Historia clínica N°:___ Fecha: ______

HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL:

1. DATOS PERSONALES:
Nombres: _________________________ Apellidos: _____________________________________
Teléfono __________________________ Ocupación: ___________________________________
Edad real: ___Edad aparente: __ Sexo: F ( ) M ( ) Religión: _____Raza: _____
Grupo Sanguíneo: _____ correo electrónico: ___________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________________________
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
ENFERMEDADES CRONICAS:
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
________________________________________________________________________________
CIRUGIAS ESTETICAS O TRATAMIENTOS ESTETICOS:
________________________________________________________________________________
ALERGIA A MEDICAMENTOS:
________________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES:
________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS:

FRACTURAS:
________________________________________________________________________________
QUEMADURAS:
________________________________________________________________________________
INMUNIZACIONES:
________________________________________________________________________________
IMPLANTES FACIALES O DENTALES:
__________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS QUE ESTA TOMANDO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
LABORATORIOS:
________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Enfermedades Cardiacas: SI ( ) NO ( ) _________________________________________________
Renales: SI ( ) NO ( ) _______________________________________________________________
Digestivas: SI ( ) NO ( ) ______________________________________________________________
Circulatorias: SI ( ) NO ( ) ____________________________________________________________
Diabetes: SI ( ) NO ( ) _______________________________________________________________
Hipertensión: SI ( ) NO ( ) ___________________________________________________________
Epilepsia: SI () NO () ________________________________________________________________
Obesidad: SI () NO ( ) ______________________________________________________________
Psoriasis: SI () NO ( ) _______________________________________________________________
Vitíligo: SI () NO ( ) _________________________________________________________________
Dermatitis Atópica SI () NO ( ) ________________________________________________________
Enfermedad tiroidea _______________________________________________________________
Enfermedades dermatológicas
________________________________________________________________________________
Otras:___________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
F.U.M: Ciclo menstrual: ____regular ( ) irregular ( ) Duración: ___________Dolorosa:________
Embarazos: ____ Partos: ____ Cesáreas: _________________________________________
Aborto______________ Uso de anticonceptivos_________________________________________
Fecha de la última mamografía Citología: _________________________________
__________________Menopausia:_____________________________________________
5. HÁBITOS DE VIDA:
Alcohol: Tabaco: ________________ Drogas: ________________
Sueño: ________________________Ejercicio: ______________________
Exposición solar: Habito miccional: Habito evacuatorio: ___
Consumo de agua: _ ________________ Alimentación: ________________________________

Rutina de limpieza facial:

Limpieza: ________________________________________________________________________
Exfoliación: ___________________________________________________________________
Tónico: __________________________________________________________________________
Hidratación: ______________________________________________________________________
Protector solar: ___________________________________________________________________
Crema de noche: __________________________________________________________________
Contorno de ojos: _________________________________________________________________
Maquillaje diario: _________________________________________________________________
6. MOTIVO DE CONSULTA:

7. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. BIOTIPO DE PIEL:
Normal _____ Seca _____ Grasa _____ Sensible___________________
Mixta _____ Tendencia a: seca ( ) Grasa:( )
9. COLOR DE PIEL:
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) amarrillo ( ) albino ( )
10. EXAMEN FISICO DE PIEL:
Color: _____________ Brillo: _______________ Superficie: _________________
Poros: visibles___ dilatados___ obstruidos___ Textura: Fina ___ mediana___ gruesa____
Aspecto: opaco ___marchito luminoso___ Humedad: ______ Untuosidad: __________
Hidratación: ____________
Impurezas: comedones abiertos comedones cerrados _____ localización_______
Sensibilidad: _______________Tonicidad: _______ Elastosis: _____________________________
Lipomatosis: __________ Surcos: ____________________________________________________

Nevus: ______ Elevado____ Color_______

Localización______________________________________________________________________
Acrocordones: _____Elevado______ Color______
Localización______________________________________________________________________
Miliums: ____localización ___________________________________________________________
Parpados: _______________________________________________________________________
Ojeras: __________________________________________________________________________
Labios: __________________________________________________________________________
Orejas: __________________________________________________________________________
Lesiones elementales:
 Lesiones primarias:
Macula__________________________________________________________________________
Melasma________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pápula__________________________________________________________________________
Placa____________________________________________________________________________
Nódulo__________________________________________________________________________
Habón__________________________________________________________________________
Vesícula_________________________________________________________________________
Ampolla_________________________________________________________________________
Flictena__________________________________________________________________________
Quiste___________________________________________________________________________
Pustula__________________________________________________________________________
Forunculo________________________________________________________________________
Antrax___________________________________________________________________________
 Lesiones Secundarias:
Escamas_________________________________________________________________________
Ptiriasifrome ___ Seborreica_____ Psoriasiforme_______________________________________
Erosión _________________________________________________________________________
Ulcera __________________________________________________________________________
Fisura ___________________________________________________________________________
Costra __________________________________________________________________________
Exulceración _____________________________________________________________________
Excoriación ______________________________________________________________________
Escara __________________________________________________________________________
Cicatriz __________________________________________________________________________
Atrofia __________________________________________________________________________
Mixedema _______________________________________________________________________
Estrías __________________________________________________________________________
Esclerosis ________________________________________________________________________
Queratosis_______________________________________________________________________
Descamación _____________________________________________________________________
Liquenificacion ___________________________________________________________________

Arrugas finas: ____________________________________________________________________

Arrugas Dinámicas: ________________________________________________________________
Arrugas:( ) Superficiales ( ) Profundas ( )
________________________________________________________________________________
Acné:
Ubicación en Rostro: _________Cuello: _________ orejas____________Espalda: _____________
Comedones cerrados: ____localización _________Comedones abiertos: ____localización________
Anexos de piel:
Vellos___________________________________________________________________________
Cabello__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Uñas ____________________________________________________________________________
11. BIOTIPO CUTANEO SEGÚN CLASIFICACION DE RUBIN:
Piel normal_______________________________________________________________________
Piel grasa________________________________________________________________________
Piel Seca _________________________________________________________________________
Piel mixta _______________________________________________________________________
Tendencia a: grasa_____ Tendencia a seca______ Hidratada ___ Deshidratada___

12. BIOTIPOLOGÍA DE LA PIEL SEGÚN BAUMANN: ______________________________________

 13. FOTOTIPO DE PIEL SEGÚN LA ESCALA DE FITZPATRICK:
I (0-7) ____ II (8-21) _______ III (22-42) _____
IV (43-68) ____ _ V (69-84) ____ VI (>85) _______

14. GLOGAU:
I ____ II ____ III ____ IV ____

15. TRATAMIENTO EN CABINA:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. DIAGNÓSTICO:
________________________________________________________________________________
17. TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. CONTROLES:
FECHA: TRATAMIENTO: OBSERVACIONES:

19. Autorización de Procedimientos:

Yo______________________________________________________________________________
_______ C.I: ________________
Autorizo al especialista_______________________________________________________

Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento. Los libero de toda responsabilidad que se
presente por causa dela naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifica que he leído y
entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo
para el éxito de este y las precauciones que deba tener, mi firma certifica mi aprobación para
realizarlo.

Firma del paciente________________ Firma del profesional____________