CARGO DE RECEPCIÓN DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE (RISSMA)

Declaro fielmente que trabajaré en forma segura y preventiva cumpliendo y acatando todas las
normativas, procedimientos y estándares en los sectores y trabajos de la organización.

Declaro explícitamente, que velaré por el fiel cumplimiento de los procedimientos de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente que se encuentren vinculados directamente a mi actividad.

Declaro que me regiré por los procedimientos específicos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente y las normativas que sobre el tema se han dictado y se dictarán, adecuando mi desempeño
a una cultura preventiva, interdependiente y de respeto a los demás.

De acuerdo al reglamento de seguridad y salud en el trabajo D.S 005-2012-TR, art. 74, el presente
reglamento RISSMA contiene puntos importantes tales como:

• Objetivos y Alcance.
• Liderazgo, compromisos y Política de seguridad y salud.
• Atribuciones y obligaciones del empleador, de los supervisores, del comité de seguridad y salud,
de los trabajadores.
• Estándares de seguridad y salud en las operaciones.
• Estándares de seguridad y salud en los servicios y actividades conexas.
• Estándares de control de peligros existentes y riesgos Evaluados
• Entrenamiento/Capacitación SSMA
• Preparación y respuesta a emergencias.
• Organigrama del Comité de Seguridad y Salud

Declaro haber recibido un ejemplar del RISSMA de la organización y haber sido capacitado en el
mismo:

Apellidos y Nombres :

DNI / CE :

Código del colaborador :

Puesto del colaborador :

Área del colaborador :

Revisión de RISSMA : 08

Fecha de recepción : Firma:

AP-DR-OI.1 R07
 Código : AP-PETS-OI.28
Revisión 00
SISTEMA DE GESTIÓN Página : 1 de 1
Fecha : Agosto 2019

Título:
Revisado: WL/YA/PG
PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
Aprobado: NN
Copia Asignada a: LA COPIA IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA

CARGO RECEPCIÓN DE PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS)

Declaro fielmente que trabajaré en forma segura y preventiva cumpliendo y acatando todas las
normativas, procedimientos y estándares en los sectores y trabajos de la organización.

Declaro explícitamente, que velaré por el fiel cumplimiento de los Procedimientos de Trabajo Seguro
que se encuentren vinculados directamente a mi actividad.

Declaro que me regiré por los Procedimientos de Trabajo Seguro, adecuando mi desempeño a una
cultura preventiva, interdependiente y de respeto a los demás.

De acuerdo al desarrollo del proceso se tiene los PETS para las actividades diversas relacionadas al
puesto de trabajo.

Declaro haber recibido los PETS de la organización y haber sido capacitado en el mismo:

Apellidos y Nombres :

Firma :_

DNI / CE :
[]

Fecha :_

AP-DR-OI.1 R07
 POLÍTICA INTEGRADA DE CALIDAD, SEGURIDAD Y MEDIO
AMBIENTE

Yo ............................................................................................................................................. ,
Apellidos y Nombres

identificado con DNI/CE………………..……………., trabajador(a) de SGS del Perú SAC, acepto

haber sido informado(a) respecto a la política integrada de Calidad, Seguridad y Medio

Ambiente de la compañía; por lo tanto, me comprometo a respetar y cumplir los

lineamientos establecidos en aras de garantizar la integridad de mis actividades, y la de mis

compañeros.

Asimismo, entiendo que el incumplimiento de esta política está sometida a un proceso de

medidas disciplinarias.

……………………………………………………………….
Firma

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………..

Cargo: ………………………………………………………………………

Área: ………………………………………………………………………

……………….., ………….. de ...................................... Del 20……

Ciudad Día Mes Año
 TARJETA STOP WORK
PARA DETENER TRABAJOS INSEGUROS

Yo ............................................................................................................................................ ,
Apellidos y Nombres

identificado con DNI/CE… ....................... , trabajador(a) de SGS del Perú SAC, acepto haber

sido informado(a) respecto al uso adecuado de la tarjeta STOP WORK y sobre las

consecuencias que podría ocasionar el omitir su uso. Por lo tanto, me comprometo a

aplicarla adecuadamente en caso identifique un acto o condición insegura que pueda

atentar contra mi integridad o la de mis compañeros.

……………………………………………………………….
Firma

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………...

Cargo: ………………………………………………………………………

Área: ………………………………………………………………………

……………….., ………….. de ...................................... Del 20……

Ciudad Día Mes Año
 Código : AP-PETS-OI.28
Revisión 00
SISTEMA DE GESTIÓN Página : 1 de 1
Fecha : Agosto 2020

Título:
Revisado: WL/YA/PG
IPERC LINEA BASE
Aprobado: NN
Copia Asignada a: LA COPIA IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA

CARGO RECEPCIÓN DE IPERC

Por la presente yo:

(Nombres y Apellidos)
DNI:

DECLARO:
Haber recibido en el día de la fecha, el IPERC de Línea Base para mis actividades en SGS
del Peru S.A.C.
Así mismo; asumo el compromiso de cumplir y hacer cumplir las disposiciones mencionadas
en el mismo, sin restricción o impedimento alguno.

Para lo cual firmo, en señal de conformidad:

Firma:

Fecha:

Huella digital (índice derecho):

(Desglosar esta página y archivar)

AP-DR-OI.1 R07
 SISTEMA DE GESTIÓN

Título:
CARGO DE PLAN DE VIGILANCIA COVID 19

Copia Asignada a: LA COPIA IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA

CARGO RECEPCIÓN DE PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE

COVID-19 EN EL TRABAJO

Por medio de la presente, yo ......................................................................, identificado con

DNI N° ……………….con domicilio real en ....................... , trabajador de (empresa contratista SGS
DEL PERU SAC, declaro lo siguiente y bajo mi responsabilidad:
Que, en el día y fecha de suscripción de la presente acta de recepción, he recibido copia del Plan
de Vigilancia, prevención y control de COVID-19., en concordancia con el artículo 4 de la R.M. No.
377-2020-MINSA, de fecha 10 de junio de 2020 y con la R.M. No.448-2020-MINSA.
Asimismo, me comprometo a dar revisión al mismo y cumplir con los protocolos de seguridad y
salud ahí contenidos durante mi estadía en la unidad minera, con carácter mandatorio.
Suscribo el presente documento en señal de conformidad.

Declaro haber recibido el Plan de Vigilancia de la organización y haber sido capacitado en el

mismo:

Apellidos y Nombres :

Firma :_

DNI / CE :

Fecha :_

AP-DR-OI.1 R07
 INDUCCION ESPECIFICA EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Datos del Personal

PROPIO CONTRATISTA OTROS

Nombres y Apellidos: Unidad de negocio:

Fecha de inducción: Área de trabajo:
DNI/ Código: Puesto de trabajo
Solo para ON SITE:
Titular: ECM/ Conexas:
Distrito: Fecha de ingreso:
Unidad de producción: Provincia:

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Bienvenida y explicación del propósito de la inducción

Explicación de las estadísticas de seguridad del área

Accidentes y enfermedades ocupacionales del área. Comunicación de lecciones aprendidas relacionadas a sus actividades.

Entrega y explicación del Job Description.

Capacitación teórico/ práctica de la tarea específica que realizará el trabajador con la evaluación correspondiente (Entrega del estándar y PETS de la

tarea específica)

Recorrido y explicación in situ de toda el área de trabajo. Explicación de peligros y riesgos existentes en el área a los trabajadores.

Matriz de identificación y valoración de aspectos ambientales/matriz de identificación de peligros, evaluación y control de riesgos IPERC.

Técnicas de higiene postural.

Entrega y entrenamiento en el uso de los Equipos de Protección Personal, designado para la tarea específica que realizará el colaborador.

Explicación de los horarios de trabajo, vacaciones, ausencias y sobretiempos

Uso del teléfono del área de trabajo y otras formas de comunicación con radio portátil o estacionario; quiénes, cómo y cuándo se deben utilizar.

Estándar, procedimiento y prácticas para casos específicos de emergencia, reportes al jefe inmediato.

Práctica de ubicación y uso de botiquines, camillas y otros equipos de atención de emergencias.

Como reportar incidentes/ accidentes de personas, maquinarias o daños a la propiedad de la empresa. Enseñar a diferenciar quién debe actuar en la

reparación o retiro.

Seguimiento, verificación y evaluación de la labor del trabajador hasta lograr que sea capaz de realizar la tarea asignada ; dependiendo si es manual,

mecánica, digital u otros

Conocimiento y uso del manual de estandares, PETs, hoja MSDS, trabajos en caliente, áreas confinadas y otros trabajos de alto riesgo.

Duchas y lava ojos de emergencia: su ubicación y forma de uso.

Explicación del procedimiento del manejo defensivo.

Importancia del orden y limpieza en el área de trabajo.

Sesión de preguntas y recomendaciones finales.

Políticas de SGS al respecto del abuso de sustancias tóxicas

Obligación de usar el proceso de suspensión del trabajo cuando sea necesario

Requisitos para la gestión de la fatiga

¿El colaborador comprendió la inducción ? SI NO Necesita refuerzo

Si el colaborador no comprendió la inducción o necesita refuerzo, programar una capacitación sobre los temas observados, detallar:

FirAmPa-Pd-eOlIt-r3a0b7ajador Firma del Supervisor/ContactoOI/Coordinador OI Firma del Ingeniero OI/ Responsable Area
R04
Nombre: Nombre: Nombre:
F.A: Octubre 2017
Cargo: Cargo: Cargo:
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Av. Elmer Faucett 3348 - Callao
RUC 20100114349