INSTITUTO UNIVERSITARIO METROPOLITANO S.C.

GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: _____________________

Nombre___________________________________ Sexo__________ Edad___________
Lugar de procedencia________________________Escolaridad_____________________
Fecha de ingreso________________ Servicio_______________ Cama_______________
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso______________________________________________________
Razones para el ingreso_____________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso________________________________________________
Inicio de la enfermedad_____________________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnóstico? _______
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento____________________
Diagnostico actual_________________________________________________________
Tratamiento actual_________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción de la Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud_________
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados__________
Actividades que realiza para mantener su salud
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Consume:
Alcohol_____ Cigarrillos______
Desde cuando ______________ Con qué frecuencia___________________ Conocimiento
del daño que le ocasiona__________________________________ Hábitos higiénicos
personales_______________________________ Inmunizaciones___________________
Vivienda: En casa propia___________ Rentada_________ Prestada__________
Como es el entorno donde se encuentra________________________________________
Convive con algún animal___________________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios________________________ Dieta especial____________________
Tipo de dieta_________________ Número de comidas al día_____________ apetito
_____________ Aumento/Pérdida de peso______________ Estado de la mucosa
oral______________ Estado dental_______________ Dentadura____________________
Encías______________ Lengua________________ Labios________________
Piel_________
Presencia de:
Anorexia_______ Vómitos______ Náuseas______ Polifagia______ Disfagia______
Polidipsia_______
Dolor gastrointestinal____________________________________ Problemas cutáneos
(descripción y localización________________________________ Edema________
Heridas_____________________ Apósitos____________ Drenajes__________________
vías intravenosas__________________ Cantidad de líquidos que toma al dia___________

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DOMINIO 3 Eliminación
Clases 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color____________________ Olor______________________
Cantidad en 24 horas_________________ Hábitos de eliminación urinaria_____________
Medidas para facilitar la micción_______________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar_____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____ Incontinencia
urinaria____ Globo vesical____ Obstrucción____ Glucosuria____ IVU____ Nicturia______

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones: Olor____________________ Color______________
Consistencia_________________ Hábitos de eliminación en 24 horas_________________
Medidas para facilitar la defecación____________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo____ Distención abdominal____ Incontinencia_____ Flatulencia_____ Dolor
al evacuar_____ Fisuras______ Hemorroides____ Halitosis____ Ostomías_____
Actividad física insuficiente__________________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales_________________________________________
Malos hábitos alimenticios___________________________________________________

Clase 3 Sistema tegumentario

Temperatura____________ Pérdidas insensibles______________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo________ Rinorrea________ Aumento de función respiratoria_______ Secreción
pulmonar_____

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día__________ tiempo que tarda en conciliar el sueño_________
Despierta durante el sueño________ Frecuencia___________________ Como se
encuentra al despertar__________________ Acostumbra algún método para conciliar el
sueño_______________
Presencia de:
Insomnio_____ Bostezos_____ Hipersomnio_____ Pesadillas______ Alucinaciones____
Ojeras_____ Sonambulismo_______ Ronquidos______ Terrores nocturnos______
Eneuresis______
Factores que interrumpen su descanso y sueño__________________________________

Clase 2 Actividad/Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio________________________________________________
Realiza algún ejercicio__________ Actividades recreativas_________________________
Limitaciones para el movimiento__________________ Actividades que realiza para su
autocuidado________________________________Presencia de reflejos_____________
Cuales?_________________________

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Clase 3 Equilibrio de la Energía

Presencia de:
Disnea_______ Estertores_____ Arritmias_____ Cianosis_____ Fatiga_______
Espasmos_____

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias

FC___________ FR_______________ PULSO___________ LLENADO
CAPILAR________ TENSION ARTERIAL_________________ PULSOS
PERIFERICOS_________

DOMINIO 5 Percepción / Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos______________________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales______________________________________
Presencia de:
Hemiplejia_____ ceguera unilateral_______ Enfermedad neurológica______
Traumatismos_______________________

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno___________________________________________________
Falta de orientación respecto a
Tiempo____ Espacio______ Persona_______
Desorientación en ambientes conocidos__________________ Desconocidos___________
Presencia de:
Cefalea____ Vértigos____ Alteraciones en el lenguaje______ Paresias______ Dolor____
Mov. Coordinados______ Alteración en la atención________________________________

Clase 3 Sensación/ Percepción

Presencia de problemas:
Ojos/visuales__________________________ ayuda______________________________
Oídos/auditivos________________________ ayuda______________________________
Nariz/olfatorios________________________ ayuda______________________________
Lengua/gustativos_____________________ ayuda______________________________
Piel/tacto_____________________________ayuda______________________________
Entumecimiento______________________ ayuda_______________________________

Observar si presenta:
Falta de concentración______________ Agitación_______________ Cambios en el patrón
de conducta________________ Irritabilidad_______________ Alteración de los patrones
de la comunicación___________________
Clase 4 Cognición
Observar si existen:

Confusión aguda______ Cambios transitorios________ Actitud psicomotora____________

Escala de Glasgow______ Incapacidad para aprender_________ Retener_________
Recordar________ Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos___________
Seguimiento inexacto de las instrucciones__________________________ Interpretación
inexacta del entorno_____________ Facilidad para distraerse_______________________

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Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales_________________ Percepción correcta de mensajes
verbales_____________________________ Incapacidad para hablar________________
Negativa voluntaria para hablar____________ expresión de mensajes: claros_____
concisos____ Comprensivos______

DOMINIO 6 Autopercepción
Auto descripción___________________________________________________________
Opinión de sí mismo________________________________________________________
Factores que afectan su autoestima____________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas_______________________________________________
Estado de ánimo_______________________ Como se siente con el ambiente
hospitalario________________________________ Conocimiento de sus necesidades de
autocuidado_____________________________
Habilidad emocional: Llanto___________ Tristeza_____________ Emoción___________
Conducta de evitación, control, o reconocimiento del propio cuerpo___________________

DOMINIO 7 Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente_______________________________________
Descripción del ambiente familiar___________________ Lugar que ocupa en la familia
_____ Número de hermanos_______ Características de la relación con sus
familiares_______ Ayuda que el personal de enfermería puede
darle______________________________ Ocupación (rol)_________________________

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad sí___ no___ Escolaridad si___ no___ Sexo si___ no___ Comportamiento si__ no__
Peso sí___ no___ Tala si___ no___ Crecimiento y desarrollo si___ no___

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia________ Días por ciclo_______ FUM______ Telarquia_____ Pubarquia_____
Prácticas sexuales_________________ IVSA________ No. De parejas____________
Práctica algún método de PF_____________ Cual?_______________________________
Fecha de ultima toma de Papanicolaou__________________ Autoexploración de
mamas_______________ No. De embarazos______________ Partos________________
Cesáreas________________ No. De hijos________________ presencia de
dismenorrea_______

Hombres
Desarrollo de los genitales externos____________________________________________
Pubarquia_________________ cambios en el timbre de voz________________________

Prácticas sexuales______________________________________ Problemas de identidad

sexual___________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

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Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención____ Agresión____ Alteración del estado del humor____
hipervigilancia____ Vergüenza____ Desesperanza____ Culpa____ Temor____
Negatividad____
Respuesta física:
Deterioro funcional____ Dermatitis____ Trastorno del sueño____ Cambio del rol social___
Cansancio___
Clase 2 Respuesta de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo____ Defensivo___ Inadaptación___ Duelo___ Negación___ Ansiedad___
Familiar:
Aceptación familiar____ integración familiar____

Clase 3 estrés neurocomportamental

Presencia:
Irritabilidad____ Temblores____ Movimientos exagerados____ Contracciones____
Movimientos descoordinados____ Taquicardia____ Bradicardia____ Arritmias____
Bradipnea____ Taquipnea____ Apnea____ Color pálido____ Cianótico____ Moteado____
Enrojecido____ Cefalea____ Escalofríos____ Sabor metálico en la boca____

DOMINIO 10 Principios Vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
enfermedad______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia___________________________________

DOMINIO 11 Seguridad / Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral____________________ Integridad cutánea___________________________
Dentición______________________ Integridad tisular_____________________________

Presencia de riesgo de sufrir:

Asfixia______________ Limpieza de vías aéreas_______________ Caída_____________
Traumatismo____________________

Protección:
Efectiva_____________________________ Inefectiva____________________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo____ Crónico____ Localización____________________________________

Presencia de:
Diaforesis____ Agitación____ Gemidos ____ Llantos____ Palidez____ Aumento de la
salivación____ Taquicardia____ Posición antialgica para evitar el dolor____ dilatación
pupilar____

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Clase 2 Confort ambiental

Características:
Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación_____________________________ ________________________________
Iluminación____________________________ ________________________________
Amplitud_______________________________ ________________________________
Privacidad______________________________ ________________________________

Clase 3 confort social

Personas significativas de soporte (familiares, grupos o amigos) si____ no____
Retraimiento____ Mutismo____ Búsqueda de la soledad____ Intereses inadecuado o
inmaduro para la edad o etapa del desarrollo ____

DOMINIO 13 Crecimiento / Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso___________ Talla___________ Edad______________
Congruencia entre peso y talla si___ no___ Desnutrición si___ no___
Aumento/pérdida de peso si___ no___ Anemia si___ no___
Trastornos congénitos si___ no___ Obesidad si___ no___
Enfermedades crónicas si___ no___ Anorexia si___ no____
Prematuridad si___ no___

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico si__ no___
Retraso o dificultad para realizar las actividades
Motoras____ Sociales____ Expresivas____
Incapacidad para realizar las autocuidados de cuidado si___ no___
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad si___ no___

Estado nutricional:
Normal ___________Leve____________ Moderado__________ Severo________

Presencia de:
Violencia____ Malos tratos______ Enfermedad mental______ pobreza_____