Universidad Nacional

Autónoma de México
Facultad de Estudios
Superiores Iztacala
Instituto Nacional del
Seguro Social
Hospital General de Zona N.57

Historia clínica
Servicio: Cirugía General
Dr. Enrique Sandoval Luna
Equipo: 9
Nombre: Muñoz Reynoso Maria Camilla
Grupo: 2601

Fecha de entrega: 02 de febrero de 2024

Ficha de identificación:
Cama: 227
Nombre: García Escudero Gerardo
Número de seguridad social: 9210923476 1M1992OR
Edad: 31 años
Fecha de nacimiento: 12 de junio de 1992
Lugar de nacimiento: Tlalnepantla, estado de México
Lugar de residencia: Rosario, Cuautitlán Izcalli.
Escolaridad: Licenciatura trunca en ingeniería industrial
Ocupación: Operador de logística
Estado civil: Unión libre
Religión: Agnóstico
Tipo de interrogatorio: Directo
Fecha: 26 de enero de 2024
Hora: 12: 30 p.m.
Responsable de la elaboración de la historia clínica: Muñoz Reynoso Maria Camilla, estudiante de 6to
semestre de carrera de Médico cirujano.

Persona responsable:
Nombre: Zamora Zamora Sandra
Parentesco: Pareja
Edad: 28 años
Lugar de residencia: Rosario, Cuautitlán Izcalli
Teléfono: 55-47-98-10-13
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: licenciatura

Antecedentes Heredo- familiares

Padre vivo de 55 años, el paciente refiere se encuentra sana
Madre, viva de 53 años, el paciente refiere se encuentra sana
Abuelo paterno, fallecido desconoce edad de fallecimiento, además de antecedentes médicos de
importancia
Abuela paterna, fallecida desconoce edad de fallecimiento, además de antecedentes médicos de
importancia
Abuelo materno, fallecido desconoce edad de fallecimiento, refiere a causa de cirrosis, desconoce si se
encontraba en tratamiento.
Abuela materna, viva con 53 años, con diagnostico de diabetes, desconoce el tipo, tiempo de evolución,
además de tratamiento
Cónyuge: viva de 38 años, sin antecedentes médicos de importancia
Hijas: Refiere tener dos hijas, una de 6 años con diagnóstico de síndrome de Down y segunda hija de 1
año 4 meses, sin ningún tipo de alteraciones médicas.

Antecedentes Personales No Patológicos

Vivienda: El paciente refiere vivir en casa propia, ubicada en la zona urbana de Cuautitlán Izcalli, la cual
cuenta con los servicios de: agua, luz, drenaje y recolección de basura. Vivienda de dos plantas, con
piso de cemento, que cuenta con 4 habitaciones destinadas para el descanso, además de sala, cocina,
comedor y tres baños (dentro del domicilio), de los cuales 1 es de uso para visitas y habitantes de la
casa (pareja, hijas y el paciente), 1 en la habitación del paciente y el ultimo en la habitación de sus hijas.
En cuanto a la fauna doméstica cohabitan con un gato y un perro, que de acuerdo con el paciente tienen
una higiene y vacunación adecuada, niega fauna nociva.
Higiene: Refiere tomar un baño diario en la regadera con agua, jabón corporal, shampoo y esponja;
lavado de manos aproximadamente 10 veces al día o cada que lo considera necesario, como antes de
consumir cada alimento (desayuno, comida y cena); aseo dental tres veces al día, en el cual emplea
cepillo de dientes, pasta dental y agua, realiza corte de uñas de las manos y pies cada 15 días o cuando
considera necesario; cambio de ropa interior limpia diario, una vez al día, cambio de ropa exterior una
ves al día posterior a la ducha. En cuanto a la limpieza del hogar refiere aseo general diario que incluye
barrer, lavado de trastes, limpieza de mesa, aseo profundo una vez por semana en la que se agrega la
limpieza del piso con agua, jabón y cloro. Almacenamiento de la basura en bolsas plásticas, con un
nudo para evitar la salida de malos olores o aparición de fauna nociva, la recolección de basura se
realiza una vez por semana.
Alimentación: Refiere realizar aproximadamente 2 comidas al día, sin horario fijo. Consumo de leche
5/7, queso 0/7, crema 1/7, yogurt 0/7. Proteínas, carne de res 1/7, pollo 1/7, cerdo 2/7, pescado 1/15.
Frutas sin consumo habitual, sin embargo, entre las que llega a consumir se encuentran: plátano,
papaya, maracuyá, naranja, durazno, guayaba. Consumo de verduras 2/7 entre las que mas consume:
zanahoria, chayote, brócoli, calabaza. Cereales: arroz 2/7, habas 1/15, lentejas1/7, tortillas 5 diarias 1
pan dulce al día, comida chatarra o callejera 5/7. Acompaña sus alimentos con agua, la cual consume 1
litro por día, refrescos 1 vaso a la semana, al igual que jugos
Recreación: Refiere jugar con sus dos hijas en su tiempo libre o dedicarlo a realizar ventas.
Inmunizaciones: Refiere tres dosis de la vacuna contra covid-19, del laboratorio AstraZeneca, la
primera en 2021 y la segunda y tercera en 2022, la ultima 6 meses posteriores a la segunda vacuna.
Refiere contar con las inmunizaciones contra influenza y tétanos aplicadas aproximadamente hace un
año.
Ciclo circadiano: Aproximadamente 5 horas al día, durante la mañana, refiere descansar 3 horas
seguidas, sin embargo, para la cuarta hora requiere despertarse para llevar a su hija a la escuela y
continúa durmiendo otras 2 horas al concluir con sus actividades.
Tatuajes/perforaciones: tatuaje de aproximadamente 5 centímetros en la parte interna de la muñeca
izquierda
Antecedentes personales patológicos
Crónico- degenerativos: Niega padecer de enfermedades crónicas degenerativas (diabetes mellitus,
hipertensión, cáncer,
Toxicológicos: Refiere haber detenido su consumo de tabaco hace 6 meses, anteriormente consumía
de 1 a 2 cigarros diarios, refiere consumo de alcohol esporádico, aproximadamente 1 vez cada 15 días
en el que suele consumir predominantemente tequila y cerveza, sin llegar a la embriaguez. Niega
consumo de drogas como marihuana, cocaína, opioides.
Quirúrgicos: Niega haber sido sometido a algún procedimiento quirúrgico anteriormente.
Alérgicos: Niega alergias alimentarias o farmacológicas.
Traumáticos: Refiere una caída en moto, sin complicaciones, refiere fractura del codo izquierdo hace
aproximadamente ocho años, la cual recibió tratamiento con yeso y no tuvo ninguna complicación, ni
problemas en la movilidad actualmente.
Transfusionales: Niega antecedentes transfusionales
Infectocontagiosos: Refiere haber padecido varicela en la infancia, debido a ser una enfermedad
padecida a corta edad refiere no tener recuerdos acerca de la evolución o tratamiento.
Hospitalizaciones previas: interrogadas y negadas.

Antecedentes andrológicos
Pubarca: Refiere notar aparición de vello púbico a los 12 años, engrosamiento de la voz a los 14 años,
aparición de vello facial a los 16 y prisión de vello axilar a los 14 años.
Inicio de vida sexual activa: 19 años
Poluciones: Niega la presencia de eyaculaciones mientras duerme.
Disminución de la lívido: Niega disminución.
Problemas para la erección: interrogado y negado.
Problemas con la eyaculación: Interrogado y negado
Número de parejas sexuales: 5
Enfermedades de transmisión sexual: Niega padecer enfermedades de transmisión sexual.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sistema cardiovascular: Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, hemoptisis, cianosis, edema,
vértigo, mareos, ortopnea, síncope.
Sistema osteomioarticular: Niega artralgias, mialgias, dificultad en la movilidad, chasquidos.
Sistema endocrinológico: Niega poliuria, polidipsia, polifagia, insomnio, somnolencia,
hipersensibilidad al frio o calor.
Piel: Refiere ictericia en las escleras, con ocho días de evolución, niega lesiones cutáneas al momento
del interrogatorio
Sistema respiratorio: Niega escurrimiento nasal, esputo, aleteo nasal, afonía, disfonía, disfagia,
cianosis, tos.
Sistema digestivo: Niega bruxismo, anorexia, hiporexia, odinofagia, disfagia, eructos, pirosis,
regurgitación, dolor abdominal, meteorismo, estreñimiento, diarrea, vómitos
Refiere evacuar de 1 a 2 veces al día sin dificultad alguna.
Urogenital: Niega nicturia, pujo, tenesmo, escurrimiento uretral, dolor testicular, alteraciones del
chorro.
Refiere orinar hasta 6 veces por día
Síntomas generales: Niega fiebre, astenia, adinamia, anorexia, diaforesis, escalofríos.

Padecimiento actual
El paciente refiere comenzar el día miércoles 17 de enero de 2024 con un dolor tipo pirosis (refiere ser
un dolor parecido a la gastritis) que iba de epigastrio a la región mamaria derecha, que no le permitía
permanecer recostado y refiere sentir un ligero alivio al sentarse; además de la aparición de salpullido
tipo ronchas en extremidades, cuello y pecho, que comenzó a disminuir con la aplicación de una
pomada automedicada; debido a que el paciente no tuvo una notable mejoría con respecto al dolor,
decidió acudir el día Jueves 18 de enero de 2024 a consulta en una clínica del DIF, en la que se le
recomendó continuar con el uso de la pomada para las lesiones cutáneas y realizarse una química
sanguínea de 24 elementos, además de la administración de 1 tableta de omeprazol cada 24 hrs.
El viernes 19 de enero de 2024 el paciente acude a su clínica familiar con la química sanguínea de 24
elementos, que mostraban: glucosa 104, BUN 7.5, UEA 16, CREAT 0.6, AC URICO 4.9, TFG 133.9,
electrolitos séricos P 3.3, CA 9.1, K 3.9, NA 135, CT 213, TG 95, BT 8, BD 6.4, BI 1.8, TGO 289, TGP
771, FA 161, DHL 356, CCT 1105, amilasa 39, suero ictérico ++, BHC HB 19, HTO 52.9, PLAQ 308
mil, UECOS 8.7, ego con proteinuria; por lo que fue referido al HGZ no.57 a urgencias.
El paciente fue ingresado a piso en el hospital general de zona numero 57 el día 20 de enero de 2024
a la 1:00 a.m.
El día 26 de enero de 2024, el paciente se encuentra asintomático, en alerta y orientado en espacio,
persona y tiempo, con diagnostico presuntivo de coledocolitiasis, sin datos de agudización, en espera
de la realización de CPRE y sin criterios de urgencia para la realización de una colecistectomía con
EVB.

Exploración física

Signos vitales Somatometría

Temperatura: 35.5°C Estatura: 1.68 m
Presión arterial: 121/ 77 mmHg Peso: 98.5 kg
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto Índice de masa corporal: 34.89
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por Interpretación del IMC: Obesidad grado I
minuto
Inspección general:
Masculino de edad aparente de acuerdo con la cronológica, sin alteraciones de la facie, actitud o
postura libremente escogida en la cama, integro con sus cuatro extremidades, con suero en la mano
derecha, constitución corporal tipo endomorfo según Sheldon, sin movimientos anormales, piel
ligeramente deshidratada, mucosas bien hidratadas, escleróticas con tinte ictérico, vestimenta con
bata del hospital, paciente colaborador.

Exploración regional:
Cabeza: Cráneo normo cefálico, con una implantación adecuada, cabello grueso, abundante, sin
presencia de nevos o seborrea, a la palpación sin presencia de enostosis o exostosis, sin dolor, de
temperatura uniforme, con pulso temporal presente y simétrico.
Cara: Facie no característica de alguna enfermedad, sin presencia de eritema, sin acné, sin
alteraciones o lesiones palpebrales. Pupilas normoreflecticas, con tinte ictérico en las escleras, narinas
permeables y sin secreciones como sangre, pus o moco, sin signos de traumatismos ni cicatrices,
vello facial presente.
Cuello: Corto sin presencia de bocio, a la palpación sin adenomegalias cervicales, tráquea central.
Presencia de una verruga del lado izquierdo en la parte inferior del cuello, además de acantosis
nigricans
Tórax: Normolíneo, sin alteraciones en el estado de la superficie, sin trastornos del ritmo respiratorio,
sin alteraciones en los movimientos de amplexión y amplexación. Ruidos cardiacos rítmicos y con
buena intensidad
Abdomen: Abdomen blando depresible a expensas de tejido adiposo, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, Murphy negativo, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal,
hepatomegalia, Giordano y puntos ureterales negativos
Extremidades superiores e inferiores: Extremidades integras, simétricas, eutróficas, eutérmicas,
con sensibilidad, sin edema, signo de godete negativo, bien hidratadas.
Piel y anexos: Tegumentos ligeramente hidratados, palidez generalizada, ictericia en escleróticas

Estudios de laboratorio y gabinete

23/01/24
Parámetro Resultado Unidad Val. Ref Interpretación
Bilirrubina total 5.63 mg/dL Adultos: 0.2-1.2 Aumentada
Sal de diazonio
Bilirrubina directa 3.87 mg/dL 0-0.5 aumentada
Reacción diazo
Bilirrubina indirecta 1.76 mg/dL 0.2-0.7 Aumetada
Cálculo
Hiperbilirrubinemia, específicamente indirecta puede indicar un aumento en la producción de
bilirrubina por una mayor destrucción de glóbulos rojos o disminución en la capacidad del hígado para
procesar y conjugarse la bilirrubina, la hiperbilirrubinemia directa sugiere un problema en la excreción
de bilirrubina que puede ser causado por una obstrucción
23/01/24
Química sanguínea
Parámetro Resultado Unidad Val. Ref Interpretación
Transaminasa G. 167 U/L 11-34 Aumentada,
Oxalacética puede indicar
NADH daño hepático
Transaminasa G. 489 U/L 0-55 Aumentada,
Piruvica indicadora de
Enzimática daño hepático
NADH
Lactato 249 U/L 125- 220 Aumentada,
deshidrogenasa puede indicar
(LDH) daño tisular
Lactato a piruvato
Calcio sérico 8.8 U/L 8.4- 10.2 Ligeramente
Arsenazo III elevada, indica
algunas
funciones
como la
coagulación
Química sanguínea 3
Parámetro Resultado Unidad Val. Ref Interpretación
Glucosa 79 mg/dL 74- 100 Dentro de los
***FC SI valores
(mg/dL)/18=mmol/L- adecuados
(hexocinasa(G-6-
PDH)
Nitrógeno Ureico 10.9 mg/dL 8.9-20.6 Dentro del
(BUN) valor normal,
**FC SI indica la
(mg/dL)=mmol/L - cantidad de
Ureasa nitrógeno en
forma de urea
en la sangre,
permite ver
daño renal
Urea en suero 23.3 mg/dL 19-44 Dentro del
Enzimático rango, sin
automatizado daño renal
Creatinina sérica 0.71 Mg/dL 0.60- 1.20 Dentro del
**FC SI rango normal,
(mg/dL)*88.4=umol/L- función renal
Picrato alcalino sin
cinético alteraciones
Parámetro Resultado Unidad Val. Ref Interpretación
Sodio sérico 136 mEq/L 136- 145 Dentro del
Electrodo rango normal,
selectivo para indica el
iones diluidos equilibrio
(indirecto) hídrico,
presión arterial
y función
nerviosa
Potasio sérico 4.2 mEq/L 3.5- 5.1 Dentro del
Electrodo rango normal,
selectivo para indica
iones diluidos adecuada
(indirecto) función
muscular,
transmisión de
impulsos
nerviosos y
equilibrio
hídrico
Cloro sérico 104 mEq/L 98- 111 Dentro del
Electrodo rango normal,
selectivo para indica
iones diluidos adecuado
(indirecto) equilibrio
hídrico,
presión
osmótica y
acidez en el
cuerpo

‘’’
Hematología
Citometría hemática
Eritrocitos 5.48 X10ᴧ6/uL 4.30- 5.60 Normal,
glóbulos rojos y
transporte de
oxígeno normal
Hemoglobina 16.09 G(dL 13.10- 18.00 Normal,
transporte de
oxígeno
adecuado
Hematocrito 49.96 % 39.00- 47.00 Normal,
proporción de
células
sanguíneas
Volumen 91. 12 fL 81.00- 94.00 Normal,
corpuscular medida del
tamaño
medio
promedio de
glóbulos rojos
Hemoglobina 29.35 Pg 27.10- 32.10 Normal,
Corpuscular medida del
contenido de
media
hemoglobina
en un glóbulo
rojo
Concentración de 32.21 g/dL 32.80- 34.70 Normal
hemoglobina
Corpuscular
Media
Ancho de 13.11 % Normal
distribución
Leucocitos 8.08 X10ᴧ3/uL 4.50- 10.50 Normal
Neutrófilos # 5.35 X10ᴧ3/uL 2.00- 6.90 Normal
Linfocitos # 1.58 X10ᴧ3/Ul 0.60- 3.40 Normal
Monocitos # 0.79 X10ᴧ3/uL 0.0- 0.90 Normal
Basófilos # 0.07 X10ᴧ3/uL 0.0- 0.20 Normal
Eosinófilos # 0.29 X10ᴧ3/uL 0.0- 0.70 Normal
Neutrófilos % 66.21 % Normal
Linfocitos % 19.53 % 10.00- 50.00 Normal
Monocitos% 9.83 % 0.0- 10.00 Normal
Basófilos % 0.86 % Normal
Eosinófilos % 3.58 % 0.0- 5.00 Normal
Plaquetas 277.50 X10ᴧ3/uL 142.00- 424.00 Normal,
importante
para la
coagulación
Volumen 7.06 fL 0.0- 99.90 Dentro del
plaquetar medio rango normal
 Determinación Resultados Unidades Interpretación
TP (tiempo de 12.40 Seg Dentro de los valores
protombina) normales, evalúa la vía
extrínseca y común de
la coagulación
TP testigo 11. 30 seg Normal
Tiempo parcial de 31.50 Seg Normal, indica el
tromboplastina (TGP) tiempo que tarda la
sangre en coagularse
cuando se activa la vía
intrínseca de la
coagulación
AST (Aspartato 28.00 Seg Normal, puede indicar
Aminotransferasa daño hepático
TGO)
Fibrinógeno 803.58 Mg/dL Normal, se convierte en
fibrina durante la
coagulación sanguínea
INR 1.10 S/U Normal, medida
estandarizada de la
capacidad de
coagulación de la
sangre.

USG
Reporta: Dilatación de las vías biliares intrahepáticas con predominio hacia la región del hilio hepático,
la vía biliar extrahepática muestra conducto colédoco en su porción supra duodenal con calibre de 7.4
mm, no se logran identificar imágenes ocupativas. En su interior vesícula biliar con dimensiones:
57x26x24, pared de 2mm, con múltiples imágenes puntiformes de 4 y 9 mm

Pirámide diagnóstica
Sintomático: Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho
Sindromático: síndrome doloroso, síndrome ictérico
Etiológico: microlitos en vesícula biliar
Presuncional: Coledocolitiasis, secundario a colecistitis crónica litiásica
Fisiopatológico: Presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco, formados de sales biliares, que
migran a través del colédoco y pueden causar inflamación y daño biliar.
Diferencial: Pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica perforada

Pronostico
Bueno para la vida, a reserva de evolución
Relación del artículo con el caso
Titulo: Management of cholelithiasis with concomitant choledocholithiasis
Autores: Catarina Budyono, departamento de medicina interna de la Facultad de Medicina
Universitas Mataram.
El articulo comienza explicando acerca de la epidemiología encontrada y relacionándola con la ictericia,
“Una investigación realizada en el Hispital Cipto Mangunkusumo entre 2008 y 2010 revelo que 63 de 129
pacientes con ictericia sometidos a terapia de colangiopancreatografía endoscópica padecían cálculos
biliares”, desde este pequeño párrafo se puede ver reflejado en el caso explicado anteriormente, ya que el
paciente acudió a consulta principalmente por la notable ictericia en escleróticas, además de observar que
en el artículo también menciona que únicamente entre el 10 y 25% de los pacientes con colelitiasis
desarrollan síntomas, el resto son asintomáticos, también observado en el caso anterior.
Algunos de los factores de riesgo mencionados en el articulo y presentados por el paciente Garcia
Escudero Gerardo son: obesidad, dieta alta en calorías (ya que consume diariamente comida chatarra),
síndrome metabólico (uno de los signos que nos ayudan a inferir esto es la acantosis nigricans que
presenta el paciente).
Los cálculos biliares o microlitos observados, se forman a partir de elementos de la vesícula biliar como
colesterol, sales biliares, bilirrubina y fosfolípidos. Su formación ocurre cuando la concentración de cada
elemento se desequilibra y luego se sedimenta en un compuesto sólido. Los litos a su vez se dividen en
pigmento negro (se forman debido a la polimerización en la vesícula biliar y generalmente se encuentran
en condiciones de hiperbilirrubinemia) y pigmento marrón (con mayor frecuencia se encuentran sin
polimerizar en los conductos biliares).
Los microlitos principalmente, por su tamaño, pueden migrar al conducto biliar común, debido a la
contracción de la vesícula biliar, cuando comienzan a bloquear los conductos, pueden causar daño a los
hepatocitos debido al reflujo hacía el hígado y daño al páncreas. El paciente también presentará cólicos
biliares o dolor en epigastrio, que describe detalladamente el padecimiento del paciente de la cama 427 y
da una visión sobre la fisiopatología y razón por la que el paciente se presentaba como candidato para
CEPRE.

Gracias a la tabla inferior se puede observar que el paciente cumplía con criterios de alta probabilidad de
coledocolitiasis (>50%), además de que con los tratamientos indicados en el artículo de mínima invasión
se pueden evaluar los pasos a continuar del paciente como la realización de CPRE + colecistectomía
laparoscópica, que seria la mejor opción para continuar con el tratamiento de este paciente.
Referencias
1. Laboratory Medicine Practice Guidelines. (2001). Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of
Thyroid Disease. National Academy of Clinical Biochemistry. Retrieved from
https://www.aacc.org/~/media/practice-guidelines/thyroid-disease/thyroid-archive/lmpgthyrothyroarchivedpdf.pdf?
la=en
2. National Institutes of Health. (2018). Understanding Laboratory Tests. MedlinePlus. Retrieved from
https://medlineplus.gov/lab-tests/
3. Mayo Clinic Laboratories. (2022). Electrolytes (Serum). Retrieved from https://www.mayocliniclabs.com/test-
catalog/Clinical+and+Interpretive/8179
4. Kee, J. L., Paulanka, B. J., & Polek, C. (2017). Laboratory and Diagnostic Tests with Nursing Implications (9th
ed.). Pearson.
5. Goroll, A. H., & Mulley Jr, A. G. (Eds.). (2014). Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of
the Adult Patient. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.