CAPÍTULO X.

FASCITIS NECROTIZANTE
Presentación de caso clínico y revisión de la literatura
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ1 R

Explorando los intrincados mecanismos patógenos y estrategias terapéuticas avanzadas

en la Fascitis Necrotizante: Un análisis integral de esta enfermedad debilitante y mortal
Zaruma Cando Celso Danilo MD, Álvarez Sánchez Michelle Nahiarit, Ortega Tapia Samantha Nicolle,
Paladines Muñoz Melany Dayanna

Abstracto
Paciente masculino de 83 años, con diagnóstico de adenocarcinoma de recto bajo para lo cual se le
realiza protectomía completa abdomino perineal con colostomía el 27/Jun/2023, acude a emergencia
el 16/Jul/2023 por cuadro de dolor abdominal y pélvico de 24 horas de evolución.
Abstract
"An 83-year-old male patient, diagnosed with low rectal adenocarcinoma, underwent a complete
abdominoperineal resection with colostomy on June 27, 2023. He presented to the emergency
department on July 16, 2023, with a 24-hour history of abdominal and pelvic pain."

Palabras claves: bacteria, debridement, fascitis, gas, necrosis, prophylaxis, skin, tissue,
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Parte 1: La historia del paciente en las tres esferas, afebril, Glasgow 15/15.
Presenta abdomen globoso, doloroso a la
Historia de la enfermedad actual: Paciente palpación difusa, aparenta resistencia
masculino de 83 años acude al servicio de muscular, presencia de bolsa de colostomía,
emergencia presentando dolor abdominal y sin signos de infección focal, con cuadros
pélvico de 72 horas de evolución, de recurrentes de nauseas que llegan al vómito en
intensidad moderada a gran intensidad. La múltiples ocasiones, se torna en intolerancia
información adicional sobre el paciente se oral.
muestra en el cuadro 1.
Cuadro 2: Signos vitales
Cuadro 1: Antecedentes Médicos y PA: 79/46 mmHg, FC: 118 lpm, FR: 22
Quirúrgicos, medicamentos, alergias e rpm, T°: 36,2 °C, Sat: 91% (aire ambiente)
historia social
Parte 2: Formulación de la presentación
Antecedentes personales patológicos:
del problema y constitución del
 Hipertensión arterial
diagnóstico diferencial
 Diabetes mellitus
 Gastritis El paciente es un adulto mayor de 83 años con
 Adenocarcinoma de recto antecedentes de Hipertensión Arterial,
Diabetes Mellitus, Gastritis y Adenocarcinoma
Antecedentes personales quirúrgicos:
de Recto, que durante 3 días presentó dolor
 Protectomía completa abdominal difusos acompañado de síntomas
abdominoperineal con colostomía gastrointestinales como nauseas que llevan al
Medicamentos: vómito en múltiples ocasiones. El examen
 Losartán 100 mg VO, QD físico reveló hipotensión y taquipnea. Como
 Metformina 750 VO, QD impresión diagnóstica se pensó en alguna
 Esomeprazol 40 mg VO, QD patología de base gastrointestinal por el cuadro
presentado (dolor abdominal, náuseas,
Alergias: vomito).
 No refiere
Exámenes de laboratorio
Examen físico:
Los resultados se encuentran en la Tabla 1
Los signos vitales del paciente se muestran en
el recuadro 2. Paciente despierto, orientado
 CAPÍTULO X. FASCITIS NECROTIZANTE
Presentación de caso clínico y revisión de la literatura
Tabla 1. Datos de laboratorio
Biometría hemática
Rango de Emergenci 1er día 2do día 3er día 4to día 5to día 8to día 10mo día 11vo 12vo día
referencia a en en UCI en UCI en UCI en UCI en UCI en UCI día en en UCI
UCI UCI
Leucocitos 4-9.5 5.68 6.56 2.3 5.7 10.54 9.65 4.45 7.22 5.74 6.12
(10*3/mm*3) 0
Neutrófilos 1.77-5.84 90.8 5.7 1.9 5.2 5.1 1.5 4.2 7.1 5.3 5.8
(10*3/mm*3)
Linfocito 1.3-3.8 5.7 0.25 0.22 0.2 0.15 0.8 0.10 0.9 0.10 0.11
(10*3/mm*3)
Hemoglobina 12.5-17.8 12.30 12.8 12.7 12.7 9.4 11.1 13.1 12.1 11.3 11.4
(g/dl)
Hematocrito 37.8-53.9 36.5 37.7 37.5 38 28 32.7 37 36.3 33 33.4
(%)
Volumen 80-100 93.2 92 93 92.1 90.8 90.5
corpuscular
medio (um*3)
Plaquetas 181-411 581 512 393 355 100 133 55 38 46 34
(10*3/mm*3)
Bioquímica
Glucosa 70-115 117.8 139 212 164 147.9 69.17 256.7 197.61 281 129
(mg/dL) 7
Urea (mg/gl) 17.12- 65.5 94 66.37 81.36 112.6 44.27 259.5 304.55 345 148.47
49.22 1 1
Creatinina 0.50-0.90 1.35 1.38 0.95 1.41 1.85 1.01 2.26 1.75 1.97 2.24
(mg/dL)
Electrolitos
Sodio (mmol/L) 136-145 131 131 137 141 141.3 142 141.4 149.28 147 152.42
5 9
Potasio 3.50-5.10 4.1 3.86 4.22 4.38 4.39 4.10 3.63 3.83 4.5 3.57
(mmol/L)
Cloro (mmol/L) 98-107 107 99 102 105.5 110.9 106.4 111.34 118.04 114 114
3
Gasometría
PH 7.35-7.45 7.48 7.41 7.42 7.42 7.35 7.5 7.5 7.43 7.24 7.37
PCO2 (mmHg) 30-40 17.8 25 22 22 31.1 22 22 28 17 30.6
HCO3 22-29 13.2 15.7 14.8 14.8 18.4 21 21 18.4 7.1 17.5
(mmol/L)
Exceso de base -2.00- -7.9 -7.1 - -8.1 -7.3 -3.6 -3.6 -4 -18.8 -
2.00
Saturación de 96-97 91 97.2 95 95 91.7 96 96 96 94 97
oxígeno (%)
Lactato 0.50-1.60 1.5 1.6 1.1 1.1 2.7 2.2 2.2 1.8 4.6 2.4
(mmol/L)

Cultivos
17/07/2023 18/07/2023 20/07/2023 24/07/2023 29/07/23
GRAM+KOH Urocultivo: Líquido Peritoneal Líquido GRAM +
ORINA: Bacilos Escherichia Coli Productora Klebsiella Pneumoniae Peritoneal KOH ORINA:
Gram Negativos BLEE KPC Klebsiella Negativos
24/Campo KOH Sensible: Fosfomicina, Pneumoniae KPC
Positivo Gentamicina, Nitrofurantoina, Hisopado Rectal:
Norfloxacina, Trimetoprim Sulfa KPC positivo

Líquido Peritoneal
E. Coli Multisensible
 CAPÍTULO X. FASCITIS NECROTIZANTE

Exámenes de imagen aponeurosis de rectos anterior, gleras

fibrinopurulentas en asas de intestino delgado
por lo cual se le diagnóstica fascitis
Imagen 1: se
necrotizante de pared abdominal, se le
observa
administra vancomicina 1g IV C/12h,
patrón en
Meropenem 1g IV, Fluconazol 200 mg IV.
apilamiento
de moneda En el cuarto día: se mantienen iguales
(obstrucción medidas
intestinal)
En el quinto día:
Se le realiza revisión de cavidad abdominal
junto con lavado de cavidad abdominal y
confección de peritoneostomía, se encuentra
Imagen 2: tejido en mejores condiciones generales, no se
Patrón evidencia nuevos sitios de necrosis, se reciben
obstructivo resultados de cultivo de líquido peritoneal con
en donde se crecimiento de Escherichia coli resistente a
evidencia Ampicilina.
asas de
En el sexto y séptimo día: se mantiene las
intestino
medidas
delgado
distendidas En el octavo día:
Se realiza revisión de cavidad abdominal más
lavado profuso de cavidad abdominal más
colocación de VAC, Se reporta en cultivo de
líquido peritoneal Klebsiella pneumoniae
Parte 3: Diagnóstico definitivo KPC y se añade Tigeciclina dosis completa.
Días de hospitalización En el noveno y décimo día: se mantienen las
En el primer día: medidas

El paciente es sometido a una lapatoromía En el décimo segundo día:

exploratoria más drenaje de absceso
paraostomal más resección de segmento de
colon descendente y reconfección de ostomía,
además se apreció colección aledaña a la
ostomía junto con líquido purulento en asas
intestinales enviado a cultivo.
En el segundo día:
Se inicia cobertura antibiótica con Piperacilina
Tazobactam, además se recibe reporte de
uroculivo de E.Coli BLEE por lo cual se
escala antibioticoterapia a carbapenémicos. En
el reporte del cultivo de líquido peritoneal se
evidencia E.coli multisensible.
En el tercer día:
Se le realiza laparotomía exploratoria más
necrosectomía más desbridamiento más
omentectomía parcial más confección de
peritoneostomía, en la intervención se
encontró tejido necrótico y desvitalizado de
Se realiza revisión de cavidad abdominal en
donde se observa escaso líquido purulento sin
signos de sangrado.
Se recibe resultados de hisopado rectal y
cultivo de líquido peritoneal positivo para
KPC, desde el post quirúrgico inmediato el
paciente persiste con acidosis metabólica e
inestabilidad hemodinámica.
En el décimo tercer día:
Paciente presenta paro cardio respiratorio se
realiza manioabras de RCP, se obtiene pulso al
01:30 minutos, posteriormente con necesidad
de dosis elevadas de Norepinefrina con la mala
respuesta se añade Adrenalina (catalogado
como choque refractario)
En el décimo cuarto día:
Paciente se mantiene bajo sedoanalegesia,
desarrolla disfunción multiorgánica, función
 CAPÍTULO X. FASCITIS NECROTIZANTE

renal comprometida, trombocitopenia, se inicia Polimicrobiana Bacteroides,

tratamiento dirigido a microorganismo Tipo I Clostridium,
multidrogoresistente sin adecuada respuesta. Peptoestreptococos,
El paciente fallece en el servicio de UCI. Estreptococos no A,
Enterobacterias
Parte 4:
Monomicrobian Estreptococo beta-
Manejo y Tratamiento a hemolíticos del grupo A
Tipo II Streptococcus pyogenes
Al paciente le prescriben lo siguiente: SAMR
Medicamento Inicia Suspende Hiperaguda Vibrio vulnificus
Tipo III
Espironolactona 12.5 mg 16/07 Fúngica Candida-Mucormicosis
VO QD
Tipo IV
Furosemida 10 mg IV 16/07
Tomado: Pérez-Sánchez I, Martínez-Gil L,
c/12h
Piperacilina + 17/07 19/07 Piqueras-Vidal PM (Management
Tazobactam 4.5g IV c/6h experience over the last two decades) (5)
Fluconazol 200 ml IV QD 17/07
Vancomicina 1g IV c/12h 19/07 24/07 4. Factores de riesgo
Meropenem 1g IV c/8h 18/07 24/07
Tigeciclina 50 mg IV 23/07 Este trastorno puede afectar a individuos de
c/12h todas las edades, tanto a aquellos en óptimas
Ceftizidima/Avibactam 23/07 condiciones de salud como a aquellos que
2.5 g IV c/8h presentan factores de vulnerabilidad frente a la
Metronidazol 500 mg IV 25/07 30/07 entrada de microorganismos. Los factores de
c/8h riesgo comprenden traumatismos, lesiones
cutáneas, procedimientos quirúrgicos,
invasiones mucosas, inmunosupresión,
Revisión de la bibliografía presencia de pie diabético, tumores malignos,
obesidad, consumo excesivo de alcohol,
1. Definición antecedentes de abortos, períodos de embarazo
La fascitis necrotizante (NF) es una patología y parto, así como procedimientos
de los tejidos blandos caracterizada por ginecológicos.. (7)
necrosis, originada por la presencia de
bacterias o sus respectivas toxinas en la fascia. 5. Fisiopatología
(1)..
Este síndrome se produce como consecuencia
de la interacción entre los mecanismos de
2. Epidemiología defensa del cuerpo y la capacidad infecciosa
La estimación precisa de las estadísticas de del microorganismo involucrado. Cuando la
esta enfermedad no es posible debido a la falta barrera cutánea se ve comprometida, el agente
de consenso en cuanto a su denominación, sin infeccioso tiene la oportunidad de infiltrarse en
embargo, se estima que la incidencia es de los tejidos. En algunos casos, la
aproximadamente 0.4 casos por cada 100,000 inmunosupresión está presente, lo que facilita
habitantes. (2) aún más la propagación de la infección. Las
toxinas bacterianas son responsables de causar
daño a los tejidos y la fascia superficial, lo que
3. Etiología y Microbiología permite que la infección se propague
horizontalmente. La cantidad de bacterias
La fascitis necrosante se puede dividir de
también influye en la respuesta del cuerpo y su
acuerdo con las categorías microbiológicas y
capacidad para combatir la infección. La
su clasificación se da en relación con
infección avanza rápidamente en el área local
microorganismo que interviene en su etiología:
y puede extenderse entre la fascia muscular y
(5, 6)
el tejido subcutáneo, lo que complica la
Tipo Microorganismo evaluación precisa de la extensión en la piel
 CAPÍTULO X. FASCITIS NECROTIZANTE

superficial. Además, un subconjunto de

pacientes, aproximadamente entre el 10% y el Escala de LRINEC
20%, desarrolla una respuesta inflamatoria
sistémica progresiva que, si no se trata Variable Limites Puntos
adecuadamente, puede resultar en un estado de Proteínas C reactiva > 150 4
choque tóxico. La tasa de mortalidad asociada (mg/L)
con este síndrome se sitúa en torno al 40%. (7, Recuento células 15 – 25 1
8, 9) blancas > 25 2
Hemoglobina (g/dL) 11 – 13.5 1
6. Manifestaciones clínicas < 11 2
Las características fundamentales comprenden Sodio (mmol/L) < 135 2
edema, dolor agudo, eritema, incremento de la Creatinina (mg/dL) ≥1.6 2
temperatura local, formación de vesículas, Glucosa ≥ 180 1
necrosis tisular y compromiso de la perfusión
Tomado: Wong C, Khin L, Heng K, et al. The
en la fascia profunda. Con el avance de la
LRINEC (Laboratory Risk Indicator for
patología, se observan cambios en la tonalidad
Necrotizing Fasciitis) (6)
cutánea (rojiza, marrón, azul grisáceo),
< 6 Bajo riesgo, 6-7 riesgo intermedio, ≥ 8 alto
acompañados de sangrado, disminución de la
riesgo
sensibilidad y crepitación. Se destaca por la
anestesia de la región afectada producida por
la oclusión de los vasos sanguíneos de Hallazgos de laboratorio
pequeño calibre y la lesión de los nervios
Entre estos destacan: leucocitosis, acidosis,
superficiales, así como la presencia de gas
coagulopatía, hiponatremia, elevación de los
subcutáneo de naturaleza polimicrobiana. (9)
marcadores inflamatorios, creatinina, lactato,
Sitios afectados creatina quinasa y AST. (10)
Primero: Segundo: Tercero:
7. Diagnóstico
Es una Actúa el Producida por El reconocimiento temprano es esencial
infección Streptococc Vibrios debido a su rápida progresión y gravedad. El
polimicrobiana us beta marinos diagnóstico se establece mediante exploración
donde van a hemolítico adquiridos por quirúrgica, no se debe retrasar a la espera de
actuar de del grupo A la punción de imágenes o cultivos. Las imágenes
manera un pez o radiográficas, como la tomografía
contundente exposición al computarizada, pueden ayudar a confirmar la
gram agua marina infección, especialmente si se observa gas en
negativos los tejidos blandos. Los estudios de laboratorio
aerobios y y cultivos son útiles para evaluar el estado del
anaeróbios, paciente. (4, 10)
además de
cocos gram Exploración quirúrgica y desbridamiento:
positivos.
La intervención quirúrgica es crucial para el
Tomado: Bryant AE, Bayer CR, Huntington JD, diagnóstico y el desbridamiento temprano
Stevens DL. (Increased vimentin expression after mejora la supervivencia. Se busca eliminar el
skeletal-muscle injury mediates the binding of tejido necrótico y se envían muestras para
Streptococcus pyogenes) (3) cultivo y tinción. Los hallazgos patológicos
incluyen destrucción de tejido y proliferación
Esta infección se manifiesta con mayor bacteriana. (7)
frecuencia en las extremidades, en la región
perineal, conocida como Gangrena de 8. Tratamiento
Fournier, y en la región de la cabeza y el
cuello con menor frecuencia. (1, 9) El tratamiento involucra exploración
quirúrgica, desbridamiento agresivo, terapia
 CAPÍTULO X. FASCITIS NECROTIZANTE
antibiótica y soporte hemodinámico. Se inicia
terapia antibiótica empírica de amplio espectro
junto con desbridamiento. El apoyo
hemodinámico es vital y puede incluir
líquidos, vasopresores, hemodiálisis y
ventilación mecánica según sea necesario. La
inmunoglobulina intravenosa y el oxígeno
hiperbárico pueden ser considerados en
algunos casos. (6, 11)
El esquema antibiótico empírico que se puede
utilizar es el siguiente: (6, 11)
-Un carbapenémico:
 Imipenem (adultos: 1 g IV c/ 6 - 8 horas)
 Meropenem (adultos: 1 g IV c/8 h)
 Ertapenem (adultos: 1 g IV c/24 h) (12)
-O
 Piperacilina-Tazobactam (adultos: 3,375 g
c/6 h o 4,5g c/ 8h). (12)
-MAS
 Clindamicina (adultos 600 - 900 mg IV c/8
h) (12)
9. Prevención
La profilaxis posterior a la exposición con
penicilina puede ser recomendada para
personas susceptibles expuestas a pacientes
con INTB por Streptococcus del grupo A
(GAS). (8, 9)
En el control de infecciones para pacientes con
infección invasiva por GAS y compromiso de
los tejidos blandos, se deben aplicar
precauciones de gotitas y contacto. Estas
precauciones pueden suspenderse después de
las primeras 24 horas de iniciar la terapia
antimicrobiana. (10, 11)
Conclusión
Pacientes con diagnóstico de Fascitis
Necrotizante presentan una alta mortalidad a
pesar del manejo multidisciplinario y
estrategias realizadas debido a la progresión a
disfunción multiorgánica como en el presente
caso.
La pronta diseminación de la infección,
combinada con la desafiante identificación,
resalta la relevancia de la formación tanto para
el personal médico como para la comunidad en
general acerca de los signos tempranos y los
elementos de peligro vinculados..
Es primordial para su manejo una detección
temprana y antibioticoterapia dirigida para
disminuir la mortalidad en los pacientes con
diagnóstico de Fascitis Necrotizante.
Cada caso es un aprendizaje continuo,
debemos esforzarnos por mejorar nuestros
enfoques de prevención, diagnóstico y
tratamiento para fortalecer la experticia en
nuestro manejo profesional y evitar que otros
pacientes terminen con igual desenlace.
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