Mecanismos de trabajo de parto

El parto es el proceso mediante el cual el feto sale del útero a través de la vagina, el trabajo de parto consiste en una
serie de contracciones rítmicas, involuntarias y progresivas del útero que producen el borramiento (afinamiento y
acortamiento) y la dilatación del cuello uterino.

La OMS define el parto normal como aquel comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de
parto, hasta la finalización del nacimiento, donde el niño nace de forma espontánea, en presentación cefálica, entre las
37y 41 semanas completas de edad gestacional y tanto la madre como el niño están en buenas condiciones.

El trabajo de parto se divide en 3 estadios o periodos:

1. Estadio 1 (dilatación): Tiempo que emplea el cérvix para dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado por
el feto. En nulíparas dura en promedio de 9 a 10 horas y en multíparas de 8 horas.
• Fase latente: En este periodo hay contracciones con molestias mínimas y cambios en el cérvix que
incluye el borramiento y dilatación hasta 4 cm y que en promedio dura de 6 a 7 hrs en pacientes
nulíparas y en pacientes multíparas de 4 a 5 hrs. Durante esta fase aparece también el "manchado" o
expulsión del tapón mucoso endocervical, al borrarse el espacio que lo contenía. Usualmente se
acompaña de una pequeña hemorragia y/o el tapón se ha licuado antes y se expulsa muy líquido,
confundiendo con la rotura de la bolsa de las aguas.
• Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatación progresiva a partir de 4 cm.
Friedman la divide en 3 subfases.
❖ Aceleración: Es la inicial, en la que la dilatación, que apenas ha progresado durante la fase de
latencia hasta los 4 cm, acelera su ritmo.
❖ Máxima pendiente: La dilatación toma su ritmo estable de progresión, de promedio 1 cm/hora,
hasta alcanzar casi la dilatación máxima, los 10 cm.
❖ Desaceleración: Es un discreto enlentecimiento de la dilatación, no siempre perceptible, hasta
completarse la misma.

Las mujeres pueden comenzar a sentir deseos de pujar a medida que la presentación desciende a la pelvis. Sin embargo,
debe impedirse que pujen hasta que el cuello esté completamente dilatado para que no se desgarre el cérvix y se gaste
energía. La deambulación acorta la primera etapa del parto en > 1 hora y reduce la tasa de parto por cesárea.

2. Estadio 2 (expulsión): Es el tiempo que transcurre desde que finaliza la dilatación hasta la expulsión del feto.
Tiene una duración promedio de 33 minutos en mujeres primigestas y 8.5 min en multigestas. Puede durar hasta
2 horas en nulíparas y 1 horas en multíparas. En el parto espontáneo, las mujeres deben suplementar las
contracciones uterinas exclusivamente con los pujos.
El masaje perineal con lubricantes y compresas tibias puede reblandecer y estirar el periné y, por lo tanto,
reducir la tasa de desgarros perineales de tercero y cuarto grado. Estas técnicas son ampliamente utilizadas por
parteras y otros profesionales que atienden el parto. Se deben tomar precauciones para reducir el riesgo de
infección con masaje perineal.
3. Estadio 3 (alumbramiento): Abarca desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y membrana,
tienen una duración promedio de 5 min. Dura de 10 a 30 min.

Se ha incluido un 4° estadio que se inicia con la expulsión de la placenta y finaliza unas dos horas después con la
hemostasia intrauterina, es decir, la oclusión de las arterias que irrigaban el espacio intervelloso. La distinción de este
periodo viene dada por que es cuando ocurren las hemorragias más graves relacionadas con los fallos de la hemostasia
uterina.

Proceso de maduración cervical:

La maduración del cuello es un proceso que tiene tres componentes que ocurren de forma sucesiva pero también, en
parte, de forma coincidente:
 • Reblandecimiento.
• Borramiento.
• Dilatación.

El reblandecimiento es la disminución de la consistencia. Este fenómeno comienza al iniciarse la gestación, pero se

mantiene estable durante la mayor parte de la misma hasta que se acentúa rápidamente en las horas previas al
desencadenamiento del parto. Según Calkins se cataloga el cérvix por su consistencia en 4 grados:

• Grado 0: Consistencia semejante a un higo maduro

• Grado I: Consistencia semejante a los labios de la boca.
• Grado II: Consistencia semejante al ala de la nariz.
• Grado III: Consistencia semejante al cartílago de la oreja.

El borramiento del cérvix, significa que el cuello uterino se estira y se vuelve más delgado, es su desaparición como
conducto. El proceso se inicia progresivamente desde la parte más superior, el orificio cervical interno, incorporando
poco a poco toda la masa de tejido cervical a la zona del istmo. Cuando el proceso se ha completado el cérvix es solo un
agujero de apenas unos milímetros de grosor, que da paso de inmediato a la cavidad uterina.

La dilatación del cérvix apenas progresa si no ha tenido lugar el reblandecimiento y el borramiento. Finalizado el
borramiento el orificio cervical externo apenas tiene unos 0,5 cm de dilatación, en ocasiones más en las multíparas,
progresando, rápidamente durante la fase activa, hasta más de 10 cm. La situación de dilatación del cérvix se expresa en
centímetros.

El grado de madurez del cérvix es la combinación de estos tres fenómenos que acabamos de ver, a los que en ocasiones
se incluyen otros, como la situación del cérvix en la pelvis, habiéndose propuestos diversas puntuaciones que
cuantifiquen esta madurez. La puntuación más difundida es la de Bishop.
Estática fetal:
La estática fetal describe un conjunto de relaciones espaciales que el feto prenatal guarda con sí mismo y con la madre.
Todos los elementos así relacionados permiten ubicar al feto dentro del útero y son útiles para poder establecer
diagnósticos y definir conductas antes y durante el parto.

Los componentes más frecuentes de la estática fetal son la Actitud, la Presentación, la Posición y la Situación fetales.

• Actitud fetal. Es la relación que guardan entre sí las distintas porciones del feto (cabeza, tronco y extremidades).
En condiciones normales, la actitud del feto consiste en una flexión moderada, en la que el feto ocupa el menor
espacio posible: columna en ligera flexión, cabeza flexionada sobre el tronco, extremidades superiores
flexionadas sobre los brazos y sobre el tórax, muslos flexionados sobre el 'abdomen' y piernas flexionadas sobre
los muslos.
• Situación fetal. Es la relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre. Es esencial conocer la situación
fetal en el interior de la cavidad uterina en el momento en que comienza el parto, ya que es un factor
determinante crítico para decidir la vía de extracción. Podemos distinguir tres situaciones:
❖ Situación longitudinal. Ambos ejes coinciden, es decir, el eje longitudinal del feto es paralelo al eje
longitudinal materno. Es la situación normal del feto (99% de los casos).
❖ Situación transversa. El eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre (90º). Si el feto se
encuentra en esta posición al comenzar el parto, las únicas opciones disponibles serán la realización de
una cesárea o la versión cefálica externa hasta alcanzar una postura longitudinal.
❖ Situación oblicua. El eje longitudinal del feto forma 45º con el de la madre. Es una situación inestable,
que se transformará en cualquiera de las dos anteriores cuando comience el parto.
• Presentación fetal. La presentación fetal es la identificación de cuál de los dos polos fetales se pone en
proximidad o en contacto con la pelvis menor. Por razón de que el feto solo tiene dos polos, solo existen dos
presentaciones posibles, la presentación cefálica y la presentación podálica.
❖ Presentación cefálica: A su vez, la presentación cefálica consta de cuatro variantes, dependiendo si la
cabeza está flectada—es decir, el mentón está en cercana proximidad o en contacto con el pecho—o si
está deflectada—con deflexión de la cabeza alejando el mentón del pecho en diversos grados.
✓ Cefálico vértice. Es la presentación por excelencia de un bebé al nacer, en la que ofrece al canal
del parto el centro de la excavación de la fontanela posterior.
✓ Cefálico sincipucio o bregmática. El feto presenta un discreto grado de deflexión de la cabeza, de
modo que ofrece la romboidal fontanela anterior o bregmática—el punto de unión de la sutura
coronal y sagital—al centro de la pelvis.
✓ Cefálica de frente. Es una posición distócica por el gran diámetro de la presentación fetal, con
un moderado grado de deflexión de la cabeza de tal modo que el feto ofrece la región frontal al
centro de la pelvis.
✓ Cefálica de cara. Presenta deflexión máxima de la cabeza, de tal modo que el occipucio está en
cercana proximidad o en contacto con la columna cervicodorsal. Resulta en la presentación del
diámetro más amplio, aumentado en un 25% (3cm) comparado con la presentación flexionada
clásica. Puede resultar en distocia, y se ve con cierta frecuencia en las grandes multíparas, en
fetos de gran tamaño, anencefalia y tumores en el cuello fetal. Por lo general se descubre con la
palpación de elementos de la cara fetal durante el trabajo de parto. No se indica el uso de un
extractor, electrodos y se debe evitar la administración de oxitocina.
❖ Presentación podálica: Hay dos tipos de posiciones adoptadas por el feto cuando el polo caudal del feto
está en contacto con la pelvis materna y puede tener dos variedades.
✓ Presentación podálica completa, en la que no se altera la posición fetal
✓ Presentación podálica incompleta, en la que los muslos se extienden a lo largo del tronco, o
cuando los pies están extendidos hacia el canal del parto o
 ✓ Una tercera variedad, en la que las rodillas son las primeras ofrecidas durante el trabajo de
parto.

La presentación podálica se da en un 25% de los embarazos antes de las 30 semanas y se considera

de alto riesgo después de las 32 semanas de embarazo.

En la presentación podálica igual se existe la presentación de nalgas.

• Posición fetal. La posición fetal describe, como su nombre lo indica, el posicionamiento del cuerpo del feto
prenatal durante el desarrollo del embarazo. Lo más frecuente es que el dorso o espalda esté curveada, la
cabeza inclinada hacia adelante y las extremidades dobladas y dirigidas hacia el torso. Ésta es la posición usada
en la profesión médica para minimizar lesiones del cuello y del pecho.
En la estática fetal, con el feto en posición fetal, se determina la posición por medio del dorso fetal en relación
con el eje derecho o izquierdo de la madre. Así, un feto con el dorso en el hemisferio materno izquierdo se dice
que tiene posición izquierda, igualmente con la posición derecha.
La posición guarda estrecha relación con la presentación fetal, de tal modo que se describen juntas.

Recorrido del feto por el canal de parto:

Acomodación:
Es la forma con que entra en contacto la cabeza con el estrecho superior de la pelvis. Dado que a este nivel el diámetro
mayor de la pelvis es el transversal, aunque casi de las mismas dimensiones son los oblicuos, la cabeza fetal orientará su
diámetro sagital en este sentido transversal u oblicuo para mantener el principio general de adaptación.

El punto guía, la fontanela menor, no se situará aun en este momento muy centrada en la pelvis, sino que quedará más
o menos lateralizada. Esto se debe a que aún no es preciso que la cabeza este flexionada al máximo, sobra espacio, y
esta mantiene cierto grado de subflexión que se muestra por este desplazamiento periférico de la fontanela
lambdoidea.
La acomodación va usualmente asociada a cierto grado de flexión lateral del cuello fetal, lo que hace que la sutura
sagital de su cabeza no quede totalmente centrada en la pelvis, sino que se lateralice hacia un lado, lo que hace que el
parietal del otro lado quede más centrado y descendido en la pelvis, es lo que se denomine asinclitismo de la cabeza
fetal.

Cuando la sutura sagital se dirige más hacia el promontorio y desciende más el parietal anterior se habla de asinclitismo
anterior o de Naegele mientras que en la condición opuesta se habla de asinclitismo posterior o de Litzmann.

Aunque es raro la cabeza puede estar sinclítica, con la sutura sagital centrada y los dos parietales con el mismo grado de
descenso. La alternancia de los asinclitismo ayuda al paso de la cabeza fetal por el canal del parto.

• Asinclitismo: Deflexión lateral de la cabeza fetal hacia una posición más anterior o posterior en la pelvis.
• Asinclitismo Anterior: Se da cuando la sutura sagital se aproxima al promontorio del sacro, una mayor parte del
hueso parietal anterior se presenta a los dedos del examinador, al realizar el tacto vaginal.
• Asinclitismo Posterior: La sutura sagital se ubica cerca de la sínfisis del pubis, se presenta una mayor parte del
hueso parietal posterior, al realizar el tacto vaginal.

Descenso:
La presión del miometrio, contraído en la zona del fondo y cuerpo uterinos, cuando existe una zona de menor
resistencia, que se constituirá en el canal del parto, va empujando al feto hacia la salida de la pelvis. En la multípara el
descenso en general comienza con el acomodamiento y en la nulípara puede ocurrir antes del comienzo del trabajo de
parto

En los momentos finales también la contracción de la prensa abdominal colaborará a la expulsión del feto al exterior.
Este fenómeno de descenso es constante por lo que ocurre de forma simultánea a todos los otros movimientos de la
cabeza fetal. El descenso es provocado por una de cuatro fuerzas:

1. La presión de líquido amniótico.

2. La presión directa del fondo uterino sobre las nalgas del feto.

3. La contracción de los músculos abdominales maternos.

4. La extensión y el enderezamiento del cuerpo fetal.

Flexión:
En la acomodación el espacio pélvico suele ser amplio, por lo que no se necesita que la cabeza se flexione en grado
máximo, en realidad la flexión máxima solo se produce en aquellos casos en que la relación entre los diámetros pélvicos
y los fetales están próximos a una situación crítica, pero a medida que la cabeza desciende los diámetros se hacen más
angostos, lo que hace que el ecuador de la presentación que desciende choque y esté sometido a un fuerte rozamiento
con las paredes del canal del parto.

Tan pronto como la cabeza, que está descendiendo, encuentra una resistencia, sea del cervix, las paredes de la pelvis o
del piso de la pelvis, normalmente se produce la flexión de la cabeza. En este movimiento, el mentón es llevado hacia un
contacto más íntimo con el tórax fetal y el diámetro occipito frontal más largo es sustituido por el diámetro suboccipito
bregmático, que es más pequeño.

Rotación interna:
La rotación interna es una rotación de la cabeza, en forma tal que el occipucio se mueve de manera gradual desde su
posición original anteriormente hacia la sínfisis del pubis, o, con menos frecuencia posteriormente hacia la concavidad
del sacro. La rotación interna es esencial para la finalización del trabajo de parto, excepto cuando el feto es muy
pequeño.
La rotación interna que siempre se asocia con el descenso de la parte de presentación, por lo común no se produce
hasta que la cabeza no ha llegado al nivel de las espinas y por lo tanto está encajada. La rotación antes que la cabeza
llegue al piso de la pelvis, es más frecuente en las multíparas que en nulíparas. Al realizar este movimiento el feto logra 3
objetivos:

a) Orientar su diámetro biparietal al interespinoso de la pelvis

b) Orientar el macizo facial a la concavidad del sacro

c) Orientar su diámetro biacromial al diámetro transverso del estrecho superior.

Extensión:
La flexión de la cabeza continua hasta su expulsión, pero flexionándose progresivamente más por el efecto de palanca
antes mostrado. Tras atravesar el periné, y quedar liberada la presentación del rozamiento con el canal del parto, la
cabeza se deflexiona tomando una actitud neutra cuando ya está completamente en el exterior.

La extensión no ocurre hasta que ha atravesado el suelo perineal y difícilmente podría ser de otra forma, por la gran
resistencia de suelo perineal para permitir esta acción, y porque sus consecuencias serían antinaturales al llevar a la
presentación a contraponer al periné unos diámetros progresivamente mayores, con un mayor riesgo de lesiones
perineales.

cuando la cabeza hace presión contra el canal pelviano, entran en juego dos fuerzas; la primera ejercida por el útero,
actúa en sentido más posterior y la segunda, proporcionada por la resistencia del piso de la pelvis y la sínfisis, lo hace
anteriormente. El vector resultante se dirige hacia el orificio vulvar, causando la extensión. Inmediatamente después de
la salida, la cabeza cae hacia abajo, de modo que el mentón se ubica sobre la región anal materna.

Rotación externa:
Cuando la cabeza ya está fuera el único diámetro que puede presentar problemas para permitir la salida del resto del
feto es el bisacromial.

Afortunadamente al estar orientado este diámetro en ángulo de 90º con el anteroposterior de la cabeza, hace que este
diámetro bisacromial esté perfectamente orientado cuando la cabeza se está expulsando, pues este está atravesando,
de forma favorable, el estrecho superior de la pelvis, pero para atravesar el resto del canal del parto se deberá orientar
en sentido anteroposterior, dejando un hombro detrás de la sínfisis del pubis y el otro delante del sacro.

A consecuencia de este ajuste vemos que el cuerpo fetal, pero de forma visible la cabeza, que está ya fuera, mirando el
feto hacia atrás, gira en sentido opuesto al de la rotación interna, viendo que el feto queda mirando a uno de los muslos
de la madre.

Desprendimiento de los hombros y Expulsión fetal total:

Tras la rotación externa se produce la expulsión de los hombros, primero se expulsa el anterior, que quedaba
inmediatamente detrás de la sínfisis del pubis, y después el posterior, situado delante del sacro. Con la salida de los
hombros la menor firmeza y fácil moldeamiento de las otras partes del cuerpo fetal no ofrecen, en condiciones
normales, problemas de salida al exterior, por lo que sin más rotaciones se sigue de la expulsión total del feto.

Aunque en otros tipos de partos cefálicos parezca que las rotaciones de la presentación, son opuestas al parto normal
de vértice es solo una apariencia, pues el mecanismo de tránsito del feto por la pelvis, sea cual sea la presentación, se
ajusta siempre al principio de hacer coincidir los diámetros mayores de la presentación con los correspondientes de la
pelvis en cada uno de sus planos.
Alumbramiento:
Es el desprendimiento de la placenta de su inserción uterina y se expulsará al exterior junto a las membranas. El
desprendimiento placentario hay que comprenderlo a partir de la expulsión del feto y la enorme reducción del
contenido uterino que produce, junto a la persistencia de una contractilidad uterina casi idéntica a la fase final del
expulsivo.

La reducción del volumen contenido en el útero, conllevará una gran disminución de la superficie de inserción
placentaria, que provoca el plegamiento de la placenta, lo que produce fuertes tracciones en la zona de inserción, que
terminaran desgarrando la zona de inserción por el punto más débil, la parte inferior de la capa esponjosa de la decidua.

La rotura en este punto involucrará vasos, por lo que el desprendimiento seguirá progresando por el aumento de
volumen del hematoma que se forma en la superficie de desinserción, con la ayuda de las contracciones uterinas. La
placenta queda en pocos minutos totalmente desprendida, libre en la cavidad uterina.

Tras el desprendimiento placentario las contracciones uterinas persiguen su expulsión, pero la posición de decúbito en
que esta la mujer y la baja transmisión de su fuerza, cuando la placenta ha alcanzado ya el segmento uterino inferior,
limita las posibilidades de expulsión.

Esto se facilita en el parto en cuclillas (pero hay más hemorragia) o mediante tracción del cordón y presión sobre el
segmento uterino inferior.

Si el desprendimiento placentario se inicia por su parte central y progresa centrífugamente, la placenta irá protudiendo
en la cavidad uterina de forma parecida a la inversión de un dedo de guante, por lo que el hematoma quedará contenido
detrás de la placenta, por las membranas circundantes, saliendo al exterior sin que se haya puesto de manifiesto la
hemorragia del desprendimiento. Este es el mecanismo de desprendimiento de Schultze.

Si el desprendimiento ha avanzado desde una zona lateral, el hematoma será patente en el exterior antes de que salga
la placenta, que asomará al exterior por uno de sus bordes, es el mecanismo de desprendimiento de Duncan.

Hemostasia uterina:
Tras la expulsión de la placenta todo el volumen de sangre que llega al espacio intervelloso, que se cifra en la gestación a
término entre 500 y 750 ml/min, se vertería a la luz uterina y de allí al exterior, de no mediar mecanismos de hemostasia
rápidos y eficaces. Existen 3 mecanismos:

• Fase de mío taponamiento: Durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio estrangulas o
comprimen los vasos sanguíneos.
• Fase de trombo taponamiento: Acontece por la trombosis de los vasos uteroplacentarios.
• Contracción uterina fija: Se produce la transposición autónoma del flujo sanguíneo, de modo que tras la
desaparición del espacio intravelloso placentario, la sobrecarga pélvica se derivaría hacia otros territorios
orgánicos.