FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

DOCENTE TEORICO

DOCENTE PRACTICO :

ESTUDIANTE :

CICLO :

SEDE :

2023-II

INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.

La etapa diagnostica. Es un sistema de planificación en la ejecución de los

cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un
número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de
cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico,
ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

 Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste

en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona,
familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores
 Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce
como resultado de la valoración de Enfermería.
 Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o
corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.
 Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados
programados.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que

pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad. También:

- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y

comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad
 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN

1. ELECCIÓN DEL CASO

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
Edad: 09 años

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Escolar

Lugar de Nacimiento: callao- ventanilla

Grado De instrucción: 3er Grado de primaria

Ocupación: Estudiante

Estado Civil: Soltero

Número De Hijos: Ninguno

Religión: Católico

N° de historia clínica: 1731193

1.2 MOTIVO DE INGRESO (ENFERMEDAD ACTUAL):

Paciente masculina de 9 años de edad ingreso al hospital Daniel Alcides

Carrion – Area de Emergencia acompañado de su madre con cuadro clinico
+/- 14 meses de evolucion caracterizado por dolor abdominal tipo colico.
Ademas de nauses y vomitos con contenidos alimenticios en 03
oportunidades. No refiere deposiciones liquidas.

1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Personales:

 Ninguno

Familiares:

 Ninguno

1.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO:

1.5 TRATAMIENTO MÉDICO

 2. Recolección de Datos:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

DOMINIO 2: NUTRICION:

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

DOMINIO 12: CONFORT

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

2.1 Entrevista:

2.1.1. Datos Objetivos

Paciente escolar 9 años de edad se encuentra en el servicio de Cx.

Pediátrica, post operada con Dx. Apendicitis . Agua no especifica

 F.C: 88 xꞌ
 F.R: 20 x’
  T°:38. 5 °C

2.1.2. Datos Subjetivos

Paciente refiere que presenta dolor leve en la zona operatoria, al

movilizarse, refiere: señorita tengo mucho frio.

2.2. Observación

Pacte escolar de 9 años de edad sexo masculino, se encunetra en el

servicio de cirugía pediátrica desde el 16 de agosto del presnte año,
ingresando al hospital por el servicio de emergencia, presentando dolor tipo
colico , presentando asi Dx. Apendicitis aguda no localizada a la valoración
se encuneta acostado posición semi fowler, ventilanod espontáneamente,
Glasgow 15/15 , se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona ,
respondiendo a las preuntas, refiriendo dolor leve de 5 (0-10) en la zona
operatoria encontrada en la zona iliaca derecha, presenta via periférica en
MSD, contemperatura 38.5°C. presenta una cubierta de gasas secas en la
zona de la herida.

2.1 Examen Físico

 Cabeza:

 Cabello:

 Ojos:

 Nariz:

 Boca:

 Oídos:

 Cuello:
 Tórax y pulmones:

 Abdomen:

 Columna vertebral:

 Genitales:

 Extremidades Superior.

 Extremidades Inferiores:

 es e Inferiores:

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DAOS
Grupo de datos
significados por
dominios
Dominio 12: confort
Clase 1: confort físico
Datos subjetivo:
“pacte refiere dolor al mov
en cama.
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado por
interpretación de relacionado
datos
Experiencia sensitiva y emocional Paciente presenta
desagradable ocasionada por una dolor localizado en
lesión tisular real o potencial o fosa iliaca derecha con Informes verbales
descrita en tales términos; inicio Dx. Apendicitis aguda
súbito o lento de cualquier intensidad el paciente no tieen de dolor según
grades dificultades en valoración EVA
El dolor somático se debe a describirlo, aparece
lesiones en los tejidos corporales Dolor Agudo Agentes físicos 5(1-10)
cuando un estimulo
tales como Piel, músculos, cápsulas
Datos objetivos articulares, y huesos. Se caracteriza potencial dañino para
por ser bien localizado, pero variable la integridad cutánea.
Pcte presenta dolor según en la descripción y la Experiencia.
valoración escala

Escala EVA 5 (0-10)

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos significados Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado por
por dominios interpretación de relacionado
datos
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DAOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Análisis e Problema Factor Evidenciad

significados por interpretación de relacionado o por
Base teórica
dominios datos
FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Dolor leve R/C agentes físicos E/P informes verbales según escala de
EVA 5(1-10)
2. Deterioro de la movilidad física R/C dolor y molestias E/P presencia de
herida post operatoria localizada en la fosa iliaca derecha-apendicitis
3. Riesgo de infección R/C herida post operatoria
 CRITERIO DE
EVALUACION
DIAGNOSTIC OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO
O MEDICO GENERAL Y CIENTIFICO
ESPECIFICO

- Valorar al paciente  Permite conocer al

paciente, mantener
Disminuir el dolor en - Control de CFV la confianza y crear Paciente queda en el
un ambiente
escalas analógicas a saludable, servicio bajo la
Dolor agudo
numéricas enfermera/ paciente. observación del personal
R/C agentes - Permite conocer el
- Medir el grado del dolor de salud, se logro
Controlar los grado del dolor que
físicos E/P se encuentra dismunir el dolor según
posibles efectos presentando el
informes - Adm. De tto indicado escala de EVA 4 (1-10) el
secundarios y paciente .
verbales ( analgésico) - Disminuirá el dolor proceso es satisfactorio.
proporcionar
según escala durante la estancia
información referente - Evaluar al paciente después de hospitalaria .
Eva 6 (1-10) administración del medicamento - Corroborar el
a los cuidados de
- Disminuir los factores que avance de la mejora
enfermería. aumenten las experiencias del del paciente durante
dolor ( miedo, fatiga, falta de la
comunicación estadia.
-
DIAGNOSTICO CRITERIO DE
MEDICO EVALUACION
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
GENERAL Y ENFERMERIA
ESPECIFICO

-
 CRITERIO DE
EVALUACION
DIAGNOSTICO MEDICO OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Y ESPECIFICO DE ENFERMERIA
 CONCLUSIONES

 El proceso del cuidado de Enfermería (PCE) es un método que tiene una

base teórica, lo cual nos permite diagnosticar un problema y aplicar
nuestras intervenciones con el objetivo de mejorar la calidad de vida del
individuo, familia y comunidad.
 Brindar un cuidado humanizado, con amor y como un deber moral
poniendo énfasis en la educación sanitaria así lograr el autocuidado del
paciente.
 El apoyo psicológico es importante y primordial en todo paciente que ha
tenido una intervención quirúrgica.

 El estilo de vida no saludable puede llevar a desarrollar enfermedades

crónicas con sus respectivas complicaciones.

 El cumplimiento de las indicaciones médicas y la adecuada

administración de medicamentos, van a lograr controlar la enfermedad y
llevar una vida tranquila.