¶ E – 36-190-A-10

Control de las vías respiratorias

en anestesiología
A.-M. Cros

La anestesia causa obstrucción de las vías respiratorias superiores (VRS) debido a que
genera una hipotonía responsable del desplazamiento posterior de las estructuras
faríngeas. La obstrucción se produce a nivel de la nasofaringe y la epiglotis y, en menor
grado, en la base de la lengua. La extensión de la cabeza, la protrusión mandibular y la
elevación del mentón permiten hacerla desaparecer. La permeabilidad de las VRS se
puede conseguir mediante dispositivos supralaríngeos o por intubación. Los adelantos
relativos al material tienden hacia el uso único. Los dispositivos supralaríngeos provistos
de un tubo de drenaje brindarían mayor seguridad. El problema principal de estos
dispositivos es el riesgo de aspiración, que puede reducirse con una anestesia estable
profunda y con presiones inspiratorias inferiores a la presión de fuga. Las reglas de
buenas prácticas sobre la intubación estándar, la anestesia y la elección del material han
sido elaboradas por una conferencia de consenso. La conferencia de expertos sobre la
intubación difícil (ID) ha dado recomendaciones relativas al tratamiento de una
dificultad potencial de intubación y de ventilación difícil con mascarilla (VDM)
(preoxigenación, búsqueda sistemática de criterios predictivos de una ID y una VDM,
conducta anestésica y selección del material) y ha elaborado una estrategia de
tratamiento y algoritmos que tiene en cuenta una ID o una VDM previstas o no. Las
complicaciones respiratorias de la extubación pueden prevenirse, en su mayoría, si se
respetan los criterios de extubación y una estrategia de prevención en caso de extubación
de riesgo. Las complicaciones vinculadas al uso de dispositivos supralaríngeos y a la
intubación se deben a traumatismo directo o a compresión. Las manifestaciones más
frecuentes son el dolor de garganta, la disfonía y los trastornos de la deglución. En la
mayoría de los casos son pasajeros. Las complicaciones más graves son raras.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Control de las vías respiratorias superiores; Intubación; Intubación difícil;
Ventilación difícil con mascarilla; Extubación

Plan Cierre hermético de la mascarilla facial 10

Espacio muerto 10
Aplicación clínica 10
¶ Introducción 2
Ventilación difícil con mascarilla 11
¶ Efectos de la anestesia sobre las vías respiratorias Otras complicaciones de la ventilación con mascarilla 11
superiores 2
¶ Uso de mascarillas laríngeas y dispositivos
Sitios de obstrucción 2
supralaríngeos 11
Efectos de los agentes anestésicos 2
Colocación 11
Prevención y tratamiento de la obstrucción 2
Problemas principales de los dispositivos supralaríngeos 13
¶ Material para el control de las vías respiratorias Despertar 14
superiores 3 Indicaciones de los dispositivos supralaríngeos 14
Cánulas orofaríngeas 3 Contraindicaciones de los dispositivos supralaríngeos 14
Cánulas nasofaríngeas 3 ¶ Intubación traqueal 14
Mascarillas faciales 4 Preoxigenación 14
Dispositivos supralaríngeos 4 Intubación traqueal 15
Intubación 6 Intubación difícil 17
Intubación difícil 7 Anestesia en caso de intubación difícil 19
¶ Ventilación con mascarilla facial 10 Conductas que deben seguirse y algoritmos 20
Aplicación de la mascarilla 10

Anestesia-Reanimación 1
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
¶ Extubación
Efectos residuales de la anestesia sobre la función
respiratoria
Respuestas a la extubación
Factores de riesgo
Criterios de extubación
Práctica de la extubación
¶ Complicaciones relacionadas con el uso
de dispositivos supralaríngeos y con la intubación
traqueal
Lesiones relacionadas con la intubación
Lesiones relacionadas con los dispositivos supralaríngeos
¶ Conclusión
■ Introducción
Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias es
una preocupación constante del anestesista para asegu-
rar el paso del flujo gaseoso hacia las vías respiratorias
del paciente y el suministro de oxígeno y, en ocasiones,
de los gases anestésicos. La anestesia se acompaña de
colapso faríngeo y cierre de la entrada glótica a conse-
cuencia de la hipotonía muscular que genera. Además,
la anestesia suprime los reflejos de protección y atenúa
los reflejos de defensa, lo cual expone al paciente al
riesgo de aspiración. A mediados del siglo XX se impuso
la intubación traqueal en la práctica anestésica diaria.
Los adelantos, muy rápidos, tanto respecto al material
como a las técnicas, la han convertido en una conducta
indispensable en términos de seguridad de las vías
respiratorias. A finales del siglo XX aparecieron los
dispositivos supralaríngeos, que pronto pusieron en tela
de juicio el concepto de intubación como única garantía
de la seguridad de las vías respiratorias en anestesia.
Desde su aparición, estos dispositivos fueron poco a
poco ganándole terreno a la intubación traqueal. En
algunos países, más del 75% de las anestesias generales
se lleva a cabo con un dispositivo supralaríngeo. La
intubación difícil (ID) ha sido motivo de muchas
recomendaciones y de publicaciones de algoritmos de
tratamiento por parte de las sociedades científicas. Estas
recomendaciones y su difusión en congresos, seminarios
y talleres han contribuido a disminuir los accidentes
vinculados a la intubación y el control de las vías
respiratorias. Recientemente se han publicado las con-
clusiones de una conferencia de consenso sobre intuba-
ción estándar [1] y de una conferencia de expertos sobre
la ID [2] . En ellas se recuerdan las reglas de buenas
prácticas, tanto respecto a la intervención misma como
a la anestesia, y se proponen algoritmos simples para el
control de las vías respiratorias con los distintos
dispositivos.
■ Efectos de la anestesia sobre
las vías respiratorias superiores
La anestesia, debido a la hipotonía muscular que
genera, causa un colapso de las estructuras faríngeas. En
estado de vigilia, la permeabilidad de las vías respirato-
rias superiores (VRS) se mantiene por el tono de los
músculos faríngeos. Esta actividad tónica muscular se
opone a los efectos de la presión negativa generada por
la inspiración y la contracción del diafragma. El sueño
y la anestesia producen una hipotonía de los músculos
faríngeos y un desequilibrio entre las fuerzas de dilata-
ción y las fuerzas de colapso, lo que causará la obstruc-
ción de las VRS. Esto se facilita por la disminución de
la actividad de quimiorreceptores y mecanorrecepto-
res [3]. La obstrucción puede ser parcial o completa; es
mayor en las personas que tienen un calibre faríngeo
2 Anestesia-Reanimación
23 reducido o una faringe más distensible [3]. Durante la
anestesia, la pérdida del tono de los músculos faríngeos
23 se debe a la acción específica de los fármacos que
24 inhiben la actividad neuronal y muscular, pero también
24 el reflejo protector, como en la apnea del sueño [3].
24
24 Sitios de obstrucción
Las VRS se componen de tres segmentos: el segmento
nasal y el segmento laríngeo son estructuras óseas y
25
cartilaginosas que mantienen el calibre, tanto durante el
25
sueño como durante la anestesia; por el contrario, el
26
segmento faríngeo, que es compresible y deformable,
26 carece de estructura rígida, por lo que puede colapsar-
se [3]. La lengua y el complejo hiolingual (formado por
el hueso hioides y la estructura muscular que lo une a
la base de la lengua) forman una masa muscular y ósea,
sujeta a la base del cráneo y a la mandíbula por múscu-
los y ligamentos. La reducción del tono muscular causa
un desplazamiento posterior de la mandíbula y del
hueso hioides y, por consiguiente, un colapso faríngeo.
Velofaringe: es el sitio de obstrucción más conocido.
La anestesia produce una pérdida de tono del músculo
velopalatino y, en consecuencia, obstrucción de la
nasofaringe a nivel del paladar blando [3-5]. Esto se ha
demostrado en varios estudios en los que se usaron
radiología y resonancia magnética (RM) [4-7].
Epiglotis: el desplazamiento posterior del hueso
hioides causa un colapso de la epiglotis, que obstruye
parcial o totalmente la entrada de la laringe [5-7].
Base de la lengua: durante mucho tiempo se pensó
que la obstrucción de las VRS se debía a una caída hacia
atrás del macizo lingual. La ecografía del macizo lingual
demuestra que su posición se modifica poco con la
inducción anestésica, mientras que la obstrucción de las
vías respiratorias es completa [8]. Esto se ha confirmado
con otros estudios radiológicos y con RM [4, 7].
Amígdalas y vegetaciones adenoideas: la hipertrofia
amigdalina y las vegetaciones adenoideas reducen el
calibre de las vías respiratorias. Esta hipertrofia se
observa en los niños con síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS) y se acompaña de un engrosamiento
del paladar blando [6] . En estos niños, la inducción
anestésica va seguida por una obstrucción precoz de las
VRS [6].
Efectos de los agentes anestésicos
No todos los agentes anestésicos actúan del mismo
modo en términos de obstrucción de las VRS. Los
efectos son dependientes de la dosis y varían de un
músculo a otro. El diafragma es más resistente que los
demás músculos respiratorios [3]. El geniogloso es el
músculo más sensible a la acción de los anestésicos [3].
El propofol produce en los músculos faríngeos una
hipotonía cuya intensidad depende de la dosis [4]. El
midazolam es el depresor más potente de la actividad
tónica, mientras que la ketamina tiene un efecto depre-
sor más débil [3]. Los halogenados presentan un efecto
que depende de la concentración [3]. Los curares tienen
una acción similar. La curarización residual (relación
T4/T1 < 0,9) o una dosis de carga muy baja de curare
disminuyen la actividad eléctrica de los músculos de la
base de la lengua y alteran la contractilidad de los
músculos faríngeos, lo cual causa obstrucción y pérdida
de protección de las VRS [9].
Prevención y tratamiento
de la obstrucción
El decúbito supino agrava la obstrucción de las VRS
debido al efecto de la gravedad sobre la lengua y la
epiglotis [3]. Así mismo, la flexión de la cabeza y la
abertura bucal favorecen la obstrucción al disminuir la
 Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10

tensión de los músculos tensores del complejo hiolin-

gual. El decúbito lateral eleva el diámetro faríngeo en
los pacientes anestesiados [5, 7].

Maniobras para liberar las vías respiratorias

Casi siempre se usan dos maniobras para mejorar el
flujo gaseoso. La primera es la extensión de la cabeza,
que aumenta la tracción del hueso hioides y de las
estructuras unidas a éste [3]. En el niño se recomienda
colocar un cojín de 5-10 cm por debajo de los hom-
Figura 1. Cánula orofaríngea.
bros [6]. La segunda es el avance mandibular por trasla-
ción anterior de la articulación temporomandibular
(ATM). Esta maniobra aumenta el espacio retrolingual y
retropalatino [3, 6]. El aumento del espacio retropalatino
es producto de la tracción ejercida por medio de los
pilares amigdalinos. El avance mandibular genera una
tensión de los músculos suprahioideos y una tracción
del geniogloso [6]. La mera elevación del mentón con la
boca cerrada aumenta el diámetro faríngeo al aumentar
la tensión de los músculos faríngeos y del complejo
hiolingual [3] . En el niño, esta maniobra aislada no
resulta eficaz en caso de hipertrofia de las amígdalas y
vegetaciones adenoideas e incluso puede agravar la
obstrucción [6]. Así mismo, en el niño se recomienda la
abertura bucal para evitar que la lengua se pegue al
paladar [6].

Presión positiva continua en las vías

respiratorias superiores
La aplicación de presión positiva continua (CPAP) ha
sido ampliamente utilizada para prevenir el colapso de
las VRS durante el sueño en los pacientes afectados por
un SAOS. La aplicación de una presión positiva durante
la ventilación apneica previene el colapso faríngeo [3, 6].
Esto se ha demostrado en la persona obesa, los pacientes
afectados por SAOS [3] y en el niño [6], en el cual la
aplicación de una presión espiratoria positiva (PEP)
previene el asincronismo abdominal provocado por la
anestesia inhalatoria [10].

Cánula orofaríngea o nasofaríngea

La cánula orofaríngea o nasofaríngea ayuda a liberar
la obstrucción de las vías respiratorias. Estas cánulas
permiten superar el sitio de la obstrucción y sirven de
vía de paso al flujo gaseoso. Por sí solas no permiten
eliminar la obstrucción y se las debe asociar a otras
maniobras.
Reversión de la curarización
Si la obstrucción de las VRS se acompaña de una
curarización residual al despertar, diagnosticada por una
relación T4/T1 inferior a 0,9, a priori hay que efectuar
una reversión de la curarización [9].
■ Material para el control
de las vías respiratorias
superiores
La eficacia de las maniobras destinadas a mantener la
permeabilidad de las VRS en el paciente anestesiado se
debe al distanciamiento de la lengua y la epiglotis de la
pared faríngea posterior. Su modo de acción a nivel del
paladar blando no está dilucidado del todo. Los niveles
de obstrucción demostrados por la RM sugieren que el
uso de una cánula orofaríngea y/o nasofaríngea podría
restaurar la permeabilidad de las VRS.
Cánulas orofaríngeas
Las cánulas orofaríngeas constan de una parte curva
hueca que se ajusta a la convexidad de la lengua, en la
Figura 2. Cánula orofaríngea en su sitio.
A. Cánula demasiado larga, epiglotis plegada hacia abajo.
B. Cánula demasiado pequeña: la base de la lengua forma una
hernia.
zona proximal una parte reforzada resistente a la mor-
dida y una brida que permite apoyar la cánula sobre los
labios (Fig. 1). La colocación es fácil y poco traumati-
zante. La eficacia de la cánula orofaríngea para mante-
ner la permeabilidad de las VRS se basa en la elección
del tamaño. Si es demasiado grande pliega la epiglotis
hacia abajo y ésta puede obstruir el orificio glótico, pero
si es demasiado pequeña empuja la base de la lengua,
que forma una hernia frente al orificio laríngeo (Fig. 2).
El tamaño ideal puede evaluarse aplicando la cánula
contra la mejilla del paciente y verificando que el
extremo de la cánula alcance el ángulo de la
mandíbula [11].
Cánulas nasofaríngeas
Las cánulas nasofaríngeas son tubos provistos de una
brida proximal lo suficientemente ancha como para
evitar la introducción completa de la cánula en el
orificio nasal (Fig. 3). Son más cortas que una sonda de
intubación y se colocan detrás de la base de la lengua y

Anestesia-Reanimación 3
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología

entre la mascarilla facial y la sonda de intubación. Estos

Figura 3. Cánula nasofaríngea.
Figura 4. Mascarilla facial.
encima de la epiglotis. La técnica de colocación es
similar a la de una intubación por vía nasal. La inser-
ción debe ser suave para evitar un traumatismo de los
cornetes o una lesión de la mucosa nasal. Las complica-
ciones son iguales a las de la intubación nasal: trayecto
submucoso, epistaxis [11].
Mascarillas faciales
La mascarilla facial sirve de interfase para administrar
los gases anestésicos o ventilar al paciente. La mascarilla
está compuesta por un cuerpo cónico de forma oval con
una entalladura para ajustar la arista nasal y asegurar el
cierre hermético. Un tubo de acoplamiento estándar de
22 mm de diámetro, situado en la parte superior del
cuerpo, permite conectar el circuito. Alrededor de este
acoplamiento, un anillo rígido provisto de ganchos
permite coger las correas de mantenimiento cefálico. La
parte inferior se aplica sobre la cara y consta de un
rodete inflable o bien de un pliegue flexible que se
adapta a la forma de la cara para asegurar el cierre
hermético en caso de insuflación manual (Fig. 4). Las
mascarillas faciales se comercializan en distintos tama-
ños (0-6) y deben escogerse en función de la edad y la
morfología del paciente. Una mascarilla demasiado
grande expone al riesgo de traumatismo ocular.
Dispositivos supralaríngeos
Los dispositivos supralaríngeos son un nuevo con-
cepto en el control de las vías respiratorias. Se sitúan
dispositivos cuentan con balones que, una vez inflados,
aíslan la faringe y aseguran una relativa estanqueidad de
las vías respiratorias, limitando las fugas hacia la
orofaringe y/o el esófago. Al contrario que en la intuba-
ción, no hay una continuidad entre el dispositivo
supralaríngeo y la tráquea. En caso de ventilación
controlada, primero se aplica presión en el espacio
faríngeo aislado por el dispositivo y el gas se dirige
luego hacia las zonas de menor resistencia, es decir, si
las cuerdas vocales están abiertas, la tráquea y el árbol
respiratorio. Los dispositivos supralaríngeos deben
cumplir con numerosas exigencias de la American
Society for Testing and Material (ASTM):
• facilitar la entrada de los gases respiratorios a la
laringe (ASTM F2560);
• oponer una resistencia interna lo suficientemente baja
como para permitir la ventilación espontánea;
• permitir una ventilación con presión positiva y un
mínimo de fuga;
• incluir un acoplamiento estándar;
• no necesitar una colocación quirúrgica;
• el extremo distal no debe situarse a nivel de la laringe
ni rebasar las cuerdas vocales.
Los dispositivos supralaríngeos pueden clasificarse en
dos grupos: las mascarillas laríngeas (ML) y los tubos
laríngeos.
Mascarillas laríngeas
Las ML constan de dos partes: la mascarilla, propia-
mente dicha, acoplada a un tubo. La mascarilla tiene
forma ovoide y está provista de un balón inflable. Está
hecha para adaptarse a la anatomía de la faringe. Una
vez colocada, la punta se ubica a nivel del esfínter
superior del esófago, la parte distal detrás del cartílago
cricoides y la parte proximal por debajo de la base de la
lengua, antes de la celda amigdalina.
La principal es la LMA Classic. Las mascarillas larín-
geas clásicas son de silicona (esterilizable) o de PVC
(desechable). Existen mascarillas laríngeas con tubos
flexibles armados para cirugía otorrinolaringológica
(ORL) y maxilofacial (esterilizables o de uso único).
También hay mascarillas laríngeas provistas de un tubo
de drenaje del líquido regurgitado que impiden que éste
refluya hacia la faringe (también esterilizables o de uso
único).
LMA Classic
Es la mascarilla más antigua y la que más se usa. Está
hecha de silicona y puede esterilizarse en el autoclave.
Se comercializa en ocho tamaños. Las tallas 4-6 se
reservan para el adulto. La talla 3 puede usarse en el
adulto de baja estatura y en el niño de más de 30 kg.
Los números 1,5, 2 y 2,5 se usan en el niño y el número
1 en el lactante (Cuadro I). Dos barras flexibles situadas
sobre la cara laríngea de la mascarilla a nivel de la

Cuadro I.
Características de las mascarillas laríngeas estándares.
Medida Diámetro interno Diámetro externo Longitud del tubo ml de aire Correspondencia clínica-peso
del tubo (mm) del tubo (mm) (cm) en la almohadilla
1 5,25 8,25 8,6 <4 Lactante 2-5 kg
1,5 6,1 9,6 10 <7 Lactante 5-10 kg
2 7 11 12 <10 Niño 10-20 kg
2,5 8,4 13 13,5 <14 Niño 20-30 kg
3 10 15 17,5 <20 Adolescente y mujer adulta 30-50 kg
4 10 15 17,5 <30 Adulto 50-70 kg
5 11,2 16,5 20 <40 Adulto 70-100 kg
6 11,5 17,5 23,5 <50 Adulto > 100 kg

4 Anestesia-Reanimación

Figura 5. Vista de las barras de protección en el extremo del
conducto ventilatorio de una mascarilla laríngea.
Figura 6. LAM Unique.
Figura 7. Mascarilla laríngea Solus. Obsérvese la ausencia de
barras dentro de la mascarilla.
unión tubo/mascarilla previene el enganche de la
epiglotis en el tubo (Fig. 5). Sólo las LMA tienen estas
barras de protección.
Mascarillas laríngeas desechables
La principal es la LMA Unique (Fig. 6). Tiene las
mismas características que la LMA Classic. Se comercia-
liza en todos los tamaños. La mascarilla Solus (Fig. 7) es
muy parecida a la LMA pero no posee barra de protec-
ción. También se comercializa en todos los tamaños. La
ML Ambu (Fig. 8) tiene un tubo con una curva más
acentuada. No posee barras de protección y se comer-
cializa en todos los tamaños.
LMA Flexible
El tubo es de silicona flexible reforzada con un
armazón metálico en espiral. Su diámetro es más redu-
cido que el de la versión clásica de tamaño equivalente,
aunque es más largo. La mascarilla propiamente dicha
es igual. Se comercializa en las tallas 2-6. Puede curvarse
sin acodarse y movilizarse lateralmente sin desplazarse.
No es aplastada por el abrebocas.
Mascarillas laríngeas flexibles desechables
La LMA Flexible (Fig. 9) también se comercializa para
uso único en las tallas 2-6. La Solus flexible se comer-
cializa en las tallas 2,5-5.
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
Figura 8. Mascarilla laríngea Ambu. Obsérvese la ausencia de
barras dentro de la mascarilla y la curvatura más acentuada del
dispositivo.
Figura 9. LMA Flexible desechable.
Figura 10. LMA Supreme.
Figura 11. i-gel.
LMA ProSeal
Está provista de un tubo accesorio de drenaje. El tubo
respiratorio es armado y más corto que el de la LMA
Classic. Los dos tubos están unidos en un bloque de
silicona rígida que se ajusta a la dentadura. La mascarilla
es más ancha que la de la LMA Classic y está provista
de un balón posterior de distensibilidad elevada que,
según la marca, refuerza la estanqueidad y reduce la
presión contra la pared faríngea. Está hecha de silicona.
Se comercializa en las tallas 1-5, como la LMA Classic.
LMA Supreme (Fig. 10)
Es de uso único. Al igual que la LMA ProSeal, está
provista de un tubo de drenaje gástrico. El tubo respira-
torio es más corto y más rígido. En general, la LMA
Supreme tiene la forma de la LMA Fastrach. Está en
curso de evaluación y sólo se comercializan los tamaños
para adulto (tallas 3-5).
i-gel (Fig. 11)
El i-gel es un nuevo dispositivo supralaríngeo sin
anillo inflable y de uso único [12, 13]. Está fabricado con
un elastómero termoplástico. Se compone de una parte
proximal de sección ensanchada o estabilizador de la
5
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
Figura 12. LT-D de tubo la-
ríngeo desechable. Obsér-
vense los dos balones y el ori-
ficio de ventilación entre
ellos.
cavidad bucal, que tiene forma elíptica y aplanada
lateralmente. El estabilizador de cavidad bucal contiene
un tubo ventilatorio y otro gástrico. Termina en una
cúpula ampliada con un anillo flexible no inflable que
se ajusta a la estructura perilaríngea, lo que asegura la
estanqueidad mediante la envoltura de la entrada de la
laringe. En el extremo proximal de la cúpula tiene una
epiglotis artificial y una nervadura de protección que
ayuda a que la epiglotis se pliegue hacia abajo o que
obstruya el orificio distal del dispositivo. El i-gel se
comercializa en las tallas 3-5. Los tamaños de uso
pediátrico están en curso de evaluación. La talla 3 se
reserva para los pacientes de 30-50 kg, la 4 para los del
50-90 kg y la talla 5 para los de más de 90 kg.
Tubos laríngeos
Están compuestos por un tubo provisto de dos balo-
nes, uno distal de bajo volumen y otro proximal de
mayor volumen que proporciona el cierre hermético
hacia la orofaringe. Entre ambos hay un orificio que
permite la ventilación cuando los balones están infla-
dos [14]. Se comercializan varios modelos.
LT (tubo laríngeo)
El LT se hace con silicona y se esteriliza en el auto-
clave. Se comercializa con una jeringa precalibrada que
indica el volumen que se inyecta en cada tamaño. Las
tallas 0-3 se reservan para uso pediátrico y las tallas 4-5,
para uso en el adulto.
LT-D (tubo laríngeo desechable) (Fig. 12)
Tiene las mismas características que el LT. Es de PVC
para uso único y se comercializan las tallas 3-5.
LTS (tubo laríngeo de succión)
Este tubo laríngeo está provisto de un conducto de
drenaje gástrico. El orificio distal está abierto. El balón
distal asegura, al igual que en los otros modelos, la
estanqueidad de la hipofaringe. El LTS está hecho de
silicona y es esterilizable. Se comercializan las tallas 3-5.
LTS-D (tubo laríngeo de succión desechable) (Fig. 13)
Su forma es parecida a la del LTS pero está hecho de
PVC para uso único. Se comercializan las tallas 3a 5.
Intubación
El material que se usa para la intubación se compone
del laringoscopio, que permite visualizar la laringe y las
estructuras adyacentes, y de la sonda de intubación, que
se introduce en la tráquea y se aprovecha como vía de
paso de las mezclas gaseosas hacia el pulmón y el
exterior.
6 Anestesia-Reanimación
Figura 13. LTS-D de tubo
laríngeo con dispositivo de
drenaje (desechable). Obsér-
vese el orificio del tubo de dre-
naje en el medio del balón
distal.
Laringoscopios
Un laringoscopio está compuesto por un mango y
una hoja curva o recta. Se comercializan varios tipos de
mangos. Los mangos estrechos se usan con preferencia
en pediatría y los mangos cortos en los pacientes obesos
o con un tórax muy fuerte.
Hojas de laringoscopio
Hay dos tipos principales de hojas: la hoja curva de
Macintosh y la hoja recta de Miller, que sobre todo se
emplea en pediatría en el recién nacido y el lactante;
permite cargar la epiglotis para facilitar la intubación.
Las nuevas normas de higiene y los riesgos de transmi-
sión de agentes patógenos han dado lugar, desde hace
algunos años, a la aparición de hojas de laringoscopio
de uso único hechas de plástico o, más recientemente,
de metal [15]. Las hojas de uso único tienen característi-
cas distintas a las de las hojas metálicas esterilizables. La
forma de la hoja, el grosor, la curvatura, la rigidez y la
calidad del haz luminoso difieren de una hoja a otra. La
luminancia puede variar entre los modelos de simple a
triple y la rigidez de simple a doble [15]. Sin embargo, las
nuevas normas de esterilización de las hojas metálicas
degradan la intensidad luminosa, que disminuye a la
mitad después de 60 esterilizaciones [16]. Durante la
inducción en secuencia rápida, la dificultad de intuba-
ción es más frecuente con una hoja plástica (Lite-Blade)
que con una hoja metálica esterilizable (Heine Clas-
sic) [15]. Otro estudio reveló que el uso de una hoja
metálica de uso único mejoraba la exposición glótica en
comparación con una hoja de plástico [16]. La conferen-
cia de expertos de 2006 sobre la intubación difícil
recomienda el uso de una hoja metálica en caso de
intubación de urgencia o de una laringoscopia que se
prevea difícil [2].
Sondas de intubación endotraqueales
Las sondas endotraqueales que se usan en anestesia
están hechas de PVC y son desechables. El material debe
responder a varios criterios:
• ser transparente para facilitar la visualización de las
secreciones bronquiales y la condensación de los
gases espirados;

• tener una superficie interna y externa lisa y resbala-
diza, no tensioactiva, para facilitar la inserción de la
sonda y limitar los roces y la adherencia de las
secreciones;
• poseer una rigidez, una solidez y una termolabilidad
suficientes para impedir la plegadura y la compresión
y que procure la adaptación de la sonda a la anato-
mía del paciente.
La forma de la sonda está definida por las normas
ASTM [17]. El radio de curvatura está comprendido entre
12-16 cm. El extremo distal se compone de un bisel que
tiene las siguientes características:
• ángulo agudo de 38 ± 8° con el eje longitudinal de la
sonda;
• abertura de la sonda hacia la izquierda para una
mejor visualización de la laringe durante la intuba-
ción;
• punta redondeada, sin aspereza ni ángulo agudo.
Las sondas con bisel pueden introducirse por vía
nasal u oral. Algunas sondas tienen un orificio adicional
en el extremo distal, llamado «ojo de Murphy», para
permitir la ventilación en caso de obstrucción del bisel.
La marcación debe incluir:
• el diámetro interno de la sonda expresado en milíme-
tros (ID);
• el diámetro externo para las sondas de número
inferior o igual a 6;
• las menciones oral o nasal u oral/nasal;
• la distancia hasta la punta expresada en centímetros;
• la mención IT o F.19 o Z.19, lo que indica que han
pasado las pruebas de toxicidad celular;
• un marcador radiopaco, ya sea a lo largo de la sonda
o en el extremo distal.
El balón permite la ventilación con presión positiva
sin fuga y la protección de la tráquea contra la aspira-
ción de líquido gástrico o de secreciones orofaríngeas.
Permite centrar la sonda en la tráquea. La distancia
máxima entre el extremo del tubo y la parte proximal
del balón varía con el tamaño de la sonda y está preci-
sada por la normativa ASTM [17]. Los bordes del balón
no deben apoyarse sobre el ojo de Murphy. El balón no
debe sobresalir en la extremidad de la sonda y debe
inflarse de forma simétrica [17]. La presión en el balón
debe asegurar el cierre hermético de la sonda de intuba-
ción y evitar una presión excesiva sobre la mucosa
traqueal. Se ha demostrado que una presión superior a
30 cmH2O tiene efectos perjudiciales sobre la perfusión
de la mucosa y que una presión de 25 cmH2O es sufi-
ciente para prevenir el riesgo de aspiración [18] . La
presión en el balón debe ser medida y monitorizada,
con más razón en caso de usar N2O, pues éste se
difunde a través del balón.
Los balones de pequeño volumen ejercen una presión
elevada sobre la pared traqueal. Su uso tiende a desapa-
recer, sustituidos por los balones de baja presión y
mayor volumen. Sin embargo, el empleo de estos
últimos no exime de monitorizar la presión en el balón,
la cual sube de forma exponencial en caso de infla-
miento excesivo.
La longitud de la sonda depende del diámetro
interno. La mayoría de las sondas son más largas de lo
necesario, de modo que es posible acortarlas para
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
Figura 14. Sondas armadas.
A. Para intubación nasal.
B. Para intubación bucal.
disminuir la resistencia al flujo de los gases. La profun-
didad de inserción de la sonda de intubación recomen-
dada en el adulto es de 21 cm en la mujer y de 23 cm
en el varón (punto de referencia en las arcadas dentales)
para la intubación oral. Para la intubación nasal hay
que agregar 3 cm (punto de referencia en la narina).
Para el niño se han establecido numerosas fórmulas
según la edad, el peso o la estatura. La más corriente es:
longitud (cm) = edad/2 + 12.
La talla de la sonda debe escogerse en función de
varios criterios:
• evitar la compresión de las mucosas y las estructuras
laríngeas;
• generar la menor resistencia posible al flujo ventila-
torio;
• poder ventilar sin fuga y sin tener que inflar el balón
en exceso.
Una sonda de pequeño calibre disminuye la presión
que se ejerce sobre la comisura laríngea posterior, pero
aumenta las resistencias al flujo ventilatorio. Por el
contrario, una sonda de calibre demasiado grande
aumenta el riesgo de provocar lesiones isquémicas [19].
En la práctica, en la mujer se recomienda usar una
sonda de 6,5-7 mm de diámetro interno y en el varón,
una de 7-7,5 mm [19]. En el niño, el tamaño de la sonda
debe corresponder al diámetro del cricoides. En la
práctica, se recomienda una sonda 3 para los niños de
1-6 meses, de 3,5 para los de 6 meses a 1 año y, después
de esta edad, la fórmula 4 + edad (en años)/4 es la que
se usa con más frecuencia. Actualmente, la gran mayoría
de los servicios de anestesia pediátrica usa sondas con
balón. En este caso, hay que escoger una media medida
por abajo, por ejemplo, un número 3 para el niño de
6 meses a 1 año.
Sondas específicas
La multitud de modelos impide su presentación
exhaustiva. Las sondas armadas tienen la ventaja de
resistir la plegadura y la curvatura gracias a un armazón
metálico o de nailon enrollado en espiral alrededor de
la sonda. Este armazón aumenta el diámetro externo de
la sonda a igual tamaño. Pueden deformarse de modo
permanente por una mordida, lo que puede ser causa de
obstrucción. Las sondas armadas (Fig. 14) se usan en
cirugía de la cabeza. El objetivo es alejar la sonda y los
acopladores del circuito ventilatorio del campo quirúr-
gico según las distintas curvaturas y el tipo de interven-
ción. La longitud de la sonda y la distancia entre el
extremo distal y la curva depende del tamaño. El
posicionamiento correcto de la curvatura depende
entonces de la elección del tamaño de la sonda.
Intubación difícil
La elección de los dispositivos para el control de la
intubación difícil es muy amplia. Los anestesistas deben
escoger en función de los algoritmos de control usados
por el equipo. El fibroendoscopio ocupa un lugar aparte
en el control de una intubación difícil prevista y es la
referencia con la que se comparan los demás dispositi-
vos [2]. Otros dispositivos han demostrado eficacia y
permiten llevar a cabo una intubación difícil con
7
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
resultados comparables al fibroendoscopio. En algunos
casos pueden usarse como primera elección. Los dispo-
sitivos que recomendó la conferencia de expertos, que
fueron incluidos en los algoritmos de esta conferencia,
se presentan en primer lugar. Los demás dispositivos se
describen a continuación. Esta presentación no alcanza
para evaluar la eficacia y la indicación de estos
dispositivos.
Fibroendoscopio
La fibroendoscopia es la técnica de referencia para la
intubación bajo control visual de pacientes en los que
la laringoscopia directa es imposible. El índice de
buenos resultados de la técnica es alto (más del 90%).
Los fracasos se deben, la mayoría de las veces, a un
entorpecimiento de la visión por sangre, secreciones
abundantes o un tumor de las vías respiratorias. La
intubación con el fibroendoscopio se sido comparado
con la LMA Fastrach en pacientes con ID prevista, el
índice de buenos resultados es parecido y los pacientes
estaban anestesiados en ambas situaciones [20]. En otro
estudio comparativo entre la intubación en vigilia con
el fibroendoscopio y la intubación con la LMA Fastrach
tras anestesia, no se encontró una diferencia significa-
tiva entre los pacientes que tenían criterios predictivos
de una ID [21]. La intubación puede efectuarse por vía
nasal o bucal. En este último caso se sugieren algunos
dispositivos para facilitar la intubación. La mascarilla
Fibroxy permite mantener la oxigenación, la anestesia
con el sevoflurano y, en ocasiones, la ventilación o la
asistencia inspiratoria durante la intervención. Está
provista de un orificio que permite el paso de un
fibroendoscopio y de un tubo corto anillado lateral para
la llegada de los gases. El mantenimiento del fibroen-
doscopio es un aspecto fundamental. El fibroendoscopio
debe esterilizarse no más de 12 horas antes de su
empleo. La trazabilidad de su utilización, del manteni-
miento y de la desinfección es obligatoria.
Mandriles largos con soporte
Se han publicado numerosos casos clínicos de ID
previstas o no resueltas con el uso de un mandril. En
varias series prospectivas, el índice de éxitos varía entre
el 75-100%. La intubación está facilitada por el mante-
nimiento en su sitio del laringoscopio durante la intro-
ducción de la sonda y por la rotación de 90° en sentido
contrario a las agujas del reloj en el momento del paso
por la glotis. Algunos mandriles largos con soporte son
huecos y multiperforados con el fin de permitir el
suministro de oxígeno durante las maniobras de intuba-
ción, como el mandril de Frova o el de Boussignac. Para
realizar una ID no se recomiendan los mandriles cor-
tos [2] pues su eficacia es menor que la del mandril largo
con soporte. Además, algunos mandriles rígidos pueden
ser traumatizantes; se han descrito numerosos casos de
rotura traqueal [15].
LMA Fastrach
La LMA Fastrach ocupa un lugar aparte en el control
de las vías respiratorias, pues posibilita la intubación y,
al mismo tiempo, la ventilación. Está compuesta por
una mascarilla, parecida a la de la LMA, unida a un
tubo metálico corto de gran diámetro y cuya curvatura
reproduce la de las vías respiratorias. El tubo tiene un
asa en su parte proximal, que permite la introducción
del dispositivo sin necesidad de introducir un dedo en
la boca (Fig. 15). Posee, además, una sonda de intuba-
ción de extremo perfilado y con dos marcas, vertical y
horizontal, y un tubo guía para la retirada de la LMA
Fastrach después de la intubación. Esta mascarilla se
comercializa en las tallas 3-5 para adulto, pero la
3 puede usarse en el niño de 30 kg o más. Puede ser de
silicona (reutilizable) o de PVC (desechable).
8 Anestesia-Reanimación
Figura 15. LMA Fastrach.
El índice de éxito de la inserción y la ventilación es
de casi el 100% [22-24] . En condiciones de urgencia
prehospitalaria es superior al 95% [24]. El índice de éxito
de la intubación varía en un 90-100%, según el con-
texto, en los pacientes con criterios predictivos de ID o
tras el fracaso de la intubación [20, 22-24]. En el obeso, la
LMA Fastrach se inserta al primer intento y la intuba-
ción se realiza en menos de 120 segundos en más del
95% de los casos [25, 26]. En comparación con la intuba-
ción con fibroendoscopio, la LMA Fastrach tiene el
mismo índice de éxitos, menos duración y un número
más bajo de incidentes [20, 21] . En un estudio con
cadáveres se demostró que la inserción de la LMA
Fastrach y la intubación con este dispositivo producían
una mayor cantidad de movimientos de la columna
cervical (desplazamiento anteroposterior y rotación de
C3) que la intubación con fibroendoscopio [15] . La
presión contra la columna cervical es más acentua-
da [15]. La inserción de la LMA Fastrach es exitosa en el
94-100% de los casos si se mantiene recta la columna
cervical y el índice de éxitos de la intubación es del
83% [15]. Recientemente ha aparecido una nueva versión
de la LMA Fastrach: la C-Trach. Este dispositivo tiene en
la punta una cámara que permite visualizar en una
pantalla la progresión de la mascarilla durante la
inserción y el paso de la sonda de intubación entre las
cuerdas vocales. La C-Trach está en curso de evaluación.
Otros dispositivos
Son numerosos los dispositivos que se comercializan
con el propósito de controlar una ID prevista o no.
Mandriles luminosos
Hay numerosas guías luminosas. En general, tienen la
forma de un palo de hockey o «J» invertida. Se introdu-
cen en la cavidad orofaríngea en retromolar y su posi-
ción frente a las cuerdas vocales se confirma mediante
transiluminación. Una vez montada en el dispositivo, la
sonda se desliza en la tráquea.
Trachlight. Es el único dispositivo validado por
varios estudios prospectivos en los pacientes con crite-
rios de ID o que han presentado una laringoscopia
difícil, con un índice de éxitos de casi el 100% [27].
Numerosos casos clínicos dan pruebas del éxito de una
intubación mediante Trachlight tras el fracaso de otros
dispositivos. Sin embargo, la facilidad de aprendizaje de
esta técnica es motivo de controversia [15] y se han
dictado algunos límites para su uso, sobre todo en el
obeso y cada vez que la luminosidad externa perturbe la
visualización al interferir con la intensidad de la trans-
iluminación [15]. Además, Trachlight es una técnica a
ciegas que no permite la oxigenación del paciente.

Figura 16. Laringoscopio de
Bonfils.
Fibroendoscopio de Bonfils (Fig. 16). Este fibroen-
doscopio consta de una óptica semirrígida de 40 cm de
longitud con un extremo distal curvado a 45°. En el
extremo proximal tiene una óptica y un acoplamiento
para la fuente de luz. La técnica de introducción es
parecida a la de Trachlight, pero la posición correcta se
confirma por control visual [28]. La intubación con el
fibroendoscopio de Bonfils se efectúa sin movilizar la
columna cervical, lo que resulta útil en los pacientes
con columna inestable. En un estudio aleatorizado se
compararon el fibroendoscopio de Bonfils y la LMA
Fastrach en pacientes con criterios predictivos de ID [29].
Las dos técnicas se mostraron igualmente eficaces. El
índice de éxitos en el primer intento fue más elevado
con el fibroendoscopio Bonfils, pero la duración de la
intervención fue menor con la LMA Fastrach [29]. Al
igual que la Trachlight, no permite la oxigenación.
Airtraq (Fig. 17). Airtraq es un nuevo dispositivo que
permite efectuar la intubación bajo control visual y con
la cabeza del paciente en posición neutra. Consta de un
cuerpo provisto de dos canales, uno de los cuales
contiene un conjunto de prismas y lentes que propor-
cionan una vista de la glotis y otro que da paso a la
sonda de intubación. El extremo distal está curvado a
90° y el extremo proximal está compuesto por una lente
y la alimentación del sistema de iluminación. Airtraq
permite realizar la intubación bajo visión directa de la
laringe, sin necesidad de alinear los tres ejes, de manera
más rápida que con el laringoscopio y con menos
variaciones hemodinámicas [30]. También se ha usado en
pacientes que tenían inmovilizada la columna cervical,
tras el fracaso de la intubación o en los que presentaban
criterios predictivos de ID [31]. El índice de éxitos varía
entre el 95-100%. Al igual que con los otros dos dispo-
sitivos, la oxigenación no es posible.
Videolaringoscopio
El GlideScope (Fig. 18) es un videolaringoscopio de
una sola pieza provisto de una cámara y una fuente de
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
Figura 17. Airtraq. Obsér-
vese el conducto de introduc-
ción de la sonda de intuba-
ción y la posición de la sonda,
que rebasa ligeramente el
conducto.
Figura 18. GlideScope con pantalla de control.
luz incluida en el cuerpo del laringoscopio. La hoja
forma un ángulo de 60° en su parte media, por lo que
ofrece una mejor vista de la glotis, incluso en pacientes
en los que la exposición glótica es imposible con un
laringoscopio estándar. Por lo tanto, permite efectuar
una intubación sin necesidad de movilizar demasiado la
columna cervical. La intubación se facilita con un
mandril metálico que se introduce en la sonda. Un
estudio multicéntrico realizado con 728 pacientes ha
revelado que la exposición glótica es mejor con el
GlideScope que con el laringoscopio de Macintosh y
que el índice de éxitos de la intubación es superior al
96% [32]. En pacientes afectados por espondilitis anqui-
lopoyética, el GlideScope ofrece mejores condiciones de
intubación, aun en pacientes con una puntuación de
Cormack y Lehane superior a II [31]. El GlideScope es
una buena alternativa a la intubación fibroscópica en
vigilia y es más cómodo [33] . Sin embargo, se han
comunicado varios casos clínicos de rotura traqueal u
orofaríngea. Ahora se comercializan hojas de uso único,
con lo cual se resuelven los problemas de limpieza,
esterilización y trazabilidad. Existen tallas para uso
adulto y pediátrico. Está en curso de evaluación en el
niño.
Oxigenación transtraqueal
Las ML y la LMA Fastrach se recomiendan como
primera elección para la oxigenación de un paciente
difícil de intubar. Cuando estas técnicas fracasan, la
conferencia de expertos sugiere la oxigenación transtra-
queal [2] . Las técnicas de oxigenación transtraqueal
aseguran un suministro de oxígeno suficiente para
mantener una saturación en los límites normales o,
incluso, una ventilación. El oxígeno se suministra con
un dispositivo introducido a través de la membrana
intercricotiroidea en la tráquea. Esta técnica se usa
cuando la ventilación y la intubación son imposibles, y
en caso de fracasar la inserción de un dispositivo
supralaríngeo. En algunos casos, la oxigenación trans-
traqueal puede escogerse como primera elección para
9
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología

hacer un intento de intubación en condiciones de

seguridad [15]. La oxigenación transtraqueal sólo debe
efectuarse con un material específico para este fin [2, 15].
Existen varios dispositivos: catéteres provistos de doble
acoplamiento, Luer-Lock y estándar 15 de mm, con un
diámetro interno de unos 2 mm y una leve curvatura
que facilita la posición en el centro de la tráquea o
dispositivos con conector Luer-Lock, de cuerpo armado
y más flexible [15]. Tras la introducción en la tráquea y
a través de la membrana intercricotiroidea, la oxigena-
ción se efectúa con un dispositivo que administra el
oxígeno bajo presión. Se recomienda usar sólo el mate-
rial creado para este fin [2] . El único dispositivo de Figura 19. Mascarilla facial sostenida con una mano. Obsér-
ventilación manual con una presión regulable es el vese la posición de los dedos.
Manujet. En el niño se recomienda una presión de
1-2 bares y en el adulto de 2-3 bares. La frecuencia
ventilatoria debe ser lenta para permitir la espiración en
caso de obstrucción de las vías respiratorias.

“ Puntos fundamentales
Criterios predictivos de una intubación
difícil
Criterios recomendados por conferencia de
expertos: distancia tiromentoniana < 6 cm,
abertura bucal < 35 mm, clase de Mallampati > 2.
Criterios aconsejados por conferencia de
expertos: prueba de mordida de labio, movilidad
de la columna cervical (ángulo entre extensión
máxima y flexión máxima de cabeza > 90°).
■ Ventilación con mascarilla
facial
La mascarilla facial permite administrar gases e
incluso ventilar con presión positiva, sin necesidad de
emplear dispositivos supra o intralaríngeos. La aplica-
ción correcta de la mascarilla facial es fundamental para
asegurar la estanqueidad. Pueden emplearse diversos
métodos para mantener la mascarilla y al mismo tiempo
asegurar la libertad de las vías respiratorias.
Aplicación de la mascarilla
El método más común consiste en sostener la masca-
rilla con la mano izquierda: el pulgar y el índice se
apoyan sobre el cuerpo de la mascarilla a cada lado del
conector, ejerciendo presión para aplicar la mascarilla
contra la cara del paciente. Al mismo tiempo, los otros
dedos agarran el mentón y aseguran una traslación
anterior del maxilar inferior, ejerciendo una presión
sobre el ángulo del maxilar o sobre la rama ascendente
(Fig. 19). La mascarilla puede sostenerse con ambas
manos, lo que aumenta la estanqueidad, en cuyo caso
la ventilación puede realizarse, si es necesario, por otra
persona o mejor con el ventilador (Fig. 20). En el niño,
la traslación anterior del maxilar es la maniobra más
eficaz para liberar las vías respiratorias [6]. Las cintas de
ajuste a la cabeza se empleaban para poder aplicar la
mascarilla contra la cara sin necesidad de usar las
manos. Hoy ya no se las emplea porque las correas
tienden a impulsar el maxilar hacia atrás y provocar
lesiones de compresión si están muy ajustadas. Por el
contrario, si no están muy ajustadas, el cierre no es
perfectamente hermético [9].
Figura 20. Mascarilla facial sostenida con ambas manos.
Cierre hermético de la mascarilla facial
El cierre hermético es fundamental para realizar la
ventilación manual, mantener la FiO2 y evitar la conta-
minación [34]. En el entorno inmediato del paciente se
han registrado índices de N2O superiores a 157 ppm
(partes por millón) cuando el cierre de la mascarilla no
es hermético; el índice es superior a 100 ppm más de la
mitad del tiempo [34]. La mascarilla facial brinda un
cierre más hermético que la mascarilla laríngea durante
la ventilación con presión positiva, pero las pérdidas
gástricas son más frecuentes y suben con la presión de
insuflación: en el 5% de los casos se produce insuflación
gástrica si la presión inspiratoria es igual a 20 cmH2O y,
en el 26%, si es igual a 30 cmH2O [35].
Espacio muerto
La mascarilla facial forma la mayor parte del espacio
muerto adicional. El aumento de la relación espacio
muerto fisiológico/volumen corriente (VD/VT) deter-
mina un aumento de la frecuencia respiratoria y del
volumen minuto, en comparación con la mascarilla
laríngea en ventilación espontánea [36]. Para reducir el
espacio muerto hay que escoger la mascarilla que mejor
se ajusta y la de menor volumen posible. El efecto de
espacio muerto, especialmente elevado en pediatría, es
responsable de un gradiente considerable entre la
medida del CO2 espirado y la PETCO2 alveolar. Para
compensar el espacio muerto de la mascarilla facial, el
volumen corriente debe ajustarse entre los 8-10 ml/
kg [37, 38].
Aplicación clínica
En la gran mayoría de los casos, la mascarilla facial se
usa en ventilación espontánea. El uso de una cánula
orofaríngea disminuye el trabajo respiratorio y la
aplicación de una presión positiva [39]. En gran parte,
esta disminución se debe a que con estas maniobras se
libera la obstrucción faríngea inducida por la aneste-
sia [3, 39]. La conferencia de expertos sobre la intubación

10 Anestesia-Reanimación

difícil sugirió la aplicación de una oxigenación previa a
la mascarilla facial y una FiO2 de 1 antes de la induc-
ción anestésica [2] . El circuito-filtro se recomienda
porque permite flujos ventilatorios más elevados y la
monitorización de los gases inspirados y espirados, así
como el registro de los parámetros ventilatorios [40]. La
mascarilla facial se usa también para la ventilación con
presión positiva durante el período apneico preintuba-
ción. La ventilación con presión positiva con el equipo
de anestesia es una práctica que debe alentarse, según
los expertos de la conferencia sobre la intubación
difícil [2], con el fin de disminuir el riesgo de insuflación
gástrica y prevenir la hiperventilación [37]. El aumento
de la presión a más de 20 cmH2O incrementa el riesgo
de insuflación gástrica. La sensación táctil del balón no
permite hacer una evaluación correcta de la presión de
insuflación, por lo que se recomienda controlar las
presiones de insuflación durante ventilación con masca-
rilla [40] . Algunas intervenciones de corta duración
puede realizarse con mascarilla facial. En el niño acata-
rrado, la incidencia de las complicaciones respiratorias
es menor si la intervención se efectúa con una mascari-
lla facial [41].
Ventilación difícil con mascarilla
La complicación principal de la ventilación con
mascarilla es la ventilación difícil o imposible. La
ventilación con mascarilla es difícil, según la conferen-
cia de expertos [2]:
• cuando es imposible obtener una expansión torácica
suficiente o un volumen corriente superior al espacio
muerto (3 ml/kg), un trazado capnográfico identifica-
ble y mantener una SpO2 por encima del 92%;
• si es necesario usar oxígeno rápido varias veces o
llamar a otro operador;
• cuando la presión de insuflación es superior a
25 cmH2O.
La conferencia de expertos ha recomendado sistemá-
ticamente los criterios predictivos de una ventilación
difícil con mascarilla facial (VDM) y mencionarlos en la
historia clínica.
Criterios predictivos de ventilación difícil
con mascarilla
La incidencia y los criterios predictivos han sido
investigados en dos estudios principales [42, 43] . La
incidencia varía del 5% en el primero al 1,4% en el
segundo, en gran parte debido a distintas definiciones.
En el primer estudio, mediante análisis multivariante se
demostraron cinco criterios predictivos: edad superior a
55 años, índice de masa corporal (IMC) superior a
26 kg/m2, falta de dientes, existencia de barba y presen-
cia de ronquidos [42]. Dos de estos criterios predicen una
VDM con el mejor promedio entre sensibilidad (72%) y
especificidad (73%). El escaso valor predictivo positivo
(12%) está relacionado con la pobre incidencia de la
VDM. En cambio, el valor predictivo negativo es ele-
vado (98%), lo que significa que la falta de estos factores
hace improbable la VDM. El segundo estudio, realizado
con una cohorte ocho veces más numerosa, encuentra
seis factores independientes: IMC superior o igual a
30 kg/m2, barba, grado de Mallampati superior a II,
edad superior o igual a 57 años, presencia de ronquido
y gran limitación de la protrusión mandibular [43]. Estos
resultados se confirman en otros estudios menos
documentados [44].
Los criterios predictivos considerados por la conferen-
cia de expertos son:
• edad superior a 55 años;
• IMC superior a 26 kg/m2;
• falta de dientes;
• presencia de barba;
• limitación de la protrusión mandibular;
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
• presencia de ronquido [44].
El riesgo de ID se cuadriplica en el paciente que ya
tuvo una VDM.
“ Puntos fundamentales
Criterios predictivos de ventilación difícil
con mascarilla
Edad > 55 años, IMC > 26 kg/m2, falta de dientes,
limitación de la protrusión mandibular, presencia
de ronquido y barba.
La presencia de dos de ellos es predictiva de VDM.
Criterios predictivos de la ventilación
imposible con mascarilla
Los factores predictivos de la ventilación imposible
son:
• presencia de ronquido;
• distancia tiromentoniana (DTM) inferior a 6 cm [43].
Otras complicaciones de la ventilación
con mascarilla
La mascarilla facial provoca menos dolor de garganta
y disfagia que la mascarilla laríngea y la sonda de
intubación, pero las maniobras necesarias para asegurar
la libertad de las VRS, como la extensión excesiva de la
cabeza o la luxación mandibular, pueden provocar
dolores postoperatorios [45]. Las complicaciones graves
son infrecuentes. Se trata de complicaciones nerviosas,
por compresión u oculares: compresión del nervio
supraorbitario, ceguera reversible o queratitis [9]. Las
complicaciones son, en su mayoría, irreversibles.
■ Uso de mascarillas laríngeas
y dispositivos supralaríngeos
Colocación
Preparación
Mascarillas laríngeas
El éxito de la colocación de las ML depende de la
preparación previa de la mascarilla, que consiste en
darle una forma ideal para facilitar su inserción. Tras la
esterilización, las ML esterilizables pueden presentar un
anillo mal desinflado o numerosas arrugas. Previamente
hay que volver a inflar el anillo para verificar que no se
produzca una hernia de su pared. El anillo de las ML
debe desinflarse a continuación por aspiración, de modo
tal que no quede ningún pliegue en la zona del borde
distal. El anillo debe quedar perfectamente oval y con la
punta hacia arriba. Esta operación se facilita apoyando
la cara laríngea de la mascarilla sobre una superficie
plana estéril, aplastando con uno o más dedos el
extremo distal. También puede usarse un dispositivo
especial llamado Deflator. Luego se lubrica la cara dorsal
de la mascarilla para facilitar su deslizamiento. Los geles
con lidocaína y las bombas de silicona no deben usarse.
Se recomienda usar un gel acuoso o agua. El lubrificante
debe aplicarse justo antes de la inserción.
LMA ProSeal y LMA Supreme
Hay que verificar la integridad de la almohadilla, al
igual que en las otras ML, y del balón posterior antes de
desinflarlo. La LMA ProSeal y la LMA Supreme deben
11
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología

Cuadro II.
Problemas encontrados durante la colocación de una mascarilla laríngea (ML).
Problemas para la inserción Causas Tratamiento
de la ML
Tos Anestesia demasiado ligera Retirada de la ML
Laringoespasmo Oxigenación con mascarilla facial
Broncoespasmo Profundización de la anestesia antes de un nuevo
Desaturación intento
Vómitos En caso de vómitos o broncoespasmo: intubación

Progresión interrumpida a nivel
de la orofaringe
1) Punta hacia arriba: Con el dedo índice reponer la punta en la dirección
• técnica incorrecta correcta
• hipertrofia amigdalina Si esto fracasa, retirada de la ML y nuevo intento,
• tumor faríngeo ejerciendo una presión firme con el índice contra
el paladar y, a continuación, la pared faríngea
• paladar ojival
Introducción lateral
• malformación de la orofaringe
Si esto fracasa, colocación con laringoscopio
2) Base de la lengua basculada hacia atrás: Técnica estándar + luxación del maxilar
• técnica incorrecta Tracción de la lengua
• lengua grande Inserción como una cánula orofaríngea
• causas locales Colocación con laringoscopio

Progresión interrumpida antes 1) ML en el orificio laríngeo: Retirada de la ML y reinserción con técnica

de la boca del esófago: longitud
del tubo fuera de la boca > 50%
Sólo el cartílago tiroides
proyectado hacia delante
• inserción con manguito inflado o semiinflado estándar
• presión insuficiente contra la pared faríngea
2) ML en la entrada de la hipofaringe: Retirada de la ML
anestesia insuficiente Profundización de la anestesia
Reinserción con técnica estándar

mantenerse planas durante el desinflado y sin doblar la
punta de la mascarilla. Puede usarse una pinza especial
para este fin. Luego se lubrica la mascarilla.
i-gel
Este dispositivo no posee un balón inflable. Sólo hay
que lubricarlo antes de usar.
Tubos laríngeos
Tras verificar la integridad de los balones, éstos deben
desinflarse por completo. Debe lubricarse la parte
posterior del tubo y los balones.
Inserción
La inserción debe efectuarse bajo anestesia profunda
para prevenir un reflejo faríngeo o laríngeo [46]. No es
necesario usar un curare. El propofol es el agente de
elección, pues deprime más que el tiopental los reflejos
de las vías respiratorias [46]. En el adulto, una dosis de
2,5-3 mg/kg proporciona buenas condiciones de inser-
ción. En el niño son necesarias dosis superiores (4-5 mg/
kg) [47] . En el adulto, la concentración plasmática
necesaria es de 7,3 µg/ml de promedio, con un disposi-
tivo de infusión controlada por ordenador (TCI, Target
Controlled Infusion) [48]. La dosis puede ser menor si se
asocia un morfínico. En el niño, la inducción puede
realizarse por inhalación. La fracción espirada de sevo-
flurano para la inserción de una ML es inferior a la de
la intubación [49] . Es inferior si se asocia N 2 O. La
inserción de una ML puede efectuarse con anestesia
local. La profundidad de la anestesia para colocar un
tubo laríngeo es la misma [48].
entonces hacia la faringe en una sola maniobra, mante-
niendo una presión firme sobre el paladar y luego sobre
la pared faríngea posterior. Se nota una resistencia
característica cuando la punta de la mascarilla choca
contra el esfínter esofágico. En este momento se infla la
almohadilla y se observa un ligero retroceso (1 cm) de
la ML. Se han descrito otras técnicas. La ML puede
insertarse semiinflada o inflada, con o sin rotación en la
orofaringe. La inserción sería más sencilla, pero facilita-
ría la captura de la epiglotis en la mascarilla [50]. Los
principales problemas encontrados al insertar una ML se
resumen en los Cuadros II y III.
LMA ProSeal
Este dispositivo puede insertarse con el dedo, al igual
que la ML, o con un introductor metálico. Se introduce
en la boca sosteniéndolo por el mango y luego en la
hipofaringe, con una sola maniobra y siguiendo la
curvatura de las vías respiratorias.
LMA Supreme
Este dispositivo se coloca sosteniéndolo por la parte
distal del tubo, con la misma técnica que la LMA
ProSeal.
i-gel
Se coloca la cabeza del paciente en extensión y el
i-gel, sostenido por la parte distal del tubo, se introduce
en la boca y se empuja hacia la hipofaringe con una
sola maniobra hasta notar una resistencia. Entonces está
en su sitio y listo para usar.

Mascarillas laríngeas Tubos laríngeos

Se recomienda la técnica descrita inicialmente por
Brain. Se dispone la cabeza del paciente en la misma
posición que para una intubación; el dedo índice se
coloca en la unión entre el tubo y la mascarilla. El
pulgar mantiene el tubo contra el índice. La punta de la
mascarilla se introduce por detrás de los incisivos y se
apoya contra el paladar óseo, de tal modo que vuelva
hacia la cara interna de la mascarilla. La ML se empuja
La técnica de inserción es la misma para cualquier
modelo. Es parecida a la del i-gel. Una vez en su sitio,
los balones se inflan con el mismo conducto de inflado.
Los estudios comparativos no han revelado grandes
diferencias en cuanto al éxito de la inserción entre los
distintos dispositivos [12, 51] . El índice de éxito es
superior al 95%. La presión de fuga de las ML desecha-
bles es más elevado que la de la ML Classic [51]. Las

12 Anestesia-Reanimación
 Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10

Cuadro III.
Principales causas del fracaso de la ventilación tras la inserción de la mascarilla laríngea (ML).
Manifestaciones clínicas
ML correctamente insertada
Cartílagos tiroides y cricoides
proyectados hacia delante
Longitud del tubo fuera de la boca
< 50%
Causas Tratamiento
1) Anestesia demasiado ligera Profundizar la anestesia
2) Epiglotis plegada hacia abajo frente a la laringe: Inserción con técnica
• inserción almohadilla inflada o semiinflada estándar ± luxación del maxilar
• punta dirigida hacia abajo Si esto fracasa, intento
• después de desinflar con laringoscopio
• longitud epiglotis (lactante +++)
• tumor base de la lengua
• laringe posterior
3) Colapso laríngeo: cobaltoterapia Contraindicación, retirada de la ML
4) Obstrucción laríngea o subglótica e intubación

ML en mala posición: ML volcada en posición lateral o ventral Retirada de la ML

la línea negra de referencia no está
en su parte superior
Sólo el cartílado tiroides proyectado
hacia delante
Longitud del tubo fuera de la boca
> 50%
Profundizar la anestesia
Reinserción con técnica estándar
En caso de ventilación imposible: Retirada de la ML
• ML enroscada en la orofaringe plegando la epiglotis Profundizar la anestesia
posteriormente
Reinserción con técnica estándar
Si la ventilación es posible pero con presión ± elevada
y sibilancia:
• ML en el orificio laríngeo
• ML demasiado alta en la hipofaringe y aritenoides luxados
hacia dentro

presiones de fuga de la ML ProSeal, del i-gel y de los
tubos laríngeos son equivalentes [12, 51].
Problemas principales
de los dispositivos supralaríngeos
Deben satisfacer tres exigencias: cierre hermético,
protección de las vías respiratorias contra la aspiración
y facilidad de la ventilación, tanto espontánea como
con presión positiva, sin riesgo de insuflación gástrica.
Estanqueidad
No todos los dispositivos producen la misma calidad
de cierre hermético. Aunque los dispositivos supralarín-
geos son bastante seguros para impedir el paso de las
secreciones o la sangre de la cavidad bucal, no todos
previenen el riesgo de aspiración en caso de regurgita-
ción de líquido gástrico. Además, las fugas pueden
producirse durante la ventilación con presión positiva y
están directamente relacionadas con la presión inspira-
toria y la presión de fuga del dispositivo.
Mascarillas laríngeas
La LMA Classic ofrece una buena protección durante
la cirugía endobucal o nasal, lo mismo que la LMA
Flexible [52, 53]. En ventilación controlada con la LMA
Classic, el riesgo de fuga ventilatoria es bajo si la presión
es inferior o igual a 17 cmH2O [54, 55]. Las ML desecha-
bles con una presión de fuga más alta, por encima de
20 cmH2O, ofrecen una mayor seguridad ventilato-
ria [51]. El cierre hermético ventilatorio y la prevención
del riesgo de inhalación son mejores con la LMA ProSeal
gracias a su manguito posterior; la presión de fuga es
superior a 20 cmH2O en el adulto y en el niño [56, 57].
Los dispositivos con tubo gástrico brindan protección al
evacuar hacia fuera los líquidos regurgitados [58]. Sin
embargo, se han comunicado casos de aspiración con la
LMA ProSeal.
Tubos laríngeos
Los tubos laríngeos están provistos de dos balones
que aíslan las vías respiratorias de las vías digestivas y de
la faringe. La presión de fuga es elevada [51]. Durante la
ventilación con presión controlada no se nota ninguna
fuga gástrica ni hacia la orofaringe [51, 59]. La protección
de las vías respiratorias superiores contra posibles
regurgitaciones o sangre procedente de la orofaringe no
ha sido motivo de estudio.
i-gel
La presión de fuga es elevada y asegura un cierre bien
hermético durante la ventilación con presión positi-
va [12]. La protección contra las regurgitaciones no se ha
estudiado.
Riesgo de aspiración
Este riesgo es inherente a todos los dispositivos de
control de las vías respiratorias. Estudios llevados a cabo
en el adulto y en el niño han demostrado que la colo-
cación de una ML se acompaña de un descenso de la
presión de barrera del esfínter esofágico inferior [51, 60].
Aunque esta disminución es, en promedio, de escasa
magnitud, algunos pacientes han presentado un des-
censo marcado, de 10-15 cmH2O, por lo que corrían un
riesgo más elevado de regurgitaciones sin que hubiese
podido demostrarse ningún factor predictivo. Del
análisis de distintos estudios y de los casos clínicos de
regurgitación o de aspiración que se han comunicado,
se desprende que las regurgitaciones se verían favoreci-
das por la relajación del esfínter esofágico inferior,
inducida por la estimulación de la hipofaringe por la
ML. Según esta hipótesis, el riesgo de regurgitación sería
el mismo para todos los dispositivos supralaríngeos. Las
causas principales en los casos clínicos informados son
un aligeramiento de la anestesia, asociado a episodios de
tos o de incremento de la presión intragástrica [61]. El
riesgo de regurgitación puede entonces prevenirse
mediante una anestesia estable, la curarización del
paciente y evitando la insuflación gástrica, que sobre-
viene con una presión inspiratoria superior a
20 cmH2O [51]. Sin embargo, la incidencia de la aspira-
ción es del 0,02% [51] . En un estudio realizado con
cadáveres, se ha demostrado que la protección de las

Anestesia-Reanimación 13
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
VRS en caso de regurgitación o vómitos es mejor con los
dispositivos provistos de un conducto de drenaje [58].
Ventilación
Ventilación espontánea
La ML puede usarse con ventilación espontánea. El
trabajo respiratorio es menor que con una mascarilla
facial, pero más acentuado que con una sonda de
intubación [39]. La asistencia inspiratoria incrementa la
ventilación, mejora los intercambios gaseosos y reduce
el trabajo respiratorio [62, 63]. La ML permite usar una
PEP que disminuye el trabajo respiratorio [64].
Ventilación con presión controlada
El riesgo principal de la ventilación con presión
positiva es la insuflación gástrica. Por lo general se
admite que el umbral de presión por encima del cual
puede producirse una insuflación gástrica es de
20 cmH2O. En realidad, varios estudios han revelado
que este umbral es variable de un paciente a otro [35, 65,
66]. La insuflación gástrica sobreviene en el 27% de los
pacientes adultos con un valor umbral comprendido
entre 19-33 cmH2O [65]. En otro estudio, el umbral fue
de 15 cmH2O [66]. Este umbral varía entre los pacientes
y depende de la presión de fuga. Si la presión inspirato-
ria es superior a 25 cmH 2 O, puede producirse fuga
gástrica [35, 65]. Sin embargo, el riesgo de insuflación
gástrica es casi nulo si la presión inspiratoria es inferior
a la presión de fuga [55]. En varios estudios se ha demos-
trado que la presión de cresta era más baja en la moda-
lidad con presión controlada que en la de volumen
controlado [55, 67, 68]. La diferencia es mayor si la presión
inspiratoria estaba elevada en la modalidad de volumen
controlado [67]. Estos estudios revelan que la ventilación
con presión positiva es posible con los dispositivos
supralaríngeos y que es preferible la modalidad con
presión controlada.
Despertar
Es práctica corriente retirar los dispositivos suprala-
ríngeos tras el retorno de los reflejos protectores, en
particular el reflejo de deglución, y tras la abertura bucal
según necesidad. El índice de complicaciones respirato-
rias es muy bajo con la mascarilla laríngea [69, 70]. No
parece haber diferencia entre las ML y los tubos larín-
geos [71] y el i-gel [12]. En pediatría, la conducta respecto
a la retirada de la LMA Classic con el niño totalmente
despierto o dormido varía según los estudios [72, 73]. La
retirada con el niño completamente despierto produce
menos complicaciones respiratorias [72]. Otro estudio no
reveló ninguna diferencia entre la retirada con el niño
dormido o despierto [73]. En un estudio llevado a cabo
con monitorización de la profundidad de la anestesia
mediante el índice biespectral (BIS), se encontraron más
complicaciones cuando el BIS era superior a 60 en el
momento de la retirada [74]. En pediatría, el desarrollo
de complicaciones respiratorias tras la retirada de la
LMA bajo anestesia profunda depende de la edad del
niño y de una infección reciente de las vías respirato-
rias [75]. Los niños de corta edad tienen un riesgo más
elevado de complicaciones respiratorias tras el despertar;
este riesgo aumenta en presencia de una infección
reciente de las vías respiratorias [75] . Para evitar la
aparición de complicaciones durante el período del
despertar, hay que prescindir de cualquier tipo de
estimulación, en particular de la aspiración de las
secreciones faríngeas [46].
Indicaciones de los dispositivos
supralaríngeos
Los dispositivos supralaríngeos se presentan como
una alternativa a la intubación cuando se respetan
14
algunas reglas y su contraindicación, que es el estómago
lleno. Un metaanálisis demostró las ventajas y los
inconvenientes de la ML en comparación con una
sonda de intubación: inserción más fácil, aprendizaje
más rápido y menor estimulación catecolaminérgica [69].
Son menos frecuentes tanto los incidentes y accidentes
respiratorios al despertar como el dolor de garganta [69].
En el niño acatarrado, la incidencia de broncoespasmo,
episodios de desaturación y complicaciones respiratorias
es menor [41]. Las resistencias pulmonares son menores
con la ML y su inserción no provoca una broncocons-
tricción refleja [76]. El inconveniente principal de los
dispositivos supralaríngeos sigue siendo la menor
protección de las vías respiratorias contra el riesgo de
aspiración. Sin embargo, en numerosos estudios se ha
demostrado que los dispositivos supralaríngeos podían
usarse como una alternativa a la intubación en indica-
ciones tales como cirugía oftálmica [77], ORL [78], ambu-
latoria [79] y dental [72]. En la fibroendoscopia bronquial
en el niño, el uso de la LMA reduce el índice de com-
plicaciones intraoperatorias [80]. Los dispositivos supra-
laríngeos con un tubo gástrico y una presión de fuga
más elevada han permitido extender las indicaciones a
la cirugía laparoscópica y a los pacientes obesos [81, 82].
Contraindicaciones de los dispositivos
supralaríngeos
A pesar de la ampliación de las indicaciones, relacio-
nada con la evolución del material, todavía persisten
algunas contraindicaciones:
• estómago lleno, incluso usando un dispositivo de
drenaje gástrico, excepto en los casos de urgencia
vital (cf intubación difícil);
• limitación de la abertura bucal si la distancia interin-
cisivos es inferior al diámetro externo del dispositi-
vo [46] . En la práctica, es necesaria una distancia
superior o igual a 2 cm entre los incisivos para que
sea posible la inserción de un dispositivo supralarín-
geo;
• tumores faríngeos o laríngeos;
• cirugía cardíaca y digestiva mayor [46];
• las anestesias de más de 2 horas de duración están
contraindicadas de forma parcial; depende sobre todo
del tipo de intervención;
• la anestesia en decúbito prono no es una contraindi-
cación para algunos equipos bien entrenados en la
utilización de estos dispositivos [46], pero de todas
formas hay que ser prudente en estas indicaciones.
■ Intubación traqueal
Preoxigenación
La conferencia de expertos aconseja preoxigenar a
todos los pacientes [2]. La preoxigenación es imperativa
cuando se prevén una ID y/o una VDM y si los pacien-
tes corren un riesgo de desaturación durante la intuba-
ción [2, 83]. Los factores de riesgo de desaturación son [2,
83]:
• una intubación de urgencia con inducción en
secuencia rápida (ISR);
• una VDM previsible;
• una ID previsible;
• la obesidad;
• el embarazo;
• el niño menor de 1 año;
• el niño con infección de las vías respiratorias;
• el niño que ronca y/o con antecedentes de SAOS;
• el niño clase ASA 3 o 4;
• la persona anciana;
• la broncopatía crónica.
Las maniobras de preoxigenación deben efectuarse
con una mascarilla de cierre hermético, un flujo de gas
Anestesia-Reanimación

suficiente y un balón de tamaño adecuado [2]. La efica-
cia de la preoxigenación se monitoriza mediante el
control de la FeO2 y la SpO2 [40, 83]. Se recomienda hacer
la preoxigenación con una FiO2 de 1 durante 3 minutos
en el adulto y 2 minutos en el niño o bien indicando
al paciente que realice ocho respiraciones profundas con
un flujo de 10 l/min de oxígeno durante un minuto [2,
40]. En la mujer embarazada, la técnica de cuatro capa-
cidades vitales durante 30 segundos es una alternativa a
la preoxigenación estándar [40]. En el obeso, el niño y la
mujer embarazada, la desnitrogenación es más rápida,
pero el período de apnea es más corto debido a la
disminución de la capacidad residual funcional (CRF) [2,
40, 83]. En el obeso, en el transcurso de la oxigenación se
recomienda la posición semisentada. En el paciente con
insuficiencia respiratoria, se aconseja prolongar la
preoxigenación bajo control de la PETO2 [40]. Se reco-
mienda usar el circuito principal, pues permite controlar
los gases espirados, la espirometría y las presiones de
insuflación [2]. Según la conferencia de expertos sobre la
ID, la ventilación con mascarilla, con presión o volu-
men controlado y con el circuito principal del respira-
dor es una práctica que debe alentarse [2]. La ventilación
se indica si la SpO2 cae por debajo del 95%, incluso en
el paciente con el estómago lleno [2].
“ Puntos fundamentales
Preoxigenación
Todos los pacientes deben ser preoxigenados.
La conferencia de expertos aconseja realizar la
preoxigenación con una FiO 2 de 1 durante
3 minutos en el adulto y 2 minutos en el niño o
bien indicando al paciente que efectúe
8 respiraciones profundas en 1 minuto con un
flujo de 10 l/min de O2.
En la mujer embarazada, una alternativa es la
técnica de 4 capacidades vitales durante
30 segundos.
En el obeso se aconseja la posición semisentada.
Se recomienda utilizar el circuito principal.
Intubación traqueal
Anestesia
La conferencia de consenso sobre el control de las
vías respiratorias en la anestesia del paciente adulto ha
formulado algunas recomendaciones relativas a los
agentes de inducción [1] . La elección de los agentes
determina el índice de éxitos y las condiciones de
intubación.
Intubación con curare
El uso de un curare mejora las condiciones de la
intubación traqueal, con la reserva de administrarlo a
una dosis superior o igual a 2 DA 95 [1] y respetar el
lapso necesario para que se produzca su efecto máximo.
Dicho período es del orden de los 60 segundos para una
dosis de 1 mg/kg de succinilcolina y de 1,5-4 minutos
para los curares no despolarizantes. El lapso se deter-
mina mejor mediante la monitorización de la curariza-
ción [1]. El uso de un curare crea mejores condiciones de
intubación en todos los casos. Cuando no se usan
morfínicos, la reacción somática y neurovegetativa a la
intubación es más acentuada. Dosis de morfínicos de
0,002 mg/kg de fentanilo, 0,015-0,030 mg/kg de alfen-
tanilo o 0,001-0,0125 mg/kg de remifentanilo serían
suficientes para bloquear la respuesta hipertensora a la
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
intubación, pero pueden provocar una caída de la
presión arterial y la frecuencia cardíaca [1]. Se aconseja
sincronizar la secuencia de administración de los hipnó-
ticos, los morfínicos y los curares de tal modo que
permita que sus picos de acción se acerquen en el
momento de la intubación [1]. La administración de los
agentes de período corto (propofol, remifentanilo) en
forma de una perfusión continua, precedida de un bolo
o de una perfusión con objetivo de concentración, es
una alternativa que permite mantener un nivel de
anestesia suficiente hasta la aparición del bloqueo,
limitando la dosis del bolo y los efectos secundarios
hemodinámicos [1].
Anestesia por intubación sin curare
La intubación sin curare puede estar indicada cuando
la curarización no es necesaria para la cirugía [1]. Las
condiciones de intubación dependen de la asociación de
hipnótico y morfínico. Cuando un morfínico se asocia
al agente hipnótico, las condiciones de intubación se
asemejan a las que se obtienen con la succinilcolina,
con la condición de que se administre una dosis sufi-
ciente [84]. Sin embargo, la adición de un morfínico en
dosis elevada produce un descenso significativo de la
presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo cual puede
ser perjudicial en los pacientes con una puntuación ASA
superior a II y una apnea cuya duración depende del
morfínico [84]. El sevoflurano permite la intubación si se
utiliza solo, pero la concentración espirada necesaria es
muy elevada. La asociación a un morfínico reduce la
fracción alveolar necesaria para realizar una intubación
en buenas condiciones en un 40-60% [84].
Anestesia local
La pulverización de lidocaína sobre la laringe, algunos
minutos antes de la intubación, bloquea la respuesta
hemodinámica desencadenada por la estimulación de
los mecanorreceptores [85]. El efecto de la administración
local es superior a la inyección intravenosa, pero las
concentraciones plasmáticas no son distintas [85]. La
administración local de lidocaína ejerce una doble
acción: local por bloqueo de los mecanorreceptores y
central por efecto analgésico, efecto sobre el sistema
nervioso central y supresión de los reflejos de la tos. El
lapso de recuperación de los reflejos laríngeos varía
entre 15-45 minutos [86]. Se recomienda una dosis de
3 mg/kg, con un máximo de 200 mg [85]. La mejora de
las condiciones de intubación es inconstante. El efecto
favorable de la lidocaína no se produce con dosis de
1,5 mg/kg o si la dosis de morfínico es elevada [84].
Intubación orotraqueal
Colocación del paciente
Típicamente se recomienda la flexión del cuello sobre
el tórax y la extensión de la articulación atloidooccipital
para facilitar la exposición de la laringe durante la
intubación. A esta posición se la conoce también como
«modificada de Jackson» o sniffing position. Esto se
consigue, por lo general, colocando una almohadilla
bajo el occipucio y con la cabeza en ligera extensión
(Fig. 21). Esta posición alinearía los ejes laríngeo,
faríngeo y bucal. Esta teoría se ha puesto en tela de
juicio ya que se ha demostrado mediante RM que la
mera extensión de la cabeza sobre una superficie plana
permitía visualizar la glotis [1, 87]. La aplicación de una
almohadilla bajo la nuca de forma sistemática y como
primera elección no se justifica, salvo en pacientes
obesos o en los que tienen una limitación de la movili-
dad de la columna cervical y, probablemente, en caso de
antecedentes de radioterapia cervical [1].
15
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
Figura 21. Posición modificada de Jackson. Cabeza en exten-
sión y cuello en flexión sobre el tórax. Cabeza levantada con un
cojín.
Figura 22. Con la mano se sostiene la cabeza por debajo y con
el dedo a modo de gancho se abre la boca del paciente.
Figura 23. Introducción del laringoscopio.
Exposición de la tráquea [87, 88]
La cabeza del paciente se mantiene en hiperextensión
colocando debajo de ella la mano derecha y traccio-
nando el maxilar superior con el dedo índice a modo de
gancho (Fig. 22). Estas dos maniobras determinan la
abertura bucal. El mango del laringoscopio se sostiene
con la mano izquierda y la hoja penetra en la boca por
la comisura labial derecha, avanzando luego por el
borde derecho de la lengua hasta la amígdala, mientras
se empuja la lengua hacia el lado izquierdo (Fig. 23). La
hoja vuelve a la línea media y se desliza por la base de
la lengua con un solo movimiento hasta visualizar la
epiglotis (Fig. 24). Es fundamental verificar que la
lengua o el labio no queden comprimidos entre la hoja
del laringoscopio y los incisivos inferiores. Tras visuali-
zar la epiglotis, se desliza la hoja por el surco glosoepi-
glótico, la valécula, entre la base de la lengua y la cara
lingual de la epiglotis (Fig. 25). Entonces se bloquea la
muñeca para soportar el esfuerzo de tracción y se
imprime al laringoscopio un movimiento de tracción
hacia arriba y adelante, con lo cual se desplaza la base
de la lengua hacia el espacio submandibular, levantando
la epiglotis mediante basculación del hueso hioides y
16
Figura 24. El laringoscopio se desliza por la base de la lengua
con un solo movimiento hasta visualizar la epiglotis.
Figura 25. La hoja del laringoscopio se introduce en la valé-
cula, pasando por encima de la epiglotis.
Figura 26. Se empuja el laringoscopio hacia delante y arriba
para exponer la laringe.
tracción de los ligamentos hioepiglóticos. Así aparece la
glotis (Fig. 26). Si la hoja ha avanzado demasiado, cabe
la posibilidad de haber cargado la laringe por completo,
por lo que para exponerla habrá que retirar lentamente
la hoja.
Intubación
La sonda de intubación, sostenida entre el pulgar y el
índice situados entre los puntos de referencia 21 cm y
23 cm, se introduce por la comisura labial derecha
(Fig. 27) y se dirige hacia la laringe, donde se dirige bajo
control visual entre las cuerdas vocales abiertas (Fig. 28).
Cuando el balón de la sonda rebasa las cuerdas vocales,
se empuja la sonda hasta una distancia de 23 cm de los
labios en el varón y de 21 cm en la mujer, con el
objetivo de que el extremo se encuentre en la posición
correcta. Es decir, hasta que los dedos que sostienen la
sonda entren en contacto con la comisura labial. En el
niño, la progresión se interrumpe cuando el balón ha
rebasado las cuerdas vocales en 1 cm. Luego se retira el
laringoscopio manteniendo la sonda inmóvil. Se infla el
balón con una presión no superior a 30 cmH2O [1]. La
posición se confirma por la visualización del capno-
grama durante seis ciclos ventilatorios sin disminución
Anestesia-Reanimación

Figura 27. La sonda de intubación se inmoviliza entre las
marcas de los 22 y 23 cm.
Figura 28. Se introduce la sonda de intubación en la laringe.
de la señal [1]. La medida de la PETCO2 confirma la falta
de intubación esofágica. La auscultación pulmonar
axilar es el mejor método para detectar una intubación
selectiva [1]. Se la debe renovar con cada cambio de
posición del paciente. La observación de movimientos
torácicos asimétricos o el descenso de la SpO2 son otros
signos de orientación, sobre todo en el niño [1].
Intubación con una hoja recta
Sólo se modifica la primera etapa. La hoja se intro-
duce en posición medial o laterolingual derecha [87]. A
continuación, se desliza bajo la epiglotis, la cual es
«cargada» durante la tracción hacia arriba y adelante. La
intubación con una hoja recta se efectúa con menos
frecuencia. Ofrece una mejor visualización de la glotis
en el recién nacido, el lactante y también en el adulto
en caso de epiglotis grande y flácida [1]. Sin embargo, las
hojas curvas serían menos traumatizantes y estimulan la
cara lingual de la epiglotis, que es menos reflexógena.
La glotis se visualiza mejor con una hoja recta, pero la
intubación es más difícil [89] . En cambio, la fuerza
necesaria para lograr la exposición glótica es menor con
una hoja curva [1].
Intubación nasal [87, 88]
La elección de la narina depende de la respuesta del
paciente a la pregunta de cuál es la que ofrece menos
resistencia a la inspiración tras haber obstruido una y
otra de forma sucesiva. La fosa nasal debe prepararse
con lidocaína al 2% con epinefrina o con mechas
nasales embebidas en lidocaína al 5% con nafazolina
para retraer los cornetes y reducir el riesgo de hemorra-
gia. La cabeza del paciente se coloca en posición neutra.
La sonda se introduce en un plano perpendicular al de
la cara. Para evitar el traumatismo de los cornetes, se
gira el bisel de la sonda hacia fuera, haciendo que la
punta siga el tabique nasal. Es mejor usar la narina
izquierda, salvo que no sea posible, pues la sonda
penetra con la concavidad hacia abajo y la punta evita
los cornetes. Si se usa la narina derecha, la sonda debe
introducirse con la concavidad hacia arriba y, ya en el
cavum, girarse 180° para alcanzar la posición con la
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
Grado I Grado II Grado III Grado IV
b
Figura 29. Grado de Cormack y Lehane (a) y clase de Mallam-
pati (b).
concavidad hacia abajo. La resistencia a la progresión
disminuye cuando penetra en la nasofaringe. Si la
progresión se interrumpe, debe retirarse ligeramente y
colocar la cabeza en extensión, tras lo cual vuelve a
empujarse la sonda hacia la faringe. Cualquier intento
de paso forzado puede provocar un traumatismo de la
pared posterior y una falsa ruta retrofaríngea. Cuando la
sonda de intubación está en la orofaringe, la cabeza se
posiciona para la introducción del laringoscopio y la
laringoscopia se realiza como para una intubación
orotraqueal, pudiendo en ese momento visualizarse la
sonda. Si la punta se alinea con la abertura glótica, se
la empuja hacia la laringe, con o sin ayuda de una
pinza de Magill, efectuando la prensión por encima del
balón. La pinza debe colocarse de forma perpendicular
al eje de la sonda y hay que mantenerla en la dirección
de la laringe sin ejercer tracción. Cuando la sonda se
dirige hacia la comisura anterior, el paso se facilita con
una rotación de 90° en el sentido de las agujas del reloj
o con la flexión de la cabeza. El apoyo sobre el cartílago
tiroides contribuye en el paso subglótico.
Bandeja de intubación
La composición de la bandeja debe seguir un proto-
colo consensuado y validado por el equipo. Según la
conferencia de consenso [1], una bandeja de intubación
estándar puede componerse de: sondas de intubación
desechables, laringoscopio con diversos tamaños de hoja
curva, hoja recta, mascarilla facial de tamaño adecuado
con filtro antibacteriano, cánulas de Guedel, mandril
corto flexible o mandril largo con soporte, pinza de
Magill, manómetro para control de las presiones, este-
toscopio, esparadrapo y, en ocasiones, gel lubricante.
Intubación difícil
La conferencia de expertos de 2006 redefinió la
intubación difícil [2].
Una intubación es difícil si se necesitan más de dos
laringoscopias y/o la implementación de una técnica
alternativa tras la optimización de la posición de la
cabeza, con o sin manipulación laríngea externa.
Criterios predictivos
La búsqueda de una ID ha de ser sistemática y debe
documentarse cada vez que se prevea o sea probable [2].
La laringoscopia difícil no resume en sí misma toda la
dificultad para intubar. Los grados de Cormack y Lehane
(Fig. 29) permiten graduar la dificultad de intubación.
Un grado de Cormack y Lehane es igual a I cuando la
glotis se observa por completo, igual a II si se visualiza
la parte posterior de la glotis, igual a III cuando sólo se
visualiza la epiglotis e igual a IV si la epiglotis no es
visible. Por lo general, la intubación es fácil en presencia
17
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
de los grados I-II, mientras que el grado III indica
dificultades serias de intubación y el grado IV una
intubación imposible.
El primer criterio que hay que buscar es un antece-
dente de ID [2].
Se recomienda buscar de forma sistemática tres crite-
rios, que se registran en la hoja anestésica del paciente:
clase de Mallampati superior a II, una DTM inferior a
6 cm y una abertura bucal inferior a 35 mm.
Para completar, se aconseja investigar la movilidad
mandibular (prueba de mordida de labio) y la movilidad
de la columna cervical (ángulo formado por la cabeza
entre la extensión máxima y la flexión máxima superior
a 90°).
Algunas situaciones clínicas aumentan el riesgo de ID:
un IMC superior a 35 kg/m2, un SAOS con un perímetro
cervical superior a 45,6 cm, una afección cervicofacial y
un estado de preeclampsia [2].
Los factores predictivos de la intubación imposible
por vía orotraqueal están determinados por la conferen-
cia de expertos de 1996:
• abertura bucal menor de 20 mm;
• columna bloqueada en flexión;
• dismorfismo facial grave;
• antecedentes de fracaso por vía orotraqueal.
Clasificación de Mallampati
Esta prueba permite evaluar los volúmenes respectivos
de la lengua y la orofaringe. La prueba de Mallampati se
realiza con el paciente sentado o de pie y la cabeza
ligeramente extendida; se le pide que abra la boca lo
más que pueda y saque la lengua al máximo, sin fona-
ción [44]. Según la visibilidad de las estructuras faríngeas,
se describen cuatro clases (Fig. 29). La prueba de
Mallampati se considera de clase I cuando se visualizan
la úvula, los pilares, el paladar blando y la pared
posterior de la faringe; es de clase II cuando se ven el
paladar blando, la úvula y la pared posterior de la
faringe; de clase III cuando son visibles el paladar
blando y la base de la lengua y de clase IV cuando el
paladar blando no es visible. Existe una buena correla-
ción entre la observación de una clase I y una laringos-
copia de grado I. La clase IV se asocia en general a una
laringoscopia de grados III o IV. No existe una correla-
ción fiable entre las clases II y III y los grados de
Cormack y Lehane [90] . En este estudio, los autores
sugieren agregar a las cuatro clases de Mallampati la
clase cero, definida por la posibilidad de ver parcial-
mente la epiglotis [90]. La clase cero, encontrada en el
1,18% de los pacientes, siempre se asocia a un grado I
de Cormack y Lehane [90]. La prueba de Mallampati
evalúa el volumen de la lengua en comparación al de la
cavidad orofaríngea y la posibilidad de desplazamiento
de la lengua en el espacio submandibular durante la
laringoscopia. Esta prueba también evalúa de modo
indirecto la posibilidad de extensión de la cabeza sobre
el cuello. La prueba de Mallampati no es específica ni
sensible si se realiza de manera aislada. Una revisión
sistemática de los estudios relativos al valor de la prueba
para predecir la intubación difícil ha revelado una gran
variabilidad en términos de sensibilidad y especificidad
y en lo que se refiere a la práctica en sí [91]. Esta prueba
permite predecir una laringoscopia y una intubación
difíciles con una sensibilidad y una especificidad bas-
tante buenas [91]. Un metaanálisis realizado a partir de
las principales pruebas de predicción (clase de Mallam-
pati, DTM, abertura bucal y distancia esternomento-
niana) revela una sensibilidad moderada y mejor
especificidad de la prueba de Mallampati, que es la de
mejor área sobre la curva [92]. Este estudio demuestra
que cada prueba, efectuada sola, tiene un escaso valor
predictivo y que la asociación de la clase de Mallampati
y la DTM tiene el mejor valor predictivo [91].
18
Distancia tiromentoniana
La DTM se mide entre la punta del mentón y la
escotadura del cartílago tiroides, con la cabeza en
extensión máxima. En el adulto, esta distancia debe ser
superior a 6 cm. La DTM se considera un indicador del
espacio submandibular y permite apreciar la posibilidad
de desplazamiento del volumen lingual en este espacio.
Esta prueba tendría mejor valor predictivo positivo que
la clase de Mallampati [44]. Sin embargo, el metaanálisis
efectuado en relación a las pruebas predictivas revela
una sensibilidad y un valor predictivo más bajos que los
de la clase de Mallampati. Si se consideran las pruebas
por separado, el metaanálisis revela una gran variabili-
dad del valor predictivo de esta prueba en los distintos
estudios, dependiendo de la distancia mínima conside-
rada. Para una DTM inferior o igual a 6 cm, el valor
predictivo positivo es de 4,1, pero con una DTM inferior
a 4 cm es de 9,4 [91]. Otro motivo señalado para explicar
esta variabilidad es la imprecisión de los puntos de
referencia y la dificultad para localizar la escotadura del
cartílago tiroides [92]. Los métodos de medición deben
ser estandarizados.
Abertura bucal
La distancia entre los incisivos o las encías superiores
e inferiores permite valorar la movilidad de la ATM. La
abertura bucal limitada impide la exposición de la
laringe. La conferencia de expertos considera como
criterio predictivo una abertura bucal inferior o igual a
35 mm [2]. Varios estudios han demostrado que una
abertura bucal limitada tiene una alta correlación con
una dificultad en la laringoscopia [92]. Sin embargo, el
metaanálisis reveló un escaso valor predictivo de esta
cifra si se la considera de forma aislada [92].
Prueba de mordida del labio superior
Esta prueba explora la protrusión mandibular
pidiendo al paciente que se muerda el labio superior.
Hay tres clases posibles:
• clase I: mordida del labio superior con ocultación
completa de la mucosa;
• clase II: mordida del labio superior con ocultación
incompleta de la mucosa;
• clase III: imposibilidad de morder el labio
superior [44].
El valor predictivo de esta prueba es escaso y no
supera al de la prueba de Mallampati [44].
Movilidad de la columna cervical
La movilidad de la columna cervical se explora por el
ángulo formado entre el eje de la cabeza en extensión y
en flexión máximas. Un ángulo inferior a 90° es un
signo de movilidad reducida [44]. Esta prueba no se ha
evaluado por separado, sino que se ha integrado en la
escala de Wilson.
Otras pruebas
En algunos estudios se considera que la distancia
esternomentoniana es más sensible y más específica que
la DTM. Esta medida es un indicador de la movilidad de
la columna cervical. La distancia esternomentoniana se
mide entre la punta del mentón y la escotadura esternal
con la cabeza en extensión máxima. Una distancia
menor de 12,5 cm es predictiva de una ID [92]. Esta
prueba tiene el mejor valor predictivo de las pruebas
consideradas de forma aislada y la mejor sensibili-
dad [92]. Sin embargo, los resultados se han obtenido de
un número muy reducido de estudios. Es la prueba más
sensible para descartar la probabilidad de una ID [92].
Signo de la plegaria. Este signo es positivo cuando
las caras palmares de ambas manos no pueden tocarse
por completo. Se busca en el diabético y constituye un
signo de anquilosis de las articulaciones metacarpofa-
lángicas e interfalángicas. La lesión microarticular
Anestesia-Reanimación
 Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10

Cuadro IV. Cuadro VI.

Escala de Wilson (según Br J Anaesth 1988;61:211-6). Índice de Arné (según Br J Anaesth 1998;80:140-6).
Criterio Puntos Criterio Valor
simplificado
0 1 2
Antecedente de ID 10
Peso (kg) <90 90 - 110 >110
Enfermedades favorecedoras 5
Movilidad >90 90 <90
de la cabeza Síntomas respiratorios 3
y del cuello AB > 5 cm o subluxación > 0 0
(grados) 3,5 cm < AB < 5 cm y subluxación = 0 3
Movilidad AB a > 5 cm o AB a < 5 cm y AB a < 5 cm y AB < 3,5 cm y subluxación < 0 13
mandibular subluxación b subluxación b subluxación b Distancia tiromentoniana < a 6,5 cm 4
>0 =0 <0
Movilidad de la cabeza y del cuello > 100° 0
Retrognatia No Moderada Acentuada
Movilidad de la cabeza y del cuello 80-100° 2
Prominencia No Moderada Acentuada
Movilidad de la cabeza y del cuello < 80° 5
de los incisi-
vos superiores Clase de Mallampati 1 0
a
AB: abertura bucal. Clase de Mallampati 2 2
b
Subluxación: posibilidad de llevar los incisivos mandibulares por Clase de Mallampati 3 6
delante de los incisivos maxilares (>0); o justo a su nivel (=0); o
Clase de Mallampati 4 8
imposibilidad de avanzar la mandíbula respecto al maxilar (<0). Un
valor ≥ 2 es predictivo de una intubación difícil. Total máximo 48
Un valor ≥ 11 es predictivo de una intubación difícil (ID). AB: abertura
bucal.
Cuadro V.
Índice de El Ganzouri (según Anesth Analg 1996;82:1197-204).
Criterio Puntos
Criterios predictivos de la intubación difícil
en el niño
0 1 2
La clasificación de Mallampati no está validada para
Peso (kg) <90 90-110 >110
elniño. Además, esta prueba es imposible de hacer en
Movilidad de la cabeza >90 90 ± 10 <80 elniño de corta edad. Los criterios predictivos son [2]:
y del cuello (grados) • dismorfismo facial;
Abertura bucal ≥4 cm <4 cm • una DTM inferior a 15 mm en el recién nacido,
Subluxación > 0 Posible Imposible inferior a 25 mm en el lactante e inferior a 35 mm en
Distancia >6,5 cm 6-6,5 cm <6 cm el niño menor de 10 años;
tiromentoniana • una abertura bucal inferior a tres dedos del niño;
Clase de Mallampati I II III • un ronquido nocturno con o sin SAOS.
Antecedente de ID No Posible Confirmado
Un valor ≥ 4 es predictivo de una intubación difícil (ID).
Anestesia en caso de intubación difícil
Para la anestesia a un paciente con riesgo de ID debe
tenerse en cuenta la estrategia y la técnica de control de
también afecta la ATM. Recientemente, se ha sugerido las vías respiratorias. Es necesario que facilite la inter-
tomar una impresión de la huella palmar de la mano vención sin poner en riesgo la seguridad del paciente.
dominante [44]. Una impresión parcial de las superficies Según la estrategia elaborada, el anestesista puede
falángicas es predictiva de una ID [44]. escoger entre varios protocolos.
Laringoscopia indirecta. Aunque brinda mejores
resultados que las otras pruebas, la laringoscopia indi- Técnicas de sedación y analgesia para
recta con un espejo no puede considerarse en la práctica una intubación con fibroendoscopio
corriente debido a la dificultad de la exploración. El
La asociación de una sedación o una analgesia a la
valor predictivo es superior al 30% [44].
anestesia local (AL) o locorregional (ALR) mejora la
comodidad del paciente y previene la descarga catecola-
Puntuaciones
minérgica relacionada con la intubación [93] . Una
Dado que cada prueba considerada de forma aislada práctica incorrecta de estas técnicas puede hacer más
tiene un escaso valor predictivo, se ha sugerido asociar difícil el control de las vías respiratorias. Entre los
varias puntuaciones con distintos criterios: distintos hipnóticos, el propofol es el agente intrave-
• la escala de Wilson asocia cinco parámetros (Cuadro noso más adecuado. El midazolam, que se usó durante
IV) [44]. Según su autor, permite detectar el 75% de las mucho tiempo, presenta un riesgo elevado de desatura-
ID con un índice bajo de falsos positivos; ción y somnolencia excesiva y una mayor dificultad
• el índice de El Ganzouri asocia siete parámetros para alcanzar estabilidad en la profundidad de la anes-
(Cuadro V) [44]. Según su autor, el valor predictivo es tesia. Otro inconveniente es su prolongada duración de
superior al de cada criterio por separado [44]; acción [93]. Entre los morfínicos, el remifentanilo es el
• los criterios de Belhouse asocian la limitación de la producto más adecuado [93]. La combinación de hipnó-
articulación atloidooccipital, la DTM y el grosor de la tico y morfínico no se aconseja debido al incremento
lengua. Estos criterios se encuentran asociados con del riesgo de apnea [93]. El modo de administración de
más frecuencia en los pacientes que ya han tenido los agentes intravenosos debe permitir efectuar su
una ID [44]; titulación. La anestesia intravenosa con objetivo de
• el índice de Arné (Cuadro VI) es una puntuación concentración (AIVOC) se adapta especialmente al uso
global que asocia criterios anatómicos y otros relacio- del propofol o del remifentanilo, ya que permite modi-
nados con las características del paciente [44]. Ofrece ficar por tramos las concentraciones diana hasta alcan-
mejores resultados que las demás puntuaciones: su zar la concentración justa para el efecto buscado [93]. Las
sensibilidad es superior al 90% y su especificidad es concentraciones diana dependen de los modelos farma-
del 96% en una población estándar y del 66% en cocinéticos: el primer tramo recomendado para el
oncocirugía ORL. propofol es de 2 µg/ml con el modelo de Schnider. Para

Anestesia-Reanimación 19
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
el remifentanilo, es de 1,5 ng/ml con el modelo de
Minto-Schnider [93]. Luego, la concentración aumenta
en función del efecto. Es más elevada para la intubación
que para la fibroendoscopia [93] . La concentración
necesaria de propofol en el punto de efecto con el
modelo de Schnider varía entre 3-2 µg/ml [94] . La
concentración en sitio efecto debe subir con el modelo
de Marsh (TCI) [95]. La concentración de remifentanilo
en sitio efecto con el modelo de Minto-Schnider varía
entre 1,5-1 ng/ml [93, 94].
La anestesia por inhalación con sevoflurano es el
método de referencia en el niño. En el adulto es una
alternativa [94, 95]. La fibroendoscopia requiere del uso
de una mascarilla específica, adaptada para endoscopia
(tipo Fibroxy) [93]. La fracción teleespiratoria de sevoflu-
rano debe titularse en función del efecto buscado. La
fracción espiratoria necesaria para efectuar la práctica en
excelentes condiciones es, en promedio, del 5% [95]. Los
resultados son comparables a los que se obtienen con el
propofol. El riesgo de esta técnica es el desarrollo de una
apnea obstructiva o central que puede afectar a la
administración del sevoflurano.
Anestesia local y locorregional
La ALR para fibroendoscopia busca reducir los reflejos
de protección de las VRS vinculados a la estimulación
de barorreceptores y quimiorreceptores por el proceso de
intubación. Combinada con una técnica de sedación, la
ALR permite reducir las concentraciones de los agentes
anestésicos. La ALR puede usarse sola en las situaciones
de riesgo de ID o VDM [93]. La anestesia local puede
administrarse con técnicas escalonadas o con un aerosol
de lidocaína al 5% [93]. La lidocaína es el anestésico local
de uso habitual. La anestesia tópica puede efectuarse
con pulverizaciones sucesivas, gárgaras o simple depósi-
to [93]. La AL puede completarse con una instilación a
través del canal de trabajo de un fibroendoscopio o
mediante una inyección a través de la membrana
cricotiroidea, lo que comúnmente se conoce como
bloqueo traqueal. La anestesia tópica de la nariz debe
asociarse a un vasoconstrictor [93]. Hay que tener en
cuenta que la dosis total de lidocaína no debe ser
superior a 4-6 mg/kg en el adulto y a 3 mg/kg en el
niño [93]. La aplicación de lidocaína sobre la laringe, la
pared faríngea y la base de la lengua altera el reflejo de
deglución según la dosis, lo cual provoca el cierre
incompleto de la laringe [93]. Este reflejo también se
modifica por una sedación asociada [93]. La repercusión
clínica es seria para los pacientes con riesgo de aspira-
ción. La naturaleza territorial de la AL o la ALR obliga a
asociarlas. En la práctica, la AL puede necesitar aplica-
ciones escalonadas asociadas al bloqueo de los nervios
laríngeos y/o al bloqueo traqueal o bien a una nebuli-
zación de lidocaína al 5% con un flujo de oxígeno de
5 l/min, asociado o no a un bloqueo traqueal [93]. La
asociación de un aerosol a un bloqueo traqueal es una
técnica de práctica más fácil y también más cómoda
para el paciente que las técnicas escalonadas [93]. La ALR
debe practicarse tras colocar una vía venosa y previa
monitorización de la SpO2. Debido al riesgo de obstruc-
ción aguda de las vías respiratorias, debe tenerse a mano
el material necesario para una oxigenación de urgen-
cia [93]. En el paciente con estómago lleno, a quien se
presume difícil de intubar, la técnica de anestesia tópica
progresiva mediante instilación en el canal de trabajo
del fibroendoscopio, sin sedación asociada, es la menos
arriesgada [93]. En esta situación se recomienda la vía de
acceso nasotraqueal [93].
Anestesia en caso de intubación difícil
(sin fibroendoscopia)
La intubación con fibroendoscopio no es sistemática
en todos los pacientes con criterios de ID. Según el
contexto, puede indicarse una intubación con otro
20
dispositivo tras anestesia general. La ventilación espon-
tánea depende de que se haya previsto o no una VDM
y de que pueda mantenerse la oxigenación [2] . En
ventilación espontánea, la mayoría de las veces es
indispensable asociar AL o ALR [80]. La profundidad de
la anestesia y la relajación muscular deben ser suficien-
tes para mejorar todo lo posible las condiciones de
intubación [2]. Además, es necesario que la anestesia sea
rápidamente reversible en caso de fracaso. También
aquí, el propofol es el agente de elección debido a sus
propiedades farmacocinéticas, a la relajación muscular y
a la disminución de la reactividad faringolaríngea [94, 95].
La LMA Fastrach puede insertarse con una concentra-
ción diana de 1,25 µg/ml de propofol (TCI) y una
anestesia local con 10 pulverizaciones de lidocaína al
5% en buenas condiciones, con amnesia de la interven-
ción [96]. Otro estudio reveló que el Cp 50 de propofol
para la inserción de LMA Fastrach era de 4 µg/ml
(TCI) [97]. Las condiciones de intubación son mejores y
las dosis de propofol más bajas si se asocia un morfíni-
co [1], pero el riesgo de depresión respiratoria y apnea
está aumentado [2]. La administración con objetivo de
concentración se recomienda si el mantenimiento de la
ventilación espontánea es imperativo [2]. La inducción
con sevoflurano solo es interesante [97]. La intubación
puede efectuarse con cualquier técnica en buenas
condiciones con una fracción alveolar del 4% en estado
estable [98]. Si la curarización es necesaria, la conferencia
de expertos no recomienda más que la succinilcolina
debido a su corta duración de acción [2]. Sin embargo, la
variabilidad interindividual de su duración de acción es
amplia: se han observado duraciones superiores a
10 minutos.
Particularidades del niño
La anestesia por inhalación con sevoflurano es la
técnica de referencia en caso de ID previsible. Al igual
que en el adulto, esta técnica permite mantener la
ventilación espontánea y asegura un nivel de anestesia
compatible con la práctica de una intubación en buenas
condiciones. En este contexto, la ayuda inspiratoria
sirve para mantener la ventilación alveolar y alcanzar
un nivel de anestesia estable y suficientemente profun-
do [93]. El uso de propofol no está documentado en este
contexto en el niño. La anestesia tópica puede agravar
una laringomalacia preexistente y, por tanto, no se
recomienda.
Conductas que deben seguirse
y algoritmos
La elaboración de algoritmos de intervención en la ID
se suma a una estrategia de control del riesgo. Se
consideran varias situaciones en función del contexto.
La primera etapa es la posibilidad de conseguir o no una
ventilación eficaz con mascarilla. La segunda etapa es la
predicción de la ID, es decir, la anticipación o no de la
dificultad de intubación. La conferencia de expertos ha
señalado varios puntos importantes [2]:
• despertar al paciente o postergar la intervención debe
ser una posibilidad que considerar en cada etapa;
• se recomienda pedir ayuda en las primeras etapas del
algoritmo;
• es recomendable no obstinarse en intubar ni pasar a
la etapa siguiente tras dos fracasos, sin olvidarse de
mantener la oxigenación entre los intentos;
• no se recomienda la práctica de una laringoscopia
para evaluar la dificultad real de una ID prevista sin
haber planificado una estrategia;
• no se recomienda la práctica de una ALR o una AL
sin haber previsto alguna alternativa ante el fracaso,
el control de las vías respiratorias en caso de dificul-
tad de oxigenación y el posible aplazamiento de la
intervención;
Anestesia-Reanimación

Intubación difícil prevista
Orientación estratégica
Evaluar la dificultad previsible de la ventilación con mascarilla facial
Prever el mantenimiento de la oxigenación
(¿mascarilla laríngea o MLI? ¿Vía traqueal?)
Elección de las técnicas de anestesia:
¿apnea o ventilación espontánea?
Figura 30. Árbol de decisiones. Intubación difícil prevista:
orientación estratégica. MLI: mascarilla laríngea de intubación.
• se recomienda informar al paciente sobre la posibili-
dad de una dificultad de intubación o de ventilación
con mascarilla y registrarlo en la historia clínica.
Intubación difícil prevista: orientación
estratégica (Fig. 30)
Frente a una ID prevista en la consulta de anestesia,
es necesario buscar los criterios predictivos de una VDM
y asegurarse de la posibilidad de mantener la oxigena-
ción con el fin de elaborar una estrategia anestésica [99].
En los pacientes con riesgo de desaturación rápida, hay
que asegurarse de la posibilidad de usar un dispositivo
supralaríngeo o una LMA Fastrach y, si es necesario,
efectuar una oxigenación transtraqueal [98]. En función
de esta exploración se elabora una estrategia anestésica:
ya sea ventilación espontánea con sedación, sólo anes-
tesia local o anestesia general con o sin apnea [98]. Si se
ha previsto una ventilación difícil con mascarilla, debe
priorizarse la ventilación espontánea con o sin sedación,
Intubación
Ventilación eficaz con mascarilla
Asistencia prevista
Apnea
Fracaso
Laringoscopia 2 intentos
Optimización exposición
Mandril largo con soporte
Mascarilla laríngea niño < 30 kg
Despertar
Intubación
Intubación
± fibroscopio
Figura 31. Árbol de decisiones. Control de una intubación difícil prevista. MLI: mascarilla laríngea de intubación.
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
según la posibilidad de mantener la oxigenación. En
ausencia de criterios predictivos de una VDM, puede
indicarse una anestesia general.
Ventilación eficaz con mascarilla: algoritmo
de intubación (Fig. 31) [2, 99]
Debe considerarse una ayuda de primera elección
para hacer frente a una ID prevista. Si la primera
elección fue una AL o una ALR, asociada o no a una
sedación, es posible usar el fibroendoscopio o la LMA
Fastrach [99]. Si esto fracasa, puede usarse la otra técnica
y debe considerarse el aplazamiento. Si la anestesia
general con apnea fue la estrategia prevista, tras el
fracaso de la laringoscopia se aconseja el mandril largo
son soporte, el cual hace posible la intubación en el
80% de los casos [99]. La LMA Fastrach se aconseja si
fracasa el mandril largo, pero también se puede usar
como primera elección [24, 25]. Si fracasa la intubación
con LMA Fastrach, la conducta puede consistir en
despertar al paciente o en la intubación con fibroendos-
copio. Sin embargo, resulta más difícil de realizar en este
contexto. En cada etapa es esencial volver a ventilar al
paciente con mascarilla y confirmar la profundidad de
la anestesia.
Ventilación ineficaz con mascarilla y fracaso
de la ventilación: algoritmo de oxigenación
(Fig. 32)
En esta circunstancia, la intubación no es una priori-
dad. El mantenimiento del suministro de oxígeno
prevalece. Las recomendaciones de la conferencia de
expertos son recurrir de inmediato a la ayuda y, según
el contexto, confirmar la disponibilidad de un cirujano
capaz de hacer una traqueotomía de urgencia [2, 99]. La
primera etapa es la colocación de una LMA Fastrach.
Tras confirmar el éxito de la inserción y la ventilación,
puede considerarse la intubación, con ayuda de un
fibroendoscopio en caso de que fracase la intubación a
ciegas. En el niño de corta edad sólo es posible utilizar
una ML y la intubación puede practicarse a ciegas o con
Ventilación espontánea
Fracaso
MLI
Fibroscopio
Despertar Fracaso
Despertar
Intubación Vía traqueal si despertar
imposible
21
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología

Figura 32. Árbol de decisiones. Con-

trol de una oxigenación difícil. DSG: dis-
Oxigenación
Ventilación con mascarilla ineficaz - fracaso de la intubación positivo supraglótico; MLI: mascarilla la-
ríngea de intubación.

Pedir
MLI/DSG
ayuda
Mascarilla laríngea niño < 30 kg
en todos los casos

Intubación Despertar Fracaso

Contraindicación

O2 transtraqueal
No se aconseja en el lactante

Éxito Fracaso

Despertar Otras técnicas Fracaso Cricotiroidotomía

de intubación Traqueotomía

Intubación Despertar

Figura 33. Árbol de decisiones. Con-

Intubación difícil imprevista Pedir ayuda en todos los casos trol de una intubación difícil imprevista.
+ carro MLI: mascarilla laríngea de intubación.
+ mantener la anestesia

Ventilación con mascarilla facial

Eficaz Ineficaz
Laringoscopia 2 intentos MLI
Optimización exposición Fracaso Mascarilla laríngea
Mandril largo con soporte niño < 30 kg

Ventilación MLI

Eficaz Ineficaz

Intubación Algoritmo de intubación Algoritmo de oxigenación

fibroendoscopio [99]. Si la intubación no pudo llevarse a
cabo habrá que pensar en despertar al paciente. Si esta
primera etapa fracasa, habrá que pensar en la ventila-
ción transtraqueal. Si es posible la oxigenación o,
incluso, la ventilación, la elección puede variar entre
despertar al paciente o hacer otros intentos de intuba-
ción [99]. Ante el fracaso, el último recurso es la traqueo-
tomía o la cricotiroidotomía.
Intubación difícil imprevista (Fig. 33)
La primero que debe hacerse es solicitar ayuda, buscar
el carro de ID y asegurar la continuidad de la anestesia.
Mientras se realizan estas gestiones, hay que mantener
una profundidad de anestesia y una relajación muscular
suficientes [2]. Si la ventilación con mascarilla resulta
eficaz, en la primera etapa del algoritmo debe usarse un
mandril largo con soporte. Si esto fracasa, debe aplicarse
el algoritmo de intubación. Si la ventilación con masca-
rilla es ineficaz, la primera elección es la LMA Fastrach
(o la ML en pediatría). Si fracasa la inserción debe
aplicarse el algoritmo de la oxigenación [99].
Casos especiales
En algunos casos, los algoritmos deben adaptarse en
función del buen sentido clínico y del análisis de la
situación [99]. Las características del paciente pueden
ejercer una gran influencia en el control de la ID, sobre
todo cuando se trata de un paciente obeso o una mujer
embarazada con riesgo de desaturación rápida y aspira-
ción bronquial al mismo tiempo [99]. Además, la mujer
embarazada presenta riesgo de sufrimiento fetal, lo que
constituye una urgencia vital [99]. En todos los casos, la
oxigenación previene el riesgo de aspiración [99].

22 Anestesia-Reanimación
 Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10

“ Puntos fundamentales
Estrategias y algoritmos de intervención
La elaboración de algoritmos consiste en un procedimiento de control del riesgo y permite anticipar una situación
crítica.
Se aconseja usar asistencia técnica en las primeras etapas del algoritmo. Se recomienda no obstinarse en intubar ni
pasar a la etapa siguiente tras dos fracasos, sin olvidarse de mantener la oxigenación entre los intentos.
En cada etapa debe tenerse en cuenta la posibilidad de despertar al paciente o aplazar la intervención.
No se recomienda la práctica de una laringoscopia para evaluar la dificultad de intubación sin haber planificado una
estrategia de control.
Control de la intubación difícil
Pueden presentarse varias situaciones.
• Intubación difícil muy previsible con signos predictivos de una ventilación difícil con mascarilla: la fibroendoscopia
es la técnica de referencia, con o sin sedación y/o AL.
• Intubación difícil previsible sin signos predictivos de una ventilación difícil con mascarilla: puede indicarse
anestesia general. Hay que aplicar el algoritmo de intubación elaborado y validado por el equipo de anestesia. Puede
tratarse del algoritmo de la conferencia de expertos o un algoritmo del equipo pero validado por todos.
Tras fracasar una técnica, el paciente debe ser ventilado con mascarilla facial antes de pasar a la técnica siguiente.
Si el paciente se convierte en no ventilable, se pasa al algoritmo de oxigenación.
• Intubación y ventilación difícil imposible:
C debe usarse el algoritmo de oxigenación. La LMA Fastrach es la piedra angular del control de esta situación;
C si fracasa, debe usarse la oxigenación transtraqueal;
C la indicación de la traqueotomía o la cricotiroidotomía es excepcional en este contexto.
• Intubación difícil no prevista:
C si el paciente es ventilable con mascarilla facial, debe usarse el algoritmo de intubación elaborado y validado
por el equipo de anestesia. La fibroendoscopia no ocupa ningún lugar en este contexto;
C si el paciente no es ventilable con mascarilla facial, debe usarse el algoritmo de oxigenación elaborado y
validado por el equipo de anestesia.
Protocolos y algoritmos de control de una ID y una VDM
Cada equipo debe elaborar algoritmos de control para:
• una ID prevista;
• una ID imprevista;
• una ID y una VDM.
Estos algoritmos deben:
• ser conocidos por todos;
• ser validados por todos;
• exhibirse en los quirófanos y en la sala de postoperatorio;
• recurrir a un pequeño número de técnicas: una por etapa.
Todos los anestesistas del equipo deben saber usar el material consignado en los algoritmos.
El material debe prepararse en un carro de ID y estar disponible en cualquier momento. Debe asegurarse el
mantenimiento regular del material.

Las peculiaridades en el ámbito pediátrico son la estrategias adecuadas para prevenir los accidentes de
obligación de efectuar la intubación bajo anestesia extubación y la necesidad de reintubar de urgencia.
general y la imposibilidad de aplicar algunas técnicas,
en especial la LMA Fastrach y la oxigenación transtra-
queal en el lactante [2].
“ Puntos fundamentales
■ Extubación
Tras una ID, la extubación debe efectuarse en
El despertar y la extubación son períodos de riesgo. presencia de un médico experimentado.
En la mayoría de los casos, la extubación transcurre Deben respetarse los criterios convencionales de
sin inconvenientes, aunque un análisis reciente de las extubación, en especial una descurarización
demandas por accidentes graves ocurridos en una
confirmada por un T4/T1 > 90%.
anestesia demuestra que, en su mayoría, se deben a la
extubación [100]. Los accidentes respiratorios son la
causa más frecuente de la necesidad de reintubar [101-
103]. Básicamente se trata de una obstrucción mecánica
Efectos residuales de la anestesia
de las vías respiratorias o de una disfunción respirato-
ria [104]. El número de accidentes graves vinculados a
sobre la función respiratoria
la extubación no ha disminuido desde 1985. Más del Lo ideal es que, en el momento de la extubación, el
75% de los accidentes está relacionado con una ID paciente tenga una función pulmonar normal o no
previa, una obesidad o un SAOS [100]. Los factores de agravada respecto al estado anterior, una recuperación de
riesgo de los fallecimientos relacionado con la extuba- los reflejos de protección de las vías respiratorias y de los
ción son la reintubación de urgencia y una reintuba- reflejos de tos y una tonicidad de los músculos de las vías
ción difícil [100]. Estas constantes llevan a implementar respiratorias suficiente para evitar la obstrucción [103].

Anestesia-Reanimación 23
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
En el período postoperatorio, el lugar de la obstruc-
ción es la faringe. Los hipnóticos y los anestésicos
locales alteran la respuesta refleja a la presión negativa
y el aumento de la actividad fásica del geniogloso [103].
Así pues, si la extubación se realiza antes del despertar
completo, se produce un aumento de las resistencias de
las vías respiratorias y un colapso de la faringe. Nume-
rosos casos de disnea etiquetados como laringoespasmo
se deben a un colapso inspiratorio de las estructuras
faríngeas [103] . La anestesia deprime los reflejos de
protección faringolaríngeos [3] . La intubación actúa
disminuyendo de forma transitoria los reflejos laríngeos,
en especial el reflejo de tos [101]. También se deprime el
reflejo de deglución, lo cual facilita la aspiración
pasiva [103].
Respuestas a la extubación
La tos sobreviene con frecuencia en el momento de la
extubación. El reflejo de espiración forzada, también
llamado bucking, se caracteriza por una espiración violenta
no precedida de una inspiración. Este reflejo se acompaña de
un aumento brusco de la presión intrapulmonar, una
reducción del retorno venoso y un aumento de las presiones
intracraneal e intraabdominal [103]. El bucking se acompaña
de una disminución de la CRF y de un riesgo de atelec-
tasia y desaturación [102]. El laringoespasmo es un reflejo
protector, la mayoría de las veces desencadenado por la
presencia de un cuerpo extraño, de sangre o de saliva
cerca de las cuerdas vocales. Este reflejo disminuiría
durante la extubación en el paciente profundamente
anestesiado [102]. También disminuye durante la inspira-
ción y aumenta con la espiración [102]. Si el laringoes-
pasmo se prolonga, se acompaña de una hipoxemia y
de un riesgo de edema pulmonar [102]. La extubación
produce un aumento de la presión arterial y de la
frecuencia cardíaca más bajo y más breve que la intuba-
ción [102, 103] y un aumento moderado de la concentra-
ción de adrenalina y noradrenalina, que en el paciente
coronario es potencialmente perjudicial [102].
Factores de riesgo
La extubación tiene un riesgo elevado en los pacien-
tes en los que el riesgo de fracaso es alto y las conse-
cuencias son graves [103].
Factores relacionados con el paciente
La obesidad mórbida y el SAOS incrementan el riesgo
de obstrucción de las vías respiratorias y de desatura-
ción [100]. Éstas son las principales causas que se han
encontrado tras analizar las demandas por fallecimien-
to [100]. La ventilación con mascarilla y la intubación
suelen ser difíciles durante la reintubación de urgencia.
Las dificultades preexistentes de intubación son factores
de riesgo de accidentes graves durante la extubación
postoperatoria. Así, cualquier lesión de la columna
cervical, quemadura extensa de la cara, infección de los
tejidos profundos del cuello y cualquier anomalía que
haya ocasionado una ID durante la inducción, deben
conducir a una estrategia de prevención del riesgo de la
reintubación de urgencia. Así mismo, una hiperreactivi-
dad de las vías respiratorias superiores o una tra-
queomalacia preexistentes deben conducir a una
estrategia de prevención de los riesgos de laringoes-
pasmo y cierre glótico [103].
Factores relacionados con la intervención
Algunas intervenciones tienen un riesgo elevado en el
postoperatorio, aun si no se han presentado dificultades
de intubación durante la inducción. Se trata básica-
mente de las intervenciones sobre la columna cervical,
debido a la inmovilización raquídea o a una obstrucción
de las vías respiratorias por edema o hematoma [101, 103].
24
Los problemas de extubación son el doble de frecuentes
en la cirugía maxilofacial y ORL [101]. Las causas princi-
pales son el desarrollo de un edema postoperatorio con
obstrucción de las vías respiratorias, una imposibilidad
de acceder a las vías respiratorias o una compresión
externa producida por un hematoma [101].
Criterios de extubación
La conferencia de expertos recomienda respetar los
criterios de extubación convencionales antes de retirar
la sonda de intubación [2].
Criterios respiratorios
Son: una respiración regular sin retracción costal, un
volumen corriente igual o superior a 5-8 ml/kg y una
frecuencia respiratoria (FR) comprendida entre 12-25 por
minuto en el adulto y 20-35 por minuto en el niño [101,
103]. Si la relación entre la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente (FR/VT) es inferior a 100, la extuba-
ción es posible. Este factor sería superior al volumen
corriente solo [103]. Se aconseja que el capnograma sea
normal [101]. Para asegurarse de que la tos es eficaz, el
paciente debe ser capaz de alcanzar una presión nega-
tiva inspiratoria de al menos 20 cmH2O [103]. La SpO2
debe ser igual o superior al 95% con aire ambiental o
igual al valor preoperatorio.
Supresión del bloqueo neuromuscular
La extubación debe efectuarse tras la descurarización
completa, confirmada por una relación T4/T1 superior
al 90% [2]. Se ha probado que una curarización residual,
demostrada por una relación T4/T1 inferior al 70%,
estaba presente en el 16% de los pacientes 2 horas
después de la inyección de un paquicurare de duración
de acción media para la intubación [103]. Las pruebas
clínicas no son suficientes para garantizar la ausencia de
curarización residual [9, 103].
Nivel de conciencia
La extubación debe efectuarse con el paciente pro-
fundamente dormido o totalmente despierto. Ningún
estudio ha demostrado la superioridad de una u otra
técnica en términos de reducción del riesgo [102, 103]. La
extubación realizada en el estadio II de Guedel aumenta
el riesgo de laringoespasmo y vómitos [103]. La extuba-
ción con el paciente despierto debe hacerse cuando éste
es capaz de responder a órdenes simples y ha recupe-
rado el reflejo de deglución. La extubación con el
paciente dormido debe efectuarse en fase quirúrgica [102,
103].
Criterios cardiovasculares
Es difícil dar criterios de presión arterial y de frecuen-
cia cardíaca máximas. Es común considerar que las
cifras no deben variar en más del 25% de los valores
basales [101, 103].
Temperatura
La extubación no debe efectuarse si la temperatura
del paciente está por debajo de los 36 °C. Hay que
calentar antes al paciente.
Práctica de la extubación
Extubación sin factores de riesgo
La extubación puede efectuarse cuando el paciente
presenta los criterios recomendados y está completa-
mente despierto. Tras la aspiración minuciosa de la
cavidad bucal, si es necesaria, el paciente es extubado al
final de una inspiración forzada o tras una insuflación
pulmonar sostenida para disminuir el riesgo de larin-
goespasmo [101, 102]. No se recomienda una aspiración
Anestesia-Reanimación

endotraqueal inmediatamente antes o en el momento
de la extubación, pues favorece la tos y la disminución
de la CRF [101]. Con el fin de disminuir el riesgo de
atelectasias, algunos autores recomiendan no adminis-
trar oxígeno puro en el momento de la extubación [105].
Este método está insuficientemente documentado para
poder recomendarlo en la práctica corriente, pero el uso
de una FiO 2 inferior al 50% en el momento de la
extubación parece tolerarse bien y no produciría desa-
turación en el postoperatorio. Para administrar oxígeno
antes de la extubación debe tenerse en cuenta el riesgo
de atelectasia, así como las reservas de oxígeno necesa-
rias para el paciente [102]. Además, tras la extubación, el
suministro de oxígeno no debe ser sistemático sino
acorde a las necesidades y a los riesgos; deberá ajustarse
en función de la SpO2, la que debe ser igual o superior
al 95%.
Extubación en los pacientes de riesgo
La extubación debe efectuarse en presencia de un
anestesista. La prueba de fuga en situaciones de riesgo
permite detectar un edema glótico. Si la prueba es
positiva, una laringoscopia o una fibroendoscopia
permiten evaluar la magnitud del edema y una posible
dificultad para reintubar [101]. La prueba de fuga consiste
en desinflar el balón de la sonda de intubación con el
fin de apreciar la fuga de aire espirado alrededor de la
sonda de intubación. La diferencia entre el volumen
corriente antes y después de desinflar el balón permite
cuantificar la fuga [101]. La asociación entre la prueba de
fuga positiva y los factores de riesgo relacionados con el
paciente, con la intubación o con el tipo de cirugía
define un riesgo elevado de extubación difícil. Es
necesario aplicar una estrategia de forma anticipada y
adecuada al cuadro clínico. La colocación previa de una
guía de intercambio hueca permite suministrar oxígeno
directamente en la tráquea y, si es necesario, orientar la
reintubación [101]. En las publicaciones no hay datos que
demuestren el interés de la colocación de dicha guía en
caso de prueba de fuga positiva. Con fines preventivos,
se recomendó para los pacientes que presentaban una
dificultad de intubación en casos en que la reintubación
resultara difícil debido a la índole de la interven-
ción [101]. Para manejar este dispositivo es necesario
contar con un protocolo médico [100]. En presencia de
un edema laríngeo, se recomienda la adrenalina nebuli-
zada: 2 mg en 5 ml de solución salina y 1 mg en el
niño de menos de 5 kg [101]. La eficacia de la corticote-
rapia preventiva es motivo de controversia [101]. En el
niño, sin embargo, por el riesgo al que expone un
edema laríngeo, la administración de corticoides puede
considerarse en caso de intubación con varios intentos
(metilprednisolona 1 mg/kg o dexametasona
0,2 mg/kg).
Frente a un fracaso de extubación, la prioridad es
mantener la oxigenación; deben aplicarse los algoritmos
recomendados para el control de una ID [99, 101].
■ Complicaciones relacionadas
con el uso de dispositivos
supralaríngeos
y con la intubación traqueal
Los traumatismos de las vías respiratorias superiores
representan el 6% de las demandas registradas en Estados
Unidos [106]. Entre ellas, el 33% se refieren a la laringe, el
19% a la faringe y el 18% al esófago [106]. Las lesiones de
la tráquea y del esófago se encuentran con más frecuen-
cia tras una ID, mientras que las lesiones de la laringe y
de la ATM sobrevienen en su mayoría después de una
intubación estándar [106]. Las lesiones dentales son otras
de las causas de las demandas legales [19].
Anestesia-Reanimación
Control de las vías respiratorias en anestesiología ¶ E – 36-190-A-10
Lesiones relacionadas
con la intubación
Hay dos mecanismos causales: un traumatismo
directo en el momento de la inserción y una compre-
sión responsable de lesiones isquémicas.
Complicaciones laríngeas
La mayoría de las veces se observan tras una intuba-
ción efectuada sin dificultad [19]. Las lesiones glóticas
directas son roturas o laceraciones de las cuerdas voca-
les. Algunos factores de riesgo pueden favorecerlas:
inexperiencia de la persona que realiza la intubación,
dificultades de exposición de tipo anatómico, uso de un
mandril rígido, extensión excesiva de la cabeza, respon-
sable de un traumatismo subglótico con la punta de la
sonda, uso de una sonda de grueso calibre y paso
forzado a través de una glotis no relajada [19]. La intu-
bación sin curare favorece el traumatismo de las cuerdas
vocales. El signo principal es la disfonía, la cual, según
los estudios, se observa en el 5-32% de los casos [19]. La
mayoría de las veces, estas disfonías se deben a edema
de las cuerdas vocales y remiten con rapidez. La persis-
tencia de una disfonía por más de 48 horas justifica un
control ORL. Lesiones más graves, como una luxación,
una subluxación aritenoidea o una inmovilidad laríngea
unilateral o bilateral, son infrecuentes tras una intuba-
ción de corta duración [19]. La formación de granulomas
es posible, incluso tras una intubación de corta dura-
ción, pero su incidencia no es conocida. La mayoría de
las veces se localizan en la apófisis vocal del cartílago
aritenoides [19].
Lesiones traqueales
Son muy infrecuentes. Las facilita un traumatismo
directo en el momento de la intubación, ya sea por un
mandril rígido o semirrígido, por una extensión excesiva
de la cabeza o por un balón inflado en exceso [19]. El
signo principal es un enfisema subcutáneo extenso [19].
Lesiones faríngeas y esofágicas
Los factores de riesgo son la edad avanzada y la
intubación por vía nasal con riesgo de lesión de la pared
faríngea posterior a nivel del cavum. Los otros factores
de riesgo son idénticos a los responsables de las lesiones
laríngeas [19]. Los síntomas más frecuentes son dolor de
garganta y deglución dolorosa. Su presencia debe con-
ducir a una exploración ORL. La mayoría de las veces,
estas lesiones no acarrean consecuencias pero justifican
un tratamiento antibiótico antianaerobios y la vigilancia
clínica [19]. La complicación más grave es la media-
stinitis.
Lesiones dentales
Aunque son relativamente infrecuentes (menos de
1/1.000), representan la primera causa de demandas a
las compañías de seguros a raíz de una anestesia.
Afectan sobre todo a los dientes superiores y, en espe-
cial, a los incisivos [19]. Muchos son los factores favore-
cedores de los traumatismos dentales: exposición difícil,
dientes prominentes, mal estado dental preexistente,
competencia del operador. En presencia de un riesgo de
traumatismo dental, hay que informar al paciente. La
prevención más generalizada consiste en usar un pro-
tector dental estándar desechable con la intención de
proteger los dientes de un traumatismo directo y del
efecto de palanca del laringoscopio. Esta práctica no
brinda una garantía absoluta [19] . La conferencia de
consenso sobre la intubación estándar ha dado las
recomendaciones siguientes [19]:
• detectar de forma sistemática una fragilidad o un mal
estado dental;
25
E – 36-190-A-10 ¶ Control de las vías respiratorias en anestesiología
• informar al paciente del riesgo dental vinculado a la
intubación;
• informar al paciente sobre las protecciones dentales y
sus límites.
Lesiones bucolabiales
Se localizan especialmente en la punta de la lengua y
en el labio inferior. La mayoría de las veces se producen
por una compresión entre los dientes y la hoja del
laringoscopio [19]. Basta con verificar de forma sistemá-
tica, al introducir el laringoscopio, que la lengua y el
labio no queden apretados entre los dientes y la hoja.
Lesiones nasales
Se producen por la introducción nasal de la sonda de
intubación y están favorecidas por la estrechez de las
fosas nasales y la disconformidad de las sondas con la
anatomía de las fosas nasales [19]. El traumatismo puede
ser mucoso u óseo y afectar a los cornetes o el tabique
nasal. Si bien los incidentes pueden ser menores, como
una epistaxis, algunas veces entorpecen la intubación.
Los accidentes mayores pueden tener consecuencias
graves o invalidantes, como la perforación septal, el
absceso del tabique, la abrasión turbinal o la brecha de
la lámina cribosa. Estos accidentes graves están favore-
cidos por una fractura del macizo facial [19].
Luxación de la articulación
temporomandibular
La curarización y un traumatismo anterior de la ATM
favorecen esta complicación [19].
Otros factores como la edad, el sexo y la distancia
entre los incisivos han sido identificados como causan-
tes de dolores de la ATM de más de 1 semana de
duración [19].
.
Lesiones relacionadas
con los dispositivos supralaríngeos
Los dispositivos supralaríngeos producen lesiones
faríngeas por traumatismo directo o por compresión.
Lesiones por traumatismo directo
En el 1-22% de los dispositivos se encuentran rastros
de sangre como indicio de un traumatismo que, la
mayoría de las veces, carece de gravedad [19]. La mayoría
de las lesiones se observan en el paladar blando y la
úvula o en la pared faríngea posterior; pueden acompa-
ñarse de disfagia transitoria [19]. Se han descrito acci-
dentes más graves, como una luxación aritenoidea o
una epiglotitis que necesitó intubación [19]. El i-gel sería
menos traumatizante que los otros dispositivos
supralaríngeos [12].
Lesiones por compresión
El síntoma más frecuente es el dolor de garganta. La
incidencia varía de un estudio a otro (alrededor del
10%), pero es inferior a la de la intubación traqueal. El
riesgo de sufrir dolor de garganta en el postoperatorio
aumenta con el número de intentos de inserción y la
presión en el balón, que no debe ser superior a
50 cmH2O. La disfagia sería más frecuente que el dolor
de garganta si el balón está excesivamente inflado: del
38 y el 16%, respectivamente [19]. Al reducir la presión
al mínimo necesario, la frecuencia del dolor de garganta
disminuye del 12 al 4%.
La presión excesiva en el balón puede producir
lesiones más graves, pero afortunadamente son raras. Se
han descrito varios casos de parálisis laríngeas por lesión
del nervio recurrente, de compresión del nervio lingual
y del hipogloso mayor, y de trombosis de las venas
linguales [19]. Estas lesiones pueden prevenirse contro-
lando la presión del balón.
26
Función vocal
Los dispositivos supralaríngeos no entran en contacto
con las cuerdas vocales, por lo que su uso sería intere-
sante para proteger la función vocal. En un trabajo
comparativo entre la repercusión vocal de la intubación
traqueal y la LMA se pone de relieve la inocuidad de
este dispositivo [107]. Los dispositivos supralaríngeos
deberían preferirse, en lugar de la sonda endotraqueal,
en los pacientes que son profesionales de la voz, salvo
contraindicaciones.
■ Conclusión
La libertad de las VRS en anestesia puede asegurarse
con los dispositivos supralaríngeos o la intubación. Los
dispositivos supralaríngeos ganan terreno, no sólo
respecto a la mascarilla facial sino, sobre todo, a la
intubación. El uso de una u otra técnica debe ser
producto de una reflexión estratégica previa y tener en
cuenta las recomendaciones de buenas prácticas dictadas
por las conferencias de expertos y de consenso de las
sociedades científicas. Respetar las buenas prácticas
aumenta la seguridad en la anestesia. La aportación de
los nuevos modos de administración de los agentes
anestésicos, como la AIVOC, la monitorización de la
curarización y la aparición de dispositivos más seguros
y más fáciles de usar, ha permitido disminuir el riesgo
relacionado con la ID. El control del riesgo implica, así
mismo, conocer los algoritmos de control de la ID y el
dominio de las técnicas recomendadas en los
algoritmos.
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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