Detección de Cáncer Colorrectal - Estrategias en Pacientes Con Riesgo Promedio - UpToDate

2/3/2019 Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio - UpToDate
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Detección del cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo

promedio
Autor: Chyke Doubeni, MD, FRCS, MPH
Editores de secciones: J Thomas Lamont, MD, Joann G Elmore, MD, MPH
Deputy Editor: Judith A Melin, MA, MD, FACP
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: febrero 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 7 de junio de 2018.
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es un cáncer común y letal. La detección proporciona beneficios porque la extirpación de los
adenomas premalignos puede prevenir el CCR y la extirpación del cáncer localizado puede prevenir la muerte relacionada
con el CCR. El CRC es infrecuente antes de los 40 años; la incidencia aumenta progresivamente de ahí en adelante a 3.
7/1000 por año a los 80 años ( figura 1 ). La incidencia de por vida en pacientes con riesgo promedio en los Estados Unidos
es de 4.4 por ciento [ 1 , 2 ], con 90 por ciento de los casos ocurridos después de los 50 años.
En todo el mundo, el CCR es el segundo cáncer más comúnmente diagnosticado en mujeres y el tercero más común en
hombres, con más de 694,000 muertes en 2012 [ 3 ]. En los Estados Unidos, el CCR es la segunda causa principal de
muerte por cáncer y representa aproximadamente el 8,3 por ciento de las muertes por cáncer en general [ 4 ].
Aproximadamente una de cada tres personas que desarrollan CCR muere de esta enfermedad.
Tanto la incidencia como las tasas de mortalidad por CCR han disminuido en los Estados Unidos [ 5 a 7 ], mientras que las
tasas de mortalidad por CCR disminuyeron en promedio 2.7 por ciento cada año entre 2004 y 2013 [ 1 ]. Un modelo de
microsimulación, MISCAN-Colon, sugiere que la detección puede representar el 53 por ciento de la reducción observada en
la mortalidad por CCR [ 8 ]. Un estudio de tendencias temporales en la incidencia de CCR y las tasas de detección en los
Estados Unidos informó que se podrían haber prevenido aproximadamente de 250,000 a 500,000 casos de CCR de 1987 a
2010, junto con un cambio de la enfermedad de etapa tardía a etapa temprana [ 7]]. Hay muchos factores que contribuyen a
este cambio de epidemiología, incluida la prevención de algunos cánceres por la detección y extirpación de pólipos
adenomatosos durante la detección. (Consulte "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de
protección" .)
Las tasas de detección de CCR aumentaron en los Estados Unidos a más del 60 por ciento y son razonablemente estables,
generalmente por debajo de los objetivos nacionales [ 9 ], con más del 20 por ciento de los CCR diagnosticados cuando
están a distancia / metástasis . La colonoscopia fue la prueba de detección más utilizada (casi el 61 por ciento). Las tasas de
detección son más altas en adultos que tienen seguro o una fuente habitual de atención médica, tienen niveles más altos de
educación o ingresos, o son blancos asiáticos o no hispanos [ 10-12 ].
Este tema aborda los fundamentos y las modalidades recomendadas para el cribado de CCR en la población general de
pacientes con un riesgo promedio de la enfermedad. Las recomendaciones de detección para pacientes con mayor riesgo,
así como la vigilancia del CCR en pacientes con pólipos de colon, se tratan por separado.
● (Consulte "Detección del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo
avanzado" ).
● (Ver "Resumen de pólipos de colon" .)
● (Consulte "Poliposis adenomatosa familiar: detección y tratamiento de pacientes y familiares" .)
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-colorectal-cancer-strategies-in-patients-at-average-risk/print?topicRef=7572&source=see_link 1/26
● (Consulte "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis): Detección y manejo", sección "Detección de
cáncer" ).
● (Consulte "Síndrome de poliposis juvenil", sección "Detección de cáncer" .)
● (Consulte "Síndrome de Peutz-Jeghers: Detección y manejo", sección "Cáncer gastrointestinal" .)
● (Consulte "Síndrome de Peutz-Jeghers: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Cánceres
gastrointestinales" ).
● (Consulte "Poliposis asociada a MUTYH", sección "Vigilancia del cáncer colorrectal" .)
Las pruebas específicas utilizadas para detectar el cáncer colorrectal se describen en detalle por separado. (Consulte
"Pruebas de detección para el cáncer colorrectal" .)
PATOGENESIA
Secuencia de adenoma -carcinoma : la mayoría de los cánceres colorrectales (CCR) surgen de los adenomas, muchos de
los cuales son pólipos que progresan de pólipos pequeños (<8 mm) a pólipos grandes (≥8 mm), y luego a displasia y cáncer.
Los cambios neoplásicos resultan de defectos genéticos heredados y adquiridos [ 13 ].
La progresión de adenoma a carcinoma, cuando ocurre, aparentemente toma al menos 10 años en promedio [ 14 ], aunque
los pólipos generalmente se eliminan cuando se encuentran, por lo que esta estimación es imprecisa. Los pólipos y los
cánceres se distribuyen aproximadamente de manera uniforme en todo el colon y el recto, pero tienden a ser más proximales
en las mujeres y con mayor edad.
Algunos cánceres de colon surgen de adenomas no polipoides que son planos o deprimidos y representan el 22 al 36 por
ciento de los adenomas identificados [ 15-17 ]. Las lesiones planas y deprimidas son difíciles de detectar y se reconocen por
una distorsión sutil del patrón de la mucosa y manchas especiales [ 16 ]. Los adenomas grandes y planos de ≥8 mm pueden
ser más propensos a contener cambios displásicos [ 16 ] o cáncer [ 15 ] que los polipoides de tamaño comparable.
La mayoría de los pólipos colorrectales son adenomatosos o hiperplásicos, que no se pueden distinguir confiablemente por
su apariencia macroscópica; Se requiere una biopsia para el diagnóstico ( imagen 1 ). Los pólipos hiperplásicos
generalmente no progresan a cáncer. (Ver "Resumen de pólipos de colon" .)
Dos tercios de los pólipos son adenomas. Los adenomas se encuentran en más del 30 por ciento de los hombres y en el 20
por ciento de las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad [ 18,19 ]. Los pólipos hiperplásicos representan la mayoría
de los pólipos restantes y son típicamente pequeños (<1 cm) y distales. Por lo general, no son premalignos, aunque hay
informes raros de cánceres que surgen de pólipos hiperplásicos aislados. Se considera que los pacientes con pólipos
hiperplásicos colorrectales pequeños (<1 cm) tienen colonoscopias normales [ 20 ]. Un síndrome raro, la poliposis
hiperplásica, se asocia con una gran cantidad de pólipos hiperplásicos y un mayor riesgo de CCR [ 21 ]. (Ver "Resumen de
pólipos de colon" .)
El riesgo de CCR aumenta con el tamaño, el número y la histología del adenoma (por ejemplo, los adenomas vellosos son
un riesgo mayor que los adenomas tubulares) [ 22,23 ]. El hallazgo de un pólipo adenomatoso sugiere una propensión a
formar pólipos, especialmente si es grande (≥8 mm), y el paciente debe ser evaluado para otras lesiones en el colon y el
recto. El número y los tipos de lesiones encontradas determinarán el intervalo apropiado para la colonoscopia de vigilancia
posterior.
La incidencia de CCR varía aproximadamente 15 veces en las regiones del mundo, y las personas que pasan de regiones de
bajo a alto riesgo adquieren tasas más altas durante su vida [ 24 ], lo que sugiere causas ambientales.
La extirpación de pólipos adenomatosos previene el cáncer. El National Polyp Study siguió a 1418 pacientes en los que el
examen colonoscópico condujo a la extirpación de uno o más pólipos [ 25 ]. Durante un seguimiento promedio de seis años,
la incidencia de cáncer de colon fue de 88 a 90 por ciento menor que en los pacientes informados en otros estudios que
tenían pólipos que no se extirparon y 76 por ciento menores que en la población general.
-Derecho unilateral frente a lesiones del lado izquierdo - Un cambio gradual hacia los cánceres de colon-recto cara o
proximales se ha observado tanto en los Estados Unidos [ 26-28 ] e internacional [ 29,30 ], con el mayor aumento relativo de
la incidencia en el ciego [ 31,32 ]. Este cambio en la distribución anatómica de los CCR puede deberse en parte a las
mejoras en el diagnóstico y al tratamiento, y al aumento de la detección mediante sigmoidoscopia flexible con extirpación de
pólipos adenomatosos en el colon descendente, pero también parece haber un verdadero aumento en la incidencia de colon
ascendente y cánceres cecales [ 30,33 ]. La colonoscopia también puede ser más eficaz para prevenir los CCR del lado
izquierdo que del derecho [ 34,35], lo que podría contribuir a un cambio en la distribución de los cánceres en el colon.
FACTORES DE RIESGO La
edad y los antecedentes familiares son los factores de riesgo más importantes para el cáncer colorrectal (CCR). Otros
riesgos para el desarrollo de CCR se adquieren en gran medida, aunque los factores genéticos también desempeñan un
papel e incluyen el área geográfica, raza, género, hábitos alimentarios y tabaquismo. Los problemas de estilo de vida que
pueden tener un impacto en el riesgo de CCR se muestran en una tabla ( tabla 1 ). Los factores de riesgo distintos de la
edad y el historial familiar no se tienen en cuenta en la mayoría de las recomendaciones de detección.
A continuación se presentan algunos hallazgos relacionados con los factores de riesgo. Una discusión detallada de los
factores de riesgo para CCR se presenta por separado. (Consulte "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y
factores de protección" y "Prevención del cáncer" .)
Factores de riesgo de antecedentes familiares.
● Antecedentes familiares : un historial familiar de CCR está presente en aproximadamente el 10 por ciento de los
adultos [ 36,37 ] y en el 20 por ciento de los que tienen CCR [ 38,39 ]. El aumento en el riesgo de por vida relacionado
con la historia familiar varía de aproximadamente dos a seis veces. Los resultados de una revisión sistemática que
proporciona estimaciones de estos riesgos se muestran en una figura ( figura 2 ) [ 40 ]. El efecto de los antecedentes
familiares en el riesgo de cáncer colorrectal disminuye a medida que la persona envejece [ 41 ], y ya no se ve después
de los 70 años ( figura 3 ). Sin embargo, el riesgo para los miembros de la familia sigue siendo mayor, incluso si el caso
índice (el pariente de primer grado con cáncer colorrectal) era mayor en el momento del diagnóstico [ 41,42]. (Consulte
"Detección del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" ).
Todos los CCR deben analizarse para detectar mutaciones del síndrome de Lynch mediante inmunohistoquímica en el
momento del examen patológico. Se debe recomendar a los pacientes cuyo tumor es positivo para el síndrome de Lynch
que informen a los miembros de la familia para que estos puedan someterse a asesoramiento genético y pruebas para
el síndrome de Lynch y que se realicen pruebas y / o exámenes de detección, según lo indicado [ 43 ]. (Consulte
"Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis): manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Síndrome de
Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis): Detección y tratamiento", sección "Cáncer colorrectal" ).
Se ha informado que los antecedentes familiares de pólipos adenomatosos antes de los 60 años aumentan el riesgo [
43,44 ], pero el efecto es pequeño y podría ser el resultado de un sesgo de referencia. (Consulte "Detección del cáncer
colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" ).
Factores de riesgo demográficos.
● Edad : la incidencia de CCR es generalmente mayor con el aumento de la edad ( figura 4 ). Sin embargo, en los
Estados Unidos, la incidencia de CCR, en particular el cáncer de recto, ha aumentado en los adultos más jóvenes. El
impacto de la edad en la incidencia de CCR se describe en detalle por separado. (Consulte "Cáncer colorrectal:
epidemiología, factores de riesgo y factores de protección", sección "Incidencia" ).
● Raza : en los Estados Unidos, las tasas de incidencia y mortalidad por CCR son más altas entre los pacientes de raza
negra que en otros grupos raciales o étnicos [ 45 ] (consulte "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y
factores de protección", sección "Raza y género ' ). Las razones subyacentes son complejas y probablemente están
relacionadas con las diferencias en la utilización de la atención médica, incluidas las tasas de detección [ 46-48 ].
También puede haber diferencias en el riesgo biológico relacionado con factores ambientales y genéticos.
Un gran estudio observacional de la colonoscopia de detección encontró que se detectaron pólipos más grandes (> 9
mm) con mayor frecuencia en pacientes de raza negra que en pacientes de raza blanca (odds ratio ajustado [OR] 1.16
para hombres de raza negra y 1.62 para mujeres de raza negra) [ 49 ]. Para pacientes mayores de 60 años, estos
pólipos más grandes> 9 mm se encontraron en el colon proximal con más frecuencia en pacientes negros que en
pacientes blancos.
En otro estudio de cohorte grande de beneficiarios de Medicare, los pacientes negros también tenían más
probabilidades de ser diagnosticados con CCR en los 6 a 59 meses después de una colonoscopia ("intervalo CRC") que
los pacientes blancos (cociente de riesgo [HR] 1.31) [ 50 ] . También hubo tasas más altas de CRC
avanzado / metastásico (HR 1.60) entre los pacientes de raza negra y tasas más altas de CRC distal (HR 1.70 para el
cáncer de recto, HR 1.45 para el cáncer de colon distal). Sin embargo, no hubo diferencias en el riesgo entre los
pacientes blancos y negros para los cánceres de intervalo diagnosticados en el colon proximal [ 50 ].
● Género : comparando los datos de las colonoscopias de detección en hombres y mujeres, la prevalencia de adenoma
avanzado (8,0 frente a 4,3 por ciento) y CCR (1,4 frente a 0,6 por ciento) es mayor en los hombres, y los adenomas se
encuentran a una edad más temprana en hombres que en mujeres [ 18,51-53 ] (ver "Cáncer colorrectal: epidemiología,
factores de riesgo y factores de protección", sección sobre "Raza y género" ). En un estudio de cohorte de 44,350
participantes, el número necesario para detectar la detección de adenoma avanzado fue el mismo para hombres de 45 a
49 años y para mujeres de 55 a 59 años (26,1 y 26,0, respectivamente) [ 18]. Un estudio en una población grande y
relativamente no examinada en Alemania mostró que la prevalencia de CCR aumentaba con la edad, era mayor en
cualquier edad dada en hombres que en mujeres y era mayor en cohortes de nacimientos tardíos [ 54,55 ]. Esto sugiere
una mayor incidencia de CCR a lo largo del tiempo del calendario, después de tener en cuenta la edad. Dos estudios
encontraron que el riesgo relativo (RR) de encontrar un adenoma avanzado mediante el examen de colonoscopia en
hombres en comparación con las mujeres es de 1.83 (IC 95% 1.69-1.97) y 1.91 (1.42-2.56) [ 56,57 ]. Entre las personas
con un historial familiar negativo y una prueba de guayaco negativa, se encontró neoplasia avanzada en el 8,6% de los
hombres y en el 4,5% de las mujeres [ 57 ].
Factores de riesgo clínico específicos.
● Enfermedad inflamatoria intestinal : la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) del colon (colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn) y el mayor riesgo de CCR está bien documentada para la enfermedad extensa
(pancolitis) y de larga duración. Los cánceres se desarrollan en áreas de displasia, en lugar de pólipos. La epidemiología
y el enfoque de la vigilancia de CCR en pacientes con EII se tratan por separado. (Consulte "Vigilancia y tratamiento de
la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal" .)
● Cáncer o pólipos colorrectales anteriores : una historia previa de CCR aumenta el riesgo de otro cáncer primario
(metacrónico). En el mejor estudio disponible, la tasa de CCR en pacientes con antecedentes de CCR fue 1,4 veces
mayor que en la población general [ 58 ]. Una historia de pólipos colorrectales adenomatosos también aumenta el riesgo
de CCR, especialmente si los pólipos son múltiples, grandes o tienen una arquitectura vellosa [ 59 ]. (Ver "Resumen de
pólipos de colon" .)
● Pólipos hamartomatosos: la mayoría de los pólipos hamartomatosos tienen poco potencial maligno, pero los pacientes
con pólipos hamartomatosos en el colon pueden tener un riesgo ligeramente mayor de cáncer de colon. Sin embargo,
los pacientes con síndrome de poliposis juvenil y síndrome de Peutz-Jeghers tienen un alto riesgo de CCR. (Consulte
"Síndrome de poliposis juvenil" y "Síndrome de Peutz-Jeghers: Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Riesgo de cáncer" y "Síndrome de Peutz-Jeghers: Detección y manejo", sección sobre "Cáncer
gastrointestinal" y "Nivel alto". Síndromes genéticos de riesgo o antecedentes familiares de mayor riesgo 'a continuación
y "Descripción general de los pólipos de colon", sección sobre'
● Radiación abdominal en la niñez : los sobrevivientes adultos de neoplasias malignas en la niñez que recibieron
radiación abdominal tienen un mayor riesgo de neoplasias gastrointestinales posteriores, la mayoría de los CCR. En dos
estudios, la incidencia de CCR en individuos que recibieron radiación abdominal para el cáncer infantil fue
aproximadamente 11 veces mayor que en personas no expuestas a la radiación infantil [ 60,61 ], y el CCR se produjo a
una edad relativa relativa (<50 años) [ 60 ]. Las pautas del Children's Oncology Group recomiendan la colonoscopia
cada cinco años para los sobrevivientes de cáncer infantil que recibieron 30 Gy o más de radiación abdominal, con un
cribado a partir de los 10 años posteriores a la radiación o a los 35 años, lo que ocurra más tarde [ 62 ].
● Radioterapia para el cáncer de próstata : la radioterapia para el cáncer de próstata parece estar asociada con un
mayor riesgo de cáncer de recto; la HR fue de 1.7 en un estudio [ 63 ].
● Cáncer de endometrio a una edad temprana : un estudio poblacional de Canadá encontró un aumento de cuatro
veces en el riesgo de CCR en mujeres diagnosticadas con cáncer de endometrio a la edad de 50 años o menos [ 64 ].
Algunas de esas mujeres pueden haber tenido el síndrome de Lynch. Se debe considerar la asesoría genética y la
detección de CCR en mujeres que han tenido cáncer de endometrio a una edad temprana, incluso en ausencia de un
diagnóstico de síndrome de Lynch.
● Pacientes masculinos infectados con VIH: los pacientes masculinos infectados con VIH mayores de 50 años
pueden tener una mayor prevalencia de neoplasias de colon y tienen un mayor riesgo de neoplasia anal en comparación
con la población general [ 65 ]. (Consulte "Infección por VIH y malignidad: consideraciones de manejo", sección sobre
"Cáncer colorrectal" y "Infección por VIH y malignidad: consideraciones de manejo", sección sobre "Cáncer anogenital y
lesiones premalignas" .)
Los factores de riesgo adicionales incluyen acromegalia, trasplante renal, diabetes, privación de andrógenos, consumo de
alcohol, obesidad, tabaquismo y factores dietéticos [ 66-68 ]. Un metaanálisis de estudios observacionales concluyó que los
fumadores, en comparación con los que nunca habían fumado, tenían un riesgo mayor de CCR en torno al 18 por ciento (RR
1.18, IC 95% 1.11-1.25) [ 68 ]. Estos factores de riesgo se discuten en mayor detalle por separado. (Consulte "Cáncer
colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de protección", sección "Factores que pueden influir en las
recomendaciones de detección" y "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de protección", sección
"Factores de riesgo que no se alteran recomendaciones de selección ' .)
Detección de un mayor riesgo : antes de decidir cuál es la mejor forma de realizar la detección y cuándo iniciarla, los
médicos deben determinar el nivel de riesgo del paciente individual. El National Cancer Institute ha desarrollado una
herramienta de decisión para determinar el riesgo de CCR, aplicable a personas de varias etnias, e incorpora datos
relevantes a la edad, dieta, ejercicio, uso de medicamentos y resultados de colonoscopia, así como antecedentes familiares
en primer lugar. Grados familiares [ 69,70 ]. Sin embargo, la mayoría de las pautas solo tienen en cuenta la edad, algunas
afecciones de mayor riesgo y los antecedentes personales y familiares de pólipos y cáncer al recomendar un programa de
detección.
Algunas preguntas ayudarán a determinar si el paciente puede tener un mayor riesgo de CCR [ 71 ]:
● ¿Alguna vez has tenido CRC o un pólipo adenomatoso?
● ¿Ha tenido una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn)? ¿Ha recibido radiación
abdominal para el cáncer infantil?
● ¿Algún miembro de la familia tuvo CRC o un pólipo adenomatoso?
• Si es así, ¿cuántos fueron familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) y a qué edad se diagnosticó el
cáncer o el pólipo por primera vez?
Se considera que el paciente corre un riesgo promedio si todas las respuestas a las preguntas iniciales son "no". Los
pacientes que respondan "sí" a cualquiera de estas preguntas pueden tener un riesgo mayor y deben ser evaluados más a
fondo. (Consulte "Detección del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo
avanzado" y "Vigilancia y manejo de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal" .)
Sugerimos hacer estas preguntas antes de los 20 años y cada cinco años a partir de entonces, aunque no hay pautas
publicadas que especifiquen esta edad o frecuencia. Un estudio de un registro nacional de cáncer de la población de EE.
UU. Encontró que la cantidad de pacientes que cumplirían los criterios para la detección de alto riesgo en función de los
antecedentes familiares aumentó significativamente de 30 años (2,1 por ciento) a 50 (7,1 por ciento), lo que respalda la
necesidad para actualizar la historia familiar al menos cada 5 a 10 años [ 72 ]. La mayoría de los pacientes de alto riesgo
deberían comenzar el cribado de CCR a una edad más temprana que aquellos con riesgo promedio. (Consulte "Detección
del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" ).
PRUEBAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACIÓN Las
pruebas actualmente recomendadas se basan en heces o las que visualizan el colon. Las pruebas endoscópicas y las heces
pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad al detectar cánceres que se pueden tratar en una etapa temprana (y en
ocasiones adenomas avanzados que pueden progresar a cánceres). Las pruebas endoscópicas tienen el potencial no solo
de detectar sino también de prevenir el cáncer al extirpar los pólipos adenomatosos antes de la transformación maligna.
Las características y la efectividad de las múltiples pruebas disponibles para el cribado del cáncer colorrectal (CCR) se
analizan en detalle por separado ( tabla 2 ). En la práctica, la mejor prueba para un paciente individual es aquella que la
persona está dispuesta a realizar y luego repetir con el tiempo, debido a que el objetivo de un programa de detección de
CCR debe ser aumentar las tasas generales de detección [ 73 ]. (Consulte "Pruebas de detección para el cáncer colorrectal"
.)
Pruebas basadas en heces
● Prueba de sangre oculta en materia fecal basada en guayacol: la prueba de sangre oculta en materia fecal basada
en guayacol más sensible (gFOBT) se debe usar como prueba para llevar a casa que el paciente envía de regreso, si se
elige este método. El gFOBT basado en la oficina no es sensible para la detección de CRC.
● Prueba inmunoquímica fecal : la prueba cuantitativa debe utilizarse cuando esté disponible; puede usar la prueba
cualitativa si las pruebas cuantitativas no están disponibles.
● FIT-DNA : el FIT-DNA es una prueba de ADN en heces multitaregado (MT-sDNA), que combina el ADN fecal, la prueba
inmunoquímica fecal (FIT) y los ensayos de metilación del ADN, y está disponible como ensayo Cologuard en los
Estados Unidos.
Exámenes endoscópicos y radiológicos.
● Colonoscopy
● Colonografía por tomografía computarizada (CTC, anteriormente denominada "colonoscopia virtual")
● sigmoidoscopia flexible; Se puede combinar con FIT o gFOBT sensible.
● Cápsula de colonoscopia
Prueba menos efectiva
● Septin-9 : la prueba de plasma del ADN de Septin-9 (Sept9) se aprobó en los Estados Unidos como ayuda para la
detección de CCR, pero su sensibilidad se considera inadecuada como estrategia de detección primaria. Su función se
limita a los pacientes que rechazan el cribado mediante una metodología más sensible [ 73,74 ]. (Consulte la sección
"Pruebas de detección de cáncer colorrectal", en la sección 'Marcadores a base de sangre' ).
Pruebas no recomendadas para detectar CRC
● gFOBT basado en oficina : un único gFOBT basado en oficina realizado después de un examen rectal digital (DRE) no
es una prueba adecuada debido a la baja sensibilidad para neoplasia avanzada o CCR [ 75 ].
● Examen rectal digital : aunque uno de cada cuatro CRC se encuentra en el recto, existen pocas pruebas que
respalden la efectividad de la DRE para la detección del cáncer de recto, y no se recomienda en las pautas de detección
de CCR.
● Enema de bario: el enema de bario (BE) y el BE de doble contraste ya no se recomiendan para la detección de CCR
porque no son lo suficientemente sensibles o específicos en comparación con otras técnicas de detección. Estas
pruebas ya no están disponibles en la mayoría de los departamentos de radiología y la mayoría de los radiólogos
practicantes tienen experiencia limitada o no en BE.
Una distinción importante entre las pruebas de detección de CCR es que, durante una sigmoidoscopia flexible o
colonoscopia, la visualización y evaluación de un hallazgo pueden ocurrir al mismo tiempo (p. Ej., Extirpación de pólipos o
biopsia de lesión), mientras que si se encuentran anomalías en cualquier otra prueba de detección de CCR , se necesita un
segundo paso (generalmente una colonoscopia) para evaluar los hallazgos [ 11 ].
COMPARACION DE PRUEBAS
Atributos de la prueba : muchos factores influyen en la elección de una prueba de detección: fuerza de la evidencia de
efectividad, magnitud del efecto (p. Ej., Reducción en la incidencia o mortalidad por cáncer colorrectal [CRC]), seguridad,
conveniencia, comodidad, disponibilidad, costo, y costo por año de vida salvada (costo-efectividad).
Todas las pruebas recomendadas por los grupos de guías (consulte 'Pautas para la evaluación de riesgo promedio' a
continuación) son opciones aceptables, pero la mejor prueba es una que el paciente esté dispuesto a hacer con alta calidad
después de un proceso de toma de decisiones compartido informado.
Se ha demostrado que el cribado con prueba de sangre oculta en heces con base de guayacol (gFOBT) y sigmoidoscopia
reduce la mortalidad por CCR en ensayos aleatorizados. Los estudios observacionales indican que la colonoscopia se asocia
con un menor riesgo de mortalidad por CCR [ 76,77 ]. La eficacia de la prueba inmunoquímica fecal (FIT) y el ADN de heces
multitarigado (MT-sDNA) (FIT-DNA) se infiere debido a una mayor sensibilidad para los adenomas avanzados y el CCR
temprano en comparación con el gFOBT. La efectividad de cada prueba se discute por separado. (Consulte "Pruebas de
detección de cáncer colorrectal", sección "Evidencia de efectividad" ).
En los estudios de modelos, se encontró que algunas estrategias de prueba eran más "eficientes" para aumentar la
esperanza de vida predicha (colonoscopia, FIT, colonografía por tomografía computarizada [CTC], sigmoidoscopia más FIT)
que otras (FIT-DNA, gFOBT o sigmoidoscopia sola), aunque no hay ensayos que comparen la eficacia directa de las pruebas
[ 78 ].
Las opciones de prueba para el cribado de CRC se discuten en detalle por separado. (Consulte "Pruebas de detección de
cáncer colorrectal" y "Endoscopia con cápsula de video inalámbrica", sección "Endoscopia con cápsula de colon" .)
Las características de las estrategias de cribado de CCR se muestran en una tabla ( tabla 2 ), y a continuación se presenta
un resumen de las pruebas y sus ventajas y desventajas relativas:
pruebas
● Las de guayaco en heces (gFOBT) tienen una baja sensibilidad para los pólipos y una especificidad relativamente
baja para una enfermedad clínicamente importante, lo que lleva al análisis de muchos resultados falsos positivos. La
prueba no es invasiva y es económica, pero debe repetirse anualmente si es negativo. Cuando el gFOBT es positivo, se
indica una colonoscopia diagnóstica oportuna. No se debe hacer un segundo gFOBT en lugar de la colonoscopia de
diagnóstico, ya que un resultado negativo posterior de gFOBT no significa que el primer resultado fue un falso positivo.
Las muestras de heces obtenidas por examen rectal de la oficina no son suficientes para la detección. El paciente debe
recoger muestras de tres muestras de heces consecutivas, generalmente en casa. gFOBT se debe realizar utilizando
una prueba de guaiac sensible (por ejemplo, Hemoccult SENSA) sin rehidratación. Las pruebas de guaiac más antiguas
(por ejemplo, Hemoccult II) no son lo suficientemente sensibles como para usarlas en la detección.
La necesidad de restricciones en la dieta antes de gFOBT es incierta, aunque se evitan los medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINE; incluye más de una aspirina por día) durante siete días y se eliminan las dosis
altas (1000 o más mg / día) de vitamina C y la carne roja para tres. Los días son recomendados por el fabricante. Las
pruebas enviadas por correo tienen el potencial de degradarse si se exponen a una temperatura ambiente excesiva.
FIT
● La es más costosa que las pruebas basadas en guayaco pero es más conveniente y tiene el potencial de ser más
rentable si se necesitan menos colonoscopias para el seguimiento. Los estudios han sugerido que las pruebas
inmunoquímicas, en comparación con las pruebas de guayaco en heces, pueden tener mejores características de
rendimiento para el cribado, con mayor sensibilidad sin pérdida de especificidad, y proporcionar una mejor detección de
adenomas avanzados [ 79-81 ]. Las versiones cuantitativas de la prueba se procesan utilizando analizadores
automatizados estandarizados en laboratorios certificados, que tienen el potencial de producir resultados más
consistentes.
Es posible que haya más pacientes dispuestos a someterse a pruebas de FIT en comparación con el cribado con
guayaco en heces [ 82 ], sigmoidoscopia flexible [ 82 ] o colonoscopia [ 83 ].
Las pruebas de heces basadas en sustancias inmunoquímicas se realizan generalmente en una sola muestra de heces,
que generalmente se recolecta en el hogar. FIT no requiere modificación de la dieta o medicamentos. Las pruebas
positivas deben ir seguidas de una colonoscopia. (Vea 'Un enfoque sugerido' a continuación.)
Es prudente aconsejar a los pacientes que devuelvan las pruebas de heces inmediatamente después de la recolección y
eviten enviarlas por correo cuando las temperaturas ambientales son particularmente altas [ 84 ]. Cuando se expone a
altas temperaturas ambientales, la hemoglobina en la muestra tiene el potencial de degradarse, lo que reduce la
sensibilidad de la prueba, aunque el impacto de la temperatura en las tasas de positividad de la muestra es
relativamente pequeño [ 80 ].
● La prueba de ADN en heces está disponible como parte de una prueba compuesta (Cologuard), que incluye un ensayo
inmunoquímico (igual que FIT), ensayos moleculares para mutaciones de ADN (KRAS) y biomarcadores de metilación
asociados con neoplasia colorrectal. Las pruebas de ADN en heces tienen una mayor sensibilidad de una sola
aplicación y una especificidad más baja que la FIT para el CCR y las lesiones precancerosas avanzadas [ 85 ], pero es
más costosa que la FIT. El seguimiento apropiado para los pacientes con una prueba de ADN en heces positiva y una
colonoscopia diagnóstica negativa es incierto, con el potencial de conducir a pruebas de vigilancia continua
innecesarias.
Las pruebas requieren la recolección de un solo movimiento intestinal para enviar a un laboratorio para su
procesamiento.
● La sigmoidoscopia flexible solo puede identificar lesiones en los 60 cm distales del intestino, pero puede realizarse con
una preparación mínima del paciente, no requiere sedación y puede ser realizada por médicos capacitados, incluidos los
no gastroenterólogos. Los hallazgos anormales en el intestino distal pueden requerir una colonoscopia para la
visualización de todo el colon.
El beneficio puede mejorarse cuando se combina con las pruebas anuales de heces (FIT).
Un análisis conjunto de ensayos aleatorios encontró que la sigmoidoscopia disminuyó la incidencia de CCR en hombres
y en mujeres más jóvenes, pero no redujo significativamente la incidencia de CCR en mujeres mayores de 60 años, en
comparación con no recibir sigmoidoscopia [ 86 ]. (Consulte "Pruebas de detección de cáncer colorrectal", sección
"Evidencia de efectividad" ).
colonoscopia
● La tiene el beneficio de una alta sensibilidad y especificidad. Además, las lesiones a menudo se pueden
eliminar durante el mismo procedimiento; Los pólipos> 6 mm deben ser removidos. Sin embargo, la colonoscopia
requiere sedación consciente y una preparación intestinal vigorosa. El procedimiento conlleva un riesgo de perforación y
sangrado, y la preparación intestinal puede provocar deshidratación y anomalías en los electrolitos. Algunos pólipos y
cánceres pueden ser difíciles de detectar debido a su ubicación.
Algunos estudios cuestionan qué tan bien la colonoscopia de detección previene la muerte por CCR en el colon derecho
[ 87,88 ] o qué tan bien la colonoscopia protege contra la aparición de CCR del lado derecho [ 34,35 ].
colonografía
● La por TC es casi tan sensible como la colonoscopia. Por lo general, requiere una preparación intestinal
agresiva, pero las nuevas técnicas que etiquetan las heces y restan su imagen electrónicamente pueden superar esta
desventaja. La CTC no requiere sedación ni riesgo de perforación intestinal si los resultados son negativos; Los
hallazgos positivos requieren un seguimiento de colonoscopia. Los hallazgos extracolónicos a menudo provocan una
evaluación adicional con poca evidencia de beneficio. La dosis acumulativa de radiación, con exámenes repetidos,
puede aumentar el riesgo de cáncer.
colonoscopia
● La con cápsula es una técnica en la que el paciente se traga una cápsula de doble extremo que contiene un
pequeño dispositivo de video inalámbrico que ve los dos puntos durante el tránsito del dispositivo. El procedimiento no
requiere sedación y requiere una preparación intestinal antes de la ingestión de la cápsula. La endoscopia de cápsula
colónica no permite la biopsia o la extirpación de pólipos, por lo que los pacientes con lesiones detectadas generalmente
requieren una colonoscopia posterior para su evaluación y / o tratamiento.
Los estudios sobre la eficacia de la colonoscopia con cápsula informan sensibilidades variables (rango de 39 a 88 por
ciento) y especificidades (rango de 64 a 93 por ciento). La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado la colonoscopia con cápsula solo para pacientes que tuvieron una
colonoscopia incompleta. (Consulte la sección "Endoscopia con cápsula de colon" en la sección "Endoscopia con
cápsula de video inalámbrica" ).
Aunque algunas modalidades de detección iniciales no son invasivas, debe reconocerse que los hallazgos positivos en otras
pruebas además de la colonoscopia conducen a una colonoscopia de seguimiento, de modo que todas las modalidades de
detección están asociadas con la posibilidad de algún riesgo de procedimiento. En un metanálisis de más de 335,000
individuos que fueron examinados por guaiac o por sigmoidoscopia flexible, se registró una complicación importante en el
0.08 por ciento de los participantes, incluido el 0.03 por ciento que inició el cribado con pruebas de heces [ 89 ]. Los
beneficios y daños de las pruebas utilizadas para la detección de CCR se describen en otra parte. (Consulte "Pruebas de
detección para el cáncer colorrectal" .)
Costo y eficacia en función de los costos : el costo de las diversas pruebas de detección para el CCR varía en un amplio
rango, desde unos pocos dólares estadounidenses para la FOBT basada en guayaco hasta USD $ 1000 o más para la
colonoscopia. Los costos iniciales para las pruebas de detección son más importantes para un paciente a corto plazo, pero
son menos relevantes a largo plazo.
Se utilizaron modelos matemáticos para estimar la relación costo-efectividad (costo por año de vida salvado) de una prueba
de detección en relación con la no detección y las otras pruebas, así como para estimar la efectividad comparativa de las
diferentes pruebas. Varios modelos han llegado a conclusiones algo diferentes, en parte porque hacen suposiciones
diferentes. El costo por año de vida salvado se encuentra dentro del rango generalmente aceptado en los Estados Unidos
(USD $ 50,000), en relación con la no detección, para todas las pruebas de detección de CCR recomendadas [ 90 ]. Por
ejemplo, en un análisis, el costo por año de vida salvada fue de USD <15,000 para todas las pruebas recomendadas, en
comparación con la no detección [ 91 ].
La preferencia del paciente - también se han evaluado las preferencias del paciente. Los ensayos aleatorios han
encontrado que las tasas de participación en el cribado fueron mayores en los pacientes asignados al cribado con
inmunoquímica fecal que al guaiac en heces o la sigmoidoscopia flexible [ 82 ] o a la colonoscopia [ 83 ], lo que sugiere que
la preferencia fue mayor para la conveniencia de FIT que para el guaiac y mayor por la facilidad de las pruebas de heces que
los procedimientos más invasivos.
Los hallazgos de estos estudios representan la preferencia promedio para grupos de pacientes. El desafío clínico es
determinar la prueba que cada paciente individual prefiere y planificar una estrategia de detección basada en la preferencia
individual, el riesgo individual, la efectividad de la prueba, la disponibilidad de recursos y el costo.
DIRECTRICES PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO PROMEDIO
Principios generales : antes de iniciar un programa de detección para un paciente, es importante identificar a los
pacientes que pueden tener un aumento de los factores de riesgo que podrían tener un impacto en: la edad para iniciar la
detección, la elección de las pruebas, la frecuencia de las pruebas y la Necesidad de pruebas genéticas. También es
importante distinguir la prueba de detección, destinada a pacientes sin signos o síntomas de posible cáncer colorrectal
(CCR), de las pruebas de diagnóstico en pacientes en los que existe una preocupación acerca de una posible malignidad.
Varios grupos han emitido directrices para la detección de CCR. Los detalles específicos de estas recomendaciones difieren
un poco, pero la mayoría está de acuerdo con los siguientes principios generales, que respaldamos:
● Ofrecer exámenes de detección a partir de los 50 años para pacientes con riesgo promedio. Algunos grupos de expertos
sugieren realizar pruebas de detección a una edad más temprana, pero los datos para respaldar esto son limitados.
● Descontinuar la evaluación cuando la expectativa de vida estimada del individuo sea menor a 10 años.
● Ninguna prueba única es de superioridad inequívoca. La incorporación de las preferencias personales de los pacientes
puede aumentar la probabilidad de que se realicen exámenes de detección.
evaluación
● La debe estar respaldada por un programa que asegure un seguimiento adecuado de los hallazgos anormales y
las pruebas en curso a intervalos identificados.
Directrices del USPSTF : el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los EE. UU. (USPSTF) hace una recomendación
sólida para la detección a partir de los 50 años de edad para adultos de riesgo promedio [ 73 ]. A diferencia de las
recomendaciones anteriores, el USPSTF no da preferencia por ninguna prueba de detección sobre otra y recomienda que se
ofrezca a los pacientes una opción entre las modalidades de detección, incluidas las pruebas de visualización de heces y de
colon (endoscópica y radiológica) ( tabla 3 ).
Las pautas apoyan las siguientes opciones de selección:
● Colonoscopy
● Pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) para sangre oculta
● Sigmoidoscopia más FIT
● Colonografía por tomografía computarizada (CTC)
● Pruebas de ADN en heces multitargetadas FIT-DNA (MT-sDNA, también conocido como prueba inmunoquímica fecal-
ADN)
● Pruebas de sangre oculta en materia fecal a base de guayaco (gFOBT)
● Sigmoidoscopia sola
USPSTF recomienda utilizar la toma de decisiones compartida para determinar qué estrategia de detección satisfaría mejor
las preferencias y los valores de un paciente individual [ 73 ]. Las ganancias de esperanza de vida modeladas en
poblaciones representativas son esencialmente equivalentes para algunas estrategias (colonoscopia, FIT, sigmoidoscopia
más FIT y CTC), mínimamente inferiores para FIT-ADN y menores para gFOBT o sigmoidoscopia sola. La preferencia
individual del paciente y la voluntad de someterse a exámenes de detección regulares deben tener prioridad para determinar
qué estrategia elegir para un paciente específico.
USPSTF no recomienda pruebas fecales de guayaco de baja sensibilidad debido a la baja sensibilidad. Tampoco se
recomienda el enema de bario (BE) de doble contraste porque no se ha demostrado que sea eficaz y pocos radiólogos están
específicamente capacitados para realizar el procedimiento.
Otras pautas : otros grupos han desarrollado pautas para la detección de CCR. Las recomendaciones de la guía varían,
dependiendo de la prevalencia de la enfermedad en una población determinada, la disponibilidad de recursos, las
prioridades de atención de salud, la agresividad con la que se promueve la atención de salud preventiva y otros factores,
además de la base de evidencia para la eficacia de la detección.
● Grupo de trabajo multisociedad de cáncer colorrectal : el Grupo de trabajo multisociedad de cáncer colorrectal,
compuesto por el Colegio Americano de Gastroenterología, la Asociación Estadounidense de Gastroenterología y la
Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, publicó las directrices de detección de CCR actualizadas en 2017 [
92 -94]. Recomiendan a los pacientes de riesgo promedio de detección a partir de los 50 años (45 años para
afroamericanos, según pruebas limitadas), y continúan hasta los 75 años si la evaluación está actualizada. Si la
evaluación no está actualizada, consideran la detección hasta los 85 años de edad. También recomiendan suspender el
examen de detección en pacientes con una esperanza de vida más corta (menos de 10 años de vida restante). Las
directrices clasifican las pruebas de detección en tres niveles. Los más recomendados son los de primer nivel:
colonoscopia cada 10 años o FIT anualmente; el segundo nivel son CTC cada cinco años, FIT: ADN fecal cada tres años
y sigmoidoscopia flexible cada 5 a 10 años; El tercer nivel es la colonoscopia con cápsula cada cinco años [ 92-94 ].
● American Cancer Society : en 2018, la American Cancer Society (ACS) actualizó sus pautas para evaluar a las
personas con riesgo promedio de CCR para agregar una recomendación "calificada" para comenzar la evaluación a los
45 años (en comparación con la edad inicial inicial de 50 años). ) y una fuerte recomendación para detectar a personas
de 50 años o más [ 95,96 ]. El fundamento de una edad inicial más joven para la detección es el aumento aparente de la
incidencia de CCR en adultos más jóvenes y el apoyo de los modelos de análisis [ 97].]. Las pautas ofrecen seis
pruebas de detección para seleccionar entre: colonoscopia cada 10 años, CTC cada cinco años, sigmoidoscopía cada
cinco años, prueba de sangre fecal fecal basada en el guayaco de alta sensibilidad para el hogar (HSgFOBT) anual, FIT
para el hogar anual y Prueba multitarget de heces-ADN cada tres años. ACS señala que todos los resultados positivos
en las pruebas de detección que no son de la colonoscopia deben seguirse con una colonoscopia oportuna. Al incluir
más pruebas en su recomendación actualizada, en lugar de continuar priorizando las pruebas de detección que podrían
indicar tanto pólipos como cáncer, el ACS señala (de manera similar a la USPSTF) que la detección con una prueba
aceptable para el paciente es preferible a que el paciente rechace la selección .
● Academia Estadounidense de Médicos de Familia : la Recomendación del Servicio de Atención Preventiva Clínica de
la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) de 2016 recomienda solo FIT, sigmoidoscopia flexible o
colonoscopia para la prueba de CCR de riesgo promedio a partir de los 50 años y hasta los 75 años [ 98 ].
● National Comprehensive Cancer Network : la National Comprehensive Cancer Network (NCCN, por sus siglas en
inglés), un panel de múltiples especialidades, emitió pautas revisadas de detección de CCR en diciembre de 2013 [ 99 ].
Estas pautas recomiendan la colonoscopia cada 10 años, cuando esté disponible, como la estrategia de detección
preferida. Las alternativas sugeridas son pruebas anuales de heces con reactivo de guaiac o inmunoquímico o
sigmoidoscopia cada cinco años con o sin pruebas anuales de heces. La NCCN no llegó a un consenso sobre la
colonografía por TC como una modalidad de detección.
● Colegio Americano de Médicos - El Colegio Americano de Médicos publicó las recomendaciones de detección de
CCR en 2015 como un componente de sus consejos de detección de cáncer para atención de alto valor [ 100 ].
Recomiendan evaluar a los adultos de riesgo promedio de 50 a 75 años, utilizando una de cuatro estrategias: FOBT o
FIT de alta sensibilidad todos los años; sigmoidoscopia flexible cada cinco años; FOBT o FIT combinados cada tres
años más sigmoidoscopia flexible cada cinco años; O colonoscopia cada 10 años.
● Consejo de la Unión Europea : a partir de 2012, el Consejo Europeo ha recomendado solo el FOBT para la detección
de hombres y mujeres de 50 a 74 años [ 101 ]. Sin embargo, aunque no respalda específicamente otras modalidades de
detección, las Directrices europeas de 2012 ofrecen recomendaciones de garantía de calidad cuando se utilizan
diversas modalidades de detección, incluida la colonoscopia.
● Grupo de trabajo canadiense sobre atención médica preventiva: el Grupo de trabajo canadiense sobre atención
médica preventiva de 2016 recomienda examinar a adultos de 50 a 74 años con FOBT cada dos años o
sigmoidoscopia flexible cada 10 años [ 102 ]. No recomiendan realizar pruebas de detección en adultos mayores de 75
años para CRC o el uso de colonoscopia.
Un enfoque sugerido : después de identificar a un paciente como riesgo promedio de CCR, y de revisar los riesgos y
beneficios de las opciones de detección con el paciente, generalmente recomendamos la colonoscopia para aquellos
pacientes que estén dispuestos a someterse al procedimiento.
A las personas que no pueden o no desean realizarse una colonoscopia se les puede ofrecer una evaluación inicial por
medio de FIT o CTC, con el entendimiento de que si el resultado es positivo, la colonoscopia debe realizarse de inmediato.
En el momento de la visita al consultorio, preferimos FIT y entregar el examen a los pacientes con un sobre prepago, o
enviarlo por correo a los pacientes, para que los envíen directamente al laboratorio.
Aunque el intervalo de tiempo óptimo entre un FIT positivo y una colonoscopia no es bien conocido, la rápida colonoscopia
de seguimiento minimiza el potencial de progresión de una etapa preclínica a una etapa menos curable debido a un retraso
en las pruebas de diagnóstico [ 103 ]. Se aconseja realizar la colonoscopia dentro de los tres meses. En una cohorte
retrospectiva de> 70,000 pacientes de 50 a 70 años que tuvieron un FIT positivo entre 2010 y 2014, las tasas de detección
de cualquier CCR o CCR avanzado aumentaron al aumentar los intervalos entre la FIT y la colonoscopia [ 104 ].
EVALUACIÓN EN ADULTOS MAYORES Los
ensayos de detección han incluido muy pocos pacientes mayores para proporcionar estimaciones confiables de la
efectividad de la detección en adultos mayores. No se han completado los ensayos aleatorios de detección de colonoscopia,
y los ensayos en curso no incluyen adultos de 75 años o más. Un estudio de beneficiarios de Medicare descubrió que
someterse a una colonoscopia que se cree que se realizó una prueba de detección modestamente disminuyó el riesgo de
cáncer colorrectal (CRC; 2.2 versus 2.6 por ciento en el grupo sin detección) durante un período de ocho años para las
personas de 70 a 74 años, con una disminución más pequeña, pero estadísticamente no significativa, en el riesgo (2.8
versus 3.0 por ciento en el grupo sin revisión) para aquellos de 75 a 79 años [ 105]]. Se espera que la colonoscopia de
detección disminuya la incidencia de CCR, como se señaló en este estudio, al detectar y extirpar pólipos precancerosos.
La decisión de recomendar la detección de un paciente a cualquier edad, pero especialmente a los mayores de 75 años,
debe depender del estado de salud del paciente, la expectativa de vida anticipada, el riesgo de CCR y los valores personales
[ 106-108 ]. Por lo tanto, la elección de las pruebas de detección y la selección en adultos mayores debe basarse en una
toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta las condiciones de comorbilidad. Los siguientes factores deben ser
considerados en esta decisión:
● Los pacientes con una expectativa de vida menor a 10 años (algunos dirían que cinco) no se espera que se beneficien
con el examen colorrectal, ya que los estudios indican que el beneficio del examen comienza a acumularse después de
unos cinco años. En un metanálisis de supervivencia de cuatro estudios de cribado con sigmoidoscopia flexible, se
observó una reducción del riesgo absoluto de una muerte relacionada con el CRC por cada 5000 sigmoidoscopias a los
4,3 años, y una reducción del riesgo absoluto de una muerte relacionada con el CRC por cada 1000 sigmoidoscopias
ocurrió a los 9,4 años [ 109 ].
colonoscopia
● La conlleva un mayor riesgo en adultos mayores, con complicaciones significativas que ocurren en el 0.3 por
ciento de los 600 veteranos de 70 a 75 años que se someten a exámenes de colonoscopia [ 110 ]. En un estudio de
beneficiarios de Medicare que se sometieron a una colonoscopia de detección, ocurrió un evento adverso (que requirió
una hospitalización o una visita al departamento de emergencias dentro de los 30 días) en el 0.56 por ciento de los
individuos de 70 a 74 años y en el 1 por ciento de los de 75 a 79 años [ 105 ]. Los riesgos de la colonoscopia aumentan
con la edad y las comorbilidades, incluida la enfermedad cardiopulmonar, la diabetes mellitus y los antecedentes de
accidente cerebrovascular [ 111].]. Sin embargo, si se espera que estos pacientes vivan lo suficiente como para
beneficiarse de la detección, la colonografía por tomografía computarizada (CTC) podría ser una opción inicial preferida,
aunque la incidencia de hallazgos extracolónicos incidentales aumenta con la edad.
● En un estudio de modelos, suponiendo una población de adultos de 65 años con riesgo promedio de cáncer de colon,
esperanza de vida promedio y con una colonoscopia negativa a la edad de 55 años, la detección es más intensa que las
recomendaciones actuales (por ejemplo, extender la detección más allá de la edad de 75 años o la evaluación). más
frecuentemente que cada 10 años), causó daños netos (pérdida de años de vida ajustados por la calidad) debido a
complicaciones de la colonoscopia [ 112 ].
sigmoidoscopia
● La ha reducido la sensibilidad en adultos mayores porque las neoplasias avanzadas tienden a ocurrir más
proximalmente en esta población.
Interrupción de la evaluación : la decisión de interrumpir la evaluación debe depender de si la expectativa de vida de un

paciente individual justifica el riesgo e inconveniente de la evaluación. La edad sola es solo un factor determinante del
impacto de la detección; en un estudio de modelación, la detección de individuos de 67 a 69 años con tres o más
comorbilidades podría salvar menos vidas que la detección de individuos de 75 a 79 años sin comorbilidad (81 versus 459
vidas salvadas por 100,000) [ 113 ].
La mayoría de las pautas recomiendan que la detección de CCR se detenga cuando la esperanza de vida del paciente es
inferior a 10 años. La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda que los
pacientes mayores de 85 años no sean evaluados y recomienda que la decisión de examinar a los adultos de 76 a 85 años
sea individualizada, teniendo en cuenta la salud general del paciente y el historial de detección previa.
Los adultos mayores con ninguna selección previa - revisión de una vez en los adultos mayores que nunca han sido
examinados parece ser rentable hasta la edad de 86 años, sobre la base de los resultados de un estudio de modelado [ 114
]. En este estudio de simulación, asumiendo una disposición a pagar $ 100,000 por año de vida ajustado por calidad, la
colonoscopia fue rentable hasta la edad de 83 años, la sigmoidoscopia hasta los 84 años y las pruebas de inmunoquímica
fecal (FIT) hasta los 86 años para pacientes sin comorbilidad y con riesgo promedio de CCR. La colonoscopia fue la
estrategia más efectiva y costosa para la detección de una sola vez.
Prueba de detección inadecuada : la implementación de la prueba de detección en pacientes de edad avanzada no

parece estar bien orientada, ya que varios estudios han encontrado que un número significativo de pacientes más sanos no
se someten a pruebas de detección, mientras que muchos pacientes que no se espera que se beneficien de ellos reciben
pruebas de detección [ 115-117 ]. Como ejemplo, un estudio de cribado de CCR en veteranos de EE. UU. De 70 años o más
(n = 27,068) encontró que los estudios de cribado se realizaron solo para el 47 por ciento de los pacientes cuya esperanza
de vida era mayor a cinco años, pero que se realizaron para el 41 por ciento de los pacientes con Comorbilidad grave (p. ej.,
esperanza de vida inferior a cinco años) [ 115]. Otro estudio realizado en veteranos de EE. UU. De 70 años de edad y
mayores encontró que el 38 por ciento de los que tuvieron una prueba positiva de guayaco en heces sin seguimiento al año
tuvieron comorbilidad que impidió el seguimiento o rechazó la evaluación completa del colon [ 118 ]. Además, un estudio de
pacientes de Medicare que tuvieron una colonoscopia de detección negativa encontró que se realizaron colonoscopias
repetidas dentro de los siete años del estudio inicial en el 46 por ciento de la muestra, con una variación geográfica marcada,
lo que indica una desviación de la frecuencia de detección sugerida por la guía (cada 10 años) y probable uso excesivo [ 119
].
PROYECCIÓN DE PERSONAS EN RIESGO AUMENTADO
Síndromes genéticos de alto riesgo o antecedentes familiares de mayor riesgo : la evidencia de cómo deben
evaluarse los pacientes con síndromes genéticos de alto riesgo o de antecedentes familiares de mayor riesgo es más débil
que la de los pacientes de riesgo promedio, y las directrices se deducen principalmente del conocimiento de biología del
cáncer colorrectal (CCR):
● Si el paciente está en riesgo de CCR de inicio más temprano (por ejemplo, un familiar de primer grado con el inicio de
CCR antes de los 50 años), el examen debe comenzar antes.
● Si el paciente está en riesgo de una progresión más rápida de la enfermedad, la detección debe realizarse con más
frecuencia.
● Si el paciente tiene riesgo de lesiones más proximales (p. Ej., Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis [HNPCC]), el
examen debe realizarse con colonoscopia.
● Si el paciente está en riesgo de un aumento en la incidencia de la enfermedad (p. Ej., HNPCC o poliposis adenomatosa
familiar [FAP]), debe realizarse una exploración con colonoscopia, la prueba más sensible para el examen completo del
colon.
Las estrategias para examinar a los pacientes de alto riesgo con un síndrome genético conocido o con un historial familiar
esporádico de CCR se discuten en detalle por separado. (Consulte "Detección del cáncer colorrectal en pacientes con
antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" y "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin
poliposis): Detección y manejo", sección "Cáncer colorrectal" y "Poliposis asociada a MUTYH", sección sobre 'Manejo' y
"Síndrome de poliposis juvenil", sección sobre 'Colorectal' .)
VIGILANCIA La
vigilancia se refiere a las pruebas de seguimiento en pacientes con antecedentes de pólipos, cáncer o enfermedad
inflamatoria intestinal. La vigilancia es conceptualmente diferente a la detección (que se aplica a pacientes sin enfermedad o
síntomas) y se trata en temas separados.
● Historial de pólipos: una vez que los pólipos adenomatosos o avanzados se han identificado mediante la detección, el
paciente debe ingresar en un programa de vigilancia por colonoscopia. Las recomendaciones para el seguimiento se
discuten por separado. (Ver "Resumen de pólipos de colon" .)
● Historial de cáncer colorrectal: los pacientes deben tener una visualización completa del colon en el momento del
diagnóstico o, si es necesario, poco después de la cirugía para excluir los cánceres y los pólipos sincrónicos, y luego
someterse a una colonoscopia de vigilancia a intervalos cortos y regulares. El intervalo de vigilancia estaría determinado
por lo que se encuentre en cada colonoscopia. (Consulte "Vigilancia después de la resección del cáncer colorrectal" .)
● Enfermedad intestinal inflamatoria: en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal prolongada, se debe considerar
la colonoscopia de vigilancia para detectar displasia como un marcador del riesgo de cáncer colorrectal (CCR).
(Consulte "Vigilancia y tratamiento de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal" .)
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE EVALUACIÓN La
detección del cáncer colorrectal (CCR) requiere un programa continuo de pruebas y seguimiento adecuados. La prueba de
una sola vez es insuficiente; La incidencia del cáncer de colon continúa aumentando con la edad hasta la novena década.
Además, los pacientes que inicialmente se someten a pruebas de detección distintas a la colonoscopia deben estar
dispuestos a someterse a una colonoscopia para una evaluación adicional de los resultados anormales y la extracción de
pólipos según sea necesario.
Para maximizar el impacto de la evaluación, es importante recomendar la evaluación a los pacientes y comprometerlos
activamente en la toma de decisiones compartidas sobre las opciones de evaluación y completar el proceso de selección. Se
debe alentar a los pacientes a seleccionar una opción de detección adecuada para ellos en función de sus preferencias,
circunstancias personales y riesgo de enfermedad. La evaluación debe estar dirigida a pacientes apropiados, realizarse
correctamente a intervalos apropiados y respaldada por la educación y los sistemas de los pacientes para garantizar la
implementación y el seguimiento.
Características de un programa de detección : un programa de detección sólido debe garantizar que los siguientes
elementos se implementen de manera confiable [ 120,121 ]:
● Un sistema para identificar y estratificar el riesgo de la población (pacientes en una práctica o área geográfica definida),
incorporando datos sobre factores de riesgo individuales que incluyen edad, género, antecedentes familiares e historial
de detección previo. Los registros médicos electrónicos pueden facilitar la creación de un registro de población para el
objetivo de la detección.
● Identificación de individuos elegibles para la detección y la estrategia de detección adecuada (por ejemplo, evaluación
de rutina de alto riesgo o alto riesgo y asesoramiento o vigilancia genética).
● Un sistema de seguimiento para actualizar el historial de detección y el riesgo de enfermedad a lo largo del tiempo.
● Inicio de la detección a la edad apropiada para identificar a las personas con cáncer o lesiones precancerosas.
● Selección continua a intervalos específicos para personas con resultados iniciales negativos.
● Seguimiento de resultados de detección anormales con pruebas de diagnóstico para determinar si hay pólipos o cáncer,
con biopsia o escisión cuando sea necesario, incluida la navegación de los pacientes a través del proceso de
seguimiento.
● Vigilancia de personas de alto riesgo (típicamente aquellas en las que se ha encontrado un pólipo adenomatoso grande
(≥8 mm)) para detectar nuevas lesiones.
● Acceso al tratamiento y seguimiento de los cánceres detectados.
Seguimiento : los estudios longitudinales muestran una alta tasa de fracaso en el seguimiento después de la selección
inicial, lo que compromete la efectividad de una intervención de detección [ 122 ]. Este fallo se produce tanto por la falta de
seguimiento de una prueba de detección anormal como por la falta de detección continua después de que se haya realizado
la primera prueba:
● La falta de pruebas de seguimiento es común [ 122,123 ]. En una población de veteranos de 70 años o más que se
hicieron una prueba inicial positiva de guayaco en heces, la evaluación de seguimiento dentro de un año se realizó en
solo el 58 por ciento de los pacientes. En algunos casos, el seguimiento no se produce en parte debido a
comorbilidades, lo que indica que no se debe haber iniciado el cribado [ 118 ].
Una revisión sistemática evaluó las intervenciones para mejorar la tasa de colonoscopia diagnóstica como seguimiento
para una prueba de heces fecales positiva (prueba de sangre oculta en heces [FOBT] o prueba inmunoquímica fecal
[FIT]) [ 124 ]. Los datos estaban limitados por la mala calidad de los estudios incluidos; existe cierta evidencia de que los
navegadores de pacientes y los recordatorios clínicos o la retroalimentación de los datos de rendimiento a los clínicos
mejoraron las tasas de seguimiento de la colonoscopia.
● La adherencia a la detección continua (reevaluación regular) según los horarios recomendados también se ha
encontrado baja, como lo demuestran los estudios de cumplimiento con las pruebas anuales de heces [ 125 ]. En un
estudio, casi la mitad de una población asegurada que tenía una prueba inicial de detección de guaiac en heces no tuvo
un segundo procedimiento de detección para el cáncer de colon durante un período de dos años [ 126 ]. En un estudio
del programa de veteranos, solo el 14 por ciento de los que fueron evaluados por FOBT habían enviado al menos cuatro
muestras anuales durante un período de cinco años [ 127 ].
Mejora de la subutilización : el aumento de las tasas de detección depende de numerosos factores, entre los que se
incluyen la recomendación del médico clínico, los recordatorios para el paciente y el médico clínico, las ayudas para la toma
de decisiones y un programa de educación, seguimiento, divulgación y seguimiento del paciente [ 128 ].
Una revisión sistemática evaluó estrategias para aumentar la calidad de la detección de CCR [ 129 ]. Las intervenciones
consideradas fueron a nivel del paciente, proveedor o sistema de atención médica. Los programas que implicaron cambios
en el sistema de atención, como proporcionar un navegador para el paciente o eliminar las barreras para proporcionar
tarjetas FOBT, fueron más efectivos y aumentaron la tasa absoluta de detección del 7 al 28 por ciento. En un ensayo
aleatorizado con pacientes identificados como de alto riesgo de no adherencia, los pacientes asignados a un navegador de
pacientes tuvieron tasas más altas de detección de CCR que los pacientes de control (13,7 versus 7 por ciento), aunque las
tasas fueron bajas en ambos grupos [ 130]]. Un ensayo aleatorizado encontró que a los pacientes se les ofrecían opciones
de detección (FOBT o colonoscopia), en comparación con la colonoscopia que solo ofrecía, mejoró la captación de
detección, especialmente entre los participantes de minorías raciales y étnicas [ 131 ]. Otro ensayo aleatorizado en Inglaterra
encontró que en comparación con la información estándar (carta de invitación a la información de detección y selección), la
información estándar más una carta de recordatorio disminuía la desigualdad en la detección al aumentar la captación en el
quintil socioeconómico más bajo [ 132 ].
Sobreutilización : además de la subutilización cuando el cribado es apropiado, el CRC se sobreutiliza en pacientes con
edad avanzada o comorbilidades, así como en adultos más jóvenes, que no obtendrían beneficios, y se utilizan
incorrectamente cuando los resultados anormales no se siguen adecuadamente o son inadecuados se realizan pruebas (p.
ej., pruebas de heces en una muestra de un examen rectal realizado durante una visita al consultorio). Si bien la mayoría de
los estudios han evaluado las intervenciones para mejorar la subutilización, se ha prestado menos atención a limitar el uso
excesivo y el uso indebido de la evaluación de CCR.
En una encuesta representativa a nivel nacional [ 133 ], una minoría de clínicos de los EE. UU. Realizó prácticas de
detección compatibles con las pautas . Un estudio sobre el momento de la colonoscopia de repetición después de una
colonoscopia de detección negativa en una muestra representativa de 24,071 pacientes de Medicare encontró que el 46,2
por ciento tenía un examen de repetición en menos de siete años, sin una indicación clara de colonoscopia temprana en casi
la mitad y una variación geográfica considerable [ 119 ]. Además, los estudios encuentran un uso excesivo de la
colonoscopia en intervalos de vigilancia más cortos después de un estudio positivo [ 134]]. Un estudio encontró que el uso
excesivo de la colonoscopia (intervalo más corto que las recomendaciones de la guía para la detección repetida o la
vigilancia) estaba fuertemente asociado con el endoscopista que realizó el examen previo [ 135 ]. Un estudio realizado en la
Administración de Salud de Veteranos en los Estados Unidos encontró que más del 20 por ciento de las pruebas de FOBT
podrían clasificarse como uso excesivo (realizado dentro de los 10 meses de un FOBT anterior, menos de 9.5 años después
de una colonoscopia o menos de 4.5 años después de un bario). enema [BE]) [ 136 ]. (Ver "Cuidados preventivos en adultos:
Recomendaciones" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Detección de cáncer colorrectal" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de
la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a
las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores
para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico,
las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el
10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes
sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Detección de cáncer de colon y recto (Los conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Detección de cáncer de colon y recto (Más allá de lo
básico)" y "Educación del paciente: Colonoscopia (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: sigmoidoscopia
flexible (Más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
detección
● La del cáncer colorrectal (CCR) puede identificar lesiones premalignas y detectar tumores malignos
asintomáticos en etapa temprana. Se ha demostrado que el cribado disminuye la mortalidad por CCR. (Consulte
"Introducción" más arriba y "Pruebas utilizadas para la detección" más arriba.)
debe
● Se evaluar el historial del paciente para determinar si un paciente tiene un mayor riesgo de CCR. Iniciamos la
evaluación de riesgos a más tardar a los 20 años y actualizamos la información como mínimo cada cinco años.
● Para pacientes de riesgo medio:
• Recomendamos que los pacientes de riesgo promedio de 50 años o más se sometan a una prueba de detección de
CCR ( Grado 1A ). Sugerimos que la detección continúe hasta que la esperanza de vida para un paciente individual
se estima en menos de 10 años ( Grado 2C ). Para la mayoría de los pacientes, es razonable interrumpir el examen
a la edad de 75 años u 85 años a más tardar. Para los adultos que nunca se han sometido a una prueba de
detección de CCR, se recomienda una prueba de detección única con colonoscopia (hasta los 83 años) o
sigmoidoscopia (hasta los 84 años). (Consulte las "Pautas para la evaluación de riesgo medio" más arriba y
"Evaluación en adultos mayores" más arriba y "Adultos mayores sin evaluación previa" más arriba).
Las pautas de algunas organizaciones (el Colegio Americano de Médicos y la Fuerza de Tareas de Sociedades
Múltiples [MSTF]) recomiendan iniciar la evaluación en afroamericanos a una edad más temprana (40 a 45 años).
(Consulte 'Factores de riesgo' arriba y 'Otras pautas' más arriba).
• Los pacientes deben participar activamente en la toma de decisiones informadas sobre las opciones de detección y
ser alentados a seleccionar una opción de detección en función de sus preferencias, circunstancias personales y
riesgo de enfermedad, factores de ponderación de efectividad, seguridad, costo y disponibilidad de las pruebas.
Estamos de acuerdo con las pautas del Equipo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) que respaldan a
los pacientes que eligen entre las siguientes opciones para la detección ( tabla 2 ) (consulte "Pautas para la
detección de riesgo promedio" más arriba y "Pruebas utilizadas para la detección" más arriba y "Pruebas para
detección de cáncer colorrectal " ):
- Colonoscopia cada 10 años en pacientes con una colonoscopia negativa inicial

- Colonografía tomográfica computarizada (CTC) cada cinco años.
- Prueba de heces de inmunoquímica fecal (FIT) anualmente en una sola muestra
- Sigmoidoscopia flexible cada 10 años más FIT anualmente.
- ADN fecal multitargetado (FIT-DNA, Cologuard, cada tres años en una muestra de recolección de heces)
- Sangre oculta fecal a base de guayacol (gFOBT) usando una prueba sensible (por ejemplo, Hemoccult
SENSA), anualmente en tres muestras
- Sigmoidoscopia sola cada cinco años (si la opción de agregar una prueba basada en heces no está disponible
o no es práctica para que la use un paciente junto con sigmoidoscopia)
Después de identificar a un paciente con riesgo promedio de CCR, y de revisar los riesgos y beneficios de las
opciones de detección con el paciente, generalmente recomendamos la colonoscopia para aquellos pacientes que
estén dispuestos a someterse al procedimiento. A las personas que no pueden o no desean realizarse una
colonoscopia se les puede ofrecer una evaluación inicial por parte de FIT o CTC, con el entendimiento de que si el
resultado es positivo, la colonoscopia debe realizarse de inmediato; preferimos la prueba FIT. (Vea 'Un enfoque
sugerido' arriba).
El examen colorrectal no debe basarse en los resultados de un gFOBT basado en una sola oficina realizado
después de un examen rectal digital. Las pruebas serológicas (prueba de ADN de Septin-9) se pueden usar en
pacientes que rechazan la detección mediante cualquier otra metodología. (Vea 'Prueba menos efectiva' arriba).
● Los pacientes que tienen un riesgo suficientemente alto de cambiar las recomendaciones de detección (por ejemplo,
comenzar la detección a una edad más temprana y / o realizar la detección con mayor frecuencia) incluyen aquellos que
tienen (consulte "Factores de riesgo" más arriba y "Detección de cáncer colorrectal en pacientes con una familia historial
de cáncer colorrectal o pólipo avanzado " ):
• Antecedentes personales de CCR o pólipo adenomatoso.

• Un síndrome genético que predispone a CCR (p. Ej., Cáncer colorrectal no polipósico hereditario [HNPCC],
poliposis adenomatosa familiar [PAF])
• Un familiar de primer grado con CCR o adenoma avanzado
• Enfermedad intestinal inflamatoria que causa pancolitis o enfermedad activa de larga duración (> 8 a 10 años)
• Algunas otras situaciones clínicas, como antecedentes personales de cáncer infantil que requieren radioterapia
abdominal
detección
● La se implementa mejor mediante el desarrollo de un sistema para identificar a los pacientes que necesitan ser
examinados, incluidos los factores de riesgo, con la actualización periódica de esta información y el seguimiento de la
detección y el seguimiento para obtener resultados de detección positivos. (Vea "Características de un programa de
detección" más arriba).
AGRADECIMIENTOS
El personal editorial de UpToDate agradece a Robert H. Fletcher, MD, MSc, quien contribuyó a una versión anterior de esta
revisión del tema.
El autor, el Dr. Chyke Doubeni, es miembro de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(USPSTF). Esta revisión del tema no representa necesariamente las opiniones y políticas de la USPSTF.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
Tema 7565 Versión 96.0
GRÁFICOS
Incidencia SEER 2004-2013
Datos de: Instituto Nacional del Cáncer. Datos de SEER, 1973-2013 (incluido el huracán Katrina de julio a diciembre de 2005 que afectó los
casos de Louisiana). Disponible en: https://seer.cancer.gov/data/ (Consultado el 1 de diciembre de 2016).
Gráfico 111058 Versión 1.0
Pólipos colónicos
Más del 95 por ciento de los pólipos colónicos son hiperplásicos o adenomatosos. Si
bien estos dos tipos tienen algunas características distintivas en su apariencia
general, no pueden distinguirse de manera confiable mediante endoscopia. Panel
izquierdo: un pólipo hiperplásico pequeño sésil típico que tiene un tamaño inferior a
5 mm. Panel derecho: un pólipo adenomatoso pedunculado típico.
Cortesía de James B McGee, MD.
Colon sigmoide normal
Aspecto endoscópico de la mucosa colónica normal sigmoidea. La

vasculatura fina es fácilmente visible, y la superficie es brillante y lisa. Los
pliegues son de espesor normal.
Cortesía de James B McGee, MD.
Graphic 55563 Versión 1.0
Factores asociados con un mayor y menor riesgo de cáncer colorrectal
Aumento del riesgo Riesgo decreciente
Falta de actividad física Multivitaminas que contienen ácido fólico.
Consumo de carne roja. Aspirina y otros AINE
Obesidad Uso de hormonas posmenopáusicas
Fumar cigarrillos Suplementacion de calcio
Consumo de alcohol Selenio
Consumo de verduras, frutas y fibra.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Informe de Harvard sobre prevención del cáncer, causas y control del cáncer 1999; 10: 167.
Graphic 72216 Versión 2.0
Riesgo de cáncer de colon asociado a antecedentes

familiares.
The highest risk is in people with multiple first-degree relatives or relatives who
have developed CRC at a relatively young age.
FH: family history; CRC: colorectal cancer; dx: diagnosis.
Data from: Johns LE, Houlston RS. Am J Gastroenterol 2001; 96:2992.
Graphic 59834 Version 5.0
Risk of colorectal cancer associated with a first-degree relative with colorectal

cancer, by patient age
Data extrapolated from: Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al. A prospective study of family history and the risk of
colorectal cancer. N Engl J Med 1994; 331:1669.
Numbers indicate point estimate reported for each age group.
Reproduced from: Doubeni CA, Fletcher RH. Family history of colorectal cancer: It is time to rethink screening
recommendations. Gastroenterology 2015; S0016-5085:01386. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All
rights reserved.
Increasing incidence of colorectal cancer in the United States with age, SEER 2004-2013
The age-specific incidence of colorectal cancer was measured between 2004 and 2013 in men and women of all races.
SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results.
Data from: Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, 2004-2013. Available at: https://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?#Output
(Accessed on March 21, 2017).
Characteristics of colorectal cancer screening strategies*
Screening
Frequency ¶ Evidence of efficacy Other considerations
method
Stool-based tests
gFOBT Every year RCTs with mortality end points: Does not require bowel preparation, anesthesia,
High-sensitivity versions (eg, Hemoccult or transportation to and from the screening
SENSA) have superior test performance examination (test is performed at home)
characteristics than older tests (eg,
Hemoccult II)
FIT Δ Every year Test characteristic studies: Does not require bowel preparation, anesthesia,
Improved accuracy compared with gFOBT or transportation to and from the screening
Can be done with a single specimen examination (test is performed at home)
FIT-DNA Every one or three Test characteristic studies: There is insufficient evidence about appropriate
years ◊ Specificity is lower than for FIT, resulting in longitudinal follow-up of abnormal findings after
more false-positive results, more diagnostic a negative diagnostic colonoscopy; may
colonoscopies, and more associated adverse potentially lead to overly intensive surveillance
events per screening test due to provider and patient concerns over the
Improved sensitivity compared with FIT per genetic component of the test
single screening test
Direct visualization tests
Colonoscopy Δ Every 10 years Prospective cohort study with mortality end point Requires less frequent screening
Screening and diagnostic follow-up of positive
findings can be performed during the same
examination
CT Every five years Test characteristic studies There is insufficient evidence about the
colonography § potential harms of associated extracolonic
findings, which are common
Flexible Every five years RCTs with mortality end points: Test availability has declined in the United
sigmoidoscopy Modeling suggests it provides less benefit States
than when combined with FIT or compared
with other strategies
Flexible Flexible RCT with mortality end point (subgroup analysis) Test availability has declined in the United
sigmoidoscopy sigmoidoscopy States
with FIT Δ every 10 years plus Potentially attractive option for patients who
FIT every year want endoscopic screening but want to limit
exposure to colonoscopy
FIT: fecal immunochemical test; FIT-DNA: multitargeted stool DNA test; gFOBT: guaiac-based fecal occult blood test; RCT: randomized clinical trial.
* Although a serology test to detect methylated SEPT9 DNA was included in the systematic evidence review, this screening method currently has limited
evidence evaluating its use (a single published test characteristic study met inclusion criteria, which found it had a sensitivity to detect colorectal cancer of
<50%). [1] It is therefore not included in this table.
¶ Applies to persons with negative findings (including hyperplastic polyps) and is not intended for persons in surveillance programs. Evidence of efficacy is
not informative of screening frequency, with the exception of gFOBT and flexible sigmoidoscopy alone.
Δ Strategy yields comparable life-years gained (ie, the life-years gained with the noncolonoscopy strategies were within 90% of those gained with the
colonoscopy strategy) and an efficient balance of benefits and harms in CISNET modeling. [2]
◊ Suggested by manufacturer.
§ Strategy yields comparable life-years gained (ie, the life-years gained with the noncolonoscopy strategies were within 90% of those gained with the
colonoscopy strategy) and an efficient balance of benefits and harms in CISNET modeling when lifetime number of colonoscopies is used as the proxy
measure for the burden of screening, but not if lifetime number of cathartic bowel preparations is used as the proxy measure. [2]
References:
1. Lin JS, Piper M, Perdue LA, et al. Screening for Colorectal Cancer: A Systematic Review for the US Preventive Services Task Force: Evidence Synthesis
No. 135. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016. AHRQ publication 14-05203-EF-1.
2. Zauber A, Knudsen A, Rutter CM, Lansdorp-Vogelaar I, Kuntz KM. Evaluating the Benefits and Harms of Colorectal Cancer Screening Strategies: A
Collaborative Modeling Approach. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2015. AHRQ publication 14-05203-EF-2.
Reproduced with permission from: US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation
statement. JAMA 2016; 315(23):2564-75. Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
USPSTF screening for colorectal cancer: Clinical summary
Population Adults aged 50 to 75 years Adults aged 76 to 85 years
Recommendation Screen for colorectal cancer starting at age 50 years. The decision to screen for colorectal cancer is an
Grade: A individual one.
Grade: C
Risk assessment For the vast majority of adults, the most important risk factor for colorectal cancer is older age. Other associated risk factors
include family history of colorectal cancer, male sex, and black race.
Screening tests There are numerous screening tests to detect early-stage colorectal cancer, including stool-based tests (gFOBT, FIT, and FIT-
DNA), direct visualization tests (flexible sigmoidoscopy, alone or combined with FIT; colonoscopy; and CT colonography), and
serology tests (SEPT9 DNA test). The USPSTF found no head-to-head studies demonstrating that any of these screening
strategies are more effective than others, although they have varying levels of evidence supporting their effectiveness, as well
as different strengths and limitations.
Starting and The USPSTF concluded that the evidence best supports a starting age of 50 years for the general population. The age at which
stopping ages the balance of benefits and harms of colorectal cancer screening becomes less favorable varies based on a patient's life
expectancy, health status, comorbid conditions, and prior screening status. The USPSTF does not recommend routine
screening for colorectal cancer in adults 86 years and older.
Treatment and Treatment of early-stage colorectal cancer generally consists of local excision or simple polypectomy for tumors limited to the
interventions colonic mucosa or surgical resection (via laparoscopy or open approach) with anastomosis for larger, localized lesions.
Balance of benefits The USPSTF concludes with high certainty that the net benefit The USPSTF concludes with moderate certainty that the net
and harms of screening for colorectal cancer is substantial. benefit of screening for colorectal cancer in adults aged 76 to
85 years who have been previously screened is small. Adults
who have never been screened are more likely to benefit.
Screening is most appropriate for those healthy enough to
undergo treatment and those without comorbid conditions
that significantly limit their life expectancy.
Other relevant The USPSTF has made a recommendation on aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal
USPSTF cancer in average-risk adults. This recommendation is available on the USPSTF website
recommendations (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org).
Para obtener un resumen de la evidencia revisada sistemáticamente al hacer esta recomendación, la declaración de recomendación completa y los
documentos de respaldo, visite http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.
gFOBT: prueba de sangre oculta en heces con base de guayaco; FIT: prueba inmunoquímica fecal; FIT-DNA: prueba de ADN en heces multitargadas; TC:
tomografía computarizada; USPSTF: Grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos.
Reproducido con permiso de: US Preventive Services Task Force. Detección de cáncer colorrectal: declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de EE. UU. JAMA 2016; 315 (23): 2564-75. Derechos de autor © 2016 American Medical Association. Todos los derechos reservados.

Detección de Cáncer Colorrectal - Estrategias en Pacientes Con Riesgo Promedio - UpToDate

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2/3/2019 Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Detección del cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo

Factores de riesgo de antecedentes familiares.

Factores de riesgo demográficos.

Factores de riesgo clínico específicos.

● ¿Alguna vez has tenido CRC o un pólipo adenomatoso?

● ¿Algún miembro de la familia tuvo CRC o un pólipo adenomatoso?

PRUEBAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACIÓN Las

Pruebas basadas en heces

Exámenes endoscópicos y radiológicos.

Prueba menos efectiva

Pruebas no recomendadas para detectar CRC

DIRECTRICES PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO PROMEDIO

Las pautas apoyan las siguientes opciones de selección:

EVALUACIÓN EN ADULTOS MAYORES Los

Interrupción de la evaluación : la decisión de interrumpir la evaluación debe depender de si la expectativa de vida de un

Prueba de detección inadecuada : la implementación de la prueba de detección en pacientes de edad avanzada no

PROYECCIÓN DE PERSONAS EN RIESGO AUMENTADO

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE EVALUACIÓN La

● Acceso al tratamiento y seguimiento de los cánceres detectados.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● Para pacientes de riesgo medio:

- Colonoscopia cada 10 años en pacientes con una colonoscopia negativa inicial

• Antecedentes personales de CCR o pólipo adenomatoso.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Tema 7565 Versión 96.0

Incidencia SEER 2004-2013

Gráfico 111058 Versión 1.0

Cortesía de James B McGee, MD.

Gráfico 66254 Versión 1.0

Colon sigmoide normal

Aspecto endoscópico de la mucosa colónica normal sigmoidea. La

Cortesía de James B McGee, MD.

Graphic 55563 Versión 1.0

Factores asociados con un mayor y menor riesgo de cáncer colorrectal

Aumento del riesgo Riesgo decreciente

Falta de actividad física Multivitaminas que contienen ácido fólico.

Consumo de carne roja. Aspirina y otros AINE

Obesidad Uso de hormonas posmenopáusicas

Fumar cigarrillos Suplementacion de calcio

Consumo de alcohol Selenio

Consumo de verduras, frutas y fibra.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Graphic 72216 Versión 2.0

Riesgo de cáncer de colon asociado a antecedentes

FH: family history; CRC: colorectal cancer; dx: diagnosis.

Data from: Johns LE, Houlston RS. Am J Gastroenterol 2001; 96:2992.

Graphic 59834 Version 5.0

Risk of colorectal cancer associated with a first-degree relative with colorectal

Graphic 104863 Version 1.0

SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results.

Graphic 111996 Version 1.0

Characteristics of colorectal cancer screening strategies*

Direct visualization tests

Graphic 108745 Version 3.0

USPSTF screening for colorectal cancer: Clinical summary

Population Adults aged 50 to 75 years Adults aged 76 to 85 years

Gráfico 108744 Versión 4.0

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