FICHA FACIAL

Ficha N°_______________ Fecha:_______________

Datos Personales

Nombre:_________________________Apellido:_________________________

C.I:___________________Telf:_____________________Estado Civil:____________________

Edad:___________Sexo: F ( ); M ( ) Ocupacion:___________________________________

Direccion:______________________________________________________________________

Antesedentes Personales

Embarazos: Si ( ) No( ) Cuantos Hijos:________

Ciclo Menstrual: ( ) Regular ( ) Irregular

¿ Ha presentado o Presenta Alteraciones Hormonales? ______________________________

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Medicamentos Y / o Sustancias que toma habitualmente:_____________________________

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Sufre de Alergias algún Medicamento: ( ) Si ( ) No; Cuales?_________________________

Implantes o Dispositivo: ( ) Si ( ) No; Marcapasos: ( ) Si ( ) No; Breaker ( ) Si ( ) No

Habitos Biosicosociales

Consume Alcohol: ( )Si ( )No; Fumas: ( )Si ( )No; Consume Drogas: ( )Si ( )No

Estilo de Vida

Cantidad de Agua que Toma al día:______________; Horas de Sueño:___________

Actividad Física:_________________________________________________________________
Consumo de Carbohidratos: Mucho ( ); Poco ( ); Regular ( )
(lacteos, Dulces, Chocolates, etc)

Se expone mucho al sol? ___________ Por Que? ____________________________________

Utiliza Protector Solar? ________ Cuales? ___________________________________________

Tienes alguna Rutina de Limpieza Facial: ( )Si ( )No; Cuales?:_________________________

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Antesedentes Familiares

Padres Vivos Si ( ) No ( )

Enfermedades: Cardiacas: ( ) Si ( )No; Renales: ( ) Si ( )No; Digestivos: ( ) Si ( )No

Circulatorio: ( ) Si ( )No; Problemas de Azucar: ( ) Si ( )No; Problemas de Tension:

( ) Si ( )No; Presentan Alergia algun Medicamento: ( ) Si ( )No; Cual? _____________

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Obesidad: ( ) Si ( )No; Acne: ( ) Si ( )No.

Diagnostico de la Piel

* Biotipo de Piel:

Normal ( ); Sencible ( ); Seca ( ); Madura ( ); Grasa ( ); Mixta ( ).

* Fototipo de Piel:

Morena Clara ( ); Morena Oscura ( ); Negra ( ); Blanca ( ); Trigueña ( ); Amarillo ( );

Albino ( ); Otros: _____________________________

* Patologia que Presenta:

Ubicación: _____________________________________________________________________

Acne: ( )Si ( )No; Cual?:_______________________________________________________

Estadio de las Lesiones del Acne: _________________________________________________

Herpes Labial ( ); Urticaria ( ); Rosácea ( ); Queratosis Actinica ( ); Eccema ( );

Psoriasis ( ); Carcinoma de Celulas Basales ( ); Melanomas ( ); Lupus ( ); Dermatitis de

Contacto ( ); Carcinoma Escamosa ( ); Eccema Seborreico ( ); Queratosis Pilar ( );

Melasma ( ); Impetigo ( ); Piritiasis Rosada ( ); Piritiasis Vesicolor ( ); Tiña Inguinal ( );

Tiña Capitis ( ); Tiña ( ); Arrugas ( )

Tratamiento Aplicar en Cabina

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Protocolo a Seguir

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Tratamiento en Casa a Seguir

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Observaciones
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Controles
Fecha Tratamiento Observaciones

Autorización

Yo, _____________________________, autorizo al especialista__________________________

a realizar los procedimientos adecuados para mi bienestar facial, y de tomar fotografias
confidenciales de su procedimiento estetico con el único fin de observar los resultados y
el avance de su tratamiento.
Declaro que toda la información dada anteriormente es véridica.
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Firma del Paciente Firma del Especialista