DIETOTERAPIA EN ESTEATOSIS HEPÀTICA

Médico Cirujano

03 de noviembre del 2021

1. Concepto
2. Epidemiología
3. Etiología
4. Fisiopatogenia
Genética:
Diversos estudios han demostrado que hay un fuerte componente hereditario
(aproximadamente del 50 por ciento) tanto en el contenido de grasa hepática como
en la fibrosis hepática
Causas de acumulación de lípidos:
La esteatosis hepática es una manifestación de una esta patología se caracteriza
acumulación excesiva de lípidos tóxicos en el hígado, incluidos los triglicéridos, los
ácidos grasos libres (AGL), las ceramidas y el colesterol libre. Esto puede ocurrir
debido a la importación excesiva de AGL del tejido adiposo, por la disminución de
la exportación hepática de AGL (secundaria a una síntesis o secreción reducida de
lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]), o por una alteración de la beta-
oxidación de AGL. Las principales fuentes de triglicéridos son los ácidos grasos
almacenados en el tejido adiposo y los ácidos grasos recién elaborados en el hígado
mediante lipogénesis de novo.
- La importación excesiva de AGL puede ser el resultado de una mayor entrega
de triglicéridos al hígado (como se observa con la obesidad y la pérdida de
peso rápida) o de una conversión excesiva de carbohidratos y proteínas en
triglicéridos (Ej. Secundaria a sobrealimentación o al uso de nutrición
parenteral total).
- La síntesis y secreción disminuidas de VLDL puede resultar de
abetalipoproteinemia, o desnutrición proteica.
- La beta-oxidación alterada de AGL a trifosfato de adenosina (ATP) se puede
observar con deficiencia de vitamina B5 (ácido pantoténico), consumo
excesivo de alcohol o deficiencia de coenzima A (como puede ocurrir con el
uso crónico de ácido valproico o aspirina).
- Las ceramidas, una familia de moléculas lipídicas, están involucradas en la
inflamación y la toxicidad celular a través de la interacción con el factor de
necrosis tumoral alfa
Resistencia a la insulina:
La resistencia a la insulina tiene un papel clave en el desarrollo de esteatosis
hepática y, potencialmente, esteatohepatitis. La obesidad y la diabetes tipo 2,
afecciones asociadas con la resistencia periférica a la insulina, se observan con
frecuencia en pacientes con NAFLD.
La resistencia a la acción de la insulina produce cambios importantes en el
metabolismo de los lípidos. Estos incluyen aumento de la lipólisis periférica,
aumento de la síntesis de triglicéridos y aumento de la captación hepática de ácidos
grasos. Cada uno de estos puede contribuir a la acumulación de triglicéridos
hepatocelulares, lo que a su vez da como resultado un cambio preferencial de
metabolismo de carbohidratos por la beta-oxidación de AGL, una ocurrencia que se
ha demostrado en pacientes con resistencia a la insulina.
Hormonas:
Algunas hormonas derivadas de los lípidos, como la adiponectina, la leptina y la
resistina, son reguladores importantes de la sensibilidad a la insulina hepática. A
nivel celular, estos efectos parecen estar modulados a través de la van a provocar
activación alterada de numerosos receptores, y citocinas que contribuyen a este
estado.
5. Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad esteatosis hepática requiere todo lo siguiente:
• Demostración de esteatosis hepática mediante imágenes o biopsia.
• Exclusión del consumo significativo de alcohol*
• Exclusión de otras causas de esteatosis hepática.
• Ausencia de enfermedad hepática crónica coexistente

*Consumo significativo de alcohol se define como un consumo promedio de > 21 bebidas estándar**
por semana en hombres o > 14 bebidas estándar por semana en mujeres durante al menos un período
de dos años.
**Una bebida alcohólica estándar es cualquier bebida que contenga aproximadamente 14 gramos de
alcohol puro.

Normalmente para aquellos que se someten a una evaluación imagenológica,

estos hallazgos son suficientes para hacer el diagnóstico si se han excluido
otras causas de esteatosis hepática.
Puede estar indicada una biopsia de hígado si el diagnóstico no es claro o para
evaluar el grado de lesión hepática (único método disponible actualmente para
diferenciar el hígado graso no alcohólico de la esteatohepatitis no alcohólica).
Pruebas de laboratorio:
Las pruebas de laboratorio, tales como las aminotransferasas de suero y los niveles
de ferritina, son a menudo anormales. Sin embargo, estas anomalías no son
necesarias ni suficientes para realizar el diagnóstico, ya que las pruebas de
laboratorio pueden ser normales en pacientes con esteatosis hepática y tambien
pueden ser anormales en pacientes con muchas otras afecciones
Descartar otros diagnósticos:
Diferenciar la esteatosis hepática de otros elementos comienza con un historial
completo para identificar las causas potenciales (Imagen 1), como el consumo
significativo de alcohol, la inanición, el uso de medicamentos y la esteatosis hepática
relacionada con el embarazo.
Se pueden hacer pruebas de VHA, VHB, VHC, infecciones que puedan elevar las
aminotransferasas, enfermedades hepáticas crónicas (autoinmune) y la
hemocromatosis.

Imagen 1: Diagnósticos diferenciales de la esteatosis hepática.

Estudios de imagen:
Varios métodos pueden detectar la esteatosis hepática. En pacientes que aún no se
han sometido a estudios de imágen se opta por realizar una ecografía. También se
puede realizar TC o RM para detectar esta patología.(costo, rapidez, disponibilidad)
Se considera que el estudio imagenológico es suficiente para diagnosticar
esteatosis hepática si se cumplen todas las siguientes condiciones:
- Las imágenes radiográficas son compatibles con infiltración grasa.
- Se han excluido otras causas de la enfermedad hepática del paciente.
- El paciente no presenta signos ni síntomas de cirrosis.
- El paciente no tiene un riesgo alto de fibrosis o cirrosis avanzada.
Si no se cumplen estos criterios, los pacientes generalmente requerirán una biopsia
de hígado para hacer el diagnóstico o para evaluar el grado de lesión hepática.
Ecografía:
La ecografía a menudo se observa textura hiperecoica o un hígado brillante debido
a la infiltración grasa difusa.
Biopsia:
Si bien la biopsia de hígado es el estándar de oro para diagnosticar NAFLD, en
muchos casos se puede hacer un diagnóstico presuntivo basado en la historia del
paciente, las pruebas de laboratorio y los hallazgos de imágenes, siempre que se
hayan excluido otros trastornos.
Solo en pacientes que tengan diagnostico poco claro después de la evaluación no
invasiva está indicada la biopsia.
Puntuación de la actividad de Esteatosis Hepática:
Suma las puntuaciones individuales de:
- Biopsia para esteatosis (0 a 3)
- Inflamación lobulillar (0 a 3)
- Abombamiento hepatocelular (0 a 2)
Las puntuaciones de 0 a 2 se consideran no diagnósticas
Las puntuaciones de 3 a 4 se consideran dudosas
Las puntuaciones de 5 a 8 se consideran diagnósticas.

6. Tratamiento farmacológico
No existe un tratamiento específico para la EHNA, sin embargo, algunos
medicamentos han demostrado algunos beneficios:
• Orlistat. → Reduce la infiltración grasa del hígado, el grado de fibrosis, el nivel de
transaminasa, colesterol total, triglicéridos, LDL, y hemoglobina glucosilada en pacientes
con HGNA/ EHNA, sometidos a dieta hipocalórica.
• Metformina. → Disminuye los niveles de ALT, insulina, péptido C y actividad
necroinflamatoria, el nivel de esteatosis y la hepatomegalia.
• Tiazolidinedionas y agonistas PPAR-γ. → Aumentan la expresión de adiponectina y
disminuyen tanto la expresión de TNFĮ como la síntesis de colágena.
o La pioglitazona, en conjunto con vitamina E, disminuye la esteatosis y
necroinflamación, y como monoterapia, ha comprobado mejorar tanto los
marcadores séricos como histológicos de EHNA tras 48 semanas de tratamiento. Sin
embargo, genera aumento de peso.
o El tratamiento con rosiglitazona durante 48 semanas mejora significativamente los
niveles de ALT, AST, GGT y la sensibilidad a la insulina.
• Estatinas. → Las estatinas son inhibidores competitivos de la hidroximetil coenzima A
(HMGCoA) reductasa, han demostrado ser hepatoprotectoras y útiles en la reducción del
contenido de grasa hepática en pacientes con EHNA e hiperlipidemia.
• Fibratos. → El fenofibrato, por ser un agonista PPAR-Į, podría ser benéfico para los pacientes
con EHNA mediante mecanismos similares a los de las estatinas.
 o El gemfibrozil, a dosis de 600 mg/día durante un mes, normaliza los niveles de ALT
en pacientes con EHNA.
o El Clofibrato ha demostrado ser útil en la disminución de la fosfatasa alcalina.
• Ácido ursodesoxicólico (ursodiol). → Es un agente antiapoptótico, citoprotector,
inmunomodulador empleado en múltiples hepatopatías. En EHNA, se ha demostrado su
utilidad en la disminución de los niveles de ALT y GGT, pero no en los niveles de esteatosis,
necroinflamación o fibrosis.
• Vitamina E. → Es un antioxidante. A pesar de que el estrés oxidativo es parte fundamental
de la fisiopatología de la lesión hepática en la EHNA, no se ha demostrado la utilidad de la
vitamina E como monoterapia. Incluso se ha documentado un aumento de la mortalidad
cuando se administra en dosis altas.
• Pentoxifilina. → Metilxantina que inhibe el TNFĮ; ha demostrado que, en pacientes con
EHNA, disminuye la concentración de transaminasas, los niveles de TNFĮ, IL-6, IL-8 y ácido
hialurónico.
• Losartán. → Un antagonista de los receptores de angiotensina, disminuye los niveles séricos
de aminotransferasas, marcadores de fibrosis y TGF-1, la necroinflamación, fibrosis y hierro
hepáticos.

Actualmente, existen fármacos en ensayos de fase 3 para el tratamiento de la EHNA, como el ácido
obeticólico, Selonsertib o Cenicriviroc, los cuales tienen como algunos criterios de valorización el
reducir la fibrosis, o mejorar los marcadores histológicos.

7. Tratamiento quirúrgico
Para pacientes con obesidad severa (IMC mayor a 35) la cirugía bariátrica representa una
opción terapéutica; además de ser efectiva en la reducción del peso corporal, disminuye
diversos marcadores relacionados con HGNA/EHNA, la hipertensión arterial, los niveles de
aminotransferasas y diversos biomarcadores tipo 2 de EHNA. Los posibles efectos
colaterales, incluyen problemas de malabsorción, malnutrición, y deficiencia de
micronutrientes.
El trasplante hepático puede ser necesario en pacientes con cirrosis complicada con falla
hepática o hepatocarcinoma. La sobrevida postrasplante a 1 y 3 años es de 93.7 y 81.2%,
respectivamente. En 60-100% de los receptores de trasplante, hay recurrencia de la
esteatosis, con progresión a esteatohepatitis en un tercio de los casos.
8. Tratamiento nutricio

La EHGNA puede evolucionar a cirrosis o carcinoma hepático. Afortunadamente, la

esteatosis hepática se puede revertir si se detecta a tiempo. Para ello es necesario que el
paciente pierda peso y con él, el exceso de grasa acumulado en el hígado. El tratamiento
nutricio debe considerar las comorbilidades asociadas como la obesidad, las dislipidemias,
la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus.
Las personas con EHNA pueden reducir la progresión de la enfermedad siguiendo estas
indicaciones:

• Evitar el consumo de grasas.

• Moderar el consumo de carbohidratos.
• Eliminar el consumo de alcohol y todo tipo de azúcares refinados.
• Aumentar el consumo de frutas, verduras y legumbres, ya que son
fuente natural de vitaminas y minerales.
• Tomar solo los medicamentos que son prescritos por un médico
especialista.
• Hidratación adecuada.
• Incrementar la ingesta de proteínas sin grasa.

Basando en que:
✓ Las grasas son las responsables de la inflamación del hígado
✓ Los carbohidratos se transformarán en nueva grasa, que también se acumula en el
hígado.
✓ Las vitaminas del grupo B (especialmente la B12) y la vitamina C actúan como
protectores frente a la inflamación hepática.
✓ La eliminación de fármacos no recomendados por el médico supone una sobrecarga
de trabajo a un hígado que ya está dañado.
✓ Debemos implementar una hidratación correcta y evitar el consumo excesivo de
café, té y refrescos con cafeína.
✓ Pollo, pavo, pescado blanco, legumbres, clara de huevo y lácteos desnatados son
alimentos ricos en proteínas sin grasa.
✓ La alcachofa y la espirulina son útiles en mejorar la eliminación hepática de
sustancias.
Los objetivos generales del tratamiento están basados en la orientación alimentaria, la
pérdida de peso, disminución del consumo de bebidas azucaradas, la actividad física y
evitar el alcohol.
Pérdida de peso
Objetivos generales del tratamiento
La obesidad es un factor de riesgo para el nutricio
desarrollo y la progresión de EHGNA,
también está asociada a un peor pronóstico 1. Reducir la grasa en forma de
de la enfermedad. Como intervención de triglicéridos de los hepatocitos.
primera línea, una pérdida de peso entre 7- 2. Aplicación de dieta terapéutica.
3. Modificación del estilo de vida con
10% reduce la esteatosis, aumenta la
aumento de la actividad física.
sensibilidad a la insulina y ayuda a la
4. Reducir el peso corporal en caso de
mejoría de las transaminasas liberadas a pacientes con exceso de peso.
torrente sanguíneo, será necesaria una 5. Mejorar la insulino-resistencia.
pérdida mayor al 10% si ya hay fibrosis.

Una reducción del 10% del peso o mayor

se asocia con una remisión de la enfermedad hepática en 97% de los pacientes.
Se recomienda la adherencia a largo plazo a un plan de alimentación con un déficit de 500-
1000 kilocalorías (kcal) ya que se asocia con movilización de la grasa hepática y
disminución del riesgo cardiovascular. El patrón de alimentación mediterráneo puede
mejorar varias de las condiciones asociadas a la EHGNA: verduras, frutas, granos
enteros y proteínas de origen vegetal, azúcar en cantidades limitadas, sodio, carne
roja y procesada. La dieta mediterránea mostró evidencia sugestiva de reducción en peso,
Índice de Masa Corporal (IMC), colesterol total, glucosa y presión arterial.
Consumo de fructuosa
Aunque se encuentre en las frutas, la mayor fuente de fructosa en la dieta son la sacarosa
y el jarabe de maíz de alta fructosa y se obtienen principalmente del consumo de bebidas
azucaradas, esto se asocia con EHGNA (Jensen et al. 2018), por lo cual la Asociación
Europea para el Estudio del Hígado (EASL por sus siglas en inglés) recomienda evitar las
bebidas que la contengan.
Actividad física
La combinación de un plan de alimentación restringido en energía y ejercicio de moderada
intensidad puede tener más probabilidad de mantener la pérdida de peso a largo plazo, ya
que logran mejorías mucho mayores que las logradas con cada uno de ellos por separado.
Se recomienda a la semana realizar 150-200 minutos de actividad física de intensidad
moderada (bicicleta estacionaria, caminata a paso rápido) en 3 a 5 sesiones e incluir
entrenamiento de resistencia. la actividad vigorosa (correr, desplazamientos rápidos en
bicicleta, ascensos a paso rápido) tiene mayor beneficio.
Debemos de recordar que cualquier aumento en la actividad física previa es mejor que la
inactividad por lo que se puede iniciar con incrementos paulatinos.
Suplementos
La vitamina E es un antioxidante y el estrés oxidativo es considerado el mecanismo clave
en el daño de los hepatocitos y de la progresión de la enfermedad en pacientes con EHNA.
Se recomienda para pacientes con EHNA diagnosticada por biopsia y que no vivan con
Diabetes Mellitus en una dosis de 800 UI.
Consumo de alcohol
La EASL recomienda mantener el consumo por debajo de 30 gr en el caso de los
hombres y 20 gr en mujeres; mientras que la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo recomienda la abstención para mejorar la bioquímica e histología hepática,
así como para disminuir el riesgo de comorbilidades.

9. Prevención
Tener una dieta saludable, cuidar el tamaño de las porciones y mantener un peso adecuado
son aspectos importantes a considerar para tratar de evitar padecer esta enfermedad.
Algunas recomendaciones que podemos seguir son:
➢ Limitar ingesta de grasas pues aumentan la probabilidad de que la persona se
vuelva obesa.
➢ Reemplazar las grasas saturadas y grasas trans por grasas insaturadas. El
omega-3 (pescado azul y frutos secos) podría reducir la probabilidad de una
enfermedad cardiaca en las personas con esta EHGNA.
➢ Comer frutas, verduras y cereales integrales por su índice glucémico bajo.
➢ Evitar alimentos y bebidas con altas cantidades de azúcares simples como la
fructuosa o azúcar de mesa.
➢ Minimizar el consumo de alcohol.

10. Fuentes de consulta

• Alimentación, dieta y nutrición para la enfermedad del hígado graso no alcohólica y la

esteatohepatitis no alcohólica [Internet]. Nih.gov. [citado el 1 de noviembre de 2021].
Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-
salud/enfermedades-higado/esteatohepatitis-no-alcoholica/alimentos-dietas-nutricion
• Dieta para reducir el hígado graso - CMED [Internet]. Cmed.es. [citado el 1 de noviembre
de 2021]. Disponible en: https://www.cmed.es/actualidad/dieta-para-reducir-el-higado-
graso_666.html
• López IG. TRATAMIENTO NUTRICIO DE LA ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO
NO ALCOHÓLICO [Internet]. Cmnutriologos.org. [citado el 1 de noviembre de 2021].
Disponible en: https://www.cmnutriologos.org/recursos/304.pdf
• Dietopro.com. [citado el 1 de noviembre de 2021]. Disponible en:
https://dietopro.com/blog/2017/11/11/esteatosis-hepatica-no-alcoholica-
recomendaciones-dieteticas-objetivos-y-enlaces-de-interes-para-entregar-a-pacientes/
• Moctezuma-Velázquez C. Tratamiento actual de la enfermedad por hígado graso no
alcohólico. Rev Gastroenterol Méx (Engl Ed). 2018;83(2):125–33.
• Esper RC, Bermejo JM. Conceptos Actuales [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 1 de
noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-
2011/un113e.pdf
• Gob.mx. [citado el 1 de noviembre de 2021]. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/719GRR.pdf
• Maurice, J., & Manousou, P. (2018). Non-alcoholic fatty liver disease. Clinical Medicine,
18(3), 245. https://doi.org/10.7861/CLINMEDICINE.18-3-245
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