Aprendizaje por Competencias I

Lic. En Medicina General Mixta Virtual

Jorge Edgardo López López

Matricula: 1821338607

Proyecto Integrador #1.

Modulo #1: Aprendizaje por

Competencias.

Dr. José Antonio Reyes Ramírez

08 De Octubre 2023

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Nota de ingreso del paciente
NOTAS DE INGRESO.

Nombre completo del paciente: María Alejandra Gamez Montoya

Edad del paciente: 28 Años
Sexo: Femenino
Motivo de envío y/o ingreso: Nauseas y Vomito, Dolor en Hipograstrio derecho
Hospital de procedencia.
Servicio Tratante: Urgencias
Diagnósticos: posible dx. colecistitis crónica litiásica

ƒ Diagnóstico motivo de ingreso. Paciente Presenta nauseas y vomito refiere dolor

abdominal en zona de hipogastrio derecho, Prueba de Murphy Positiva.
ƒ Diagnóstico de la enfermedad principal: colecistitis crónica litiásica
ƒ Otros diagnósticos: N/A
ƒ Diagnóstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional: En Condiciones
normales
ƒ Diagnóstico de familia: N/A
Comentario y análisis del caso
Por los sintomas y la descripción de la paciente pasamos a pedie estudios de
laboratorio y estudios de imagen para confirmar la sospecha clinica.

Plan de estudio y tratamiento

Se Manda a estudios de laboratorio e imagen y se inician analgesia y antibioterapia
intravenosa con Amoxicilina-clavulánico
Pronóstico: Pendiente en espera de estudios solicitados

Las indicaciones incluyen:

a) Tipo de alimentación: ayuno mientras llegan estudios solicitados.
b) Soluciones: A consideración de estudios solicitados
c) Medicamentos: Analgesia y antibioterapia intravenosa con Amoxicilina-clavulánico
e) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados: ecografía abdominal, Ego,
fosfatasa alcalina, AST, ALT y GGT, BCH, CBC.
f) Solicitud de interconsultas: Pendiente a la espera de estudios

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 Historia clínica
Mujer de 28 años, sin antecedentes de interés, que consulta por dolor
abdominal epigástrico, opresivo, de 24 horas de evolución y sensación distérmica.
Refiere episodios previos similares. En la exploración
física destaca una temperatura de 38 ºC y dolor a la palpación en
epigastrio e hipocondrio derecho. Se realiza una ecografía abdominal
donde se observa, en área de vesícula biliar.

En la analítica presentaba una discreta leucocitosis con elevación de

VSG.

Se iniciaron analgesia y antibioterapia intravenosa con Amoxicilina-clavulánico. Tras

seis días de ingreso, fue dado de alta y continuó
el tratamiento vía oral en domicilio con buena evolución. Gracias al
diagnóstico precoz, no fue necesario realizar cirugía.

Video
https://youtu.be/x5ZTKrPjsZ8

BIBLIOGRAFIA

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Padrón-Arredondo, G., & De Atocha Rosado-Montero, M. (2016). Colecistitis litiásica
crónica agudizada. reporte de caso. Cirugia Y Cirujanos, 84(1), 50-53.
https://doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.008

Purysko AS, Remer EM, Filho HM, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DJ. Beyond
appendicitis: common and uncommon gastrointestinal causes of right lower
quadrant abdominal pain at multidetector CT. Radiographics. 2019 Jul-
Aug;31(4):927-47

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