UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO:

ÉTICA Y MEDICINA LEGAL

TEMA:

ANÁLISIS MÉDICO- LEGAL DE CASO CLÍNICO #1

ALUMNOS:

Apaza Cornejo Sharmely Nery

Neciosup Lavado Olenka
Medrano Reyes Luis
Ravello Alayo Cesia
Romero Gomez, Kyomy Alexandra
Sánchez Saavedra Wilson.
Velasquez Pacheco Tania Rosmery

DOCENTE:

DRA. MARTHA CECILIA BELLINA MONTOYA

TRUJILLO – PERÚ

2022
 ANÁLISIS MÉDICO- LEGAL DE CASO CLÍNICO

Paciente varón de 42 años de edad, con antecedentes de intervenciones quirúrgicas de

hernioplastia inguinal derecha (2002), hernioplastia inguino escrotal derecha (2003) y
reaparición de hernia inguino-escrotal con presencia de dolor y crecimiento progresivo, pero
por trabajo en el exterior decidió no operarse ni someterse a tratamiento (2005).

23.05.2015 pre operatorio, paciente tal de 42 años indicación del Dr., hoja
electrocardiográfica normal riesgo quirúrgico varias operaciones apendicetomía, hernia
inguinal, varices, no alérgico a medicamentos, alérgico a poles ambientales (rinitis),
antecedentes familiares hermanos diabéticos examen físico beg ren sobrepeso tolera
decúbito dorsal pa: 120/80mmhg fc:80/min f.r: 14/min reflujo hepatoyugular: no ap. Resp.
Pasa bien mv en acp, análisis: b+g: 100 creat:0,8 hb: 17.6, coagulacion y sangria: n,
conclusión r.q i-ii/iv, hoja de consentimiento informado

26.05.2015 fecha y hora de egreso, tipo de alta voluntaria o contra indicación médica
condición de alta mejorado
26.05.2015 fecha de ingreso según hoja de sumario
26.05.2015 hoja de visita preanestésica
26.05.2015 hoja Kardex de enfermería-reporte operatorio, tipo de anestesia epidural, cirugía
realizada hernioplastia inguino escrotal compleja recidivante, dx, pos
operatorio:idem,hallazgos: se observa gran magnitud del saco herniano que se apertura
para liberar epiplón y reducirlo, sin embargo la hernia es definitivamente irreductible por lo
que se realiza omentectomia parcial se reduce muñón de omento y se cierra saco herniano
en anillo profundo se identifica el resto del saco el cual se diseca cuidadosamente porque
muestra gran adhesión fibrosa con el cordón espermático hasta el testículo derecho, se
extrae el saco, se realiza hemostasia y se procede a colocar malla según técnica de
Liechtenstein con fijación en sus cuatro puntos sin ningún inconveniente dejando libre el
cordón espermático con el testículo, antes de cerrar se coloca un dren pen rose en previsión
de sangrado normal en estos casos reparados y de gran fibrosis se cierra por planos hasta
la piel, paciente tolera acto operatorio, firma in sello el doctor.
26.05.2015 hoja de anestesia

Según el que artículo 55: en pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o

terapéuticos que impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe solicitar
consentimiento informado por escrito, por medio del cual se le comunique en qué consisten,
así como las alternativas posibles, la probable duración, los límites de confidencialidad, la
relación beneficio/riesgo y beneficio/costo, viendo nosotros la falta de evidencia de la
aceptación o negación de la hoja de consentimiento informado
Así mismo no hay especificaciones de curaciones ni indicaciones farmacológicas
postoperatorias, ya que según la GUIA THE MANAGEMENT OF INGUINAL HERNIA
especifica recomendación para el manejo correcto de la herida postoperatoria .

(6.06.2015) Historia clínica realizada por el servicio de cirugía general, donde consideran
como Dx. De ingreso: 1 infección de sitio operatorio 2. Orquiepididimitis derecha.

Px. Ingresa luego de 10 días de haber sido intervenido quirúrgicamente en otro centro de
salud complicado con infección de sitio quirúrgico y orquiepididimitis solicitando
hospitalización para realizar sus curaciones hospitalizado por no tener quien lo atienda y
vivir solo y en un tercer piso, así como recibir tratamiento endovenoso y no tener que ir
(legible) diariamente como lo estaba recibiendo anteriormente

Px. Recibió curaciones diarias, recibió TTO, antibiótico endovenoso y luego continuó con vía
oral, tolero dieta completa, remitió fiebre hasta 37°C, deambulaba inclusive se duchó sin
ayuda, Examen: T°37°C, FC: 80/min, PA. 100/60 mmhg, lúcido estable
hemodinámicamente, HO: Cerrada luego de curaciones diarias por segunda intención,
escroto derecho disminución progresiva hasta casi normalizarse con disminución de
secreción purulenta pero aún abierta (ilegible) antigua por presentar secreción. Hmg.
Completo, leucocitosis con desviación a la izquierda 11850/mm3, HB: 11.8, GLUCOSA: 75
mg/dl, VIH, Clamidia Trachomatis igg (+), evolución favorable, fiebre remitió, infección de
sitio quirúrgico en abdomen: cerró solo por 2da intención en un 90%, orquiepididimitis
disminuyó en un 80% con escasa secreción purulenta por oficio de drenaje.

Px. Deambula, micciona, hace deposiciones y come sin molestias, se le recomienda a

familiar tratamiento antibiótico por 14 días y luego una semana más vía oral.

6.06.2015 hemograma, leucocitos 10,550/mm3

Consideramos que en cuanto a la anamnesis faltan datos como la hora de ingreso, forma de
inicio y curso de la enfermedad, examen físico correctamente detallado, ausencia de
exámenes auxiliares (ultrasonografía de la zona afectada) así mismo no se detalla los
nombres de los medicamentos que se administraron ni su posología.

Podemos observar muchas falencias con respecto a la elaboración de la historia clínica

transgrediendo el Artículo 92 donde declara que la historia clínica es el documento médico
con valor legal, en el que se registra el acto médico; debe ser capaz y completa, el médico
tratante debe ser cuidadoso en su elaboración y uso. En cuanto a los tratamientos, se
observa que no se indican dosis y tiempo en la mayoría de los folios; el cual infringe el Art.
80º del Código de ética que manifiesta que, en caso de la prescripción de medicamentos,
debe incluirse el nombre del medicamento, con su denominación común internacional (DCI),
el nombre de marca de su elección, su forma de administración y el tiempo de uso.

7.06.2015 Historia Clínica T.E:13 años, F.I: insidioso, C: progresivo, px varón que ingresa
luego de 10 días de haber sido intervenido quirúrgicamente por hernia inguino escrotal
derecha recurrente complicada por otro médico y en otro centro de salud refiere haber
recibido tratamiento médico luego de su operación antibióticos y analgésicos, por no tener
familiar que lo cuide y vivir en un tercer piso continua con sus molestias acude a clínica para
recibir TT. Médico hospitalizado, refiere que estuvo febril desde el 3er día postoperatorio
con T°:39°C y con la herida abierta con abundante secreción purulenta y con edema
flogosis y secreción fétida por escroto lado derecho por donde sale el drenaje dejado por
médico tratante

7.06.2015 indicaciones medicas: dieta completa, CFV, nacl, Unasyn 1,5g c/8h, Metamizol
1g ev c/8, Ranitidina 50 mg c /8h

8.06.2015 DC + LAV, CFV, NACL, Unasyn 1,5 ev c/8h, Metamizol 1g ev, Ranitidina 50 mg
9.06.2015 DC + LAV, CFV, NACL, Unasyn, Metamizol, prn >= 37,5 °c, Artren 100mg 1 tab
vo c/8h, curacion ss avance de hto

10.06.2015 Dieta completa + lav, CFV, nacl, Unasyn 1,5g c/8h, Metamizol 2 gr ev. Prn
t°<37,5, curacion diaria, Diatren 100 mg 1 tab c/h, evolucion: no dolor en herida operatoria,
no refiere molestia por secreción purulenta en apósito abdominal, PA: 100/60, T° 37.2,
FC:85/min, ECG 15 pts., herida operatoria abierta 100% secreción fétida purulenta, escroto
edematizado aumentado de volumen con secreción purulenta por incisión de drenaje
moderado de 10 a 15 cc (ilegible) y +-20 a 30 cc por herida, se realizó curaciones se inicia
TTO., suspende sulbactam(unasyn) 1,5gr c/8h, metamizol 1g prn a fiebre o t°>= 38,5 y
analgésicos condicional, metamizol1gr, paciente tolera dieta y tto medico

11.06.2015 se agrega omeprazol y amikacina, px. Paciente refiere episodio de fiebre en la

madrugada no dren herida con apósito en región inguinal mojado, se realiza cambio y
curacion con cloruro de sodio y miel de abeja, curacion de escroto con cloruro de sodio,
escasa secreción purulenta, dolor a la curacion, pero menos que el día anterior, diarrea
3v/día, t°36.5, fc 72/min, pa 12/660hmg, continua con tto medico ev y curacion diaria, tolera
dieta.

11.06.2015 hemograma, leucocitos 26,750, cultivo: sangre: negativo

De la fecha 7.06.2015 a 9.06.2015 no refieren protocolos correctos de higiene, cambios de

drenaje, controles ni medidas a seguir postoperatorio

Un tema polémico es la utilización de la profilaxis antibiótica. A pesar de que la mayoría de

los estudios han demostrado que no disminuye las infecciones del sitio operatorio, tanto con
el empleo de la malla o sin ésta, muchos cirujanos la indican en pacientes intervenidos con
urgencia, diabéticos, inmunodeprimidos, anémicos, neoplásicos, insuficientes hepáticos o
renales, entre otros o en caso de intervención laboriosa, con tiempo quirúrgico prolongado o
se haya utilizado una bioprótesis reciclada para la reparación herniaria.

12.06.2015 dc + cfv, nacl, unasyn 1,5g, artren, amikacina , omeprazol, curacion, px. Refiere
mejoría, más apetito, no doloroso realizo una deposición liquida amarillenta y menor
secreción en su herida, no refiere fiebre, tolera dieta, T°36.5°C, FC.88/min, PA
110/80mmhg. Ho. En buen estado, menor secreción disminución de escroto y menor
molestias a curacion, escasa secreción, edema ha disminuido de escroto, se realiza
curacion con cloruro de sodio, paciente tolera acto medico

13.06.2015 cfv, nacl, unasyn1,5gr ev c/8h, artren, amikacina, omeprazol, curación, px.
Refiere haber estado deambulando, tolero dieta, no presenta fiebre, no diarreas, t° 36.8 °c,
fc. 80/min, pa 120/70mmhg ilegible en área escrotal, se coloca dren pen rose pequeño para
que continúe drenaje purulento en dicha zona, evolucion favorable

14.06.2015 dc+lav, unasyn 375mg c/8h, amikacina 1 gr ev c/12h, artren 100mg evc/24h,
artren, omeprazol,1tab. Ayunas, curacion acuazol crema en piel lacerada, po.14, px. Refiere
menor molestia en escroto, no dolor en herida, ho. En buen estado, apósito seco, herida con
tejido de granulación escroto, (ilegible), manchado con secreción escasa. Se ss muestra de
orina por micciones frecuentes, no dolor, evolucion favorable, se pasa de tto ev a vía oral
(firma ilegible sin sello)
15.06.2015 (ilegible), cfv, unasyn, doloquimagesicos, amikacina 1 gr ev c/24h, omeprazol,
curación. Px. Refiere leve molestia en herida en escroto, se bañó en ducha, no refiere
molestias, se lava con agua y jabón, y aviso a enfermera para cambiarle apósitos, no refiere
fiebre, solo escalofríos y una deposición liquida, se realiza curacion de herida de abdomen
(fosa iliaca derecha) de hernia inguinal, la cual está limpia y ha cerrado en 70%, región
escroto edematizada ++/+++, con escasa secreción purulenta, se realiza curacion

16.06.2015 dieta blanda + lav, cfv c/6h, doloquimagesicos 1 tab vo 8 am 8 pm, omeprazol 1
tab ayuno, curación. Px. Adulto maduro refiere molestias micción frente +- 2 días ----------,
seca en zona inguinal, apósito de testículo derecho humedecido con secreción amarillenta
con rubor, t° 38.9°c se coloca metamizol (3p.m), curacion por médico tratante se suspende
amikacina indica ex de lab. Orina y hmg. Turno noche: apósito de herida operatorio limpia y
seca en zona inguinal apósito en testículo derecho humedecido con secreción amarillento.
Recibe unas ------, no refiere molestias

Se evidencia que de la fecha 07.06.2015 a 13.06.2015 el px viene recibiendo su tratamiento

antibiótico y sus curaciones, el 14.06.2015 se observa la disminución en la dosificación de
unasym, cambiando el tt de endovenoso a vía oral, generando la aparición el día 15
escalofríos deposiciones liquidas región de escroto edematizada con escasa secreción
purulenta ,16.06.2015 empezó con fiebre molestias al orinar apósito con secreción
amarillenta atinando solo a colocarle metamizol sin especificación de la dosis y
suspendieron amikacina.

17.06.2015----------2am: calentura y t° 38°c coloca paños húmedos en el cuerpo, 3 am sigue

con t° 38°c más escalofríos, medios físicos, 5 am t° 38.5 °c se administra metamizol 2 gr ev,
6 am t°36.8-------- dieta blanda + lav, cfv, unasyn 1 tab c/8h, doloquimagesicos, omeprazol1
tab ayunas, ss cultivo secreción absceso, ensure ilegible c/8h. Px. Adulto lotep, con apósitos
limpios secos en zona h.o con testículo derecho edematizado ++/+++, endurecido con
heridas pequeñas, eliminando líquidos sanguinolentos de escasa cantidad, se realiza
curacion en zona de testículo, afebril, tarde (ilegible), noche. Zona de herida operatoria
limpia y seca, testículo derecho ---(ilegible), se obtiene secreción para cultivo, secreción
purulenta en regular cantidad, (ilegible), se cambia apósito de testículo derecho afectado
por secreción sanguinolenta, pa 100/70, t° 36,6

Se evidenció que para la fecha 17.06.2015, px sigue con signos de infección, como son la
fiebre por la cual le administraron nuevamente metamizol además de ello presento testículo
derecho edematizado endurecido con heridas pequeñas, eliminando líquidos
sanguinolentos de escasa cantidad

Según el artículo 66 nos menciona que el médico debe proporcionar al paciente una
atención cuidadosa, exhaustiva, completa, tomando el tiempo necesario de acuerdo a la
naturaleza del problema clínico. No debe actuar de modo apresurado e irresponsable en
detrimento de la calidad de la atención.

18.06.2015 dieta blanda + lav, cfv c/6h, unasyn 1 tab c/6h, doloquimagesico 1 tab c/8h,
ensure 1 taza c/8h. Px. Adulto ----, afebril, zona escrotal con secreción sanguinolenta en
regular cantidad, t°36.4, pa 120/70, se toma muestra para descartar clamidia, deambula,
t°36.6, noche: afebril, t°36.6, 6:30am t° 38.3°c
19.06.2015 pero px. Decide alta voluntaria

El 19.06.2015 Px. Decide su alta voluntaria la cual se entiende como la voluntad que
manifiesta un paciente para reincorporarse a su actividad ordinaria tras un ingreso a un
centro de atención de la salud, no habiendo evidencia de respaldo.

19.06.2015: Clamydia Trachomatis: igg (memoria inmunológica) 11,4 (positivo> 11)

19.06.2015 Clamydia trachomatis: igm (memoria inmunológica) 5,95 (positivo>11)

19.06.2015 examen de orina, leucocitos 7x9xc, escasos gérmenes gran negativo, VIH:
negativo, glucosa: 75mg/dl

19.06.2015 7pm fecha de ingreso especialidad urología, dx de ingreso: proceso inflamatorio

agudo/absceso inguino-escrotal derecho, antecedente: op hernioplastia, examen clínico:
(ilegible) signos de absceso, procedimiento: exploración inguino escrotal derecha,
extirpación de testículo y anexos cordón espermático derecho
19.06.2015: cirujano, anestesiólogo, cirugía realizada: exploración inguino escrotal derecha
+ orquiectomía derecha, dx pre operatorio: inflamación crónica inguino escrotal derecha, dx
postoperatorio: isquemia más necrosis con signos de inflamación crónica peri escrotal
extendida a todo el cordón
19.06.2015 hoja de anestesiología, hoja de indicaciones médicas., reposa, npo, cfv, NAcl,
metronidazol, tramadol, ciprofloxacino, metronidazol, dimenhidrinato, cuidados de herida
19.06.2015 hoja de Kardex de enfermería. Fármaco: metamizol, tramadol, ciprofloxacino,
tramadol, dimenhidrinato, amikacina, ketorolaco, profenid, ceftriaxona

Encontramos la falta de detalles como estudios, o alguna otra técnica de intervención o

acción al escenario que se encontraba tras los resultados obtenidos como por ejemplo la
falta de tratamiento contra chlamydia trachomatis que es una bacteria que pertenece al género
chlamydia, familia chlamydiaceae, orden chlamydiales para la cual se usa ciertos medicamentos
como azitromicina o doxiciclina para su erradicación.
De igual manera se evidencia la ausencia de la dosificación y vías de administración de los
medicamentos recetados

20.06.2015 hemograma: leucocitos 22,850 mm3, hb. 11,8, examen de orina: análisis físico
químico: negativo, proteínas: positivo, sedimento: leucocitos:7 a 9 x c, hematíes: 1/c uratos
amorfo, cilindros granulosos y leucocitarios, otros: negativo, gram: escasos bacilos gran
negativos
20.06.2015 dc, reposos relativos, cfv, NAcl, ciprofloxacino, metronidazol, Ketorolaco,
curación de herida.
20.06.2015 hoja de Kardex de enfermería. Fármaco: metamizol, tramadol, ciprofloxacino,
tramadol, dimenhidrinato, amikacina, ketorolaco, profenid, ceftriaxona
21.06.2015 deambulación, dc, NAcl, ceftriaxona, metronidazol, profenid, firma y sello Dr.
21.06.2015 hoja de Kardex de enfermería. Fármaco: metamizol, tramadol, ciprofloxacino,
tramadol, dimenhidrinato, amikacina, ketorolaco, profenid, ceftriaxona

22.06.2015 cultivo de secreción, secreción purulenta de testículo derecho, leucocitos

mayores de 100 x campo, bacilos gran negativos se aísla e. Coli sensible a: cefazolina,
amikacina, amox. Clav, cefepime, cefotaxima, ciprofloxacino, meropenem, imipenen,
cefazidima, piperacilina
22.06.2015 (ilegible) metronidazol 1 tb c/12h, paracetamol, firma y sello Dr.
22.06.2015 fecha de egreso, tipo de alta: indicada por médico, condición mejorada,
pronostico bueno, dx principal:1 proceso inflamatorio inguino escrotal derecho, 2 isquemia
más necrosis (ilegible) y testículo derecho.

30.06.2015 examen anatomopatológico, firma y sello Dr., dx. Orquitis aguda, crónica con
áreas marcadas de necrosis hemorrágica y fibrosis, bordes de sección con áreas de
necrosis …. Análisis médico legal
27.05.2017 fecha de egreso según hoja de sumario

Concluimos entonces que sucedió impericia por parte del médico al no administrar un
esquema de tratamiento antibiótico adecuado además de no otorgar y especificar las
medidas postoperatorios todo esto provocando la infección de la herida quirúrgica misma
que se complicó por Chamilia y posteriormente por E.coli hospitalaria, sin embargo a la par
el paciente tuvo responsabilidad de las complicación postquirúrgicas que presento ya que
hizo uso de su derecho de alta voluntaria contra las indicaciones de su médico tratante.

¿ESQUEMA DE ARTERIAS Y VENAS QUE IRRIGAN LA ZONA AFECTADA

3 2

ARTERIAS AFECTADAS
(1) Arteria gonadal o testicular
derecha
(2) Arteria escrotal anterior
derecha
Arteria escrotal posterior 2
derecha
(4) Arteria cremastérica derecha

1
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Quispe Martínez JR, Vera Trujillo DI. CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA

[Internet]. Colegio Odontológico del Perú - CONSEJO NACIONAL. 2016 [citado 24
abril 2022]. Disponible en: CODIGO-DE-ETICA-Y-DEONTOLOGIA-2016-1.pdf

2. Adrales GL, Sacks BC. The management of inguinal hernia. In: Cameron JL,
Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2020:623-627.

3. Brooks, MD DC. Descripción general de las complicaciones de la reparación de

hernias inguinales y femorales [Internet]. UpToDate. 2022 [citado 24 abril 2022].
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-complications-of-
inguinal-and-femoral-hernia-repair/print?search=hernias%20inguinales
%20tratamiento%20posoperatorio&topicRef=15099&source=see_link

4. Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia JC. Inguinal hernia management and clinical
practice guide [Internet]. Revista Hispanoamericana de Hernia. 2021 [citado 24 abril
2022]. Disponible en: https://hernia.grupoaran.com