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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE CEDULACIÓN ORIGINAL

Serial: COAF5741D21684846448311

Datos para la tramitación

Oficina para el trámite Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud


La Urbina OF056 22/06/2023 a las 01:00 pm Cita Cedulación Original para el Niño, Niña o Adolescente

Datos de identificación

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido


Simosa Navarro
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Taylor Atwan
Estado Civil Nacionalidad Fecha de Nacimiento Día Mes Año
Soltero Venezolana 28 07 2012

Datos del representante

Madre

Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido


V-25625860 Navarro BolañO
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Kalexis Madeline

Dirección de residencia

País Estado Municipio


Venezuela Miranda Sucre
Parroquia Ciudad/Localidad Código postal
Petare El cerrito 1073
Urbanización: Barrio el cerrito
Vía Tipo de vivienda
CALLE CASA

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos registrados en esta planilla

El día de la cita debe consignar los siguientes recaudos:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente


- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente

___________________________________
Firma del Solicitante

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