NUTRICIÓN

GÜEMES DE HAEDO
Patología esófago-gastroduodenal

SINDROME HIPERSECRETOR

El estómago es el reservorio de los alimentos ingeridos, los procesa y los convierte en un quimo adecuado para
ser evacuado al duodeno.

Cumple múltiples funciones:

Concepto de dieta blanda gástrica:

La dieta blanda NO se refiere a la consistencia del alimento sino a la disminución del tiempo y trabajo digestivo.
La dieta blanda tiene como finalidad

- Normalizar la secreción.
- Formar un quimo ácido, con osmolaridad adecuada, apta para el duodeno, con grasas emulsionadas.

La dieta blanda intestinal tiene como finalidad:

- Promover una disminución del trabajo digestivo.

- Posibilitar una mejor absorción.
- Normalizar la motilidad.

La secreción gástrica tiene 3 productos elementales:

- Ácido clorhídrico (HCl)

- Moco
- Pepsina / Pepsinógeno (Activado por el HCL)

FUNCIONES FISIOLÓGICAS DE LAS SECRECIONES GÁSTRICAS EXOCRINAS:

- Iniciación de la hidrólisis péptica de las proteínas de la dieta (H+/Pepsina)

- Iniciación de la hidrólisis de los triglicéridos de la dieta (Lipasa gástrica)
- Liberación de la vitamina B12 de las proteínas de la dieta (H+/ Pepsina)
 - Fijación de la vitamina B12 para la posterior captación por el íleo (Factor intrínseco)
- Facilitación de la absorción duodenal del hierro inorgánico (H+)
- Estimulación de la secreción pancreática de bicarbonato a través de la liberación de secretina (H+)
- Supresión de la liberación de gastrina antral
- Destrucción o supresión de microorganismos ingeridos (H+)
- Protección contra agentes nocivos (Componentes del gel del moco, mucina, bicarbonato de sodio, agua)

Estimulan la secreción ácida:

- Gastrina
- Acetilcolina
- Histamina

Inhiben la secreción ácida:

- CCK liberada por células endócrinas en respuesta a la grasa y proteínas de la dieta

- Somatostatina
- Secretina ( de las células s duodenales)

La secreción ácida estimulada por la ingesta de alimentos, tiene 3 aspectos fundamentales:

1- Reflejo cefalovagal: El olfato, la vista y el pensamiento de un alimento apetitoso envían señales desde la corteza
cerebral y el hipotálamo lateral en dirección inferior a través del tronco del encéfalo hasta el bulbo raquídeo,
específicamente hasta los núcleos motores dorsales de los nervios vagos. El gusto de un alimento es
transportado a través del VII y el IX pares craneanos hasta el núcleo del fascículo solitario en el bulbo raquídeo,
el que estimula a los nervios vagos. Estos aportan largas neuronas preganglionares que viajan hacia el
estómago, donde los axones terminan cerca de las neuronas posganglionares cortas que inervan a las células
blanco.
2- Distensión gástrica: Por reflejos vago vagales largos y reflejos intragástricos cortos.
3- Reacción química de los alimentos con la mucosa gastrointestinal.

ALIMENTOS QUE ESTIMULAN LA SECRECIÓN GÁSTRICA:

Todos los alimentos estimulan la secreción de HCL, especialmente:

- Las proteínas
- El alcohol
- Café (Xantinas)
- Productos de tostación
- Hidratos de carbono
- Aminoácidos: Estimulan la producción de gastrina

INHIBEN LA SECRECIÓN GÁSTRICA:

- La disminución del PH gástrico, que estimula la secreción de secretina por células duodenales.
- Las grasas emulsionadas por liberación de CCK, por liberación de péptido inhibidor gástrico (GIP).
- Somatostatina
- Péptido vasoactivo intestinal (VIP)

Evacuación gástrica

Diferentes mecanismos y regiones del estómago están implicados en el vaciamiento de los componentes
sólidos y líquidos del contenido gástrico.

VACIAMIENTO GÁSTRICO DE LÍQUIDOS: Determinado por contracciones lentas y sostenidas del fundus y pared
proximal del cuerpo del estómago.

VACIAMIENTO GÁSTRICO DEL ESTÓMAGO: Determinado por contracciones peristálticas del antro o porción distal
del estómago.

VACIAMIENTO DE SÓLIDOS NO DIGERIBLES (fibra vegetal): Son resistentes al triturado de las contracciones
antrales, se retienen en el estómago hasta que este se vacíe y una serie de contracciones intensas los expulsan hacia
el intestino.
La velocidad del vaciamiento gástrico depende:

- De la naturaleza física del alimento

- La composición del contenido gástrico
- El estado sólido o líquido del alimento
- El tamaño original de los sólidos
- La osmolaridad

ESTIMULAN LA EVACUACIÓN GÁSTRICA:

- El gradiente de presión entre el antro y el píloro

- Apertura del píloro
- Consistencia y tamaño del bolo alimenticio
- Osmolaridad del quimo
- El PH del contenido gástrico
- El volumen del contenido gástrico

RETRASAN LA EVACUACIÓN GÁSTRICA:

- Las grasas
- El reflejo duodeno enterogástrico (desencadenado por el bajo pH en la primera porción del duodeno)
- GIP

Reflujo gastroesofágico

El RGE consiste en la regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. Su síntoma más frecuente es la
pirosis. El esófago está protegido del reflujo por la acción del esfínter esofágico inferior.

Alimentos, condimentos y bebidas que disminuyen la presión del EEI y predisponen al reflujo:

- Grasas en general
- Chocolate
- Metilxantinas (café)
- Alcohol
- Bebidas con colorantes
- Carminativos (pimienta/ajo/ cebolla/ menta)
- Dulces concentrados
- Tabaco

RECOMENDACIONES

- Lograr un peso corporal deseado y mantenerlo

- Evitar las comidas copiosas
- Evitar comidas adicionales al menos 2 horas antes de acostarse o acostarse inmediatamente después de comer.
- Evitar aquellos alimentos y bebidas que disminuyen la presión del EEI y predisponen al reflujo
- Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que pueden ocasionar irritación de la mucosa gástrica; cítricos
y jugos concentrados, café, picantes, enlatados (tomate en lata), bebidas carbonatadas (Coca-Cola), cebolla y
ajo crudo, alimentos muy calientes o muy fríos, tabaco, alcohol, etc.
- Estimular la ingesta de proteínas con bajo tenor graso (leche descremada/carnes magras, etc.).
- Evitar los hidratos de carbono con alto contenido en grasas ( pastelitos, facturas, etc. ) y estimular el consumo
de hidratos de carbono con bajo contenido en grasa (pan, fruta, cereales, pastas, papa, arroz, etc.).
Patologías hepatobiliopancreáticas

ENFERMEDADES HEPÀTICAS PARENQUIMATOSAS:

1. Hepatitis vírica: Es la causa más frecuente de enfermedad hepatocelular aguda y difusa. Después de los 60 años
baja la incidencia de hepatitis A, pero existe un aumento de los tipos B y C. Los pacientes ancianos suelen tener
síntomas más severos, mayor incidencia de alteraciones del SNC y un curso más prolongado de la ictericia, motivo
por el cual, se recomienda la internación en mayores de 70 años. También esos síntomas severos pueden confundir
con una obstrucción biliar por una neoplasia o por un cálculo.

Los indicadores de mal pronóstico son:

• Cambios en la situación mental.

• Ausencia de hepatomegalia a la palpación.
• Hígado que disminuye rápidamente de tamaño.
• Aumento del tiempo de protrombina más de cuatro segundos sobre lo normal.

La hepatitis C junto con la hepatopatía alcohólica, son las hepatopatías crónicas más frecuentes.

2. Hepatopatía inducida por fármacos: Es la causa de un tercio de los pacientes mayores de 65 años en los que se
observa una hepatitis aguda aparente. En los pacientes de edad avanzada, el aclaramiento de los fármacos por el
hígado puede verse afectado porque suelen tener una disminución del flujo sanguíneo y además una reducción del
metabolismo hepático en fase I. Además, en ellos la polifarmia, genera que los fármacos compitan por vías del
metabolismo similares o incluso se inhiban sistemas enzimáticos, potenciando los efectos adversos. En estos casos,
se debe evaluar los fármacos que el paciente está recibiendo y suspender el fármaco sospechoso para evi tar la
evolución a un fallo hepático fulminante.
3. Hepatopatía por insuficiencia cardíaca: La insuficiencia cardíaca es una enfermedad muy frecuente en el paciente
anciano y puede desencadenar una hipoxia centrolobulillar, por disminución del flujo sanguíneo o congestión
hepática por disminución del retorno venoso. Estos pacientes normalizan el cuadro cuando la insuficiencia cardíaca
se estabiliza con tratamiento adecuado.
4. hepatopatía alcohólica: Es la lesión hepática provocada por el excesivo consumo de alcohol por tiempo
prolongado. Las lesiones que puede provocar, van desde una esteatosis hepática hasta la cirrosis y sus
complicaciones.
5. Hígado graso no alcohólico (EHGNA): Comprende un abanico de enfermedades hepáticas que obedecen al
depósito anormal de grasa en el hígado, desde la esteatosis simple hasta la cirrosis. El elemento clave en el
desarrollo de la EHGNA es la insulinorresistencia, resultante de la combinación de exceso de ingesta energética,
exceso de peso y diversos factores genéticos y ambientales. La acumulación excesiva de ácidos grasos libres
promueve la formación intracelular de metabolitos lipídicos tóxicos y fenómenos inflamatorios que conducen a la
progresión de la enfermedad. Esta patología se clasifica en 4 estadios, el 1 esteatosis aislada, 2 esteatosis +
inflamación lobular, estadio 3 esteatosis + inflamación lobular + balonamiento (degeneración) de los hepatocitos y
estadio 4 = 3 + fibrosis, estás 2 últimas etapas presentan potencial de progresión y peor pronóstico.
6. Cirrosis: Las principales causas de cirrosis en el adulto es la hepatopatía alcohólica y la hepatopatía crónica por
VHC VHB.

La cirrosis, caracterizada por necrosis hepatocitaria, fibrosis y nódulos de regeneración, constituyen el estado
final de la mayoría de las afecciones crónicas y se asocia con desnutrición en un 25 a 80 % de los pacientes. La
etiopatogenia de la desnutrición en estos pacientes es de tipo multifactorial ( alteraciones en la ingesta, alteraciones
digestivo absortivas, alteraciones metabólicas, aumento del catabolismo, etc.).

Complicaciones de la cirrosis.

- Síndrome ascítico –edematoso (SAE): Es la complicación más frecuente y se asocia con mal pronóstico. Su
tratamiento se basa en conseguir un balance negativo de sodio y agua mediante dieta hiposódica y el uso de
diuréticos.
- Síndrome hepatorrenal: Se trata de una insuficiencia renal funcional con ascitis indicando la fase final de la
enfermedad. Se caracteriza por oliguria y azoemia en ausencia de otras causas de insuficiencia renal. El único
tratamiento efectivo es el trasplante hepático.
- Peritonitis bacteriana espontánea: Se define como la infección del líquido ascítico en ausencia de foco
infeccioso abdominal. Se debe sospechar ante cualquier cambio en la situación basal del enfermo.
- Varices esofágicas/gastropatía por hipertensión portal: El sangrado por varices esofágicas constituye una
complicación frecuente y una de las principales causas de mortalidad en los pacientes cirróticos.
 - Encefalopatía hepática (EH): Es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por alteraciones de la conciencia
y del intelecto, cambios en la personalidad y modificaciones en el funcionamiento neuromuscular

7. Cirrosis biliar primaria: Es una enfermedad hepática autoinmune que se caracteriza porque afecta a los conductos
biliares intrahepáticos y los lleva a su destrucción progresiva. Esto produce acumulación de sustancias tóxicas en
el hígado que provocan daño en las células hepáticas + inflamación y posterior fibrosis y eventualmente cirrosis e
insuficiencia hepática

8. Tumores: El virus de la hepatitis C es un factor de riesgo para el hepatocarcinoma , independientemente del virus
B, el abuso de alcohol, la edad.

ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA Y EL ARBOL BILIAR

1. Síndrome colestático: Obstáculo hepático de la vía biliar intrahepática (ej.: cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante ) que provoca incapacidad de la bilis para alcanzar el duodeno. Ocasiona malabsorción de grasas
y de vitaminas liposolubles, provoca esteatorrea.

2. Enfermedad litiásica: Se caracteriza por la formación de cálculos en la vesícula y/o vía biliar, que puede cursar
asintomática u originar complicaciones graves (colecistitis aguda).

REPERCUSION NUTRICIONAL DE LAS HEPATOPATIAS CRONICAS

La repercusión nutricional dependerá del grado del daño hepático, de la existencia o no de colestasis, del
antecedente o no de cuadros encefalopáticos y de la presencia o no de alcoholismo crónico asociado con alimentación
inadecuada. La prevalencia de desnutrición en cirrosis no alcohólica oscila entre el 27 y el 87% y es un elemento de
valor pronóstico en cirróticos sometidos a shunt porto-cava o a candidatos a trasplante hepático.

La desnutrición es una complicación frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, presentando los hombres
mayor afección en la reserva muscular y las mujeres en la reserva del tejido adiposo corporal. Hay que tener en cuenta
que la mayoría de los indicadores antropométricos y bioquímicos se encuentran alterados por condiciones inherentes
a la enfermedad y no reflejan el estado nutricional del paciente. Es importante evaluar indicadores dietéticos que
permitan realizar una intervención acertada en materia de alimentación, evitando restricciones innecesarias que puedan
afectar el aporte energético y de nutrimentos de la dieta del paciente.

La colestasis crónica también puede cursar con desnutrición, fundamentalmente cuando el trastorno de base
evoluciona hacia la cirrosis. En ausencia de cirrosis la esteatorrea puede provocar pérdidas importantes de grasas,
vitaminas liposolubles y minerales. Cuando el nivel de esteatorrea es importante se debe sospechar la asociación con
insuficiencia pancreática.

TERAPEUTICA NUTRICIONAL EN PATOLOGIA HEPATOBILIAR

En las hepatopatías agudas, la nutrición del paciente forma parte de las medidas generales de soporte clínico,
en tanto que en las hepatopatías crónicas el objetivo es evitar o atenuar el compromiso nutricional y contribuir a la
prevención y corrección de las complicaciones crónicas de la enfermedad, sin descuidar el estado nutricional.

Prescripción dietoteràpica:

Las hepatopatías agudas no se consideran situaciones que demanden una dieta especial, se han dejado de lado
las dietas hipograsas estrictas, solamente en presencia de estado nauseoso o ictericia se recomienda leve restricción
grasa. Disminuir el volumen de las ingestas y aumentar el fraccionamiento de las mismas. No se requiere suplemento
vitamínico y está contraindicado el consumo de alcohol.

La terapéutica dietoteràpica de la cirrosis dependerá de la fase en la que se encuentre compensada o

descompensada (encefalopatía o síndrome ascítico edematoso) (TABLAS A y B).

TABLA A: RECOMENDACIONES DIETOTERÁPICAS EN PACIENTES CON HEPATOPATÍAS CRÒNICAS:

- Aporte calórico: 30 a 35 kcal/kg de peso seco/día

- Hidratos de carbono; 50 a 60 % del VCT, indicar HC complejos.
- Proteínas:
▪ Pacientes sin EH: 1 a 1.5 g/kg/día
 ▪ Pacientes con EH aguda: 0.8 g/kg/día, durante el menor tiempo posible.
▪ Pacientes con EH crónica: 0.8 a 1 g/kg/día
- Restricción de sodio a < 2g/día en presencia de SAE
- Fraccionamiento de la dieta ( 4 a 6 ingestas de volumen reducido, colación nocturna)
- Eventual suplementación de vitaminas y minerales
- Limitar la ingesta de agua a 1 l/día ( sin contar el agua que contienen los alimentos) cuando el SAE no responda
a la restricción de sodio o al uso de diuréticos.

TABLA B: SUPLEMENTOS INDICADOS EN IHC Y SUS COMPLICACIONES:

En presencia de EH, las proteínas vegetales se toleran mejor que las de origen animal, además la fibra permite
el incremento del tránsito intestinal, aumento del PH intestinal y de la excreción de amonio fecal. En orden decreciente
de tolerancia se encuentran las proteínas lácteas, las derivadas del huevo y finalmente las de origen muscular (carnes).

El Síndrome colestático requiere restricción de grasa de la dieta, no se debe superar 30 a 40 g/día. La

utilización de AGCM elaborados a partir de aceite de coco hidrolizado puede mejorar el ingreso calórico (15 ml 3 a 4
veces x día aporta 350 a 450 cal/día).

Cuando los pacientes no puedan alcanzar un aporte calórico adecuado a través de una dieta oral individualizada,
se debe recurrir a suplementos para vía oral o al empleo de alimentación enteral. La alimentación parenteral queda
reservada para pacientes con tubo digestivo no funcionante o en aquellos casos con EH grave o con shunt porto-
sistémico.

En el alcoholismo crónico es fundamental la suplementación de vitaminas y oligoelementos.

En la litiasis vesicular asintomática se recomienda la reducción de los estímulos biliares (dieta hipograsa), la
supresión de alimentos formadores de gas (ej.: legumbres).En presencia de colecistitis aguda la vía oral está
contraindicada.

La terapia nutricional en la EHGNA tiene como principal objetivo el descenso de peso, con reducciones del 5 al
10 % del peso se logran claros beneficios. Dentro de las pautas alimentarias se debe suspender el alcohol, el consumo
de alimentos con alta fructosa y los ácidos grasos trans.

PATOLOGIAS PANCREATICAS

PANCREATITIS AGUDA Y CRÒNICA:

CAUSAS:

▪ Consumo excesivo de alcohol

▪ Litiasis biliar
▪ Hipertrigliceridemia
▪ Infecciones: parotiditis, hepatitis, etc.
▪ Traumatismos abdominales
▪ Drogas: esteroides, inmunosupresores, etc.
▪ Hipercalcemia
▪ Idiopáticas
Fisiología de las alteraciones nutricionales de la PA y PC

El páncreas es una glándula que tiene secreción externa (enzimática e hidroelectrolítica) e interna ( insulina-
glucagón). El mecanismo fisiopatológico inicial de la PA es la autodigestión del órgano debido a la activación prematura
de las enzimas proteolíticas de origen pancreático, a partir de allí se originan fenómenos en cascada donde juega un
papel preponderante la respuesta inflamatoria sistémica expresada por la liberación de mediadores inflamatorios. Estos
procesos dan lugar a las formas graves de la PA ( necrosis, abscesos, pseudoquistes).

Se genera un cuadro de hipermetabolismo con hipercatabolismo proteico.

Aunque la PC es la causa más frecuente de insuficiencia pancreática exógena, las manifestaciones de

malabsorción solo se observan en etapas avanzadas de la enfermedad, debido a la amplia reserva funcional del
parénquima pancreático.

Terapéutica nutricional en patología pancreática

OBJETIVOS TERAPEÚTICOS:

- Reducir al máximo la secreción de enzimas pancreáticas, para ello es necesario poner en reposo al páncreas,
indicando ayuno.
- Contribuir a controlar la respuesta inflamatoria
- Soporte nutricional adecuado para prevenir y/o tratar la desnutrición.
- En la PC las metas esenciales del tratamiento nutricional son:
- Adecuar la alimentación a las deficiencias exocrinas y/o endocrinas
- Prevenir o tratar la desnutrición.

Soporte nutricional en la pancreatitis aguda

- LEVE: Tiene escasa repercusión nutricional. Se indica supresión de la alimentación oral, hidratación parenteral
y cuando cede el cuadro (disminuye el dolor / se normalizan las enzimas) se restablece la alimentación oral de
manera progresiva, se indica dieta hipograsa (Grasas < 30% del VCT).
- GRAVE: Se indica soporte nutricional por vías de excepción : Alimentación enteral (AE) y parenteral (AP). Existe
una tendencia a considerar en primera instancia la AE, pero en estos pacientes debe emplearse con cautela
(inicio de infusión: 20 ml/hora) y suspender inmediatamente en caso de presentar signos de intolerancia o
complicaciones.
Cuando sea factible retomar la alimentación oral, debe hacerse de manera gradual y puede combinarse con
AE para aumentar el aporte calórico-proteico. Es importante que la AE sea yeyunal, para reducir el estímulo
pancreático y de tipo continua con bomba infusora.

Soporte nutricional en la pancreatitis crónica

- La dieta debe ser hipercalórica, hipograsa (con agregado de AG de cadena media y corta ) fraccionada, con
porcentajes importantes de proteínas y de hidratos de carbono y con supresión absoluta del alcohol.
- El empleo de suplementos enzimáticos es indispensable para permitir la recuperación nutricional, evitar la
hipoglucemia o hiperglucemia y la esteatorrea.
Concepto de nutrición

Se conoce como nutrición al proceso biológico a partir del cual el organismo asimila los alimentos y los líquidos
necesarios para el crecimiento, funcionamiento y mantenimiento de las funciones vitales, pero nutrición también es la
parte de la medicina que se ocupa del estudio de la mejor relación entre los alimentos y la salud.

Tiempos o funciones de la nutrición

ALIMENTACIÓN: Es el aporte de materia y energía que brindan los alimentos al ingresar al organismo, por vía natural
o por vía artificial (sonda nasogástrica, nasoentérica, parenteral, etc.).
METABOLISMO: Es el proceso de utilización de los nutrientes, tanto en forma anabólica como catabólica,
transformando energía en trabajo y calor, permitiendo sintetizar las estructuras necesarias para el crecimiento y
desarrollo, la formación y reposición de las reservas.
EXCRECIÓN: Es la eliminación al exterior de los productos no utilizados, así como los residuos de todo lo utilizado.

NUTRIENTE O PRINCIPIO NUTRITIVO: Es toda sustancia que integra el organismo y cuya ausencia o disminución de
su ingesta por debajo del límite mínimo, produce a lo largo del tiempo una enfermedad carencial. Los aportes dietéticos
mínimos por debajo de los cuales se produce una carencia, se denominan REQUERIMIENTOS, estos son individuales
ya que están sujetos a la necesidad del individuo sano o enfermo.

ALIMENTACIÒN: La alimentación es el conjunto de alimentos que ingresa al organismo.

ALIMENTOS: Escudero denomino ALIMENTO a toda sustancia natural que incorporada al organismo cumple una
función de nutrición. El Código Alimentario Argentino lo define, como toda sustancia o mezcla de sustancias, naturales
o elaboradas, que, ingeridas por el hombre, aportan a su organismo los materiales y energía necesaria para el
desarrollo de los procesos biológicos.

Alimentación normal: aquella que cumple con las Leyes de Escudero

1. LEY DE LA CANTIDAD
La primera ley de la alimentación es la Ley de la Cantidad y ésta busca una alimentación suficiente para cubrir
las necesidades calóricas del individuo y mantener en equilibrio el cuerpo.
Si la ley no se cumple, significa que la alimentación es insuficiente para la persona, ya que el requerimiento
calórico excede a lo ingerido (generalmente desnutrición) o el aporte es superior a las necesidades del individuo
(sobrepeso u obesidad).

2. LEY DE LA CALIDAD
La segunda es la Ley de la Calidad, establece que el régimen de alimentación debe ser completo en su
composición, para ofrecer al organismo todas las sustancias que lo integran (macro y micronutrientes). Cuando esta
ley se cumple nuestra alimentación se considera completa y cuando no, se convierte en una alimentación carente.

3. LEY DE LA ARMONÍA
La tercera ley es la Ley de la Armonía busca que entre los diferentes principios nutritivos haya una relación
proporcional entre sí. Esta ley tiene como finalidad que los macronutrientes y micronutrientes estén presente en la
alimentación de manera proporcional.
Si se cumple esta ley, la alimentación se considera armónica y si los principales nutrientes no guardan
proporcionalidad el régimen se considera disarmónico y esto podría suponer la carencia de algún nutriente.

4. LEY DE LA ADECUACIÓN
Establece que la finalidad de la dieta está supeditada a su adecuación al organismo de cada persona. De ella
surgen dos conceptos fundamentales a tener en cuenta: el de finalidad de la alimentación que debe satisfacer todas
las necesidades del individuo en la situación en la que se encuentre; si la persona está sana la alimentación debe
conservar la buena salud y si se encuentra enfermo debe favorecer la curación y mantener un buen estado general.
Por otro lado, sólo puede lograrse esta finalidad si la alimentación administrada se adapta a la persona que la ingiere.
Se considera a dicha ley universal, siendo la que siempre debe cumplirse ya que toda alimentación debe ser acorde a
los gustos de la persona, hábitos, cultura, situación socioeconómica, situación biológica y a su estado de salud.

Estas cuatro leyes se complementan entre sí de modo a que llega un punto en el que si una de las leyes no se
cumple lleva forzosamente al incumplimiento del resto.
 Cuando la alimentación de una persona cumple con las cuatro leyes se considera una alimentación
normal.

MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES
- Macronutrientes
En el grupo de los macronutrientes encontramos las proteínas, los glúcidos y los lípidos, se denominan
macronutrientes ya que nuestro organismo los precisa en cantidades significativas para que pueda funcionar con
normalidad, las necesidades para cada individuo se determinan en gramos y en una dieta equilibrada se recomienda
un consumo en la siguiente proporción:
- Glúcidos 50 al 60%
- Lípidos 30 %
- Proteínas 15 %
A pesar de no ser un nutriente sino un alimento, en este punto también se debe mencionar el agua, es un
alimento básico que no aporta energía pero que se debe asegurar para mantener el equilibrio del organismo, el agua
debe estar presente en cualquier dieta equilibrada, las recomendaciones diarias de agua son de 2 – 2.5 l/día, no se
establece límite máximo para su ingesta.

- Micronutrientes
Respecto a los micronutrientes, los precisamos en cantidades pequeñas, pero no por eso son menos
importantes, dentro de este grupo se hallan las vitaminas y minerales. Es básico asegurar el consumo adecuado de
cada uno de ellos para asegurar el correcto funcionamiento del organismo, el consumo deficitario puede causar
alteraciones importantes y algunas enfermedades graves, si se realiza una dieta equilibrada se pueden cubrir los
requerimientos mínimos que precisa el cuerpo humano.

Se ha identificado 13 vitaminas imprescindibles para el organismo y son las vitaminas A, C, D, E, K y ocho

vitaminas del grupo B: tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantoténico, biotina, vitamina B 6, vitamina B 12,
folato o ácido fólico.

A continuación, se detallan los aspectos más significativos relacionados con la función de cada una de ellas:

1. Vitamina A o retinol: participa en la función de protección en la piel y la visión La encontramos en el huevo,

la carne, leche, queso, crema, hígado, riñón, en las fuentes de betacaroteno (zapallo, zanahoria), etc.

2. Vitamina C: permite la síntesis del colágeno que participa en la cicatrización, es un potente antioxidante y
participa en el metabolismo de las grasas. La encontramos en ciertos vegetales (brócoli, tomate, morrón, etc.)
y en frutas principalmente en los cítricos.

3. Vitamina D: Tiene una función principal en la absorción del calcio y fósforo, esta vitamina se puede sintetizar
en la piel con la exposición solar, se recomienda sobretodo en los niños para evitar el raquitismo. Se puede
obtener con la ingesta de alimentos que contienen leche, huevo o por la transformación del ergosterol por las
radiaciones solares (se transforma en ergocalciferol o vit D 2).

4. Vitamina E: tiene funciones en la síntesis muscular y de los glóbulos rojos. La encontramos en ciertos
vegetales (brócoli, espinaca, etc.), en semillas, yema de huevo.

5. Vitamina K: la función principal es participar en la coagulación de la sangre. La encontramos en la leche

vacuna, hígado, espinaca y crucíferas (rúcula, coliflor, coles de brusela, repollo, rábanos, etc.).

6. Vitaminas del grupo B: cada una de las vitaminas que forman el grupo de las B tiene funciones concretas.
a. Vitamina B1 (Tiamina): Actúa como coenzima en el metabolismo de los hidratos de carbono. Se
encuentra en levaduras, verduras, carne vacuna, carne de cerdo, cereales integrales, frutos secos,
huevo, etc.
b. Vitamina B2 (Rivoflavina): Es necesaria para la integridad de la piel, mucosas y para una buena visión.
Se encuentra en carnes, lácteos, vegetales verdes, cereales, levaduras.
c. Vitamina B3 (Niacina): Juega un rol esencial en el metabolismo energético celular. La encontramos en
levaduras, aves, hígado, carnes, frutas secas, legumbres, etc.
 d. Vitamina B6 (Piridoxina): Participan en reacciones enzimáticas en el metabolismo de los aminoácidos.
La encontramos en carnes, cereales integrales, vegetales y nueces.
e. Vitamina B12 (Cianocobalamina): Es esencial para la función normal de la célula, en especial las del
aparato gastrointestinal, médula ósea y tejido nervioso. La encontramos principalmente en vísceras y
carnes.
f. Folatos: sus coenzimas funcionan aceptando y transfiriendo unidades de un carbono, para la síntesis,
interconversión y modificación de nucleótidos y aminoácidos. Lo encontramos en vegetales de hoja
verde oscura, espárragos, legumbres, frutillas, hígado, etc.

Una característica significativa de las vitaminas es su propiedad fisicoquímica:

- Las vitaminas B y C son hidrosolubles, dichas vitaminas se deben consumir diariamente en la dieta,
pero no se almacenan en el organismo. Es por ello que se debe asegurar el consumo regular y
continuado.
- Por otro lado, las vitaminas A, D, E y K son vitaminas liposolubles y se pueden almacenar en las partes
grasas del organismo. Las necesidades de vitaminas se determinan en microgramos o miligramos.

Respecto a los minerales, los que realizan funciones más específicas en el organismo son el calcio y fósforo
(su principal función es participar en la mineralización del hueso, hierro (principal factor para la formación de
hemoglobina) y magnesio (juega un rol fundamental en la estabilización del adenosin trifosfato (ATP) y otras molécula).
Se deben consumir en miligramos y el zinc, yodo y selenio en microgramos.
La principal fuente de calcio y fósforo son los lácteos, del hierro las carnes y del magnesio los granos enteros,
legumbres y hortalizas de hojas verdes.
- Ver aportes dietéticos recomendados (ADR) en las tablas de requerimientos nutricionales.

¿Qué es la fibra alimentaria?

La fibra dietética, también conocida como fibra alimentaria o alimenticia, incluye las partes de los alimentos
vegetales que el cuerpo no puede digerir o absorber. A diferencia de otros componentes de los alimentos, como las
grasas, las proteínas o los carbohidratos, que el cuerpo descompone y absorbe, la fibra no es digerida por el cuerpo,
pasa relativamente intacta a través del estómago, el intestino delgado y el colon, y sale del cuerpo.
La fibra se clasifica comúnmente como soluble, que se disuelve en agua, o insoluble, que no se disuelve.
- Fibra soluble: Pectinas, gomas, mucílagos y frucotooligosacáridos. Este tipo de fibra se disuelve en agua para
formar un material gelatinoso. Puede ayudar a reducir los niveles de colesterol y glucosa en la sangre. La fibra
soluble se encuentra en la avena, las lentejas, los frijoles, la cebada, algunas frutas (cítricos, manzana), algunas
verduras (zanahoria), etc.
- Fibra insoluble: Celulosa, hemicelulosa y ligninas. Este tipo de fibra promueve el movimiento del material a
través del aparato digestivo y aumenta el volumen de las heces, por lo que puede ser de beneficio para aquellos
que luchan contra el estreñimiento o la evacuación irregular. La harina de trigo integral, el salvado de trigo, los
frutos secos, las semillas, las verduras, como la coliflor, los frijoles verdes, etc.
La cantidad de fibra soluble e insoluble varía en los diferentes alimentos vegetales. Para obtener el mayor
beneficio para la salud, debe consumirse una amplia variedad de alimentos ricos en fibra.

Beneficios de una alimentación con alto contenido de fibra

- Normaliza las deposiciones. La fibra dietética aumenta el peso y el tamaño de las heces y las ablanda. Una
materia fecal voluminosa es más fácil de evacuar, lo que disminuye la probabilidad de estreñimiento. Si tus
heces son sueltas y acuosas, la fibra puede ayudar a solidificar las heces, porque absorbe agua y agrega
volumen a las heces.
- Ayuda a mantener la salud intestinal. Una dieta alta en fibra puede reducir el riesgo de desarrollar
hemorroides y divertículos. Los estudios también han encontrado que una dieta alta en fibra probablemente
disminuye el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. Parte de la fibra se fermenta en el colon. Los
investigadores están observando qué función puede tener esto en la prevención de enfermedades del colon.
- Reduce los niveles de colesterol. La fibra soluble que se encuentra en los frijoles, la avena, la linaza y el
salvado de avena puede ayudar a reducir los niveles de colesterol total en la sangre, pues disminuye los niveles
de lipoproteína de baja densidad, o LDL. Los estudios también han demostrado que los alimentos ricos en fibra
pueden tener otros beneficios para la salud del corazón, como la reducción de la presión arterial y la
inflamación.
- Ayuda a controlar los niveles de azúcar en la sangre. En las personas con diabetes, la fibra, particularmente
la fibra soluble, puede retardar la absorción del azúcar y ayudar a mejorar los niveles de azúcar en la sangre.
Una dieta saludable que incluya fibra insoluble también puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
 - Ayuda a lograr un peso saludable. Los alimentos con alto contenido de fibra tienden a llenar más que los
alimentos con bajo contenido de fibra, por lo que es probable que comas menos y te mantengas satisfecho por
más tiempo. Y los alimentos ricos en fibra tienden a tardar más en comerse y a ser menos "densos en energía",
lo que significa que tienen menos calorías para el mismo volumen de alimentos.

Fibra: recomendación diaria para adultos es de 25/35g/día

Algunas buenas opciones para aumentar el consumo de fibras:
- Productos integrales
- Frutas
- Vegetales
- Frijoles, guisantes y otras legumbres
- Frutos secos y semillas
Alimentación enteral y parenteral

Nutrición artificial: enteral y parenteral

Nutrición enteral: consiste en la administración de diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, suprimiendo
etapas bucal y esofágica de la nutrición.

¿Qué estudiar?
1. Definiciones
2. Indicaciones de AE y AP
3. Complicaciones
4. Contraindicaciones
a. Enteral tienen que ver con indemnidad del TGI
b. Parenteral las absolutas.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Medición y evaluación de valores nutricionales para evaluar el estado nutricional del individuo, incluye HC,
medidas antropométricas y datos de laboratorio.
1. Exploración física y HC
2. Exploración dietética y anamnesis alimentaria (hábitos, frecuencia de consumo)
3. Evaluación antropométrica: talla, perímetro braquial, circunferencia de la cintura, % de grasa corporal
- IMC: peso por talla al cuadrado (en metros)
- < 19 desnutrición
- 19 - 25 normalidad
- 25 - 30 sobrepeso u obesidad grado I
- 30 - 40 sobrepeso u obesidad grado II
- > 40 sobrepeso III u obesidad mórbida
- Relación cintura/cadera y relación con riesgo metabólico
Se divide el perímetro del abdomen con el de la cadera: medir con el centímetro a nivel de la cadera (a la altura
de los trocánteres) y a nivel del abdomen por encima de las EIAS. Se mide y se compara con el diámetro del trocánter.
Si esa diferencia da:
- 0.8 u 80% indica riesgo CV aumentado
4. Evaluación bioquímica:
- albúmina sérica (estado nutricional del último mes) VN: 4-6g.
- Proteínas normales en sangre por encima del 6g.
- Transferrina
- TAG, colesterol, HDL, LDL

Siempre se prioriza la alimentación enteral. La parenteral se reserva como una segunda opción.

Indicaciones de nutrición enteral:

- Sin alteraciones anatómicas o funcionales del TGI
- Pacientes que rechazan VO
- Anorexia o depresión profunda
- Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas: ej. posoperatorios, enfermedades
oncológicas
- Pacientes con trastornos neurológicos que dificulten masticación o deglución (tumores de cara,
boca)
- Pacientes con difícil acceso al TGI (grandes quemados)
- Alteraciones funcionales: EII, radiaciones o quimioterapia
- Alteraciones anatómicas: cirugías de esófago, estomago, fistulas intestinales

Vías de alimentación enteral

1. Vías de alimentación no quirúrgicas
- Sonda nasogástrica SNG: más utilizada
- Sonda nasoduodenal SND
- Sonda nasoyeyunal SNY
SND y SNY indicadas en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto riesgo de aspiración.
2. Vías de alimentación quirúrgica (ostomías)
 - Faringostomía
- Esofagostomia
- Gastrostomía
- Duodenostomía
- Yeyunostomía

Tipos de dietas enterales:

- Estándar o completas: los nutrientes se encuentran en forma macromolecular e intacta, el tubo digestivo debe
realizar mayor trabajo para digerirlas
- Monoméricas o predigeridas: moléculas parcialmente hidrolizadas
- Especiales: poseen alguna característica distintiva para adaptarse a las necesidades nutricionales especiales
del paciente dependiendo de su patología. Ej. en IC/IH
- IC: menor contenido de sodio
- Hepatopatías crónicas: proteínas se aportan como mezcla de aminoácidos de cadena ramificada y
escasa cantidad de aminoácidos aromáticos (para evitar la formación de falsos neurotransmisores y la
EH o su agravamiento).
- Nefropatía crónica: clásicamente aportan limitada cantidad de lípidos y proteínas en forma de
aminoácidos esenciales.
- EPOC: se disminuye aporte de carbohidratos y se enfatiza más el aporte de grasas (porque si le doy
mucho HC se produce mucha glucosa y CO2, llevándolo a la hipercapnia y acidosis respiratoria)
- Con fibra: hay dos tipos de fibra, la soluble y la insoluble. El efecto beneficioso de la fibra insoluble es
su capacidad de atrapar agua. Fibras insolubles (verduras, frutas en general, contienen celulosa). La
fibra soluble es fermentada por las bacterias del colon transformándose en ácidos grasos de cadena
corta.
- Suplementos y módulos nutricionales: falta algún nutriente, no debe usarse como dieta única.

Contraindicaciones de la nutrición enteral

1. Obstrucción completa de ID o IG
2. Íleo paralítico por riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano (PBE)
3. Perforación gastrointestinal
4. Malabsorción grave (incapacidad por parte del paciente de absorber nutrientes a través del TGI)
5. Vómitos incoercibles
6. HD aguda grave o activa
7. Isquemia gastrointestinal
8. Shock séptico, hipovolémico o cardiogénico

Complicaciones
Complicaciones mecánicas
1. Lesiones por decúbito (nasal, estoma de gastrostomía o yeyunostomía)
2. Obstrucción de la sonda
3. Desplazamiento de la sonda
4. Saluda de nutrición enteral a través de la ostomía

Complicaciones gastrointestinales
1. Regurgitación y vómitos
2. Diarrea
3. Estreñimiento
4. Pneumatosis intestinal y necrosis yeyunal

Complicaciones metabólicas
1. Alteraciones hidroelectrolíticas
2. Hiperglucemia (estado de estrés, el paciente libera GC, NA e hiperglucemia lenta por glucogenólisis y
gluconeogénesis + aporte de HC que puede ser excesivo)
3. Síndrome de realimentación (todas las complicaciones que se producen cuando un paciente es nutrido
enteralmente de forma excesiva)
Nutrición parenteral: toda aquella alimentación administrada a través de un vaso sanguíneo. Siempre en vaso
venoso. En las arterias genera una arteritis química e infecciosa y una complicación severa que puede ser obstructiva
o sepsis generalizada.

Indicaciones
- Cuando el uso del tracto GI está contraindicado
- Vomito profuso incontrolable
- EII severa
- Fístula enterocutánea de alto gasto (débito es mayor a 500ml por 24hs)
- Pancreatitis severa necrotizante
- Sepsis intraabdominal severa
- Síndrome de intestino corto
- Enteritis por radiación
- Fistula rectovaginal

Diferencias entre las vías de administración enterales vs. las parenterales

- Nutrición parenteral periférica: vena de grueso calibre (cefálica, braquial)
- Nutrición parenteral central
- NPP por punción venosa común en antebrazo
- NPC por punción común en vena subclavia o yugular
- Por canalización
- Con tramo tunelizado: con catéteres Broviac. Hickman o con cámara subcutánea tipo Permancath (catéteres
que van desde periferia a AD).

Tipos de nutrición parenteral - de uso casi exclusivo en terapia intensiva

- Nutrición parenteral total: todos los principios inmediatos por vía central
- Nutrición parenteral periférica: suele ser incompleta, faltando algunos de sus principios inmediatos.
- Nutrición parenteral hipocalórica (NPH), que cubre necesidades proteicas, pero con un bajo aporte energético,
no debiendo mantenerse más de 5 a 7 días.
- Nutrición parenteral suplementaria (NPS): complementa VO o VP.

Contraindicaciones absolutas
- Inestabilidad hemodinámica según la S.A.T.I.
- Estabilidad hemodinámica es cuando durante 6 hs:
- Estabilidad de PA
- Estabilidad de FC
- Estabilidad de la SO2
- Estabilidad del ritmo diurético
- Estabilidad de la dosis de drogas titulables (por ejemplo, DA en pacientes inestables
hemodinámica mente).

Complicaciones propias de la alimentación

- Metabólicas:
- sobrecarga de líquidos,
- sobrecarga de glucosa,
- colestasis hepática,
- hepatopatía,
- hipercalciuria,
- déficit de micronutrientes (ácidos grasos esenciales, oligoelementos, vitaminas)
- CAD
- HiperNa
- Infecciosas: Acontecen luego de las 72 hs de colocada, HC positivos en sangre periférica y central.
- No hay evidencia que apoye el uso de ATB profiláctico.

Complicaciones mecánicas
- Propias de la punción
- Neumotórax
- Punción arterial
 - Embolia grasa
- Lesiones nerviosas del plexo braquial
- Propias del catéter
- Perforación cardiaca
- Perforación pleural o mediastínica
- Trayectos aberrantes
- Infección del catéter
- Tromboflebitis
Alimentación en diferentes momentos biológicos

REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

1. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL: Es la menor cantidad de un nutriente que debe ser consumida o absorbida
en promedio, por un individuo sano en un período determinado, para mantener un adecuado estado de
nutrición. Los requerimientos varían en función de la edad, sexo, estado fisiológico, los niveles de actividad
física y la temperatura entre otros, por lo tanto, el aporte a través de los alimentos debe cubrir no solo los
requerimientos para el mantenimiento de las funciones, sino también las cuotas adicionales según sea el caso
(lactancia, crecimiento, gestación, etc.).
Tipos de requerimiento nutricional:
- BASAL: Es la cantidad de nutriente que se considera necesaria para impedir un deterioro clínicamente
demostrable en las funciones vitales. Mantiene un adecuado nivel de crecimiento y reproducción, pero las
reservas en los tejidos pueden ser baja o nula, con lo cual aumenta la susceptibilidad a sufrir carencias.
- ÓPTIMO: Es la cantidad de nutrientes necesarios para mantener las reservas en los tejidos.

2. RECOMENDACIÓN NUTRICIONAL: Es un concepto de origen epidemiológico, con la finalidad de ser aplicado

a colectividades o poblaciones y se establece para cubrir los requerimientos individuales. Las recomendaciones
nutricionales se sintetizan en tablas donde está representado las cifras o valores de nutrientes específicos que
necesita el organismo humano. Las recomendaciones nutricionales solo se aplican en individuos sanos ya que
en caso de padecer alguna patología se deberán seguir dietas específicas adaptadas a estas necesidades.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL LACTANTE-NIÑO

- VALOR CALORICO TOTAL (VCT):
- < 1 año aprox.110 cal/kg de peso/día.
- > 1 año 1000 cal/día en el primer año de vida + 100 cal por año de edad estatural en las niñas hasta
los 12 años de edad o 125 cal por año de edad estatural en varones (percentilo 50) hasta los 12 años
de edad.
- PROTEINAS:
- < 1 año 2.2 a 1.6 g/kg de peso/día. El primer requerimiento se encuentra durante el primer semestre
de vida, luego disminuye.
- > 1año 10 – 20 % (promedio 15 %)
- Un 50% de las proteínas debe ser de alto valor biológico.
“La lactancia materna exclusiva cubre los requerimientos de energía y proteínas hasta los 6 meses de vida”. La proteína
de la leche materna es de óptima calidad y patrón de referencia.
- HIDRATOS DE CARBONO:
- < 1 año promedio 15 g/kg de peso/día
- > 1 año 50 a 60% (promedio 55%)
- GRASAS:
- < 1 año 4 g/kg de peso / día (30 a 35% del VCT)
- > 1 año 30% del VCT (10% AG monoinsaturados + 10% AG poliinsaturados + 10 % AG saturados).
- La grasa de la dieta le proporciona al niño ácidos grasos esenciales, también llamados poliinsaturados
(alfalinolénico u omega 3 y el linoleico u omega 6), energía y es el vehículo para las vitaminas
liposolubles.
- Cabe aclarar que en menores de 2 años NO se debe limitar la cantidad o el tipo de grasa de la
dieta ya que estas son esenciales en el crecimiento y desarrollo cerebral y de la retina.
- VITAMINAS Y MINERALES: Acorde tabla de requerimientos nutricionales por grupo etario.
- AGUA: Lactantes 100 a 150 ml/kg de peso/día. Niños en edad escolar promedio 1.5 l/día

El mejor alimento del lactante es la leche materna y recién a partir de los 6 meses debe considerarse
complementar su alimentación. El lactante que toma leche materna NO necesita que la suplementación de vitamina
B6, B12, C y folatos sea aportadas por los alimentos (excepto en madres vegetarianas donde puede haber carencia
de vitamina B6 y B12).
Para la mejor aceptación de los alimentos complementarios se debe prestar especial atención a la textura del
sabor y el olor de las preparaciones.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ADULTO SANO
- VCT: Debe estar adecuado a la edad, sexo, actividad física y peso deseable del paciente.

OBESO NORMOPESO ADELGAZADO

EN REPOSO 20 kcal /kg de peso deseable 25 kcal / kg de peso 30 kcal/kg de peso

TRABAJO LIVIANO 25 30 35

MODERADO 30 35 40
INTENSO 35 40 45
MUY INTENSO 40 45 50
-

- HIDRATOS DE CARBONO: 50 a 60%

- PROTEINAS: 1g/kg/día. El 50% de las proteínas debe ser de alto valor biológico (origen animal).
- GRASAS: 30% del VCT (SAT 10 %, Poli 10% y Mono 10%)
- FIBRAS: 30g/día. Solubles (pectinas, gomas, mucílagos y fructooligosacáridos) e insolubles (celulosa,
hemicelulosa y ligninas)
- VITAMINAS Y MINERALES: Acorde a la tabla de requerimientos nutricionales.
- AGUA: 2 a 2,5 l/día.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO

Ganancia de peso durante el embarazo:

Ganancia de peso recomendada en Aumento de peso en el 2do y 3er
Estado nutricional previo
mayores de 19 años trimestre
BAJO PESO (IMC < 18.5) 12.5 -18 450 a 600 g / semana
NORMOPESO (IMC 18.5 - 24.9) 11 -12,5 350 a 450 g / semana

SOBREPESO (IMC 25 – 29.9) 7-11 200 a 300 g / semana

OBESIDAD (IMC 30) 6-7 200 g / semana

1er TRIMESTRE 2do Y 3er TRIMESTRE LACTANCIA

Acorde a cada caso, promedio 30-35 +300 cal (+ 450 emb.
VCT +500 cal
cal/kg /día (+450cal emb. múltiple) gemelar)
HIDRATOS DE CARBONO 50 - 55%

1 g/kg peso teórico (adolescentes 1.5 g/kg

PROTEÌNAS + 10 g + 20 g
peso teórico)

GRASAS SAT <10% POLI 10% Y MONO > 10%

FIBRAS Aprox.25g/día. Solubles e insolubles.

30 – 60 mg/día (En caso de anemia 100 –
HIERRO
120 mg / día)
CALCIO 1g/día (1300 mg en menores de 19 años)

ÀCIDO FÒLICO 600 mcg/día

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR

- VCT: Peso teórico por actividad física diaria. Se deberá evaluar cada caso en particular.
- HIDRATOS DE CARBONO: 50 a 60 % del VCT. Sugerir el consumo de polisacáridos acompañados con fibras
para enlentecer su absorción y limitar la ingesta de los monosacáridos.
- PROTEÌNAS: 0.8 g/kg/día
- GRASAS: 30% del VCT. Aumentar la ingesta de monoinsaturados y disminuir la ingesta de saturados.
- FIBRAS: 25 - 30 g/día.
- AGUA: 2 l/día.
- VITAMINAS Y MINERALES: Acorde a la tabla de requerimientos nutricionales.
Alimentos, composición química. Grupo de alimentos, manejo de tablas. Prescripción dietética

- NUTRIENTES: Son aquellas sustancias integrantes normales de nuestro organismo y de los alimentos, cuya
ausencia o disminución por debajo de un límite mínimo producen, al cabo de cierto tiempo, una enfermedad por
carencia. EJ: Anemia ferropénica por falta de hierro.
- ALIMENTOS: Toda sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que, ingeridas por el hombre,
aporten a su organismo los materiales y la energía necesarios para el desarrollo de sus procesos biológicos
o Fortificados: Son los que la industria le añadió algún nutriente pero de manera no obligatoria
o Enriquecidos: Son alimentos a los que se les añadió algún nutriente de manera obligatoria. Ej. sal con
yodo
o Protectores: Aportan proteínas, vitaminas, minerales, en cantidades adecuadas.

Al hacer un plan de alimentación se deben cumplir las leyes de alimentación. El régimen dietoterápico debe ser
siempre ADECUADO
1. Cantidad: La cantidad de alimentación debe ser suficiente para el organismo
2. Calidad: El régimen alimentario debe ser completo en su composición
3. Armonía: Las cantidades de los nutrientes deben tener cierta proporción
4. Adecuación: Se deben adecuar a las personas

Las guías de alimentación para la población argentina se

enfocan en los alimentos que la población argentina consume y
son una herramienta para la educación alimentaria nutricional.
Se ven 6 grupos:
- Frutas y verduras
- Legumbres, cereales, papa, pan, choclo, batata y pastas
- Leche, yogurt y queso
- Carnes y huevos
- Aceites, frutas secas y semillas
- Dulces y grasas (OPCIONALES)
Dentro de esta tabla también figura el agua que lo ideal
es tomar 2lt por día (8 vasos al día), disminuir el consumo de sal
y aumentar la actividad física a 30 minutos al día.
El proceso de atención nutricional consta de:
- Evaluación o valoración del estado nutricional: Armar
HC (datos, nombre, apellido, sexo, edad, actividad
física), evaluación de la ingesta, evaluación
antropométrica y evaluación bioquímica.
- Diagnóstico y objetivos
- Prescripción dietoterapica
- Intervención nutricional
- Evaluación y monitoreo

EVALUACIÓN DE LA INGESTA
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
- Peso
- Talla
- IMC (rel peso/talla2)
< 18,5 Bajo Peso
18,5 -24,9 Normopeso
25 – 29,9 Sobrepeso
> 30 Obesidad
En el adulto mayor: 22 – 26,9 normopeso
27 – 31,9 sobrepeso > 32 obesidad
- Se pueden medir los pliegues para ver la masa grasa
- Se puede medir la circunferencia del brazo para ver la masa magra
- Los perímetros

Cuando una persona tiene sobrepeso u obesidad se le debe calcular el PESO IDEAL (Hamvwi).
§ HOMBRE: 47,7kg para los primeros 150cm de talla (aumentar 2,72 kg por cada 2,5 cm)
§ MUJER: 45,5 kg para los primeros 150cm de llama (aumentar 2,72 kg por cada 2,5 cm)
Una vez calculado, se debe calcular el PESO IDEAL CORREGIDO para poder calcular el gasto energético de la
persona.
PIC: (PA – PI) x 0,25 + PI
Y también el PORCENTAJE DE CAMBIO DE PESO que nos estima si la perdida de peso fue grave o no, para ver
el riesgo de desnutrición que tiene el paciente.
PCP: [(PLI – PA)/PLI] x 100

CASO CLÍNICO
1. Paciente masculino de 50 años ingresa a la guardia del hospital por distención abdominal. - Luego de realizarse
los estudios correspondientes se le diagnostica CA de colon.
DATOS:
- PA 100kg, PH 119kg (hace 2 meses) talla 1,60m
- IMC: 39,06 obesidad grado II
- PI: (47,7 + 10,88)= 58,58
- PIC: (100-58,58)x0,25 + 58,58= 68,93
- PCP: (119-100/119 x100) 15,96% PERDIDA DE PESO GRAVE

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
A veces vemos albúmina (VM: 20 días), proalbumina, transferrina (VM: 8-10 días), recuento de linfocitos →
Indicadores del estado nutricional del paciente.
Estos valores son muy inespecíficos (son reactantes de fase aguda, se disparan por infecciones, por ejemplo).

GRADO DE DESNUTRICIÓN ALBÚMINA (g/100ml) TRANSFERRINA (mg/100ml)

LEVE 2-3,5 150-175
MODERADO 2,1-3 100-150
GRAVE <2,1 <100

DIAGNÓSTICO Y OBJETIVOS
Valoración antropométrica + Estado metabólico → Diagnóstico nutricional → Objetivos nutricionales

PRESCRIPCIÓN DIETOTERÁPICA
Por ejemplo: Una persona con obesidad e HTA tendrá una prescripción hipocalórica e hipo sódica
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Lo que se hace en una primera instancia es ver los requerimientos energéticos, y después se sigue con la
fórmula sintética, la selección y formas de preparación e ideas de menú.
GET= GER + FA + FI

Harris- Bennedict [Gasto energético en reposo] el normal ronda las 2000cal.

MUJER: 655 + (9,6 x P en kg) + (1,8 x A en cm) – (4,7 x edad)
HOMBRE: 66 + (13,7 x P en kg) + (5 x A en cm) – (6,8 x edad)

FACTOR DE ACTIVIDAD (SUMO EL %)

FACTOR DE INJURIA (GASTO EXTRA POR LA PATOLOGÍA O LA ENFERMEDAD)

CASO CLÍNICO
- Paciente femenino de 50 años
- Datos: PA 60kg, PH 55kh (hace 2 meses), Talla 1,60m
- Es secretaria, hace musculación 2hs por semana
GET:
GER MUJER: 655 + (9,6x69kg) + (1,8x160) – (4,7x50) = 1024,8 kcal
AF (40%)= 409,92kcal
VET= 1434,72 kcal

FÓRMULA SINTÉTICA
Fórmula calórica:
 Vamos a suponer que el valor calórico total (gasto energético total) nos dio 2700kcal, ahí decidimos por porcentaje
o gr/kg la cantidad de hdC, proteínas y lípidos. 1gr de hdC aporta 4kcal
- 1gr de proteínas aporta 4kcal
- 1gr de lípidos aporta 9kcal
Nosotros dividimos 810 (que es el 30% de los 2700) lo dividimos por 9, nos da 90gr (y así con todos)

Caracteres del régimen:

- Físicos: Temperatura, consistencia, volumen, fraccionamiento, residuos.
- Químicos: Purinas, sabor y aroma, tipos de macronutrientes.

TABLA DE COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS ALIMENTOS CADA 100G

Se usa para ir calculando la cantidad de hdC, lípidos y proteínas que habíamos sacado antes.
FORMULA DESARROLLADA
Traducir ese valor calórico total a alimentos.
SELECCIÓN Y FORMAS DE PREPARACIÓN

DISTRIBUCIÓN DIARIA Y EQUIVALENTES

IDEAS DE MENÚ
- Café con leche y azúcar + tostadas de pan lactal con mermelada de arándanos - Te con leche y azúcar + pan
árabe con queso descremado
- Mate cocido con leche y azúcar + 1 miñón con mermelada de membrillo

MONITOREO Y EVALUACIÓN
- Antropometría y bioquímica
- Alimentaria y clínica
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Llamamos de esta forma al conjunto de evaluaciones clínicas, bioquímicas y otros métodos de diagnóstico que
nos permiten diagnosticar, evaluar y hacer un seguimiento del estado nutricional del paciente o una población

¿Qué abarca? Alimentación – examen clínico y nutricional – antropometría – parámetros bioquímicos.

Alimentación ¿Cómo evaluarla?

- Anamnesis alimentaria: (Retrospectivo, fallas en el recuerdo) Recordatorio de los alimentos que consume (¿Toma
leche? ¿Cuánto? ¿Cantidad? ¿Qué comió ayer?)
- Registro diario de la alimentación: (prospectivo puede haber subregistro) puede ser de 1 día. 3 o 1 semana. De
esta evaluación se puede obtener el VCT consumido, la fórmula calórica, si cubre alimentos protectores.

EXAMEN CLÍNICO-NUTRICIONAL
- Interrogatorio
- Examen semiológico (los signos clínicos son orientadores pero no patognomónicos) - Historia clínica completa

Manifestaciones clínicas y su relación con enfermedades ligadas a la nutrición

EXAMEN ASPECTO NORMAL SIGNOS PATOLÓGICOS POSIBLE TRASTORNOS

CABELLO Duro, brillante, no se Seco, se desprende con Desnutrición
desprende fácilmente facilidad (marasmo/kwashiorkor),
hipotiroidismo
OJOS Brillantes, mucosas rosadas Conjuntivas pálidas, arco Anemia, dislipemia
y húmedas. corneal
LENGUA Rojo oscuro, no tumefacta Lengua magenta Déficit de vitamina
B12
ENCIAS Rojas, sanas Esponjosas, atróficas con Déficit de vitamina C
hemorragias
UÑAS Sanas, con crecimiento Coiloniquia, uñas en Ansiedad, hiperfagia
normal cuchara
ABDOMEN Plano Hepatomegalia Desnutrición
TEJIDO Cantidad y distribución Edema, exceso de tejido Obesidad
SUBCUTANEO normal adiposo

ANTROPOMETRÍA
Modelo corporal total: Permite conocer el estado de los distintos compartimientos corporales que se ven
afectados por diferentes patologías. Si una persona aumenta de peso es porque aumentó
- Masa grasa
- Masa muscular
- Edema
- Modelo bicompartimental:
1. Masa magra (reserva proteica, el mayor componente es el músculo)
2. Masa grasa (reserva calórica)
3. Peso total= MM + MG
4. MM= PT – MG
5. MG= PT – MM

MEDICIONES ARTROPOMÉTRICAS
- PESO: Sencilla, rápida, exacta. Permite relacionar el resultado con tablas de normalidad (relación talla, peso y
contextura). El paciente debería estar descalzo y con ropa ligera.
- TALLA: Permite agrupar a las personas de igual altura, sexo y edad permitiendo establecer criterios de peso
normal. Permite controlar el crecimiento. Se toma de pie, descalzo, erguido mirando al horizonte en inspiración.
- CIRCUNFERENCIAS: Toma distal a la apófisis estiloides de radio, también en el tríceps.
- CONTEXTURA: Estructura corporal. Es el cociente entre la talla (CM) y la circunferencia de la muñeca (CM).
 CONTEXTURA HOMBRE MUJER
PEQUEÑA >10.4 >11
MEDIANA 9.6 – 10.4 10.1 – 11
GRANDE < 9.6 < 10.1

CIRCUNFERENCIAS: Para medir la circunferencias corporales se utiliza un centímetro angosto. Flexible. Se miden las
siguientes circunferencias:
- Muñeca
- Brazo (CB): Se toma en el punto medio del brazo derecho
- Cintura: Punto medio entre última costilla y cresta ilíaca. Evalúa grasa visceral.

RIESGO NORMAL ELEVADO MUY ELEVADO

HOMBRE <95cm 95-102 >102
MUJER <80cm 80-88 >88

- Cadera: A la altura de los trocánteres mayores. Se utiliza para sacar el índice cintura/cadera. → Circunferencia
muscular del brazo (CMB): Se calcula utilizando la CB y el valor del pliegue tricípite.
CMB =CB en MM – PT en MM x 3,14
INDICE CINTURA/CADERA
Refleja la distribución de la grasa corporal.
Clasificándola en ANDROIDE (pellizcando en la espalda), GINECOIDE (pellizcando en el tríceps) o MIXTA, según
la siguiente tabla:

HOMBRE MUJER
ANDROIDE >1 >0.90
MIXTA 0.85 – 1 0.75 – 0.90
GINECOIDE < 0.85 < 0.75

La medición de los pliegues se realiza con un compás especial llamado PLICOMETRO. La medición debe realizarse
3 veces y se saca un promedio.
- Pliegue tricipital: Se toma en el punto medio de la línea que une el acromion y el olécranon (sobre el músculo
tríceps). Se correlaciona con la distribución ginecoide del tejido adiposo.
- Pliegue subescapular: Se toma a 1cm por debajo del ángulo inferior de la escápula. En dirección de arriba abajo y
de adentro hacia afuera. Se correlaciona con la distribución androide del tejido adiposo.
- Otros pliegues: Bicipital, suprailíaco, pectoral, axilar medio, del muslo, pliegue abdominal, de la pierna o general,
submaxilar.

Diámetro sagital: Es la altura del abdomen, se mide estando el paciente en decúbito dorsal sobre un plano duro
(tabla o mesa), con los brazos relajados al costado del cuerpo y el dorso desnudo a la altura de la parte más alta del
abdomen. Se coloca el nivel perpendicular al eje longitudinal del paciente (cruzando el abdomen) apoyándolo levemente,
debiendo mantenerse en forma horizontal y un ayudante medirá con una regla la distancia entre la mesa y la base del nivel.
Su medida en CM refleja fundamentalmente el contenido de grasa visceral. Su valor máximo como medida de riesgo no
deberá sobrepasar los 25cm.

IMC: Resulta de dividir peso/talla2

PRACTICAS COMPLEMENTARIAS
- Bioimpedancia: Permite calcular el agua corporal total y a partir del mismo la masa magra. Utiliza una emisión
eléctrica de baja intensidad.
- Interactancia infrarroja: Estima el porcentaje de grasa corporal total y localizada, es un
- método indirecto que utiliza una fórmula multivariada de precisión moderada
- TAC
- RMN
- Densitometría por rayos X
- Ultrasonografía

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
- Proteínas: Albúmina, prealbúmina, proteínas transportadoras del retinol.
- Grasas: Colesterol total, HDL, LDL, TG
- HdC: Glucemia en ayunas, glucemia PP, Hba1c, fructosamina
- Electrolitos: Na, K en sangre y orina
- FE: Hemograma, HTO, ferremia, etc.
- CA: Rx, densitometría, Ca en sangre y orina.
- Inmunidad: Recuento de linfocitos, sensibilidad cutánea tardía a distintos antígenos, PPD.
3. Osteoporosis

Síndrome de afectación esquelética caracterizado por la baja masa ósea, con alteración de su micro arquitectura,
con compromiso de la fuerza del hueso, provocando un aumento de la fragilidad ósea que predispone a la aparición de
fracturas.

Etiopatogenia
- Multifactorial: factores de riesgo genéticos, hormonales, farmacológicos, tóxicos, físicos, metabólicos y
nutricionales.

Funciones del hueso

- Otorga rigidez mecánica y dureza a nuestro cuerpo.
- Actúa como buffer homeostático para mantener un nivel constante de calcio en los líquidos corporales y para
proveer un aporte de reserva de fósforo.

Clasificación:
1. Primarias: Constituye el 75% de los casos.
a. Post menopausia
b. Senil
2. Secundarias: La evolución y el tratamiento esta supeditado a la causa que la origino.
a. Causas genéticas : Síndrome de Turner, osteogénesis imperfecta, etc.
b. Causas adquiridas:
i. Por fármacos: Diuréticos, tiroxina, anticoagulantes, glucocorticoides, anticonvulsivantes,
quimioterápicos. Etc.
ii. Enfermedades endocrinológicas: Hipogonadismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing,
acromegalia, diabetes mellitus, etc.
iii. Enfermedades onco-hematológicas: Mieloma múltiple, enfermedades linfoproliferativas, etc.
iv. Otras causas: Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, enfermedades reumatológicas,
enfermedades hepáticas crónicas, desnutrición, etc.
Clínica
Es una enfermedad silenciosa. El elemento clínico más importante que orienta al diagnóstico de la enfermedad son
las fracturas espontaneas.

LABORATORIO:
- General: Hemograma, VSG, glucemia, proteinograma electroforético, hepatograma, orina completa.
- Específico: TSH, testosterona en hombres, cortisol sérico y/o urinario.
- Marcadores del metabolismo mineral: calcemia, fosfatemia, magnesemia, calciuria, magnesuria, creatininuria, 25
OH vitamina D sérica, PTH, creatininemia, reabsorción tubular del fósforo.
- Laboratorio de remodelamiento óseo:
o Formación ósea: FAL, osteocalcina, etc.
o Resorción ósea: Desoxipiridinolina, cross laps, etc.
Por lo general se solicita un marcador de formación ósea y otro de resorción ósea.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Radiología: La disminución de la masa ósea se evidencia radiológicamente por una disminución difusa de la
densidad ósea.
- Densitometría ósea: Se basa en la medición mineral (calcio) de un hueso, sirve para predecir las fracturas. La
técnica se llama DEXA, se fundamenta en la propiedad tisular de absorber parte de la radiación emitida por una
fuente de rayos X , que es registrado por un detector situado por detrás del hueso en estudio. Al menos deben
realizarse dos regiones por estudio (primordialmente columna y fémur).

“LA DENSITOMETRÍA DEBE SOLICITARSE PARA HACER DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS Y PARA

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO”

Indicaciones de densitometría:
- Antecedentes personales de fracturas.
- Antecedentes de fracturas en familiares de primer grado.
- Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años).
- Carencia de estrógenos en la premenopausia.
 - Delgadez (IMC <20) o trastornos de la conducta alimentaria.
- Ingesta crónica de corticoides u otras drogas que aumentan la reabsorción ósea.
- TBQ
- Trasplante de órganos
- Amenorrea primaria o secundaria
- Inmovilización prolongada
- Bajo consumo de Ca++
- Enfermedades asociadas

CLASIFICACIÓN DE LOS VALORES DE DMO, SEGÚN LA OMS:

- Normal: Hasta -1.0
- Osteopenia: < -1 hasta -2.5
- Osteoporosis: < -2.5
- Osteoporosis severa: < -2.5 más la presencia de fracturas.

Estos puntos de corte fueron creados para permitir comparaciones de prevalencia de osteoporosis en poblaciones
y no deben tomarse como único criterio para basar decisiones terapéuticas.
En hombres mayores de 50 años y mujeres post menopáusicas se considera el T-score, aplicándose la clasificación
de la OMS que antecede.
En mujeres premenopáusicas y hombres de menos de 50 años de edad se toma en consideración el Z-score (en
relación con sujetos normales de la misma edad y sexo). Normal, hasta -2,0.
En niños se toma en consideración el Z-score para la evaluación densitométrica de columna lumbar, y del cuerpo
entero excluyendo cráneo (no se debe considerar la cadera). Normal, hasta -2,0.

TERAPEUTICA
Es fundamental recordar que la ingesta adecuada de calcio es crucial para el desarrollo del pico de masa ósea, por
lo tanto es imprescindible cubrir los requerimientos de calcio en las distintas etapas de la vida.
La actividad física regular , por lo menos 3 veces por semana, permite la conservación de la masa ósea,
protegiéndonos contra la osteoporosis.

Recomendaciones de calcio en las distintas etapas de la vida:

Ejemplos para alcanzar las recomendaciones propuestas: La principal fuente de calcio son los lácteos pero también
lo encontramos en las almendras, brócoli, garbanzos, higos secos, espinaca, soja, entre otros.
Indicaciones de tratamiento farmacológico para la osteoporosis

- Mujeres post-menopáusicas sin fractura previa, ni factores de riesgo, con un T-score menor o igual a -2,5, por DEXA
de una región esquelética axial (columna o cadera).
- Mujeres post-menopáusicas sin fractura previa, con uno o dos factores de riesgo, con un T-Score menor o igual a
-2,0 por DEXA de una región esquelética axial.
- Mujeres post-menopáusicas con una fractura osteoporótica previa.
- Mujeres pre-menopáusicas y varones con osteoporosis.
- Ancianos con Z-score menor a -1,5.
- Pacientes con corticoterapia crónica (prednisona 5 mg/día o equivalentes, por tres meses al menos). Se recomienda
comenzar con T-score menor o igual a -1,5.

Tratamiento farmacológico
- Calcio y vitamina D: Se recomiendan 1500 mg de calcio elemental y 800 UI de vitamina D/día, como vitamina D3,
para mujeres postmenopáusicas y hombres mayores a 50 años.

- Bifosfonatos: Inhiben la resorción ósea. Son de indicación en las mujeres post menopáusicas con osteoporosis.
o Ibandronato 150 mg, es 1 toma mensual o una infusión intravenosa trimestral,
o Alendronato 1 comp. mensual,
o Risedronato 1 comp. semanal o mensual,
o Acido zoledrónico 1 infusión intravenosa anual.

- Calcitonina. 200 UI/día por vía nasal, es considerada en segunda línea para la osteoporosis post menopáusica.

- Terapia de reemplazo hormonal: Es de primera línea en osteoporosis post menopáusica con climaterio, en
menopausia precoz, atrofia genitourinaria o intolerancia a los bifosfonatos.

- Denosumab (Prolia): Anticuerpo monoclonal que inhibe la resorción ósea producida por los osteoclastos. Se
administra por vía subcutánea cada 6 meses. Esta indicado en personas que no pueden tolerar el bifosfonato o que
tienen una función renal disminuida.
OBESIDAD

La obesidad es una enfermedad crónica, de origen multifactorial, prevenible, que se caracteriza por la acumulación
excesiva de tejido adiposo en el cuerpo. La obesidad forma parte del síndrome metabólico , siendo un factor de riesgo
conocido.

TIPOS DE OBESIDAD: SEGÚN LA DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

- ANDROIDE O TIPO MANZANA: Mayor riesgo CV

- GINOIDE O TIPO PERA
- GENERALIZADA

ETIOPATOGENIA:
• Genética y epigenética
• Aspectos socio-económicos y culturales: La gente no puede acceder a ciertos alimentos y come muchas grasas y
harinas.
• Estilo de vida (sedentarismo / hábitos)
• Consumo de medicamentos (corticoides / estrógenos ,etc.)
• Factor psicológico (trastornos de la conducta alimentaria)
• Factores hormonales (hipotiroidismo/ síndrome de Cushing)
• Regulación neuroendocrina:
1. Central y Periférica.
a. A corto plazo: péptidos intestinales, ppy, cck, glp1 (se secreta en periodo post prandial y provoca saciedad
pero tiene una vida media muy corta), Grelina (se secreta en el periodo interprandial y es orexigena
secretadas por las celular del fundus), etc.
b. A largo plazo: insulina y leptina (Relacionadas con la adiposidad)La concentración de leptina tiene relación
directa con la cantidad de TA. La leptina da indicio de alta concentración energética. Es anorexigenica.
2. Regulación hedónica o de recompensa (circuito dopaminergico meso límbico, regula el placer). El aumento de
la dopamina cuando un se alimenta genera placer.
DIAGNOSTICO:
1) ANTROPOMETRÍA
- Peso corporal
- Talla
- Toma de pliegues cutáneos: la misma se realiza con un plicómetro, permite determinar el tejido celular subcutáneo,
se deben hacer 3 determinaciones y sacar un promedio de la misma, se pueden tomar distintos pliegues ( tricipital,
subescapular, bicipital, suprailíaco, etc., se mide en mm. el más usado es el tricipital y es indicador de obesidad
cuando en el hombre es mayor a 23 mm y en las mujeres mayor a 30 mm.
- Circunferencia de la cintura: índice confiable para evaluar variaciones de la grasa abdominal. se debe utilizar para
la misma una cinta métrica flexible e inextensible. La misma debe medirse a la
altura del punto medio entre el reborde de la última costilla y la cresta ilíaca. Indica obesidad central alto
riesgo en el hombre cuando es > a 102 cm y en la mujer > a 88 cm. Score de Riesgo:

- Índice cintura – cadera: el punto de corte es de 0,90 a 0,95 para hombres y 0,80 a 0,85 para mujeres , por arriba de
estos valores se considera obesidad central o androide o tipo manzana. por debajo de estos valores estamos en
presencia de distribución periférica o ginoide o tipo pera. - Diámetro sagital: se define como el máximo diámetro del
abdomen en el plano sagital, es mejor indicador de grasa visceral que la circunferencia de la cintura. se mide con el
paciente en decúbito dorsal sobre un plano duro, a la altura más alta del abdomen se coloca el nivel, perpendicular
al eje longitudinal del paciente y se mide la distancia entre la mesa y la base del nivel. Lo normal es hasta 26 cm en
el hombre y 23 cm en la mujer. Se estableció un promedio de 25 cm como indicador de riesgo - Índice de masa
corporal: ( imc ) peso / talla 2. permite el diagnóstico y la clasificación de la obesidad.
 - Peso teórico: permite estimar el peso de una persona , para ello hay que compararla con la tabla de peso normales,
ingresando peso, talla y estructura corporal. estructura corporal = talla (cm) / perímetro de la muñeca (cm).

2) IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA
3) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
4) RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

VALORACION CLINICA DE LA OBESIDAD

- Anamnesis: antecedentes personales / familiares / enfermedad actual/ enfermedades asociadas. - Examen físico:
Peso/ talla / imc
Circunferencia de la cintura y cadera / índice cintura – cadera / diámetro sagital. Grado de
obesidad
Causas secundarias (estigmas de Cushing / disfunción tiroidea / hiperandrogenismo) Búsqueda de
estigmas de insulinorresistencia
Tensión arterial / fondo de ojo
- Exámenes complementarios: rutina de laboratorio completa / homa ir (índice de insulinorresistencia. Mayor de 3 es
muy marcada) / tsh / cortisol/ hormonas sexuales / microalbuminuria. RX tórax, Ecg, ecografía abdominal para ver
si hay esteatosis hepática / polisomnografía si hay apnea del sueño.

TRATAMIENTO (Bajar un 1% de su peso por semana)

1. Plan alimentario hipocalórico
2. Educación alimentaria
3. Actividad física
4. Apoyo psicológico
5. Medicamentos: Tiene un rol coadyuvante y normalmente se justifica en pacientes con un IMC igual o mayor a 30
o en pacientes con factores de riesgo (diabetes, dislipemia, etc.) con un IMC igual o mayor a 27.
6. Cirugía Bariátrica: Es indicada en pacientes con obesidad mórbida (IMC> 0 = 40) o en pacientes con factores de
riesgo o asociaciones comorbidas con un IMC igual o mayor a 35. Para indicar la misma, el paciente debe tener
una obesidad de más de 5 años de evolución y ser mayor de 18 años. Esta contraindicada en pacientes con
alteraciones psiquiátricas o alcoholismo.

MODIFICACIONES DIABETICAS
- Se recomienda una alimentación hipocalórica, equilibrada y variada, repartida en 4 a 6 comidas al día con una ingesta
abundante de líquidos y fibra. Hoy en día se debe cumplir con las 4 comidas. Ayunos prolongados NO.
- Se recomienda una restricción calórica de 500 a 1000 cal/día respecto a la dieta habitual. Es normo calórica pero
hipocalórica para lo que el paciente consumía.
- Carbohidratos: 55 – 60% del vct, evitando los hidratos de carbono simples y con un aporte diario de fibra entre 25
– 30 g/día.
- Grasas: 25-30% del vct. Limitar las grasas saturadas a menos del 10% y 20% de ácidos grasos mono y poli
 insaturados.
- Proteínas. 12 – 15 % del vct. Predominantemente de alto valor biológico: carnes magras, huevo, lácteos, entre otros.

MEDICAMENTOS

- ORLISTAT (XENICAL): Es un inhibidor potente, específico y de larga acción de las lipasas gastrointestinales (
gástrica y pancreática ), por lo tanto no pueden hidrolizar la grasa de la dieta, en forma de triglicéridos, en
ácidos grasos libres absorbibles y monoglicéridos, en consecuencia la grasa es eliminada por materia fecal.
Son cápsulas de 120 mg que deben ser administradas con las principales comidas. Dosis superiores a 120 mg
3 veces x día no han demostrado un beneficio adicional. . Para que las grasas no se puedan absorber y se
eliminen por materia fecal.

Contraindicaciones: Síndrome de mal absorción crónica, colestasis, embarazo y lactancia. No se recomienda en

niños, mayores de 65 años y pacientes con insuficiencia renal o hepática, no se ha estudiado su efecto en esta
población.

- Liraglutide (SAXENDA): Es un análogo del GLP 1. Se administra por vía subcutánea 1 vez x día, la dosis de
inicio es de 0,6 mg y se ajusta 0,6 mg x semana hasta alcanzar los 3 mg / día. Pacientes que a las 16 semanas
de tratamiento no logren un descenso de peso > 5 % de su peso se consideran No respondedores.
Contraindicaciones: Población menor a 18 años, insuficiencia hepática grave, embarazo y lactancia. En ICC
clase IV , en enfermedad inflamatoria intestinal y gastroparesia diabética, hay experiencia limitada, no se
recomienda su uso. Da muchas nauseas y vómitos. Es muy caro.
- MAZINDOL (AFILAN / DIMAGRIR / FAGOLIP PLUS): Anorexígeno no anfetamínico, es un estimulante central
imidazólico, de efecto similar a las anfetaminas. Esta indicado en adultos y mayores de 12 años como
coadyuvante de la dieta en obesidad. Posología: Son cápsulas de 2mg o 3 mg , debe indicarse 1 cápsula x día
con el desayuno por corto plazo (aprox. 6 a 8 semanas). Contraindicaciones: Arritmias, insuficiencia cardiaca,
HTA moderada a severa, insuficiencia renal severa, hipertiroidismo, arteriosclerosis avanzada, glaucoma, estados
de agitación, antecedentes de drogadicción, embarazo y lactancia. (No tiene experiencia, le importa un huevo)
- LISOPRESOL: Es un producto de venta libre que contiene extracto de café verde con una mezcla de
ingredientes de origen natural, que permite minimizar la ansiedad y ayuda a reducir los episodios de exceso de
ingesta y alimentación desordenada. Son chicles y se recomienda masticar 1 a 2 chicles hasta 3 veces x día
durante 15 minutos, puede consumirse en cualquier momento del día. La dosis diaria máxima recomendada es
de 6 chicles x día. Debe acompañarse con un plan de alimentación saludable y actividad física. (Le importa otro
huevo)
- ACIDO LINOLEICO CONJUGADO (CLA): Es un ácido graso esencial que el organismo no produce y debe ser
incorporado a la dieta. Habitualmente su ingesta es baja, suplementarlo (Metabolic CLA) ayuda a reducir la grasa
corporal, ya que actúa bloqueando el ingreso de los ácidos grasos al adipocito (inhibe a la enzima lipoprotein
lipasa ) y facilita la combustión metabólica de los ácidos grasos en las células del músculo esquelético (activa la
enzima carnitina palmitoil transferasa CPT), con el consiguiente aporte de ácidos grasos a la mitocondria del
músculo para ser utilizado como combustible con el ejercicio. Posología: 2 cápsulas x día (mañana y tarde), su
suplemento debe acompañarse de dieta adecuada y ejercicio. Se trata de un suplemento dietario.
Contraindicaciones: Niños, embarazo y lactancia, gerontes, insuficiencia hepática y renal.
- NALTREVA: Es un nuevo producto para bajar de peso, donde se combina la NALTREXONA 8 mg, un antagonista
opioide y BUPROPION 90 mg, que es un inhibidor de dopamina y noradrenalina. Esta combinación aumenta la
tasa de descarga de las neuronas pro-opiomelanocortina (POMC) in vitro, las cuales se asocian con la regulación
del apetito. Su acción es sobre el hipotálamo y el sistema mesolímbico de la recompensa, provocando reducción
del apetito e incremento del catabolismo a través de la estimulación del sistema de la proopiomelanocortina
(POMC). SABER
Posología y forma de administración: Debe tomarse por vía oral por la mañana y por la noche y no debe
asociarse con comidas con alto contenido de grasas. La dosis debe ajustarse gradualmente, comenzando con 1
comprimido a la mañana la primer semana, se agrega 1 comprimido x semana hasta llegar a 4 comprimidos x
día, 2 a la mañana y 2 a la noche a la cuarta semana de tratamiento, esta es la dosis máxima recomendada y
 debe mantenerse en las siguiente semanas. La respuesta al tratamiento debe evaluarse a las 12 semanas, si el
paciente no ha perdido al menos el 5 % de su peso inicial debe discontinuarse el tratamiento. Paciente que solo
como por ansiedad.
Contraindicaciones: HTA no controlada, trastornos convulsivos o antecedentes de convulsiones, pacientes en
tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), embarazo y lactancia, menores de 18 años,
insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática moderada y grave, en pacientes que requieren tratamiento con
opioides. Se recomienda precaución en su uso en gerentes porque presentan mayor riesgo de acumulación de
bupropion y sus metabolitos.

SINDROME METABOLICO

Es la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su

probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular. La etiología del mismo es por causas genéticas y adquiridas,
siendo el principal factor desencadenante la obesidad central y la insulinorresistencia que esta condiciona.

ATP III tres o más de los siguientes criterios :

- circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres.
- tg > o = 150 mg %.
- hdl colesterol < 40 mg % en hombres y < 50 mg % en mujeres.
- presión arterial > o = 130/85.
- glucemia en ayunas > o = 110 mg %

OMS
- diabetes, glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa u homa ir en niveles de
insulinorresistencia y dos de los siguientes criterios:
- relación cintura / cadera > 0,90 en hombres y > 0,85 en mujeres o imc > 30.
- tg > o = 150 mg % o hdl < 35 mg % en hombres y < 39 mg % en mujeres.
- microalbuminuria > 20 ug/ min.
- presión arterial > o = 140 / 90

ALAD (asociación latinoamericana de diabetes)

Obesidad abdominal, circunferencia de la cintura > o = 94 cm en hombres y > o = 88 cm en mujeres más 2 de los
siguientes 4 criterios:
- dbt o tga o gaa
- tg > 150 o en tratamiento hipolipemiante específico.
 - hdl < 40 mg % en hombres o < 50 mg % en mujeres o en tratamiento.
- ta > o = 130/85 o en tratamiento.

Se define síndrome metabólico con 3 de los siguientes criterios:

- CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA > 102 cm EN HOMBRES o > 88 cm en mujeres (Varia según
poblaciones y países)
- TG > 150 mg % o EN TRATAMIENTO.
- HDL < 40 mg % EN HOMBRES o < 50 mg % EN MUJERES o EN TRATAMIENTO.
- TA > o = 130/85 o EN TRATAMIENTO.
- GLUCEMIA PLASMÀTICA EN AYUNO > o = 100 mg % o EN TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento debe estar orientado a reducir las causas subyacentes (obesidad y sobrepeso /
sedentarismo) y tratar los factores de riesgo asociados (hta, dislipemia, estado protrombótico, etc.).
1- PLAN ALIMENTARIO HIPOCALÓRICO.
2- EDUCACIÓN ALIMENTARIA.
3- ACTIVIDAD FÍSICA.
4- APOYO PSICOLÓGICO.
5- MEDICAMENTOS: PARA TRATAR Y CONTROLAR LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y PARA
VENCER LA INSULINORRESISTENCIA (Solo se una metformina)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

BULIMIA: Trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza porque las personas que la padecen suelen
darse atracones recurrentes en los que ingieren grandes cantidades de comida en un espacio corto de tiempo. Los
bulímicos son incapaces de controlar los impulsos que los llevan a comer, sin embargo, el sentimiento de culpa y
vergüenza, tras ingerir muchos alimentos los lleva a la purga (vómitos auto inducidos, empleo de laxantes o diuréticos o
ambos), régimen riguroso y ejercicio excesivo para contrarrestar los efectos de las abundantes comidas y evitar engordar.
Estas personas suelen tener un promedio de 15 episodios de atracones y vómitos por semana.

ANOREXIA: Trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida de peso provocada por el propio
enfermo y lleva a un estado de inanición. La anorexia se caracteriza por el temor a aumentar de peso y por una percepción
distorsionada y delirante del propio cuerpo, que hace que el enfermo se vea gordo aún cuando su peso se encuentra por
debajo de la recomendado. Suelen comenzar con la eliminación de los hidratos, luego las grasas, posteriormente las
proteínas y hasta llegan a evitar los líquidos llegando a casos de deshidratación extrema. A estas medidas drásticas suelen
sumar otras conductas como exceso de ejercicio, uso de laxantes, diuréticos, inducción del vómito. Las personas
afectadas por esta patología pueden perder de 15 a 50 % de su peso corporal. El 95 % son mujeres y comienzan con este
trastorno en la adolescencia.

TRATAMIENTO: Multidisciplinario: Psicológico / psiquiátrico + Contención familiar + apoyo nutricional (educación

alimentaria para recuperar los hábitos alimenticios saludables / realimentación gradual para recuperar peso).
Nutrición y actividad física

El gran protagonista del ejercicio es el MÙSCULO. Puede aumentar 20 veces o más su actividad respecto al
reposo, transforma la energía química que le llega de los alimentos en energía mecánica o en tensión muscular. Para
realizarlo requiere:

- Adaptación cardiorrespiratoria: El corazón debe bombear con más fuerza y eficiencia y permitir un adecuado
intercambio gaseoso.
- Equilibrio hidroelectrolítico: Adecuado ingreso de agua y electrolitos.
- Balance energético: Óptimo ingreso de energía por parte de los alimentos, para ser usado como combustible para
la actividad muscular.
- Termorregulación: El calor producido por el ejercicio debe ser disipado por el sudor, si ello no ocurre, aumenta la
temperatura corporal, luego la central y provocaría el golpe de calor.
- Aspecto psicológico: Está la psicología deportiva de la cual se encargan los psicólogos del deporte y la psicología
alimentaría que tiene relación con los mitos y creencias respecto a los alimentos, los cuales no tienen fundamento
científico. “ El 40% del peso corporal corresponde al músculo”. Existen 3 fuentes de energía en el organismo:
1. ATP – Fosfocreatina: Se pone en juego cuando comienza el ejercicio, es anaeróbica, no hay formación de ácido
láctico, dura pocos segundos y se utiliza para los ejercicios de alta intensidad y corta duración (ej.: levantamiento
de pesas).
2. Glucógeno hepático y muscular: Es la energía que se obtiene por la formación del ácido láctico a través de la
glucólisis anaeróbica. Permite realizar ejercicios de alta intensidad, con una duración promedio de 1 a 2 minutos.
3. Oxidación de los nutrientes: Es la gran fuente aeróbica, de la oxidación de los hidratos de carbono primero,
luego las grasas, el combustible más importante del organismo que permite realizar ejercicios intensos de
larga duración ej. maratón, sin necesitar de las proteínas como fuente de energía.

En síntesis, la secuencia energética metabólica es la siguiente:

Metabolismo anaeróbico – alactásico: Se contrae el músculo, se descompone el ATP en ADP y se recompone

el ATP por la fosfocreatina. Ejercicios de máxima intensidad y corta duración ej. pesas - Metabolismo anaeróbico – Láctico:
Se degrada el glucógeno en ácido láctico dando energía. Ejercicios de intensidad intermedia de 1 a 2 minutos ej.: Natación.

Metabolismo aeróbico: Es el sistema más importante de resíntesis de ATP, se degrada glucógeno y da ácido
pirúvico, entra en el ciclo de Krebs y se forman 39 moléculas de ATP por molécula de glucógeno. Luego por la degradación
de lípidos, se forman los ácidos grasos libres, estos se oxidan formando moléculas de Acetil Coa e ingresan al ciclo de
Krebs para generar energía química en
forma de moléculas de ATP. Cuanto más larga es la molécula del ácido graso más moléculas de ATP genera. Por ej. el
ácido graso palmítico genera 129 moléculas de ATP. Se usa en ejercicios de exigencia como la maratón. Hay
preponderancia de un sistema dependiendo del ejercicio que se realice. En los deportes se mezclan continuamente los
metabolismos.

INDICACIÓN DE EJERCICIOS EN NUTRICIÓN:

Dado los beneficios que aporta el ejercicio a la salud, se los prescribe como parte del tratamiento en diferentes
patologías.

- Dislipemias: Disminuye el colesterol y los triglicéridos.

- Obesidad: Aumenta la termogénesis (la producción de calor por el cuerpo), por ende se aumenta el consumo calórico
y se genera pérdida de masa grasa. Además disminuye la insulinorresistencia.
- Diabetes: Disminuye la insulinorresistencia, favoreciendo la acción insulinita.
- Hipertensión arterial: Disminuye la TA. Disminuye la resistencia periférica a la insulina.
- Osteoporosis: Favorece el metabolismo del calcio.
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS:

Debe tenerse en cuanta, el tipo, aeróbico o anaeróbico, la frecuencia, intensidad y tiempo.

- Obesidad: Se recomiendan ejercicios aeróbicos, con una frecuencia regular, mínimo 3 veces x semana, el tiempo
se debe ajustar gradualmente al igual que la intensidad. Luego que mejoro su capacidad aeróbica se pueden
intercalar ejercicios anaeróbicos.
- DBT 2: Se recomienda la actividad física aeróbica al inicio del tratamiento, luego dependiendo de cada caso puede
intercalarse con ejercicios anaeróbicos.
- DBT1: Acá también es recomendable el ejercicio , siempre debe comenzarse con ejercicios aeróbicos pero antes
de indicarlo se debe descartar que no padezca de complicaciones como retinopatía, cardiopatía isquémica, etc.
El ejercicio quema glucosa, por lo tanto pueden tener riesgo de hipoglucemias, se debe educar a estos pacientes
para que puedan realizar ejercicio evitando descompensaciones (hipoglucemia / hiperglucemia).
- HTA: El 50% de la presión esencial mejora con el ejercicio, estos deben ser siempre aeróbicos, los ejercicios
anaeróbicos del tren superior son perjudiciales por aumentar la presión de salida de la aorta, y por ende la presión
arterial, deben prohibirse.
- Dislipemia: Se recomiendan los ejercicios aeróbicos a los cuales se puede combinar con anaeróbicos de
manera alternada.

“SIEMPRE LA PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO DEBE ACOMPAÑARSE DE UNA DIETA ADECUADA PARA
ALCANZAR RESULTADOS ÓPTIMOS”

ALIMENTACIÓN EN EL EJERCICIO FÍSICO

- VCT: Debe adaptarse a cada caso (paciente normopeso, obeso, etc.).

- HIDRATOS DE CARBONO: Es el alimento más importante del deportista, se aumenta de un 60 % a un 70% u 80 % o
más.
- PROTEÍNAS: Lo óptimo para la población general es de 1g por kg/peso/día, en el deportista que realiza ejercicios
intensos se requiere 1,2 ,1,5 a 2 g/kg/peso.
- GRASAS: Menos del 30% del VCT, con mayor proporción de los poliinsaturados.
- AGUA: Elemento fundamental ! Se debe agregar 1 cc por cada caloría del régimen dietético. No se requiere
suplementar vitaminas y minerales en condiciones normales si cumplen con una alimentación balanceada y
completa.
DIABETES

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
- Diabetes tipo I: Autoinmune / Idiopática. Puede aparecer en cualquier momento de la vida, más frecuente en
menores de 30 años
- Diabetes tipo II: Con predominio resistencia periférica / Con predominio de déficit secretor. Más frecuente en
mayores de 40 años
- Otros tipos específicos: Defectos genéticos (MODY) / endocrinopatías / inducidas por drogas o químicos / otros
síndromes genéticos asociados con DBT
- Diabetes gestacional

OTRAS FORMAS DE PRESENTACIÓN

- LADA: Son en general adultos, se comportan en primera instancia como DBT 2, pero tienen marcadores
autoinmunes presentes y requieren rápidamente tratamiento con insulina. Entre los 30 y los 40 años. Se ven
adelgazados, no tienen mucha alteración de la glucosa al principio, pero en 1 o 2 años hacemos ajuste de la
medicación, no llega al objetivo y hay que dar insulina.
- Tipo 1.5 o 3: Son pacientes jóvenes con marcadores autoinmunes (DBT1) a los que se asocia evidencia de insulino
resistencia (Acantosis nigricans, obesidad, etc.)

Surge la idea de hacer una nueva clasificación de la diabetes basada en variables:

- Edad al inicio de la enfermedad

- IMC
- HOMA
- Función de las células B (HOMA 2B)
- Resistencia a la insulina HOMA 2 IR, calculado con la calculadora HOMA de la universidad de Oxford.

NUEVOS SUBGRUPOS DE DIABETES EN EL ADULTOS

- Grupo 1 diabetes autoinmune grave (SAID): Inicio temprano, IMC relativamente bajo, control metabólico
deficiente, deficiencia de insulina y presencia de GADA
- Grupo 2 diabetes severa insulinodependiente (SIDD): GADA negativos pero similares al grupo 1, jóvenes con IMC
relativamente bajo, baja secreción de insulina y pobre control metabólico. - Grupo 3 diabetes resistente a la insulina
severa (SIRD): Resistencia marcada a la insulina, alto índice HOMA 2IR y alto IMC.
- Grupo 4 diabetes leve relacionada con la obesidad (MOD): Personas con obesidad pero sin resistencia marcada
a la insulina, bajo índice HOMA 2 IR y alto IMC.
- Grupo 5 diabetes leve relacionada con la edad (MARD): Pacientes mayores de edad que los otros grupos, que
mostraron de forma similar al grupo 4, trastornos metabólicos modesto.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
- Glucemia en ayunas > o = 126mg/dl confirmada en un día subsiguiente. → Glucemia al azar > o = 200mg/dl, en
un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia. En ausencia de síntomas debe confirmarse en un segundo
examen. La PTOG no es recomendable para uso rutinario.
- HbA1c (seguimiento en realidad) > o = 200 mg/dl, esta determinación se admite para el diagnóstico de la diabetes,
pero debe estar determinada por un método estandarizado. En determinadas circunstancias donde la vida media
de la Hb se modifica (anemia, metahemoglobinemia, embarazo [ahí se usa la prueba de la fructosamina] el
diagnóstico debe hacerse con los criterios de la glucosa. Los valores de glucosa medidos con cintas reactivas en
sangre capilar y la determinación de HbA1c no se aceptan para confirmar el diagnóstico. No se usa para hacer
diagnóstico de DBT.
- PTOG con glucemia plasmática a las 2hs > o = 200mg/dl, confirmada en un día subsiguiente. La prueba debe
ser realizada con las condiciones de la OMS, 75g de glucosa en 375 ml de agua. En niños la prueba se realiza
con 1.75g de glucosa / kg de peso (máximo 75g de glucosa) en 375 ml de agua.

PRE-DIABETES

Hablamos de prediabetes cuando nos encontramos con situaciones intermedias que escapan de la
normalidad sin llegar a los valores establecidos para diagnosticar diabetes mellitus.

1. glucemia anormal en ayunas (entre 110 y 125 mg/dl)

2. intolerancia a la glucosa (glucemia a las 2 hs post carga entre 140 y 199 mg/dl). En el último consenso la SAD
sugiere no titular prediabetes a los que presentan glucemia alterada de ayuno, pero implementar en ellos
cambios en el estilo de vida y mantener el valor de glucemia de ayuno hasta 110mg% en personas que no
 presenten factores de riesgo y de 100 mg % para personas que presenten factores de riesgo.

DIABETES GESTACIONAL

Se diagnostica por la presencia de glucosa en ayunas > o = 100 mg/dl, confirmada en un día subsiguiente o
POR PRESENTAR EN LA PTOG (según OMS) A LAS 2 HS POST CARGA GLUCEMIA > o = 140 mg/dl

DIABETES TIPO I

DEFINICIÓN: teniendo en cuenta su presentación más común (mediada por inmunidad), podemos decir que se
trata de una enfermedad autoinmune, desencadenada por factores ambientales, que se presenta solo en
individuos genéticamente susceptibles.

FACTORES QUE INTERVIENEN:

1. INMUNOLÓGICOS
a. HUMORALES
- AAI (momento de debut)
- ICA (es positivo > 40, pero puede estar presente 2 años antes de que el paciente debute) - ANTIGAD (puede
ser negativo o positivo, y puede estar presente 10 años antes de ser diagnosticada la enfermedad)
b. CELULARES
- AUMENTO DE LOS LINFOCITOS T ACTIVADOS, LINFOCITOS T CITOTÓXICOS, FNT, ENTRE OTROS.
- DISMINUCIÓN DE LOS LINFOCITOS T SUPRESORES, ETC.
2. GENÉTICOS:
- Hla tiene alelos que predisponen a la aparición dbt 1, estos son: dr3, dr4, dq beta aspártico 57 -, dq alfa arginina
52 +, dqw3, dqw4, b8, b18.
- Hla también tiene alelos que protegen contra dicha enfermedad: dq beta aspártico 57 +, dq alfa arginina 52 -,
dr2, dqw1, b7.
3. AMBIENTALES:
- Virus
- Toxinas
- Estrés

CLINICA
- Poliuria y nicturia
- Polidipsia
- Polifagia

Más de 160mg/dl se sobrepasa el umbral de reabsorción tubular máxima por lo tanto esta es eliminada por
orina arrastrando agua (diuresis osmótica). Por otro lado, al estar aumentada la glucosa en plasma a nivel extracelular,
para equiparar sale líquido del intra al extracelular. → Si sale agua del intra al extra, la célula se deshidrata. En la CAD
fuera de las medidas generales, lo primero que le damos es AGUA, hidratamos al paciente. La insulina es anabólica,
de crecimiento

En pediatría se habla de 3 periodos:

- Periodo de comienzo: Le dan mucha importancia a las mamás que concurren preocupadas porque el nene toma
muy seguido u orina muy seguido. Se manda al chiquito a tomar un desayuno y a los 30 minutos le sacan sangre
para medir la glucemia. Si les da mayor o igual a 200, tratan de hacer PTOG. Si da menos de 140 se estudia igual
pero más tranquilamente. Lo que dicen es que los nenes regulan el metabolismo de los hdC muy rápido, no
debería dar más de 140.
- Periodo de estado: A la sintomatología normal se agregan signos como balanitis, incontinencia,
cetonuria.
- Cetoacidosis

INSULINOTERAPIA
1. Convencional: 1 a 2 aplicaciones diarias de insulina.
Paciente dbt 1 cuando debuta esta en la “luna de miel”, donde el páncreas funciona en un momento
y puede estar con dosis basales.
2. Intensificada: Múltiples dosis diarias de insulina. Dosis y correcciones por automonitoreo.
3. Intensificada propiamente dicha: Múltiples dosis diarias de insulina con conteo de hdC.
4. Bomba de infusión continua de insulina: Se reemplaza al páncreas y establece cuanto tiene que mandar de
insulina
TIPOS DE INSULINA
- DE ACCIÓN RÁPIDA: Es la regular o corriente, ej. ACTRAPID.
- DE ACCIÓN ULTRARÁPIDA Y CORTA (análogos de acción ultrarrápida): insulina lispro (HUMALOG)/
insulina glulisina (APIDRA) e insulina aspártica (NOVORAPID).
- DE ACCIÓN INTERMEDIA: NPH (INSULATARD / HUMULIN N, ETC).
- DE ACCIÓN PROLONGADA: DETEMIR (LEVEMIR) / GLARGINA 100 UI (LANTUS – BASAGLAR – OPTISULIN).
- DE ACCIÓN ULTRAPROLONGADA: Glargina 300 UI (TOJEOU)/ DEGLUDEC (TRESIBA).
- DE ACCIÓN BIFÁSICA: Premezcla de insulina regular con insulina intermedia (ej.: HUMULIN 70/30) / análogo
aspártico con aspártico protaminizado (NOVOMIX 30) / análogo lispro con lispro protaminizado (HUMALOG MIX
25 / HUMALOG MIX 50).
- SOLIQUA: Combina insulina glargina con lixisenatide en 2 concentraciones 10/40 y 30/60. INSULINA PARA
USO EN DBT 2. Se aplica 1 vez por día, aprox. 1 hora antes de la principal comida.

- Insulina aspártica (insulina fiasp): análogo de la insulina humana de acción corta, este análogo ultrarrápido se
caracteriza por actuar de manera más fisiológica y ayuda a mejorar las glucemias postprandiales, dado que se
ha intercambiado el aa prolina por ácido aspártico, resultando una insulina que comienza su acción antes que la
insulina natural y su efecto culmina entre las 3 a 5 hs, (antes que la insulina natural). Se puede utilizar tanto
para dbt 1 como para dbt 2.
- Insulina icodec: es un análogo de insulina basal que se aplica 1 vez por semana. Aún está en investigación
(Novo nordisk).

TRATAMIENTO:
1- INSULINA:
Requerimientos:
- -Al comienzo 0,2 - 0,5 U/Kg /día (ella siempre arranca por la dosis mínima) -Dosis usual en
prepuberes 0,7 – 1 U/Kg/día
- -Dosis usual en adolescentes 1,2 – 1,8 U/Kg/día
2- PLAN DE ALIMENTACIÓN:
Valor calórico total
§ < 1 año 110 cal/kg/día
§ > 1 año 1000 cal/ día en el primer año de vida + 100 cal por año de edad estatural hasta los 12 años en las
niñas o + 125 cal por año de edad estatural (percentil 50) hasta los 12 años en varones.
§ Adolescentes: niñas 2200 cal/día y niños 2500 cal / día. Lo antedicho deberá ajustarse acorde a la actividad
física que realicen.

HIDRATOS DE CARBONO:
§ < 1 año 15 g /kg de peso / día
§ > 1 año 50 - 60 %

PROTEÍNAS:
§ < 1 año 2,2 – 1,6 g/kg de peso / día
§ > 1 año 10 – 20 % (promedio 15 %).

LÍPIDOS:
§ < 1 año 4g/kg de peso / día
§ 1 año 30% (10% AGS – 10% AGMI – 10% AGPI)

REQUERIMIENTOS VITAMÍNICO Y MINERAL: NORMAL

3- ACTIVIDAD FÍSICA
Deben llevar para hidratarse y para hacer una colación.

4- EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

5-APOYO PSICOTERAPEÚTICO

SEGUIMIENTO:
- Cada mes: examen físico – programa de educación continua.
- Cada 2 - 3 meses: se agrega mini rutina glucemia, hemograma, orina completa, fructosamina y hba1c.
- Cada año: se agrega examen oftalmológico (fondo de ojo), examen ginecológico en las niñas adolescentes, rx
 carpo para evaluar crecimiento y desarrollo, control odontológico, dosaje de hormonas tiroideas, act antigliadina
/ antiendomicio / transglutaminasa, perfil lipídico, microalbuminuria, ecg y evaluación por médico cardiólogo a
partir de los 10 años del debut.

OBJETIVO TERAPEÚTICO:
- GLUCEMIA EN AYUNAS: 80 – 120 mg %
- GLUCEMIA POST PRANDIAL < 180 mg% υ HbA1c < 7%
- TIEMPO EN RANGO (TIR): 70 % de los registros entre 70 – 180 mg%. Este TIR se correlaciona con HbA1c < 7%.
Desnutrición

Se llama desnutrición a un estado patológico causado por la deficiente asimilación de alimentos por el organismo.
La desnutrición puede ser causada por la mala ingestión o absorción de nutrientes, también por una dieta inapropiada como
hipocalórica o hipoproteica. La diferencia entre esta y la malnutrición, es que en la desnutrición existe una deficiencia en la
ingesta de calorías y proteínas, mientras que en la malnutrición existe una deficiencia, exceso o desbalance en la ingesta
de uno o varios nutrientes que el cuerpo necesita (ej.: vitaminas, hierro, calorías, etc.).

Tipos de desnutrición

- PRIMARIA: Es aquella que sucede por la disminución prolongada del aporte calórico-proteico o por alimentación
inadecuada asociada con patologías que pueden acelerar el catabolismo ( ej.: infecciones).
- SECUNDARIA: Es la que se manifiesta como consecuencia de una patología existente (ej.: cáncer, HIV, injurias
graves como pancreatitis aguda, quemados, sepsis, politraumatismos, etc.).
- MIXTA: Puede ser causa de una injuria crónica o aguda, o de inanición, ambas pueden estar juntas en la evolución
del proceso y pueden darse en el contexto de una desnutrición primaria o secundaria.
- DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA: Tiene alta prevalencia en los pacientes internados en todo el mundo ( comidas
mal programadas, retraso en la instauración del soporte nutricional, supresión de ingestas por pruebas
diagnósticas, etc.).

Tipos graves de desnutrición

- MARASMO O DESNUTRICION CRONICA: Es un tipo de desnutrición por deficiencia energética, como resultado
de un déficit calórico total, con disminución del aporte de todos los nutrientes. Presentan una delgadez extrema
como resultado de la pérdida de la masa grasa y magra. Generalmente es un proceso crónico que se produce por
inanición simple y los parámetros de laboratorio se mantienen normales hasta avanzado el cuadro.
- KWASHIORKOR: Es un tipo de desnutrición en la cual la ingesta de calorías es apropiada pero hay una deficiencia
en la ingesta de proteínas y aminoácidos esenciales. La incidencia aumenta a partir de los 18 meses de edad.
- KWASHIORKOR-MARASMÁTICO o MIXTAS: Puede darse cuando un paciente con una desnutrición edematosa,
sin pérdida importante de MM y MG, modifica el patrón de la alimentación a un aporte energético insuficiente.
También puede verse en la desnutrición crónica.

La desnutrición evoluciona en forma gradual a lo largo de semanas o meses, esto permite que sucedan cambios
metabólicos que condicionan menor necesidad de energía y nutrientes.
Este mecanismo adaptativo es más evidente en la desnutrición crónica marasmática, menos determinante en el
kwashiorkor de inicio rápido y NO existe cuando la desnutrición es secundaria a una injuria grave y aguda.

Clasificación de la desnutrición según su gravedad

- Grados de desnutrición en niños

- Para adolescentes y adultos se recomienda el

uso del IMC
- En adolescentes los valores de una desnutrición
grave son:
o IMC < 13 para edades de 11-13 años
o IMC < 14,5 para edades de 14-17 años

- Mujeres y hombres adultos:

Tener en cuenta que en un paciente internado con

descenso involuntario del 10% de su peso en poco tiempo
(6 semanas) es un paciente de riesgo nutricional
independientemente de la talla.
Diagnostico
- La valoración nutricional puede ser realizada con distintos criterios que se complementan.
o ANTROPOMÉTRICO
o BIOQUÍMICO

En la desnutrición tipo MARASMO cobran jerarquía los datos antropométricos ( peso y su desviación, IMC, medición
de los pliegues, circunferencia o área muscular del brazo ).
En la desnutrición tipo KWASHIORKOR cobran jerarquía los criterios bioquímicos y un dato clínico determinante es
la presencia de edemas.

Criterios bioquímicos
Parámetro bioquímico Leve Moderado Grave

Albumina gr% 3,5 a 3,00 3,00 a 2,50 <2,50

Linfocitos /mm3 1800 a 1200 1200 a 800 <800

Características MARASMO KWASHIORKOR

Insuficiente crecimiento Presente Presente
Edema Ausente Presente (edema blando con godet + en pies, piernas y
puede extenderse si es grave)
Cambios en el cabello Caída de cabello, grueso y rebelde Caída del cabello seco, cambia de color hasta estar
blanco amarillento
Cambios mentales Apático, atención disminuida Apático, irritable

Dermatosis Piel atrófica, seca, con alteraciones de la Hiperqueratosis, hiperpigmentacion, la epidermis se

pigmentación que va desde el cloasma al vitíligo desprende con facilidad.
Proteínas plasmáticas/albumina Normales Disminuidas

Anemia Anemias hipocromicas, macrociticas, con medula Presente

hiporegenerativas
+ leucopenia
Grasa subcutánea / tejido Disminuida, disminuido Presente, leve disminución de la masa muscular
muscular

Tratamiento nutricional
Desnutrido por inanición:
En los casos graves se debe tratar las alteraciones que ponen en riesgo su vida( alteraciones hidroelectrolíticas,
hemodinámicas, hipotermia, hipoglucemia, infecciones, etc.).
Reposición de líquidos, glucosa y electrolitos es vital y se llevará a cabo por vía enteral o parenteral.
La reposición de nutrientes se comenzará en forma gradual, tan rápido y seguro como sea posible, ya que el
paciente está adaptado a la desnutrición. La alimentación se llevará a cabo por vía parenteral, enteral u oral, dependiendo
de la severidad del caso. Siempre que sea posible se prefiere la alimentación oral o la enteral.
- Alimentación oral:
§ Se comienza con dieta líquida dividida en varias porciones al día (10 a 12 porciones), con el objetivo de lograr
mejor tolerancia y evitar complicaciones.
§ Si el paciente tiene buen apetito, se puede comenzar con alimentos sólidos de fácil digestibilidad, de buena calidad
y con alto contenido de nutrientes, además de la dieta líquida.
En la desnutrición por inanición simple, se debe comenzar con un suministro de calorías no mayor a 30 cal/kg de
peso actual/día para evitar el síndrome de realimentación ( conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras la
rápida reintroducción del soporte nutricional, ya sea oral, enteral o parenteral, entre ellos, disminución de electrolitos,
hiperglucemia, disfunción de múltiples órganos y sistemas en especial cardiovascular, neurológico, músculoesquelético,
hematológico e inmunitario).
Deberá indicarse un contenido proteico que cubra el gramo / kilo de peso ideal y asegurar un aporte suficiente de
vitaminas y minerales
La alimentación deberá ser semilíquida o blanda, prácticamente sin residuos y en porciones reducidas. Como
base líquida se emplea té, caldo y si hay buena tolerancia leche descremada y deslactosada. Como aporte de nutrientes
hidratos de carbono solubles en concentraciones bajas, almidones y lípidos aportados mediante el agregado de aceite.
Como fuente proteica además de la leche se puede agregar caseinatos.
Tanto en el marasmo como en el kwashiorkor se utiliza un esquema de alimentación semejante, solo que el
marasmo a la semana requiere aumentar el aporte calórico. Este se aumentará gradualmente , según tolerancia , con el
criterio de repleccionar las reservas. El aporte de energía se incrementará gradualmente de 40 a 60 cal/kg de peso/día y
el aporte de proteínas de 1.5 a 2 g/kg de peso /día.
Cáncer y nutrición

Introducción: La desnutrición representa un problema importante en la fase final de un paciente con cáncer. Sus
principales manifestaciones clínicas son la pérdida de peso y la anorexia (“el 90% de los pacientes oncológicos
terminales tienen pérdida de peso/caquexia”)

Fisiopatología:

1. Disminución de la ingesta de calorías:

a. Cambios en el SNC (serotonina, aa)
b. Toxicidad de la terapia “el paciente vomita por la terapia y no come porque sabe que después vomita”
c. Localización del tumor (amígdala, paladar, esófago)
d. Anomalías en el gusto y el olfato (siente mal olor, gusto ácido)
2. Consumo de nutrientes por parte del tumor (los tumores están bien vascularizados, angiogénesis)
3. Alteraciones metabólicas
a. Síntesis y reserva proteica disminuida.
b. Lipólisis aumentada
c. Gasto energético aumentado.
d. Gluconeogénesis aumentada
e. Resistencia a la insulina aumentada
4. Factores de origen tumoral
a. VEGF
b. IL
c. Interferón
d. Factor de necrosis tumoral

Manifestaciones clínicas
• Anorexia
• Astenia
• Náuseas y vómitos
• Pérdida de peso

¿Cómo seguimos al paciente?

• Valoración del estado nutricional
• Historia clínica completa
• Ingesta de alimentos
• Exámenes complementarios
• Presencia de síntomas gastrointestinales
• IMC = < 18,5 = desnutrido

PÉRDIDA DE PESO: % pérdida de peso = (Phabitual – Pactual) / Phabitual

- 5% leve
- 5-10% moderada
- + 10% severa

Valoración compartimental
1. Grasa corporal: TCS
2. Reserva proteica:
- Muscular (cuádriceps, deltoides)
- Visceral (albumina),
o VN: 3,5-5gr/dl
o 2,8 -3,4g /dl leve
o 2,1-2,7 gr /dl moderada
o <2,1 gr /dl grave

Tratamientos
- Nutrición oral en primera instancia (intentarla, dejarlo solo comiendo)
- Nutrición enteral (SNG, gastrostomía, yeyunostomía por ejemplo en pacientes con estenosis, alteración
esofágica o gástrica)
- Nutrición parenteral (central, periférica)
- Farmacológico
Sobrepeso y obesidad

- Aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos que son ricos en grasa, sal y azúcares simples, pero pobres
en fibra, vitaminas, minerales y otros micronutrientes.
- Descenso de la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de
trabajo, modos de desplazamiento y urbanización.
- Los sujetos obesos presentan entre 1,5 y 3,5 veces más riesgo de desarrollar un CA
o de mama (relación con alimentos ultraprocesados),
o endometrio (mujer obesa, HTA, DBT, nulípara, tener en cuenta en mujer menopaúsica con
metrorragias)
o colon y recto: muy relacionado a entidades familiares
o riñón, comparado con sujetos normopeso
o ovario, mama y colon comparten triada genética de BRCA 1 y BRCA 2.
o próstata altamente relacionado con la obesidad
o esófago relación con OH y TBQ
o esófago y estómago relación con pescados ahumados
o vejiga relación con OH, TBQ, edulcorantes (ciclamatos)
o páncreas (muy mal pronóstico, tumor frío)
- Entre el 15 y el 45% de estos CA pueden ser atribuibles al sobrepeso y la obesidad. Los mecanismos que
incrementan el riesgo de CA dependen del tipo y tienen que ver con la distribución grasa: medición de cintura,
cadera.

Mantener un peso saludable sería la mejor recomendación en cuando a la prevención del desarrollo de CA.

Influencia de la obesidad sobre el riesgo de cáncer

- Sustancias neuroquímicas
- Hormonas
- Adiposidad
- Insulinorresistencia
- Inflamación
- Consumo de grasas
- Carcinógenos
- Hábitos

Cuestiones clave:

El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo; en 2015, ocasionó 8,8 millones de defunciones. Casi
una de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta enfermedad.

Cerca del 70% de las muertes por cáncer se registran en países de ingresos medios y bajos.

Factores dietéticos para prevenir el desarrollo de cáncer:

Alrededor de un tercio de las muertes por cáncer se debe a los cinco principales factores de riesgo
conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad
física, consumo de tabaco y consumo de alcohol.

El impacto económico del cáncer es sustancial y va en aumento. Según las estimaciones, el costo total atribuible
a la enfermedad en 2010 ascendió a US$ 1,16 billones.
Complicaciones agudas de la diabetes

Cetoacidosis diabética: es una acidosis metabólica causada por un déficit relativo o absoluto de insulina. Se
caracteriza por:

- Hiperglucemia de grado variable ( 250 – 800 mg/dl )

- Cetonemia > 100 mg/dl
- Ph < 7.2

Factores que precipitan la cetoacidosis

- Debut diabético en DBT 1

- Infecciones
- Omisión de la aplicación de insulina
- Estrés quirúrgico o traumático
- Crisis hipertiroidea no controlada
- Corticoterapia, inmunosupresores
- IAM
- ACV
- Pancreatitis
- Neoplasias
- Estrés de causas emocionales
Fisiopatología:

- Déficit de insulina
- Aumento de hormonas catabólicas ( glucagón, cortisol, adrenalina, noradrenalina ) - Acidosis
metabólica
- Deshidratación

Clínica:

- Los síntomas son variables de acuerdo al grado de descompensación, sin tratamiento la evolución es grave y
lleva al coma y muerte.
- Deshidratación
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Hipotonía muscular, Hiporreflexia
- Taquicardia, hipotensión arterial
- Anorexia ( por inhibición del apetito por el aumento de cuerpos cetónicos a nivel central)
- Náuseas, vómitos, dolor abdominal
- Alteraciones del sensorio
- Aliento cetónico ( a manzana )
- Aumento de la frecuencia respiratoria que puede llegar a respiración Kussmaul ( sed de aire que puede
progresar al Cheyne Stokes en los casos graves )
- La hiperglucemia da lugar a los síntomas cardinales típicos.(PPPP)

Laboratorio:

- Glucemia: 250 – 800 mg/dl

- Cetonemia entre 60 – 120 mg/dl
- Cetonuria ++++
- Ph < 7.2
- Hto aumentado por hemoconcentración
- Glóbulos blancos aumentados por hemoconcentración + probable proceso infeccioso - Sodio
disminuido
- Potasio normal o aumentado en primera instancia, con la hidratación se observa su verdadera
concentración
- Cloro y Magnesio ligeramente disminuidos
- Bicarbonato disminuido
- Se debe solicitar ECG, RX tórax, cultivo de sangre y orina y otros estudios si fueran necesarios acorde al caso.

DIAGNÓSTICO: CUADRO CLÍNICO + LABORATORIO

Diagnóstico diferencial:
A) Estado hiperosmolar no cetósico
B) Acidosis urémica: No hay cetonemia, hiperglucemia moderada o normal.
C) Cetoacidosis alcohólica: hiperglucemia moderada sin cetonemia + Antec. alcoholismo. D) Acidosis láctica: similar
cuadro clínico sin hiperglucemia, sin cetonemia, con aumento del ácido láctico

TRATAMIENTO

1) Medidas generales (Garantizar el ABC, SNG, SV, Ingresos venosos)

2) Tratamiento específico:
- Reposición de líquidos y electrolitos
- Aporte de insulina
- Tratamiento del factor desencadenante

Reposición de líquidos y electrolitos:

- Se comienza con solución fisiológica ClNa isotónica: 1 l/hora durante 2 – 3 hs, según respuesta. Proseguir con
500 ml/hora durante las siguientes 8hs según respuesta. Cambiar a dextrosa al 5 % cuando los valores de
glucemia lleguen a 250 mg/dl.
- Cuando la diuresis sea de 40 ml/hora, reponer potasio en forma de Clk, según Kalemia y control
electrocardiográfico (si es < 3 meq/ml reponer 40 meq/h, si es > 3 reponer 20 meq/h , si es > 6 no reponer
y esperar). Objetivo: kalemia de 4 – 5 meq/l y onda T del ECG estable.

Insulinoterapia:

- 0.1 UI/kg en bolo único de insulina corriente, como bolo de carga (se puede dar o no según gravedad del caso).
- 50 UI de insulina corriente en 500cc de solución de ClNa, a pasar por goteo 0,1UI/kg/h, tantas microgotas minuto
como kg de peso tenga el paciente (ej.: 50 kg , 5UI/hora). Reevaluar glucemia en 2 horas, si descendió menos del
10% duplicar el goteo, si la glucemia llega a 250 mg/dl, disminuir goteo a la mitad e iniciar correcciones con
insulina corriente subcutánea y dejar el goteo hasta que la insulina subcutánea comience su acción.

Cuando no hay un cuadro de deshidratación grave puede usarse la vía IM.

- La reposición del bicarbonato no se hace de rutina solo en situaciones especiales: Cuando el pH es <7

Complicaciones de la administración de bicarbonato:

- Hipokalemia
- Acentúa la hipoxia por disociación de la hemoglobina
- Provoca acidosis paradojal en el líquido cefalorraquídeo

En la mayoría de los casos el estado de gravedad se revierte en las primeras 24 – 48 hs. Cuando el sensorio
y los parámetros vitales se recuperan, la glucemia es menor a 250 y el paciente comienza con la alimentación oral,
se comienza a incluir la insulina basal en dosis aprox. 0.2UI/kg /día más control de glucemia cada 6 hs y corrección
con insulina corriente.

ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO:

Es un desequilibrio metabólico grave caracterizado por: -hiperglucemia -deshidratación -hiperosmolaridad

plasmática -sin cetosis

Factores desencadenantes:

- Acv
- IAM
- Pancreatitis
- Hemorragia digestiva aguda
- Tromboembolismo pulmonar
- Estrés quirúrgico
- Corticoterapia.

Fisiopatología:

• Déficit de insulina
 • Aumento de las hormonas catabólicas

• Deshidratación

• Sin cetosis porque el cuadro lo presentan los DBT tipo 2 que presentan cantidades de insulina endógena
suficientes para inhibir la producción de cuerpos cetónicos y la lipólisis, aunque no alcanza para contrarrestar el
aumento de las hormonas de contrarregulación causado por los factores desencadenantes.

Laboratorio:

- Glucemia > 600 mg/dl

- El pH es > 7.3 en general
- Osmolaridad plasmática > 320 mOsm/l
- Ausencia de cetonas o en cantidades muy bajas

TRATAMIENTO

La deshidratación es más importante que en la CAD, pero debido a la alta osmolaridad se debe reponer
volumen de manera progresiva, midiendo presión venosa central y diuresis horaria. Por lo general se usa soluciones
isotónicas y se administra 1 l/hora durante 2 a 3 hs , según respuesta. Luego 500 ml/hora durante las siguientes 8 hs
, según respuesta. la disminución brusca de la osmolaridad puede generar edema cerebral.

Insulinoterapia: Luego de haberse iniciado con la hidratación se aplica 0,1UI/kg en bolo EV de insulina corriente
+ infusión continua de 0,1 ui/kg/h. cuando se alcance valores de 250 mg de glucemia y la osmolaridad < 315
mOsm/l se continua con dextrosa 5% y se comienza con insulina subcutánea.

Electrolitos: similar esquema a CAD.

HIPOGLUCEMIA:

Cuadro que se presenta cuando la glucemia en sangre es < 70 mg/dl.

Diagnostico:

Triada de Whipple

1) Síntomas compatibles (Síntomas adrenérgicos: sudoración, piel fría, temblor. midriasis, taquicardia.
Hipertensión + síntomas neuroglucopénicos : sensación de hambre dolorosa, mareos, parestesias,
irritabilidad, pérdida de atención, obnubilación, pérdida de la conciencia, coma).
2) comprobación de glucemias < 70 mg/dl
3) Desaparición de los síntomas con la ingestión de hidratos de carbono de absorción rápida.

TRATAMIENTO:
Hipoglucemia leve a moderada: ingerir 15 - 20 g de hidratos de carbono de absorción rápida ( azúcar,
jugos de fruta, etc. ). Esperar 15 minutos y medir la glucemia, si es superior a 70 mg/dl ingerir hidratos de carbono
complejos y si sigue por debajo de 70 mg/dl repetir el procedimiento anterior.

Hipoglucemia severa: Aplicar 1 mg de glucagón subcutáneo y llamar a la emergencia.

 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

1. MACROANGIOPATIA:
- IAM/ACV Son la primera causa de muerte en el DBT 2
2. MICROANGIOPATIA:
- Nefropatía diabética
- Retinopatía diabética
- Disfunción sexual (predomina el componente vascular pero la causa es multifactorial).
3. NEUROPÁTICA:
- Neuropatía periférica
- Disfunción autonómica cardiovascular (hipotensión postural, taquicardia de reposo, entre otros)
- Disfunción autonómica gastrointestinal (disfagia, gastroparesia, estreñimiento, diarrea)
- Disfunción autonómica vesical (vejiga neurogénica, se produce por pérdida de la sensibilidad del músculo detrusor)
- Disfunción autonómica dérmica.
4. PIE DIABÉTICO

PIE DIABÉTICO: es multifactorial, hay componente vascular, neuropático, motor al cual puede agregarse un proceso
infeccioso.

Vasculopatía
0: NO hay lesiones
1: Asintomática, solo se hace evidente con estudios de esfuerzo o especiales
2: Claudicación intermitente
3: Dolor de reposo
4: Necrosis o gangrena

- Desde el punto de vista clínico se divide el flujo vascular en:

o Sin isquemia clínica: Ausencia de signos y síntomas. Indice tobillo/brazo >0,9, índice dedo/brazo > 0,5 y la
tensión transcutanea de oxigeno es > 60mmHg
o Con isquemia clínica: Claudicación intermitente, datos positivos al examen clìnico. Índice tobillo/brazo
entre 0,9 y 0,5 o índice dedo/brazo entre 0,5 y 0,3, tensión transcutanea de oxigeno entre 60-30mmHg
o Isquemia grave: Dolor de reposo o gangrena. Indice tobillo/brazo <0,5 e índice dedo/brazo < 0,3, tensión
transcutanea de oxigeno < 30mmHg. En esta etapa se debe derivar al paciente a cirugía vascular

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

- La más frecuente es la polineuropatía simétrica distal mixta que afecta nervios somáticos sensitivosmotores y el
sistema nervioso autonómico.
- Neuropatía sensitiva: Excepto el reflejo aquiliano, se evalúa con el paciente en decúbito ventral apoyando los pies
en una almohada y todas las pruebas se realizan en punta de hallux, 3er y 5to dedo, cabeza de hallux, 3er y 5to
metatarsiano, borde interno y externo del istmo, talón y dorso del pie. Se clasifica normal 0, disminuido 1, ausente
2 para la sensibilidad táctil y reflejos y normal 0, disminuido o ausente 1 para la sensibilidad térmica, dolorosa y
vibratoria. Luego se realizará la sumatoria de las pruebas y se clasifica:
o Entre 0 y 3: sin neuropatía
o Entre 4 y 6: neuropatía leve
o Entre 7 y 9: neuropatía moderada
o Más de 10 hasta 14: neuropatía grave
- Neuropatía motora: Evaluar marcha, signo del abanico, almohadilla plantar, etc.
- Neuropatía autonómica: Se evidencia por la sequedad de la piel por compromiso de las glándulas sudoríparas y
sebáceas por afección del sistema autonómico simpático, piel escamosa, gruesa, rugosa que puede fisurarse e
infectarse.

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

- GRADO 0: ausencia de ùlcera en un pie de riesgo.

- GRADO 1: úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no los tejidos adyacentes.
- GRADO 2: úlcera profunda que llega hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso.
 - GRADO 3: úlcera profunda que compromete el hueso (osteomielitis) con celulitis o formaciòn de abscesos
- GRADO 4: gangrena localizada (limitada a una parte del pie)
- GRADO 5: gangrena extensa que compromete todo el pie, efectos sistémicos.

TRATAMIENTO

- Control glucémico
- Ácido alfa-lipoico: es un potente antioxidante, disminuye el strés oxidativo y mejora la sensibilidad periférica de la
insulina.se indica en dosis de 600 a 1800 mg/día , por vía oral.
- Tratamiento del dolor:
- Optimización del control metabólico
- Antidepresivos tricíclicos: amipriptilina 25 a 150 mg/día por la noche.ojo! Produce prolongación del segmento q-t
no debe indicarse en pacientes con neuropatía autonómica cardiaca.
- Anticonvulsivantes: gabapentin, carbamacepina, pregabalina. Con estos dos ultimos se ha obtenido similares
resultados pero ambos producen alteraciones cognitivas.la pregabalina es la más usada en dosis entre 75 a 600
mg/día.
- Duloxetina, es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina ha sido aprobado para el tratamiento
de la neuropatía dolorosa en dosis de 60 a 120 mg/día.
- Suprimir tabaco y controlar la presión arterial y los lípidos.
- Cuando hay componente vascular agregar vasodilatadores periféricos ( cilostazol ) y aspirina.

PIE DE CHARCOT

Se lo define como un proceso crónico y progresivo que afecta al hueso y las articulaciones del pie, caracterizada
por destrucción articular y ósea, que provoca degeneración y deformación, conduce a la inestabilidad, subluxación,
luxación y fractura del pie ante traumatismo mínimo o aún en su ausencia.

Es la afección osteoarticular ocasionada por la diabetes. En su etiopatogenia interviene la neuropatía periférica +

la neuropatía autonómica + osteopenia, posteriormente micro o macro traumatismos ocasionarán subluxación o luxación
de las articulaciones del pie o fracturas espontáneas.

NEFROPATÍA DIABÉTICA

ETAPAS FUNCIONALES DE LA NEFROTPATIA

- ETAPA I: Hiperfunción e hipertrofia: aumento del clearence ( 25 a 50 % ) y del tamaño de ambos riñones.
- ETAPA II: (Silenciosa) alteraciones en la membrana basal glomerular y microalbuminuria espontánea detectable con el
esfuerzo físico.
- ETAPA III: nefropatía incipiente.microalbuminuria espontánea ( valor normal < 30mg/ 24 hs, microalbuminuria + > 20
ug/min hasta 200 ug/min o > 30 mg/ 24 hs hasta 300 mg/ 24 hs, determinada en al menos 2 oportunidades, en un período
de 3 a 6 meses, descartando otras posibles causas de proteinuria ). discreta elevación de la ta.
- ETAPA IV: nefropatía diabética clínica: proteinuría > 200 ug/min o 300 mg/ 24 hs, progresiva disminución de la filtración
glomerular (disminuye 1 ml/min/mes ), hipertensión arterial y síndrome nefrótico. hay cambios estructurales como
glomérulo-esclerosis nodular, fibrosis intersticial, atrofia tubular y hialinosis arteriolar.
- ETAPA V: nefropatía terminal

-LA CLASIFICACIÓN DE IRC SE BASA EN LAS CATEGORÍAS DEL FILTRADO GLOMERULAR Y LA PROTEINURIA
EXISTENTE-
 Se observa que existen 5 grados de ERC y de acuerdo al valor de proteinuria se indica la etapa A1-A2- A3.
La Sociedad Argentina de Nefrología aconseja clasificar, por ejemplo, a un paciente con TFG 56ml/min y proteinuria de 24
hs 100 mg como: G3aA2

TRATAMIENTO
→ Control glucémico: El objetivo es alcanzar una Hb glicosilada A1C < 7%
→ Control de la TA: Se recomienda el objetivo de <130/80, en diabéticos con ERC estadios 1-4, principalmente en
aquellos con albuminuria. Dentro de los fármacos se recomiendan los inhibidores de la ECA o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II por su efecto protector renal.
→ Control de la proteinuria: Dieta normoproteíca (1g/kg de peso/día) + inhibidores de la ECA o ARA II
→ Control de los lípidos: DIetoterapia + estatinas o estatinas + ezetimibe para reducir el riesgo de eventos
ateroescleróticos. Se recomienda valores de LDL <100mg/dl
→ Cesación tabáquica
→ Antiagregación, de ser necesaria, según factores de riesgo.
→ Plan alimentario adecuado: HdC 50-60% + Proteínas 1g/kg de peso/día en etapa 1 y 2, 0,8g/kg de peso/día en etapa 3
y a partir de aquí se disminuye en relación a la caída del FG sin caer en carencia nutricional hasta necesidad de diálisis +
lípidos 30% (10% poli – 13% mono -7% sat). El aporte de sodio debe ser aproximadamente 2g/día

RETINOPATÍA DIABÉTICA
→ Clasificación:
- Sin retinopatía diabética: No presenta alteraciones.
- Con retinopatía diabética

A) No proliferativa:

- Leve: Solo microaneurismas

- Moderada (con o sin edema macular): Microaneurismas, microhemorragias, exudados algodonosos y lípidos.
- Severa (con o sin edema macular): Igual al anterior en 4 cuadrantes. Rosario venoso en 2 cuadrantes.

B) Proliferativa: Surge cuando se estimula la proliferación de células endoteliales vasculares retinales por factores de
crecimiento estimulados por la retina isquémica

- Sin alto riesgo: Neovasos intra-retinales.

- Con alto riesgo: Neovascularización en nervio óptico. Hemorragias pre-retinales o vítreas
- Avanzada: Proliferación fibrovascular en el disco óptico. Desprendimiento de retina. Hemorragias vítreas.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→ No proliferativa:
- Leve: Control cada 6 meses por oftamólogo, RFG anual. Optimizar control metabólico, presión arterial y control de
lípidos.
- Moderada con edema macular: Fotocoagulación selectiva intramacular.
- Severa: Panfotocoagulación. Con edema macular fotocoagulación selectiva intramacular.

→Proliferativa:
- Sin alto riesgo: Panfotocoagulación.
- Con alto riesgo: Panfotocoagulación. Vitrectomía.
- Avanzada: Vitrectomía
Diabetes tipo 2

Enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en sangre debido a una resistencia celular
a las acciones de la insulina, combinada con un déficit en la secreción de insulina por el páncreas.

En los pacientes con obesidad o sobrepeso predomina la insulinorresistencia, en pacientes normopeso

predomina el déficit de la secreción insulínica.

La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes mellitus.

Etiopatogenia

- Factores genéticos
- Factores ambientales (desencadenantes): alimentación rica en grasas y azúcares, sedentarismo, etc.

Diagnóstico

- Por laboratorio
- Por clínica + laboratorio
- Por aparición de una complicación crónica de la diabetes (retinopatía, pie DBT, etc.)

Tener en cuenta que puede permanecer silente por mucho tiempo, por lo que su diagnóstico puede ser casual
a través de una rutina, otras veces son los especialistas los que sospechan la patología y los derivan al servicio de
nutrición y diabetes y en menor medida es el paciente el que recurre al médico por presentar la tríada característica
(nictura, polidipsia, polifagia).

Tratamiento

1. 80% de los DBT tipo 2 son obesos, por lo que se debe insistir en disminuir el aporte calórico para estimular
el descenso de pero que sumado al aumento del ejercicio físico ayudaran a disminuir la insulinorresistencia,
permitiendo el ingreso de la insulina a la celular para que pueda ejercer su acción.
2. Educación diabetológica
3. Monoterapia con antidiabéticos orales
4. Combinaciones de agentes orales (doble, triple y cuádruple terapia)
5. Insulina – agentes orales
6. Insulinoterapia convencional – internación

Terapia farmacológica

1. METFORMINA: droga de 1er línea en DBT 2. No se metaboliza, se elimina por vía renal.
- Posología habitual: 2g/día, dosis máxima 3g/día
- Contraindicado en:
i. IR ClCr <30 ml/min, por debajo de 60 se recomienda ajustar dosis
ii. Hepatopatía severa
iii. Pancreatitis
iv. Etilismo
v. Estados hipóxicos severos
vi. Cirugías
vii. Estudios con contraste iodado
viii. Embarazo y lactancia
2. TZD: PIOGLITAZONA
- Posología: 15-30mg/día en tratamiento combinado, hasta 45mg/día en monoterapia. 1 vez por día con o sin
alimentos.
- Contraindicado en:
i. Menores de 18 años
ii. Embarazo y lactancia
iii. IH
iv. IC
3. SULFONILUREAS
- Glibenclamida fue desestimada por aumentar el riesgo de hipoglucemias. Gliclazida y glimepirida son las más
recomendadas.
- Contraindicado en:
i. Embarazo y lactancia
 ii. IRC con ClCr < 30ml/min
iii. Alergia a las sulfas
iv. DBT 1
v. IH grave
vi. Cirugía mayor
vii. DBT secundaria a enfermedad pancreática
4. MEGLITIDINAS: la que más se usa es la repaglinida (Sestrine)
- Se presenta de 0,5 1 y 2mg. La dosis máxima individual es 4mg y la dosis máxima diaria es 16mg. Se inicia con
0,5 previo a las comidas.
- Actúan estimulando la secreción de insulina por inhibición de los canales de K dependientes de ATP de la célula
pancreática, igual que las sulfas, pero en un sitio diferente. Tienen inicio de acción rápido y acción corta. Droga
ideal para controlar las glucemias postprandiales.
- Contraindicadas en:
i. Embarazo y lactancia
ii. DBT 1
iii. Menores de 18 años
iv. IH severa
v. Uso concomitante con _____
5. INCRETINAS: disminuyen glucemia, lípidos, estrés oxidativo, TA. Tienen efecto neutro sobre el peso, son
ideales para todos.
- Contraindicadas en:
i. Embarazo y lactancia
ii. IH severa
iii. Complicaciones agudas de la diabetes
iv. Pacientes en TARV
v. No combinar con agonistas del GLP1
a. INHIBIDORES DE LA DPPIV
- Sitagliptina (JANUVIA) 100g/día, se ajusta según FR. ClCr 30-50ml/min 50mg/día, <30ml/min 25mg/día.
- Saxagliptina (ONGLYZA) 5mg/día, con ClCr < 50 ml/min 2,5 mg/día
- Vidagliptina (GALVUS) 50-100mg/día, con ClCr < 50 ml/min 50mg/día
- Alogliptina (VIPIDIA) 25mg/día, con ClCr < o = a 50ml/min 12,5mg/día y < 30ml/min 6,25mg/día
- Tenelligliptina (GLUCAL) 20mg/día, que puede ajustarse a 40mg/día. No requiere ajuste por FR.
b. AGONISTAS DEL GLP-1: además de disminuir la glucemia aumentan la secreción de insulina y
disminuyen la de glucagón. Disminuyen la apoptosis de la célula beta y aumentan su proliferación,
disminuyen la producción de glucosa hepática, aumentan la captación de glucosa por el musculo,
disminuyen el vaciamiento gástrico, disminuyen el apetito por su acción en el SNC sobre el centro de
la saciedad, ayudan a disminuir de peso y brindan protección CV.
- Exenatida (BYETTA): lapiceras prellenadas x 5mcg y 10mcg para administración SC
i. Posología: 5mcg/12hs, al mes puede ajustarse a 10mcg/12hs
ii. Contraindicado en: IR grave, embarazo y lactancia, DBT 1. No se recomienda en pacientes con
enfermedad intestinal grave.

- Liraglutide (VICTOZA): Son lapiceras prellenadas para administración subcutánea.

i. Posología: Inicio 0,6mg/día. A la semana se puede ajustar a 1,2mg/día y de ser necesario a la tercer
semana se puede ajustar a 1,8mg/día.
ii. Contraindicaciones: Embarazo y lactancia, menores de 10 años, DBT 1, insuficiencia hepática grave.
Se usa en niños y adolescentes mayores de 10 años, en ellos responden a 0,6mg/día NO se ajusta la
dosis. No se recomienda en pacientes con ICC clase IV ni en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal y gastropatía diabética.

- Dulaglutide (TRULICITY): Son jeringas precargadas con 0,75mg o 1,5mg. Se aplica una dosis por vía SC
semanal. En monoterapia se usa 0,75mg y en combinación con otras drogas 1,5mg por semana. No es
necesario ajustar dosis con clearence de creatinina mayor a 15ml/min.

i. Contraindicaciones: Embarazo y lactancia, menores de 18 años, DBT 1. Su experiencia en mayores

de 75 años es limitada, en estos casos se recomienda mantener una dosis de 0,75mg/semana. No se
recomienda por falta de estudio, su uso en enfermedad inflamatoria intestinal y gastropatía diabética.
 - LIxisenatide (LYXUMIA): 10mcg (50mcg/ml) y 20 mcg (100mcg/ml). Son jeringas prellenadas para usar por vía
subcutánea.

i. Posología: Se comienza con 10mcg 1 vez por día durante 14 días y luego se pasa a 20mcg/día
ii. Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, niños y adolescentes menores de 18 años, DBT 1, IRC
severa o diálisis. No se recomienda en ICC, gastroparesia, antecedentes de pancreatitis.

- Semaglutide (OZEMPIC): Son jeringas prellenadas de 0,25/0,50 y 1mg.

i. Posología: Dosis inicio 0,25mg 1 vez por semana durante 4 semanas, luego se ajusta a 0,5mg y se
mantiene esa dosis, solo algunos casos requieren ajuste a 1mg.
ii. Contraindicaciones: Niños y adolescentes menores de 18 años, DBT 1, embarazo y lactancia,
insuficiencia renal grave en etapa terminal. La experiencia en mayores de 75 años e insuficiencia
hepática grave es limitada. En los pacientes con retinopatía diabética en tratamiento con insulina y
semaglutide se ha observado un riesgo mayor de empeorar la patología.

6. INHIBIDORES DEL CO-TRANSPORTE SODIO GLUCOSA (SGLT2): El cotransportador SGLT2 es el

responsable de la mayor parte de la reabsorción de glucosa desde la luz de los túbulos renales. Por lo que su
inhibición aumenta la excreción urinaria de glucosa y disminuye su concentración plasmática.

- Dapagliflozina (FORXIGA): 10mg 1 vez por día. Debe indicarse con clearence de creatinina > 60ml/min.
- Canagliflozina (INVOKANA):100 o 300 mg/día, debe iniciarse con 100mg/día y ajustar a 300 según tolerancia y
respuesta terapéutica. Puede iniciarse con clearence > 45ml/min
- Empagliflozina (JARDIANCE): 10 A 25mg/día con clearence > 30ml/min

i. Contraindicaciones: Pacientes con enfermedad renal terminal o sometidos a diálisis, embarazo y

lactancia, menores de 18 años, DBT 1. No se recomienda su uso en pacientes con enfermedad hepática grave.

NOVEDADES

- LIxisenatide + glargina (SOLIQUA): Son jeringas prellenadas que combinan insulina glargina con LIxisenatide
en dosis de 10/40 y 30/60.
- Liraglutide + degludec (XULTOPHY): Jeringas prellenadas que combinan la insulina degludec con Liraglutide.
Aún no se comercializa.
DISLIPOPROTEINEMIAS
DEFINICIÓN:

 LAS DISLIPOPROTEINEMIAS SON LA

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE
LOS LÍPIDOS, RESULTANTE DE
ALTERACIONES EN SU SINTESÍS Y/O
CATABOLISMO, CON SU
CONSECUENTE ALTERACIÓN DE LAS
CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS Y
LIPOPROTEINAS EN SANGRE.
CLASIFICACIÓN DE FEDRICKSON:

FENOTIPO Lp. CARACT.DEL

ELEVADA PLASMA
I Qm TURBIO
CREMOSO
II a LDL CLARO
II b LDL Y VLDL TURBIO
III IDL TURBIO
IV VLDL TURBIO
V Qm Y VLDL TURBIO
CREMOSO
CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS:

1- HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS DEBIDAS A LA MUTACIÓN DE UN

GEN.

-DEFICIENCIA DE LIPASA – LIPOPROTEICA FAMILIAR

-DEFICIENCIA DE APOPROTEÍNA C II FAMILIAR
-HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III ( DIS-BETA LIPOPROTEINEMIA )
FAMILIAR
-HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
-HIPERLIPEMIA DE TIPO LIPOPROTEICO MÚLTIPLE

2-HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS DE ETILOGÍA DESCONOCIDA.

-HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA
-HIPERTRIGLICERIDEMIA ESPORÁDICA
-HIPERALFALIPOPROTEINEMIA
HIPERLIPOPROTEINEMIAS
SECUNDARIAS
CAUSA FENOTIPO QUE PRODUCE
DIABETES IV – II b
HIPOTIROIDISMO II a
OBESIDAD II b - IV
GOTA IV
ALCOHOLISMO I -IV - V
PANCREATITIS I-V
ANTICONCEPTIVOS ORALES II a - IV
BETABLOQUEANTES II b - IV
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS II b - IV
UREMIA IV
SINDROME NEFRÓTICO II a - II b - IV
OTRAS
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LAS
LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
LIPOPROTEÍNA ORIGEN UBICACIÓN LÍPIDO
ELECTROFORÉTICA TRANSPORTADO

Qm INTESTINO PUNTO DE SIEMBRA TG. EXÓGENOS

REMANENTE DE INTESTINO PUNTO DE SIEMBRA COL.EXÓGENO

Qm

VLDL HÍGADO PRE-BETA TG.ENDÓGENOS

INTESTINO

IDL CATABOLISMO PRE-BETA LENTA TG Y COL

DE VLDL ENDÓGENOS

LDL CATABOLISMO BETA COLESTEROL

DE IDL

HDL HÍGADO ALFA COLESTEROL

INTESTINO
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ESPECÍFICAS:
-POR AUMENTO DE COLESTEROL:
XANTELASMA: Manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas, ubicadas
en la piel de los párpados.
XANTOMA TENDINOSO: Nódulos en los tendones extensores de las manos,
tendón de Aquiles, etc.
XANTOMA TUBEROSO: Nódulos en la piel de codos y rodillas.
XANTOMA PALMAR: Nódulos en los pliegues de flexión de las manos.
ARCO CORNEAL: Línea blanca que circunda por dentro del margen de la
córnea, en forma completa o incompleta y bilateral.

-POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:

XANTOMA ERUPTIVO: Pequeñas vesículas llenas de líquido lechoso, rodeadas
por un halo eritematoso, en regiones glúteas, codos y rodillas.
LIPEMIA RETINAL: Color rosado salmón uniforme de las arterias y las venas
del fondo de ojo.
-OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
-POR ATEROSCLEROSIS: DISMINUCIÓN DE PULSOS, SOPLOS, ETC.
- EN HIPERTRIGLICERIDEMIA: DOLOR ABDOMINAL, HEPATOESPLENOMEGALIA,
PANCREATITIS.
EVALUACIÒN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR PARA ESTABLECER
METAS DE TRATAMIENTO:
Se establece según tablas de riesgo
cardiovascular de la OMS.
-Primer paso: Descartamos que la persona
presente:
1-Enfermedad cardiovascular establecida:
Enfermedad coronaria (antecedentes de
angina, IAM, de revascularización coronaria),
accidente isquémico transitorio, accidente
cerebrovascular, arteriopatía periférica o
endartectomía carotídea.
2-Sin enfermedad cardiovascular establecida
pero con al menos una de las siguientes
condiciones:
a-Valor de colesterol total >o = 310 mg/dl,
col LDL > o = 230 mg/dl o una relación
CT/CHDL > 8.
b- Cifras de presión arterial
permanentemente elevadas ( 160 – 170
mmhg para la sistólica y/o 100 – 105 mmhg
para la diastólica).
C- Enfermedad renal crónica con muy alto
riesgo de eventos cardiovasculares
definido por KDIGO(FG < 45 ml/min o
proteinuria > 300 mg/24hs).
En cualquiera de estos casos NO es
necesario usar tablas de estratificación y
la persona debe incluirse en la categoría
máxima de riesgo cardiovascular
-Segundo paso:Recopilamos
información sobre los
factores de riesgo:

1-Presencia o ausencia de
diabetes.
2-Sexo.
3-Fumador o no fumador.
4-Edad.
5-Presión arterial sistólica
6-Colesterol total
-Tercer paso:Seleccionamos la
tabla según la presencia o
ausencia de diabetes.
-Cuarto paso:Elegimos el cuadro
de acuerdo al sexo.
-Quinto paso: Elegimos la
columna según la persona sea
fumadora o no fumadora.
-Sexto paso: Elegimos el
recuadro de la edad.
-Séptimo paso: Localizamos la
celda correspondiente al nivel de
presión y el valor del colesterol.
-Octavo paso: El color de la celda
resultante indica el nivel de riesgo
cardiovascular global (RCVG) a 10
años.
Según el nivel de RCVG ( celda verde
< 10 % (riesgo bajo), celda amarilla
10% a <20% (riesgo moderado), celda
naranja 20% a <30 % (riesgo alto),
celda roja 30% a <40% y celda bordo >
o = 40 % (riesgo muy alto)) iniciaremos
cambios en el estilo de vida, actividad
física o bien tratamiento
farmacológico si correspondiera.
Tener en cuenta que para
menores de 40 años también
usamos como guía las tablas de
la OMS, sabiendo que se puede
sobreestimar el riesgo. A la
inversa ocurre en personas
mayores de 80 años.De todas
maneras, lo recomendado es
estratificar el riesgo
cardiovascular a 10 años a las
personas de entre 40 y 79 años
con diagnóstico de HTA o
Diabetes.
Situaciones especiales:
Hay ciertos casos en los cuales el riesgo
cardiovascular puede ser mayor a lo
estimado por la tabla de estratificación de
riesgo.
-Personas que ya reciben tratamiento
antihipertensivo.
-Menopausia prematura.
-Obesidad (central).
-Sedentarismo.
-Antecedentes familiares de cardiopatía
coronaria o ACV prematuros en familiar de
primer grado (hombre < 55 años, mujer <
65 años).
-Concentración elevada de TG ( > 180
mg/dl).
-Concentración baja de colesterol HDL
(< 40 mg/dl en hombres , < 50 mg/dl en
mujeres).
-Concentraciónes elevadas de proteína C
reactiva, fibrinógeno, homocisteína,
apolipoproteína B o lipoproteína Lp a,
hiperglucemia en ayunas o intolerancia
a la glucosa, presencia de
microalbuminuria o proteinuria o FG <
60 ml/min/m2.
-Frecuencia cardiaca aumentada en
resposo.
-Bajo nivel socioeconómico.
Metas de tratamiento según
riesgo cardiovascular
Riesgo LDL-C No HDL-C Apo B
cardiovasc.

Riesgo < 55 < 80 < 70

extremo

Riesgo muy < 70 < 100 < 80

alto

Riesgo alto < 100 < 130 < 90

Riesgo < 100 < 130 < 90

moderado

Riesgo bajo < 130 < 160

TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS:
 1-PLAN DE ALIMENTACIÓN
 2-PLAN DE ACTIVIDAD FISÍCA
 3-CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
DE BASE EN EL CASO DE LAS
DISLIPEMIAS SECUNDARIAS
 4-CONTROL DE OTROS FACTORES DE
RIESGO ( HTA , obesidad, diabetes,
tabaquismo,etc ).
 5-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 PLAN DE ALIMENTACIÓN
DIETA PASO 1 DIETA PASO 2

VCT Para alcanzar y

mantener el peso
deseable
LIPÍDOS < 30 % del VCT < 30% del VCT
-Ácidos grasos saturados -Ácidos grasos
< 10% del VCT saturados < 7 % del
-Ácidos grasos VCT
polinsaturados hasta el -Ácidos grasos
10% del VCT polinsaturados = PASO
-Ácidos grasos 1
monoinsaturados 10% del
VCT -Ácidos grasos
monoinsaturados 13%
del VCT
COLESTEROL < 300 mg/ día < 200 mg / día
GLÚCIDOS 50 – 60 % del VCT
PROTEÍNAS 10 – 20 % del VCT

ALCOHOL < 30 g/ día

TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
 ESTATINAS: SON INHIBIDORES DE LA ENZIMA 3
HIDROXI 3 METLGLUTARIL CO A REDUCTASA ( HMG
CO A REDUCTASA ).
 FIBRATOS: ESTIMULAN A LOS PPAR - ALFA
AUMENTANDO LA ACCIÒN DE LA LPL.
 ÁCIDO FENOFÍBRICO: Sustancia derivada de los
fibratos que se caracteriza por presentar menos
interacciones farmacológicas porque no inhiben las
isoformas de la CYP 450.
 EZETIMIBE: INHIBIDOR DE LA PROTEÌNA
TRANSPORTADORA NPC1L1
 OMEGA 3 ( ÀCIDOS GRASOS ESENCIALES
POLIINSATURADOS ) TIENEN EFECTOS
ANTIAGREGANTES, ANTIINFLAMATORIOS,
INMUNOMODULATORIOS.
- ANTICUERPOS MONOCLONALES:

INHIBE A LA PROTEÌNA PCSK9. LA PCSK9 SE UNE A LOS

RECEPTORES DE LAS LDL A NIVEL HEPÀTICO PARA PROMOVER
SU DEGRADACIÒN EN EL HÌGADO. LOS RECEPTORES DE LDL
SON LOS RECEPTORES PRIMARIOS QUE ACLARAN LDL, AL
ESTAR DISMINUIDOS ( PORQUE POR ACCIÒN DE LA PCSK9
INGRESAN CON LA LDL PARA SER DEGRADADOS ) ESTO
PROVOCA MAYORES NIVELES DE LDL EN SANGRE. LOS AC.
MONOCLONALES AL INHIBIR LA PCSK9 PERMITEN QUE LAS LDL
INGRESEN AL HÌGADO PARA SER DEGRADAS SIN SU RECEPTOR ,
EL CUAL PERMANECE EN LA SUPERFICIE PARA CAPTAR MÀS LDL
PARA DEGRADAR, REDUCIENDO LOS NIVELES DE LDL EN SANGRE.
A- EVOLOCUMAB 420mg (Repatha ) BAGO:
ÙNICA DOSIS MENSUAL X VÌA SUBCUTÀNEA.

-EVOLOCUMAB 140 mg: DOS DOSIS MENSUALES

X VÌA SUBCUTÀNEA ( 1 DOSIS CADA 2 SEMANAS )

B- ALIROCUMAB ( Práluent ) SANOFI: 75 0 150

mg CADA DOS SEMANAS X VÌA SUBCUTANEA.
 Práluent: Debe indicarse asociada al
tratamiento convencional, por vìa subcutánea
75 mg 1 vez cada 14 días. Si se desea reducir
màs del 60% el LDL puede iniciarse con 150 mg
cada 14 días.
 La indicación de estos anticuerpos
monoclonales es el paciente con alto riesgo
cardiovascular que no llega a la meta con el uso
de estatinas + otros a dosis màximas toleradas.
 Indicados en adultos y mayores de 12 años con
dislipemia familiar homocigota.
 Contraindicado en embarazo y lactancia.
 - NIACINA( ÀCIDO NICOTÌNICO ): 500 – 750 –
1000 DOSIS MÀXIMA 2000 mg 1 VEZ POR DÌA AL
ACOSTARSE. ES UNA TERCERA OPCIÒN EN
PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TTO CON
ESTATINAS + EZETIMIBE.
 Otros fármacos hipolipemiantes indicados en
situaciones especiales: Acido Bempedoico,
lomitapide, mipomersen e inclisiran.