CASO CLÍNICO

Casos Clínicos:

2.- Paciente joven de 22 años que ingresa por

fractura de tibia luego de un partido de fútbol,
ingresa con dolor intenso en un eva 8/10, muy
quejumbroso, el médico indica tramadol para el
dolor y será enyesado, demuestra preocupación
porque no jugará en mucho tiempo.

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

“Demuestra preocupación porque no
jugará en mucho tiempo” Escala de dolor eva 8/10

Deficiencia motora inferior

 I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS
POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO Clase
Datos Subjetivos Datos Objetivos

Patrón 1: Percepción -
manejo de la salud

Patrón 2: Nutricional -
metabólico

Patrón 3: Eliminación

Deficiencia Dominio 4 Clase 2

Patrón 4: Actividad - (Actividad/reposo) (Actividad/ejercicio)
ejercicio
motora inferior

Patrón 5: Sueño -
descanso

Dominio 12 Clase 1 confort físico

Patrón 6: Cognitivo - Escala de dolor percepción/cognición
perceptual
eva 8/10

“Demuestra Dominio 6 Clase 1 Autoconcepto

Patrón 7: autopercepción
Autopercepción -
preocupación
autoconcepto porque no
jugará en
mucho tiempo”

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad -
reproducción
Patrón 10: Adaptación -
tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores -

creencias
 FORMATO 2
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

(DOMINIO CLASE?) DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

TEÓRICA
INTERPRETACIÓN Etiqueta RELACIONADO (Características

NANDA Definitorias)

DATO SUBJETIVO:

“Demuestra preocupación Dominio 6 La preocupación es El paciente Desesperanza. Inmovilidad Preocupación

porque no jugará en (Autopercepción) una emoción demuestra acerca de su futuro.
Clase 1 prolongada.
mucho tiempo” (Autoconcepto)
frecuente que surge preocupación sobre
cuando existen su futuro debido a
dudas sobre el que no podrá jugar
futuro, ya sea por en mucho tiempo.
una reacción ante
una amenaza real o
no real.
DATO OBJETIVO:

Dominio 12 El dolor es una El paciente manifiesta Deterioro de la Lesión por Escala de dolor
Escala de dolor EVA 8/10 (Confort) experiencia sensitiva y dolor agudo según la movilidad física agente fisico. eva 8/10
Clase 1 emocional medición de la escala
(Confort físico) desagradable, asociada de eva 8/10,debido a
código: 00132
a una lesión tisular real una lesión por agente
o potencial, en este caso fisico.
se relaciona con una
lesión por agente físico
que se evidencia por
una escala eva 8/10,que
se encarga de medir la
escala de dolor donde 0
es el inicio de la escala
y el 10 indica el dolor
más intenso.

Deficiencia motora Dominio 4 Las deficiencias motrices El paciente de 22 Deterioro de la Pérdida de la Deficiencia
(Actividad/reposo) engloban una serie de
inferior Clase 2 dificultades comunes, en años presenta movilidad física condición física Motora Física.
(Actividad/ejercicio) este caso se identifican dificultad motriz código: 00132
problemas en el inferior debido a
desplazamiento y
movilidad en uno de sus una inmovilidad
miembros inferiores. prolongada por el
yeso que fue
colocado en su
pierna.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS PRIORIDAD

desesperanza r/c inmovilidad prolongada e/p preocupación acerca de su futuro 3

dolor agudo r/c lesión por agente fisico e/p escala de dolor eva 8/10 1

deterioro de movilidad física r/c pérdida de la condición física e/p deficiencia motora inferior 2
 IV.- FORMATO
PLAN DE CUIDADOS

RESULTADO ESPERADO (NOC)

Diagnóstico Resultado e Indicadores Puntuación 2 Puntuación Mantener en: Aumentar a: 5
enfermero Inicial (1-5) Diana 2
Resultado: efectos nocivos
dolor agudo r/c
lesión por agente Definición: gravedad de los efectos nocivos observados o referidos del dolor crónico en el funcionamiento diario.
fisico e/p escala
de dolor eva 8/10
Escala: Gravemente Sustancialmente Moderadame Levemente No
comprometido comprometido nte comprometido comprometido
comprometid
o
Puntuación 1 2 3 4 5
Indicadores:
deterioro en desempeño por rol 2
estado ánimo alterado 3
movilidad física alterada 2
interferencia con las 2
actividades de la vida diaria
Gravemente Sustancialmente Moderadame Levemente No
comprometido comprometido nte comprometido comprometido
comprometid
o
Puntuación 1 2 3 4 5
desesperanza 4
deterioro de la actividad física 2
 RESULTADO ESPERADO (NOC)
Diagnóstico Resultado e Indicadores Puntuación 2 Puntuación Mantener en: Aumentar a: 4
enfermero Inicial (1-5) Diana 2
deterioro de Resultado: Movilidad
movilidad física
r/c pérdida de la Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda.
condición física
e/p deficiencia Escala: Gravemente Sustancialmente Moderadame Levemente No
motora inferior comprometido comprometido nte comprometido comprometido
comprometid
o
Puntuación 1 2 3 4 5
Indicadores:
Mantenimiento del equilibrio 2
Coordinación 2
Marcha 3
Integridad ósea de la 2
extremidad inferior
Movimiento muscular 2
Movimiento articular 2
Mantenimiento de la posición 2
corporal
Realización de traslado 3
Correr 3
Saltar 3
Caminar a gatas 2
Ambulación 2
Se mueve con facilidad 3

PLAN DE CUIDADOS
 RESULTADO ESPERADO (NOC)
Diagnóstico Resultado e Indicadores Puntuación 2 Puntuación Mantener en: Aumentar a: 4
enfermero Inicial (1-5) Diana 2
desesperanza Resultado: equilibrio emocional
r/c inmovilidad
prolongada e/p Definición: Adaptación apropiada en tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
preocupación
acerca de su Escala: Gravemente Sustancialmente Moderadame Levemente No
futuro comprometido comprometido nte comprometido comprometido
comprometid
o
Puntuación 1 2 3 4 5
Muestra un afecto adecuado a 2
la situación.
Muestra un estado de ánimo 2
sereno