Guia Clinica Colesistectomia preventiva adultos de 35 a 49 aos 2009

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica COLESISTECTOMA PREVENTIVA EN

ADULTOS DE 35 A 49 AOS. Santiago: Minsal, 2006.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente
para fines de capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN
1 edicin, junio, 2006
Fecha actualizacin: noviembre 2009

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NDICE
Flujograma........................................................................................................................................... 4
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 7
1.1. Descripcin y epidemiologa del cncer de vescula biliar ...................................................... 7
1.2. Alcance de la gua ................................................................................................................... 9
1.3. Declaracin de intencin.......................................................................................................... 9
2. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 11
3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 12
3.1. Preguntas clnicas abordadas en la gua............................................................................... 12
3.2. Prevencin primaria y tamizaje.............................................................................................. 13
3.3. Confirmacin Diagnstica ...................................................................................................... 14
3.4. Tratamiento ............................................................................................................................ 14
3.5. Seguimiento ........................................................................................................................... 18
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 19
4.1. Evaluacin............................................................................................................................. 19
4.2. Diseminacin e Implementacin de la Gua .......................................................................... 19
5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 20
5.1. Grupo de Trabajo ................................................................................................................... 20
5.2. Declaracin y conflictos de Inters ........................................................................................ 23
5.3. Validacin de la Gua ............................................................................................................. 23
5.4. Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 23
ANEXO 1. Glosario de Trminos ..................................................................................................... 24
ANEXO 2. Algoritmo de Manejo Preventivo del Cncer de Vescula Biliar ...................................... 25
ANEXO 3. Solicitud de Ecografia Abdominal Recomendada para Pacientes con Sospecha de
Patologia Biliar................................................................................................................................... 26
ANEXO 4. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de equipamiento, tcnica y registro de la
ecotomografa de vescula y vas biliares ......................................................................................... 27
ANEXO 5. Protocolo de Procesamiento e Informe Anatomopatologico de Vescula Biliar y del
Cancer de Vescula Biliar .................................................................................................................. 28
8. REFERENCIAS ............................................................................................................................ 31

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Flujograma
Mdico general - especialista
Sospecha

Adulto 35 49 aos
Con sntomas

Ecotomografa

Colelitiasis ( - )

Tratamiento mdico

Colelitiasis ( + )

Criterios Inclusin

Colesistectoma
Abierta

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Colesistectoma
Laparoscpica

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RECOMENDACIONES
Grado
recomendacin

Recomendaciones
Se justifica el screening en poblacin de riesgo?
Screening de rutina con ecografa abdominal no est recomendado para
la deteccin de cncer de vescula.
La ecografa abdominal selectiva es indispensable en personas
sintomticas y con factores de riesgo familiar de colelitiasis.
Cundo sospechar colelitiasis?
Dolor tipo clico en zona de vescula biliar relacionado o no con ingesta
de grasas.
Edad en torno a los 40 aos, en particular en sexo femenino.

Qu criterios fundan la sospecha de colelitiasis?

Examen fsico compatible, resultados de ecografa abdominal
positivo para clculos biliares.

A quin y cmo derivar?

Ante sospecha fundada por ecografa abdominal positiva para clculos
biliares se debe derivar a la brevedad al especialista cirujano,

Es indispensable tratar?
Es indispensable tratar, pero tambin educar al paciente y grupo familiar.
Los clculos biliares son el principal factor de riesgo para cncer de
vescula.
Cul es el mejor tratamiento?
Ciruga.

B
A

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Resumen
Introduccin: el cncer de vescula constituye la primera causa de muerte por cncer en
mujeres en Chile, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para el pas.
Objetivos: orientar a los equipos de salud sobre el manejo del cncer de vescula, con
nfasis en la identificacin de la poblacin de riesgo y la prevencin secundaria, a travs
de la ecotomografa selectiva y la colecistectoma profilctica en sujetos portadores de
colelitiasis entre 35 y 49 aos de edad, de acuerdo a la mejor evidencia disponible, el
consenso de expertos y a las condiciones nacionales.
Metodologa: La gua se elabor sobre la base del protocolo para el manejo del cncer
de vescula formulado para el sector pblico por el grupo asesor del Ministerio de Salud,
que integraron cirujanos, onclogos, antomopatlogos y otros especialistas representativo
del sector publico, privado, sociedades cientificas y universidades, y de una revisin
sistematica de la literatura adicional llevada a efecto por la Universidad de Chile,
especficamente para apoyar el desarrollo de la gua.
Sntesis de recomendaciones: La nica estrategia viable para alcanzar el objetivo
sanitario de reducir la mortalidad por esta causa es la implementacin de un programa
amplio de prevencin secundaria mediante tamizaje de colelitiasis mediante
ecotomografa y colecistectoma precoz en poblacin de riesgo, que permita aumentar la
proporcin de casos que reciben tratamiento con intencin curativa en fases incipientes.

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1. INTRODUCCIN
1.1. Descripcin y epidemiologa del cncer de vescula biliar
Frecuencia y pronstico
Chile posee una de las mortalidades ms altas por Cncer de Vescula (CaV) del mundo1.
Autores nacionales (Serra)2 han puesto en relieve el aumento sostenido en la tasa de
Mortalidad por este cncer en las ltimas tres dcadas. La tasa de mortalidad vara
significativamente segn sexos y grupos de edad. En todos los grupos de edad la
mortalidad efecta en mucho mayor proporcin a mujeres que a hombres. En el grupo de
mujeres menores de 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab mientras en los hombres de la
misma edad apenas alcanza a 0,5/100.000 hab. En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en
las mujeres aumenta 7 veces y luego contina duplicndose en cada decenio hasta
alcanzar su mximo entre los 70 a 79 aos. En el sexo femenino ha llegado a ser la
primera causa de mortalidad por tumores malignos y en los hombres se ubica en el cuarto
lugar por detras del cancer gastrico, pulmonar y de prostata. 3
El CaV presenta importantes variaciones regionales, observndose las mayores tasas en
la VIII, IX y X regin y las ms bajas en las regiones II, III y XIII.4 Araucana Norte posee
la tasa de mortalidad mas alta del mundo con 38,2/100.000 hab.
El CaV se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica con diagnostico tardo,
con el peor pronstico de todos los cnceres gastrointestinales y hepatobiliares. Estudios
nacionales han encontrado que la sobrevida de esta neoplasia rara vez excede los 24
meses posteriores al diagnstico,5,6 y sobrevidas mayores son consideradas fenmenos
excepcionales7. De hecho, la sobrevida global no sobrepasa el 15% a cinco aos (datos
chilenos no publicados). La aplicacin de cirugas cada vez ms agresivas no parece
modificar este escenario8.
Por su parte, la sobrevida depende de la proporcin de cnceres incipientes en el grupo y
su distribucin. Estos ltimos tienen una sobrevida cercana a 90% a cinco aos (94%
para los carcinomas mucosos y 89% para los musculares). En los carcinomas subserosos
bien diferenciados la sobrevida es de 65%, y en aquellos con menor diferenciacin
alcanza a 37% a cinco aos.9

Chen W., Endoh K and Yamamoto M. International comparison of the mortalities of biliary Tract Cancer. J.
Aichi Med. Unive. Assoc.1990; 18:187-192
2
Serra C., Ivn. En artculo Ha disminuido la mortalidad por cncer de vesicula en Chile?. Rev. Md. Chile,
Sept. 2001, vol. 129, N9, p.1079-1084
3
Szot, J. 2003, "Anlisis epidemiolgico de la mortalidad por tumores slidos en la Regin Metropolitana",
Rev Md Chile, vol. 131, no. 6, pp. 641-649.
4
DEIS, MINSAL, 2007
5
Csendes A, Medina E, Rodrguez P, Cardemil G. Sobrevida de pacientes con cncer del pncreas y con
cncer de la vescula y de la va biliar extraheptica. Rev Md Chile 1975; 103: 541-4.
6
Nervi F. Cncer de la vescula biliar en Chile. Rev Md Chile 2001; 129: 979-81.
7
Vargas R, Larach A. Cncer de la vescula biliar. Rev Md Chile 1946; 74: 3848
Manfredi S., Benhamiche AM., Isambert N., Prost P., Jouve JL., Faivre J. Trends in incidence and
management of gallbladder Carcinoma. Cancer .2000,89;757-762.
9
Roa I, De Aretxabala X, Araya J, Villaseca M, Roa J. Carcinoma incipiente de la vescula biliar. Estudio de
196 casos. Rev Md Chile 2001; 129: 1113-20.

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Lamentablemente, lo habitual es que el diagnstico de CaV sea un hallazgo antomo

patolgico en pacientes operados por presunta patologa biliar benigna. Dada la ubicacin
anatmica de la vescula biliar y su crecimiento preferentemente locoregional, invade
precozmente rganos vecinos siendo los mayoritariamente comprometidos el hgado, la
va biliar, colon y duodeno. La diseminacin ocurre principalmente en el hgado o
peritoneo. En una serie nacional de 580 pacientes que abarca el perodo 1970-1993, al
momento del diagnstico 50% de los casos se encontraban diseminados, 30% tenan uno
o ms rganos comprometidos y solo el 20% restante estuvo localizado a la pared
vesicular. Segn diversos estudios chilenos, en pacientes colecistectomizados la
frecuencia de CaV en las biopsias vara entre 1% a ms de 6 %.
Factores de riesgo
Se ha identificado la presencia de colelitiasis como el principal factor de riesgo en
pacientes que desarrollaron cncer 20 aos mas tarde, y en stos, un clculo mayor de 3
cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que clculos menores de 1 cm. Un 90% de los
CaV se asocia a colelitiasis. Es importante tener presente que el aumento de la mortalidad
por CaV en nuestro pas ha sido acompaada por una disminucin sostenida de la tasa
de colecistectoma en los ltimos 30 aos.
Entre los restantes factores de riesgo identificados los ms importantes son el sexo
femenino, la edad y la raza. Tambin influyen la obesidad, la multiparidad, y la exposicin
a algunos agentes ambientales.
La Colelitiasis como factor de riesgo de Cncer Vesicular
La enfermedad litisica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile. Las
mujeres chilenas se encuentran entre las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis
vesicular en el mundo, con una prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edad
media 10 11. La etnia mapuche tiene mayor incidencia que la poblacin mestiza.12 13 Tal
como el CaV, la colelitiasis es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad.
Un estudio de prevalencia de litiasis realizado en Chile en sujetos de 20 aos y ms
encontr una prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres. Hay datos
que sugieren adems que la prevalencia ha aumentado en el tiempo (Norambuena).
Es sabido que en la poblacin portadora de litiasis no todos los pacientes desarrollan
sntomas, clico biliar, o complicaciones de ella, y un porcentaje permanece asintomtico
(aproximadamente un 45% en estudios nacionales con seguimiento a 10 aos). 14 15 A la

10

Covarrubias C, Valdivieso V, Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. Capocaccia L, Ricci G,

Angelico F, eds. Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP 1984; 26-30.
11
Nervi F, Duarte I, Gmez G, Rodrguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of Gallbladder cancer in
Chile, a high risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60.
12
Diehl A. Gallstone disease in Mestizo Hispanics. Gastroenterology 1998; 115: 1012-14
13
Miquel JF, Covarrubias C, Villarroel L, Geltrude M, Greco A, Puglielli L et al. Genetic epidemiology of
cholesterol cholelithiasis among Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998; 115:
937-46
14
Covarrubias F., Carmen; Del Pino M., Guido; Ferreiro P., Osvaldo; Nervi O., Flavio. Epidemiologa e historia
natural de la litiasis biliar: implicancias para el manejo clnico de la enfermedad. Rev. md. Chile;120(4):432-8,
abr. 1992.

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vez, en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve,

obligando a una operacin ms precoz, y se ha observado que la litiasis de los hombres
debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda,
coledocolitiasis).
Por lo tanto, un aumento de la tasa de colecistectoma no solo podra prevenir el cncer
sino que tambin disminuir las complicaciones inflamatorias de la enfermedad litiasica,
colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el consiguiente impacto
en la morbimortalidad de estas patologas, y sobre los gastos que ellas producen y su
impacto social, familiar y laboral.
Conclusiones
En este marco epidemiolgico y dado el mal pronstico del CaV, existe consenso en
general en que la estrategia ante este cncer debe ser eminentemente preventiva, como
nica opcin para disminuir su carga de enfermedad y alcanzar el objetivo sanitario al
2010 de reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad del CaV en un 25%.

1.2. Alcance de la gua

Escenarios clnicos a los que se refiere la gua
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Esta gua es aplicable a:
- Mujeres asintomticas con factores de riesgo de CaV
- Poblacin sintomtica de ambos sexos de 35 a 49 aos de edad
- Pacientes con CaV diagnosticado, en cualquier estado de avance
b. Usuarios a los que est dirigida la gua
Esta gua est dirigida a:
-

Mdicos cirujanos generales, cirujanos digestivos, gastroenterlogos, radilogos, onclogos,

anatomopatlogos.
Mdicos generales o de otras especialidades que atienden adultos.
Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes con colelitiasis
o cncer de vescula
Directivos de instituciones de salud

1.3. Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para
pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas
15

Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo plazo de pacientes con colecistolitiasis
asintomtica y sintomtica, no operados. Rev. Med Chile 1996; 124: 1219 1224.

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disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.

En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,
porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara
investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario
considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de
hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se
generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe
utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte
de recursos.

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2. OBJETIVOS

Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto del manejo de los

pacientes con sospecha diagnstica de colelitiasis.

Aportar recomendaciones sobre el manejo del cncer de vescula desde su

prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto
nacional.

Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo y el tratamiento del

cncer de vescula.

Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos y

resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con colelitiasis
y cncer de vesicula.

Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al cncer

de vescula se refiere.

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3. RECOMENDACIONES
3.1. Preguntas clnicas abordadas en la gua
MTODOS
La presente gua fue elaborada mediante una metodologa que abarc las siguientes
etapas:
a. Identificacin y focalizacin del problema de salud. Se realiz a partir de las
orientaciones dadas en documentos referenciales del Ministerio de Salud 16 17 que
tratan sobre las prioridades sanitarias nacionales.
b. Identificacin de escenarios clnicos y de las tecnologas de salud a considerar en la
formulacin de la Gua: intervenciones preventivas, diagnsticas, teraputicas y otras
necesarias para el manejo del problema de salud.
c. Proceso de bsqueda bibliogrfica, seleccin y anlisis de estudios relevantes segn
criterios de inclusin y exclusin previamente establecidos. Esta fase tuvo por objetivo
identificar revisiones sistemticas actualizadas, y en ausencia de ellas, estudios
primarios del mejor nivel de calidad disponible. Parte de este proceso fue desarrollado
por la Universidad de Chile, que realiz una revisin sistemtica de la literatura sobre
el tema1, que fue actualizada a Agosto de 2005 por expertos del Ministerio de Salud, y
se utiliz adems la revisin de literatura desarrollada por la Subcomisin Tumores
Digestivos del Ministerio de Salud para la confeccin del protocolo Cncer de
Vescula (2004), dirigido al sector pblico de salud2.
d. Sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las tecnologas. Se
confeccion tablas resumen con los hallazgos de la revisin de la literatura, y se
asign a cada intervencin la categora de evidencia que la respalda. Esta informacin
ser publicada en documentos anexos y no forma parte del cuerpo de la gua. Detalles
sobre el proceso de bsqueda bibliogrfica, el anlisis de validez de los estudios, la
clasificacin de la efectividad de las intervenciones y la sntesis de resultados pueden
ser consultados en el documento de referencia Instructivo: Establece Requisitos
Bsicos para la Elaboracin de Guas Clnicas y Protocolos del Ministerio de Salud
(Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Departamento de Calidad en Salud,
Divisin de Planificacin y Presupuesto, Subsecretara de Redes Asistenciales),
disponible en www.minsal.cl, seccin Calidad de prestadores.
e. Formulacin de recomendaciones para el manejo del problema de salud: se hicieron
tomando como referencia la sntesis de evidencia, y en forma especial, el protocolo
para el manejo del cncer de vescula ya citado, formulado por cirujanos, onclogos,
radilogos, antomopatlogos, gastroenterlogos y salubristas.

16

Sistema de acceso universal con garantas explcitas (AUGE): Informe Tcnico sobre la Construccin del
Rgimen de Garantas en Salud Ao Base. Tomo II: Fichas Tcnicas Preliminares de los Componentes y
Problemas Prioritarios. Enero 2003. Ministerio de Salud, Secretara Ejecutiva de la Reforma.

17

Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin
Sanitaria. DAPErtamento de Epidemiologa. Primera Edicin, Octubre 2002.

12

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Niveles de evidencia
La evidencia cientfica disponible en torno a las intervenciones consideradas en la gua
fue clasificada segn los niveles descritos en la Tabla 1. Esta clasificacin fue adaptada
de la literatura internacional y pretende aportar a los profesionales del mbito clnico un
sistema de categoras que sea simple y fcilmente interpretable. Se excluy del sistema
de clasificacin los estudios de pruebas diagnsticas.
Tabla 1: Niveles de evidencia para intervenciones preventivas, de tamizaje,
tratamiento o rehabilitacin
Nivel

Descripcin

Ensayos aleatorizados

Ensayos clnicos sin asignacin aleatoria, estudios de cohorte o estudios de

casos y controles

Estudios no analticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos

Opinin de expertos

3.2. Prevencin primaria y tamizaje

Sntesis de evidencia
Prevencin primaria: No se identific estudios que avalen la aplicacin de intervenciones
especficas para la prevencin primaria del CaV.
Tamizaje de colelitiasis y colecistectoma profilctica: No existe evidencia directa de la
efectividad de programas de tamizaje de factores de riesgo, en particular de colelitiasis,
que incluyan la colecistectoma profilctica de los casos positivos, sobre la mortalidad del
CaV. Sin embargo, diversos estudios han demostrado de manera consistente la existencia
de una correlacin entre las tasas de colecistectoma y la incidencia o mortalidad por este
cncer, lo que ha proporcionado sustento a la propuesta de utilizar la colecistectoma
profilctica como medida de deteccin precoz y prevencin secundaria.3 4 5 Por otra parte,
estudios de costoefectividad y modelamientos estadsticos sugieren que estas estrategias
seran efectivas para reducir la mortalidad por CaV en Chile, a costos incrementales
relativamente bajos. 6 4 La ecotomografa abdominal es el examen de screening estndar
para confirmacin diagnstica de colelitiasis. Este examen presenta un 95% de
sensibilidad y especificidad en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.

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Recomendaciones sobre el tamizaje

Se proceder a solicitar ecotomografa abdominal a:
- Las mujeres asintomticas con factores de riesgo demostrados
- Poblacin sintomtica de ambos sexos entre 35 y 49 aos (se considera
equivalente a la existencia de sntomas actuales, el antecedente de clico
biliar previo, colecistitis crnica no operada, o una ecotomografa abdominal
previa compatible con colelitiasis).
Se recomienda realizar la investigacin de factores de riesgo en mujeres asintomticas
en torno a los 40 aos de edad. Esta evaluacin se puede realizar durante el examen
de medicina preventiva del adulto recomendado por el Ministerio de Salud. Los
factores de riesgo a evaluar son:

Nivel
Evidencia
4

Multparidad
IMC >27
Nivel educacional <8 aos
Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido)
Se recomienda que la ecotomografa sea realizada de acuerdo a un protocolo
estandarizado para la tcnica del examen, el informe de resultados y el registro de
imgenes (ver Anexos 2 y 3 con recomendaciones al respecto)

En Chile no existe experiencia con el uso de ecotomografa realizada por profesionales

no especialistas a nivel de atencin primaria, por lo que se recomienda que el examen
sea efectuado por radilogos capacitados.

Se recomienda que en pacientes sintomticos la ecotomografa sea ejecutada en un

plazo no mayor a 45 das desde su solicitud, coincidente con el episodio de dolor
clico.

Los pacientes con colelitiasis o hallazgos sugerentes de CaV deben ser derivados a
cirujano para evaluacin y tratamiento quirrgico.

3.3. Confirmacin Diagnstica

3.4. Tratamiento
Colecistectoma profilctica y tratamiento del CaV
Sntesis de evidencia
Colecistectoma simple: series de casos han demostrado que constituye una intervencin
curativa para la mayora de los carcinomas incipientes (mucosos y musculares), con una
sobrevida sobre 90% a cinco aos 7. La colecistectoma laparoscpica es la intervencin
de eleccin en pacientes colelitisicos no complicados. La CL tiene menor mortalidad que
la ciruga abierta (0.1% v 0.5) y un mayor riesgo de lesin del conducto heptico comn
(0.2-0.4% v 0.1% para la ciruga abierta). Las ventajas de la CL han sido demostradas
extensamente en la literatura: menos dolor, acortamiento de la estada hospitalaria, ms
rpido reintegro a la actividad laboral, segura y bien aceptada en general por los
pacientes. La CL ambulatoria tambin ha exhibido resultados favorables en cuanto a su
costoefectividad respecto de la CL en rgimen de internacin, pero esto no ha sido
estudiado suficientemente en el contexto de Chile.8 9 10 11

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Ciruga extendida: ofrece una oportunidad de tratamiento para los tumores con
compromiso de la subserosa y ocasionalmente de la serosa.
Tratamientos coadyudantes (radioterapia, quimioterapia): su efectividad es incierta o se
encuentran todava en fase experimental.12
Nivel
Evidencia

Recomendaciones sobre la colecistectoma profilctica

Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectoma, en
especial aquellos con clculos 3 cm o volumen de clculos >10 ml y/o plipos 1 cm.

La solicitud de exmenes preoperatorios se debe ajustar a la edad, el riesgo quirrgico

18
del paciente (segn clasificacin ASA) y sus antecedentes clnicos. Como mnimo, se
recomienda solicitar:
- Hemograma
- Bilirrubina Total y Conjugada
- Transaminasas GOT/GPT
- Fosfatasas Alcalinas
- Protrombina
- Grupo y Rh
- Glicemia
- Nitrgeno ureico
La modalidad de ciruga va a depender de la evaluacin clnica y ecogrfica del
paciente y las condiciones de equipamiento y experiencia del equipo humano, sin
embargo, en general:

Se debe privilegiar la ciruga laparoscpica, quedando reservada la ciruga abierta a

los casos con contraindicacin de laparoscopa.

Dependiendo de las condiciones locales de la institucin y sociales de los pacientes,

se puede optar por un modelo de atencin ambulatoria, que ha demostrado ser segura
y costoefectiva para pacientes seleccionados.

Criterios recomendados de seleccin para la va laparoscpica ambulatoria

13

1. Paciente Menor de 60 aos

2. Asa I y II compensado
3. Ecografa (<3 meses): colelitiasis y/o plipos, sin dilatacin de va biliar.
4. Pruebas de funcin heptica normales
5. Apoyo familiar compatible con el alta precoz
6. Telfono disponible
7. Residencia en radio urbano cercano al hospital.
8. Indice de masa corporal < 35

18

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The use of routine preoperative tests for elective
surgery. Clinical Guideline, 2003.

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Criterios de egreso para va laparoscpica ambulatoria:

1. Haber completado un perodo de observacin mnimo de 12 horas.
2. Capacidad de deambulacin autnoma.
3. Ausencia de nuseas y vmitos en las ltimas 3 horas.
4. Presencia de diuresis espontnea.
5. Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin
6. Dolor tratable con analgsicos orales
7. Acompaante disponible para movilizarlo a su vehculo de transporte
Entre un 5 a un 10 por ciento pueden presentar infeccion postoperatoria, la que debe
tratarse, al menos, por 7 dias.
Todos los pacientes deben recibir analgesia postoperatoria.

4
4

En pacientes con sospecha preoperatoria o inatroperatoria de CaV debe cambiarse la

tcnica a ciruga abierta por el riesgo de diseminacin.

Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociacin va de un 10 a 20 %) por

antecedentes clnicos, ictericia o coluria en alguno de los episodios de dolor, aumento
del dimetro de la va biliar en la ecotomografa, Fosfatasas Alcalinas elevadas o
dimetro del cstico aumentado, las alternativas son varias, dependiendo del tamao
de los clculos, de la capacitacin de los cirujanos y disponibilidades tecnolgicas,
siendo ideal la colangiografia transcstica en los casos necesarios:

Colecistectoma y Coledocostoma clsica.

Colecistectoma + Coledocostoma laparoscpica
Colangiografa endoscpica seguida de Colecistectoma Laparoscpica
Colecistectoma Laparospica + Colangiografa transcstica:
- Extraccin transcstica
- Extraccin endoscpica posterior
- Coledocotoma laparoscpica.
- Colecistectoma Laparoscpica + Coledocoscopa
Debe realizarse estudio anatomopatolgico a toda pieza quirrgica resecada.

La etapificacin del CaV se realizar de acuerdo al sistema TNM. Las recomendaciones para el anlisis y etapificacin histolgica se encuentran detallados en Anexo 4.

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Nivel
Evidencia

Recomendaciones para el Tratamiento del CaV

Los pacientes con diagnstico definitivo de CaV segn informe a anatoma patolgica
deben ser sometidos a ciruga oncolgica.

En estos pacientes se recomienda practicar como mnimo los siguientes exmenes de

laboratorio en el preoperatorio:

Ecotomografa Abdominal
Hemograma
Perfil bioqumico
Perfir Heptico
Rx Torax
Evaluacin cardiolgica, Electrocardiograma.
Colangiografa endoscpica retrgrada en pacientes con ictericia y sin
evidencias de metstasis hepticas.

La ciruga va a depender del nivel de la infiltracin:

Nivel

Cirugas recomendadas

Compromiso de mucosa
(T1a)

Colecistectoma (con bordes negativos, especialmente

el cistico)

Compromiso muscular
(T1b)

1) Colecistectoma + Vaciamiento Ganglionar

2) Colecistectoma sin Vaciamiento Ganglionar

Compromiso de subserosa
(T2)

Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar

Compromiso de serosa sin

rganos vecinos (T2)

Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar,

con o sin reseccin de va biliar extraheptica

Tratamiento paliativo de cnceres avanzados: El objetivo del manejo paliativo de CaV

se enfoca al alivio del dolor, la ictericia, la obstruccin intestinal, y a mejorar la calidad
de vida del paciente. Con frecuencia se requiere la instalacin percutnea o
endoscpica de drenaje biliar.

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3.5. Seguimiento
Recomendaciones para el seguimiento
Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededor
de dos semanas despus de la ciruga.
Todas las personas con CaV diagnosticado, cualquiera sea su estado, deben ser objeto
de seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mnimo de 5 aos.
El control anual debe incluir:
- Control clnico por cirujano
- Perfil heptico completo: Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina total y conjugada,
Transaminasas oxaloactica y pirbica
- Ecotomografa abdominal

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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1. Evaluacin
Indicadores de procesos recomendados:

Proporcin de pacientes colecistectomizados del total de pacientes portadores de

colelitiasis
Proporcin de pacientes sometidos a la ciruga indicada segn nivel de infiltracin
Proporcin de colecistectomas abiertas y laparoscpicas

Indicadores de resultado recomendados:

Sobrevida global a 5 aos

Curvas de sobrevida
Distribucin de frecuencia de los distintos estados de avance del total de CaV
detectados

Recomendaciones mnimas de registro de datos para el monitoreo de los pacientes

con cncer confirmado de vescula: Ver Anexo 5.

4.2. Diseminacin e Implementacin de la Gua

Versin resumida de la gua: No disponible
Versin para pacientes: No disponible

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5. DESARROLLO DE LA GUA
5.1. Grupo de Trabajo
Grupos de trabajo que colaboraron en la formulacin de la gua:
Los siguientes profesionales aportaron directamente o indirectamente a la elaboracin de
esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la
forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no
representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Grupo de Trabajo de Cncer de Vescula, Subcomisin Tumores Digestivos,
Protocolos de Cncer del Adulto, Ministerio de Salud.
Nota: Los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes al
perodo en que participaron en la elaboracin del Protocolo Ministerial.

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Dr. Alfonso Calvo Belmar

Cirujano Gastroenterlogo
CRS La Florida
Coordinador SubComisin Tumores
Digestivos
MINSAL

Enf. Mara Lea Derio Palacios

Encargada Cncer del Adulto
Unidad de Cncer
Divisin de Prevencin y Control de
Enfermedades
MINSAL

Dr. Alfonso Daz Fernndez

Jefe Ciruga Digestiva Alta
Hospital Stero del Ro

Dr. Cristian Trujillo Lamas

Jefe Equipo Ciruga Digestivo y Partes Blandas
Instituto Nacional del Cncer
Sociedad Chilena de Cancerologa

Dr. Sergio Bez Vallejos

Servicio de Ciruga
Hospital Stero del Ro

Dra. Carolina Whittle

Radilogo
Hospital San Juan de Dios y Clnica Alemana
Sociedad Chilena de Radiologa

Dr. Ren Estay

Gastroenterlogo
Hospital San Juan de Dios

Dr. Fernando Maluenda

Cirujano Digestivo
Hospital Clnico Universidad de Chile, Jos
Joaqun Aguirre
Sociedad de Cirujanos de Chile

Dr. Ivn Roa E.

Antomo Patlogo
Jefe Unidad Anatoma Patolgica
Hospital de Temuco
Servicio de Salud Araucana Sur

Dr. Patricio Burdiles

Cirujano Digestivo
Hospital Clnico Universidad de Chile, Jos
Joaqun Aguirre
Sociedad de Cirujanos de Chile

Dra. Silvia Armando Romn

Onclogo Radioterapeuta
Unidad de Oncologa
Hospital Barros Luco Trudeau y Clnica
Radionuclear SA.

Dra. Mara Capetillo F.

Jefe Anatoma Patolgica
Hospital del Salvador
Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica

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Dr. Plcido Flores Ortiz
Jefe Equipo Ciruga Digestiva
Hospital de Temuco
Universidad de la Frontera

Dr. Ricardo Cerda Segali

Ciruga Digestiva
Hospital Barros Luco Trudeau

Dr. Eduardo Yez

Onclogo Mdico
Hospital de Temuco
Servicio de Salud Araucana Sur

Dr. Eduardo Atalha

Director Departamento de Nutricin
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Dr. Hernn Pulgar Aguirre

Cirujano Onclogo
Encargado Programa Cncer
Servicio de Salud Maule

Enf. Claudia Aguayo

Enfermera encargada Registro tumores
malignos
Hospital Stero del Ro, Pontificia Universidad
Catlica de Chile

Sra. Soledad Bunger

Departamento de Atencin Primaria
Encargada Programa Especialidades
MINSAL

Dra. Sandra Madrid

Encargada Unidad Modelo de Atencin.
DAP
MINSAL

Dr. Juan Carlos Roa S.

Antomo Patlogo
Laboratorio de Biologa Molecular
Hospital Regional de Temuco

Dra. Marisol Ahumada

Anestesiloga
Subcoordinadora Programa Alivio del dolor por
Cncer y Cuidados Paliativos, Instituto
Nacional del Cncer, Servicio de Salud
Metropolitano Norte

Dr. Xavier De Aretxabala

Cirujano Digestivo
Hospital de Temuco
Servicio de Salud Araucana Sur
Sociedad Chilena de Gastroenterologa

Dr. Rodrigo Meza

Radiologo
Jefe Gabinete Sr. Ministro de Salud
Ministerio de Salud

Grupo de trabajo del Protocolo de procesamiento de vescula biliar, cancer de la vescula

biliar.
Dr. Juan Jos Aguirre
Dr. Ral Ares
Dra. Alicia Benavides
Dra. Wanda Fernndez
Dr. Esteban Moreno
Dra. Elsa Olave
Dra. Cecilia Scheihing

Hospital del Salvador

Hospital Padre Hurtado
Hospital Flix Bulnes
Hospital San Borja Arriarn
Hospital Barros Luco
Hospital San Jos
Hospital de Quillota

Nota: La propuesta formulada por este grupo se bas a su vez en el documento

Proposicin de Procesamiento, Clasificacin y Etapificacin del Cncer de la Vescula
Biliar, realizado por el Dr. Ivn Roa para el Minsal.

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Sociedad Chilena de Radiologa (recomendaciones sobre ecotomografa del Protocolo

Ministerial)
Grupo de trabajo del estudio Anlisis de informacin cientfica para el desarrollo
de protocolos auge: Cncer de Vescula Biliar (2004), comisionado por el
Ministerio de Salud a la Universidad de Chile.
Nota: Los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes al
perodo en que participaron en la elaboracin del estudio.
Dr. Attila Csendes J.
Jefe Departamento de Ciruga
Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre
Dra. Mara Teresa Valenzuela B.
Coordinador
Mdico Epidemilogo
Directora del CICEEC, Escuela de Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad de Chile
Dr. Guillermo Watkins
Mdico Cirujano
Departamento de Ciruga
Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre
QF Ariel Castro L.
Unidad Anlisis y Gestin Clnica
Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre
Dr. Stefan Danilla E.
Epidemilogo Clnico
Centro de Epidemiologa Clnica
Hospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre
Asesora metodolgica
Dra. Gloria Ramrez D.
Ministerio de Salud
MSc. International Health Management & Development U. Birmingham UK
Dr. Miguel Araujo A.
Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud/Unidad GES
Ministerio de Salud
Dra. Dolores Toh T.
Secretara Tcnica GES
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Diseo y diagramacin de la Gua
Lilian Madariaga

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Secretara Tcnica GES

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
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5.2. Declaracin y conflictos de Inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas
abordados en la gua.

5.3. Validacin de la Gua

Versiones preliminares de esta gua fueron publicadas a traves del sitio Web del Ministerio
de Salud y difundidas entre especialistas para recoger observaciones y sugerencias, las
que fueron tomadas en consideracin para la elaboracin del documento final.

5.4. Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que
exista nueva evidencia disponible que pueda afectar sus recomendaciones, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1. Glosario de Trminos

Lista de abreviaturas utilizadas en la gua:
AJCC
ASA

American Joint Committe on Cancer

American Society of Anesthesiology
CaV
Cncer de Vescula
CL
Colecistectoma Laparoscpica
EMP
Examen de Medicina Preventiva
GES
Rgimen de Garantas Explcitas en Salud
VBEH Va biliar extraheptica
IMC
ndice de masa corporal

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ANEXO 2. Algoritmo de Manejo Preventivo del Cncer de Vescula Biliar

FR ( - )
Mujer de 40 aos
Alto Riesgo

EMP

Eco ( - )

Cuestionario
FR ( + )

Ecotomografa
Eco ( + )

Colelitiasis ( - )
Adulto 35 49 aos
Con sintomas

Tratamiento mdico

Ecotomografa
Colelitiasis ( + )

GES CaV*

Criterios
Inclusin

Colesistectoma
Laparoscpica

Colesistectoma
Abierta

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ANEXO 3. Solicitud de Ecografia Abdominal Recomendada para Pacientes

con Sospecha de Patologia Biliar

NOMBRE:
CENTRO DE DERIVACION:
EDAD:

RUT:

FONO:

FECHA:
DIRECCION:

ANTECEDENTES MORBIDOS MEDICO Y QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
N` EMBARAZOS

N` PARTOS

ANTICONCEPTIVO ORAL

SI

NO

DURACION

SINTOMAS:
DOLOR ABDOMINAL:
INCIO:

EDAD AL INICIO DE SINTOMAS:

FECHA INICIO ULTIMO EPISODIO

POST PRANDIAL INMEDIATO

POST PRANDIAL TARDIO

LOCALIZACION:

EPIGASTRIO

HIPOCONDRIO

AMBOS

COLICO

INTERMITENTE

PERMANENTE

TIPO:
IRRADIACION
ALIVIO CON
AGRAVA CON
ICTERICIA

SI

NO

PRURITO

SI

NO

VOMITOS

COLURIA

ALIMENTARIOS

ALTERACION TRANSITO
INTESTINAL

SI

BILIOSOS

NORMAL

NO

RETENCION

CONSTIPACION

DIARREA

TIEMPO EVOLUCION
METEORISMO

SI

NO

TIEMPO EVOLUCION

REGURGITACION

DIARIA

OCASIONAL

TIEMPO EVOLUCION

PIROSIS

DIARIA

OCASIONAL

TIEMPO EVOLUCION

BAJA DE
PESO

SI

NO

Kg.

EN CUANTO TIEMPO BAJA DE PESO:

ECOTOMOGRAFIAS ANTERIORES:

SI

NO

FECHA
RESULTADO
DEVOLVER HOJA DE REFERENCIA CON RESULTADO DE ECOGRAFIA

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ANEXO 4. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de equipamiento,

tcnica y registro de la ecotomografa de vescula y vas biliares
Equipamiento:
Ecotomgrafos provistos de transductores convexos o sectoriales de abdomen, de
frecuencias entre 3 y 5 MHz y que adems acepten transductores de al menos 10 MHz.
Tcnica:
Es recomendable que los pacientes se presenten en ayuno de 6 horas.
El examen se efectuar en decbito dorsal en inspiracin profunda evaluando toda la
pared vesicular. Si eso no es posible puede visualizarse por va intercostal en espiracin y
debe complementarse en decbito lateral izquierdo, especialmente si la vescula aparece
sin clculos en decbito dorsal, lo que permite mejor evaluacin del lumen y el
desplazamiento o no de clculos.
Si la vescula est contrada, citar nuevamente al paciente con ayuno de 8 a 12 horas. Es
indispensable que el operador vea en forma adecuada el fondo vesicular y bacinete.
Informe:
Adems de la presencia o ausencia de clculos, que constituye el objetivo principal del
examen, hay otros detalles importantes de consignar tanto para la sospecha de cncer
como para detectar complicaciones de la litiasis:

Clculos: Cantidad y tamao (pequeos: riesgo de coledocolitiasis; grandes:

riesgo de cncer).
Longitud de la vescula (riesgo de cncer).
Caractersticas de la pared: fina o con engrosamiento local o difuso, dimetro.
(riesgo de cncer o complicacin aguda).
Lumen: visualizacin o no del lumen y presencia de imgenes endoluminales.
Lesiones elevadas o poliposas, nmero y su dimetro.
Dimetro de va biliar extraheptica en mm: debe ser vista en forma longitudinal
idealmente hasta la porcin intrapancretica y desembocadura (VBEH dilatada, en
vescula con o sin clculos sospecha de coledocolitiasis o tumor Periampular).
Hgado; caractersticas anatmica, descripcin de lesiones focales, nmero y
tamao, alteraciones del hgado adyacente en caso de sospecha de lesin
vesicular.

Conclusin: al final del informe es importante que se registre la impresin del ecografista
sobre las imgenes observadas.
Registro de Imgenes: se recomienda imprimir las imgenes diagnsticas en papel,
pelcula o archivo electrnico en todos los casos.

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ANEXO 5. Protocolo de Procesamiento e Informe Anatomopatologico de

Vescula Biliar y del Cancer de Vescula Biliar
SOLICITUD DE BIOPSIA
La solicitud de biopsia debe incluir: Nombre del cirujano: con el objeto de informar
dirigidamente en caso de CaV
A.- Identificacin del paciente:
Nombre.
R.U.T.

Ficha
Edad

B.- Antecedentes clnicos (especificar la presencia de plipos).

Las piezas quirrgicas correspondientes a vescula biliar deben ser idealmente enviadas
cerradas, en formalina tamponada, al 10% en una proporcin adecuada.
En el estudio de la vescula biliar es indispensable el examen macroscpico para definir la
existencia o no de lesiones sospechosas de neoplasia. Debe incluir:
-

Identificacin de caras (heptica, serosa).

Apertura por el borde seroso desde el conducto cstico hasta el fondo.
Identificacin del borde cstico.
Identificacin de ganglio cstico (en ocasiones es subseroso).
Determinacin del nmero de clculos, su aspecto macroscpico y tamao.
Descripcin macroscpica habitual.

Piezas de vescula biliar, aparentemente sin lesiones neoplsicas:

Debe hacerse un muestreo con un mnimo de tres cortes, que incluyan fondo, cuerpo y
cuello vesicular.
Un corte del borde distal del cstico y una muestra de ganglio cstico (si existe). Recordar
que a veces este ganglio es subseroso.
Descripcin macroscpica habitual.
El informe histolgico final debera entregarse en un plazo no mayor a 15 das.
Piezas de vescula biliar con sospecha macroscpica de cncer:
Dependiendo del tamao del tumor, debe incluirse completo, en a lo menos cinco cortes,
para precisar la profundidad de la infiltracin tumoral.
La descripcin del tumor debe consignar tamao, localizacin, forma, extensin, nmero
de lesiones, compromiso de la serosa, etc.
Estudio de vescula biliar macroscpicamente sin tumor, que al estudio histolgico
presenta zonas de Displasia:
Continuar estudio con muestreo al azar de por lo menos diez muestras.
Estudio de vescula biliar, sin tumor macroscpico, que en el estudio preliminar presenta
carcinoma in situ:
Debe procederse al mapeo total de la pieza.

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Estudio de vescula biliar con formaciones polipoideas:

Bebe realizarse estudio de rutina ms estudio de cada uno de los plipos.
INFORME HISTOLGICO
El informe histolgico de lesiones tumorales debe consignar (AJCC, 2002):
1.- Tipo histolgico
A) Adenocarcinoma: Papilar.
Tubular.
Tipo intestinal.
Mucinoso.
Clulas claras.
Clulas en anillo de sello.
Adenoescamoso indiferenciado.
B) Epidermoide.
C) Clulas pequeas.
D) Otros.
2.- Grado de diferenciacin
Gx No puede ser establecido.
G1: Bien diferenciado (> 95%).
G2: Moderadamente diferenciado (50-95%)
G3: Poco diferenciado (5-49%)
G4: Indiferenciado (< 5%)
3.- Nivel de infiltracin
Cis: Carcinoma In Situ.
Mu: Mucosa.
MP: Muscular.
SS: Subseroso.
SE: Seroso.
4.- Presencia de Permeaciones
Venosas en tejido heptico vecino
Perineurales en tejido fibroadiposo de va biliar
Linfticas
5.- Compromiso Ganglionar
Nmero y denominacin de ganglios comprometidos
Existencia de ganglio cstico con o sin metstasis.
Infiltracin heptica si la hay
Presencia de otras lesiones.

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PROCESAMIENTO DE RESECCIONES HEPTICAS

Estudio del lecho y de mrgenes en aproximadamente 10 muestras.
Estudio de linfonodos: nmero de cortes en sospechosos y sin sospecha. Siempre
entregar informe de linfonodos por separado y de acuerdo a su ubicacin.
BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS DE VESCULA BILIAR
En general no estn indicadas.
Slo deben realizarse cuando implican un cambio de la conducta quirrgica,
especialmente en caso de sospechosa de metstasis.

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8. REFERENCIAS
1

Csendes A, Valenzuela MT y Cols. Universidad de Chile. Anlisis de informacin cientfica para el

desarrollo de protocolos auge: Cncer de Vescula Biliar (2004).
2

Calvo A y Cols. Protocolos Cncer del Adulto, Ministerio de Salud 2005. Cncer de Vescula

SERRA I, CALVO A, MATURANA M, DECINTI E. Causa del aumento del cncer vesicular en
Chile. Rev Md Chile 1991; 119: 78-82.
4

CHIANALE J, VALDIVIA G, DEL PINO G, NERVI F. Mortalidad por cncer vesicular en Chile y su
relacin con las tasas de colecistectoma. Anlisis de la ltima dcada. Rev Md Chile 1990; 118:
1284-8.
5

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PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaqun et al. Anlisis de costo-efectividad

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7

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Ambulatory laparoscopic cholecystectomy is as effective as hospitalization and from a social

perspective less expensive: a randomized study. Dirksen C D, Schmitz R F, Hans K M, Nieman F
H, Hoogenboom L J, Go P M. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001;145(50):2434-2439.
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Fleisher LA, Yee K, Lillemore KD, et al. Is outpatient laparoscopic cholecysectomy safe and cost
effective? A model to study transition of care. Anesthesiology 1999;90:1746-55.
10

Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical

pathway Calland J F, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg V E, Markey D W, Blome S, Minasi J S, Hanks J
B, Moore M M, Young J S, Jones R S, Schirmer B D, Adams R B. Annals of Surgery
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11

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gemcitabine in gallbladder carcinoma. Ann Oncol 2001; 10: 1403-6.
13

Colecistectomia Laparoscpica ambulatoria. Una experiencia factible en un hospital pblico

chileno. Juan Carlos Patillo, Servicio Ciruga y Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital Dr.
Stero del Ro.

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