Melissa Martinez Cosmetología y Estética

FECHA ____/____/_______

Ficha Técnica Facial

Por favor tome el tiempo para completar este

formulario. La información es muy importante para la
correcta aplicación del tratamiento y evitar efectos
adversos.

1. Datos personales:

Nombres: ____________________________ Apellidos: ____________________________

Fecha de nacimiento: ____ /____/____ Hombre/Mujer:_______________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________ Celular: ______________________________
Email:_________________________________ Ocupación:___________________________
Recomendado por: __________________ #Hijos: ________________________________
Motivo de consulta:__________________________________________________________
Contacto de emergencia: ____________________________________________________
2. Datos clínicos:

Enfermedades personales:

¿Alguna vez le han diagnosticado, tratado o sufre actualmente algunas de las

afecciones aquí indicadas?

Tumores de piel ___ Cáncer ___ Melanomas ___ Inflamación ___

Erupción ___ Infección ___ Problemas circulatorios ___

Enfermedades que ha
padecido:____________________________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:
_______________________________________________________________________________________
Medicamentos que esté tomando:
_______________________________________________________________________________________
Método de planificación (mujeres):
_______________________________________________________________________________________
¿Esta embarazada?_________________________________________________________________
Uso de prótesis:
Dentales ___ Lentes de contacto ___ Ninguno ___ Otro: Cuál?__________________

Enfermedades familiares:

Diabetes ___ Asma ____ Hipertensión ___ Cáncer ___ Otro ___
¿Cuál?__________________________________
 3. Datos estéticos:

Implantes o injertos:
Mentón ___ Mejillas ___ Nariz ___ Ninguno ___ Otro Cuál?______________
Cirugías estéticas o tratamientos estéticos:

Blefaroplastia ___ Rinoplastia ___ Bichectomía ___ Ninguno ___

Otoplastia ___ Lifting ___ Septoplastia ___

Procedimientos estéticos:

Botox ___ Plasma ___ Ácido hialurónico ___ Vitamina C ___

¿Hace cuánto tiempo?_____________________
¿En qué zona?______________________________

4. Análisis Estético

Fototipo de piel:____________________________

Tipología cutánea:
Piel Normal ___ Piel Mixta ___ Piel Seca ___ Piel Grasa ___
Piel Asfixiada ___ Piel desvitalizada ____ Piel Hidratada ___

Grado de deshidratación:
Leve ___ Moderado ___ Malo ___

Grosor de la piel:
Fina ___ Media fina ___ Medio ___ Media gruesa ___ Gruesa ___

Patologias cutâneas::

Eritema ___ Telangiectasias ___ Pápulas ___ Melasma ___ Hiperpigmentaciones ___
Ampollas ___ Cuperosis ___ Pústulas ___ Arrugas ___ Estrellas vasculares ___
Vesículas __ Cicatrices ___ Quistes ___ Micosis ___ Angiomas ___
Efélides ___ Hirsutismo ___ Eczema ___ Costra ___ Millium ___
Comedones ___ Verruga ___ Nevus ___ Queratosis ___ Urticaria ___
Eczema ___ Nódulos ___ Vitiligo ___ Dermatitis de Berloque ___

Tendencia acneica: Si ___ No ___ Tipo de acné:__________________

5. ¿Alergia a productos?:

Maquillaje ___ Cremas ___ Ninguno ___

Otro ___ Cuál?________________________

¿Compuestos activos específicos?

¿Cuál?_________________________________
 6. Procedimiento a realizar:___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. Información médica general:

¿Toma agua? si o no, ¿cuántos vasos por día?____________________________________

¿Toma alcohol? si o no, ¿cuántos vasos por día?__________________________________
¿Fuma? Si o no, ¿cuántos cigarros por día?_______________________________________
¿Realiza actividad física? si o no, ¿Cuál y cuántas veces por semana?___________
¿Cuidados habituales de su piel?
_______________________________________________________________________________________
¿Se ha vacunado recientemente?__________________________________________________

8. Observaciones:

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL

NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO ( En caso de que haya uno)

 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE TRATAMIENTO
ESTÉTICO

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:___________________________________
Apellidos: _______________________________________________
C.I.:________________________________
Edad:_____________________________
Dirección:________________________________________________
Teléfono:__________________________

AUTORIZACIÓN:

Se me ha dado a contestar una ficha médica donde doy a conocer mi estado de

salud y antecedentes familiares para que el profesional evalúe si soy o no candidato a
este procedimiento.

Afirmó que es verídica toda la información proporcionada en la ficha clínica y asumo

las consecuencias de ser lo contrario.

He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque estos sean mínimos. Si
surge alguna complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea más
conveniente para mi salud.

Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así
como también el derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades de éxito
del tratamiento y he podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al respecto.

Me han realizado las exploraciones necesarias y se me ha dado la información sobre

el procedimiento. Se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto
siendo consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones,
acepto cumplir con los cuidados post-tratamiento por lo que firmo en señal de
acuerdo, de aceptación y entendimiento este consentimiento.

Doy mi consentimiento para que me tomen fotografías. El término “imagen” incluye

video o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de
registro o reproducción de imágenes. Por la presente, autorizo el uso con fines
didácticos o educativos.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL

NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO ( En caso de que haya uno)

FECHA ____/____/_____