CAMBIAR EL FUTURO

Una tarea esencial de la Atencin Primaria

Una atencin primaria fuerte y

para todos para liderar el SNS
Centro
Centro de
de salud
salud
Servicio
Servicio Navarro
Navarro de
de

Juan
Juan Sim
Sim
Mdico
de
familia
Mdico de familia
Rochapea
Rochapea (Pamplona)
(Pamplona)
Salud
Salud - Osasunbidea
Osasunbidea

Jornadas de Atencin Primaria Osatzen Osalde

Bilbao, 13 y 14 de noviembre de 2015

Si cada espaol hablara de lo que sabe

y slo de lo que sabe,
se hara un gran silencio nacional
que podramos aprovechar para estudiar.

Aunque tenemos una sanidad pblica de todos (pagada por impuestos)

Nunca hemos tenido una sanidad pblica UNIVERSAL (para todos)

Nunca hemos tenido una sanidad pblica IGUAL PARA TODOS

Nunca hemos tenido una APS pblica universal (para todos)

Ha habido (y todava hay) colectivos con sanidad pblica pero sin APS
(ni de provisin pblica ni privada)
pblica = pagada con fondos pblicos

 Puerta de entrada del sistema ?

Por mis c

Por mis encantos

Todava muchos de nuestros conciudadanos ven a la APS como

un obstculo a sortear para conseguir la asistencia deseada

 Eje del sistema ?

 Corazn del sistema ?

http://www.msssi.gob.es/profesionales/proyectosActividades/ProyectoAP21/MetodologiaAP21.htm

La APS no es una parte del sistema.

La atencin primaria ES EL SISTEMA
Se tiene o no se tiene una sanidad pblica BASADA en la
atencin primaria.
Se tiene o no se tiene una atencin primaria PARA TODOS,
sin subsistemas que dejen sin ella a determinados grupos
socioeconmicos (ms influyentes y poderosos).
APS = Mdico de cabecera con cupo identificable, agente
del paciente y su familia, que atienda de inicio todo tipo de
problema de salud de forma longitudinal.

Pero si va desnudo!
Llevis 37 aos dndole
vueltas a lo mismo

Por que no buscis la causa y la

eliminis ?
RD
3303/1978
MFyC

1978

RD
137/1984
de EBS

LGS

1984 1986

PT10 m

AP21

2000 2006

7 ao de la
Gran
Depresin

2015

Causalidad
Kenneth Rothman

e
d
a
i
r
?
a
s os
e
c am
e
n
t
s
1. Causa componente:acausa que
contribuye a formar
e
s
un conglomerado que constituir
una
causa
suficiente.
u
o
a
m
c
o
a
c
l
2. Causa suficiente:
si est presente, la enfermedad
s os
siempre ocurre.
e
l em

u necesaria:
t
si est ausente, la enfermedad no
s
? 3.CCausa
e
puede ocurrir.
e
qu

Baja inversin en atencin primaria

NO es causa ni necesaria ni suficiente.

Es slo una causa componente.

Probablemente sea consecuencia de la causa necesaria.

Conviene identificar el origen temporal de la baja

inversin.

Empieza cuando se universaliza de facto el sistema

(2 parte de los 80), justo cuando se inicia la reforma.

1993
2002

RD
3303/1978
MFyC

RD
137/1984
de EBS

60.6%

RD
1088/1989

LGS
1986

14.8%

 Qu consecuencias puede tener esto ?

RD
1088/1989

RD
137/1984
de EBS
LGS
1986

Universalizacin de facto

El gasto en AES crece un 39% ms que el gasto en APS

Medicina de excesos
Nuestra sanidad pblica hoy poco tiene que ver con la
de hace 30 aos.

Ahora es mucho ms capaz que entonces.

El sistema no tiene un problema de incapacidad sino
de equidad de universalidad.

Empezamos a tener un problema grave de medicina de

excesos: persisten actuaciones inadecuadas, ahora
ms por exceso que por defecto.

Hacemos de ms pero persiste la Ley de Cuidados

Inversos.

Medicina de excesos
Por qu pasa esto ?
Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (TDAH)
1. Cada vez se presta menos atencin a la(s) persona(s),
y se derrocha ms accin que reflexin.
2. Cada vez se intensifica ms la actividad diagnstica
y teraputica:
menos esperar y ver
y ms ante la duda la ms cojonuda
se prefiere errar por comisin que por omisin
confundimos proactividad con hiperactividad

Medicina de excesos

Medicina de excesos

Fragmentacin asistencial
La suma de actuaciones correctas
puede conducir al error
+

Medicina de excesos

Los mdicos que ms gastan tienen menos

probabilidades de ser demandados
Prestar ms asistencia que la necesaria puede servir para
reducir el riesgo de que un mdico sea acusado de mala
praxis, sugiere un nuevo estudio de Estados Unidos.

http://www.medscape.com/viewarticle/854034
http://www.bmj.com/content/351/bmj.h5516
http://www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h5516.full.pdf

Aunque los resultados no pueden probar que el sobregasto

sea debido a la medicina defensiva, los investigadores
encontraron que los mdicos de La Florida que prestaban una
asistencia ms costosa entre el 2000 y 2009 eran tambin los
menos propensos a ser demandados entre 2001 y 2010.

Medicina de excesos

Medicina de excesos

Medicina de excesos

Conclusin
A pesar de la evidencia de que la mayora de los mdicos de Estados Unidos
declaran la prctica de la medicina defensiva, no existe evidencia sobre la
cuestin ms amplia de si el mayor uso de los recursos mdicos se asocia con
menos demandas por mala praxis. Nuestros resultados sugieren que un mayor
uso de los recursos, refleje o no la prctica de una medicina defensiva, se
asocia con menos demandas por mala praxis.

Medicina de excesos
El sbado se hizo para el hombre, y no el hombre para el sbado
Marcos 2:27

El sistema est hecho para los

pacientes, o los pacientes
para el sistema ?

Medicina de excesos

Medicina de excesos

Medicina de excesos

Subsumisin
en empresas
concesionarias

Ejercicio
societario de
base profesional

Ms de lo
mismo pero
un poco mejor

Qu camino seguir ?
Modalidades de desarrollo

1. Subsumisin en empresas concesionarias

Empresas integradas = HOSPITAL + APS.

Lideradas por hospitales (of course).

No es lo mismo trabajar por cuenta ajena para la

Administracin que para sus arrendatarios, obligados a
presentar a sus accionistas cuentas de resultados
saneadas.

La libertad clnica y los valores de la atencin primaria,

cuando entren en conflicto con los intereses del
empleador (cuenta de resultados) o con el de los lobbies
que le presionan, pueden ser fulminados con la libertad
de despido.

1. Subsumisin en empresas concesionarias

2. Ejercicio societario de base profesional

Por cuenta propia, de forma independiente y

autogestionada.

De base gestora profesional no empresarial,

(cooperativas, asociaciones de profesionales,)

Tipo GPs britnicos o EBAs catalanas o lo

que sea.

Opcin que ms permite la innovacin desde

abajo y el aprendizaje de la diversidad.

2. Ejercicio societario de base profesional

de base profesional

3. Ms de lo mismo pero un poco mejor

Reformismo organizativo capaz de modificar el orden
burocrtico-reglamentista emanado de los centros decisores
de nuestras 17 sanidades durante los ltimos 30 aos ?

3. Ms de lo mismo pero un poco mejor

3. Ms de lo mismo pero un poco mejor

SNS

APS

HOSPITAL

Reducir el crecimiento del gasto hospitalario y aumentar el

de primaria, atenuara la prctica de una medicina de
excesos y mejorara la equidad y la eficiencia del sistema.
Si, adems

1. Seleccionsemos adecuadamente las dianas en

dnde meter o aumentar los recursos en APS.
2. Empodersemos al mdico de familia para que:

Acte de antdoto de la hiperactividad y la medicina de excesos.

Acte de forma proactiva en la reduccin de las desigualdades de acceso.

3. Tuviramos una atencin primaria para todos.

El encierro se puede correr desnudo

pero no sin zapatillas

Empoderamiento
Est descalzo ?

DESNUDO =

Poca inversin

DESCALZO =

Poco poder

Empoderamiento
La APS puede tener (de 0 a 100):
Poder de compra de servicios mdicos especializados.
Poder de compra de servicios sociosanitarios.
Primer contacto: gatekeeper y filtro de la demanda.
Poblacin adscrita (lista identificable y contactable de pacientes).
Accesibilidad y longitudinalidad importantes.
Trabajo en pequeos equipos ms o menos multidisciplinares
(plantillas equipos; poder de seleccin y de contratacin).
Coordinacin de la atencin (poder de seleccin de recursos
organizativos y asistenciales).
Funcin proactiva orientada a reducir desigualdades de acceso.
Notable integralidad o polivalencia.
Presencia en la Universidad.

Qu podran hacer los polticos

para mejorar la APS?

USARLA !!!

 Y qu ms podran hacer ?
1. Incentivar notablemente la longitudinalidad.
2. Incentivar notablemente la oferta horaria presencial de
tarde, la accesibilidad telefnica (fuera horario presencial).
3. Incentivar notablemente la capitacin (tamao cupo) y la
penosidad (ruralidad, aislamiento, dispersin, etc.)
4. Introducir la Medicina de Familia en la Universidad.
5. Promover la innovacin organizativa (se necesita como
el comer).
6. Otorgar autonoma organizativa (la mxima posible).
7. Atencin primaria para todos.

Incentivar notablemente la longitudinalidad

Incentivar la permanencia en el mismo cupo.

Complemento salarial ligado a la antigedad en el
mismo cupo que se pierde total o parcialmente con el
traslado voluntario.

La penosidad (ruralidad, aislamiento, dispersin, zonas

desfavorecidas y marginales) produce elevada rotacin
que anula la longitudinalidad. Incentivar la penosidad.
Complemento salarial ligado a puestos de trabajo en
zonas desfavorecidas, marginales, aisladas, etc.

Incentivar notablemente la oferta horaria

presencial de tarde y la accesibilidad
telefnica (fuera del horario presencial)

Incentivar horarios partidos (maana y tarde).

Incentivar horario presencial de tarde.

Incentivar la localizacin telefnica del mdico para

el paciente gran dependiente y terminal fuera del
horario presencial.

Incentivar notablemente la capitacin

La situacin actual desincentiva al mdico de atraer

pacientes, convirtiendo a stos en una sobrecarga no
recompensada, penalizada incluso.

Incentivar el mayor tamao del cupo ajustando por edad y

nivel de renta (copago farmacutico).

Algunos mdicos tienen un cupo tan pequeo que pone en

riesgo su competencia profesional al proporcionar poca
casustica (15%,< 1000; 6% <500).

Utilizar la negociacin individual de las condiciones de

trabajo.

Negociacin individual

Tiene residentes
Horario partido (4,5 h. ma, 2,5 h. tar.)
Localizada en fin de semana para sus
pacientes terminales (mvil personal)
Hace ciruga menor
Lleva 10 aos en el SNS
Lleva 10 aos en cupo actual
Carrera profesional (II nivel)
Cupo 1700 (23% 65 aos)

Horario de maanas (8:00 15:00)

Lleva 20 aos en el SNS
Carrera profesional (III nivel)
Lleva 3 aos en el cupo actual
Cupo 1600 (14% 65 aos)
No residentes, no mvil a pacientes,
no ciruga menor,

4. Introducir la MF en la Universidad

Casado V. et al. La medicina familiar y comunitaria y la universidad. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):6975.
Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/la-medicina-familiar-comunitaria-universidad-/articulo/S0213911111002767/

4. Introducir la MF en la Universidad

Vernica Casado. Medicina familiar y comunitaria en Europa. Disponible en:

http://semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/2.Observatorio/Documentos/Convergencia%20Europea%20en%20el%20Postgrado.pdf

4. Introducir la MF en la Universidad

Vernica Casado. Medicina familiar y comunitaria en Europa. Disponible en:

http://semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/2.Observatorio/Documentos/Convergencia%20Europea%20en%20el%20Postgrado.pdf
http://gacetasanitaria.org/es/la-medicina-familiar-comunitaria-universidad-/articulo/S0213911111002767/

4. Introducir la MF en la Universidad

Promover la innovacin organizativa

Poca innovacin organizativa en APS pese a la

descentralizacin.

La que ha habido ha sido mucho mejor estudiada

que la del hospital (EBAs vs Modelo Alzira).

El diseo organizativo que tenemos ha contribuido

ms a solidificar la APS (petrificarla, anquilosarla)
que a consolidarla (empoderarla, universalizarla).

Por qu ocurre esto?

Todo cuanto existe es fruto del azar y la necesidad

Demcrito
Demcrito de
de Abdera
Abdera

Abdera,
Abdera, Tracia,
Tracia, 460
460 a
aC
C
370
370 a
aC
C

Francia,
Francia, 1970
1970

Sin azar y necesidad no hayINNOVACIN

EVOLUCIN

Nuestra APS tiene NECESIDAD pero no tiene AZAR.

La evolucin (innovacin) slo se produce si se facilita

que el rgano (la organizacin -la forma de organizarse-)
pueda cambiar (MUTACIN) para responder a la
NECESIDAD de cumplir una funcin.

El modelo organizativo en APS, petrificado a golpe de

decreto, y la regulacin hasta el mnimo detalle desde
arriba MATAN toda posibilidad de AZAR, de
CAMBIO, de MUTACIN.

Sin azar y necesidad no hayINNOVACIN

EVOLUCIN
Convertir la INNOVACIN en NECESIDAD

Competencia por comparacin

El pago por desempeo (resultados)

Financiacin CAPITATIVA (no segn histrico)

No slo para APS, SOBRE TODO PARA EL HOSPITAL

Innovacin organizativa
desde arriba o desde abajo ?

UNIFORMIDAD
REGULACIN HASTA
EL MNIMO DETALLE

FAVORECE
EXIGE

DIVERSIDAD
AUTONOMA
RESPONSABLE

Otorgar autonoma organizativa

El financiador establece el qu y el cunto y
los profesionales deciden el cmo

para qu?... por qu?...

Para que surja la diversidad micro-organizativa que

mejore la resolucin y el abanico de servicios.

Para hacer frente a la desnudez de la menor financiacin.

Porque la calidad asistencial tambin depende de la

calidad organizativa.

Porque la autonoma organizativa puede ser un incentivo

tan poderoso como el monetario o ms.

La NO funcin... atrofia al rgano

Si los mdicos de familia llevan ms de 30
aos sin poder auto-organizarse, llegar
un da en el que aunque se les permita (o,
incluso, se les facilite) no sabrn hacerlo.

Zona de confort

y sobre todo, para

quejarse !!!

Atencin primaria para todos

Todos para uno y uno para todos

Un sistema sanitario pblico para

todos y todos para un mismo sistema

Dualizacin Sanitaria
Tenemos un doble sistema
consecuencia de la diversidad de
subsistemas de aseguramiento,
formas de provisin y acceso
a las prestaciones sanitarias

financiadas pblicamente.

Dualizacin Sanitaria Institucional

Consustancial a la propia organizacin del
sistema (est en el genoma del sistema).
Implica desigualdad no relacionada con la
necesidad sanitaria en la provisin,
aseguramiento, cartera de servicios,
copago, acceso y utilizacin de los servicios
sanitarios financiados pblicamente, segn
grupos socioeconmicos.

Dualizacin Sanitaria Institucional

Sanidad pblica de provisin pblica
1 CON atencin primaria (A.S.S.S.)
Sanidad pblica (financiacin pblica) de
2 provisin privada SIN atencin primaria

Mutualismo administrativo

Empresas colaboradoras de la SS

Mutualidades sustitutorias de la SS (abogados, arquitectos, etc.)

Convenio Asociacin de la Prensa

Seguros mdicos pagados con dinero pblico para cargos

electos, miembros de instituciones pblicas, etc.

Mutualismo administrativo

Muface

Isfas

Mugeju

Mutualismo administrativo
2010

Las empresas colaboradoras (1966-2009)

LA SUPERVIVIENCIA DE LAS ENTIDADES COLABORADORAS EST EN PELIGRO

http://www.cgtbbva.net/territoriales/centro/circulares/colab_superv.htm

Mutualidades sustitutorias de la SS

Arquitectos

Abogados

Ingenieros

Asistencia sanitaria pblica para los profesionales adscritos a

mutualidades de previsin alternativas a la Seguridad Social.

Convenio Asociacin de la Prensa

Convenio
especial

1973 (INP)
1983 (INSALUD)
2002 (CAM)

Dualizacin Sanitaria Institucional

La dualizacin priva a la atencin primaria de usuarios

influyentes e informados que contribuiran mucho a elevar
sus estndares de servicio y calidad.

Diversos colectivos con un nivel cultural, educativo,

adquisitivo y de influencia superior a la media no utilizan
la atencin primaria.

Se pierde as uno de los mayores estmulos de mejora: la

influencia de los ms influyentes.

Descremado sociolgico de
la atencin primaria

La capacidad de influir es importante

El Mundo, 9 -2-15

De 480 altos cargos del Gobierno de

Espaa, el 84% (402) son funcionarios

Cuntos son mutualistas?

http://www.elmundo.es/economia/2015/02/09/54d7caddca474148208b457b.html

La capacidad de influir es importante

http://www.muface.es/revista/o221/En_Portada_Gobierno_de_funcionarios.html?utm_content=buffer6d0cc&utm_medium=social&utm_source=clp.com&utm_campaign=clp

La capacidad de influir es importante

http://www.cadenaser.com/espana/articulo/mayoria-diputados-funcionarios-abogados/csrcsrpor/20111214csrcsrnac_
24/Tes
http://www.cadenaser.com/csermedia/cadenaser/media/201112/14/espana/20111214csrcsrnac_1_Pes_PDF.pdf

La capacidad de influir es importante

Fuente: Freire JM. La dualizacin de la sanidad pblica y sus

consecuencias. XXX Jornadas AES , Valencia, 30 junio 2012. Disponible
en: http://es.slideshare.net/AsociacionEconomiaSalud/jos-manuel-freire

La capacidad de influir es importante

http://cadenaser.com/ser/2015/02/13/sociedad/1423854551_002861.html

La capacidad de influir es importante

 Consecuencia de la influencia ?

Fuente: Elaboracin propia a partir de la Estadstica del gasto sanitario pblico y memorias del mutualismo administrativo.

http://www.lasprovincias.es/v/20120810/castellon/diputados-socialistas-renuncian-segu
ro-20120810.html

http://www.canariasahora.es/articulo/canarias/-parlamento-no-renueva-se
guro-medico-privado/20101228214220264430.html

http://www.lavozdelanzarote.com/article76033.html

Seguros mdicos pagados con dinero pblico para

miembros (y familiares) de instituciones pblicas,
concejales, empleados pblicos de ayuntamientos,
diputaciones, cabildos, etc.

INSTITUCIONES PBLICAS (miembros y familiares):

Consejo Consultivo de Canarias , las Juntas Generales de lava,
el Banco de Espaa, la antigua
Comisin Nacional de la Energa (ahora integrada en la CNMC) ,
RTVE y el FROB.

CONCEJALES (y familiares): Carboneras (Almera), Bilbao,

Palma de Mallorca y Soria.

Empleados pblicos (y familiares) de ayuntamientos,

diputaciones y cabildos: Ayuntamientos como el de Marbella
, Santa Cruz de Tenerife o Mlaga, de diputaciones como la de
Pontevedra y cabildos como el de La Gomera.

________________
Fuente: Sim J. El silencio electoral de la sanidad. Blog Salud, dinero y atencin primaria, 24 de mayo de 2015. Disponible en:
http://saluddineroy.blogspot.com.es/2015/05/el-silencio-electoral-de-la-sanidad.html

La doble cobertura
doble cobertura
6,2 millones
Personas con derecho a la asistencia
sanitaria pblica que prefieren, porque
pueden, disfrutar simultneamente de las
ventajas asistenciales y, en muchos casos,
fiscales del aseguramiento privado.

Cul es la
utilidad social
que justifica este
coste fiscal?
Fuente: http://www.icea.es/es-ES/informaciondelseguro/AlmacenDeDatos/Salud/2013/Total%20Salud/Primas,%20asegurados%20y%20prestaciones_113.xls

La doble cobertura
( 26,4% de la poblacin)
Ms prevalente en activos, en
varones, en clases altas, estudios
universitarios, en los que declaran un
buen estado de salud y un mayor
porcentaje de visitas al especialista.

http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/ObservatoriSalut/ossc_Dades_estadistiques/Estat_salut_estils_vida/Informacio_gen
eral_enquestes_salut/Enquestes_salut/Fitxers_estatics/Enquesta_salut_2011_cat.pdf

La doble cobertura
El efecto del acceso al seguro privado sobre la eleccin de MG/especialista
y sobre la provisin pblica/privada en Espaa. (Datos = ENSE 1997)
Cobertura slo pblica:
2,8 visitas a MG por 1 visita al ESP.
Doble cobertura:
1,4 visitas a MG por 1 visita al ESP
Mutualistas:
Patrn invertido: visitan un 35% ms al
especialista que al MG.
El nivel educativo, de renta y la auto-percepcin
de salud de los mutualistas y de los de la doble
cobertura es notablemente superior al grupo de
cobertura nicamente pblica.

Rodrguez M, Stoyanova S. The effect of private health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private provider i
n Spain.
Health Econ. 2004;13:689-703.

La doble cobertura
El menor uso del sistema pblico que hace la
poblacin con seguro privado (1) no compensa el
coste de su incentivacin fiscal pues la prdida de
ingresos fiscales por la desgravacin es mayor que
el aumento de gasto sanitario pblico que
producira su ausencia (2).
1. Lpez-Nicols A. Seguros sanitarios y gasto pblico en Espaa. Un modelo de microsimulacin para las polticas de gastos fiscales en sanidad.
Papeles de trabajo del Instituto de Estudios Fiscales. Serie economa. N 12. 2001. Disponible en:
http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/papeles_trabajo/2001_12.pdf
2. Lpez-Nicols A, Vera-Hernndez M. Are tax subsidies for private medical insurance self-financing? Evidence from a micro-simulation model. J
Health Econom. 2008; 27:1285-98. Disponible en: http://repositori.upf.edu/handle/10230/823

La doble cobertura

Robin Hood Espaol

Roba dinero a los pobres para drselo a los ricos

La doble cobertura
504 millones de
Recaudados a los pensionistas
en 2013 mediante el copago
(53 por pensionista)

La cuanta anual actual de la prdida de ingresos

fiscales por la desgravacin de los seguros mdicos
podra, incluso, superar esos 504 millones.
Recaudamos millones de euros mediante el copago de
los pensionistas para ofrecer beneficios fiscales por la
compra de seguros de salud a grupos sociales ms
jvenes, sanos y ricos que los pensionistas?

Dualizacin sanitaria

Descremado sociolgico
de la APS

CAUSA NECESARIA

La dualizacin sanitaria
est en el GENOMA del SNS

Genotipo y fenotipo del SNS

ESENCIA

Dualizacin sanitaria
Hospital y sus especialistas
Asegurado / Beneficiario
Salario por ser... (mdico, enfermera, etc.)
Presupuesto basado en el histrico
Gestor: comisario poltico

Sanidad igual para todos

APS como eje del sistema
APS
APS
Universalidad
fuerte
para todos
Salario
+ complemento por desempeo
Presupuesto capitativo en base epidemiolgica
Gestor: profesional tcnico
APARIENCIA

Lo que hace funcionar a un pas

y sus instituciones
CLARAS REGLAS DEL JUEGO
Que hagan que aquello que sea
socialmente conveniente sea
individualmente atractivo.

GRACIAS
La poltica es el arte de buscar problemas,
encontrarlos,
hacer un diagnstico falso
y aplicar despus los remedios equivocados.