ANAMNESIS

Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________
Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________
Escuela: ______________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________
Historia escolar
Repitencias (veces, razón y reacciones): ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultades de lectura: __________________________________________________________
Escritura: ________________________________________________________
Cálculo: _________________________________________________________
Atención / hiperactividad: ___________________________________________
Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________
________________________________
________________________________
Situación familiar
Nombre y edad de padres: _______________________________________________________
________________________________________________________
Situación civil: ________________________________________________________________
Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________
Madre: _____________________________________________________________
Situación laboral: Padre: _________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________
Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________
Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________
Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________
____________________________________________________________________________
Número de hermanos: ________ Edades y sexos: _____________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________ _____________________________________________________________________________ Antecedentes de salud física: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Antecedentes de salud psicológica: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Gestación ¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas. cuáles?: ________________________________ Embarazo controlado: ______ Nº semanas de embarazo: _______ Síntomas de rechazo: _____ Hipertensión: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vómitos: ________ Medicamentos: ________________________________________________________________ Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas: ______________________________ Intoxicación: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________ Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________ Otras complicaciones: __________________________________________________________ Parto Primípara: ______ Presentación anormal: ___________________________________________ Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: __________________________________________ Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: ______________________________ (Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________ ¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________ ¿Otras complicaciones?: _________________________________________________________ Desarrollo neuropsicológico Succión: __________________________ Deglución: _________________________________ Desnutrición: (edad) ________________ Pérdida importante de peso: ____________________ Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________ Chupete: desde: _________ hasta: __________ .

): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Febrilidad alta: _____________ Ausencias: ___________ Inconsciencia: __________________ TEC: ________________________________________________________________________ Insolación: ___________ Irradiación: ____________ Corriente eléctrica: __________________ Problemas metabólicos: _________________________________________________________ Endocrinos: ___________________________________________________________________ Vasculares: ___________________________________________________________________ Tumores: ____________________________________________________________________ Cefaléas o Migrañas: ___________________________________________________________ Intoxicaciones: ________________________________________________________________ Accidentes: ___________________________________________________________________ Hospitalizaciones: (edad. encefalitis. etc. motivo. evolución): ________________________________ .Edad control de esfínteres: urinario: _________________ anal: _____________________ Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________ Edad primeras palabras: ____________ ¿Cuáles fueron?: ______________________________ Edad emisión de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: ________________________________ Ritmo y cantidad de sueño: ______________________________________________________ Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: ___________________ Problemas de atención: _______________ Inquietud: __________ Impulsividad: ___________ Destructividad: __________ Explosiones temperamentales: _____________________________ Juegos típicos actuales: __________________________________________________________ Adaptación escolar: ____________________________________________________________ Alimentación actual: ____________________________________________________________ Historia de morbilidad Enfermedades alérgicas: _________________________________________________________ Operaciones: __________________________________________________________________ Intolerancia alimentaria: _________________________________________________________ Afecciones orgánicas (meningitis. duración.

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Observaciones _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________. Nombre del examinador: ________________________________________________________ Profesión o actividad: ___________________________________________________________ Fecha y lugar de examen: ________________________________________________________ .

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