Formulario de consulta para clientes

de cuidado de la piel
Nombre______________________________________________ Ocupación__________________________
Teléfono _____________________________________________ Email ______________________________

DETALLES PERSONALES
Grupo de edad:
Menos de 20 20—30 30—40 40—50 50—60 60+
Estilo de vida: Activo Sedentario
Última visita al médico:_______________

¿Alguna cirugía estética/no quirúrgica? Sí No

¿Cuando?___________¿Qué tipo?___________________________
Marque las condiciones de la piel
Manos o cara Manchas solares Pecas
Alrededor de los labios Líneas finas Arrugas
Cara o cuello Líneas finas Arrugas
Alrededor de los ojos Líneas finas Arrugas Círculos oscuros
Rostro, Pecho o espalda Cicatrices de acné Brote de acné Puntos negros Puntos blancos Poros obstruidos
Pérdida de elasticidad Exceso de pello facial Labios secos Otros
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PRUEBA DE PIEL Enumere las alergias
Seleccione si/donde sea apropiado:
Reacciones Alérgicas ______________________________
Contenido de humedad: Reacciones cutáneas ______________________________
Excellente Bueno Justo Pobre Productos utilizados ______________________________
Tono muscular:
Excellente Bueno Justo Pobre Enumere todos los medicamentos de los últimos 30
Elasticidad: días (hormonas, anticonceptivos, píldoras, vitaminas,
Excellente Bueno Justo Pobre suplementos a base de hierbas, etc.)
Sensibilidad:
Medicamentos Razón Duración de uso
Alta Media Bajo
Capacidad de curación de la piel:
Excellente Bueno Jus Pobre
Tono de piel:
Claro Medio Oscuro Olive
Circulación:
Buena Normal Pobre
Poros:
Finos Dilatados Comodones Milia

Tipo de piel en general:

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Tratamiento Para incluir

Tratamientos faciales manuales Limpieza superficial Tinte de cejas Limpieza profunda Mascarilla
Tratamiento de precalentamiento Depilación de cejas Tinte de pestañas Masaje Análisis de piel
Otros: __________________________________________________________________________________