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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE CEDULACIÓN ORIGINAL

Serial: CO241037E01700267390411

Datos para la tramitación

Oficina para el trámite Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud


Tucupita OF146 12/01/2024 a las 03:00 pm Cita Cedulación Original para el Niño, Niña o Adolescente

Datos de identificación

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido


Arzolay Pulbet
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Javierlys Camila
Estado Civil Nacionalidad Fecha de Nacimiento Día Mes Año
Soltera Venezolana 01 09 2014

Datos del representante

Madre

Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido


V-25125263 Pulbet Medrano
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Yolexis Del Valle

Dirección de residencia

País Estado Municipio


Venezuela Delta Amacuro Tucupita
Parroquia: Ciudad/Localidad Código postal
San Rafael TUCUPITA 6401
Urbanización: Ezequiel Zamora
Vía Tipo de vivienda
AVENIDA CASA

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos registrados en esta planilla

El día de la cita debe consignar los siguientes recaudos:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente


- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente

___________________________________
Firma del Solicitante

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