Universidad Mayor

Facultad de Odontologa
Escuela de Fonoaudiologa
Internado Clinico de Voz.

CASO CLINICO
CFUM

Internas: Romina Cortes Cortes

Marcela Fernndez Jaramillo

Tutor: Flgo. Nicols Herrera.

Docente: Flgo. Cesar Casanova.

Fecha de entrega: 19 de Agosto de 2013

Introduccin

Este informe contiene un estudio y anlisis fonoaudiolgico de un caso clnico real con
un fin acadmico, en el cual se abordan aspectos de evaluacin y tratamiento del rea
fonitrica. De esta forma, se espera ejercitar el anlisis clnico para as poder asociar
correctamente sntomas y signos para llegar a un diagnstico certero, de tal modo
poder establecer un plan de tratamiento fonoaudiolgico acorde a las necesidades de
la paciente.
La paciente escogido corresponde al servicio de foniatra de la Clnica Fonoaudiolgica
de la Universidad Mayor, en el cual los alumnos de quinto ao de Fonoaudiologa
cursan su internado.

Presentacin del Caso

Paciente de sexo femenino, 19 aos, estudiante de teatro. Durante 9 aos fue scout.
La paciente refiere sufrir de disfona constante desde temprana edad. Da uso a su voz
de manera conversacional y discursiva durante sus clases de teatro.
Habla fuerte y grita, sube la intensidad porque siente que no la escuchan, realiza
esfuerzo al hablar, siente que se queda sin aire y presenta tensin cervical anterior y
posterior.
Presenta alergias (polvo y pasto) con afectacin de la va area superior, resfros
frecuentes (7 veces al ao), ronquera y voz spera.
Posee conocimientos bsicos sobre tcnica vocal. Consume irritantes laringes tales
como: alcohol de forma ocasional, tabaco (1 cajetilla a la semana), y condimentos
(alios, ajo, merken), adems come por las noches.
Describe que el estrs y algunas emociones, como el nerviosismo y la ansiedad
modifican su calidad de la voz.

Sufre de acidez y RFL, desde hace 2 aos, sin tratamiento. A los 10 aos se someti a
una amigdalectoma.

Resultados de la evaluacin

Postura: En el plano lateral se observa anteroposicin de cabeza y caderas,

hombros rotados hacia adelante. En relacin al plano frontal, se percibe aumento
del volumen muscular a nivel cervical y posicin del hombro izquierdo por sobre el
hombro derecho.

Tonicidad: Se aprecia hipertona generalizada a nivel cervical y suprahiodiea,

eutona de la musculatura masticatoria.
 OFAS: Se aprecia indemnidad antomo funcional tanto en reposo como en
fonacin. Se observa un adecuado desempeo articulatorio.

Movimientos de cabeza: el rango de movimientos de cabeza y cuello se

encuentran disminuidos, con presencia de crujidos y dolor durante la flexo-
extensin y la flexin lateral. No existe oposicin al movimiento.
- Flexin: 30 (normal: 35-45)
- Extensin:
- Flexin lateral a derecha:
- Flexin lateral a izquierda:
- Rotacin a derecha:
- Rotacin a izquierda:

Respiracin: Se observa movilidad reglar de los msculos abdominales y

diafragma, movilidad limitada de los msculos intercostales. Existe hipertona de los
msculos dorsal ancho, serrato mayor y trapecio. La paciente posee un tipo
respiratorio costal superior tanto en reposo como fonacin. Su modo respiratorio
nasal en reposo y mixto en fonacin. Coordinacin fonorespiratoria inadecuada, con
pausas de mayor duracin a la esperada e inspiracin audible.
Posee un adecuado control diafragmtico a la peticin, sin embargo, no lo ha
generalizado ni aplicado al tipo respiratorio. TMF y TME reducidos.

Laringe: La laringe se encuentra a nivel de C4, lo que indica que se encuentra a un

nivel superior al normal, debido a la hipertona de la musculatura suprahioidea. La
movilidad larngea pasiva lateral se encuentra reducida y la movilidad vertical en
deglucin adecuada, sin presencia de dolor.

Emisin: La calidad de la voz se percibe disfnica, prosodia adecuada y volumen

bajo, logrando incrementar el volumen al ser necesario. Existe dinmica del habla,
ya que se perciben variaciones de intensidad en habla espontnea. La relacin
intensidad y altura es inadecuada, ya que al incrementar el volumen de la voz eleva
el tono. No se aprecia esfuerzo fonatorio, temblor en la voz, ni presencia de
quiebres tonales. La resonancia es de predominio oral, el brillo de la voz se percibe
opaco, la colocacin de la voz es anterior y el color es claro.

Anlisis acstico: Mediante la realizacin de anlisis a travs del software PRAAT,

se obtiene una extensin tonal de 148 a 529 Hz, equivalente a 11 tonos, lo que se
encuentra adecuado. El TMH es de 190 Hz, el cual se encuentra dentro de su tercio
medio inferior y es adecuado para su edad y gnero. El Jitter, es de 0.764%, lo que
 est dentro de los rangos normales, lo que indica que hay una estabilidad
frecuencia fundamental, el Shimmer es de 0.706 dB, parmetro que se encuentra
alterado, indicando perturbacin en la estabilidad de la amplitud de la frecuencia
fundamental, el HNR es de 14.919 dB, evidenciando una posible imprecisin en el
cierre de las cuerdas vocales, el ataque vocal corresponde a 0.035 segs. , lo que
indica un ataque vocal soplado.

NFL:
Fosas nasales: Edema de cornetes inferiores
Rinofaringe: Normal
Orofaringe: Base de la lengua sana
Hipofaringe: Valleculas y senos piriformes normales
Laringe: Cuerdas vocales con leve edema, ndulos en ambas cuerdas, motilidad
normal. Gran edema de comisura posterior y aritenoides.
Subglotis: Normal

Hiptesis diagnstica

1.- DMT tipo 2 A Ndulos Vocales

Esta patologa se caracteriza por presentarse en profesionales de la voz.

Se producen lesiones de pequeo tamao de coloracin transparente, sonrosada o
blanquecina, situadas en la unin del tercio medio con el tercio anterior de las cuerdas
vocales. Esta situacin se corresponde con el centro de la porcin vibrtil de las
cuerdas, rea de mayor impacto durante la fonacin.
Dentro de sus caractersticas destaca, que siempre se ubican en a las cuerdas vocales,
de forma simtrica.
La configuracin del rea gltica es irregular por un defecto de cierre anterior y
posterior, hay presencia de hiatus en forma de reloj de arena, generado por dichos
ndulos.
Son ms comn en mujeres, ya que dentro de las caractersticas anatmicas de la
mujer el ngulo de la laringe es de 120, es ms obtuso que en el hombre, por lo cual
hay que recorrer ms camino para cerrar las cuerdas vocales y hacerlas vibrar, por lo
que puede que se necesite un mayor esfuerzo.
Los ndulos tienen una etiologa traumatica fonatoria, se dan por conductas de abuso y
mal uso vocal sostenido en el tiempo.

Entre los signos ms importantes destaca:

- Fatiga en fonacin prolongada, ya que se dificulta la mantencin de un flujo constante
de aire, ya que habr escape de aire, por la presencia de hiatus.
- Alteracin de la voz cantada.
- Prdida de los agudos, por el aumento de masa y escape de aire que provocar ruido
al fonar.
- Prdida del vibrato.
- Valoracin negativa de la propia voz.

En la laringoscopia se observa ms frecuentemente la presencia de hiatus en forma de

reloj de arena, adems de la presencia de masas en ambas cuerdas vocales de forma
simtrica.

En base a lo antes mencionados la paciente cumple con la mayora de las

caractersticas por lo que esta patologa cumple como hiptesis diagnostica.

Diagnstico Diferencial

1.- DMT tipo 2C -Plipos vocales

Son tumoraciones benignas del epitelio del pliegue vocal debido a uno o varios
perodos de abuso o mal uso vocal, que aparecen en el borde libre de los pliegues
vocales, en la unin del tercio anterior y dos tercios posteriores. Suelen ser unilaterales.
Pueden ser ssiles o pediculados. Los pedculados tienen un pedculo (o tallo) y luego
viene el plipo, en cambio en los plipos ssiles o tambin llamados de base ancha, se
observa directamente el plipo sin la presencia de pedculo.
Suele ser reaccin consecuencia de: alergias, desequilibrio tiroideo, infeccin de las
vas respiratorias altas, uso excesivo de alcohol, fumar demasiados cigarrillos.
Tienen mayor incidencia de aparicin en los hombres entre 30 y 50 aos, y en los
profesionales de la voz.

Dentro de los sntomas caractersticos encontramos:

- Disfona (persistente en plipos ssiles; intermitente en plipos pediculados, ya que
debido al pedculo, el plipo puede cambiar su ubicacin, no interrumpiendo la
vibracin en algunas ubicaciones especficas).
- Falta de intensidad vocal.
- Fatiga vocal.
- Sensacin de irritacin larngea.
- Ganas de carraspear.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Descenso en tonalidad de voz conversacional.
- Sobreesfuerzo intenso en voz proyectada.
- Quiebres vocales en voz cantada.
- Disnea (en los de gran tamao).
- Se puede presentar diplofona en el caso de plipos pediculados.

Sin embargo se descarta este diagnstico, ya que la DMT 2C, tiene mayor incidencia
en hombres que en mujeres y adems el plipo es una masa que se presenta en el
tercio medio y de manera unilateral, y segn la nasofibroscopa de la paciente, hay
presencia de masas bilaterales en las cuerdas vocales.

2.- DMT tipo 2B- Laringitis Crnica

Es una alteracin patolgica caracterizada por la inflamacin duradera de la mucosa

larngea, despus de un traumatismo larngeo. La laringitis crnica debe distinguirse de
la laringitis aguda, que es una inflamacin de la laringe causada por agentes
infecciosos.
Predomina en hombres entre 40 60 aos de edad.
El tono vocal grave y quejas de fatiga vocal y dolor al fonar, son los sntomas ms
comunes. A menudo los pacientes con laringitis crnica usan una voz ms forzada, en
un intento de sobreponerse a la ronquera. Este esfuerzo, sin embargo, tiende a
aumentar la tensin gltica, y en consecuencia, aade irritacin a los pliegues vocales.
A pesar de que hay muchos factores que pueden causar individual o colectivamente
causar laringitis crnica, el fumar cigarrillos, el abuso y mal uso vocal, la contaminacin
del aire, y las sinusitis crnicas son las causas ms frecuentes.
En el caso de que la etiologa se confirme como abuso y mal uso vocal, es decir la
causa o factor desencadenante principal es la hiperfuncin por un factor cuantitativo y/o
cualitativo, se habla de una disfona orgnica de base funcional.

Se realiz el diagnstico diferencial con esta patologa debido a las caractersticas

antes mencionadas, sin embargo, se descarta debido a que la paciente no presenta
una inflamacin larngea generalizada, sino solo se acota a la porcin posterior debido
a la presencia de RFL sin tratamiento, adems de descarta porque este tipo de
patologa no podra justificar la presencia de masa.
FODA

FORTALEZAS DEBILIDADES

Edad de la paciente Presencia de ndulos

Conciencia de su patologa RFL sin tratamiento
Consumo de irritantes larngeos
Estados emocionales afectan
calidad de la voz
Tipo respiratorio inadecuado.

OPORTUNIDADES AMENAZAS

Acceso a tratamiento Estudiante de teatro

fonoaudiolgico oportuno. Contextos con alta demanda vocal.
Paciente cooperador.
Planificacin de la Intervencin

Objetivos generales:
1. Restablecer patrones vocales alterados
2. Habilitar tcnica vocal en voz discursiva.

Objetivos especficos:
1.1 Que la paciente logre postura corporal funcional acorde a sus necesidades.
Indicador: disminucin posicin anteriorizada de cabeza y rotacin de hombros
medido en cm.

1.2 Que la paciente logre elongar y flexibilizar musculatura cervical.

Indicador: aumento del rango de movimiento de flexin lateral de cabeza y
cuello.

1.3 Que la paciente logre disminuir el estado de contraccin muscular larngea a nivel
extrnseco e intrnseco.
Indicador: Aumento del rango de movimiento tanto horizontal como vertical
larngeo.

1.4 Que la paciente logre instaurar tipo respiratorio costo diafragmtico.

Indicador: aumento en centmetros del permetro costo abdominal, sin que haya
desplazamiento de la zona costal superior al momento de realizar inspiracin
profunda.

1.5. Que la paciente logre control del flujo espiratorio

Indicador: Aumento del TME, mayor a 25 segundos.

1.6 Que la paciente logre un ataque vocal preciso en fonacin

Indicador: Tiempo de ataque en Praat cercano a 0.02 segs

2.1 Que la paciente logre control de la intensidad en voz conversacional.

Indicador: Aumento de la intensidad vocal, alcanzando 60-70 dB
aproximadamente en voz conversacional, medido mediante el software praat.

2.2 Que la paciente logre adecuada relacin intensidad-altura.

Indicador: variacin de la intensidad medido en dB mediante software praat,
manteniendo TMH.
2.3 Que la paciente logre instaurar colocacin anterior.
Indicador: Observar en el Software Praat los formantes 1 y 2 ms delineados.

2.4 Que la paciente logre instaurar CFR acorde a sus necesidades comunicativas.
Indicador: aumento del n de palabras por carga de aire inspirada.

2.5 Que la paciente logre desarrollar apoyo respiratorio

Indicador: Contraccin de la musculatura abdominal al momento de la fonacin.
Presencia de postura adecuada, tipo respiratorio bajo y CFR.
Resultados Esperados

En base a los objetivos planteados y realizando el tratamiento de manera regular al

igual que los ejercicios de entrenamiento que debe realizar de manera diaria la
paciente, se espera que, logre disminuir su hipertonicidad a travs del trabajo de
relajacin, de instauracin del tipo respiratorio adecuado y del control del flujo
espiratorio.

Es de suma importancia que la paciente modifique el patrn neuromuscular del cierre

cordal, para que a futuro no se produzca otra patologa orgnica de base funcional,
debido al aumento en el contacto cordal.

En relacin a las caractersticas acstico perceptuales se espera que la voz se escuche

menos soplada, con una mayor amplificacin y sin sobreesfuerzo con una intensidad
acorde a las necesidades de la paciente y una buena amplificacin.

Adems se espera encontrar una imagen larigoscpica normal, donde ya se han

reabsorbido los ndulos cordales.

Luego de haber llevado a cabo los objetivos de rehabilitacin, se pretende lograr que la
paciente instaure una tcnica vocal en voz discursiva, ya que estos elementos sern de
suma importancia, en su quehacer laboral. Debido que la voz ser su herramienta de
trabajo.
Conclusiones

Al revisar detalladamente la historia clnica de la paciente, la evaluacin

fonoaudiolgica con sus respectivos resultados, el diagnstico determinado con su
respectivo plan de intervencin, podemos determinar que este caso en particular es de
un pronstico bueno para el paciente, debido en primer lugar a que acude a las
tratamiento fonoaudiolgicos oportunamente, de manera constante y con clara
motivacin del menor, lo que segn Le Huche es una condicin fundamental para que
la reeducacin vocal tenga xito.

El abuso y mal uso vocal son los hbitos nocivos ms comunes para el
desencadenamiento de patologas vocales, por lo cual es fundamental que este tipo de
pacientes, tome conciencia de la importancia que tiene la higiene vocal, ya que en caso
de no lograr una reeducacin vocal la patologa podra agravarse teniendo que recurrir
a una intervencin quirrgica.

Adems el trabajo fonoaudiolgico oportuno y la conciencia y consistencia que tenga la

paciente en el trabajo ser fundamental para que no sigan aumentando estos
patrones neuromusculares alterados que produjo un cierre cordal inadecuado y con
esto la aparicin de lesiones cordales.
Cabe mencionar, que la paciente al encontrarse en 1er ao, an tiene tiempo para
poder adquirir una buena tcnica vocal antes de que deba utilizar su voz como una
herramienta de trabajo.

Como conclusin ms general es importante que los profesionales de la voz tengan el

conocimiento donde logren adquirir una correcta tcnica vocal donde el objetivo sea
prevenir las patologas que se producen debido al abuso y mal uso vocal.
ANEXOS

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12

Postura + + + + + + + + + + + +

M. Cervical + + + + + + + + + + + +

M. Larngea + + + + + + + + + + + +

Tipo + + + +
respiratorio

Control + + + +
flujo
espiratorio

Ataque + + +
vocal

Intensidad + + +

Colocacin + + + +
anterior

CFR + + + +

Apoyo + + +
respiratorio
Bibliografa

* Morrison, M y Rammage, L. (1996). Tratamiento de los trastornos de la voz. Espaa:

Editorial Masson.

* Jackson M., Mara Cristina A. (2002). La voz patolgica. Espaa: Editorial mdica
Panamericana.

* Garca-Tapia R., Cobeta I. (1996). Diagnstico y tratamiento de los trastornos de la

voz Espaa: Editorial Garsi.

* Le Huche F., Allali A. (2004). La voz, tomo 3. Espaa: Editorial Masson.

* Pratter Rex, Manual teraputica de la voz 1996. Ed Masson- Little, Espaa.