FICHA CLINICA MICROPUNTURA

 DATOS PERSONALES:
Nombre: ______________________________________________________
Edad: ___________________ Ciudad: _______________________________
Ocupación: ___________________ Teléfono: __________________________
En caso necesario avisar a: ________________________________________
Teléfono: ___________________________
 ANTECEDENTES:
Antecedentes quirúrgicos: Si ____ No ____
¿Cuales?: ________________________________________________________
Tratamientos estéticos anteriores: Si ____ No ____
¿Cuales?: _______________________________________________________
Presenta alguna alergia: Si ___ No ____
¿Cual?: __________________________________________________________
Practica actividad física: Si ____ No ____
¿Cual?: __________________________________________________________
Tabaco: Si ____ No: ___
Alimentación balanceada: Si ____ No: ____
Ingiere litros con frecuencia: Si ____ No ____ ¿Cuantos lts al día?: _________
Se encuentra en algún tratamiento médico: Si ____ No ____
¿Cual?: _____________________________________________________
Usa algún tipo de ácido en la piel: Si ____ No ____
¿Cual?: _____________________________________________________
Marcapasos: Si ____ No ____
Antecedentes oncológicos: Si ____ No ____
Observaciones: _____________________________________________

Termino de responsabilidad: Soy consciente y de acuerdo con toda la

Información brindada anteriormente.
 EVALUACIÓN DE LA PIEL

 PRESENCIA DE:
Manchas pigmentares relacionadas a la melanina: ____________________

Acromia (más claras): ________ Hipercromía (más oscuras): ___________

Manchas relacionadas a Hiperpigmentación: Solar _____ Quemadura _____

Procedimiento Reactivo de melanina: Sí _____ No _____

Foto tipo: 1 ______ 2 ______ 3______ 4______ 5______ 6_______

Lesiones en la piel: Si______ No______

Secuela: Cicatriz ______ Atrofia______

Alteraciones de queratinización: Sí ______ No ________

Clasificación de tipo cutáneo: Piel seca_____ Piel mixta______ Piel grasa______

Hidratación de la piel: Piel hidratada ______ Piel deshidratada________

Tipo de piel: Fina______ Media______ Gruesa_______

 SEGUIMIENTO:
1°Sesión: ___/___/_____ Procedimiento: _______________________________

Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

2°Sesión: ___/___/_____ Procedimiento: _______________________________

Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

3°Sesión: ___/___/_____ Procedimiento: _______________________________

Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

4°Sesión: ___/___/_____ Procedimiento: _______________________________

Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

5°Sesión: ___/___/_____ Procedimiento: _______________________________

Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

6°Sesión: ___/___/_____ Procedimiento: _______________________________

Observaciones: ____________________________________________________
 CONSENTIMIENTO
La micropunción es un procedimiento efectivo que va a facilitar la penetración de
activos a las capas más profundas de la piel. Se trata de un dispositivo médico a
base de micro-agujas, que al aplicar sobre la piel crea micro-canales. Al mismo
tiempo, las microlesiones producidas favorecen la reparación de la matriz dérmica,
estimulando la producción de colágeno y elastina.
Condiciones como daño por exposición solar, arrugas, pigmentación irregular,
flacidez, celulitis, alopecia, cicatrices de acné o estrías pueden ser tratadas con
este procedimiento.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Por ello manifiesto mi conformidad con la información recibida y comprendo el
alcance y los riesgos del procedimiento.
Como el profesional que realiza el procedimiento debe estar al tanto de cualquier
enfermedad que tenga, he comunicado todas las enfermedades medicas
conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi
salud física.
También se me ha informado debidamente de otros procedimientos alternativos.
Accedo y autorizo a seguir un control fotográfico pre y post tratamientos u otros
materiales audiovisuales y gráficos y con la sola finalidad del control evolutivo de
mi tratamiento y valoración científica.
Considerando que he sido suficientemente informado/a y aclaradas mis posibles
dudas sobre el procedimiento y posibles resultados.
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION Y HAYAN
SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL
CONSENTIMIENTO.

INFORMANTE: Alejandra L.Cebreros Renteria

PACIENTE: _________________________________________
FIRMA:____________________________________________

OBSERVACIONES: __________________________________