Psiquiatría y Psicopatología Adultos 2da Solemne

Demencias
La demencia Senil NO existe, no hay que estigmatizar a la población mayor
con este enunciado de “demencia senil”
Definición
Del griego Demens (Ausencia) Mens (Mente), Deterioro global de funciones
cognitivas y conductuales, de carácter adquirido y distintas causales, es decir,
multi-etiológico, irreversible o persistente, evolución estacionara o progresiva.
Afecta las actividades de la vida diaria y las relaciones laborales y sociales,
es decir hay una pérdida de autonomía
Concepto nuclear de Demencia:
1. Carácter adquirido, no es congénito como la discapacidad intelectual
2. Causa Orgánica
3. Ausencia de Afectación de conciencia
4. Deterioro de Múltiples funciones superiores
5. Incapacidad funcional
Criterios Diagnostico del DSM-5
A. Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de
mayor desempeño en uno o mas de los dominios cognitivos referidos:
1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo
con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas
2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un
desempeño en los test del rango de dos o más desviaciones
estándares por debajo de lo esperado en la evaluación
neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente
B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
delirium
D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la
presencia de otros trastornos mentales (EQZ, TDM)
Trastorno Trastorno
Neurocognitivo Menor Neurocognitivo Mayor
Preocupación del Declive modesto en las Declive sustancial en las
paciente u otros por su funciones cognitivas funciones cognitivas
cognición
Rendimientos en test De una a dos Dos o más desviaciones
neuropsicológicos desviaciones estándares estándares por debajo de
por debajo de lo lo esperado
esperado
autonomía La alteración es La alteración es
insuficiente para suficiente para afectar
afectar la autonomía las actividades
instrumentales
habituales

Cuando hablamos de Tr. Neurocognitivo Mayor, hablamos de Demencia

 Demencia
- Importancia en el diagnóstico precoz para darle un mejor tratamiento e
información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para
planificar el futuro
- Parte del AUGE-GES
- Afecta funciones superiores complejas >
- Factor protector para las demencias es la
reserva cognitiva funcional, mientras más
reservas tengan, menor probabilidad de
demencia o un mejor pronostico al padecer
una
- Mutación + Riesgo genético + Factores
ambientales ocasiona demencia
- 70% de las demencias son Alzheimer, luego
la más probables es la de cuerpos de Lewy con
un 20% y finalmente la vascular con 10%

Clasificación etiológica de las demencias

Degenerativa
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencias Frontotemporales
- Enfermedad por cuerpos de Lewy
- Enfermedad de Parkinson y demencia
- Subagudas: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Vacas locas)
No Degenerativa
- Vasculares
- Infecciosas (SIDA, neurolúes)
- Desmielinizantes
- Metabólicas y nutricionales (Déficit de vitamina B12, hipotiroidismo)
- Toxicas
- neuroquirúrgicas (hidrocefalia)
Motivos de Consulta (alarma de deterioro cognitivo)
1. Pérdida de memoria (Donde deja las cosas, recados, conversaciones,
episodios complejos, quejas subjetivas de memoria
2. Dificultades para realizar tareas habituales (cocinar, manejar dinero,
conducir auto)
3. Problemas del lenguaje (Dificultad para encontrar las palabras,
nominar, entender conversaciones)
4. desorientación en el tiempo y espacio (Problemas con las fechas, se
pierde en lugares conocidos)
5. Pobreza de Juicio
6. Problemas con el pensamiento abstracto
7. Traspapelar cosas (objetos en lugares equivocados)
8. Cambios conductuales y de humor (irritabilidad, agresividad)
9. Cambios de personalidad
10. Perdida de iniciativa (apatía)
 Demencia y Depresión
La demencia es un deterioro de la función intelectual de carácter adquirido
y persistente, afectando a las funciones cognitivas superiores.
La Depresión es un trastorno que se caracteriza por un desequilibrio del estado
de ánimo, paciente muestra un sentimiento profundo de tristeza,
desesperanza, autodevaluación y desinterés por las cosas que usualmente son
fuentes de placer (anhedonia), síntomas somáticos, motores y/o cognitivos.
Alta prevalencia e incidencia en los pacientes geriátricos
Wels publica en American Journal Psychiatry los conceptos de
Pseudodemencia depresiva y depresión tipo Alzheimer
La concomitancia de demencia y depresión aumenta la incapacidad, provoca
un mayor deterioro de las actividades de la vida diaria, aumenta las
posibilidades de institucionalización y eleva la mortalidad.
Comparación Entre
Demencia Pseudodemencia Depresiva
Primero aparecen alteraciones
Primero aparecen alteraciones del
cognitivas estado del animo
Estado del ánimo inestable Estado del ánimo permanentemente
alterado
Coopera, pero es inadecuado en la No coopera o no se somete a la
evaluación cognitiva y neurológica evaluación cognitiva y neurológica
Afasia, puede disfrutar las cosas Sin afasia, no disfruta las cosas
 Hasta un 86% de los pacientes con demencia manifiestan síntomas depresivos
en algún momento de su evolución.
Historia y antecedentes familiares son muy útiles para lograr el enfoque en
uno de los siguientes grupos diagnósticos en el adulto mayor:

 Depresión Preexistente con demencia nueva

 Trastorno cognitivo sintomático de una depresión
 Depresión como primer síntoma de demencia
 Depresión reactiva a un deterioro cognitivo
Depresión y Demencia principales problemas psicopatológicos que afecta a la
gente anciana. Posibilidad que la depresión sea una reacción psicológica ante
la conciencia de deterioro cognitivo y perdida de funcionalidad e
independencia.
Demencia tiene alteraciones colinérgicas y algunos fármacos antidepresivos
como los tricíclicos producen un efecto anticolinérgico, haciendo una
predisposición biológica al desarrollo de una Demencia.
Atrofia en Locus Coeruleus, es decir, perdida de neuronas noradrenérgicas
Pseudodemencia Depresiva
Presentan Depresión, pero además de las alteraciones anímicas, también
desarrollan síntomas de deterioro cognitivo
Síntomas frecuentes: apatía, disminución del apetito, perdida de interes por el
entorno, insomnio, inquietud, alteraciones de la memoria y alteraciones en la
concentración
Una vez tratada la depresión, revierten su funcionamiento cognitivo, aunque
un porcentaje no menor (aprox. 30%) evoluciona a demencia primaria.
Una exposición a la incrementada liberación de cortisol es lo que generaría el
deterioro de memoria
 Diagnostico Diferencial entre Demencia y Depresión
Depresión Demencia
Historia y Curso -Inicio bien definido o -Inicio Insidioso
evolutivo insidioso -evolución Lenta (años)
-evolución rápida y corta -No hay antecedentes
(semanas)
-Antecedentes de
depresión o
acontecimientos
adversos
Cuadro Clínico -Quejas detalladas y -Quejas escasas. No
elaboradas de deterioro conciencia de
cognitivo enfermedad
-Poco esfuerzo en -Se esfuerza para
responder responder
-Síntomas afectivos -Afecto plano, apatía
presentes -Congruencia entre el
-Incongruencia entre el comportamiento y el
comportamiento y el déficit cognitivo
déficit cognitivo -Empeoramiento
-Mejoría vespertina o sin vespertino y nocturno
cambios de horarios
Exploración -Respuestas displicentes -Respuestas intentando
antes de iniciar la prueba disimular el déficit
-Patrón de déficit -Patrón de déficit
incongruente congruente
-Lagunas de memoria -No hay lagunas
especificas (“Puntos especificas
sensibles”)

Derivación
Atencion Primaria: Sospecha de demencia, realizar exámenes generales, MMSE
Neurología: definición del diagnóstico clínico, neuroimágenes
Seguimiento: Manejo general en AP, control anual o semestral en neurología
Test Tamizajes: (de izquierda a derecha)
MOCA – Evaluación Cognitiva Montreal (el más usado e
importante) Mini-Mental State Examination
FAB – Frontal Assessment Battery at Bedside
 Enfermedad Alzheimer
- Fue descrita por Dr. Aloysius Alzheimer (1901)
- La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia,
representando el 50-80% de los casos de demencia
- La mayoría de los pacientes con Enfermedad Alzheimer son mayores de 65
años
- Duración de la enfermedad: 8 años (4 a 20 años)
- Factor de riesgo más importante es el aumento de la edad
- NO es parte del envejecimiento
- después de los 85 años riesgo alcanza casi el 50%
- 5% de los pacientes con esta enfermedad tienen un inicio más precoz (40 a
50 años)
Factores de riesgo para Alzheimer
- Edad, Factor de riesgo más fuerte para EA
- Sexo femenino
- Nivel Educacional
- Antecedente de trauma cerebral grave
- Historia familiar, los parientes en primer grado de un individuo con
demencia incrementan su riesgo en 10 a 30%
Enfermedad Alzheimer
- Hipocampo y corteza del lóbulo temporal están casi
siempre afectados y muestran un patrón topográfico
del progreso que definen histopatológicas tempranas y
tardeas del Alzheimer
- Perdida neuronal, Ovillos neurofibrilares,
placas amiloides: B-amiloide
- Neuroimagen se observa el cerebro atrofiado, por las
placa amiloides (se acumulan)

Fases del Alzheimer

Inicial (3 a 4 años)
- Fallos de memoria, quejas subjetivas de memoria,
episódica, anterógrada
- Pérdida de nombres, palabras y objetos
- Déficit de concentración
- Trastornos de personalidad y de ánimo
Intermedia ( 2 a 3 años)
- Perdida en memoria mas marcada, dificultad en aprender información
nueva
- Incapacidad de realizar tareas complejas
- Prosopagnosia
- desorientación en tiempo y espacio
- Trastorno en la conducta, sueño, en la percepción y lenguaje
- No suelen requerir ayuda para el aseo ni para comer
 Avanzada (2 a 3 años)
- Incapaz de valerse por si mismo en las actividades de vida diaria
- No conoce a sus familiares
- Desorientación total del espacio y tiempo
- Perdida de las habilidades verbales
- Presenta trastornos de continencia de esfínteres
- Necesitan una ayuda constante y permanente
¿Cómo se diagnostica la Enfermedad de Alzheimer?
- Evaluación médica y Neuropsicológica
- Exámenes generales
- Estudios imagenológicos: tomografía de cerebro, resonancia
magnética, PET
Neuroimagen

Tratamiento de Enfermedad Alzheimer

- Sin cura todavía, pero hay tratamientos para manejo de los síntomas
Objetivos:
- Enlentecer la progresión de la enfermedad
- Manejo de los síntomas conductuales
- Apoyo y educación a la familia y del cuidador
Generalidades
- Actividad y vigilancia del paciente
- Actividad beneficia estado emocional, estado general, sueño y estado
de las neuronas, pueden ser domésticas, gimnasia, juegos al aire libre,
salón, artesanías, etc.
- Cuidado final en la etapa final, en catre clínico: aseo y cuidado de
piel y mucosas, prevención de escaras, de contracturas, alimentación
- Orientación familiar, familiares conocer la enfermedad, posibilidad de
tratamiento, repercusión que la demencia tiene en ellos mismos
- Muchas veces la conducta del paciente mejora cuando los familiares
reciben tratamiento para su estado emocional y aprenden a tratarlo
 Tratamiento Farmacológico
Medicamentos no son curativos, solo sirven para tratamiento sintomático. Uso
de anticolinesterásicos en etapas leves y moderadas del Alzheimer, uso de
memantina en etapas moderas y severas

10 señales y síntomas tempranos del Alzheimer y Demencia

1. Cambios de Memoria que dificultan la vida cotidiana: Se olvidan fechas
o eventos importantes, piden la misma información repetidamente
2. Dificultad para Planificar o resolver problemas: Cambios en su habilidad
de desarrollar y seguir un plan o trabajar con números, dificultad en
seguir una receta conocida o manejar las cuentas mensuales, peor
atención sostenida y puede costar mas tiempo hacer cosas ahora que
antes
3. Dificultad para desempeñar tareas habituales en la casa, en el trabajo
o en su tiempo libre: Dificultad al completar tareas cotidianas, dificultad
en llegar a un lugar conocido, administrar presupuesto o recordar reglas
de un juego muy conocido
4. Desorientación de tiempo o lugar: Olviden fechas, estaciones y paso del
tiempo, dificultad en comprender algo si no esta en procesos en ese
instante. Posible que se les olvide a veces donde están y como llegaron allí
5. Dificultad para comprender imágenes visuales y como los objetos se
relacionan uno al otro en el ambiente: Experimentan cambios de la vista,
dificultad en leer, juzgar distancia y determinar color o contraste
6. Nuevos problemas con el uso de palabras en el habla o lo escrito:
Problemas en seguir o participar en una conversación, paren en medio
de conversar sin idea de como seguir o que repitan mucho lo que dicen,
llamar a las cosas incorrectamente (lápiz por “palito que escribe”)
7. Colocación de objetos fuera de lugar y falta de habilidad para retrasar
sus pasos: Colocan cosas fuera de lugar, se les puede perder cosas, mas
frecuente con el paso del tiempo
8. Disminución o falta del buen juicio: Cambios en el juicio o en tomar
decisiones, menos atencion al aseo personal
9. Perdida de iniciativa para tomar parte en el trabajo o en las actividades
sociales: Perdida de iniciativa para ejercer pasatiempos, actividades
sociales, proyectos en el trabajo o deportes. Evitan tomar parte en
actividades sociales a causa de los cambios que han experimentado
10. Cambios en el humor o la Personalidad: Pueden llegar a cambiar sus
conductas, enojar fácilmente en casa, trabajo o con amigos, o en lugares
donde están fuera de su ambiente
 Deterioro Cognitivo Leve
- Causa cambios cognitivos que son lo suficientemente notorios para el
individuo o las personas a su alrededor, pero los cambios no son tan
severos como para interferir en la vida diaria o el funcionamiento
independiente
- No todas las personas con DCL empeoran, incluso algunas mejoran
- Pueden ser amnésico o No amnésico, es decir, otras funciones están
afectadas

Otras Demencias Neurodegenerativas y Vasculares

- Enfermedad por cuerpos de Lewy
- Demencia Vascular
- Demencia Frontotemporal
- Demencia Subaguda: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia Por cuerpos de Lewy
clínica:
- Deterioro Cognitivo (múltiples dominios)
- Alucinaciones Visuales
- fluctuación Cognitiva
- Síndrome Parkinsoniano
- Sensibilidad neurolépticos
- Trastorno del sueño REM
- Ojo: Demencia asociada a enfermedad de Parkinson (1 años solo déficit
motor)
Demencia Vascular
- Única demencia que se puede prevenir, previniendo
factores de riesgo vascular, hipertensión, colesterol
alto, falta de ejercicio, estrés, tabaquismo, más riesgo
hombres
- ACV mayor riesgo
- Grupo de síndromes relacionados a diferentes
mecanismos vasculares
- 2da causa de demencia después del Alzheimer
- Varios tipos de demencia Vascular:
1) DV por infarto en sitio estratégico
2) DV debido a lesiones lacunares
3) D Multiinfarto
4) DV debida a hemorragia
5) D mixta (Alzheimer y vascular)
6) DV subcortical
7) Enfermedad de Binswanger
 Demencia Frontotemporal (DFT)
- Grupo de condiciones neurodegenerativas que presentan un trastorno
de la conducta (desinhibición y/o apatía) y lenguaje (afasia)
- Caracterizada por atrofia en áreas frontales y temporales. Es la segunda
causa de demencia de inicio temprano, <65 años
- Variante Conductual: Impulsividad, conductas
estereotipadas, desinhibición, apatía, pérdida de
empatía, Hiperoralidad, atrofia bifrontal
- Afasia Progresiva no fluente: Tendencia a hablar
con frases cortas, laconismo, habla dificultosa,
problema para encontrar palabras, errores
fonéticos,
agramatismo, errores en repetición. Atrofia: lóbulo frontal izquierdo
- Demencia Semántica: Pérdida de memoria semántica (no reconoce
cosas), problemas de comprensión, lenguaje fluente carente de
contenido. Fallas de nominación. Atrofia
Demencia Subaguda: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
- Afecta a diversos mamíferos, entre ellas los seres
humanos
- Invariablemente mortal, que anualmente mata en
el mundo a una persona por cada millón de
habitantes
- Síntomas motores (piramidales, cerebelosos,
extrapiramidales) y visuales, asi como de
mioclonías. La sobrevida no suele superar el año

Demencias Secundarias
Causada por procesos patológicos sistemáticos o intracerebrales de
etiología bien definida y no degenerativa.
Sus síntomas más habituales son: Bradipsiquia (lentitud del pensamiento),
desorientación, defectos de atencion, alteraciones de memoria, déficit
calculo, alteraciones pensamiento abstracto
Se agrupan en:
infecciosas: Demencias asociadas a VIH/SIDA, Neuro sífilis, Meningitis
crónica
Quirúrgicas: Hidrocéfalo crónico del adulto, Hematoma subdural
crónico Metabólicas Carenciales: Wernicke-Korsakoff B1, degeneración
hepatocerebral, 2aria a hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, déficit de
vitamina B12, deterioro
 En síntesis

Hay que recordar que:

Demencia Primaria: No hay nada que pueda explicar la aparición de la demencia,
son degenerativas e irreversibles
Demencia Secundaria: Proceso y etiología bien definida y no degenerativas,
es decir que son reversible

Delirium o Estado Confusional Agudo

Deterioro agudo y global de las funciones cognitivas, aparición brusca y curso
fluctuante, siendo fundamental el trastorno de la atencion y la falta de
concentración del paciente.
Involucra además alteraciones de la percepción del pensamiento, lenguaje,
memoria, afectividad, funciones ejecutivas y agitación o inhibición psicomotriz
Con variable alteración cuantitativa del nivel de
conciencia Supone riesgo vital
Potencialmente reversible
Inicio súbito (horas o dias), de evolución breve y fluctuante y mejora con rapidez
si se identifica y elimina el factor causal
Alteración característica es inatención o falta de atencion sostenida del paciente
Trastornos de la percepción, pensamiento y memoria
Fisiopatología
depravación de Oxigeno: disfunción cerebral por alteración en Neurotransmisor
Acetilcolina
Neurotransmisores: Menor acetilcolina, mayor dopamina
Inflamatoria: Interleucinas periféricas y centrales, lo cual produciría
modificaciones en permeabilidad de BHE
 Etiología
Multifactorial: Predisponentes (E. Cognitivo, E. Funcional, Déficit sensorial,
Comorbilidades, entre otros) + Desencadenantes (Fármacos, enfermedades
neurológicas, enfermedades concomitantes, cirugías, factores del entorno)
Causas Frecuentes de Delirium
Enfermedades del SNC, Metabólicas, sistémicas cardiacas, pulmonares,
endocrinas, Renales, Hematológicas, Hepáticas. Fármacos, Productos de venta
sin receta, plantas, Neoplasias, sustancia de abuso, Toxinas
Clínica y Diagnostico
Comienza de forma brusca, provocando cambio en la conducta
Trastorno Cuantitativo de la conciencia, obnubilado, pero no alcanza sopor
profundo o coma
Alteraciones memoria anterógrada
Alucinaciones visuales son más comunes, aunque también pueden ser
auditivas cenestésicas o mixtas
Síntomas fluctúan durante 24 horas
Agitación nocturna con sueños y pesadillas vividas
Puede ser Hipoactivo (letárgico, enlentecido, hipoalerta, somnoliente{+GABA}) o
Hiperactivo (Agitado, Delirio, Alucinaciones, Hiperalerta{-GABA})
Criterios DSM-5
A. Una alteración de la atencion y la conciencia
B. Alteración aparece en poco tiempo, constituye un cambio respecto a la
atencion y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo
del día
C. Una alteración cognitiva adicional
D. Alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra
alteración neurocognitiva preexistente
E. En la anamnesis, la exploración física o los analisis clínicos se obtienen
datos indicando que la alteración es una consecuencia fisiológica directa
de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una
sustancia
 Diagnostico Diferencial
En pacientes de edad avanzada cuadros depresivos pueden simular una demencia
y en pacientes con brotes psicóticos las alteraciones conductuales pueden
asimilarse a las de un delirium

Factores Protectores para Prevenir el Delirium

Estimulación cognitiva: Orienta en espacio y tiempo, promueve la socialización,
lectura, música
Audición y visión: Asegura que quien lo necesite, disponga audífono y/o gafas en
todo momento
Movilización Precoz: Promueve actividad física, mínimo 3 veces al día
Revisión Medicación: Revisa medicación y retira fármacos prescindibles que
aumenten el riesgo de delirium
Descanso Nocturno: Procura un ambiente adecuado para dormir de noche y
estar activo durante el día
Hidratación: Asegura ingesta diaria de líquidos suficiente para evitar la
deshidratación
Manejo
Examen Físico, Pruebas complementarias, Imagenología,
Electroencefalograma, Punción Lumbar
Identificar y revertir, cuando sea posible, la causa que ha provocado el delirium,
tratamiento y reducción de los síntomas psiquiátricos del delirium
Evitar el uso de psicofármacos, pueden empeorar el delirium
 Abuso de drogas y salud Mental
Definición de Droga
Toda sustancia que, introducida en el organismo por cualquier vía de
administración, produce una alteración del funcionamiento del SNC del
individuo, tal como procesos de pensamiento, emociones o conducta y es
susceptible de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas.
Estas se da habitualmente en un continuo, es decir, en que inicialmente se usa
recreacionalmente, luego pasa a un abuso, luego consumo riesgoso y
disfuncional, finalmente cayendo en dependencia (enfermedad biopsicosocial).
Definición de Adicción
Trastorno crónico de la recaída caracterizado por una compulsión en buscar e
ingerir drogas, falta de limites en su ingesta y la presencia de estados emocionales
negativos cuando la droga es ingerida o se abstiene de ella. Desorden que
envuelve elementos de impulsividad y compulsividad que conllevan a un ciclo
adictivo compuesto por tres estados:
Intoxicación: efectos de la droga exacerbados por el alto consumo en poco tiempo
Abstinencia: Surge ante la interrupción brusca del consumo regular de una
sustancia que provoca tolerancia. Síntomas físicos y mentales de una persona
al dejar de consumir una droga de forma repentina
Craving: “Deseo”, ansia por el consumo de la droga, intenso deseo por consumir,
acompañado de conductas automáticas de búsqueda de la sustancia
Tolerancia: Proceso de adaptación del organismo a la droga como resultado de
su administración repetida, de tal manera que se necesita ir aumentando
progresivamente la dosis para conseguir los mismos efectos
Factores que potencian el consumo
Variables Ambientales: Estructura familiar, relación con la escuela amigos y
familiares
Trastornos de Salud Mental: TDAH, Tr de Conducta, Tr de animo
Variables individuales: CI, Temperamento, Genética
Características normales de la adolescencia: Necesidad de diferenciación,
Omnipotencia, Negación
 Factores de riesgo para Dependencia
Factores Genéticos:
Hijo de padre alcohólico: riesgo de 3 a 4 veces mayor de desarrollar la enfermedad
Hijo de ambos padres consumidores: riesgo de 6 a 8 veces mayor de
desarrollar enfermedad
Factores de Personalidad
- Impulsividad, buscador de sensaciones
- Ansioso, tímido, vergonzoso
- Autoimagen deteriorada o muy sobrevalorada
- Poca tolerancia a la frustración
- Personalidad Premórbida: Búsqueda de identidad, pertenencia a grupos de
pares, inseguridad, curiosidad
- Dificultad y mal rendimiento académico. Antecedentes de déficit
atencional (30%)
Situación Familiar
- Pobre relación con los padres, escasa ligazón a la familia
- Control parental hostil
- Carencia de calidez familiar
- Inconsistencia en la aplicación de normas familiares
- Conflictos familiares
Factores Ambientales
- Colegios, universidades, entorno con disponibilidad de drogas
- Pertenencia a grupos de amigos o vecinos que consumen sustancias
- Abuso por otros miembros de la familia
- Presión por grupo de pares
- Afiliación religiosa
Comorbilidad Psiquiátrica (hasta 70% de los dependientes tienen comorbilidad)
- Trastornos de personalidad, tal como, Antisocial o Borderline
- Fobias y otros Trastornos de ansiedad
- Episodios depresivos
- Distimia
- 20 veces mayor probabilidad de suicidio
 Factores Sociodemográficos y Psicofármacos
Edad y Sexo
Mayor proporción de consumo de psicofármacos en personas mayores,
aumentando el consumo con la edad y en las mujeres.
En diversos estudios se han observado cifras de consumo de casi el doble en
mujeres que en hombres.
Se ha sugerido que este predominio en el consumo en las mujeres se deba a una
mayor predisposición y vulnerabilidad de estas a los factores de estrés, asi
como a la mayor prevalencia de comorbilidad psiquiátrica.
Estado Civil
Mayor entre aquellos que habían estado casados previamente, destacando grupo
de viudos y divorciados, y menor entre solteros.
Matrimonio factor protector contra enfermedad mental en los varones, pero en
mujeres es una importante fuente de estrés, mayor consumo de psicofármacos
en mujeres casadas que en solteras.
Personas que viven solas consumen más cantidad de psicofármacos que las
que viven en familia.
Nivel educativo y Social
Años educativos parecen mostrar una asociación inversa con el consumo de
psicofármacos.
Disminución de consumo en las zonas rurales.
Situación laboral
Mayores probabilidades de consumo se encuentran entre los jubilados, las
personas que se dedican a labores domesticas como las dueñas de casa, y
aquellas que se encuentran desempleadas o inactivas.
Dificultades en el trabajo y factores sociales y del medio adversos se asocian a un
mayor consumo.
Presencia de enfermedad física y/o psíquica
La presencia de enfermedades físicas y/o Mentales incrementan, de forma
significativa, el consumo de dichos fármacos.
Referente a enfermedad física, al tener presencia problema crónico de salud
puede provocar episodios depresivos y sensaciones de malestar constante;
psicofármacos en enfermedad somática consecuencia de dos mecanismos:
prevenir desarrollo de alteraciones psiquiátricas y tratar los cuadros surgidos
como reacción a la enfermedad somática, frecuentemente psicofármacos para
el tratamiento del dolor y otras enfermedades físicas con un claro componente
psicológico asociado.
Referente al Trastorno mental, casi tres veces mayor entre personas con algún
trastorno mental que otras sin, trastornos de ansiedad, sueño y síntomas
depresivos son los motivos mas frecuentes de consumo de psicofármacos,
depresión mayor o distimia para los antidepresivos y ansiedad generalizada e
insomnio para los ansiolíticos/hipnóticos.
Otros Factores
Consumo de alcohol y psicofármacos, asociación positiva, co-consumo entre
estos.
Mujeres fumadoras y consumo de psicofármacos muy unidos, relación con
episodios de ansiedad o depresión.
Presencia de amigo o familiar consumidor habitual de psicofármacos figura en
un porcentaje importante que se automedican con psicofármacos.
Personas que viven solas consumen más cantidad de psicofármacos que las
que viven en familia.
Disfunción familiar grave se asocia a un mayor consumo.
Adicciones en Adolescentes
Estrés factor asociada a la conducta adictiva, este estrés puede ser por
funcionamiento cognitivo, emocional y social, presiones académicas, imagen
corporal, identidad sexual, autonomía, aceptación de pares.
Frecuentemente la experimentación de depresión y otras emociones
negativas, intentos disfuncionales de adaptación.
Baja tolerancia a la frustración, incapacidad en el control de impulsos.
Desde una perspectiva social, adolescentes tienen varias necesidades:
Reafirmación: Formación de identidad: imagen y como son percibidos
importancia de ritos sociales
Transgresión: Libertad excesiva de padres, pocos espacios para la transgresión,
relaciones sexuales y consumo de droga como provocación al mundo adulto y
normas
Conformidad intragrupal: Grupo como refuerzo positivo o negativo en conductas
del adolescente, depende de recursos personales que tanto el grupo lo
moldea: autoestima, asertividad, habilidades sociales.
Sensación de Invulnerabilidad: Egocentrismo, omnipotencia y búsqueda de
nuevas sensaciones, vivir experiencias únicas, creer que no les pasara nada ante
el peligro.
Rechazo a la vida del adulto: Y aumento de la soledad ante conflictos, es
decir, no se acercan a adultos a pedir ayuda
Susceptibilidad frente a las presiones del entorno: Impresionables por
publicidad.
A propósito de los aspectos socioculturales:
Sociedades posmodernas hay un temor al aburrimiento, siempre tenemos la
tendencia a buscar estímulos y placer constante, además de una narco cultura
predominante especialmente en América Latina.
Búsqueda de placer e incapacidad para aburrirse: contexto facilitador de lo
hedónico conlleva a las primeras experiencias con drogas.

Perspectiva de futuro negativas: Incertidumbre hacia el futuro, no hay plan

de vida, incertidumbre, angustia y escepticismo; esto plantea recursos
alternativos que prometen felicidad a corto plazo y olvido de problemas.
Presentismo: Vivir el día a día, ante un futuro incierto, no querer enfrentarlo.
transformación química de los estados de ánimo: Uso de fármacos en la
cotidianeidad como hábitos sociales, familiares o individuales. Incapacidad de
soportar el sufrimiento, solo bienestar y placer.
Individualismo y desintegración social global
¿Cómo es el adolescente que no ¿Cómo es el adolescente que
consume? consume?
-Relación inversa con la edad: a Falla en:
menor -Fase evolutiva
edad mayor probabilidad de no haber -Personalidad
consumido aun drogas. -Habilidades sociales
-Menor ausentismo escolar -Marginalidad
-Menor repitencia -Pobreza
-Mayor salidas con amigos: variable -Problemas Comunicacionales
de mayor éxito para predecir el
consumo/no consumo.
-Practica de actividades culturales y
deportivas.
-Tipo de comunicación familiar y el
ejemplo.
-No tener amigos consumidores.
-Menor acceso a dinero.

¿Por qué los adolescentes consumen droga?

Proteger un yo demasiado frágil enfrentando a sentimientos ansiosos o
depresivos demasiado intensos. Esta relación entre consumo de sustancias,
ansiedad y depresión puede finalizar en un abuso de sustancias o
dependencia propiamente dicha.
 Existen tres tipos principales de consumo

Necesidad de cambios y toma de decisiones, explican la vulnerabilidad

psíquica potencial del adolescente. Este terreno de vulnerabilidad es vivido en
cierto modo amenazante, presentándose tres tipos de amenazas que rodean al
adolescente y su vivencia del mundo:
Amenaza Ansiosa: Directamente ligada a la emergencia puberal en la
transformación del cuerpo, con la incertidumbre en la identidad que esto
conlleva. Relacionado con la necesaria transformación de las relaciones con el
entorno, padres, amigos, intereses de la infancia.
Amenaza Depresiva: Necesario trabajo de duelo y de perdida, asociado a la
necesidad de alejarse de los padres reales y, aun mas, de las imágenes
parentales que todo individuo lleva consigo. Además, debe renunciar a la
omnipotencia infantil, para asi entrar en el periodo de paradojas, conflictos y
elecciones.
Amenaza Adictiva: Resulta de la renuncia que toda la elección trae consigo,
en particular las elecciones identificatorias y afectivas. Cuando el adolescente
no puede aceptar esta renuncia, esta tentado a afirmar su independencia con
relación a otros, recurriendo a la manipulación de un producto, en una
conducta repetitiva de modo de preservar su sentimiento de control.
En Conclusión:
Momento importante en el desarrollo vital de la persona, proceso de desarrollo
cerebral que puede ser afectado por el consumo de drogas. Cambios afectan a
la vida personal y social del joven dependen de las habilidades y experiencias
ya adquiridas en la infancia y de las actitudes de quienes lo rodean en ese
momento.
 Neurobiología del Consumo
Trastorno en el sistema de recompensa, Todas las drogas de abuso comprometen
la función de recompensa y disminuyen la actividad de la dopamina.
Trastorno del manejo de estrés, sensibilizan los sistemas de estrés.
Trastorno de la autorregulación, comprometen a la corteza frontal del cerebro.

Neurotransmisores afectados
En el consumo:
- Subida de Dopamina
- Subida de Opioides
- Subida de Serotonina
- Subida de GABA
En abstinencia:
- Baja de dopamina “Disforia”
- Baja de opioides “dolor”
- Baja de Serotonina “Disforia”
- Baja de GABA “Ansiedad, ataques de pánico”
Estados del ciclo de la adicción
 Circuito de Recompensa
Es el responsable de los efectos de refuerzos positivos y negativos inducidos
por los recompensantes naturales, permitiendo la sobrevivencia del individuo y
de la especie.
Recompensas artificiales usurpan este circuito y lo activan con una intensidad
mucho mayor que los recompensantes naturales.
Hiperactivación crónica del circuito lo hace disfuncional, es decir, menos
sensible a los refuerzos naturales positivos y negativos.
Núcleo Accumbens central en la predicción y la gratificación, este inerva con
otros núcleos como la amígdala y el hipocampo.
Corteza orbitofrontal es responsable de la motivación, decisión y evaluación
del valor reforzante del estímulo.
Salida o respuesta ocurre a través de la corteza prefrontal y corteza cingulada,
a cargo de la toma de decisiones y frenar las conductas compulsivas.
El refuerzo positivo no solo depende de la liberación de dopamina, sino la
rapidez de esta; a mayor rapidez, mayor potencial adictivo por el mayor
refuerzo que provoca.
 Entrevista Motivacional
Se centra en explorar y resolver las ambivalencias del paciente que decide realizar
cambios en su vida. Colaboración entre paciente y los profesionales.
Objetivo es facilitar o acelerar el cambio de comportamiento al intentar superar
la ambivalencia emocional.
Esta tiene ciertos aspectos fundamentales:
1. La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se impone
2. La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la
ambivalencia
3. El terapeuta es la directriz que ayuda al paciente a examinar y resolver
la ambivalencia
Motivación es central en esta técnica, esta depende de factores intrapersonales
e interpersonales.
Respecto a lo intrapersonal:
- Disposición, el “querer”, se basa en querer por propia decisión y no
porque lo quiere otro.
- Competencia “Poder”, sentirse capaz de lograr su cometido, buscar
métodos que tengan eficacia general y que el paciente crea que puede
realizar.
- Prioridades “Estar listo” puede estar dispuesto y tener confianza en si
mismo, pero no listo “lo voy a hacer, pero no es mi prioridad en este
momento”
Respecto a lo interpersonal: La motivación de querer un cambio esta
estrechamente relacionada con la Alianza Terapéutica, esta relación no debe
ser confrontacional. El terapeuta debe tener estas tres competencias para
facilitar el cambio: Empatía (comprensión exacta) Calidez (consideración
positiva incondicional) y autenticidad (Congruencia).
El cambio nace del producto de la acumulación de buenas razones para iniciar
conducta mas sana (como la seguridad y autoaceptación), motivar o ayudar al
cambio es conseguir que el paciente descubra cuales son sus elementos o
razones motivadoras, sin que pierda su libertad de decisión.
Por lo tanto:
- La motivación en muchos aspectos es un proceso interpersonal
- Debe ser el sujeto que mencione los argumentos para cambiar o no
- Debemos ayudar a crear discrepancia: a mayor discrepancia mayor
necesidad de cambio
- La Ambivalencia no es un obstáculo para el cambio más bien lo posibilita.
 ¿Qué es la entrevista Motivacional?
Esta es un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente, dirigida a
incrementar la motivación intrínseca al cambio a través de la exploración y
resolución de sus ambivalencias.
Es centrada en la persona, Directiva, es decir, dirigida a resolver la
ambivalencia en función del cambio, método de comunicación para aumentar
la motivación intrínseca al cambio explorando y resolviendo la ambivalencia.
Cuatro Principios Generales:
Expresar empatía: Aceptar y respetar al paciente, aun teniendo discrepancia,
ni compartir puntos de vista, implica solidaridad emocional, comprender el
predecible dolor que significa el cambio para el paciente y que este sienta que
tendrá un apoyo para enfrentarlo. Aceptación, Escucha reflexiva facilita el
cambio, la ambivalencia es normal
Desarrollar discrepancia: Aumentar su nivel de conflicto entre realidad y su ideal.
Importante trabajar la emoción que genera la incomodidad de la duda y/o
conflicto; mejor técnica es la verbalización de estas discrepancias, persona
debe presentar más argumentos que el terapeuta, cambio es motivado por
la discrepancia percibida entre la conducta actual y objetivos o valores
importantes
Trabajar las resistencias: Evitar argumentar o discutir con el paciente sobre
la conveniencia del cambio. La mejor opción es preguntarle en que quisiera ser
informado y cuanta es la información que quisiera recibir. Mejor es dejar al
paciente buscar y encontrar su propia necesidad de cambio. Mostrar por
ejemplo la inconveniencia y angustia generada por la indecisión y el no-
cambio.
Apoyar Autoeficacia: Pare fundamental del proceso de cambio significa pasar del
“querer” al “creer” en que se puede cambiar. Potenciar metas parciales que juntas
llevan a metas mas globales, aumentando la sensación de autoeficacia. Es el
paciente quien es responsable de escoger y realizar el cambio
 ¿Cómo se Hace la Entrevista Motivacional?
Fase 1: Construyendo la motivación para el cambio
Construyendo la motivación para el cambio: Resolver Ambivalencia
Trampas precoces por evitar:
 Pregunta-Respuesta: Preguntas cerrada, donde paciente responde con
frases cortas y simples. Implica que el experto es activo y paciente
pasivo, no facilitando la reflexión del paciente.
 Toma de posiciones (Confrontación-Negación): Lo mas frecuente y lo
que mas se debe evitar, cuanto mas confrontemos, mas resistente se
vuelve el paciente.
 Rol de Experto: Ofrecer, con la mejor intención, soluciones, respuestas
al paciente llevan a este asumir rol pasivo totalmente lo que no queremos.
 Etiquetamiento: Etiquetar al paciente como “alcohólico”, por ejemplo,
genera mucha resistencia en el paciente.
 Focalización Prematura: No hincar la conversación en la adicción
como primer tema, paciente elige cuando tocar ese tema, se tratan otros
temas más amplios.
 Culpabilización: No analizar de quien es la culpa del problema del
paciente, ya que este se pone a la defensiva, esto es irrelevante.
Segunda Fase de la Entrevista Motivacional
Fase 2 Fortaleciendo el compromiso al
cambio
Reconocimiento de la preparación para el cambio:
- Resistencia disminuida
- Disminución de conversaciones acerca del problema
- Paciente está resuelto a cambiar
- Conversación del cambio aumentada
- Preguntas del cambio conductual
- Prever efectos del cambio
Inicio Fase 2:
Recapitulación: Percepción del problema, de la ambivalencia, evidencias objetivas
para el cambio, importancia y confianza en el cambio, evaluación del clínico
del problema percibido por el paciente.
Pregunta clave hacer de lo que el paciente quiere y planea cambiar ¿Qué pasos
está pensando dar?
Dar información y consejo: Frente a requerimiento o permiso del paciente.
Estimular el compromiso ¿Esto es lo que usted quiere?, discutir posibilidad de
hacer público el plan (¿Familia o Conyugue?
Trampas que evitar en Fase 2:
Subestimar ambivalencia, Sobreprescirpción: Plan inaceptable, Insuficiente
dirección: Plan insuficiente.
Cinco técnicas mas comunes usadas en la Entrevista Motivacional
 Preguntas Abiertas como por ejemplo ¿Cómo afecta el tabaco en su vida?
Esto ayuda a aumentar su percepción del problema.
 Escucha Reflexiva averiguar lo que dice el paciente y devolvérselo por
medio de afirmaciones, que son frases sin interrogación final. Pueden
ser de cinco tipos: Repetición, Refraseo, señalamiento emocional,
silencio, evitar el control.
 Reafirmar o Reestructuración positiva: Destacar aspectos positivos o
logros y apoyar lo dicho por el mediante comentarios y frases de
comprensión. Rehabilita autoestima y sentido de autoconfianza.
 Resumir: Destacar de lo dicho por el paciente lo que nos parece más
crucial.
 Evocar conversación del cambio y afirmaciones de automotivación:
Estar siempre atento a indagar por la intencionalidad del cambio y el
sentimiento que éste motiva
 El modelo Transteorico de Prochaska y DiClemente
Modelo en espiral. Pacientes pueden tener una recaída en el consumo a lo
largo del proceso, sin implicar un retroceso al punto de partida inicial.
Objetivo principal del modelo es describir y delimitar los elementos inherentes
al proceso de cambio en las adicciones.
Estadios de Cambio

a. Precontemplación: En este estadio no hay conciencia del problema, y, por

tanto, sujeto no se plantea modificar su conducta adictiva.
b. Contemplación: Momento que aparece conciencia del problema y, en
consecuencia, sujeto se plantea la posibilidad de abandonar la conducta de
adicción.
c. Preparación: Sujeto se compromete a abandonar su conducta adictiva
y comienza a reducir progresivamente la dosis consumida.
d. Estadio de acción: Cambios conductuales mas relevantes, dirigidos a
superar la adicción.
e. Mantenimiento: Objetivos están dirigidos a la conservación y
consolidación de los cambios significativos alcanzados en el estadio
anterior, asi como la prevención de recaídas en el consumo
 Tipos de Drogas

Clasificación de las drogas Psicoactivas

 Alcohol
Droga depresora del SNC, produce reacciones de desinhibición, hasta el
coma, entorpece el funcionamiento habitual del cerebro.
Efectos Sobredosis: confusión, dificultad para permanecer consciente, vomito,
convulsiones, problemas para respirar, respuestas entorpecidas
Efectos Abstinencia: Ansiedad o nerviosismo, sobresaltos, temblores, pesadillas,
no pensar con claridad, irritabilidad, fatiga
Potenciales situaciones de riesgo por consumo de alcohol
Tener “Blackouts”, “que se te apaga la tele”, es decir, periodos de amnesia durante
las cuales la persona se involucra activamente en conductas como comer,
involucrarse en peleas o tener relaciones sexuales, con muy poco o nulo recuerdo
de lo ocurrido.
Emociones o ideas negativas, perder consciencia y quedar vulnerable, tener
problemas interpersonales, peleas tanto con amigos o desconocidos.

Marihuana
Droga psicodisleptica, trastocan el funcionamiento del SNC, dando lugar
a distorsiones perceptivas, alucinaciones, etc.
Efecto Sobredosis: ansiedad, pánico y latidos cardiacos rápidos. En casos
raros puede causar paranoia y alucinaciones
Efecto Abstinencia: Irritabilidad, cambios de humor, ansiedad, insomnio,
apatía, dificultad para dormir, perdida de peso y apetito, náuseas y vómitos
Consecuencia de usar THC
Fallas en las funciones cognitivas involucradas en el aprendizaje: atencion,
memoria, concentración, resolución de problemas.
Adolescencia importante etapa del ciclo vital el cerebro esta en pleno
desarrollo, al consumir marihuana en esta etapa, este desarrollo se deteriora,
asi cuando el adolescente es adulto se produce un deterioro en la conectividad
neuronal en regiones específicas del cerebro, estas son el precuneo, fiambra,
área del hipocampo, conexión entre áreas límbicas y corteza frontal.
Reducción en la conexión entre las redes prefrontales y las subcorticales,
disminución de la actividad en corteza orbitofrontal y volúmenes hipocampales
reducidos.
Puede desencadenar una psicosis congénita.
Aumenta riesgo de suicidio 7 veces el consumo de marihuana diario.
Impedimentos en la memoria y la atencion persisten y empeoran con el
aumento de los años, desempeño escolar deteriorado y mayor deserción escolar.
Baja en CI si se comienza a consumir desde la adolescencia.
 Benzodiacepinas
Droga psicotrópica sintética, depresora-antipsicótica, calman o sedan a la
persona elevando el nivel del neurotransmisor inhibitorio GABA en el cerebro.
Efecto Sobredosis: Confusión, respiración lenta y forzada, depresión,
somnolencia, cansancio, temblor
Efecto abstinencia: Ansiedad, insomnio, depresión, molestias
gastrointestinales, palpitaciones en el corazón, alucinaciones, ataques de pánico
Las benzodiacepinas generalmente no se consumen solas, sino acompañados con
otras drogas, tal como, el alcohol su combinación podría producir perdida de
consciencia, coma y muerte, 75% de los adictos a las benzodiacepinas,
tambien son adictos a 2 o más sustancias.
Pasta Base y Cocaína
Droga estimulante del sistema nervioso, acelera el funcionamiento habitual del
cerebro, provocando un estado de activación que puede ir desde una mayor
dificultad para dormir, hasta un estado de hiperactividad.
Efecto Sobredosis: Euforia, afectividad embotada, aumento sociabilidad,
hipervigilia, tensión, deterioro capacidad juicio, taquicardia, hipertensión,
debilidad muscular, depresión respiratoria, arritmias, precodalgias, confusión,
distonía.
Efecto Abstinencia: Disforia, fatiga, anhedonia, desagradables, insomnio,
hipersomnia, retraso o agitación psicomotora, irritabilidad, ideación suicida.
Referente a la pasta base esta es mas accesible, ya que es de menor costo y muy
adictiva, 20% de los casos en el primer consumo se vuelven adictos, efecto
muy rápido y de corta duración, luego sucede un deseo de consumo muy
intenso, sentirse “angustiado”, luego muchos buscan el efecto sedante de la
marihuana luego de su uso
Etapas de consumo PBC
Etapa de euforia: Éxtasis, placer, bienestar, competencia. Aceleración
proceso pensamiento, ser competente, disminución hambre, sueño y fatiga
Etapa de disforia: Angustia, tristeza, ansiedad apatía. Surge deseo
incontenible de seguir fumando
Etapa de Mantención: Aumenta frecuencia del consumo para prevenir etapa
de disforia. Consumo interrumpido
Etapa de psicosis y alucinaciones
Tratamientos
Entrevista Motivacional (Intervención psicosocial breve: modificar hábitos)
Consejería (apoyo y orientación mantener abstinencia)
Terapia familiar (Dependencia problema circular)
Terapia Grupal (personas con problema similar. Potenciar el cambio)
 Popper (Nitritos de Alquilo)
Droga inhalante, se inhala para drogarse, hay mas de 1.000 productos para el
hogar y otras que podrían ser utilizadas indebidamente como inhalantes.
Droga estimulante, aceleran el funcionamiento habitual del cerebro, provocando
un estado de activación.
Spice Drugs
Drogas de diseño, sustancias emergentes, aparición en el año 2004, Smart shops.
Mezcal herbal exótica no apta para el consumo humano, para utilizar en sesiones
de meditación y aromaterapia.
Enrojecimiento conjuntival, taquicardia, boca seca,
euforia, alteración del estado de animo y de la
percepción, en estudio otros efectos deletéreos.
Aparecen a los 10 minutos posteriores al contacto con la
sustancia y pueden durar por 6 horas.

LSD(psicodélico)
Droga psicodélica, perturbadora del SNC, distorsiones perceptivas, alucinaciones,
etc.
Produce alucinaciones, euforia, bienestar, agitación, sinestesia, sensación de
despersonalización, miedo, pánico, la psicosis se puede presentar y persistir
incluso por días
Efecto sobredosis: taquicardia, hipertensión, falla renal, síndrome
serotoninérgico.
Efecto Abstinencia: Alteraciones del sueño, irritabilidad, diaforesis, náuseas,
vómitos, taquicardia y alucinaciones o delirio.
Una vez comienza el “mal viaje”, el cual puede durar hasta 12 horas. De
hecho, alguna gente nunca se recupera de una psicosis inducida por el ácido.
Afectado el criterio sensato y de ver los peligros comunes.
Mientras mas se aumenta la dosis más riesgo de tener un mal viaje que resulte en
psicosis.
Éxtasis(anfetamina)
Droga sintética similar a las estimulantes y alucinógenas, es decir, estimula y
perturba el SNC.
Efectos: Alerta, empatía, sensualidad, euforia, paz, diminución del miedo,
sensación de intimidad, aumento de sensibilidad, mejora la resistencia física,
mejora la comunicación.
Puede producir: Depresión, psicosis paranoide, estados de ansiedad y crisis
de pánico.
 Test que se utilizan
Test de identificación de trastornos por consumo de alcohol (izquierda)
Test de Cupit (marihuana) (derecha)
Test de Fagerström (tabaco) (Medio)
 Trastornos de Personalidad
Definimos trastorno de Personalidad, como trastorno mental que describe
rasgos de personalidad inflexibles y disfuncionales de larga data, resultando
en un gran sufrimiento y en una pérdida de la funcionalidad significativa para la
persona afectada y usualmente tambien para quienes lo rodean.
patrón perdurable, inflexible y dominante de experiencia interna y
comportamiento que desvía notablemente de las expectativa de la cultura del
individuo.
Rasgos aparecen en adolescencia o adultez temprana y afectan a casi todas
las áreas de su vida, relaciones, trabajo y estudios.
Los pacientes con TP es un grupo difícil y complejo, tienden a no ver sus
dificultades, piensan que los conflictos son generados por los demás no por
ellos, poca plasticidad, muy rígido su pensar.
Alta comorbilidad con trastornos anímicos, ansiosos o adictivos.
Conductas disfuncionales como consecuencias económicas por ausentismo
laboral, delincuencia, autoagresiones, enfermedades psicosomáticos o suicidio.
Personalidad Normal
Patrón estable y dinámico de características en el modo de percibir, pensar,
sentir y comportarse, determinada por influencias biológicas y ambientales.
Según Schneider hay 3 rasgos particulares: inteligencia, vida de los sentimientos
e impulsos somáticos
- Tiene capacidad adaptativa
- Es capaz de trabajar
- Es capaz de disfrutar
- Tiende a no tener conflictos
- Tiene un apego normal
Lo anormal es que se aleja de lo normal estadísticamente, alejado de la media, de
lo común y frecuente y teológica o de adecuación, es decir, lo ideal, lo que
debe ser.
Personalidad Anormal
Según Kurt Schneider: Anormalidad es sufrimiento por su condición, este
sufrimiento es interno y hacia sus redes y sociedad, conflictos interiores y
externos en casi cada situación vital.
Historia
Problema de larga data el cómo poder clasificar la personalidad. Hipócrates en
Grecia ya hablaba de la teoría de los cuatro temperamentos, Galeno S.II tambien
hablaba de elementos determinantes de tu personalidad. Kretschemer, Gall,
Sheldon relacionan la constitución corporal con el carácter. Pinel 1801 describe
la manía sin delirio como la primera aproximación al estudio de los TP. Koch
introduce concepto inferioridades psicopáticas, estas referidas a
irregularidades psíquicas que influyen en la vida personal. Kraepelin amplía
la variedad de
trastornos. K. Schneider, habla que hay relación entre los factores biológico s y
ambientales en la construcción de la personalidad normal y patológica.
Jaspers TP como variantes anormales del modo de ser psíquico.
Adler y Jung observaron mas los aspectos sociales del funcionamiento
interpersonal.
Mitades del Siglo XX López-Ibor y Cleckley alteraciones reflejan con frecuencia las
alteraciones funcionales producidas en un estrato endógeno de carácter
biológico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales.
En la actualidad el DSM-V y el CIE-10 se tienen en cuenta criterios evolutivos,
psicológicos, psicopatológicos y clínicos.
Características Generales TP
Problemas con las emociones y la expresión de sentimientos
Dificultades en el manejo de sus emociones y en la comunicación de sus
emociones a otras personas. Personas tienden a experimentar emociones muy
intensas, difíciles de controlar y que pueden cambiar rápidamente.
Difícil lidiar con sus emociones por ende recurren a dañarse a si mismos o a
otros para poder lidiar con estos estados emocionales intensos.
Problemas con la identidad
Dificultades en saber quiénes son y que es lo que quieren de la vida. Algunos
pueden llegar a sentir un vacío interno y/o a tener que apoyarse excesivamente
en otros para sentir que valen algo como personas.
Rigidez en su forma de pensar, sobre enfocándose en el trabajo, las reglas y el
perfeccionismo.
Problemas lograr metas de largo plazo y experimentar un sentimiento de
dirección y sentido en la vida.
Dificultades en las relaciones
Dificultades en el manejo de las relaciones con otras personas. Estas
dificultades pueden incluir relaciones muy intensas de inicio y fin rápido,
además de un profundo miedo a ser abandonado o rechazado. Algunos
desean entablar relaciones, pero al mismo tiempo sienten un profundo temor a
tenerlas. Evitar relaciones sociales por su predisposición a sentirse humillados.
Otros solo le gustan tener relaciones sociales cuando se sienten superiores al
resto. Otros pueden sentir un profundo desinterés en las relaciones o incluso ser
incapaces de comprender y cuidar a otros empáticamente. Pueden llegar a
maltratar o herir a otros emocionalmente.
Problemas en el control de la conducta
Frecuentemente tienen problemas para controlar sus conductas, en particular,
conductas de hacerse daño a si mismo o a otras personas. Emociones intensas y
negativas producen descontrol conductual, estas pueden relacionarse a
conductas autolesivas, agresividad, abuso de sustancia o impulsividad.
Generalidades
Son egosintónicos, es decir, que no tienen consciencia de su condición,
excepto los del clúster C, rigidez cognitiva, escaso insight, frecuente
comorbilidad psiquiátrica, comienzo en la niñez o adolescencia, persistente,
rasgos específicos

Clasificación Trastornos Personalidad DMS-

V Clúster A
(Distorsiones Cognitivas)
[Sistema Dopaminérgico
Afectado]
Paranoide: Desconfianza total de todos, sin justificación, ni base suficiente,
además de una preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad,
difícilmente confiara en los demás, sobre pensar si alguien habla mal de él, es
decir, lectura encubierta, además de ser muy vengativo, ya que tiene un rencor
persistente, no olvida lo que le dicen y percepción de ataque a su carácter o
reputación que contraatacara inmediatamente.
Dx Diferencial: Esquizofrenia, Tx delirante, TP limítrofe, TP esquizoide
Pronóstico: Perdura a lo largo de la vida con dificultades conyugales y laborales
Psicoterapia: Desarrollar destrezas para aumentar la credibilidad

Esquizoide: Desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de

las emociones en contextos interpersonales; No desea ni disfruta las
relaciones íntimas, casi siempre elige actividades solitarias, poco interés
sexual, no amigos íntimos, ni confidentes, disfruta con pocas o ninguna
actividad, emocionalmente frio, indiferente a alabanzas o críticas.
Dx Diferencial: Esquizofrenia, TP esquizotípico, TP paranoide
Pronóstico: Comienza en las primeras etapas de la infancia. Se desconoce que %
evoluciona a esquizofrenia
Psicoterapia: Inconsciente muy fértil, riqueza interior explorar este
inconsciente. Asociación libre dificultades por ende habrá silencios largos

Esquizotipica: Deficiencias sociales e interpersonales que se manifiestan por un

malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como por
distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico. Que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos
contextos; pensamiento mágico y creencias no delirantes (es decir creencias
extrañas, pero en contraposición al delirio que no se puede sacar de la cabeza,
esta si es posible de hacer entender), creencias extrañas, experiencias perceptivas
y discursos extraños, ideas paranoides, afecto inapropiado o limitado,
comportamiento o aspecto excéntrico/extraño, no tiene amigos, ansiedad
social excesiva, tiende a asociarse a miedos paranoides.
Dx Diferencial: TP esquizoide, Esquizofrenia, TP paranoide
Pronostico: Crónico con fluctuaciones de intensidad. Se cree que es una parte del
espectro de la esquizofrenia. Ocasionalmente evoluciona hacia una esquizofrenia
clara.
Psicoterapia: Se pueden ver beneficiados por antipsicóticos

Clúster B
(Inestabilidad emocional, impulsividad, mayor impacto en el
entorno) [Sistema Noradrenérgico y serotoninérgico
afectado]
Antisocial: Transgresor de las normas sociales, se puede observar antes de los
16 años indicios de este trastorno, persona manifiesta mentiras repetidas con
el fin de sacar provecho, estafa o placer personal, características narcisistas,
impulsivo, irritable y agresor, se manifiesta este por peleas o agresiones físicas
repetidas, desatención de la seguridad propia o de los demás, irresponsable,
ausencia de remordimiento, indiferencia o racionalización del hecho de haberle
hecho un perjuicio a una persona; individuo tiene como mínimo 18 años, existen
evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los
15 años.
Dx Diferencial: TP paranoide, adicciones, trastorno de control de impulsos
Pronostico: Variable, en algunos casos rasgos se acentúan con la edad
Psicoterapia: No siempre es útil, limites firmes y apoyo familiar, individual o
grupal para confrontación, terapia cognitiva conductual, refractarios a corto
plazo

Límite: Irritabilidad emocional y control de impulsos, inestabilidad de las

relaciones emocionales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa,
que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en
diversos contextos, relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y
devaluación, esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o
imaginado, alteración de la identidad, inestabilidad intensa y persistente de la
autoimagen y del sentido del yo, impulsividad en dos o más áreas que son
potencialmente autolesivas, comportamiento, actitud o amenazas recurrentes
de suicidio, o comportamiento de automutilación, inestabilidad afectiva por la
reactividad del ánimo, ideas paranoides transitorias relacionadas al estrés o
síntomas disociativos graves.
Dx Diferencial: Trastorno Afectivo Bipolar
Pronostico: Mejoría sustancial 5 a 6 años de tratamiento
Psicoterapia: difícil transferencia y contratransferencia intensa y caótica.
Antidepresivos y antipsicóticos para los síntomas. DBT, terapia cognitivo
conductual.
Histriónica: Exageración de emociones, dramatismo, conductas infantiles,
cuando no es el centro de atención se siente incómodo, comportamiento
seductor e inapropiado, cambios rápidos y expresión plana de las emociones,
aspecto físico para atraer la atención, estilo del habla que se basa
excesivamente en las impresiones y que carece de detalles, Auto
dramatización, influenciable, considera que las relaciones son más estrechas de
lo que son en realidad
Dx Diferencial: TP limite, Tx somatomorfos, episodios micro psicóticos
Psicoterapia: Psicoterapia psicoanalítica, psicoterapia grupal

Narcisista: Ideas de grandeza, glorificación, se cuida mucho, tiende a ser un

sujeto más controlado, sentimientos de grandeza y prepotencia, absorto en
fantasías de éxito, cree que es “especial” y único y qué solo pueden comprenderle
gente especial o de alto estatus, necesidad excesiva de admiración, muestra
un sentimiento de privilegio, carece de empatía, envidia a los demás o cree
que sienten envidia de él, comportamientos o actitudes arrogantes.
Dx Diferencial: TP limite, TP obsesivo, TP antisocial
Psicoterapia: Psicoterapia individual

Clúster C
(Ansioso, Inhibida)
[Sistema Dopaminérgico, Noradrenérgico y Receptores de Serotonina Afectados]
Evasiva: Ansiedad a la relación social, difícil de distinguir de una fobia social,
inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la
evaluación negativa, evita actividades laborales que implican relaciones
interpersonales por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo, poco
dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que este seguro de ser
apreciado, miedo a la crítica, retraído en las relaciones estrechas porque teme que
lo avergüencen o ridiculicen, criticado o rechazado en situaciones sociales, se
muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales, sentimiento de falta
de adaptación, se ve a sí mismo como socialmente inepto, poco atractivo o
inferior a los demás, extremadamente reacio a asumir riesgos personales o
implicarse en nuevas actividades.
Dx Diferencial: TP histriónico, TP esquizoide, Fobia social y otros Tx de ansiedad
Psicoterapia: Psicoterapia individual
Dependiente: Excesivo apego y temor hacia las relaciones sociales, sumiso,
no toma decisiones solo, necesidad dominante y excesiva de que lo cuiden, lo
que conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado y miedo a la
separación, le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la
tranquilización excesiva de otras personas, necesita a los demás para asumir
responsabilidad, dificultad para expresar desacuerdo con los demás por miedo
a perder su apoyo o aprobación, dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas
por sí mismo, va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los
demás,
inclusive haciendo cosas que le desagradan, cuando esta solo siente miedo
exagerado al ser incapaz de cuidarse de sí mismo, incomodidad, indefensión,
preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de
sí mismo
Dx Diferencial: TP histriónico, TP esquizoide

Obsesivo: Ideas obsesivas que producen una gran ansiedad, ritualista, más grave
que el TPOC (ideas obsesivas más difusas, sin rituales, perfeccionista), 1 idea
especifica, preocupación por el orden, perfeccionismo y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia,
preocupado por detalles normas, listas, hasta el punto de que se descuida el
objetivo principal de la actividad, muestra un perfeccionismo que interfiere con
la terminación de las tareas, dedicación excesiva al trabajo y la productividad
que excluye las actividades de ocio y los amigos, consciente, escrupuloso e
inflexible en materia de moralidad, ética o valores, incapaz de deshacerse de
objetos deteriorados o inútiles, poco dispuesto a delegar tareas o trabajos a
menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas,
es avaro hacia sí mismo y los demás, rigidez y obstinación.
Dx Diferencial: TOC, se diferencia por la presencia de ritualismo de mas de
una hora. TOC tiene un inicio diferente, es marcado, pero es precoz
Psicoterapia: Psicoterapia individual

Los trastornos severos de la personalidad son el Narcisista y el Limítrofe

Tratamiento
Enfocado en modificar rasgos desadaptativos del sujeto, estrategias
terapéuticas más necesidades particulares de cada caso, psicoterapia
individual lo ideal, complementada con intervenciones a nivel familiar y
psicofármacos.
Psicofármacos
Clúster A: Antipsicóticos, Risperidona, para pacientes esquizoides y
esquizotípicos, Pimozida, tioridazina para paranoide, ISRS
Clúster B: Litio y Fluoxetina, disminuyen impulsividad y agresividad. Propanol
puede disminuir la agresión, evitar uso de noradrenérgicos, antipsicóticos en
dosis bajas
Clúster C: Serotoninérgicos, especialmente ante comorbilidad con trastornos por
ansiedad
 Clasificación de Kernberg
Estructura de personalidad se define en tres criterios:
Identidad y relación interpersonales
Identidad del Yo, imagen si mismo y representaciones de los otros, Self como
persona total, sí mismo integrado biopsicosocialmente, egosintonía y función
yoica.
Mecanismos de Defensa
Complejidad de los mecanismos de defensa, nivel de inconsciente, preconsciente
o consciente que tenga, mientas más simples, más inconscientes, sin posibilidad
de descarga de la pulsión y con conflictos mas tempranos.
Examen de Realidad
Capacidad de diferenciar el si mismo, de lo que no es uno mismo. Criterios de
realidad socialmente aceptados en un cierto núcleo cultural.
Se ubica en un continuo de 4 categorías disponibles:
Normal, neurótica, Limítrofe, psicótica
 Etiología
Clúster de TP Dimensiones Sistemas de Relación con
Neurotransmisi Eje I
ón (Multiaxial)
Clúster A: Cognitivo/Percept dopaminérgico Trx
relacionado con ual esquizofrénic
la esquizofrenia os
Clúster B regulación de los colinérgico Trx afectivos,
Relacionado con afectos y control noradrenérgico Trx del
lo de impulsos Serotoninérgico control
afectivo/impulsi
vo de impulsos
Clúster C: Ansiedad noradrenérgico Trx por
Relacionado con dopaminérgico ansiedad
la ansiedad serotoninérgico
GABAergica

Psicoterapia Trastornos Personalidad Kernberg

Tipo de TP Mecanismo de Conflicto Objetivo de la
Defensa Central Psicoterapia
Dependiente formación Refuerzo de Promover
Reactiva padres a la autonomía
dependencia tolerar
frustración
de los
deseos de
apego excesivo
Evitativo Represión Experiencia de Promover visión
vergüenza realista de si y
exposición
progresiva
Obsesivo Varios Impulsos no Promover
tolerados, flexibilidad y
valoración empatía con las
ligada al necesidades de
rendimiento afecto propias y
Rigidez Moral de los demás
Histriónico Disociación Búsqueda de Elaboración de
emocional afecto. los sentimientos
Sentimiento de de exclusión
exclusión
Limite Escisión Falta de Integración.
integración de Promover
si y los demás función reflexiva
Narcisista Omnipotencia Falla empática Trabajar con la
de los padres. envidia y la
Envidia inseguridad
Antisocial Negación Sadismo. Falla Control de
Proyección de regulación omnipotencia,
Devaluación moral desarrollar
sentido moral,
pobre resultado
 Psicoterapias en Trastornos Personalidad Limite
Definimos trastorno limite de personalidad como patrón de rasgos
disfuncionales, incluyendo emociones negativas externas e intolerables,
relaciones inestables con otras personas, problemas con la autoimagen y la
identidad y comportamientos impulsivos.
Pacientes limites muy difíciles de tratar por sus características, tambien la
terapia depende del lugar y momento evolutivo que son atendidos.
Terapias más efectivas son las:
Psicodinámicas TCC, DBT o TCD
- Basada en la transferencia
- Basada en mentalización
Psicoterapia basada en la transferencia
Raíz psicoanalítica, diseñado para trastornos de personalidad severos, su foco
principal de trabajo es la transferencia que hace el paciente de sus dificultades
al interior de la relación terapéutica.
Desarrollada por Otto Kernberg, surge para dar respuestas a pacientes
“difíciles de tratar” que son derivados por muchos terapeutas generando dolor
y frustración en los equipos tratantes como en los pacientes y sus familias.
patología en la estructuración y organización de la personalidad, de este modo,
la conducta observable de estos pacientes y sus molestias subjetivas
reflejarían patología en las estructuras psíquicas subyacentes, conductas,
percepciones y experiencia intima y subjetiva de una persona.
No hay integración de las estructuras mentales, es decir, del Ello, Yo, Superyó.
Busca la reorganización parcial de las estructuras psíquicas en el sentido de
una mayor integración, apunta a un cambio en el patrón estable de
funcionamiento mental que organiza las conductas, percepciones y la
experiencia subjetiva, por lo que necesariamente su modificación trae una
mejoría. La estructura mental que tiene mayor relevancia diagnostica y central
para el abordaje psicoterapéutico es el Yo, mejor integración y funcionamiento.
Mejorar el Yo y mecanismos de Defensa utilizados
El objetivo es integrar aspectos disociados del mundo interno del paciente, y
reducir los mecanismos de defensa primitivos del paciente, que estos sean
más complejos. Secundariamente se busca integración de su identidad y de su
mundo interno, se espera que el paciente desarrolle la capacidad de controlar
impulsos, tolerar ansiedad, modular afectos, desarrollar relaciones
interpersonales, experimentar amor e intimidad.
Alianza terapéutica muy importante. Facilitación de la reactivación de
relaciones de objeto internalizadas y que han sido disociadas o proyectadas,
pero en condiciones controladas. Ayudar a entender porque siente lo que
siente y hace lo que hace, en base a las fantasías inconscientes. Traducir
conducta y afecto en términos de relaciones de objetos subyacentes. Ayudar a
entender sentimientos y conductas disruptivas del paciente
 Terapia Basada en la Mentalización
Base en la teoría del Apego de Bowlby. Sus autores son Bateman y Fonagy.
Narrativas de Personas con TP reflejan una mayor prevalencia de apego inseguro,
más del estilo desorganizado.
Cuando nos referimos a la mentalización es la capacidad de otorgar estados
mentales a otros, darle una mente propia separada de la mía al otro.
Personas con TLP disfunción en la capacidad de mentalización, proceso
terapéutico se centra en intentar optimizar y favorecer el uso de dicha
capacidad, en un contexto de apego seguro.
Favorecer mentalización: Relación terapéutica debe favorecer que el paciente
explore e identifique las emociones asociadas
Tender puentes entre los vacíos: Paciente sienta que su mente esta siendo
explorada por otra mente, que sienta que el terapeuta tiene “su mente en
mente”. La relación será vista como un “lugar” en el que se puede “jugar con
las ideas”
Trabajar con los estados mentales actuales: Hay que reorientar todas las
emociones fuertes relacionados con el pasado hacia el presente, para aprender
a manejarlas en el aquí y ahora
Tener en cuenta los déficits del paciente: fijarnos en sus potencialidades, pero
a la vez importante tener en cuenta sus dificultades para evitar situaciones o
interpretaciones inadecuadas por parte del paciente
3 fases de tratamiento:
Inicial: Se intenta lograr que el paciente se involucre en el tratamiento. Evaluar
la capacidad de mentalización del paciente
Media: Terapia individual y grupal encaminada a trabajar la mentalización,
mantener alianza terapéutica
Final: generalmente tras 12-18 meses, se prepara al paciente para la
finalización del tratamiento intensivo, trabajando los sentimientos de perdida y
el mantenimiento de los logros.

Mentalización básica: reinstaurar la mentalización cuando esta se ha perdido. 2

técnicas: “párate, escucha, mira” y “párate, rebobina, explora”
Mentalización interpretativa: Terapeuta ofrece una perspectiva alternativa sobre
lo que el paciente dice, relacionando la reacción del paciente a un estado
mental, en una secuencia causal
Mentalización de la transferencia: Consiste en animar al paciente a pensar
sobre la relación con el terapeuta en el momento actual, para que centre su
atencion en la mente del otro, y para ayudarle a contrastar su propia percepción
sobre como es visto por el otro.
 DBT Terapia Dialéctica Conductual
Terapia de 3era generación, terapia de conducta: Condicionamiento operante
y clásico son fundamentales en la comprensión y la modificación de conductas
en el TLP.
“Fusiona conceptos de las ciencias conductuales con la validación y el
mindfulness articulados por una filosofía dialéctica, buscando el equilibrio entre
cambio y la aceptación”
El individuo deberá aprender habilidades que no están en su repertorio para
influir en él y en su ambiente, y a la vez generalizar ese aprendizaje en otros
ambientes.
Entender al individuo como un todo complejo, buscar el equilibrio entre la
aceptación y el cambio, la naturaleza fundamental de la realidad es el cambio o
el proceso. Aceptación de esto. Empatía
Validación: es comunicar que sus respuestas tienen sentido en su contexto actual,
tomar las respuestas o comentarios del paciente seriamente y buscar reconocer y
reflejar al paciente la validez inherente de sus respuestas al evento.
Reconocer como valida una respuesta a un determinado estimulo, estemos o
no de acuerdo con esta respuesta.
Teoria Biosocial (sigue siendo DBT)
“Vivir una vida que valga la pena vivir”
El núcleo del trastorno es una disregulacion emocional por disposiciones
biológicas (hereditario) y un contexto ambiental invalidante.
Temperamento + ambiente invalidante = TLP
Ambiente invalidante tiene las siguientes características:
Rechaza las respuestas del individuo: ambiente no considera como validas las
respuestas de las personas ante diversas situaciones, por lo tanto, le enseña a
autoinvalidarse. Castigo como forma de controlar conducta.
Refuerza intermitentemente la escalada emocional: Le enseña a la persona a
oscilar emocionalmente entre la inhibición y la agresión. No le enseña a
expresar emociones en forma adecuada y a comunicar su malestar.
Sobre simplifica: Le enseña a la persona a responder con alto nivel de frustración
al fracaso. No le enseña a tolerar el malestar y fijar metas y expectativas
realistas.
El objetivo es ayudar al paciente a poner en marcha conductas funcionales y
adaptadas, incluso cuando esta experimentando emociones muy intensas
Actúa sobre 4 grupos sintomáticos: confusión acerca del yo, impulsividad, caos
interpersonal e inestabilidad emocional
 Prioridades
Reducir las conductas que atentan contra la vida del paciente: intentos de
suicidio, pensamientos suicida y autoagresiones.
Reducir conductas que interfieran gravemente en el tratamiento: no acudir a
terapia, llegar tarde, acudir intoxicado, alejarse de las personas que
proporcionan ayuda, no realizar las tereas terapéuticas o recurrir a la
hospitalización.
Reducir conductas que interfieren de forma seria en la calidad de vida: uso de
sustancias, Tx alimenticios, absentismo laboral o escolar, descuido de
enfermedades, no utilización de la red social de apoyo.
Incrementar las estrategias de afrontamiento destinadas a la regulación
emocional: Puesta en marcha de habilidades de conciencia, de relación
interpersonal de manejo emocional y de tolerancia al malestar.
Diferentes Modalidades
Terapia individual: Estar orientado al cambio y a la vez aceptación, debe
estar centrado en su propio eje y a la vez ser flexible y compasivo. Sesiones
semanales, duración variable. Generalización de habilidades.
Entrenamiento de habilidades: Consta de cuatro Módulos: aceptación
radical, regulación emocional, efectividad interpersonal y conciencia plena.
Sesiones semanales, promedio diez meses. Adquisición y fortalecimiento de
fortalezas
Consulta telefónica: Tiene la finalidad de proveer al paciente la oportunidad
de reducir las conductas suicidas, para suicidas y desadaptativas. Estas son
entre sesiones, en caso de crisis y tambien para buenas noticias.
Terapia de los familiares: Psicoeducarlos, habilidades y afrontamiento de crisis y
conductas. Sesiones semanales, promedio de tres meses
Terapia de los terapeutas: Cuidar al terapeuta encargado, evitando síndrome de
“burnout”. supervisión y manejo de estrés
Entrenar
Habilidades Básicas de conciencia: confusión acerca del yo, identidad, vacío
Hab. de efectividad interpersonal: Caos interpersonal. Relaciones inestables
Hab. de regulación emocional: Inestabilidad emocional y de estados de animo
Hab. de tolerancia al malestar: Impulsividad
 Etapas Del DBT
Pretratamiento: Evaluación, orientación y compromiso, objetivos y acuerdos.
Etapa primordial, en la cual se deben conseguir estos tres objetivos planteados
anteriormente
Tratamiento
Etapa I: Busca ir de un descontrol conductual a un control progresivo de
conductas. Tiene como metas: Reducir y eliminar conductas que atentan
contra la vida, reducir y eliminar conductas que interfieren en el tratamiento,
disminuir comportamientos que atentan contra la calidad de vida, aprender,
centrarse en el presente, mantener relaciones adecuadas, entender emociones
y tolerar.
Etapa II: Experimentar sentimientos en forma adecuada sin disociarse o tener
síntomas de estrés postraumático aquí se trata el trauma
Etapa III: Ayudar a construir una vida propia, aumentar autorrespeto,
incrementar calidad de vida
Etapa IV: Trabajo espiritual para eliminar la sensación de vacío, sentirse completo
Test
2 categorías los objetivos y proyectivos
MMPI-2 y 16 PF
TRO y Rorschach
 Trastorno de la Conducta Alimentaria
Conjunto de enfermedades caracterizadas por una alteracion significativa de
los patrones habituales de ingesta alimentaria, de la autoimagen corporal y de
temor a engordar.
Son enfermedades arraigadas en la cultura que se desarrollan y evolucionan
con los cambios sociales.
Tendencia a la cronicidad.
Alta mortalidad.
Diagnostico precoz da un mejor pronóstico.
Enfermedad BioPsicoSocial, etiologia y mantenimiento dependen de estos
factores, insatifaccion de imagen corporal o una influencia anormal de esta en
la valoracion personal.
Tercera enfermedad cronica mas comun entre las jovenes llegando a una
incidencia del 5%.
Historia
Primeras descripciones de Anorexia se realizan en el siglo XVI.
XVII: Morton describio casos de personas, principalmente mujeres, que sufrian
una perdida de peso importante no asociada a causas fisicas.
XIX: Lesegue y Gull ilustraron detalladamente dos casos que presentaban
caracetristicas similares a lo actualmente se entiende por AN.
XX: Comprensiones psicoanaliticas como problema de la fase oral. Luego
aparece la vision multicausal.
1979: Russell, Bulimia
Anorexia Nerviosa
Restriccion alimentaria Severa
Deseo irrefrenable de delgadez y la consiguiente resistencia a comer o a
retener lo ingerido. Este elemento nuclear dara lugar, con el paso del tiempo,
según los casos, a un complejo sindrómico en el que destacan las
extravagantes autolimitaciones dieteticas, las alteraciones conductuales
destinadas a reforzar la conducrta de evitacion de la cmoida, la percepcion
distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a engordar que no
disminuye, a pesar de la progresiva delgadez, y de diferentes alteraciones
psicopatologicas y fisica que aparecen como consecuencia de la creciente
desnutrición.
Comportamiento premeditado y persistente destinado al adelgazamiento,
preocupación por el peso corporal y la comida, manipulación peculiar de los
alimentos, temor a engordar, trastorno de la imagen corporal, Amenorrea.
 Epidemiología
90% mujeres, relación 10:1, mortalidad del 15% en el transcurso de vida,
incremento de 50% entre 1985 y la actualidad
Etiopatogenia
Es posible considerar que los distintos factores individuales (biológicos y
psicológicos), familiares y sociales confluyen para que, en una etapa vulnerable
del desarrollo, aparezca la enfermedad. Factores Biopsicosociales
Factores Biológicos
Trastornos mayores del estado de animo son mas frecuentes en familiares de
paciente anoréxicas que en la población general.
Disfunción serotoninérgica, dopaminérgica y noradrenérgica en el hipotálamo.
Amenorrea (ausencia de menstruación) puede ser secundaria a la disfunción
hipofisiaria o puede ser anterior.
Factores Familiares
Familias con pacientes anoréxicos tienen tendencia a: aglutinamiento, rigidez,
evitación de conflictos.
Factores PsicoSociales
Sobrevaloración de la delgadez en la mujer.
Conflictos localizados en el peso y la imagen corporal.
Depresión, dietas restrictivas, experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela,
etc.) y eventos vitales adversos
Factores Psicológicos
Rasgos de personalidad/premórbida
- Perfeccionismo
- Expectativas personales altas
- Tendencia a complacer necesidades de los demás
- Baja autoestima
- Miedo a perder control
La AN puede ser una respuesta desadaptativa de los adolescentes a las exigencias
de autonomía e independencia:
- Reemplazan objetivos normales por preocupación obsesiva por el peso, la
alimentación y la imagen corporal
- Ausencia de autonomía e individualidad
- Perciben que padres “controlan” su cuerpo, el no comer es un intento de
validar su condición de persona única e individual, autodisciplina les
permite desarrollar un sentido de si mismo y de autodeterminación
- Paciente anoréxica, no hay conciencia de enfermedad, niega y oculta
sus síntomas y conductas, no consulta, no coopera
 Tipos Clínicos
Restrictiva:
- Paciente restringe cantidad y calidad alimentos ingeridos
- Ejercicios físicos excesivos como método compensatorio
- Sin atracones ni purgas
Purgativa/Compulsiva
- Restricción alimentaria
- Atracones y purgas
- Mayor comorbilidad con trastorno por control impulsos, abuso de
sustancias y TLP

Manifestaciones clínicas
Tiempo de inicio preciso: intervención temprana y precoz necesaria.
Su curso suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por la familia.
Deseo incontrolable de adelgazar.
Ritos alimentarios.
Interes exagerado por la
alimentación. Amenorrea.
Actividad física
aumentada. Vómitos y usos
de laxantes
Rendimiento escolar: promedio o sobre el
promedio. Aislamiento de su grupo de pares.
Apatía
Comida como campo de batalla: su principal tema de conversación y discusión es
la comida en la familia, frustración y preocupación de los padres por la baja de
peso aumenta, asociada a la conducta cada vez más rígida del adolescente sobre
las comidas
Algunos síntomas físicos habituales son referidos a la perdida de peso ,tal
como, el dolor abdominal, estreñimiento, intolerancia al frío, en el examen
físico se observan, atrofia de las mamas, color amarillento de la piel
(hipercarotinemia), lanugo, especialmente en mejillas, cuello, espalda, antebrazos
y muslos, manos y pies fríos, a veces, acrocianosis, uñas quebradizas, caída de
pelo, bradicardia, hipotensión e hipertimia, puede haber hipertrofia de las
glándulas salivales (cara de sapo), signo de Russell, dientes erosión del
esmalte, ojos con hemorragias conjuntivales gracias a los vómitos con
Valsalva, hipertrofia parotídea por los vómitos crónicos.
 Complicaciones
Desnutrición crónica pone en marcha mecanismos fisiológicos compensatorios
frente a ayuno prolongado.
Descenso del metabolismo basal y modificaciones hormonales.
Alteraciones cardiovasculares, hematológicas y del sistema
inmunológico.
Dependen de duración, severidad de la restricción dietética, del grado de
disminución del peso corporal y de la velocidad de disminución del peso.
Hipoglicemia es frecuente.
Hemograma habitualmente presenta leucopenia que puede asociarse además
a neutropenia, anemia y trombocitopenia.
Amenorrea por mas de 6 meses: es necesario solicitar una densitometría osea.
Estreñimiento.
Inmunodepresión
Erosión y Caries dentales por el vómito autoinducido.
Arritmia: perdida de musculo cardíaco y desequilibrio electrolítico.

Diagnostico Diferencial
En ocasiones es difícil identificar la anorexia nerviosa por ocultamiento de la
conducta.
Enfermedades somáticas:
- Gastrointestinales
- Endocrinas
- Neurológicas
Trastornos mentales:
Depresión y Esquizofrenia
En la depresión hay animo depresivo constante, paciente con anorexia el
animo depresivo es ocasional, además de poca actividad física en el paciente
depresivo, lo mas importante es que en la anorexia hay temor a la obesidad, en
la depresión no hay este temor.
A propósito de la Esquizofrenia, esta hay preocupación por la alimentación,
pero en la anorexia por el deseo de bajar de peso y en la esquizofrenia puede
haber un delirio, rara vez por tema calórico, por ejemplo, le están envenenando
la comida, además que nuevamente hay una preocupación por obesidad en la
anorexia y en la EQZ hay una nula preocupación por este

Objetivo como terapeuta:

Es la recuperación nutricional, identificación y resolución de los gatillantes
psicosociales y la restauración de un patrón de alimentación saludable
Causas hospitalización
Medicas:
- Desnutrición severa
- Baja de peso brusca
- Trastornos hidroelectrolíticos severos
- Alteraciones cardiacas
- Hipotermia
- Otros trastornos médicos
agudos Psiquiatricas:
- Conflictos familiares severos, ausencia de ayuda externa. Poca motivación
- Síntomas refractarios al tratamiento ambulatorio

Tratamiento
Medico: Recuperación del peso, tratamiento y prevención de la desnutrición.
Educación nutricional, restringir la actividad física, tratamiento de
amenorrea con estrógenos, suplemento multivitamínico
Psiquiátrico: Impedir recaídas y evitar cronicidad.
Se plantea este proceso en fases y logros secuenciales específicos, confianza,
colaboración, potenciación, alianza terapéutica muy importante, psicofármacos
serian antidepresivo y neurolépticos, fluoxetina, anorexígeno con el objetivo de
bajar la ansiedad y aplacar la lucha contra el hambre, cambiar conciencia
individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla mas manejable.
Cuando paciente recupera el peso la psicoterapia individual es tambien
fundamental en la prevención de recaídas.
Pronostico
Tiende a la cronicidad, mejor pronostico si intervención es precoz, alta
mortalidad precoz: 5% complicaciones cardiacas o suicidio.
 Bulimia Nerviosa
- Conductas compensatorias (siempre después del atracón): Compensar el
hecho que comiste algo, purgas, ejercicio
- Purgas, orales o anales
- Estos dos puntos igual se presentan en la anorexia
- Bulimia pérdida del control
- desregulación de serotonina
- Incontrol
- Miedo a engordar
Atracón: Ingesta de hartos alimentos, alto contenido calórico, a
escondidas, culpa, con método compensatorio, speedrun de comida
Etiopatogenia
Factores Biopsicosociales
Factores sociales
- Sobrevaloración de delgadez en la cultura
- Insatisfacción con la imagen corporal
- En familia: Conflictos, inestabilidad y expresión emocional
negativa mala expresión de los afectos
Factores psicológicos
- Alto egocentrismo, centrado en sí mismo
- Síntomas depresivos en purgas
- Trastorno de la personalidad
- Falta de control de impulsos
- Baja autoestima
- Baja tolerancia a la frustración
- Autoimagen negativa
- Búsqueda de emociones, excitabilidad, disforia ante situaciones de rechazo
o falta de gratificación
Factores Biológicos
- Mayor influencia ambiental
 Manifestaciones clínicas
- Atracones + sensación de pérdida de control sobre ingesta de alimentos son
recurrentes
- Mayor comorbilidad es la depresión
- Atracones aumentan los sentimientos de pérdida de control, vergüenza
y miedo, esto causa conductas compensatorias
- Atracones ocurren cuando adolescente se encuentra a solas
- Inicialmente de forma esporádica luego con mayor recurrencia
- Atracones se caracterizan porque los alimentos son ingeridos
rápidamente y sin masticar, cantidad es grande y de alto contenido
calórico, principalmente hidratos de carbono, sentimientos de angustia,
culpabilidad o tristeza que conlleva a largos periodos sin ingerir alimentos,
usualmente se producen a escondidas
- Signos físicos: Signo de Russell (en los nudillos), hipertrofia glándulas
salivales (vomitadoras crónicas) (Cara de sapito)
Tipos clínicos
Purgativa
- Recurre regularmente a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas
No Purgativa
- compensación del atracón es con ayuno o ejercicio excesivo, pero sin
eliminación directa de lo ingerido
Comorbilidad
Trastornos del
ánimo
- Mayor comorbilidad se encuentra en la depresión mayor
- Le sigue: distimia- trastorno afectivo bipolar
Trastornos de Ansiedad
- Fobia social, trastorno obsesivo
- Trastorno de pánico, fobias simples, agorafobia
Abuso de OH y Drogas
- Asociado a otros cuadros de descontrol de impulsos
(cleptomanía, autoagresiones)
 Tratamiento
- Principal objetivo: Restauración patrón alimentario normal
con eliminación del ciclo vomito-atracón
- Prevención de recaídas
- “Foto a Foto” Tratamiento cognitivo-conductual
- Cuadro clínico con posibles recaídas
- ISRS: Fluoxetina → ansiedad
- Topiramato: Anticonvulsivante, se utiliza como estabilizador de la
conducta alimentaria
Pronostico
Tienden a cronicidad y periodos fluctuantes de normalidad y recaídas.
40-80% recaída, nuevos episodios de atracones y/o vómitos autoprovocados en
su vida.
5-15% continuará abusando de laxantes o
diuréticos. Mal pronostico a TLP, alcoholismo,
depresión
Diferencias entre AN y BN
 Trastornos Somatomorfos
Predominio clínico de síntomas somáticos, manejo debe ser multidimensional y
la meta es conseguir una restauración funcional.
Síntomas somáticos/inespecíficos
Antiguos “fenómenos Neuróticos”
Combinación de síntomas dolorosos, sexuales y pseudoneurológicos
Molestias físicas sin causa orgánica explicable, mas bien relacionadas con tensión
emocional.
Pacientes pasan por muchos exámenes médicos antes de la consulta psicológica
Frecuentes en menores de 30 años
Poco reconocidos
Discrepancia: el paciente nos dice que sus dolores son insoportables y luego
lo observamos relajado conversando con otras personas en la sala de espera,
o cuando se le habla o distrae y nos relata un fin de semana lleno de
actividades y sin problemas
Paciente se resiste a la idea de que sus molestias tengan origen psicopatológico
Somatización
Experimentación de síntomas físicos en relación con el estrés emocional, “el
cuerpo habla a través de la mente”.
Proceso de centrarse en los síntomas físicos y la negación de los problemas
psicológicos.
Factores predisponentes
Del modo de ser:
- Alexitimia
- Sobrevaloracion de la voluntad
- Relaciones interpersonales superficiales
- Resistencia al cambio
Factores constitucionales:
- Labilidad neurovegetativa
De la familia de origen
- Aglutinadas
- Rígidas
- Incapacidad de negociar conflictos
- Apego a la norma
Factores Socioculturales
- Sobrevaloración del rendimiento (Meritocracia)
- Hiperexigencia del éxito
Personalidad Tipo A
- Competitividad y agresividad
- Inquietud, impaciencia
- Sensación de constante apremio
- Excesiva entrega al trabajo y falta de satisfacciones sustitutivas
- La tendencia a dominar (en el trabajo y la familia)
- Deseo de admiración y reconocimiento social

Evaluación de la somatización
Evaluar presencia patología medica física --> Evaluar presencia trastornos
psiquiátricos que cursen con quejas somáticas --> Buscar diagnostico positivo de
somatización
Sugerentes de somatización
Sintomatología múltiple, en diferentes sistemas, apariencia saludable,
síntomas vagos o sin explicación por hallazgos clínicos, curso crónico >2 años sin
hallazgos clínicos, presencia de trastorno psiquiátrico, antecedente de conflicto
en relación médico paciente, contratransferencia: rabia o frustración, agobio.
Síntomas corporales + Personalidad + Estado mental + Conocimientos
creencias
= interpretación cognitiva --> Síntomas cambio conductual Discapacidad
(factores de mantención: cambios secundarios fisiológicos, psicológicos y
conductuales. Factores iatrogénicos. Reacciones a otros)
Clasificación:
Aquellos en que predominan síntomas somáticos
- Tx de somatización y Tx somatomorfo indiferenciado
- Tx conversivo
- Tx de dolor somatomorfo
Aquellos en que predominan aspectos cognitivos
- Hipocondriasis (ahora llamado ansiedad por enfermedad)
- Tx dismórfico corporal

Tx de Somatización
Al menos 2 años de evolución de quejas relativas a síntomas somáticos
múltiples y variables, los que no pueden ser explicados por trastornos
orgánicos objetivables presencia de síntomas: gastrointestinales,
cardiovasculares, urogenitales, cutáneos y dolor.
Mas frecuente, curso crónico y fluctuante, interfiere comportamiento social,
interpersonal y familiar. Dependencia, pasivo agresivo, masoquismo
(Características Personales)
 Factores de riesgo
Genero femenino hasta 10:1, ruralidad, menor nivel educacional, menor nivel
de ingresos, cesantía.
Jerárquicamente superior: Cuando se cumplen los criterios para t. somatización,
el resto de los trastornos clínicamente similares (conversivo, dolor somático,
disociativo) no pueden ser diagnosticado junto con él.
Baja prevalencia de vida: Muchos pacientes tienen deterioro en la calidad de
vida por somatizaciones, pero no cumplen con criterios requeridos. Para estos
casos no se debe olvidar el trastorno somatomorfo indiferenciado
Etiología
Factores Biológicos: mal procesamiento información corporal, distraibilidad,
incapacidad para habituarse a estímulos repetidos, falta de selectividad de
estímulos.
Factores Psicosociales: Síntoma para comunicar alguna emoción, evitar
responsabilidad o simboliza un conflicto. Familias con alta frecuencia de
molestas físicas haciendo el uso de síntomas para no enfrentar
responsabilidades.
Cuadro Clínico
Pacientes detallistas y dramáticos en el relato de sus molestias, pero que no
entregan información precisa. Molestias diversas y hospitalizaciones, crónico y
fluctuantes, más frecuente en mujeres.
Dx Diferencial
- Error diagnóstico: enfermedad medica no diagnosticada
- Trastornos afectivos pueden iniciarse principalmente con quejas
somáticas
- Trastornos psicóticos pueden iniciarse principalmente con quejas
somáticas
- Trastorno psiquiátrico que explique el síntoma somático lo excluye como
diagnóstico
Comorbilidad
Alta comorbilidad 60% con trastornos depresivos, ansiosos, dependencia a
sustancias y de personalidad
Recomendaciones para el manejo
Estrecha alianza terapéutica, intentar aumentar la introspección, controles
regulares y con relativa frecuencia para controlar los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, antidepresivos: venlafaxina, paroxetina y
duloxetina
Tx Somatomorfo indiferenciado
Tomar en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y
persistentes, pero todavía no este presente el cuadro clínico completo y
característico del Tx de somatización
 Hipocondriasis (Ansiedad por enfermedad)
la preocupación persistente sobre la posibilidad de estar cursando con una o más
enfermedades físicas graves y progresivas.
Ideas sobrevaloradas sobre temas del aspecto físico y la salud.
Hay preocupación, con temor, de llegar a tener o poseer una enfermedad
grave, basándose en la interpretación errónea de uno o más signos o síntomas
corporales, a pesar de la evaluación médica apropiada.
Crónico, inicio antes de los 30 años.
Conductas de seguridad: confirman su estado de salud con médicos y cercanos.
Buscan información sobre su supuesta enfermedad. Monitorizan sus funciones
vitales o se auto examinan constantemente.
Rumiación sobre temores físicos, insatisfacción y rabia por evaluaciones con
resultados, preocupación persistente por la posibilidad de sufrir uno o más
trastornos físicos graves y progresivos
Etiopatogenia
Factores Biológicos: Umbral menor para malestar o dolor físico, tendencia a
mal interpretar sensaciones corporales, autores lo ven como variantes de
trastornos depresivos o ansiosos
Factores Psicosociales: Asociación con la ocurrencia de alguna enfermedad seria
durante la infancia o la de un miembro de la familia, situación de tensión,
muerte de una persona cercana, puede ser el gatillante del cuadro.
Dx Diferencial
- Tx de pánico (miedo por una muerte inminente en TP, en cambio en la
hipocondriasis se anticipa una catástrofe diferida)
- TOC (TOC predomina miedo a enfermar y contagiarse, frente al
convencimiento hipocondriaco, además el TOC es egodistónico y el Hi
es egosintónico)
- Esquizofrenia (Delirios por enfermedad muy bizarros)
- Tx delirante con síntomas psicóticos (Delirios marcan la diferencia, no
hay características delirantes de las ideas hipocondriacas)
Curso y pronóstico
crónicos con oscilaciones en su intensidad, pareciéndose a rasgos del
carácter, misma prevalencia en hombres y mujeres. Aunque puede ser
transitoria en caso de enfermedad o muerte de seres queridos, periodos de estrés
o una enfermedad grave ya resuelta del propio individuo
Mejor pronostico: el inicio agudo, comorbilidad médica, sin antecedentes de
trastornos de personalidad ni ganancia secundaria.
 Tx de Dolor Somatomorfo
la presencia de dolor persistente, grave y molesto, el que no puede ser
explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno físico, y que
ocurre en asociación con un conflicto emocional o problemas psicosociales
que son suficientemente intensos para permitir la conclusión que estos son la
principal influencia causante.
El síntoma principal es el dolor en una o varias zonas del cuerpo. Se trata de
un dolor intenso que afecta y dificulta el funcionamiento de estas personas en
áreas importantes de su vida (trabajo, relaciones, etc.).
Parecido al Tx de somatización, pero, el dolor es el único y principal foco de
atencion clínica, para este existen factores psicológicos que marcan su inicio,
gravedad, exacerbación y/o perpetuación
Actitud empática, debemos legitimar sufrimiento del paciente, psico educar,
relacionar dolor y estresor psicosocial, uso ATD duales y tricíclicos (inhiben la
recaptación de noradrenalina, dopamina y serotonina)
Tx Dismórfico Corporal
Preocupación repetida y persistente por un defecto imaginado o exagerado de
la apariencia física, evitación de actividades sociales, riesgo de suicidio severo
80% ideas, 25% lo intenta 0,3% suicidios consumados, comprobación, ideas
de referencia, intentos de ocultar la deformidad. A menudo buscan tratamiento
médico, dental o quirúrgico. egosintónico
Inicio insidioso 15-20 años, curso crónico y continuo.
Comorbilidad
90% TDM
70% Tx ansiosos, especialmente TOC. 30% fobia social
30% Tx psicóticos
TDP: evitativo, dependiente, OC y Paranoide
Dx Diferencial
Tx delirante de tipo somático
Tx de la conducta
alimentaria Tx de la identidad
sexual Sindromes
neurológicos
Tx Obsesivo
Compulsivo
Esquizofrenia
 Manejo de los trastornos somatomorfos
Discutir el diagnostico con el paciente, validar síntomas del paciente, buscar
cuidar más que sanar, entregar al paciente un modelo explicativo que de
cuenta de los síntomas, credibilidad de las molestias, comprobarlas, hablar
tempranamente con el paciente que la causa de sus síntomas no son
orgánicos, sino psicológicos, es decir, una alteración en el reconocimiento,
evitar exámenes y procedimientos diagnósticos innecesarios, no banalizar,
tomar en serio al paciente, motivar al paciente a realizar una vida sana,
actividades recreativas y deportivas, evitar frase como “no tiene nada” o “las
molestias son imaginarias”
Tratamiento general de los Tx Somatomorfos
Abordaje terapéutico complejo, sin pleno acuerdo, tendencia al uso de
Benzodiacepinas en atencion primaria: riesgo vs beneficio, uso de
neurolépticos atípicos, antidepresivos duales.
Psicoterapia Cognitivo-Conductual o Psicodinámica.
Farmacología
Rol muy limitado, no usar opiáceos, iniciar dosis subterapeuticas e
incrementarlas lentamente, debido a que los efectos secundarios pueden
producir la suspensión prematura del tratamiento.
 Trastornos Facticios
Presencia de síntomas físicos o psíquicos que son fingidos o producidos de
forma intencionada por el paciente con el fin de asumir papel de enfermo para
obtener cuidados, no hay incentivos externos, como el dinero, evitar
responsabilidades legales, se busca tratamiento, pero no la mejoría.
Intención de buscar el papel de enfermo. Fingen voluntaria e intencionalmente
síntomas físicos o psicológicos, aunque no son controlables y a veces hay
comportamiento compulsivo
La gran diferencia del Tx de simulación que no hay ganancia secundaria
(legal, laboral, económica)
Incentivo psicológico, buscando atencion y tratamiento medico para adoptar el
rol de enfermo. No hay ganancia secundaria ni incentivo externo (diferencia
con simulación)
Tipos clínicos
Ambulante: Van de hospital en hospital, provocándose y contando historias
medicas increíbles y dramáticas, frecuente Asociación con TP antisocial o uso
de sustancias. (Frecuente en hombres)
No Ambulante: Estilos de vida y presentaciones clínicas menos fantásticas y
exageradas. Común en enfermeras o paramédicas. TP Limite y Tx de
somatización crónico (Frecuente en mujeres)
De proximidad: Foco se debe poner primero en la victima del paciente, personas
que están bajo su cuidado, generalmente niños (Frecuente en mujeres)
Síndrome de Munchausen: Pacientes litigantes, sobre todo cuando se duda
su “enfermedad”. Utilizan métodos rebuscados, y consultan en otras partes
cuando son descubiertos. Predominan síntomas físicos sobre psicológicos
Hallazgos psicológicos más típicos
Bajo nivel intelectual, ausencia de Tx formales del pensamiento, escaso sentido de
identidad, confusión sobre la identidad sexual, mala adaptación, poca
tolerancia a la frustración, necesidades de dependencia, Narcisismo.
Epidemiología
Se ve con frecuencia en hombres y en profesionales de la salud, alta comorbilidad
con Tx Personalidad, mayormente con TP limite o histriónico
Tx Facticios con predominancia de signos y síntomas Psicológicos
Algunos pacientes presentan síntomas psiquiátricos que se cree son fingidos,
incluyen:
Depresión, Alucinaciones, síntomas disociativos y de conversión, conductas
extravagantes.
Tx Facticios con predominancia de signos y síntomas somáticos
También se le conoce como síndrome de Munchaussen “adicción a los hospitales”
Pueden modificar sus síntomas en la medida que van consultando. Estos
pacientes tienen como característica principal la capacidad de presentar
síntomas físicos consiguiendo que se los interne en un hospital. Pueden fingir
síntomas sugerentes de un trastorno que puede afectar a cualquier sistema
orgánico.
Una vez ingresados, cada vez que una prueba les resulta negativa, acusan al
médico de incompetencia-. Suelen desaparecer súbitamente cuando creen
que han sido descubiertos y se marchan a otro hospital y empieza el ciclo de
nuevo.
Tipos clínicos: Abdominal Agudo: ingieren elementos que deban ser retirados.
hemorrágico: Sangrado por múltiples vías, utiliza anticoagulantes o sangre de
animales neurológico: desmayos, cefaleas graves, anestesias
síndrome de Munchaussen por poder, individuo produce síntomas
intencionados en otra persona a su cuidado, cuidador asume en forma
indirecta el rol de enfermo
Tx Facticios con predominancia de signos y síntomas somáticos y
Psicológicos
Si no hay una predominancia en los síntomas somáticos o psicológicos tiene esta
denominación.
Considerar a la hora de Dx diferencia: historia medica fantástica, sorprendente
o exagerada, conductas desadaptativas al contexto hospitalario,
conocimientos médicos extensos, uso/abusos analgésicos, antecedentes de
múltiples cirugías, pocas o nulas visitas durante la hospitalización
Dx Diferencial
Tx de Personalidad: tendencia a mentira patológicamente, búsqueda de atencion
y teatralidad, estilo de vida caótica
Esquizofrenia: No suelen cumplir con los criterios de esquizofrenia
Simulación: Persiguen objetivo externo claramente identificable cuando
presentan síntomas, aprovechamiento
Abuso de sustancias: No deben considerarse únicamente como resultado de
este Tx
 Curso y Pronostico
Suelen empezar a principios de la edad adulta, pero pueden aparecer durante
la infancia o adolescencia, puede aparecer al finalizar una enfermedad real,
una perdida, un rechazo o abandono, parientes cercanos del paciente han
estado hospitalizados en la infancia o en los comienzos de la adolescencia por
una enfermedad real.
A medida que el trastorno progresa paciente adquiere grandes conocimientos
de medicina y sobre los hospitales.
Algunos de ellos mueren como resultado de medicaciones, intervenciones
quirúrgicas o procedimientos médicos innecesarios.
Conducta
Ninguna terapia es eficaz para la curación, relacion terapéutica se quiebra al
establecer el diagnostico, psicoterapia de largo aliento, aspectos biográficos y
de estructura personal.

Tx Por simulación
No es una categoría diagnostica
Al igual que en trastorno facticio, los síntomas pueden ser psicológicos o
físicos, y son provocados o fingidos intencionalmente.
Pero la intención es la búsqueda de una ganancia secundaria, motivada por la
existencia de incentivos externos – no psicológicos.
Sospecharlo cuando:
 Presentación en contexto médico – legal.
 Discrepancia entre la queja subjetiva y los datos objetivados.
 Falta de cooperación en el diagnóstico o en el tratamiento.
 Presencia de un trastorno de la personalidad antisocial.
 Trastornos Disociativos o Conversivos (es lo mismo)
Disociación o escisión de la conciencia, expresado en el aislamiento y falta de
conexión posterior entre los componentes de la psiquis normalmente
integrados, con la consecuencia que aspectos o partes empiezan a funcionar
independiente y automáticamente de la conciencia y/o dominio voluntario.
Manifestaciones corporales y psicológicas de aparición y desaparición
relativamente bruscas, desencadenado por factores estresantes en
personalidades inmaduras, infantil o histriónica.
Perdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del
pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y
el control de los movimientos corporales.
Origen psicógeno y estrecha relación temporal con acontecimientos
traumáticos, problemas insolubles o insoportables o relaciones interpersonales
alteradas.
Finalidad ganancial, escape de situación amenazante o desagradable.
Según Freud la disociación ocurría cuando el yo reprime activamente el
recuerdo de algún evento traumático para evitar la vivencia dolorosa que este
produce, pero no logra evitar totalmente su expansión, lo cual da origen a
sintomatología disociativa o conversiva.
Afecta funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia; y
que tienen relación con conflictos o estresores psicológicos.
Generalmente de aparición súbita y duración breve (días a semanas).
En general los cuadros disociativos (amnesia, fuga, personalidad múltiple) se
sitúan en el marco de la histeria.
Clasificación de Sutter y cols: Accidentes somáticos y psíquicos
Tx somatomorfos en accidentes somáticos y Tx disociativos en accidentes
psíquicos, refiriéndose a los accidentes psíquicos describe:
Tx de la memoria: Amnesia disociativa. Generalmente acontecimientos de
naturaleza traumática o estresante. Que escapa a un olvido normal. Con
conservación de la información general y de los aprendizajes complejos.
Inhibición intelectual
Estado de Sonambulismo: Fugas, inicios bruscos, viajes lejos del hogar o
trabajo, con pérdida de memoria episódica y de la identidad del Yo (confusión de la
propia identidad o asunción de una nueva identidad), duración de horas o dias y
amnesia luego de este episodio
Estados Segundos: Tx de identidad disociativos o Personalidad Múltiple
Estados disociativos Agudos: Síndrome de Ganser, estados crepusculares y
estados amnésicos y alucinatorios
 Observaciones
Si bien sugieren una enfermedad médica, su presentación es “atípica” en
alguna de sus manifestaciones. Presencia de bella indiferencia. Personalidad
premórbida generalmente anormal. Suele haber modificación de síntomas por
sugestión. Suele haber ganancia secundaria. Antecedente de otros episodios
conversivos. Acontecimientos de vida conflictivos. presentación abrupta de
síntomas psíquicos.
Inicio y fin del estado disociativo es
repentino. Rara vez pueden ser presenciados.
Tienden a remitir a las pocas semanas o meses, sobre todo si guarda relación con
acontecimiento biográfico traumático.
Forma de lenguaje primitivo en respuesta a una situación que sobrepasa y frente
a la cual el sujeto no tiene otros recursos. Forma de dialogo del paciente con el
mundo.
Se puede presentar porque el sujeto tiene una predisposición genética o por
una situación es contundentemente traumática para la persona.
Personalidad Histérica
- Egocentrismo
- Histrionismo
- Labilidad Emocional
- Sugestionabilidad
- Dependencia
- Erotización de las relaciones sociales
- Temor a la sexualidad
Características clínicas del Tx Disociativo
Amnesia Disociativa: Mas común de eventos recientes, no atribuible a trastornos
orgánicos y de tal severidad que no se puede considerar como un olvido
“común”. Generalmente selectiva o en lagunas, y con antecedente de un evento
traumático que emerge insidiosamente. Buen pronóstico.
Fuga Disociativa: además de la amnesia, hay viajes a lugares no habituales para
el paciente. Al recobrar conciencia, no hay recuerdos del como llego a ese
lugar, sin embargo, lo hace con un buen nivel de funcionamiento, aunque
confuso con relación a su propia identidad. Tambien hay historia de evento
traumático y es de buen pronóstico.
Personalidad múltiple: Presencia de una o más identidades o personalidades
distintas. Cada una con su propio patrón permanente de percibir, relacionarse
y pensar con relación a él mismo y los demás.
Despersonalización: Experiencias recurrentes o persistentes de sentirse
separado de uno mismo; de ser un observador externo del proceso mental o
del cuerpo de uno mismo. Sentimiento de estar en un sueño
 Teorías explicativas Tx Disociativo
Teoria Psicoanalítica
- Enfatiza en conflictos inconscientes (sexualidad, agresión, dependencia) e
internalización de prohibición de su expresión. Síntoma disfraza y
permite expresión de deseo prohibido.
- Modelo Freudiano represión estrés.
- La conversión es un modo de hacer realidad el deseo inconsciente.
Teoria Aprendizaje (conductista)
- Reforzamiento ganancias 2º
Teoria Sociocultural
- Prohibición de expresión abierta sentimientos.
- Conversión sería una forma más aceptable de comunicación.
- Manifestaciones varían entre culturas y de momentos históricos.
Amnesia Disociativa
Característica esencial es la incapacidad para recordar información personal
importante, generalmente un acontecimiento traumático o estresante, que es
demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Los síntomas
producen malestar significativo y deterioro social. Se compromete memoria
episódica rara vez semántica. Estados afectivos acompañantes son variados,
perplejidad, angustia, búsqueda de atencion o indiferencia
Tipos
Localizada: Es la mas frecuente. Perdida de memoria de un evento determinado
por horas-dias
Selectiva: El individuo olvida algunos hechos, pero no todo lo ocurrido.
Generalizada: La menos frecuente. Se olvida largo periodo que incluye el evento
traumático.
Inicio y fin abrupto, diferenciándolas de las amnesias de causa orgánica
Continua: Incapacidad para recordar acontecimientos sucesivos a medida que
acontecen
Sistematizada: Amnesia para determinadas categorías de memoria, por ejemplo,
todos los recuerdos relativos a la propia familia o a una persona concreta.
Dx Diferencial
Olvido ordinario y amnesia no patológica, Trastornos convulsivos, Sustancias,
simulación y amnesia facticia, demencia, delirium, amnesia global transitoria
Difícil de diferenciar con simulación, motivación de la simulación por lo general
problemas financieros, peligro de muerte, posibles problemas legales.
Etiopatogenia
Factores psicológicos y rol del hipocampo
 Diferencias entre amnesia disociativa y Orgánica
Amnesia Disociativa Amnesia Orgánica
Circunscrita al conflicto Perdida de lo significativo y tambien
psicológicamente significativo no importante
Memoria a corto y largo plazo Memoria a corto plazo más
comprometidas por igual deteriorada
Ausencia de desorientación temporo- desorientación temporo-espacial
espacial
Pérdida de identidad personal Identidad personal mantenida hasta el
final
fluctuación de síntomas según fluctuación de síntomas impredecible
factores emocionales
Aparición de estrés emocional intenso Aparición en contexto de afección
orgánica
Historia anterior de amnesias Sin historia de patología de la
circunscritas psicógenas memoria

Fuga Disociativa
Fuga que tiene todas las características de una amnesia disociativa, a la que
se añade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del trabajo,
durante el cual se mantiene el cuidado de sí mismo.
Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del lugar donde se realizan
actividades habituales, con incapacidad de recordar alguna parte o la totalidad
del pasado del individuo.
Acompañado de una confusión de identidad o asunción de una nueva identidad.
Etiología
Existencia de circunstancias traumáticas, que dan lugar a un estado alterado
de conciencia dominado por el deseo de huida.
Dx Diferencial
Fugas epilépticas, Dromomanía, Tx de identidad disociativo, Tx por consumo
de sustancias o tóxicos, delirium, demencia, y síndromes amnésicos orgánicos,
fase maniaca de TAB o esquizoafectivo
Estupor Disociativo
Profunda disminución o ausencia de los movimientos voluntarios y del habla y
de respuesta normal a los estímulos externos tales como la luz, el ruido o ser
tocado.
Tono muscular conservado, la postura en reposo y los movimientos
respiratorios normales.
Ausencia de causa orgánica, causa psicógena en forma de acontecimiento o
problemas estresantes recientes.
 Tx de trance y posesión
Perdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia
del entorno. Se incluyen solo los estados de trance involuntarios o no
deseados, que se producen fuera de situaciones religiosas o culturales
aceptadas.
Trance: Alteración temporal del estado de conciencia. Perder identidad personal,
limitación de postura, movimientos y habla.
Tx de Posesión: El individuo está convencido de haber sido poseído por un
espíritu, poder, deidad u otra persona.
Se descarta estado psicótico esquizofrénico o afectivo
Tx Disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad
Perdida o alteración de las funciones motrices o de la sensibilidad (cutánea)
que se asemeja a una enfermedad somática sin estar está presente.
Suelen representar el concepto que el paciente tiene de un tx somático
(muchas veces no es concordante con la anatomía o la función).
Negación de los conflictos y atribuye cualquier molestia a los síntomas o a la
incapacidad derivada de ellos.
Belle indiference: tranquila aceptación de la incapacidad
Vulnerabilidad en personas inmaduras, primitivas, deficitarias.
Principal Dx Diferencial debe ser una enfermedad somática
Tx Disociativos de la Motilidad
Perdida de capacidad de movimiento de la totalidad o una parte de un miembro
o miembros. Parecido a cualquier variedad de ataxia, apraxia, afonía, disartria,
convulsiones o parálisis
Convulsiones Disociativas
Imitación de crisis epiléptica en cuanto a movimientos, pero rara vez hay
mordedura de lengua, contusiones debido a caídas y la incontinencia urinaria.
No hay perdida de la conciencia o se reemplaza un estado de estupor o trance.
 Trastorno de Identidad Disociativo (Personalidad múltiple)
Presencia de dos o mas identidades cada una con un propio patrón persistente en
el tiempo, percepción, interacción y concepción del entorno y de si misma. Y
que controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo, siendo solo
una evidente al mismo tiempo.
Incapacidad para recordar información personal
importante Causas: Traumas infantiles severos
síndrome de Ganser
Estado disociativo agudo, tambien llamado: Pseudodemencia disociativa.
Breve estado mental de inicio y términos bruscos con amnesia posterior.
Tambien llamado: Parologia, síndrome de la respuesta aproximadas, Psicosis de
la prisión.
Síntomas centrales:
Respuestas Aproximadas: Individuo ofrece respuestas aproximadas a las
preguntas que se le formulan
Enturbiamiento de la conciencia: Se manifiesta típicamente por inatención y
somnolencia
Síntomas de conversión Somática: Parálisis de naturaleza histérica, por ejemplo
Alucinaciones
Tx por Despersonalización
Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento de uno mismo o de ser
un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo. Durante
este periodo el sentido de realidad permanece intacto. Provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro social. No aparece exclusivamente en el
contexto de otro trastorno mental, médico o uso de sustancias.
Etiología
- Psicodinámica: Considera despersonalización respuesta afectiva
de defensa del yo
- Estrés traumático
- Teorías neurobiológicas: Se sugiere la asociación con el sistema
serotoninérgico.
Evolución
La despersonalización posterior a experiencias traumáticas o intoxicaciones
remiten al solucionar episodio.
episódica recidivante o crónica.
Tratamiento
ISRS pueden ayudar y diferentes tipos de psicoterapia.
 Dx Diferencial en Tx Disociativos
Simulación: Sujeto es consciente de los procedimientos equívocos, buscan
beneficio concreto, necesidades económicas, laborales, judiciales. Conciencia de
motivación y de ficción
Tx Facticios: Son conscientes los síntomas en el paciente, intención
manipuladora, necesidad de mentir, falsear datos y construir historias clínicas
para obtener la protección de la institución médica. Sin conciencia de
motivación, sí de ficción
Tratamiento Tx Disociativos
Psicoterapia: Vinculo, cognitivo conductual, develar significados, situación,
contexto, elaborar los elementos conflictivos, etc.
psicofármacos: Según sintomatología, ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos
en dosis bajas, algunos casos solo sugestivos, No hay tratamiento específico
Manejo
Alianza terapéutica, Buena entrevista clínica, encuadre y psico educar
Criterios de Derivación
- Duda diagnostico orgánico
- Necesidad de procedimientos
- Riesgo Suicida
- Trastorno Psiquiátrico
- Indicación de hospitalizar
- Psicoterapia formal
- Temas medicolegales
 Urgencias psiquiátricas
Cualquier perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se
necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.
Urgencia: Condición clínica que implica riesgo de muerte o secuela funcional
grave, requiriendo atencion inmediata e impostergable. Culminación de una
crisis (señal de llamada).
- Involucrar riesgo vital
- Evitar sufrimiento psíquico del paciente y familiares
- Minimizar riesgo de daño del paciente y
entorno Demandan una acción rápida de los equipos
de salud. No es urgencia vital.
Evita sufrimiento propio y de terceros
Urgencia psiquiátrica relacionado con el fenómeno de la crisis, y puede
entenderse como una crisis llevada a un extremo.
Crisis suele vivirse como un periodo de angustia extrema con una serie de
correlatos psíquicos y conductuales que le darán distinta forma.
Situación inesperada que se vive como amenaza o perdida.
Insuperable con los mecanismos psíquicos habituales personales.
Angustia extrema correlatos psíquicos y conductuales variables.
Modalidad de Atención
Encuentro con el paciente y acompañante, entrevistar a ambos si se cuenta
con familiar. Familiares son fuente de información primaria. Primero se
entrevista al paciente por individual y luego a la familia.
Evaluación inicial: descartar o precisar enfermedad psíquica y/o física.
Información obtenida, se convierte en síntomas y luego se configura un
síndrome.
Tambien interesa: Estado de conciencia, nivel intelectual, afectividad, tipo de
trastorno, psicomotricidad.
¿Cuál es nuestro deber?
Adoptar actitudes que no dañen al paciente, evitar exponerse
innecesariamente, adoptar una actitud sobria, empática, respetar la dignidad
del paciente, inmovilizar (si es necesario), explicándole a el o sus familiares la
razon de tal conducta.
 Factores Condicionantes Urgencia
Existen tres elementos clínicos que condicionan la forma que adoptara la
urgencia psiquiátrica. Estos tres elementos, presentes en diferentes grados o
intensidad.
(importante. Si se altera la conciencia se alteran todas las funciones cognitivas)
Conciencia - Psicomotricidad – Agresividad
Estupor
Marcada disminución de movimientos espontáneos, asociado a falta de
comunicación y carencia de respuesta a estímulos en un paciente con claridad de
conciencia.
Cuadro de marcada disminución o ausencia de la conducta relacional,
disminución de los movimientos espontáneos, carencia de respuesta a estímulos.
- Paciente se mantiene vigil, ojos abiertos, moviliza mirada vigilando
entorno
- Ojos cerrados con oposición activa a la apertura palpebral
- Es la disminución o ausencia de conducta relacional (habla y motilidad)
y movimientos espontáneos
- El paciente no esta en coma, sino que esta vigil, mantiene los ojos abiertos
y recorre con la mirada la habituación donde se encuentra. A veces
cierra los ojos y muestra una oposición activa a la apertura palpebral
Estupor Catatónico: Puede haber antecedente de esquizofrenia o desarrollo
progresivo del cuadro, flexibilidad cérea, mutismo, con palabras, gritos o risas
intercurrentes, puede intentar levantarse para huir o atacar. Problemas de
movimiento y habla. Proporcionar antipsicóticos o Lorazepam.
Entrevista con familiares para explorar si hay o no presencia de síntomas que
sugieran esquizofrenia. Paciente claramente alerta y sigue con la mirada (o
evita)
Estupor Depresivo: Llama atencion el aspecto triste y descuidado del sujeto,
de expresión melancólica “omega melancólica”. Incluso con contenido
deliroide. Hospitalización siempre, con derivación urgente.
Gold Standard es la Terapia Electroconvulsiva.
Estupor Disociativo: Brusco luego de tensión emocional, inmóvil con semblante
tranquilo, expresión lejana, cierta teatralidad. Generalmente cede en horas.
Psicoterapia convencional, es decir, conversacional, verbalizar conflictos.
Paciencia y disposición del terapeuta. Sedación con Lorazepam 4mg.
Hospitalización en casos de ambiente hostil, VIF, abuso, evolución hacia
profundización o prolongación.
 Agitación Psicomotora
Estado de hiperactividad impulsivo, de grado variable asociada a una
perturbación de los impulsos y afectos.
Compromete a otras personas, principalmente familiares, que muchas veces
reaccionan ante la conducta de paciente con violencia lo que contribuye a un
método de la sintomatología.
Agitación exógena o confusional: De origen externo, tal como drogas, toxinas o
infección, aparición de forma brusca, inquietudes, temblores, saltos. Síntoma
predominante es la alteración de conciencia vigil, observada en primer lugar
como una disminución de la función de atención. Alteración de la conciencia.
Curso fluctuante, empeoramiento nocturno.
Agitación psicógena o reactiva: Reacción o respuesta a crisis vivenciales
actuales del sujeto. Asociado a estados crepusculares, con emociones
desbordadas que comandan la conducta = Alta emocionalidad. La observación
e información del caso permite una comprensividad, una relación de sentido.
Factores de riesgo: Discapacidad Cognitiva, deterioro, personalidad inmaduras
y anormales, sobre todo antisocial, limítrofe e histriónica
Agitación endógena o psicótica: Crisis de agitación en pacientes con un cuadro
psicótico lucido, como esquizofrenia o manía. Suelen adoptar un modo
relacionado con el tipo de Psicosis que tenga.
No hay alteración de la conciencia y por lo general hay
hipervigilia. Tipos:
- Paranoide: Por enfrentamiento de paciente esquizoparanoide con la
realidad. Busca neutralizar a sus perseguidores
- catatónica: Hiperactividad psicomotora extravagante, bizarra, rico en
estereotipias y amaneramientos, huidas y ataques de agresividad
imprevistas
- Maniaca: hiperactividad inagotable, eufórica, discurso ideofugal y
megalomaníaco, pueden encolerizarse ante obstáculos, con contacto
cercano con un discurso ideofugal y megalomaníaco.
Pacientes con agitación necesitan contención:
- Verbal
- Ambiental (restringir los ambientes que puede estar)
- Farmacológica (Haloperidol + Lorazepam + Clorpromazina)
- Mecánica (camisas de fuerzas, atados a camas)
 Intento de Suicidio
Suicidalidad: Espectro que incluye, en un continuo de progresiva severidad, las
ideas suicidas, los intentos suicidas y el suicidio consumado. “Potencial de
todas las fuerzas espirituales y funciones, que tienden a la autodestrucción.”
Suicidio es un objetivo difícil de estudiar en estudios controlados, dado que
son eventos de baja frecuencia.
Evitar la culpa
Fenómeno Multifactorial
Desde lo patológico, epidemiológico, salud pública, biológico, psicógeno.
Conducta suicida es un problema de salud publica y que requiere estrategias
multidimensionales e integrativas.
Riesgo de suicidio y su conceptualización
Riesgo de suicidio: “suma de todas las formas de pensamiento y
comportamiento humano o de grupo de humanos, que cognitivamente, a
través del comportamiento activo, o dejándose estar, buscan con anhelo la
propia muerte, o que consideran dentro de las posibilidades de su accionar esta
consecuencia”.
Este comportamiento es muy difícil de diferenciar de conductas no suicidas
autoagresivas y de actividades de tiempo libre con riesgo alto de lesiones o de
muerte.
Presión de conducta Probabilidad de riesgo inminente en el tiempo inmediato
de transformar una idea suicida en una conducta o acción suicida.
Suicidio: El fenómeno del suicidio ha sido definido en distintas épocas y desde
perspectivas diferentes. El suicidio supone quitarse voluntariamente la vida.
Se trata de un término de dos vocablos latinos: sui (<< de si mismo>>) y
caerdere (<<Matar>>), o sea, matarse a sí mismo.
Evolución hacia el acto suicida
Desesperanza y Esperanza
Dos factores claves para promover o suprimir la conducta suicida en el paciente

Componentes de la Suicidalidad Progresión Teórica de la Suicidalidad

 Definiciones
Intención suicida o riesgo de suicidio pasivo: Deseo de alcanzar la paz,
interrupción de la vida, por ejemplo: “veinte horas de sueño y entonces pasará
todo”
Aumento de la presión de la conducta/ del riesgo suicida: Deseo de
muerte, estar muerto ahora o en un futuro muy lejano “prefiero estar muerto
que vivir bajo estas condiciones”
Aumento del riesgo de conducta suicida: Ideas Suicidas, considerar seriamente
el suicidio, pensamiento de aparición espontanea, pensamientos obsesivos,
alucinaciones auditivas “yo me podría matar”
Riesgo de suicidio Agudo: Intención suicida con/sin planificación concreta.
Con/sin aviso, anuncio
Intención de suicidio, Conducta parasuicida: Conducta/Acto suicida,
preparación de intento de suicidio; realización del mismo (encontrado, avisado
por si mismo); interrumpido (por el paciente o por tercera persona); planificado,
realizado impulsivamente; fallecido por un acto suicida o como consecuencia
del mismo.
Suicidio: Fenómeno de quitarse voluntariamente la vida con meta de alcanzar
la muerte, elevado deseo de morir.
Intento de Suicidio: Querer quitarse la vida, pero sin llegar la muerte, solo el
intento.
Conducta Parasuicida: Persona se provoca lesión, pero con la intención de
solamente hacerse daño y no la muerte. Es como una llamada de atencion para su
entorno.
Suicidio Extendido: Conducta suicida, en que se incorporan otras personas,
generalmente en forma involuntaria (suicidio con motivación altruista)
Suicidio Doble: Suicidio de dos personas al mismo tiempo, generalmente en
parejas, personas mayores.
Suicidio Masivo: Suicidio de grupos enteros, donde muchas veces se mezclan
asesinatos con suicidio, tal como, las sectas.
ideación Suicida: Pensamientos de suicidio o autoagresión, incluye el deseo
de suicidarse y planificarlo
Intento suicida: Conducta o acto intencional que busca el ser humano para
causarse daño hasta llegar a la muerte, pero no logrando consumar el hecho.
Suicidio Consumado: Termino que una persona en forma voluntaria e intencional
acaba con su vida.
Efecto Werther: Suicidio por imitación.
Suicidio Ampliado: Se mata a otras personas que no querían morir.
Gesto suicida: Acto suicida de escasa intencionalidad y en consecuencia poco
daño.
 Etapas y dinámicas del desarrollo suicida Según Poldinger

Al principio considera la posibilidad de quitarse la vida, hay señales y apelaciones

en el sujeto que logran poder discernir esta conducta, luego hay una etapa de
ambivalencia, donde hay impulsos suicidas, aca por parte del sujeto hay
petición de ayuda y avisos, finalmente toma una decisión de quitarse la vida,
donde prepara el suicidio, paciente comienza a “despedirse de su familia” se le
nota mas feliz, mas tranquilo, mas tiempo en familia, es como una “calma antes
de la tormenta”, luego de esto, se quita la vida.
Factores de Riesgo
- Eventos negativos
- Bajo apoyo social
- Tx psiquiátricos
- Enfermedades medicas
- Trauma infantil
- Genético/familiares
- Psicológico/personalidad
- Estilo cognitivo
- Factores demográficos
- Suicidalidad
Factores Protectores
- Vivir con hijos/embarazo
- Responsabilidad por otros
- Espiritualidad
- satisfacción vital
- Evaluación de la realidad
- Capacidad de afrontar y resolver problemas
- Apoyo social percibido
- Alianza Terapéutica
 Trastornos psiquiátricos como Factor de Riesgo
90% de los suicidas presentaban un trastorno psiquiátrico al momento de
suicidarse:
- Trastornos del animo
- Trastornos por uso de sustancias
- Esquizofrenia
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastornos de la personalidad severos
Crisis Suicida
Alude a un periodo limitado de tiempo en que el riesgo inmediato de suicidio
puede escalar rápidamente. Existe mayor riesgo de una crisis suicida en
quienes presentan factores de riesgo suicida.
Situación que produce dolor emocional y que percibe como inescapable,
interminable e intolerable.
Signos de alerta
Signos de emergencia: amenazas de matarse o herirse, búsqueda de medios
suicidas, comunicaciones verbales o escritas acerca de la muerte, morir o suicidio
Signos de Pre-Emergencia: Desesperanza, rabia, odio, buscar venganza,
actuaciones imprudentes, riesgosas, irreflexivas, percibirse atrapado, sin
salida, incremento del consumo de alcohol, retraimiento, angustia, insomnio,
agitación, cambios marcados del ánimo, sin razones para vivir, ausencia de
propósito de vida.
 Perfil suicida de alto riesgo
2 grupos entre 15 a 25 años y entre 35 a 45 años, vínculos sociales escasos o
de mala calidad, abuso de alcohol y/o drogas, trastornos afectivos,
esquizofrenia, separado, soltero, sucede en su domicilio durante el día.
Severidad de la Suicidalidad
 Tratamiento
Informar a la red inmediata del paciente; involucrarla en las decisiones.
Definir el encuadre más apropiado; evaluarlo continuamente.
Cautelar la seguridad del paciente: remover medios suicidas.
Mantener activamente el contacto terapéutico.
Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por escrito.
Establecer coordinación con resto del staff; precisar responsabilidades.
Planificar y preparar cuidadosamente el alta.
Interconsulta/supervisión/coterapia.
Controlar alcohol/sustancias.
Tratar síntomas de riesgo: Angustia e insomnio, impulsividad, agitación, disforia.
Monitorear cumplimiento y evolución.
psicofármacos: Antidepresivos para reducir intentos suicidas, Litio, reduce el
riesgo, antipsicóticos, ansiolítico, potente contra la ansiedad, potente contra
intentos
Psicoterapia conductual-dialéctica: Se centra en el reconocimiento y validación
emocional. Muy efectivo.
Terapia electroconvulsiva: Eficiente a corto plazo, no hay evidencia a largo
plazo.
Manejo
Informar e involucrar red de apoyo del
paciente. Definir y redefinir el encuadre
apropiado.
Seguridad del paciente: sin medio suicidas.
Registro de TODO riesgo, proceso, decisiones e indicaciones.
Tratar síntomas de riesgo: angustia, insomnio, impulsividad, agitación.
Actitud Esperanzadora, pero templada en el enfrentamiento del paciente.
Conducta de be evaluarse en forma directa y abierta, sin banalizar ni minimizar,
tampoco dramatizar.
Actuar como si tuviéramos tiempo de sobra.
 Escalas

Escalas de Columbia Escala Sad Persons

Prevención

(muy efectivo en TLP)

 Cuando está indicado Hospitalización en conducta suicido
Post intento:
- psicótico
- Alta letalidad
- Precauciones para evitar rescate
- Intención persistente
- Varón 45 años, con Tx psiquiátrico o persistente ideación
- Sin red socio familiar
En resumen
- La ideación entre suicidio y depresión es alta
- No solo depende de la severidad de la depresión sino de otros factores
- Los factores estresógenos tempranos pueden ser determinantes en el
riesgo futuro de suicido.
- Existe cada vez más evidencia neurobiológica del suicidio y en estrecha
relación con la afectividad y sus alteraciones.
- La prevalencia de suicido está en aumento en el país
- Aparece un grupo de riesgo importante: jóvenes, mujeres.
- En este grupo aparecen factores de desinhibición como el consumo de
alcohol o drogas.
- Como terapeutas no podemos eludir nuestra responsabilidad pública en
fomentar, implementar y desarrollar herramientas de prevención e
intervención, sensibilizando a la población.
- Identificar riesgos
- No nos declaremos vencidos
- Mucho se puede prevenir
- Preguntar de mas a menos sobre sus conductas suicidas