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PATOLOGÍA VOCAL

Por patología vocal se entiende toda perturbación de la voz en cualquiera de sus


tres cualidades, ya sea en la altura, en la intensidad o en el timbre.

Concepto de DISFONÍA

Es toda alteración de la emisión de la voz, variando entre la EUFONÍA (voz


normal) hasta la AFONÍA (falta de voz). Puede producirse tanto en la voz hablada
como en la cantada.
Se producen cambios en el tono, intensidad, timbre y duración de la voz.
La alteración del comportamiento fonatorio corresponde a una falta de adaptación
y de coordinación de los diversos órganos que intervienen en la producción de la voz.
Generalmente la voz está alterada en alguno de los caracteres acústicos (timbre
anormal, intensidad débil o excesiva o bien altura tonal inadecuada) o en su totalidad.
Cada individuo percibe de manera diferente la disfunción laríngea. La
manifestación habitual de ronquera puede significar falta de aire, aspereza, diplofonía,
cambios en la sonoridad o en el tono, o bien trastornos de la articulación propiamente
dicha.
La DISFONÍA es un SÍNTOMA y no una ENFERMEDAD.

Clasificación de las disfonías

1. FUNCIONAL
 Sin lesión en el aparato fonatorio.
 Con lesión en el aparato fonatorio.

2. ORGÁNICA
 Sin lesión en el aparato fonatorio.
 Con lesión en el aparato fonatorio.

1. Disfonía funcional

Es toda alteración fonatoria en la que no se observa lesión orgánica tanto a nivel


laríngeo como en el aparato o sistema fonatorio y, en caso de lesión laríngea, que ésta
sea la consecuencia y no la causa de la mala función y que desaparezca una vez
corregido el defecto funcional que le dio origen.
Las disfonías funcionales se clasifican en:
 Disfonía
a) SIN lesión en el aparato hipoquinética o hipotónica.
fonatorio:  Fonastenia.
 Mal uso y/o abuso  Voz de bandas
vocal. ventriculares.
 Disfonías de causa  Trastornos
mecánica. mutacionales de la voz.
 Disfonía  De causa psico-
hiperquinética o hipertónica. emocional

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 Pólipos.
b) CON lesión en el aparato  Edema de borde
fonatorio: libre.
 Nódulos.  Laringitis crónica.

2. Disfonía orgánica

Es aquella alteración fonatoria en la que está presente una lesión orgánica. Se


clasifica en:

a) SIN lesión en el aparato fonatorio:


 Alteraciones del S.N.C. (sistema nervioso central).
 Alteraciones del S.N.Periférico.
 Afecciones endocrinas.
 Afecciones miopáticas.

b) CON lesión en el aparato fonatorio:


 Malformaciones (congénitas y adquiridas).
 Traumatismos.
 Tumores (benignos y malignos).
 Trastornos nerviosos (parálisis unilaterales y bilaterales).
 Laringitis (agudas y crónicas).
 Otras (reumatoidea, artropatía cricotiroidea).

Posteriormente pasaremos a describir las patologías más frecuentes anteriormente


mencionadas.

LARINGE HIPOTÓNICA O HIPOQUINÉTICA

Hay hipotonía muscular de las cuerdas vocales. No se debería a paresia muscular


subyacente sino a una reticencia al cierre laríngeo en respuesta al exceso de presión
subglótica resultante del comportamiento de esfuerzo. Presentan voz débil, aspirada y
sorda, con escape de aire. El cuello está tenso con contractura de los músculos
accesorios respiratorios. La mucosa se presenta de aspecto normal o congestivo. El
examen laringoscópico puede mostrar un movimiento normal o lo que habitualmente se
observa, que es un cierre incompleto con hiatus posterior, o una glotis ovalada o hiatus
longitudinal.

LARINGE HIPERTÓNICA O HIPERQUINÉTICA

Se origina por el uso excesivo de la musculatura laríngea en una laringe ya


contraída. Presenta voz ahogada, forzada, ronca, áspera, a veces con un tono
desagradable y bajo. Por el aumento de la tensión, la voz se agota rápidamente y carece
de volumen. Mejora con el reposo vocal. Hay ingurgitación yugular, elevación excesiva
de la laringe y contractura muscular. En abeducción las cuerdas vocales se abren
excesivamente y el cierre es violento. La mucosa tiene aspecto normal o bien está
edematosa. Las cuerdas vocales están congestivas, a veces con granulaciones o
secreciones adherentes. Habitualmente las bandas ventriculares tienen aspecto
hipertrófico.

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FONASTENIA O FATIGA VOCAL

Algunos autores también la llaman “fonoponosis”. Se produce por incoordinación


de los músculos de los distintos órganos que contribuyen a la producción de la voz (por
hablar mucho, fuerte, rápido y /o sin descanso); los trastornos auditivos pueden
contribuir al igual que una mala técnica en la emisión de la voz o bien ser ocasionada
por trastornos de índole general (pulmonar, digestiva, endocrina, cardiocirculatoria).

Etiopatogenia
Si por cualquier motivo, las cualidades de un discurso no pueden ser expresadas
de acuerdo al automatismo adquirido, el individuo deberá hacer un esfuerzo muscular
suplementario para obtener la sensación audible habitual. Si este esfuerzo
(HIPERQUINÉTICO) se prolonga por largo tiempo, puede transformarse finalmente en
HIPOQUINESIA. Para Tarneaud, estas patologías tiene la misma etiología: el esfuerzo
vocal y la asinergia neumofónica esperada.
Cuadro clínico
Se presenta como una ronquera frecuente o constante, a veces afonía; la voz es
más grave, hay irregularidad en la producción vocal con dificultad de elevar la voz o de
hablar por largo tiempo; imposibilidad de cantar; presentando sensaciones subjetivas
como picazón, molestias indefinidas de tensión o de cuerpo extraño, mucosidad que
obliga al carraspeo, e incluso dolor. Tiene contractura cervical e ingurgitación yugular.
DISFONÍA PSICÓGENA
Se designa como disfonía psicógena a un cuadro con características clínicas
especiales que tiene lugar en un paciente neurotizado que somatiza y dirige su
problemática emocional a nivel de su órgano laríngeo.
Es más frecuente en mujeres que en hombres. Es de aparición brusca, el síntoma
vocal es muchas veces intermitente: aparece y desparece. A veces el síntoma inicial es la
disfonía, otras veces es la afonía o trac laríngeo. El stress emocional tiene una relación
inmediata o mediata con el desencadenamiento sintomático. La tos y la risa son
normales. En realidad lo que el paciente posee no es un daño en su sistema fonatorio,
sino una problemática psicológica por la cual coloca sus dificultades de comunicación
en la voz.
DISFONÍA VENTRICULAR O FONACIÓN DE BANDAS
Normalmente las bandas ventriculares actúan como protección de la vía aérea
inferior. Presentan mayor actividad durante la tos, deglución o el esfuerzo, pero no en la
fonación.
Pueden reemplazar provisoria o definitivamente a la voz de las cuerdas vocales, ya
sea por una alteración grave (cordectomía, parálisis en abeducción) o aun con glotis
normal. La etiología puede ser funcional o emocional, pero también neurogénica o
quirúrgica. La voz es áspera, de tono bajo, ruidos, cascada, forzada y muy ronca,
desagradable, con extremo esfuerzo durante la fonación y con intensidad limitada (no
puede gritar). A veces se presenta en la disfonía hiperquinética acentuada, usando el
individuo las bandas ventriculares como elemento suplementario de la emisión vocal.
Hay aducción de las bandas ventriculares antes que la aducción de las cuerdas vocales y
en los casos crónicos se observa hipertrofia de las bandas ventriculares.

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DISFONÍA DE ORIGEN ENDOCRINO

Tanto por exceso como por deficiencia hormonal.

 VOZ de FALSETE MUTACIONAL: persiste luego de la pubertad.


 PUBERTAD PRECOZ: por alteración gonadal, adrenal o hipofisiaria. A
veces la corrección de la causa no modifica la voz.
 EMBARAZO: edema, sequedad y eritema, con voz cascada y débil.
 MENOPAUSIA: leve virilización, principalmente en fumadoras.
 Etc.

NÓDULOS DE CUERDAS VOCALES

El nódulo de la cuerda vocal es una formación benigna que presenta un aspecto de


espina de rosa o de meseta, de tamaño pequeño, que asienta sobre el borde cordal en la
unión del tercio anterior con el sector medio de la cuerda vocal. Este proceso puede ser
uni o bilateral.
Se presentan generalmente en cantantes de voces agudas (soprano, tenor) o
integrantes de coro (tesituras no adecuadas), en profesionales de la voz (maestras
jardineras, oradores, docentes, profesores de educación física, militares), en niños
generalmente varones (gritones o con trastornos de conducta) y en mujeres no
profesionales de la voz, por mal uso y / o abuso vocal (hablar rápido, sin pausas) o de
carácter emocional.
Hay disfonía con voz áspera y descendida a predominio de los tonos altos, que
progresa con el uso y mejora con el reposo vocal; presentan cansancio vocal, sensación
de cuerpo extraño, carraspeo y contractura muscular cervical en fonación.
En los cantantes, se observa dificultad en el pasaje de registro, o para cantar
“piano” o emitir notas agudas e incluso para sostener notas (más de 8 a 10 segundos).

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PÓLIPO DE CUERDA VOCAL

Se trata de una afección de carácter benigno, de aspecto sésil o pediculado, de


tamaño variable, que se ubica generalmente en una cuerda vocal, a la altura de la unión
del tercio medio y anterior de ésta, naciendo del borde y /o cuerpo cordal.
Consulta por disfonía de comienzo brusco que no tiene remisiones.
Frecuentemente se asocian al carraspeo y la tos seca, irritativa. En general estos
pacientes tienen como antecedentes personales el hábito de uso del tabaco y alcohol y
muchas veces mal uso y /o abuso de la voz, así como también muchos tienen
antecedentes de laringitis crónica.
Es un proceso que no aparece durante la infancia, se produce sobre todo entre los
20 y 40 años, predomina en los hombres y es de presentación unilateral
preferentemente.

EDEMA DEL BORDE LIBRE

Pseudopólipo o pólipo submucoso por acumulación de material mucoide en


forma difusa entre la mucosa y submucosa del borde libre de las cuerdas vocales
(espacio de Reinke). Son habitualmente mujeres fumadoras y que hablan en exceso, que
presentan disfonía de tonalidad grave o afonía al despertar, la que mejora
progresivamente durante el día, quedando con disfonía por la noche. La voz es grave y
áspera, y refieren sensación de carraspeo y opresión de garganta. A veces obstrucción
respiratoria de grado variable pudiendo llegar al estridor inspiratorio.
El examen laríngeo revela la presencia de un tumor con el aspecto de un “flap”
edematoso ubicado en el borde libre de ambas cuerdas vocales que se moviliza con los
movimientos respiratorios y que impide la aproximación de las cuerdas vocales durante
la fonación.

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PARÁLISIS LARÍNGEAS

El nervio motor de la laringe es el laríngeo inferior, también llamado recurrente,


rama del neumogástrico. Como el recurrente izquierdo tiene un recorrido más largo e
inerva mayor número de órganos la parálisis de ese lado es más común.
Las parálisis recurrenciales pueden ser uni o bilaterales, la que es menos
frecuente. Se encuentra más frecuentemente en el sexo femenino ya que las alteraciones
tiroideas abundan más en las mujeres. El 90 % de las parálisis laríngeas corresponden a
las parálisis en abducción de una sola cuerda.
Dentro de las causas más frecuentes encontramos: las compresiones tumorales,
las alteraciones de la glándula tiroidea, las afecciones cardíacas, las secuelas por
intubación, las causas traumáticas (accidente quirúrgico), entre otras.
El signo que más llama la atención es la disfonía cuyo grado variará de acuerdo al
lugar donde haya quedado la cuerda vocal paralizada y los esfuerzos de compensación
del lado sano hacia el paralítico. La voz se escucha muy velada, apagada, con marcado
escape de aire, poca intensidad, a veces con ciertas características de bitonalidad o
diplofonía.
La disfonía va en aumento a medida que el sujeto hace más uso de su voz. La
parálisis no compromete la capacidad respiratoria, pero el paciente se queja de que el
aire ya no le alcanza como antes; esto es debido a que hay un flujo de escape mucho
mayor ya que los repliegues no llegan a contactar.
En el examen laringoscópico la cuerda se ve totalmente inmóvil así como el
aritenoides homolateral. Esta cuerda paralizada puede ocupar distintas posiciones:
 Posición aducida (cerrada).
 Posición intermedia.
 Posición abducida (abierta).

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CÁNCER LARÍNGEO

Denominamos cáncer laríngeo a un tumor maligno que se puede ubicar tanto en el


sector glótico como en el supra e infraglótico del órgano laríngeo y que puede tener
distinta constitución histopatológica y variado aspecto macroscópico.
Predomina en el sexo masculino y se presenta entre los 40 y 70 años de edad.
Existe una relación directa con el hábito de fumar.

Carcinoma de supraglotis

Se presenta en el 25-40% de los carcinomas de laringe. En sus comienzos


consulta por sensación de cuerpo extraño, molestias deglutorias, odinofagia (dolor de
oído al tragar) y otalgia homolateral a la lesión (dolor de oído), halitosis (mal aliento),
voz engolada y en ocasiones saliva sanguinolenta. En general tiene una evolución rápida
y como además de las metástasis ganglionares tiende precozmente a invadir el espacio
pre-epiglótico, la base de la lengua, el seno piriforme y la faringe, su pronóstico es
reservado.

Carcinoma de glotis

Es el más frecuente (50-75%) y el síntoma es la disfonía, progresiva y sin


remisiones y tos irritativa. Dado que la glotis no tiene irrigación linfática, no presenta
adenopatías metastáticas hasta que no invada regiones vecinas. Evoluciona lentamente,
la disfonía es un síntoma muy precoz, tiene ausencia de adenopatías, por lo que es el de
evolución más favorable.

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Carcinoma de subglotis

Es el de menor frecuencia (1-5%). Como por la subglotis pasa el aire inspirado y


espirado, la sintomatología no es precoz ya que cuando produce obstrucción respiratoria
y disnea, la lesión ha progresado bastante, sin embargo debemos sospechar que está
presente frente a un cuadro de tos seca irritativa, o ante la presencia de adenopatías
metastáticas.
Es de evolución rápida, tiende a exteriorizarse por la membrana cricotiroidea con
invasión hacia la glándula tiroides. Por todo lo anterior, esta localización es la de peor
pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

 “La voz y sus alteraciones”. Dr. Alberto Eduardo Dodero. Revista


Separata 2005.

 “Fonación y alteraciones de la laringe”. González. Ed: Panamericana.

 “Reeducación de los problemas de la voz”. Inés Bustos Sánchez. Ed:


CEPE.