Psicología médica - Tema 3

TEMA 3 – EL ESTRÉS

1. DEFINICIÓN CONCEPTO
1.1 LEY DE YERKEES-DOBSON
1.2 DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD Y ESTRÉS
1.3 TIPOS DE ESTRÉS
2. TEORÍAS Y MODELOS
2.1 TEORÍAS BASADAS EN EL ESTÍMULO
2.2 TEORÍAS BASADAS EN LA RESPUESTA
2.3 TEORÍAS BASADAS EN LA INTERACCIÓN
3. ESTILOS DE CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD
4. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE ESTRÉS
5. REACTIVIDAD PSICOBIOLÓGICA AL ESTRÉS
6. ESTRÉS Y ENFERMEDAD
7. LA ANSIEDAD
7.1 ¿DÓNDE SE PRODUCE LA ANSIEDAD?
7.2 TIPOS DE ANSIEDAD
7.3 ¿DÓNDE SE ENCUENTRA LA ANSIEDAD?
7.4 ¿LA ANSIEDAD SE PRESENTA SIEMPRE IGUAL?
7.5 ¿CÓMO REDUCIMOS LA ANSIEDAD?
7.6 CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD
8. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (SEPT Ó PTSD)
9. ESTRÉS LABORAL (BURNT OUT)
10. PSICO-NEURO-INMUNOLOGÍA Y ESTRÉSPSICO-INMUNOLOGÍA

1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO
Conjunto de cambios psicofisiológicos que se producen en el organismo en respuesta a una
situación de sobredemanda. El individuo se enfrente a una situación de sobreexigencia a la que
debe dar respuesta poniendo en marcha sus estrategias de afrontamiento.
Por lo tanto, resaltamos dos elementos:
1. Que tiene una función adaptativa.
2. Que implica un esfuerzo o exigencia mayor a la que se estaba utilizando.

1.1 LEY DE YERKEES-DOBSON

A mayor activación biológica (estrés), mejores
rendimientos funcionales, hasta que existe un
incremento desmesurado de alguna de estas dos
variables, lo que lleva al fracaso adaptativo
(breakdown).

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1.2 DIFERENCIAS ENTRE ESTRÉS Y ANSIEDAD

ESTRÉS ANSIEDAD
Ante una situación concreta
/ general (origen más difuso,
RESPUESTA ADAPTATIVA Ante una situación concreta
amenaza real / imaginada /
desconocida)
Situación del presente
Situación mantenida en el
ORIGEN (sentimiento de incapacidad
tiempo
de para afrontar el estresor)
Cuando termina la situación
FINAL “Sin final”, círculo vicioso
estresante
INTENSIDAD Menor Mayor

1.3 TIPOS DE ESTRÉS

- Estrés adaptativo: es saludable y necesario, asegura una activación fisiológica adecuada
para afrontar un reto que el entorno/situación nos propone.
- Estrés desadaptativo: intensidad y duración excesivos que dificultan el planteamiento
de una estrategia exitosa para la situación que se nos presenta.

2. TEORÍAS Y MODELOS

2.1. TEORÍAS BASADAS EN EL ESTÍMULO

El estrés lo vamos a localizar fuera, en los estímulos ambientales. A estos estímulos se les va a
llamar estresores.
La gente posee unos límites de tolerancia al estrés, por debajo de los mismos, el daño es
reversible, pero si se traspasan dan lugar a daños fisiológicos y/o psicológicos.
Estresores: eventos o circunstancias percibidas como amenazantes o perturbadoras.
- Estresores agudos: son limitados en el tiempo.
- Secuencias estresantes: acontecimientos durante un período prolongado de tiempo, como
resultado de un acontecimiento desencadenante. (Implica que existe un proceso). Ej: duelo,
divorcios.
- Estresores crónicos: pueden ser intermitentes (problemas en la esfera sexual) o permanentes
(secuela de una enfermedad).
Ejemplos: - Catástrofes: Imprevisibles, requieren de grandes esfuerzos de adaptación (TEPT,
Catástrofes naturales, COVID-19).
- Acontecimientos vitales estresantes: Situaciones fruto del propio transcurso de la
vida. Son impredecibles e incontrolables (duelo por una pérdida).
- Presiones cotidianas: Situaciones del día a día pero que con el tiempo suman y
merman al bienestar. (Contratiempos, presiones a nivel laboral).
* Teoría de Holmes y Rahe (1967)
Evaluaron a miles de pacientes a quienes preguntaron sobre sus vivencias y experiencias vitales,
codificando decenas de experiencias con una cifra de 0 a 100 en función del nivel de estrés que
podían ocasionar. Esta cifra se llama unidades de cambio vital (UCV) o life-change units (LCU). A
mayor puntuación, mayor estrés, lo que se recoge en la “Escala de Estrés de Holmes y Rahe”

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2.2 TEORÍAS BASADAS EN LA RESPUESTA

Todas estas teorías se van a basar en el concepto de la homeostasis, de la búsqueda del
equilibrio y orden interno pese a las transformaciones continuas. Existen mecanismos y procesos
fisiológicos para mantener el equilibrio biológico y para afrontar los retos del medio
a) Teoría de Cannon (1932)
Desarrollaron la llamada respuestas “FIGHT OR FLIGHT” (reacción de “lucha o huida”).
Se trata de una respuesta automática de defensa antes estímulos amenazantes, internos o
externos.

b) Teoría de Selye (1956)

En su teoría, Selye estudia la secuencia cronológica ante un estresor mantenido en el tiempo
que atenta contra la homeostasis del organismo. Este estresor es inespecífico, puede ser
físico/psicológico/cognitivo/emocional, y el cuerpo busca adaptarse y ajustarse a dicho estresor.

Selye vio que esta secuencia es siempre

igual independientemente del estresor y
se divide en varias etapas, lo que llamó
“Síndrome general de la adaptación”:

1) Fase de alarma.

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2) Fase de resistencia.
Menor activación que en la fase anterior, pudiendo mantenerse más tiempo, con el fin de
adaptarse al estresor buscando una mejoría sintomática.
Se logra una resistencia aumentada al estímulo nocivo, con una aparición de mayor
vulnerabilidad a otros estímulos, favoreciéndose enfermedades de adaptación (úlceras,
asma…)
3) Fase de claudicación / agotamiento (Se llega si el estresor es severo y prolongado)
Se produce una pérdida de la adaptación requerida, reaparecen los síntomas característicos
de la reacción de alarma y hay un arousal (nivel de activación cerebral) anormalmente bajo
(se debilita el sistema inmune, se vacían las reservas de energía del organismo).
En ocasiones esta fase no es irreversible.

2.3 TEORÍAS BASADAS EN LA INTERACCIÓN

Centrada en los procesos cognitivos desarrollados en respuesta a una situación estresante
resultante de la interacción entre la persona y el entorno. No es ni el suceso medioambiental ni
la respuesta de la persona lo que define al estrés.
Esta interacción depende de la evaluación que hace la persona del estresor y de los recursos
personales, sociales o culturales disponibles para hacer frente al estresor. (Esto es lo que hace
que cada persona sufra una cantidad distinta de estrés ante un mismo estresor).
a) Teorías de Lazarus y Folkman (1984)

1 - Evaluación / valoración primaria:

Se le da significado al evento potencialmente estresante para nuestro bienestar, haciendo una
valoración del peligro sus características:
- Amenaza: hay anticipación del peligro
- Daño-pérdida: el daño ya ha sucedido
- Desafío: la situación implica ganancia y amenaza, la persona muestra confianza en
superar esa demanda.
- Beneficio: no inducirá reacción de estrés.

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*Como evaluar cognitivamente el peligro:

Se debe determinar el tipo de amenaza (pérdida, peligro o desafío), darle un valor (positivo o
negativo), definir la dependencia-independencia de las acciones de la persona para afrontar la
demanda junto a la controlabilidad y la predictibilidad (si la demanda es esperada o no).

2 - Evaluación / valoración secundaria:

(No siempre sigue cronológicamente a la primaria)
Se trata de determinar la capacidad de controlar / superar el peligro valorando los recursos de
afrontamiento de los que se dispone (habilidades, apoyo social y recursos materiales).
Ejemplos de actitudes: “no puedo hacerlo, sé que fallaré”, “puedo hacerlo si x me ayuda”, “si no
lo logro así, probaré de otra forma”, “no hay problema, puedo hacerlo”

3 - Reevaluación:
Las percepciones cambian, no son estáticas, implicando una reducción / incremento en el estrés.
*Capacidad de afrontamiento: conjunto de comportamientos activos y voluntarios que tienen
como objetivo superar la situación estresante. Depende de la salud, de las creencias de superar
la situación, de la capacidad de resolución de problemas, de las habilidades sociales, del apoyo
social.

b) Modelo procesual del estrés (el más completo) (SANDIN 2005, 2008).
Es un modelo integrador que demuestra la complejidad del concepto estrés, siendo múltiples
las variables que se relacionan entre sí en la respuesta que emite el organismo.
Se diferencian 7 tipos de factores que inciden en la forma en que emiten las personas este tipo
de respuesta:
1. Demandas psicosociales: agentes externos causantes del estrés.
2. Evaluación cognitiva: valoración de la situación por la persona.
3. Respuesta de estrés: psicológicas y fisiológicas.
4. Afrontamiento (coping): acciones aplicadas frente a demandas estresantes.
5. Características personales: sexo, raza, dimensiones personalidad…
6. Características sociales: nivel socioeconómico, apoyo social.
7. Estatus de salud: funcionamiento psicológico y fisiológico.
- Factores mediadores: evaluación cognitiva y afrontamiento.
- Factores moduladores: características personales y sociales.

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ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
DIMENSIÓN DESCRIPCIÓN
Confrontación Acciones directas dirigidas Orientado al problema
hacia la situación, por ejem-
plo, expresar ira hacia la per-
sona causante del problema.

Alejamiento Tratar de olvidarse del pro- Orientado en la emoción

blema, negarse a tomarlo en
serio.

Autocontrol Guardar los problemas para

un mismo.

Búsqueda de apoyo social Pedir consejo o ayuda a un

amigo, hablar con alguien
que puede hacer algo en con-
creto.

Aceptación de la Disculparse, criticarse a sí

responsabilidad mismo.

Huida o evitación Esperar al hecho que ocurra

un milagro, evitar el contacto
con la gente.
Planificación de solución de Establecer un plan de acción Orientado al problema
problemas y seguirlo.

Reevaluación positiva Asignar un significado más Orientado a la emoción

positivo a la situación, por
ejemplo: «La experiencia en-
seña, hay gente buena”, etc.

3. ESTILOS DE CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD

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4. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DEL ESTRÉS

Reducción de la respuesta de la activación fisiológica: relajación, respiración, mindfulness.
Reducción mediante estrategias de afrontamiento: técnica de resolución de problemas,
revaloración, aceptación…
Regulación del componente emocional asociado: entrenamiento en regulación emocional.

IMPORTATE ACORDARSE DE QUE:

El estrés produce: activación del sistema simpático, retirada del parasimpático y una
activación del eje HPA (hipotalámico – pituitario – adrenal)
SÍNTOMAS CONSECUENCIAS
- Tensión interna
-Fatiga crónica
- Mal humor, irascibilidad y apatía
-Trastornos del sueño
- Dificultad de concentración
MENTALES -Síndrome del quemado / estrés laboral
- Sensación de perder el control
-Ansiedad
- Estado depresivo / de ansiedad
-Depresión
- Insomnio
-Acúfenos
- Tensión muscular y dolor de espalda
-Hipertensión
- Agotamiento, cefalea, falta de energía
-Cardiopatías
FÍSICOS - Parterial alta
-Diabetes tipo II
- Malestar gástrico, indigestión y cambios en
-Aumento de susceptibilidad a
el apetito
infecciones
- Comer demasiado poco
CONDUCTUALES
- Aumentar el consumo de alcohol

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5. REACTIVIDAD PSICOBIOLÓGICA AL ESTRÉS

Explica las diferencias individuales y la relación entre estrés y enfermedad, asumiendo que las
reacciones son relativamente estables intraindividualmente debido a los sistemas de respuesta,
estresores y tiempo.
Una alta reactividad hace referencia al aumento de riesgo de padecer una enfermedad tras la
exposición crónica al estrés.

6. ESTRÉS Y ENFERMEDAD
- Sistema cardiovascular: Aparición de placas ateroescleróticas en vasos sanguíneos, incremento
posibilidad de IAM
- Sistema gastrointestinal: Rebote ácidos gástricos (aparición de úlceras, síndrome del intestino
irritable) …
- Sistema endocrino: Aumento de niveles de glucosa y triglicéridos y menor sensibilidad a
insulina (diabetes tipo II/ síndrome metabólico)
-Alteraciones sexuales: Disfunción eréctil, eyaculación precoz, dispaurenia, vaginismo…

Personas con grandes estresores en la infancia presentan alta morbimortalidad asociada a

enfermedades crónicas del envejecimiento. Un estudio encontró 1.5-2 puntos más de incidencia
de enfermedad cardiovascular, trastornos inmunes y mortalidad prematura en individuos
expuestos a situaciones adversas en etapa infantil.

La exposición a estresores durante la infancia aumenta el riesgo de enfermedad en la

edad adulto.

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7. LA ANSIEDAD
Inicialmente la ansiedad se contemplaba como un síntoma que se relacionaba con
enfermedades cardiológicas y gastrointestinales, así como un rasgo de personalidad.

7.1 ¿DÓNDE SE PRODUCE LA ANSIEDAD?

La ansiedad (igual que el estrés) se produce por un incremento del tono simpático, de modo que
todo lo que aumente la respuesta simpática puede producir ansiedad, como por ejemplo las
catecolaminas (noradrenalina, también se incrementa el cortisol por el eje H-H-A)
Locus coeruleus (LC): zona del troncoencéfalo compuesto por neuronas noradrenérgicas (es una
de las zonas con mayor producción de NA). Desde el LC se van a establecer conexiones, o redes
con otras zonas del SNC, como la amígdala, el hipocampo o la corteza prefrontal.
La amígdala es el área fundamental que se relaciona con la ansiedad (y con el miedo). Forma
parte de sistema límbico y es lo que va a poner en marcha la sensación de peligro.
Se apoya en los recuerdos que hay almacenados en el hipocampo (por ejemplo: si alguna vez
me picó una avispa y sé que duele, cuando posteriormente vea una avispa, lo viviré como un
peligro).
No sólo están implicadas estas áreas, la corteza frontal y otras zonas corticales se encargarán,
por ejemplo, de las conductas evitativas.

7.2 TIPOS DE ANSIEDADES

1. Ansiedad fisiológica: las manifestaciones que ya conocemos físicas relacionadas con la
activación del SNS.
2. Ansiedad cognitiva: son los pensamientos, ideas, creencias e imágenes que acompañan a la
ansiedad. Estos pensamientos son automáticos, no evitables y girarán en torno al peligro
(presente o futuro). Percepción del mundo como algo peligroso (hiperalerta, incluso sensación
de vigilancia).
3. Ansiedad conductual: Enfado, inquietud, conductas de escape, de afrontamiento, etc.
Existe también la ansiedad como rasgo de personalidad. Se trata de personas con facilidad para
preocuparse e interpretar las situaciones como una vivencia amenazante.

7.3 ¿DÓNDE SE ENCUENTRA LA ANSIEDAD?

- Como parte de una reacción normal ante sucesos vitales estresantes.
- Como un rasgo de personalidad.
- Como síntoma de un trastorno: trastorno de adaptación, de ansiedad, cuadros depresivos, tr.
Orgánicos / enfermedades somáticas (tr conducción cardíaca, leocromcitoma, hipertiroidismo)
fármacos…

7.4 ¿LA ANSIEDAD SE PRESENTA SIEMPRE IGUAL?

Ansiedad flotante: se mantiene a lo largo del tiempo, como una preocupación constante de que
“algo malo va a pasar”

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Crisis de ansiedad o ataques de pánico: son episodios bruscos en los que la persona siente miedo
y presenta numerosas manifestaciones físicas y cognitivas (palpitaciones, temblor, disnea,
sensación de irrealidad, miedo a morirse). Pueden ser recurrentes y limitantes.

7.5 ¿CÓMO REDUCIR LA ANSIEDAD?

- Activando la transmisión GABAérgica: el GABA es el neurotransmisor que funciona como
“freno” del SN. Cualquier sustancia que active esta transmisión reducirá los niveles de ansiedad
(ejemplo: las benzodiacepinas).
- Regulando la transmisión serotononinérga: porque la 5HT (serotonina) es uno de los NT
encargados de regular al sistema límbico (antidepresivos).
*USO DE LA BOLSA EN CRISIS DE ANSIEDAD: Durante la crisis de ansiedad, hiperventilamos, lo
que incrementa los niveles de oxígenos y disminuye el CO2. Esto incrementa el malestar:
sensación de mareo, de temblor, incrementa la taquicardia y parestesias. Respirar en una bolsa,
hace que no se incremente tanto la cantidad de oxígeno y se normalice.

7.6 CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

1.Despersonalización y desrealización
Ambas se relacionan con situaciones de estrés, fatiga o deprivación del sueño, lo que da una
percepción alterada de nosotros mismos / del mundo, acompañada de una sensación de
extrañeza y crítica (somos conscientes de que lo que estamos viviendo no es normal).
En la despersonalización se pueden sentir extrañas partes del propio cuerpo o incluso verse
desde fuera (como un testigo externo).
En la desrealización pasa lo mismo con el entorno: el mundo, la percepción de los colores y el
tamaño de las cosas cambian y todo va más despacio. Sucede ante situaciones de elevado
impacto/estrés y en trastornos de personalidad (hiperactivadas), y al sujeto le cuesta describirlo
lo que siente.

2. Fobias de impulsión (“Miedo a un impulso”)

Temor a poder cometer algo de manera impulsiva. Normalmente ese impulso tiene que ver con
un acto negativo, que implica una auto/heteroagresión, conductas ilegales, inmorales o bizarras.
Se tratan de ideas parásitas, que no somos capaces de controlar, con cierto componente
obsesivoide. Es egodistónico, nos genera una elevada angustia y rechazo por la posibilidad de
cometer el acto.
Ejemplos: ver una ventana y tener miedo de poder saltar, ver un cuchillo y tener miedo de
lastimar a alguien, ir conduciendo con la familia y tener miedo a poder dar un volantazo.

8. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (SEPT Ó PTSD)

Surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve
como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que fácilmente
causan malestar generalizado (catástrofes naturales / producidas por el hombre, combates,
accidentes graves, el ser testigo de una muerte violenta, ser víctima de tortura/ terrorismo/ una
violación / otro crimen).

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Características:
- Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños.
- Sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás,
de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonía y de evitación de actividades
y situaciones evocadoras del trauma.
- Suele temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
- Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de
sobresalto e insomnio.
Los síntomas se acompañan de ansiedad y depresión y no son raras las ideaciones suicidas.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas
semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).
El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una
pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso
crónico y evolución hacia una trasformación persistente de la personalidad (F62.0).

Quién lo desarrolla:
La mayoría de las personas expuestas a situaciones traumáticas no desarrollan SEPT clínico.

Los factores que pueden determinar el inicio y la evolución del trastorno son:
1.Características del trauma (severidad, amenaza percibida de vida, lesión en combate…)
2. Factores post-trauma: falta de apoyo social y exposición a estresores vitales adicionales
3. Factores pre-trauma: edad joven o Historia psiquiátrica previa (apenas se relaciona).

9. ESTRÉS LABORAL (BURNT OUT)

Estado de extenuación, cinismo, falta de eficacia profesional/reducción de la ejecución personal,
resultado de estrés crónico en el trabajo que no ha sido manejado con éxito. Se da
específicamente en el entorno laboral y se deben descartar trastornos de ansiedad/ estado de
ánimo antes de hacer el diagnóstico.
Síntomas: fatiga (agotamiento mental o emocional), cansancio, depresión, síntomas físicos de
distrés. Están relacionados con el entorno laboral y se presentan en personas sanas sin
psicopatología previa, disminuyendo la eficacia y ejecución laboral por actitudes negativas.
Características:
- Sentimientos de agotamiento de energía o cansancio.
- Mayor distancia mental del trabajo/sentimientos de negativismo, cinismo relacionados con él.
- Eficiencia profesional reducida.

10. PSICO-NEURO-INMUNOLOGÍA Y ESTRÉS

El ser humano tiene unas estrategias / respuestas fisiológicas de adaptación al entorno que
ayudan a responder a amenazas o estresores.
Ej: Cambios que aumentan la liberación de oxígeno y glucosa hacia el corazón y hacia los grandes
músculos esqueléticos. La respuesta inmune a esas situaciones estresantes puede ser parte de
esas respuestas adaptativas porque, además del riesgo inherente a la situación (un depredador),
la lucha y la huida implican un riesgo de lesión y la consecuente entrada de agentes infecciosos
en el torrente sanguíneo o sobre la piel.

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Los cambios en el sistema inmune inducidos por el estrés que pueden acelerar la reparación de
heridas y que previenen que la infección arraigue en nuestro organismo, serían adaptativos y
seleccionados junto con otros cambios fisiológicos que aumentarían la eficacia evolutiva.

Existen múltiples estudios donde se evidencia la relación existente entre el estrés-inmunidad-

estresores psicológicos, demostrándose que los estresores psicológicos modifican nuestra
respuesta inmune
Los estresores agudos (duración de minutos) relacionan con el sobre-uso adaptativo de
parámetros de la inmunidad natural y la disminución de funciones específicas de la misma
Se ha visto que hay una supresión de la inmunidad celular, manteniendo la humoral. Los
estresores crónicos se asocian con la supresión de las medidas celulares y humorales. Los efectos
de las secuencias de sucesos varían en función del tipo de evento (trauma frente a pérdida). En
algunos casos, la vulnerabilidad física en función de la edad o por enfermedad aumenta la
vulnerabilidad a cambios inmunes bajo situación de estrés.

10. PSICO-INMUNOLOGÍA
Se ha visto que el estrés tiene una repercusión en el sistema inmune.
Estrés agudo suprime la inmunidad celular.
Estrés crónico suprime la inmunidad celular y humoral.

1- Las fibras simpáticas descienden desde el cerebro a los tejidos linfáticos primarios
(médula ósea, timo) y secundarios (bazo, ganglios linfáticos).
2- Estas fibras pueden liberar una amplia variedad de sustancias que influyen en las
respuestas inmunes tras unirse a los receptores sobre los glóbulos sanguíneos blancos.
3- Aunque todos los linfocitos tienen receptores adrenérgicos (los receptores que tienen
que ver con el estrés), la densidad diferencial y la sensibilidad de los receptores
adrenérgicos sobre los linfocitos pueden afectar la respuesta al estrés entre
subconjuntos de células.
Células NK: Alta afinidad y alta densidad receptores Beta-2 adrenérgicos
Células B: Baja afinidad y alta densidad receptores Beta-2 adrenérgicos
Células T: Las que tienen menor densidad de receptores Beta-2 adrenérgicos.

El eje HPA, el eje simpático-adrenal-medular y el eje hipotálamo-pituitario-ovárico secretan las

hormonas adrenales (epinefrina, norepinefrina y cortisol); las hormonas pituitarias (prolactina y
la hormona del crecimiento); y el cerebro melatonina, beta-endorfina y encefalinas.
Todas estas sustancias se unen a receptores específicos de los glóbulos blancos y tienen distintos
efectos sobre su distribución y función.
Los esfuerzos de las personas para enfrentarse con las demandas de las experiencias traumáticas
a veces llevan a involucrarse en conductas (p. ej., consumo de alcohol o cambio en los patrones
de sueño) que también pueden modificar los procesos del sistema inmune.

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