Enfermera

Chosica …….. 20 de ……………….
2018
VISTO:
El Expediente N°18TD-09939-00 que contiene el informe N°156-2018-OPE/HJATCH de fecha

17 de diciembre de 2018, informe N°039-2018-EOM-OPE/HJATCH de fehca 17 de diciembre
de 2018, Informe N° 619-2018-DPTO DE ENF.-DE/HJATCH de fecha 30 de octubre de 2018,
solicitando la aprobación del “MANUAL DE PROCEDIMEINTO DE ENFERMERIA”
correspondiente al Hospital “Jose Agurto Tello” de Chosica , y:
CONSIDERNDO:
Que, en virtud a los dispuesto en el Numeral VI del titulo preliminar de la Ley N°26842- Ley
General de Salud, establece que es responsabilidad del estado, promover las condicione que
garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud de la población, en términos
socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.
Que, la Directiva N°007-MINSA/OGPP-V.02 “Directiva para la Formulación de Documentos

Técnicos Normativos de Gestión Institucional”, aprobado con Resolución Ministerial N° 603-
2006/MINSA y su modificatoria con Resolución Ministerial N° 317-2009/MINSA, tiene como
finalidad el establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecución de los
procesos organizacionales de la entidad que logren el cumplimiento a los objetivos y funciones.
Que, mediante Decreto Supremo N° 013-2002- SA, se aprueba el Reglamento de la Ley

N°27657. Ley del ministerio de Salud, que en su titulo II capitulo I articulo 5° establece que
“Para lograr los objetivos funcionales (…) se establecen principalmente los Procesos
Organizacionales de alcance sectorial e institucional (…).
Que, asimismo la Resolución Directoral N° 243-2013-DE-HJATCH en su articulo tercero

manifiesta que la Oficina de Planeamiento Estratégico se encargue del asesoramiento (…)
Que, el inciso 7.1 del articulo 7° del Texto Único Ordenado de la Ley del procedimiento
Administrativo General – Ley 27444, aprobado mediante Decreto Supremo N° 006-2017- JUS
establece que : “Los actos de administración interna se orienta a la eficacia y eficiencia de los
servicios y a los fines permanentes de las entidades. Son emitidos por el órgano competente,
su objeto debe ser física y jurídicamente posible, su motivación será facultativa cuando los
superiores jerárquicos impartan las órdenes a sus subalternos en la forma legalmente prevista”.
Que mediante el informe N°156-2018-OP/HJATCH el Jefe de la Oficina de Planeamiento
estratégico, adjunta el informe N°039-2018-EOM-OPE/HJATCH, del equipo de trabajo de
Organización y modernización , en al que presenta el proyecto de Manual de Procedimiento de

Enfermería del departamento de enfermería, indicando que habiendo culminado la revisión del
respectivo manual indicado que cuenta con opinión Técnica Favorable, remitiéndolo para que
continue con los trámites correspondientes hasta su aprobación mediante acto resolutivo;
Que, en este contexto es necesario aprobar el manual de procedimientos de enfermería, del

Departamento de Enfermería, el que servirá como un instrumento para la sistematización de los
flujos de la información y documento base para el desarrollo del Plan estratégico del Sistema
de información de la institución ;
Que, mediante lo opinado por el Informe N° 280-2018 . AJ/HJATCH de fecha 18 de diciembre

de 2018;
Con el visto bueno de la Oficina de Administración, Oficina de Planeamiento Estratégico y

Asesoría Jurídica;
Estando a lo expuesto y en uso de las facultades conferidas por los artículos 10° y 11° del
Reglamento de Organización y Funciones del Hospital “José Agurto Tello” aprobado por
Resolución Ministerial N° 656-2004/MINSA.
SE RESUELVE:
ARTICULO PRIMERO.- APROBAR el Documento Técnico “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

DE ENFERMERIA DEL HOSPITAL JOSE AGURTO TELLO DE CHOSICA” por los
funcionamientos expuestos en la parte considerativa y que en documento adjunto forma parte
integrante de la presente Resolución.
ARTICULO SEGUNDO.- ENCARGAR que la Oficina de Planeamiento Estratégico se encargue

de la difusión y el debido cumplimiento de la presente Resolución por parte de los órganos y las
unidades orgánicas de la Institución.
ARTÍCULO TERCERO – NOTIFICAR la presente Resolución al Departamento de enfermería,

para que los servidores que conforman los servicios establezcan formalmente los
procedimientos requeridos para la ejecución de los procesos organizacionales del
Departamento.
ARTICULO CUARTO .- PUBLICAR La presente Resolución en el Portal Institucional del

Hospital “Jose Agurto Tello” de Chosica, en la Sección Transparencia.
REGISTRESE, COMNIQUESE Y CUMPLASE.

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE
HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
CHOSICA - 2018
DR.SULEMN YESÁN HUAMAN
Director Ejecutivo del Hospital #Jose Agurto Tello de Chosica”
DR. ELVIS ARTURO CHACA LLANOS

Director adjunto
ECON. CESAR ALBERTO OSRIO SANDOVAL

Jefe de la Oficina de Planeamiento Estrtegico
LIC.EVA RODRIGUEZ SÁENZ

Jefe de la Unidad de la GESTIÓN DE Calidad
EQUIPO DE TRABAJO:
MG.JULIA AMELIA ALARCON ORTIZ

Jefe del Departamento de Enfermeria
MG. SOFIA VIVANCO HILARIO

Enfermera Supervisora
LIC.EN. CELIA MEZA MUÑOZ

Enfermera supervisora
LIC. ENF. ROSARIO CONDOR SANCHEZ

LIC. ENF. GENOVEVA ESTRELLA ESPIRITU

Enfermera Responsable de Cirugia
LIC.ENF.LUISA OBISPO LOZANO

Enfermera Responsable de Centro Quirurgico
LIC. ENF. MARIA PAJUELO MODESTO

Enfermera Responsable de Emergencia
LIC. ENF. MICHELLE SICCHA ZAVALETA
Enfermera Responsable de Medicina
LIC. ENF. GLADYS MORALES AQUINO

Enfermera Responsable de la Unidad de Cuidados intensivos (U.C.I)
LIC.ENF.GLORIA FLORES VALENZA

Enfermera Responsable de Ginecología
LIC.ENF.LIZBETH LUJAN MEDINA

Coordinadora de Consultorios Externos y Central de Esterilización
EQUIPO DE REVISION:
M.C. INES OFELIA DEL CARMEN BREÑA CCOYLLAR

Medico Auditor- Unidad de Gestión de la Calidad
LIC.ADM. MANRIQUE JESUS BONILLA CALIXTO

Equipo de Trabajo de Organización y Modernización – OPE
Agradecimiento:
A todas y cada una de las Enfermeras del Hospital “ José Agurto Tello de Chosica” , por su
valioso aporte en la elaboración de este manual.
INDICE
CAPITULO I : Introducción
02
CAPITULO II : Objetivos
03
CAPITULO III : Base Legal – Alcance
06
CAPITULO IV : Inventario de procedimientos
09
PROCEDIMIENTOS
1. Administración de medicamentos
14
2. Administración de oxígeno
31
3. Aspiración de secreciones Naso-orofaríngeas con Traqueotomía o Tubo
Endotraqueal (abierta y cerrada) 36
4. Atención de paciente quirúrgico en URPA
44
5. Balance hídrico
51
6. Baño en cama o de esponja
58
7. Baño en ducha
63
8. Cateterismo vesical
67
9. Cirugía segura
76
10. Colocación de enema evacuante
81
11. Colocación y cuidados de sonda nasogástrica
87
12. Control de signos vitales
95
13. Cuidado de la bolsa de colostomía
104
14. Cuidado de Inserción, mantenimiento y retiro de catéter venoso central
110
15. Cuidado de drenajes abdominales
118
16. Cuidado de tubo endotraqueal y traqueotomía
124
17. Cuidado y mantenimiento de sonda vesical
130
18. Cuidado de enfermería en paracentesis
135
19. Cuidado de enfermería en punción lumbar
141
20. Desinfección Terminal de la unidad del paciente
146
21. Esterilización hospitalaria, preparación y empaque de materiales
150
22. Fisioterapia Respiratoria
159
23. Fluidoterapia
163
24. Hidroterapia
169
25. Higiene matinal
174
26. Higiene oral
178
27. Higiene Perineal
184
28. Inserción, mantenimiento y retiro de catéter periférico

189
29. Lavado de cabeza en cama
196
30. Lavado de manos con alcohol gel
200
31. Lavado de manos clínico
203
32. Lavado de manos quirúrgico
208
33. Lavado gástrico
212
34. Lavado y descontaminación de materiales de uso hospitalario e instrumental
Quirúrgico
218
35. Medidas de barreras protectoras ( equipo de protección personal)
225
36. Medios físicos para bajar la temperatura corporal
231
37. Monitorización del paciente conectado a ventilación mecánica
236
38. Movilización del paciente
242
39. Nebulizaciones
250
40. Preparación pre operatoria
254
41. Prevención Tratamiento de Ulceras por Presión (UPP)
261
42. Prevención y cuidados de enfermería en las caídas
272
43. Prevención de Trombosis Venosa Profunda (TVP)
279
44. Privacidad de paciente
285
45. Recolección de muestra de esputo
290
46. Recolección de muestras de heces
294
47. Recolección de muestras de orina
298
48. Reeducación vesical
304
49. Segregación y almacenamiento primario de residuos sólidos
310
50. Sujeción mecánica
317
51. Tendido de cama ocupada
324
52. Tendida de cama abierta
328
53. Tendido de cama desocupada o cerrada
332
54. Tendido de cama anestésica o quirúrgica
336
55. Toma de gases arteriales (AGA o Gasometría)
340
56. Toma Electrocardiograma (EKG)
345
57. Transfusión sanguínea
349
58. Transporte de paciente
355
59. Valoración de Enfermería al ingreso del paciente en hospitalización
361
60. Valoración del nivel del conciencia (VCN)
365
61. Vendajes
370
PROCEDIMEINTOS DIRIGIDOS AL NEONATO

62. Preparación y Administración de medicamentos al Recién Nacido
375
63. Alimentación al recién nacido por sonda orogástrica o nasogástrica
381
64. Aspiración de secreciones endotraqueales en neonatos
387
65. Atención inmediata del Recién Nacido normal
393
66. Baño del recién nacido
401
67. Contacto precoz del recién nacido
407
68. Cuidado de enfermería en Flebotomía del Recién Nacido
411
69. Cuidados en cateterización de vena umbilical en recién nacidos
416
70. Cuidado de enfermería en fototerapia del Recién Nacido
422
71. Cuidado de enfermería en punción lumbar en recién nacido
426
72. Cuidados de enfermería en inserción de Catéter Venoso Central en el RN
431
73. Curación de cordón umbilical
437
74. Extracción manual de leche materna
441
75. Fijación del tubo endotraqueal en el recién nacido critico
446
76. Inmovilización de clavícula en recién nacido crítico
450
77. Inserción, mantenimiento y retiro de catéter periférico en RN
454
78. Lactancia materna en puerperio inmediato, en el recién nacido prematuro, lactancia
materna a libre demanda
460
79. Lavado gástrico en el RN
469
80. Monitorización del Recién Nacido de riesgo
474
81. Oxigenoterapia fase II: CPA en sala de atención inmediata
484
82. Preparación de equipos:Servocuna, incubadora de transporte, equipo de fototerapia
490
83. Recolección de muestras de orina y heces en Recién Nacido
496
84. Transfusión sanguínea y plasma del Recién Nacido
502
85. Bibliografía
506
Chosica …….. 20 de ………………. 2018
VISTO:
El Expediente N°18TD-09939-00 que contiene el informe N°156-2018-OPE/HJATCH de fecha

17 de diciembre de 2018, informe N°039-2018-EOM-OPE/HJATCH de fehca 17 de diciembre
de 2018, Informe N° 619-2018-DPTO DE ENF.-DE/HJATCH de fecha 30 de octubre de 2018,
solicitando la aprobación del “MANUAL DE PROCEDIMEINTO DE ENFERMERIA”
correspondiente al Hospital “Jose Agurto Tello” de Chosica , y:
CONSIDERNDO:
Que, en virtud a los dispuesto en el Numeral VI del titulo preliminar de la Ley N°26842- Ley
General de Salud, establece que es responsabilidad del estado, promover las condicione que
garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud de la población, en términos
socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.
Que, la Directiva N°007-MINSA/OGPP-V.02 “Directiva para la Formulación de Documentos

Técnicos Normativos de Gestión Institucional”, aprobado con Resolución Ministerial N° 603-
2006/MINSA y su modificatoria con Resolución Ministerial N° 317-2009/MINSA, tiene como
finalidad el establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecución de los
procesos organizacionales de la entidad que logren el cumplimiento a los objetivos y funciones.
Que, mediante Decreto Supremo N° 013-2002- SA, se aprueba el Reglamento de la Ley

N°27657. Ley del ministerio de Salud, que en su titulo II capitulo I articulo 5° establece que
“Para lograr los objetivos funcionales (…) se establecen principalmente los Procesos
Organizacionales de alcance sectorial e institucional (…).
Que, asimismo la Resolución Directoral N° 243-2013-DE-HJATCH en su articulo tercero

manifiesta que la Oficina de Planeamiento Estratégico se encargue del asesoramiento (…)
Que, el inciso 7.1 del articulo 7° del Texto Único Ordenado de la Ley del procedimiento
Administrativo General – Ley 27444, aprobado mediante Decreto Supremo N° 006-2017- JUS
establece que : “Los actos de administración interna se orienta a la eficacia y eficiencia de los
servicios y a los fines permanentes de las entidades. Son emitidos por el órgano competente,
su objeto debe ser física y jurídicamente posible, su motivación será facultativa cuando los
superiores jerárquicos impartan las órdenes a sus subalternos en la forma legalmente prevista”.
Que mediante el informe N°156-2018-OP/HJATCH el Jefe de la Oficina de Planeamiento
estratégico, adjunta el informe N°039-2018-EOM-OPE/HJATCH, del equipo de trabajo de
Organización y modernización , en al que presenta el proyecto de Manual de Procedimiento de

Enfermería del departamento de enfermería, indicando que habiendo culminado la revisión del
respectivo manual indicado que cuenta con opinión Técnica Favorable, remitiéndolo para que
continue con los trámites correspondientes hasta su aprobación mediante acto resolutivo;
Que, en este contexto es necesario aprobar el manual de procedimientos de enfermería, del

Departamento de Enfermería, el que servirá como un instrumento para la sistematización de los
flujos de la información y documento base para el desarrollo del Plan estratégico del Sistema
de información de la institución ;
Que, mediante lo opinado por el Informe N° 280-2018 . AJ/HJATCH de fecha 18 de diciembre

de 2018;
Con el visto bueno de la Oficina de Administración, Oficina de Planeamiento Estratégico y

Asesoría Jurídica;
Estando a lo expuesto y en uso de las facultades conferidas por los artículos 10° y 11° del
Reglamento de Organización y Funciones del Hospital “José Agurto Tello” aprobado por
Resolución Ministerial N° 656-2004/MINSA.
SE RESUELVE:
ARTICULO PRIMERO.- APROBAR el Documento Técnico “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

DE ENFERMERIA DEL HOSPITAL JOSE AGURTO TELLO DE CHOSICA” por los
funcionamientos expuestos en la parte considerativa y que en documento adjunto forma parte
integrante de la presente Resolución.
ARTICULO SEGUNDO.- ENCARGAR que la Oficina de Planeamiento Estratégico se encargue

de la difusión y el debido cumplimiento de la presente Resolución por parte de los órganos y las
unidades orgánicas de la Institución.
ARTÍCULO TERCERO – NOTIFICAR la presente Resolución al Departamento de enfermería,

para que los servidores que conforman los servicios establezcan formalmente los
procedimientos requeridos para la ejecución de los procesos organizacionales del
Departamento.
ARTICULO CUARTO .- PUBLICAR La presente Resolución en el Portal Institucional del

Hospital “José Agurto Tello” de Chosica, en la Sección Transparencia.
REGISTRESE, COMNIQUESE Y CUMPLASE.

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE
HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
CHOSICA - 2018
DR.SULEMN YESÁN HUAMAN
Director Ejecutivo del Hospital #Jose Agurto Tello de Chosica”
DR. ELVIS ARTURO CHACA LLANOS

Director adjunto
ECON. CESAR ALBERTO OSRIO SANDOVAL

Jefe de la Oficina de Planeamiento Estrtegico
LIC.EVA RODRIGUEZ SÁENZ

Jefe de la Unidad de la GESTIÓN DE Calidad
EQUIPO DE TRABAJO:
MG.JULIA AMELIA ALARCON ORTIZ

Jefe del Departamento de Enfermeria
MG. SOFIA VIVANCO HILARIO

Enfermera Supervisora
LIC.EN. CELIA MEZA MUÑOZ

LIC. ENF. ROSARIO CONDOR SANCHEZ

LIC. ENF. GENOVEVA ESTRELLA ESPIRITU

Enfermera Responsable de Cirugia
LIC.ENF.LUISA OBISPO LOZANO

Enfermera Responsable de Centro Quirurgico
LIC. ENF. MARIA PAJUELO MODESTO

Enfermera Responsable de Emergencia
LIC. ENF. MICHELLE SICCHA ZAVALETA
Enfermera Responsable de Medicina
LIC. ENF. GLADYS MORALES AQUINO

Enfermera Responsable de la Unidad de Cuidados intensivos (U.C.I)
LIC.ENF.GLORIA FLORES VALENZA

Enfermera Responsable de Ginecología
LIC.ENF.LIZBETH LUJAN MEDINA

Coordinadora de Consultorios Externos y Central de Esterilización
EQUIPO DE REVISION:
M.C. INES OFELIA DEL CARMEN BREÑA CCOYLLAR

Medico Auditor- Unidad de Gestión de la Calidad
LIC.ADM. MANRIQUE JESUS BONILLA CALIXTO

Equipo de Trabajo de Organización y Modernización – OPE
Agradecimiento:
A todas y cada una de las Enfermeras del Hospital “ José Agurto Tello de Chosica” , por su
valioso aporte en la elaboración de este manual.
INDICE
CAPITULO I : Introducción
02
CAPITULO II : Objetivos
03
CAPITULO III : Base Legal – Alcance
06
CAPITULO IV : Inventario de procedimientos
09
PROCEDIMIENTOS
1. Administración de medicamentos
14
2. Administración de oxígeno
31
3. Aspiración de secreciones Naso-orofaríngeas con Traqueotomía o Tubo
Endotraqueal (abierta y cerrada) 36
4. Atención de paciente quirúrgico en URPA
44
5. Balance hídrico
51
6. Baño en cama o de esponja
58
7. Baño en ducha
63
8. Cateterismo vesical
67
9. Cirugía segura
76
10. Colocación de enema evacuante
81
11. Colocación y cuidados de sonda nasogástrica
87
12. Control de signos vitales
95
13. Cuidado de la bolsa de colostomía
104
14. Cuidado de Inserción, mantenimiento y retiro de catéter venoso central
110
15. Cuidado de drenajes abdominales
118
16. Cuidado de tubo endotraqueal y traqueotomía
124
17. Cuidado y mantenimiento de sonda vesical
130
18. Cuidado de enfermería en paracentesis
135
19. Cuidado de enfermería en punción lumbar
141
20. Desinfección Terminal de la unidad del paciente
146
21. Esterilización hospitalaria, preparación y empaque de materiales
150
22. Fisioterapia Respiratoria
159
23. Fluidoterapia
163
24. Hidroterapia
169
25. Higiene matinal
174
26. Higiene oral
178
27. Higiene Perineal
184
28. Inserción, mantenimiento y retiro de catéter periférico

189
29. Lavado de cabeza en cama
196
30. Lavado de manos con alcohol gel
200
31. Lavado de manos clínico
203
32. Lavado de manos quirúrgico
208
33. Lavado gástrico
212
34. Lavado y descontaminación de materiales de uso hospitalario e instrumental
Quirúrgico
218
35. Medidas de barreras protectoras ( equipo de protección personal)
225
36. Medios físicos para bajar la temperatura corporal
231
37. Monitorización del paciente conectado a ventilación mecánica
236
38. Movilización del paciente
242
39. Nebulizaciones
250
40. Preparación pre operatoria
254
41. Prevención Tratamiento de Ulceras por Presión (UPP)
261
42. Prevención y cuidados de enfermería en las caídas
272
43. Prevención de Trombosis Venosa Profunda (TVP)
279
44. Privacidad de paciente
285
45. Recolección de muestra de esputo
290
46. Recolección de muestras de heces
294
47. Recolección de muestras de orina
298
48. Reeducación vesical
304
49. Segregación y almacenamiento primario de residuos sólidos
310
50. Sujeción mecánica
317
51. Tendido de cama ocupada
324
52. Tendida de cama abierta
328
53. Tendido de cama desocupada o cerrada
332
54. Tendido de cama anestésica o quirúrgica
336
55. Toma de gases arteriales (AGA o Gasometría)
340
56. Toma Electrocardiograma (EKG)
345
57. Transfusión sanguínea
349
58. Transporte de paciente
355
59. Valoración de Enfermería al ingreso del paciente en hospitalización
361
60. Valoración del nivel del conciencia (VCN)
365
61. Vendajes
370
PROCEDIMEINTOS DIRIGIDOS AL NEONATO

62. Preparación y Administración de medicamentos al Recién Nacido
375
63. Alimentación al recién nacido por sonda orogástrica o nasogástrica
381
64. Aspiración de secreciones endotraqueales en neonatos
387
65. Atención inmediata del Recién Nacido normal
393
66. Baño del recién nacido
401
67. Contacto precoz del recién nacido
407
68. Cuidado de enfermería en Flebotomía del Recién Nacido
411
69. Cuidados en cateterización de vena umbilical en recién nacidos
416
70. Cuidado de enfermería en fototerapia del Recién Nacido
422
71. Cuidado de enfermería en punción lumbar en recién nacido
426
72. Cuidados de enfermería en inserción de Catéter Venoso Central en el RN
431
73. Curación de cordón umbilical
437
74. Extracción manual de leche materna
441
75. Fijación del tubo endotraqueal en el recién nacido critico
446
76. Inmovilización de clavícula en recién nacido crítico
450
77. Inserción, mantenimiento y retiro de catéter periférico en RN
454
78. Lactancia materna en puerperio inmediato, en el recién nacido prematuro, lactancia
materna a libre demanda
460
79. Lavado gástrico en el RN
469
80. Monitorización del Recién Nacido de riesgo
474
81. Oxigenoterapia fase II: CPA en sala de atención inmediata
484
82. Preparación de equipos:Servocuna, incubadora de transporte, equipo de fototerapia
490
83. Recolección de muestras de orina y heces en Recién Nacido
496
84. Transfusión sanguínea y plasma del Recién Nacido
502
85. Bibliografía
506
CAPITULO I
En cumplimiento con las normas vigentes del Ministerio de Salud, el departamento de

enfermería del hospital “José Agurto Tello” de Chosica, ha elaborado el presente manual en el
cual se establecen formalmente los procedimientos en enfermería que cotidianamente se
realiza en todos los servicios de la institución, ante la imperiosa necesidad de contar con un
documento aprobado de manera que se utilice y se aplique cumplimiento de esta manera la
gestión de cuidado de enfermería.
Este documento de gestión brinda a las enfermeras una herramienta de consulta y una guía de
actuación básica resumida y sistematizada para el proceso asistencial, ya que durante este
proceso son muchas y variadas las decisiones que el profesional de enfermería debe tomar
para la prestación de los cuidados, para ello necesita aumentar su competencia y disminuir la
variabilidad en los procedimientos técnicos que emplea.
Se destacan algunos aspectos fundamentales: en primer lugar se explicitan conceptualmente

las bases que guían estos procedimientos como lo son la humanización de la atención de
enfermería y la seguridad de los usuarios durante el proceso de hospitalización; y en segundo
lugar la estructura y formato de los procedimientos manteniéndose fiel al principio de unificar
criterios, consensuar conceptos, amparar legalmente las acciones de enfermería y como objeto
final mejorar la calidad de los cuidados de enfermería.
A efectos de facilitar la búsqueda de estos se han organizado los procedimientos de acuerdo a

la directiva de documentos de gestión MINSA, aplicando el formato dispuesto, siguiendo el
criterio por orden alfabético dividido en atención a pacientes adultos y neonatos.
En su elaboración participaron los profesionales de enfermería de los diferentes servicios para

lo cual han revisado y recopilado la información necesaria de los diferente libros y textos sobre
procedimientos como fuente que guía de los aspectos prácticos de la asistencia de enfermería.
La actualización de los procedimientos es una actividad continua, como es continuo el avance

del conocimiento y experiencias en nuestras practica habitual. se espera que para la próxima
edición se incluyan procedimientos que todavía no se han considerado en esta manual y se
irán mejorando los existentes de acuerdo a los nuevos conocimientos y al avance científico de
enfermería.
CAPITULO II
2.1 OBJETVOS
Objetivo General:
Mejorar la Cuestión del Cuidado de Enfermería en los pacientes que acuden al hospital José
Agurto Tello de Chosica.
Objetivos Específicos:
 Unificar criterios en la aplicación de los procedimientos a realizar en todos los servicios

del hospital
 Facilitar la secuencia del procedimiento a realizar
 servir de revisión y guía para profesionales y estudiantes de enfermería
CAPITULO III
BASE LEGAL
1. Ley N° 26842- Ley General de Salud

2. Ley N° 27657- Ley del Ministerio de Salud
3. Ley N° 27658- Ley Marco de la Modernización de la gestión del Estado.
4. Ley N° 27669- Ley del trabajo de la (el) Enfermera (o).
5. Reglamento de la Ley N° 27657 – Ley de Ministerio de Salud (Procesos y Sub
Procesos Sectoriales)
6. Decreto Supremo N° 023-2005-SA-Aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud
7. Decreto Supremo N° 004-2002-SA-Reglamento de la Ley del Trabajo de la
Enfermera
8. Decreto Supremo N° 007-2011-PCM Metodología de la Simplificación
Administrativa
9. Decreto Legislativo N° 1167 – Creación del Instituto de Gestión de los Servicios
de Salud
10. Decreto Supremo N° 016-2014-SA-Aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Instituto de Gestión de Servicios de Salud.
11. Resolución Ministerial N° 546-2011/MINSA – Aprueba la N° 021- MINSA/DGSP-V.03
Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos de Salud”
12. Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-
V.02. Directiva para la Formulación de documentos Técnicos Normativos de Gestión
Institucional. Y su Modificatoria con resolución Ministerial N° 317-2009/MINSA de fecha
14-05-2009.
13. Resolución Ministerial N° 805-2014/MINSA Aprobar la Directiva Administrativa N° 203-

MINSA/OGPP – V.01 Lineamientos para la Implementación de la Gestión por Procesos
en el Ministerios de Salud asi como sus anexos.
14. Resolución Ministerial N° 751 - 2004/MINSA, NT N° 018 – MINSA/DGSP – V.01 Norma
Técnica del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud.
15. Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de
Intervención y Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.
16. Resolución Ministerial N° 217-2004/MINSA. NT-N°008 Manejo de Residuos Sólidos
Hospitalarios.
17. Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA7DM- Manual de Desinfección y Esterilización
Hospitalaria
18. Resolución Ministerial N° - 2004/MINSA Aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Hospital José Agurto Tello de Chosica.
19. Resolución Directoral N° 243-20213-DE-HJATCH Aprueba el Manual de Organización
y Funciones del Hospital José Agurto Tello de Chosica.
20. Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH Norma Técnica de Bioseguridad del
Hospital José Agurto Tello de Chosica.
21. Resolución Directoral N° 056-2008 Aprobar el Manual de Procedimientos Asistenciales
de Enfermería
22. Directiva N° 013-2006-DISA-IV-LE-DG-DESA Procedimientos de Bioseguridad en
Establecimientos de Salud de la Dirección de Salud de la DISA IV LE y anexos. R.D N°
0561-2006-DISALE/DG-DESA-OAJ (23.08.06)
23. Directiva Administrativa N° 245 OGPPM/MINSA “Lineamientos para la implementación
de la Gestión por Procesos y Procedimientos en el Ministerio de Salud” (RM N° 1134-
2017/MINSA)
24. Normas para la elaboración de Mapeo de Procesos y plan de Mejores de las Entidades
Publicas en Proceso de Transito (RPE N° 087-2017-SERVIR-PE).
ALCANCE
La Aplicación de este manual se circunscribe al Departamento de Enfermería, en sus diferentes

componentes estructurales, su conocimiento y por ende su cumplimiento es de carácter
obligatorio por parte de todo el personal de enfermería
 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Es la Unidad Orgánica encargada de ejecutar las acciones y procedimientos de enfermería que

aseguren la atención integral e individualizada de paciente de acuerdo a su grado de
dependencia, diagnóstico y tratamiento médico, proyectando sus acciones a la familia y a la
comunidad, depende de la Dirección Ejecutiva
El departamento de Enfermera tiene la siguiente estructura orgánica:
 Servicio de Atención de Enfermería en Hospitalización de Medicina. - es la Unidad

Orgánica que presta atención integral de Enfermería al paciente con diversas
patologías no quirúrgicas del niño, desde el momento de su
nacimiento hasta los 14 años, así como del adulto y adulto mayor, cumpliendo las
metas, objetivos del servicio y todas sus especialidades
 Servicio de Atención de Enfermaría en Hospitalización de Cirugía, es la Unidad

Orgánica encargada de organizar, planificar y ejecutar la atención integral y
especializada de enfermería de los servicios de Cirugía, Traumatología, Urología y
Ginecología, en la etapa intra operatoria y post operatoria con equidad, calidad y
eficiencia al usuario.
 Servicio de Atención de Enfermería en Emergencia y Unidades Criticas, es la
Unidad Orgánica, encargada de planificar y ejecutar la atención integral de
Enfermería, a toda persona cuya vida y/o salud encuentra en grave riesgo o
severamente alterado.
 Servicio de Atención de Enfermería en Consulta Externa, es la Unidad Orgánica
encargada de lograr la coordinación y control de la atención del paciente en
Consultora Externa.
CAPITULO IV
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS
PROCESO: PROTECCIÓN RECUPERACIÓN Y REHABILITACION DE LA SALUD
SUB PROCESO: CUIDADO DE ENFERMERIA
(1) Oficina / Dirección
(2) Nivel organizacional DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Código Procedimiento.
Denominación del Resultado/ Usuari Base
N° del y/o Documento de
Procedimiento Producto o Legal
Proced. Origen
3 4 5 6 7 8 9
Administración de Usuario
1 MPDE-01 Indicación Medica Paciente tratado N.G
medicamentos Externo
Usuario
Administración de
2 MPDE-02 Indicación Medica Paciente atendido Externo N.G
oxigeno
Indicación Medica Aspiración de Paciente libre de Usuario
3 MPDE-03 y/o Diagnóstico de Secreciones Nasooro secreción naso oro Externo N.G
Enfermería faringeas faríngea
Atención paciente Paciente recuperado de Usuario
4 MPDE-04 Indicación Medica Externo N.G
quirúrgico en URPA anestesia
Indicación Médica Usuario
5 MPDE-05 y/o Diagnóstico de Balance Hídrico Paciente tratado Externo N.G
Enfermería
Diagnóstico de Baño en cama o de Paciente con higiene y Usuario
6 MPDE-06 Externo N.G
Enfermería esponja confort optimo
Diagnóstico de Paciente con higiene y Usuario
7 MPDE-07 Baño en ducha Externo N.G
Enfermería confort optimo
Paciente con catéter
8 MPDE-08 y/o Diagnóstico de Cateterismo vesical Externo N.G
vesical permeable
Enfermería
Inicio de una Aplicación oportuna de Usuario
9 MPDE-09 Cirugía segura Externo N.G
intervención Qx lista de Cirugía Segura
Colocación de enema Paciente con intestino Usuario

10 MPDE-10 Indicación Medica Externo N.G
evacuante desocupado
Colocación y cuidados Paciente con sonda naso
11 MPDE-11 y/o Diagnóstico de Externo N.G
de sonda naso gástrica gástrica permeable
Enfermería
Paciente con Funciones
12 MPDE-12 y/o Dx. De Control de signos Vitales Externo N.G
Vitales Controladas
Enfermería
Cuidado de bolsa de Bolsa de Colostomía
13 MPDE-13 y/o Dx. De Externo N.G
Colostomía Cambiada
Enfermería
Cuidado de Inserción Usuario
Catéter venenoso
14 MPDE-14 Indicación Medica mantenimiento o retiro de Externo N.G
permeable
catéter venoso central
Indicación Médica
Cuidado de drenes Dren instalado en buenas Usuario
15 MPDE-15 y/o Dx. De N.G
abdominales condiciones Externo
Enfermería
Cuidado de tubo
Tubo endotraqueal o Usuario
16 MPDE-16 Indicación Medica endotraqueal y N.G
traqueotomía permeable Externo
traqueotomía
Indicación Médica
Cuidado y mantenimiento Usuario
17 MPDE-17 y/o Diagnóstico de Paciente atendido N.G
de sonda vesical Externo
Enfermería
Cuidado de enfermería Usuario
18 MPDE-18 Indicación Medica Paciente monitoreado N.G
en paracentesis Externo
Cuidado de enfermería
Usuario
19 MPDE-19 Indicación Medica en punción en punción Paciente monitoreado N.G
Externo
lumbar
Usuario
20 MPDE-20 Alta del paciente Desinfección Terminal Cama desinfectada N.G
Interno
Esterilización hospitalaria Instrumental y/o material
Materiales Usuario
21 MPDE-21 preparación y empaque médico preparado y N.G
Utilizados Interno
de materiales estéril
Indicación Médica
Usuario
22 MPDE-22 y/o Diagnóstico de Fisioterapia Respiratoria Paciente Tratado N.G
Externo
Enfermería
Registro y control de la Usuario
23 MPDE-23 Indicación Medica Fluido Terapia N.G
hidratación Externo
Indicación Médica
Paciente tratado con Usuario
24 MPDE-24 y/o Diagnóstico de Hidroterapia N.G
hidroterapia Externo
Enfermería
25 MPDE-25 Higiene matinal N.G
Enfermería confort Externo

26 MPDE-26 Higiene oral N.G
Enfermería confort Externo
Indicación Médica
Paciente con higiene y Usuario
27 MPDE-27 y/o Diagnóstico de Higiene Perineal N.G
confort optimo Externo
Enfermería
Inserción de catéter Usuario
28 MPDE-28 Indicación Medica Paciente atendido N.G
periférico Externo
Diagnóstico de Lavado de cabeza en Paciente con higiene y Usuario

29 MPDE-29 N.G
Enfermería cama confort optimo Externo
Inicio y fin de Lavado de manos con Usuario

30 MPDE-30 Manos limpias N.G
procedimiento alcohol y gel Externo
Inicio y fin de Usuario

31 MPDE-31 Lavado de manos clínico Manos limpias N.G
procedimiento Interno
Inicio de
Lavado de manos Manos quirúrgicas Usuario
32 MPDE-32 intervenciones N.G
quirúrgica limpias Interno
quirúrgicas
Paciente con lavado Usuario
33 MPDE-33 Indicación Medica Lavado Gástrico N.G
gástrico efectivo Externo
Lavado y
Procedimiento de Instrumental y/o material Usuario
34 MPDE-34 descontaminación de N.G
limpieza medico limpio Interno
materiales
Usuario
Procedimiento de Medidas de barrera
35 MPDE-35 Personal protegido Interno N.G
bioseguridad protectora
Indicación médica Usuario
Medios físicos para bajar Paciente con
36 MPDE-36 y/o Diagnostico de Externo N.G
la temperatura corporal temperatura disminuida
Enfermería
Monitoreo de paciente Usuario
37 MPDE-37 Indicación medica conectado a verificación Paciente monitoreado Externo N.G
mecánica
Prevenir complicaciones
38 MPDE-38 y/o Diagnostico de Movilización de paciente Externo N.G
en pacientes postrados
Enfermería
Usuario
39 MPDE-39 Indicación medica Nebulización Paciente tratado Externo N.G
Preparación pre Paciente preparado para Usuario

40 MPDE-40 Indicación medica Externo N.G
operatoria intervención. Qx
Usuario
Diagnóstico de
41 MPDE-41 Prevención Tto. de UPP Prevenir UPP Externo N.G
enfermería
Diagnóstico de Prevenir accidente y Usuario

42 MPDE-42 Prevención de caídas Externo N.G
enfermería lesiones
Prevención de trombosis
43 MPDE-43 y/o Diagnostico de Prevenir TVP Externo N.G
venosa profunda TVP
Enfermería
Diagnóstico de Usuario
Protección de privacidad
44 MPDE-44 enfermería y/o Privacidad de paciente Externo N.G
del paciente
indicación medica
Recolección de muestra Muestra de esputo Usuario
de esputo tomada
Recolección de muestra Muestra de heces Usuario

de heces tomada
Recolección de muestra Usuario

47 MPDE-47 Indicación medica Muestra de orina tomada Externo N.G
de orina
Indicación médica Usuario N.G
48 MPDE-48 y/o Diagnostico de Reeducación vesical Paciente tratado Externo
Enfermería
Segregación y Usuario N.G
Diagnóstico de Manejo de residuos
49 MPDE-49 almacenamiento primario Externo
enfermedades sólidos adecuado
de residuos solidos
Indicación médica Usuario N.G
50 MPDE-50 y/o Diagnostico de Sujeción mecánica Paciente sujetado Externo
Enfermería
Diagnóstico de Tendido de cama Usuario N.G
51 MPDE-51 Cama tendida Interno
enfermería ocupada
Diagnóstico de Usuario N.G

52 MPDE-52 Tendido de cama abierta Cama tendida Externo
enfermería
Diagnóstico de Tendido de cama Usuario

53 MPDE-53 Cama desocupada N.G
enfermería desocupada o cerrada Interno
Diagnóstico de Tendido de cama Cama quirúrgica Usuario

54 MPDE-54 N.G
enfermería anestésica o quirúrgica preparada Externo
Usuario
55 MPDE-55 Indicación medica Toma de AGA Paciente atendido N.G
Externo
Toma Electro Electro cardiograma Usuario

56 MPDE-56 Indicación medica N.G
cardiograma tomado Externo
Usuario
57 MPDE-57 Indicación medica Transfusión sanguínea Paciente transfundido N.G
Externo
Paciente recibido en otro Usuario

58 MPDE-58 Indicación medica Transporte de paciente N.G
establecimiento Externo
Valoración de enfermería Usuario

59 MPDE-59 Indicación medica Admisión de paciente N.G
ingreso a hospitalización Externo
Registro y control de Usuario

60 MPDE-60 Indicación medica Valoración de conciencia N.G
nivel de conciencia Externo
Indicación médica
Usuario
61 MPDE-61 y/o Diagnostico de Vendajes Paciente vendado N.G
Externo
Enfermedades
PROCEDIMIENTOS DIRIGIDOS AL NEONATO
Administración de Usuario
62 MPDE-62 Indicación medica Cama desocupada N.G
medicamentos RN Externo
Alimentación RN sonda Cama quirúrgica Usuario

otro naso gástrica preparada Externo
64 MPDE-64 Indicación medica Aspiración de Paciente atendido Usuario N.G
secreciones Externo
endotraqueal en
neonatos
Atención inmediata del Electro cardiograma Usuario
RN normal tomado Externo
66 MPDE-66 Baño de recién nacido Paciente transfundido N.G
enfermería Externo
Diagnóstico de Paciente recibido en otro Usuario

67 MPDE-67 Contacto precoz en RN N.G
enfermería Establecimiento Externo

68 MPDE-68 Indicación medica Admisión de paciente N.G
en Flebotomía del RN Externo
Cuidados de enfermería
Registro y control de Usuario
69 MPDE-69 Indicación medica en cateterización de N.G
nivel de conciencia Externo
vena umbilical
70 MPDE-70 Indicación medica Paciente vendado N.G
en fototerapia al RN Externo
Usuario
71 MPDE-71 Indicación medica en punción lumbar del RN atendido N.G
Externo
RN
Usuario
72 MPDE-72 Indicación medica en Catéter venoso RN atendido N.G
Externo
central en RN
Curación de cordón Usuario
73 MPDE-73 Indicación medica RN atendido N.G
umbilical Externo
Diagnóstico de Extracción manual de Usuario

74 MPDE-74 Leche materna extraído N.G
enfermería leche materna Externo
Fijación del tubo
RN con fijación de TET Usuario
75 MPDE-75 Indicación medica endotraqueal en recién N.G
adecuado Externo
nacido critico
Inmovilización de RN con inmovilización de Usuario
clavícula clavícula Externo
Indicación médica Inserción mantenimiento
Usuario
77 MPDE-77 y/o Diagnostico de o retiro de catéter RN atendido N.G
Externo
Enfermería periférico
78 MPDE-78 Lactancia materna RN lactado N.G
enfermería Externo
Usuario
79 MPDE-79 Indicación medica Lavado gástrico en el RN RN tratado N.G
Externo
Diagnóstico de Monitorización RN en Usuario

80 MPDE-80 RN monitoreado N.G
enfermería riesgo Externo
Oxigenoterapia II CPAP Usuario

81 MPDE-81 Indicación medica RN atendido N.G
atención inmediata Externo
Preparación de equipos:
Diagnóstico de Equipos biométricos Usuario
82 MPDE-82 servo cuna, incubadora N.G
enfermería preparados para su uso Externo
de transporte, fototerapia
Recolección muestra de Recolección de muestra Usuario
orina y heces en RN adecuada Externo
Transfusión sanguínea y Usuario

84 MPDE-84 Indicación medica RN transfundido N.G
de plasma en RN Externo
FICHA DE DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO
PROCESO (1) Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud.

SUB PROCESO Recuperación y Rehabilitación en la Salud.
NOMBRE DEL ADMINISTRACIÓN DE FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) MEDICAMENTOS CÓDIGO (4) MPDE - 01
PROPÓSITO (5)
 Preparar y administrar al usuario para el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y vías
indicadas con medidas de bioseguridad.
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – ATENCIÓN AMBULATORIA – EMERGENCIA Y ÁREAS CRÍTICAS
INDICACIONES
o Toda persona que requiera un tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
o Para vía oral y /o sublingual: pacientes inconscientes, con problemas gastrointestinales usuarios con
tendencias a aspiración.
o Para vía intramuscular y/o intravenoso: zona de aplicación inflamados, edematoso o irritados presencia
de infección local en el sitio de punción, presencia de flebitis en zona de punción.
BASE LEGAL (7)
 Ley N° 26842 Ley General de Salud.
 Ley N° 27669 del Trabajo de la Enfermera (o).
 Decreto Supremo N° 04-2002 – SA – Reglamento de la Ley del Trabajo de la Enfermera.
 Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM. “Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria”.
 Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP V.02 Directiva
para la Formulación de documentos Técnicos Normativos de Gestión Institucional.
 Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH.
 Directiva N° 013-2006-DG-DESA-DISAIV Lima Este “Procedimientos de Bioseguridad en
establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Este y anexos (R.D. N°
0561-2006-DISALE/DG-DESA-OA.J. Del 23.08.06).
INDICE DE PERFOMANCE (8)
INDICADOR (8ª) UNIDAD DE FUENTE (8c) RESPONSABLE
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de usuarios con TTO. Recibido / Total Porcentaje% Kardex Enfermera (o)
de usuarios atendidos por período en un Libre de Técnica (o) de
servicio x 100. Registros Enfermería
 N° de flebitis identificados / N° de
usuarios que recibieron tratamiento por
una vía EV en un período en un servicio
x 100.
NORMAS (9)
1. Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de Intervención y
Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.
2. Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA Aprueba Norma Técnica de Salud para la Seguridad del
Paciente.
3. Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria.
4. Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH.
5. Resolución Ministerial N° 159-2014MINSA: Establecen precisiones y modifican la Norma Técnica de
Salud para la Atención Integral de Salud Materna.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO (10)

MÉDICO 1. De acuerdo al estado del usuario el médico indica a la enfermera realizar la
administración del tratamiento farmacológico.
2. La enfermera toma conocimiento verificar indicaciones e inicia el
procedimiento.
3. Lavarse las manos.
4. Preparar los materiales e instrumentos para administrar el tratamiento.

5. Informar al usuario el procedimiento a realizar.
6. Mantener la individualidad del usuario.
7. Colocar al paciente en posición adecuada de acuerdo al caso.
8. Colocarse guantes.
9. En la administración por vía oral se tendrá en cuenta:
a) Valorar la capacidad de deglución del usuario.
b) Proporciona la medicación al usuario alcanzándole agua u otro líquido
en cantidad suficiente para que la medicación llegue al estómago.
c) Asegurarse que la medicación administrada ha sido ingerida por el
usuario.
10. En la administración por vía sublingual se tendrá en cuenta:
a) Colocar la medicación debajo de la lengua.
b) Indica al usuario que tenga la medicación debajo de la lengua hasta
disolverse.
11. En la administración por sonda naso gástrica se realizara:
a) Triturar y concluir la medicación con agua mínimo 30cc o 20cc.
b) Comprobar la colocación y permeabilidad de la SNG.
ENFERMERA (0) c) Pinzar la SNG y conectar a su extremo la jeringa de 50cc sin embolo.
d) Llenar la jeringa con 10cc de agua templada (de 2 a 5cc en niños
pequeños).
e) Despinzar la SNG y permitir que el agua entre por gravedad.
f) Vaciar el contenido del vaso con la medicación diluida en la jeringa,
permitiendo que esta pase por gravedad.
g) Añadir de 10 a 20cc de agua (de 5 a 10 cc en niños) tras la medicación.
h) Si el agua o la medicación no pasará libremente por la SNG, nos
ayudaremos del embolo de la jeringa ejerciendo una suave presión para
favorecer el paso.
12. En la administración por vía inhalatoria se realizara:
a) Agitar la inhalador para mezcla su contenido.
b) Destapar el inhalador y prepararlo para su utilización.
c) Colocar el inhalador en posición invertida (en forma de l=.
d) El usuario debe espirar la mayor cantidad de aire posible.
e) Colocar el inhalador en la boca del usuario y pedirle que cierre
alrededor, de forma que la dosis del medicamento que inhale sea la
prescrita.
f) Indicar el usuario que realice otra inspiración profunda para aprovechar
totalmente la dosis administrada
13. En la administración por vía inhalatoria se realizará:
a) Agitar el inhalador para mezclar su contenido.
b) Destapar el inhalador y prepararlo para su utilización.
c) Colocar el inhalador en posición invertida (en forma de l).
d) El usuario debe espirar la mayor cantidad de aire posible.
e) Colocar el inhalador en la boca del usuario y pedirle que cierre
alrededor, de forma que la dosis del medicamento que inhale sea la
prescrita.
f) Indicar el usuario que realice otra inspiración profunda para aprovechar
totalmente la dosis administrada.
14. En la administración por vía aerosoles se realizara:
a) Introducir la medicación más la solución de suero fisiológico en el
nebulizador.
b) Enroscar el vaso a la mascarilla, conectar la extensión de 02 al
nebulizador y a la conexión.
c) Regular el flujo de 02 entre 6 a8 litros/minuto.

d) Colocar la mascarilla al usuario.
e) Explicar al usuario que realice inspiraciones profundas por 1 o 2
segundos antes de las espiraciones profundas, por 1 o 2 segundos
antes de las espiraciones.
f) Mantener el nebulizador 10-15; luego retírelo.
g) Proporcionar al usuario antiséptico bucal o bicarbonato sódico diluido
para que realice el enjuague bucal si se le hubieran administrado
corticoides.
h) Dejar al usuario en posición cómoda permitiendo el fácil acceso al
timbre y objetos personales.
i) Recoger el material y cambiar a diario el equipo nebulizador.
j) Retirar la medicación y lavar el equipo nebulizador con agua caliente
después de cada uso secar bien.
15. En la administración por vía vaginal se realizará:
a) Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal.
b) Introducir el ovulo vaginal lubricado o el aplicador de 5 a 7cc (empujar
el embolo del aplicador para depositar la medicación en el interior de
la vagina.
16. En la administración por vía intradérmica se realizará:
a) Colocar el codo y el antebrazo extendidos y apoyado en una superficie
plana.
b) Seleccionar y limpiar la zona de punción con alcohol, dejar secar.
c) Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e índice.
d) Introducir en la piel un ángulo de 5 a 15° hasta que se note
resistencia.
ENFERMERA (0) e) Inyectar la medicación lentamente hasta formar una pápula o vesícula.
f) Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vesícula.
g) Señalar la zona dibujando un círculo alrededor del perímetro.
h) Indicar al usuario no lavarse, ni tocar la zona de punción y perímetro
marcado.
i) Se realizará la lectura a las 48-72 horas.
17. En la administración por vía subcutánea se realizará:
a) Seleccionar y limpiar la zona de punción con alcohol dejar secar.
b) Formar un pliegue cutáneo y pinche rápido y firme de un ángulo de
45”.
c) Aspire antes de inyectar el fármaco, si aspira sangre deseche la aguja
y vuelva a pinchar en oro punto la heparina se inyectará en el
abdomen.
d) Inyecte el fármaco lentamente.
e) Retire la aguja y presione la zona con el algodón empapado con
alcohol.
18. En la administración vía intramuscular se realizará:
a) Seleccionar y limpiar la zona de punción con alcohol dejar secar.
b) Introducir la aguja perpendicular a un ángulo de 90° rápido y seguro.
c) Aspirar antes de inyectar el fármaco si se aspira sangre cambiar la
aguja y pinchar en otro punto.
d) Inyecte el fármaco lentamente.
e) Retire la aguja y presiones la zona con el algodón impregnado en
alcohol.
19. En la administración por vía intravenosa se realizará.
a) Seleccione y limpie la zona de punción con alcohol.
b) Aplicar antiséptico en el sitio de punción y dejar que seque.
c) Colocar un comprensor a 10 o 15 por encima del sito de punción.
d) Localizar la zona de punción escogiendo la vena de mayor calibre.
e) Colocar la aguja en la piel a un ángulo de 30° e introducir en la vena.
f) Administrar el medicamento de acuerdo a lo indicado.
g) Retire el comprensor e inyectar el fármaco.
h) Retire la aguja aplicar una torunda de algodón mínimo 3 minutos en la
zona.
20. En la administración por vía endovenosa con perfusión continua se
realizará:
En caso de que exista llave de tres pasos se realizará:
a) Retirar el tapón y colocarlo sobre una gasa estéril.
b) Limpiar la entrada de la llave con antiséptico.
c) Insertar la jeringa y girar la llave en la posición correcta para introducir
la medicación (interrumpir la entra de la infusión principal).
d) Aspirar con la jeringa verificado la permeabilidad de la vía.
e) Administrar lentamente o la velocidad prescrita.
f) Limpiar el catéter con 2-3ml de suero fisiológico.
g) Girara la llave a su posición inicial retirar la jeringa y volver a colocar el
tapón, si no existe llave de tres pasos.
h) Limpiar la goma del sistema IV en la zona especial para inyección.
i) Cerrar el sistema o pinzar el sistema IV principal.
21. En la administración por vía endovenosa con perfusión intermitente
se realizará:
a) Está técnica se aplicará para fármacos que van diluidos.
b) Perforar el recipiente de la medicación con un equipo de suero.
ENFERMERA (0) c) Si por esa vía se perfunde una solución continúa, colgar el recipiente
del medicamento por encima del nivel de la solución IV principal.
d) Seguir los pasos de los procedimientos anteriores hasta conecta el
sistema.
e) Administrar el medicamento al ritmo prescrito.
f) Retirar el sistema una vez administrada la medicación.
g) Ajustar el ritmo de la perfusión principal si está utilizando un sistema
en Y.
h) Vigilar la zona de punciona IV durante la administración.
22. Administración de medicamento vía cutánea (tópica):
1. Trasladar el equipo a la unidad del usuario y verificar el número de
cama o cuarto, checar la identificación del usuario y la tarjeta del
medicamento. Llamar al usuario por su nombre.
2. Lavarse las manos antes de preparar le medicamento, se recomienda
utilizar un desinfectante especial para las manos de amplio espectro
antimicrobiano de acción rápida y prolongada.
3. Explicar al usuario el objetivo de administrar el medicamento,
asimismo, la sensación que va a presentar al suministrado. La
explicación ayuda a disminuir la ansiedad del paciente.
23. Administración del medicamento vía oftálmica:
1. Coloca al usuario con la cabeza hacia atrás (en esta posición ayuda a
que el medicamento fluya por gravedad). Indicar al paciente que mire
hacia arriba en un punto fijo. En usuarios pediátricos o temerosos es
recomendable colocarlos en posición decúbito dorsal.
2. Limpiar la zona palpebral con una gasa humedecida con solución para
irrigación iniciando del ángulo interno del ojo hacia el externo.
3. Colocar el dedo índice el pómulo del usuario y tensar suavemente la
piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival.
4. Colocar en la mano derecha (dominante) el gotero del medicamento
que se va administrar por encima del ojo y presionar, dejando caer la
cantidad de todas prescritas. Dejar caer el medicamento siempre del
ángulo interno al externo, nunca directamente a la córnea, para evitar
posibles lesiones. Con una gasa estéril oprimir suavemente el
canto.
Interno del ojo para impedir que el medicamento se drene al orificio
lagrimal. Evitar tocar cualquier estructura del ojo con el frasco del
medicamento para impedir que contamine.
5. Dejar de tensar sobre el párpado y pedirle al usuario que parpadee para
que se distribuya el medicamento por todo el ojo.
6. Limpiar con una gasa estéril los residuos del medicamento.
7. Observar si existe alguna reacción adversa en el usuario, informarle
que si presenta alguna reacción llame por el timbre. Dejarlo cómodo y
tranquilo.
8. Desechar material (gasas) de acuerdo a lo establecido.
9. Lavarse las manos (antes de atender a otro usuario como una medida
seguridad para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias).
10. Registrar en el expediente clínico el medicamento administrado hora,
fecha y si hubo reacciones especiales en el usuario.
24. Administración del medicamento vía óptica:
a) Colocar al usuario en posición sentado flexionando la cabeza hacia el
lado contrario al oído, dañado, o bien recostado, descansando la
cabeza hacia el lado sano.
b) Tomar el pabellón auricular con los dedos índice y pulgar y tirar de él
hacia arriba y hacia atrás para exponer el canal auditivo, si se trata de
un usuario pediátrico proyectarlo hacia abajo y hacia atrás.
ENFERMERA (O) c) Tomar con la otra mano el frasco que contiene el medicamento y
presionarlo para que salga el medicamento. Instilar la cantidad de
gotas prescritas, dirigiéndolas hacia la superficie lateral del canal
auditivo. Evitar tocar el oído con el frasco del medicamento para
impedir que pueda contaminarse.
d) Sujetar el pabellón auricular hasta que le medicamento se haya
introducido por completo.
e) Mantener al usuario en esa posición durante unos minutos a fin de que
el medicamento llegue a todas las zonas del canal auditivo. 8No
utilizar gasas o torundas como tapón, ya que absorbería el
medicamento).
f) Observar si existe alguna reacción adversa en el usuario, informarle
que si presenta alguna reacción llame por el timbre. Dejarlo cómodo y
tranquilo.
g) Desechar material (gasas) de acuerdo a lo establecido.
h) Lavarse las manos (antes de atender a otro usuario como una medida
de seguridad para prevenir y controlar las infecciones
intrahospitalarias).
i) Registrar en el expediente clínico el medicamento administrado hora,
fecha y si hubo reacciones especiales en el usuario.
25. Administración del medicamento vía rectal:
a) Informar al usuario y a la familia.
b) Proporcionar intimidad al usuario.
c) Lavar manos y poner guantes desechables.
d) Colocar al usuario en posición de sims (decúbito lateral izquierdo con
pierna derecha flexionada por encima de la izquierda), siempre que
sea posible.
e) Cubrir con la sábana de manera que sólo queden expuestas las
nalgas.
f) Separar nalgas del usuario con una mano exponiendo el ano.
g) Pedir al usuario que realice inspiraciones lentas y profundas para
relajar el esfínter anal. Introducir supositorio o cánula lubricada /en
caso de enema) en el recto con rapidez, pero sin brusquedad y
dirigirlo a través de la pared rectal en dirección al ombligo, en caso de
administrar un supositorio sobrepasar el esfínter anal interno.
h) Suspender el procedimiento si se advierte resistencia al introducir
la cánula, no forzar, y notificar al médico.
i) Mantener apretadas las nalgas del paciente, hasta que ceda el
tenesmo rectal para evitar la expulsión del fármaco.
j) Poner al usuario en posición de decúbito supino.
k) Colocar cuña en caso de enema de limpieza.
l) Retirar guante.
m) Lavado de manos.
n) Registrar en hoja de comentarios de enfermería la efectividad o no
del enema de limpieza.
o) Antes de iniciar el procedimiento, ofrecer al usuario la posibilidad de
ir al baño o de ponerle la chata. Extremar precauciones en caso de
hemorroides, actuando con suavidad y delicadeza.
26.Limpiar y guardar los materiales, equipos y medicamentos.
27. Desechar los materiales, equipos y medicamentos.
28.Informar al médico cualquier reacción en el tratamiento (reciba
indicaciones médicas realiza cuidados).
29. Registra e informa el tratamiento administrativo realiza notas de
enfermería.
RECOMENDACIONES:
La enfermera es responsable de la administración y evaluación de los efectos secundarios del tratamiento.
1. Registra la preparación y administración de los medicamentos; las condiciones y cuidados para su
manipulación y conservación del fármaco y las intervenciones realizadas en las anotaciones de
enfermería y en otros registros de la historia clínica.
2. No administrar ningún medicamento sin prescripción médica.
3. Toda prescripción médica debe ser por escrito consignado lo siguiente:
a) Nombre del usuario.
b) Fecha y hora de la prescripción médica.
c) Nombre y dosis del fármaco a administrar.
d) Vía de administración y frecuencia.
e) Firma del médico que la prescribe.
4. La prescripción médica debe estar lo suficientemente clara de manera que no puede inducir a
errores por: mala caligrafía, abreviaturas inapropiadas, decimales omitidos o fuera de su sitio. Ante la
más mínima duda, consultar con el médico.
5. Trascribir la prescripción médica en el Kardex de Enfermería.
6. Comprobar los antecedentes de alergia del usuario y anotarlos (si los hubiera) de forma visible en los
registros de la historia clínica.
7. Comprobar que el usuario que va recibir el tratamiento cumple con los cinco correctos (nombre del
usuario, nombre de fármaco, dosis, vía de administración, hora de administración, nombre y firma de la
enfermera/o que lo administra). En usuarios que no puedan identificarse verbalmente o estén
desorientados, verificar el nombre en el brazalete de identificación. En niños, verificar con los padres su
identidad.
8. Volver a comprobar la medicación prescrita si el usuario tiene dudas sobre el tratamiento que se la va a
administrar.
9. Instruir al usuario y/o familia para la auto administración si es posible, en dosis y horarios indicados
8Por ejemplo: medicación oral, tópica, rectal, tras dérmica, inhaladores).
10. Respetar el derecho del usuario a rechazar la medicación, registrar en las anotaciones de enfermería y
comunicarlo al médico.
11. En caso de error u omisión en la administración comunicarlo al médico de inmediato y registrarlo en la
hoja de anotaciones de enfermería.
12. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteración o anormalidad (cambio de color, viscosidad,
densidad) en el fármaco o alteración en los signos vitales del usuario, será informada
oportunamente al médico especialista para su evaluación y manejo clínico. Si el usuario se
Encuentra en estado crítico o inestable; deberá de informarse inmediatamente para su evaluación y
manejo oportuno y registro en nota de enfermería.
13. Registra cualquier cambio de horario de la medicación prescrita y las causas que lo han producido
(por ejemplo: realización de pruebas complementarias).
14. La enfermera deberá registrar y reportar en cada turno los medicamentos, efectos secundarios
encontrados y las acciones realizada para cada caso.
ENTRADA (11)
NOMBRE (11°) FUENTE (11b) FRECUENCIA (11c) TIPO (11d)
Indicación médica. Historia Clínica Diario Manual
Kardex
SALIDA (12)
Preparación y administración Registro de Estadística Mensual Manual
correcta del medicamento
DEFINICIONES (13)
 La administración de medicamentos son actividades de enfermería que se realizan bajo
prescripción médica, en las cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los conocimientos y
aptitudes necesarias para aplicar un fármaco al usuario, asimismo, saber evaluar los factores
fisiológicos, mecanismos de acción y las variables individuales que afectan la acción de las drogas,
los diversos tipos de prescripciones y vías de administración, así como los aspectos legales que
involucran una mala práctica de la administración de medicamentos.
1. Administración de medicamentos por vía oral
Concepto
Es el procedimiento por medio del cual un medicamento es administrado por la boca y se
absorbe en la mucosa gastrointestinal, entre estos medicamentos podemos citar: Tabletas,
cápsulas elixires, aceites, líquidos, suspensiones, polvos y granulados.
Ventajeas
Producen molestias al usuario durante su administración y es de fácil administración.
Desventajas
No se administra en usuarios inconscientes, con náuseas y vómitos, o con movilidad intestinal
disminuida, algunos medicamentos irritan la mucosa gástrica o pueden estropear los dientes.
2. Administración de medicamentos por sonda nasogástrica (SNG)
Concepto
Es una práctica habitual en el ámbito hospitalario cuando no es posible la administración oral.
Sin embargo, al administrar los medicamentos por esta vía se plantean dos problemas:
1) La necesidad de administrar el medicamento a través de la sonda, un tubo fino que puede
obturarse.
2) La posibilidad de que se produzcan interacciones entre los medicamentos y la nutrición
enteral que pueden comprometer el perfil farmacocinética del medicamento y su acción
farmacológica.
El hecho de tener que introducir formas farmacéuticas orales a través de una sonda, obliga
a modificar su presentación, siendo una práctica habitual abrir cápsulas o triturar
comprimidos, para que una vez diluidos puedan ser administrados. Este proceso, puede
alterar las características de los fármacos modificando su perfil farmacocinético, el efecto
farmacológico y la intensidad de los efectos secundarios (diarrea, náuseas, vómitos, etc).
En estas circunstancias, no está garantizada la obtención de concentraciones terapéuticas
del fármaco.
3. Administración de medicamentos por vía sublingual
Concepto
Es al administración de un medicamento debajo de la lengua, el cual permite una absorción
rápida y directa hacia el torrente sanguíneo. Vía en la cual el medicamento no debe ser
ingerido.
Ventajas
Además de las ventajas que presenta la vía oral, en esta vía la absorción se realiza
rápidamente en el torrente circulatorio.
Desventajas
Si el medicamento se traga puede causar irritación gástrica. Si tiene que mantener bajo la lengua
hasta que se disuelva y absorba.
4. Administración de medicamentos por vía respiratoria.
Concepto.
Es la aplicación de un medicamento en forma de gotas o aerosol a través de los orificios nasales.
Objetivo
Lograr la absorción del medicamento y ejercer una acción local.
5. Administración de medicamentos por inhalación
Concepto
Es la aplicación de medicamentos en estado gaseoso o de vapor con el fin de que se absorban en
el tracto respiratorio, entre los que podemos mencionar: bronco dilatadores y mucolíticos.
Objetivo
Lograr la absorción del medicamento en las vías respiratorias mediante la inspiración.
6. Administración de medicamentos por vía vaginal
Concepto
Es el procedimiento de administrar un medicamento a través de la vagina, en forma de supositorios
u óvulos, geles, pomadas o cremas.
Objetivo
7. Administración de medicamentos por vía parenteral
Se dividen según su tipo de administración: intradérmica, subcutánea, intramuscular e intravenosa
cada una tiene sitio de inyección y objetivo, de aplicación, como se muestra en el cuadro de abajo.
7.1. Administración de medicamentos por vía intradérmica.
Concepto
Es la introducción de agentes químicos y biológicos dentro de la dermis (por debajo de la piel).
Ventajas
La absorción es lenta (ésta es una ventaja cuando se realizan pruebas de alergia).
Desventajas
La cantidad de solución a administrar es muy pequeño. Rompe la barrera protectora de la piel.
7.2. Administración de medicamentos por vía subcutánea.
Concepto
Es al introducción de un medicamento (sustancias biológicas o químicas) en el tejido
subcutáneo.
Ventajas
Tiene un efecto más rápido que en la administración por vía oral.
Desventajas
Únicamente se pueden administrar pequeñas cantidades de solución. Es más lenta que la
absorción de la administración intramuscular.
7.3. Administración de medicamentos vía intramuscular
Concepto
Es la introducción de sustancias químicas o biológicas en el tejido muscular por medio de una
jeringa y aguja.
Ventajas.
El medicamento se absorbe rápidamente. Se pueden administrar mayores cantidades de
solución que por vía subcutánea.
Desventajas
Rompe la barrera protectora de la piel. Puede producir cierta ansiedad al usuario.
7.4. Administración de medicamentos por vía intravenosa.
Concepto
Es la introducción de una sustancia medicamentosa directamente al torrente sanguíneo a
través de la vena utilizando jeringa y aguja o por medio de venoclisis.
Objetivo
Introducir dosis precisas de un medicamento al torrente circulatorio para lograr una
absorción rápida.
Ventajas.
Rápido efecto
Desventajas
La distribución del medicamento puede estar inhibida por problemas circulatorios.
Principios
La venopunción es un procedimiento invasivo en el que la piel no constituye una barrera de
protección contra el acceso de microorganismos patógenos.
7.5. Administración por vía endovenosa con perfusión continua.
La infusión continua se refiere a la administración del medicamento en un período de
tiempo asignado, generalmente mantenida durante 24 horas.
Se utiliza para mantener el suministro de un fármaco a nivel terapéutico y/o para restablecer
o mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos.
La infusión continua pretende mantener la concentración plasmática constante del
medicamento, se utiliza con medicamentos que precisan altas dosis y se administran
diluidos.
8. Administración de medicamento vía cutánea (tópica).
Concepto Es la aplicación de un fármaco directamente sobre la piel.
Objetivo Lograr la absorción del medicamento y ejercer una acción local.
Los medicamentos tópicos se aplican directamente sobre la superficie de la piel o las mucosas.
Por lo tanto, la vía de administración tópica incluye los medicamentos dermatológicos,
irrigaciones e instilaciones, y comprenden: Lociones, pastas, ungüentos, cremas, polvos,
champús, atomizadores. Su absorción depende de la vascularización del sitio de aplicación, por
lo que se aplica para efectos locales y no sistémicos, excepto la nitroglicerina y suplementos
hormonales.
9. Administración del medicamento vía oftálmica.
Concepto
Es la aplicación de un medicamento sobre el surco conjuntival anterior (pomada), en la cavidad
conjuntival (colirios), con fines de tratamiento, diagnóstico y lubricación ocular.
Objetivo
10. Administración de medicamentos vía rectal
Concepto
Es la administración de un medicamento a través del recto con fines preventivos, diagnósticos,
terapéuticos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES para todas las vías:
 Las gotas administradas en el conducto auditivo externo deben estar a T ya que el tímpano es
muy sensible al frío. Evitar administrar más de 3 gotas en cada oído.
 Los lavados ópticos para la extracción de tapones de cerumen, deben ser realizados por personal
experto y jamás introducir instrumentos punzantes en el conducto auditivo, ya que pueden perforar
el tímpano.
 Advertir al usuario que antes de aplicarse un medicamento y especialmente oftalmológico, debe
consultar a su médico, ya que el auto medicarse, le puede ocasionar daños irreversibles en el ojo.
 Tras la inserción, cánula por el recto asegurarse que el fármaco no impacta en masa fecal, pues
no se absorbería correctamente. Lograr la cooperación del paciente para intentar
retener.
el fármaco. Comprobar que la temperatura de la solución es la correcta ( no pasar de 43°C).
REGISTRO (14)
1. Hoja de indicaciones terapéuticas
2. Hoja de anotaciones de Enfermería
3. Kardex
DESCRIPCIÓN DE INSUMOS NECESARIOS
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y MEDICINAS Unidad de Numero Total Observación

(16) medida unidades (20) relacionarla con el
(17) (19) N° de actividades
1. Fármacos prescritos. Unid 1
2. Administración por via Oral: Agua, Equipo 1
Medicación, vaso.
3. Administración por sonda NG Guantes no Equipo 1
estériles, servilletas, vaso con agua, acepto
jeringa , mortero, vaso graduado para
medicamento.
4. Administración por Rectal : Guantes, Equipo 1
lubricante , Papel Higiénico, chata.
5. Administración por parenteral : Alcohol puro,
Equipo 1
cubeta o riñonera, jeringas, agujas, catéteres
periféricos de diferentes calibres.
6. Contenedor para objetos punzo cortante,
guantes estériles, esparadrapos, férulas, Equipo 1
soporte.
ANEXO (15)
(Flujograma, formatos, Instructivos de Formatos Uso de Equipos de Trabajo)

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CODIGO: MPDE-01
MEDICO ENFERMERA (O) USUARIO
INICIO Usuario es informado del
Toma conocimiento, verifica
procedimiento a realizar
indicaciones e inicia el procedimiento
De acuerdo al estado del usuario, el

Medico indica a la Enfermera
realizar la administración del Lavarse las manos
tratamiento farmacológico
Preparar los materiales e

instrumentos para administrar el
tratamiento
Informar al usuario el procedimiento

a realizar
Colocar el usuario en posición fowler

o semisentado
Colocarse guantes
ADMINISTRACIÓN POR VIA ORAL

SE TENDRÁ EN CUENTA:
A) Valorar la capacidad de deglución
del usuario.
B) Proporciona la medicación al
usuario alcanzándole agua a otro
liquido en cantidad suficiente para
que la medicación llegue al
estómago.
C) Asegurarse que la medicación
administrativa ha sido ingerida por el
usuario.
ADMINISTRACIÓN POR VIA

SUBLINGUAL SE TENDRÁ EN
CUENTA:
A) Colocar la medicación debajo de
la lengua.
B) Indicar al usuario que tenga la
medicación debajo de la lengua
hasta disolverse.
C) Pedir al usuario que no mastique,
ni toque con la lengua la medicación.
MEDICO ENFERMERA(O) USUARIO
Toma conocimiento y valora el A

informe
INFORME
Desechar los materiales y equipos
en el contener
Deja indicaciones, continuar

cuidado y observación Informar al Médico cualquier
reacción en el tratamiento
INDICACIONES
Registra e informa el tratamiento

(admnistrativo)
NOTAS
FIN
ANEXO 02
EVALUACION DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA

CANALIZACION DE VIA Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO VIA PERIFERICA
FECHA_______________________________ SERVICIO _____________________________

ELEMENTOS A EVALUAR SI NO
1. Se lava las manos
2. Explica al usuario el procedimiento
3. Se coloca guantes de procedimiento y limpia zona a puncionar con alcohol al

70%
4. Punciona zona elegida con carácter de teflón de acuerdo al calibre del vaso
sanguíneo
5. Verifica permeabilidad observando reflujo e instala llave de tres pasos o
conexión en Y.
6. Cubre sitio de punción con gasa estéril y fija a la piel con tela de papel gruesa
para zona de punción y delgada para reforzar en zona de bajada de suero.
7. Aplicar los correctos y los 3 yo ( yo administro, yo registro, yo me
responsabilizo) al instalar medicación.
8. Instala infusión de suero a goteo lento y administra premeditación de acuerdo
a esquema o protocolo.
9. Procede a administrar MEDICAMENTOS según protocolo
10. Elimina desechos en contenedores correspondientes
11. Al finalizar administración de mantenimiento lavar la vena con unos 50ml de

suero.
12. Retiro de guantes y lavado de manos
13. Registra en ficha correspondiente
NOMBRE Y APELLIDO EVALUADO NOMBRE Y APELLIDO EVALUADOR

FICHA DE DECRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO
PRCESO (1) Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud
SUB PROCESO Recuperación y Rehabilitación en la Salud
NOMBRE DEL Diciembre-

FEHCA (3)
PROCEDIMIENTO (2) ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO 2018
CODIGO (4) MPDE-02
PROPOSITO (5)
 Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio
gaseoso adecuado.
ALCANCE
 HOSPITALIZACION – EMERGENCIAS – UNIDADES CRITICAS
INDICACIONES
Pacientes con saturación < 90%
CONTRAINDICACIONES
o Usuario con hipercapnia crónica pueden presentar depresión ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxigeno. Corregir hipoxemia a (02) bajas (<30%)
o Fi02 mayor o igual a 0,5 (50%): atelectasia de absorción, toxicidad por 02 y depresión función ciliar
y leucocitaria.
o Prematuros: evitar Pao2 de más de 80mmHg, por posibilidad de retinopatía.
o Contaminación bacteriana asociada ciertos sistemas de nebulización y humidificación.
BASE LEGAL (7)
♠ Ley N° 2684 Ley General de Salud.
♠ Ley N° 27669 del Trabajo de la Enfermera (o)
♠ Decreto Supremo N°004-2002-SA-Reglamento de la Ley del Trabajo de la Enfermera.
♠ Resolución Ministerial N° 603 -2006/MINSA Aprobar la Directiva N°007-MINSA/OGPP-V.02
Directiva para la Formulación de documentos Técnicos Normativos de Gestión Institucional.
♠ Directiva N° 013-2006-DG-DESA-DISAIV Lima Este “Procedimientos de Bioseguridad en
establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Este y anexos (R.D N° 0561-2006-
DISALE/DG-DESA-OAJ. Del 23.08.06)

UNIDAD DE RESPONSABLE
INDICADOR (8a) FUENTE (8c)
MEDIDA (8b) (8d)
N° de usuarios que recibieron Porcentaje % Kardex Historia Enfermera (o)
Oxigenoterapia / total de usuario Clínica Técnica (o) de
hospitalizados por periodo x 100 Enfermería
NORMAS (9)
Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres
6. Resolución Ministerial N° 519-20067MINSA Aprueba Norma Técnica de Salud para la Seguridad del
Paciente.
8. Resolución Directoral N° 154 -2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH.
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO (10)

1. De acuerdo al estado/evaluación clínica del usuario, el médico indica a la
MÉDICO enfermera administrar oxígeno. Si no esta indicado, toma en cuenta del protocolo
de atención médica.
2. Toma conocimiento, verifica indicación médica y decide administrar oxígeno.
3. Informar al usuario y/o acompañante del procedimiento
4. Colocar al usuario en posición indicada, elevando la cabecera de la
cama/cuna 35 a 45%, permitir que el paciente opte por la posición más
favorable para él.
5. Valorar la permeabilidad de la vía aérea, coloración de piel, mucosas y
frecuencia respiratoria. Limpiar la vía aérea del usuario.
6. Ajustar la concentración de oxígeno en el flujómetro.
7. Comprobar la efectividad del sistema.
8. Colocar al usuario el dispositivo necesario de acuerdo a su requerimiento
ENFERMERA
y al tipo de mascarilla a utilizar.
(O)
9. Ajustar la mascarilla al usuario para evitar fugas.
10.Mantener higiene diaria de la mascarilla o bigotera y de la vía respiratoria.
11.Introducir los vástagos de la bigotera en los orificios nasales, fijándolos
de la forma más cómoda para el usuario para evitar irritación de la
TÉCNICA (O) DE mucosa.
ENFERMERÍA 12.Al administrar oxígeno a un usuario entubado se deberá aspirar las
secreciones si las hubiera.
13.Comunicar al médico cualquier alteración/cambio sobre el procedimiento.
Destetar la oxigenoterapia en forma gradual.
14.Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería. El tipo, el flujo, de
oxígeno, tiempo, tolerancia y la situación actual del usuario.
RECOMENDACIONES:
1. Se ejecutará este procedimiento para los usuarios hospitalizados con indicación médica.
2. Registrar en las anotaciones de enfermería y otros de la historia clínica, la situación del usuario, la
administración, dispositivo, cantidad – efecto de la oxigenoterapia y cuidados de enfermería realizados.
3. Medir con el oxímetro de pulso la saturación del usuario periódicamente.
4. Cambiar el agua del frasco cada 12 horas.
ENTRADA (11)
Indicación médica. Historia clínica Diario Manual
Kardex
SALIDA (12)
Paciente atendido Registro de Estadística Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Oxigenoterapia. Uso terapéutico de oxígeno, siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe
prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier
otra droga.
Indicaciones: La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno
los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
 Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado.
 Disminución de la ventilación alveolar.
 Alteración de la relación ventilación/perfusión.
 Alteración de la transferencia gaseosa.
 Descenso del gasto cardíaco.
 Shock.
 Hipovolemia.
 Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula.
Toxicidad: Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60%
por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el usuario intubado) siendo sus
principales manifestaciones las siguientes: depresión de la ventilación alveolar, atelectasias de reabsorción,
edema pulmonar, fibrosis pulmonar, disminución de la concentración de hemoglobina.
Sistemas de administración: Existen dos sistemas para la administración de O2: el de alto y bajo flujo.
 Sistemas de bajo flujo (cánulas o gafas nasales y mascarillas simples de oxígeno).
 Sistemas de alto flujo (mascarillas tipo Venturi).
El sistema de alto flujo: Es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para
proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el usuario solamente respira el gas suministrado
por el sistema. La mayoría de los sistemas de alfo flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el
principio de Bernoulli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este
mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO 2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de
este sistema.
a. Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida.
b. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de
oxígeno.
El sistema de bajo flujo: No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe
ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del usuario está por
encima de las 23/4 partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el
patrón ventilatorio es estable. En los usuarios en que no se cumplan estas especificaciones se deben
utilizar sistemas de alto flujo.
La cánula o catéter nasofaríngeo: Es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno
a baja concentración en usuarios que no revisten mucha gravedad.
Por lo general no se aconseja la utilización de al cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios
flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e
irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno
inspirado.
REGISTROS (14)
Historia Clínica
Cuaderno de reporte de Enfermería
DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS NECESARIOS
DENOMINACIÓN CANTIDAD Tiempo de Observación

SISTEMA DE BAJO FLUJO participación o relacionada con el
uso en la actividad N° de actividad
EQUIPOS
Cánula nasal o bigotera adecuada para la 01 Desde minutos, a Registro de
edad del usuario. 01 días valoración de las
Mascarilla simple 01 funciones vitales
Mascarilla con reservorio. 01 horaria o turnos de
Fuente de oxígeno con medidor de flujo. 01 atención
Tabuladoras, prolongaciones y adaptadores. 01
Oxímetro de pulso. 01
MOBILIARIO
Mesita 01
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Número unidades Total Observaciones

MEDICINAS (16) medida (17) (19) (20) relacionaría con el
N° de actividades
Agua destilada estéril. Cc 200cc
Humidificador de oxígeno. Unidad 01
Tela adhesiva hipo alergénico. Unidad 01
ANEXO (15)
(Flujogramas, formatos, instructivos de Formatos Uso de Equipos de Trabajo).
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE VALORACIÓN DE NIVEL DE CONCIENCIA
CODIGO: MPDE – 060
MÉDICO ENFERMERA (0) TÉCNICA (0) DE ENFERMERIA USUARIO
INICIO Toma conocimiento y Prepara y traslada el equipo Usuario es informado del

verifica las indicaciones al lado del usuario procedimiento a realizar
médicas
De acuerdo a la
evaluación clínica, el Solicita al técnico la
Médico indica preparación del equipo
administración de
oxígeno
Informa al usuario el
IINDICACIONES procedimiento a realizar
ACIONES
Colocar al usuario en
posición indicada y eleva la
cama a 35 a 45
Comprueba la
permeabilidad de las vías
aéreas, color de piel,
mucosas y respiración
Ajusta la concentración de
oxígeno comprueba la
efectividad del sistema
Colocar el dispositivo de
acuerdo al requerimiento.
Ajusta el equipo al usuario
para evitar fugas
Mantiene la higiene del

equipo introducir los
vástagos en los orificios
Aspirar secreciones en
usuarios que lo requieran
MÉDICO ENFERMERA (O) TÉCNICA (O) DE ENFERMERÍA USUARIO
B
ANOTACIONES
FIN
NOMBRE DEL ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASO- FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) OROFARINGEAS CON TRAQUEOTOMÍA O CÓDIGO(4) MPDE - 03
TUBO ENDOTRAQUEAL (ABIERTA Y
CERRADA)
PROPÓSITO (5)
 Eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para favorecer la ventilación pulmonar y
prevenir las infecciones respiratorias.
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIA – ÁREAS CRÍTICAS.
INDICACIONES
o Casos en los cuales las vías respiratorias se encuentran obstruidas por secreciones, y en caso que la
persona sea incapaz de toser y eliminarlas por sí misma.
o Pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TETC, TOT, tubo de mayo).
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas.
 Trastornos hemorrágicas (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia).
Contraindicaciones relativas.
 Edema o espasmos laríngeos.
 Varices esofágicas.
 Cirugía gástrica con anastomosis alta.
 Obstrucción de la vía aéreo por cuerpo extraño.
 Bronco espasmo.
BASE LEGAL (7)
establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Este y anexos (R.D. N° 0561-2006-DISALE/DG-
DESA-OA.J. Del 23.08.06).
INDICADOR (8ª) UNIDAD DE FUENTE (8c) RESPONSABLE (8d)
MEDIDA(8b)
 Número de usuarios que requiere Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
aspiración de secreciones / total de (Kárdex) Técnica (o) de
usuarios con dispositivo oro faríngeo en Enfermería
un servicio en un período x100.
NORMAS (9)
Paciente.

1. Explicar la maniobra al paciente:
o Proporcionar intimidad.
o Informar al usuario sobre el procedimiento que se le va a realizar.
o Solicitar la colaboración del paciente.
o Colocarle en posición adecuada.
 Si está consciente, y tiene reflejo nauseoso, colocar en semisentado, con
el cuello hiperextensión para la aspiración nasal, y con la cabeza girada
hacia un lado en la aspiración vía oral.
 Si está inconsciente, colocarle en decúbito lateral, mirando hacia
nosotros para evitar la caída de la legua hacia atrás de forma que pueda
obstruir la vía aérea.
2. Lavarse las manos
3. Aspiración naso - oro faríngea:
a) Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.
b) Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de
los tubos de succión antes de conectar la sonda de aspiración. Se
recomienda una presión negativa de 120-150 mm de Hg en adultos,
80-120 mm de Hg en adolescentes, 80-100 mm de Hg en niños y 60-
80 mm de Hg en neonatos.
c) Oxigenar al usuario si esta con O 2 al menos 30 segundos, a menos
que exista contraindicación, si presenta disminución de oxígeno y/o
ENFERMERA (O)
alteraciones del ritmo cardíaco durante la aspiración y si recibe
oxígeno suplementario de forma continua.
d) Colocarse los guantes estériles.
e) Coger la sonda con la mano dominantes y conectada a la unidad de
aspiración.
f) Calcular de forma aproximada la profundidad de inserción de la sonsa
(distancia entre el lóbulo de la oreja y la punta de la nariz). Lubricar el
extremo de la sonda con lubricante hidrosoluble o con suero
fisiológico.
g) En la aspiración oro traqueal, insertar la sonda a través de la boca
suavemente a lo largo de una lateral hasta la oro faringe; en caso del
enfermo inconsciente, a través de una cánula oro faríngea (cánula de
Guedell).
h) Insertar la sonda suavemente sin aplicar aspiración a través de la
boca, o una ventana de la nariz.
i) Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio
de control de la aspiración, o desclampar la sonda.
j) Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua.
k) No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar
trauma en la mucosa e hipoxia.
l) Aumenta el aporte de oxígeno brevemente, si precisa.
m) En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-
30 segundos antes de introducir una nueva sonda.
n) Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo conector con agua estéril.
o) Asegurarse de que el equipo quede disponible para una próxima
aspiración.
4. Aspiración naso traqueal cuando existan secreciones audibles en
vías aéreas inferiores:
a) Introducir la sonda pro la fosa nasal unos 10-15 cm o hasta que el
extremo de la sonda estimule la tos. En este momento estaremos
situados en la región glótica, el paciente empezará a toser, le epiglotis
permanecerá más tiempo abierta y es cuando se puede acceder a la
tráquea.
b) Si el usuario no tose, animarle a que lo haga y decirle que evita deglutir
para que la sonda vaya hacia la tráquea y no al estómago.
5. Aspiración por traqueotomía o tubo endotraqueal.
Técnica abierta:
a) Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de
los tubos de succión antes de conectar la sonda de aspiración.
b) Se recomienda una presión negativa de 120-150 mm de Hg en
adultos, 80-120 mm de Hg en adolescentes, 80-100 mm de Hg en
niños y 60-80 mm de Hg en neonatos (7).
c) En usuarios con ventilación mecánica oxigenar con 0 2 al 100%
(excepto en neonatos) durante 30-60 segundos, ajustar al FiO2 en el
respirador o usar un programa de enriquecimiento de oxígeno
disponible en muchos respiradores con microprocesador.
d) Colocarse los guantes estériles.
e) Mantener la mano dominante (la que vaya a introducir la sonda en el
tubo endotraqueal) totalmente estéril, pudiendo usar la otra para coger
extremo distal.
f) Conectar la sonda a la unidad de aspiración sin perder la esterilidad.
Retirar la funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar
el extremo distal.
ENFERMERA (O) g) Introducir la sonda suavemente, sin aspirar. En usuarios con
ventilación mecánica se puede introducir la sonda a través del swivel o
conexión quitando el tapón del mismo, o bien desconectado del
sistema de ventilación, en ambos casos con Carina, se notará
resistencia y el usuario toserá, retirar la sonda 1 cm antes de
comenzar a aspirar.
h) Cuando la sonda alcance la Carina, se notará resistencia y el usuario
toserá, retirar la sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar.
i) Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio
de control de la aspiración, o descamplar la sonda.
j) No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar
trauma en la mucosa e hipoxia.
k) Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua.
l) Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir
más de 15 segundos. En niños y adolescentes, menos de 10
segundos; en neonatos, menos de 5 segundos.
m) Aspirar la oro faringe antes de terminar el procedimiento.
n) Administrar oxígeno al 100%& durante 30-60 segundos.
o) Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estéril.
p) En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al usuario 20-30
segundos antes de introducir una nueva sonda.
q) Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una
próxima aspiración.
6. Aspiración y cuidados del tubo de traqueotomía:
a) Explicación al usuario sobre el procedimiento si el caso amerita.
b) Preparar el material en una mesita.
c) Lavarse las manos y colocarse guantes estériles.
d) Revisar el sistema de flujo.
e) Aspirar secreciones si amerita.
f) Retirar la cánula e insertar el obturador (también llamado guía).
g) Lave la cánula interna con agua oxigenada y enjuague con cloruro de
sodio e insertarla nuevamente.
h) Introducir una guía por la cánula a retirar para que se mantenga
asegurado la vía del estoma.
i) Colocar un apósito alrededor del estoma para prevenir laceración de
la piel.
j) Si está sucia las cintas anteriores, colocar cintas limpias de sujeción
por las hendiduras de ambos lados, asegurarlas alrededor del cuello
con un nudo.
k) Eliminar y desechar las cintas antiguas.
l) Colocar el apósito estéril en la traqueotomía y fijarlo firmemente con
las cintas del borde del catéter de traqueotomía de modo que la
incisión quede cubierto.
7. Aspiración de secreciones a circuito cerrado.
a) Verifique que l sonda de aspiración endotraqueal en circuito cerrado
esté conectado correctamente el TET, al circuito ventilatorio y a la
válvula de control de aspiración que debe estar cerrado (con la
pestaña en posición de bloqueo) antes de encender la máquina de
aspiración
b) Oxigenar al paciente al 100% antes y después del procedimiento por
un lapso de 5 a10 minutos.
c) Aspirar las secreciones de la cavidad oral.
d) Sostenga el conector doble codo giratorio con una mano y la sonda
al interior del tubo endotraqueal con el dedo pulgar y el dedo índice
de la otra mano hasta llegar a la profundidad deseada.
e) Pulse y mantenga presionada la válvula de control de aspiración
durante el proceso de succión mientras extrae la sonda, detener la
operación cuando la banda negra de la sonda se visualice en la
parte inferior de la cámara de lavado. Repita los pasos anteriores
según sea necesario.
f) La duración real de la presión negativa no debe superar los 10
ENFERMERA (O) segundos por aspiración.
g) Si las secreciones son demasiadas densas para succionar introducir
solución salina en la portilla de irrigación por diluir las secreciones y
mejorar la eficiencia de la succión.
8. Dejar cómo al usuario y realizar notas enfermería.
9. Lavado de manos.
10. Registrar en el plan de cuidados la necesidad de aspirado de
secreciones.
Registrar en las observaciones de Enfermería:
 Frecuencia del procedimiento.
 Motivo de la aspiración.
 Características de las secreciones color, volumen, consistencia y
olor (1).
 Complicaciones, si han surgido.
 Tolerancia al procedimiento.
11. Cuidados posteriores.

 Vigilar la permeabilidad de al vía aérea.
 Realizar higiene bucal si es necesario.
 Mantener un aporte hídrico adecuado para conservar las secreciones
fluidas siempre que no haya contraindicación.
 Vigilar signos y síntomas de aparición de infección.
Observaciones:
 Durante la aspiración se debe observar la aparición de: signos de hipoxia, broncoespasmo,
hemorragia, arritmias, dificultad en la progresión de la sonda (tapón de moco, mala posición del
tubo o cánula y mordimiento del tubo o sonda) y reflejo vasovagal.
 No forzar nunca la sonda si se encuentra una obstrucción. En caso de que el usuario se encuentre
monitorizado, vigilar: presión arterial, frecuencia cardíaca, arritmias, bradicardias y saturación de
oxigeno.
 Animar al usuario a que respire profundamente y tosa entre cada aspiración.
 En caso de recogida de muestra para cultivo se utilizará el recipiente adecuado y se enviará la
muestra al laboratorio de Microbiología debidamente etiquetada. Si el envío se retrasara la muestra
deberá ser mantenida en nevera a 4° C.
 Si en la misma sesión de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio más de una vez,
utilizar una sonda nueva para cada aspiración.
 Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal antes de la aspiración
de secreciones bronquiales. En aso de que las secreciones sean esperas y secas se debe valorar el
estado de hidratación del usuario y proporcionar métodos de humidificación y nebulizadores de suero
fisiológico.
 No se recomienda la rotación de la sonda ni la succión intermitente al aspirar para evitar lesionar la
mucosa.
 Si la cánula interna de la traqueotomía es fenestrada, se debe cambiar por una o fenestrada antes de
aspirar, ya que si no se corre el riesgo de introducir la sonda por la fenestra y lesionar la mucosa
subglótica.
 Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiración entre usuarios, cuando haya suciedad visible y
semanalmente en el mismo usuario.
 Los fluidos de succión deben desecharse al menos cada 12 horas. Las tubuladuras y recipientes para
las secreciones deben cambiarse entre usuarios y siempre que exista suciedad visible.
RECOMENDACIONES
1. Se ejecutará este procedimiento en los usuarios hospitalizados con indicación médica.
2. Registrar en las anotaciones de enfermería y otros de la historia clínica, la situación del usuario, las
características del dispositivo y de las secreciones.
ENTRADA (11)
NOMBRE (11a) FUENTE (11b) FRECUENCIA (11c) TIPO (11d)
Indicación médica. Historia clínica Diario Manual
Diagnóstico de Kardex
enfermería
SALIDA (12)
Paciente libre y/o con Registro de Estadística Mensual Manual
disminución de secreción
naso – oro faríngea.
DEFINICIONES (13)
Aspiración oro faríngea y nasofaríngea: Eliminar mediante aspiración, las secreciones de boca,
nariz y faringe.
Aspiración traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueotomía: Eliminar las
secreciones aspirando a través de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de
traqueotomía).
Aspiración abierta: Se refiere a la aspiración en la que, para realizar la técnica, se precisa
desconectar el circuito del respirador. Se utilizan sondas de aspiración de un solo uso.
Aspiración cerrada: Aspiración de secreciones en usuarios sometidos a ventilación mecánica, en la
que no se precisa desconectar el circuito del respirador. Facilita la ventilación mecánica y la
oxigenación continua durante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o des
reclutamiento). Se emplean sondas de aspiración de múltiples usos.
PRECAUCIONES:
 Aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.
 Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer una bronco
aspiración.
 La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC) Es necesario valorar el
adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con PIC elevada.
 La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por estimulación
vagal.
 Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los usuarios no
ventilados mecánicamente son:
Aumento de frecuencia respiratoria / saturación disminuido.
 Hipotensión.
 Intranquilidad y ansiedad.
 Secreciones visibles.
 Estertores y sibilancias a la auscultación.
 En pacientes con ventilación mecánica pueden aparecer los siguientes síntomas:
- Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador.
- Aumento de la presión pico.
- Disminución del volumen minuto.
- Desadaptación del usuario a la ventilación mecánica.
- Disminución de la saturación de oxígeno.
- Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal.
 La aspiración está contraindicada en el caso de broncoespasmo, edema laríngeo y problemas
mecánicas (obstrucción por cuerpo extraño).
 Hay que realizar está técnica con precaución en el caso de hemorragia pulmonar masiva,
alteraciones de la coagulación, hemorragias nasofaríngeas, varices esofágicas, traqueotomía
reciente, cirugía gástrica con anastomosis alta y cirugía de vías respiratorias superiores.
La aspiración de secreciones es un procedimiento necesario en usuarios con vías aéreas artificiales.
La mayoría de las contraindicaciones se refieren al riesgo del usuario de tener reacciones adversas o
agravamiento de su estado clínico como consecuencia del procedimiento. Cuando la aspiración
endotraqueal está indica, no hay contraindicaciones absolutas, ya que la decisión de no aspirar con el
fin de evitar reacciones adversas puede ser fatal.
REGISTROS (14)
1. Hoja de indicaciones terapéuticas.
2. Hoja de anotaciones de enfermería.
3. Kardex.

participación o relacionada con el N°
uso en la actividad de actividad
EQUIPOS
 Sistema de presión negativa para 1
succión.
 Resucitador manual con conexión 1 Indeterminado
de oxígeno.
 Oxímetro. 1
MOBILIARIO
Coche de curaciones. 1 Indeterminado
INSTRUMENTAL
 Riñonera. 1 Indeterminado
 Equipo de curación completo. 1
MATERIAL MEDICO INSUMOS Unidad de Número unidades Total Observaciones

Y MEDICINAS (16) medida (17) (19) (20) relacionaría con el N°
de actividades
Aspiración naso – oro faríngea. 1 de c/
o Sonda de aspiración de Unidad Número
diferente calibre según
Corresponda.
 Guantes estériles. Par 2
 Paquete de gasas estériles. Paquete x 5 unid 2
 Mascarillas. Unid 1
 Frasco de con agua estéril. Unid 1
 Lubricante estéril. Cc 10 cc
Aspiración circuito cerrado
 Sonda de aspiración
endotraqueal en circuito Unid 1
cerrado, elegir calibre de
sonda de acuerdo al N° de
tubo endotraqueal
multiplicando por 2. Unid Varios
 Jeringa descartable estéril Unid 1
20cc. Unid 1
 Frasco con agua estéril. Par 1
 Sonda de aspiración (boca). Paquete x 5 unid 2
 Guantes estériles. Unid 1
 Gasas estériles.
 Mascarillas.
Aspiración de tubo de Unid 1
traqueotomía Unid 1
lo anterior más:
 Guía de traqueotomía.
 Cinta de sujeción.
ANEXO (15)
(Diagrama de flujo del procedimiento, formularios y/o impresos)
ANEXO 01
FLUXOGRAMA DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES TUBO ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMIA
CODIGO: MPDE 03
ENFERMERA (O) USUARIO
INICIO Usuario es informado del

Auscultación
Ausencia de secreciones Presencia de secreciones
Informa al usuario el
Preparación de materiales.
Lavado de manos y colocarse
los guantes
Colocar la sonda a la unidad

de aspiración sin perder la
esterilidad
Introducir la sonda
suavemente, sin aspirar
Aspiración de secreciones po
TET o por Cánula de
Traqueotomía. Realizar la
aspiración: para ello aplicar el
dedo pulgar sobre el orificio
de control de aspiración o
desclampar la sonda
No Prolongar la aspiración
durante mas de 15 segundos
para evitar trauma en la
mucosa e hipoxia. Extraer la
sonda sin rotación y
aspirando de forma continua
Monitorización: FC, SPO2,

color, esfuerzo respiratorio
FIN
PROCESO Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud
SUB PROCESO Recuperación y Rehabilitación en la SALUD
NOMBRE DEL ATENCIÓN DEL PACIENTE FECHA (3) Diciembre-2018

PROCEDIMIENTO (2) QUIRÚRGICO EN URPA CODIGO (4) MPDE-04
PROPOSITO (5)
 Brindar los cuidados a los usuarios.
 Intervenidos quirúrgicamente de manera eficiente asegurando su oportuna recuperación.
 Identificar los problemas reales y potenciales del usuario que pueden ocurrir como resultado de la
administración de la anestesia y de la intervención quirúrgica, e intervenir apropiadamente.
 Mantener el estado hemodinámico del usuario.
 Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del usuario.
 Conservar la seguridad del usuario y promover su comodidad.
PROPOSITO (5)
 CENTRO QUIRURGICO-RECUPERACIÓN
INDICACIONES
 Todo usuario intervenido quirúrgicamente
CONTRAINDICACIONES
o Ninguna
BASE LEGAL (7)
♠ Ley N° 27669 del Trabajo de la Enfermera (o).
♠ Decreto Supremo N° 004-2002-SA-Reglamento de la Ley del Trabajo de la Enfermera
♠ Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-V.02
♠ Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH.
♠ Directiva N° 013-2006-DG-DESA-DISAIV Lima Este “Procedimiento de Bioseguridad en
DISALE/DG-DESA-OAJ. Del 23.05.06)”

INDICADOR (8a) UNIDAD DE FUENTE
REPONSABLE (8d)
MEDIDA (8b) (8c)
o N° de usuario en atendidos en URPA/N° Historia Enfermera (o) de
Porcentaje %
de usuarios intervenidos x 100 Clínica Recuperación
NORMAS (9)
1. Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de Intervención
y Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.
3. Resolución Ministerial N° 486-2005/MINSA Aprueba Norma Técnica N° 030-MINSA/DGSP V.01
Norma Técnica de los Servicios de Anestesiología.
4. Resolución Ministerial N° 022-MINSA Aprueba la Norma Técnica N°089-MINSA/DGSP V.01
Norma Técnica en Salud para la Atención en Anestesiología.
5. Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA Aprueba Norma Técnica de Salud para la Seguridad
del Paciente.

1. El anestesiólogo de sala de operaciones al culminar la operación quirúrgica,
ANESTESIÓLOGO
traslada al usuario a la sala de recuperación e informa los datos de la
Condiciones del usuario y de la cirugía realizada a la enfermería de
ANESTESIÓLOGO
recuperación.
2. La enfermera de la sala de recuperación.
a) Recibe y realiza valoración y monitoreo del usuario de acuerdo al tipo de
anestesia.
3. Usuario intervenido con anestesia general:
a) Se recibe al usuario por operado, trasladado por el medico anestesiólogo y
enfermera de sala. Se recibe el informe verbal del acto quirúrgico, tipo de
anestesia aplicado al usuario, valores de funciones vitales y
recomendaciones especiales si lo requiere.
b) Examinar la permeabilidad de las vías respiratorias. Dejar conectada la
cánula de guedel, hasta que el usuario recupere el estado de conciencia o
manifieste reflejo nauseoso; dejarla por más tiempo provoca náuseas y
vómito.
c) Conectar al usuario al monitor de signos vitales. Mantener la observación de
los mismos.
d) Enfermera monitoriza funciones vitales del usuario: PA.FC, SATO2, y
simultaneo conecta al usuario el sistema para administración de oxígeno
húmedo nasal o por mascarilla, a 6 I/min y/o según esté indicado.
e) Colocar al usuario en decúbito lateral con extensión del cuello, si no está
contraindicado.
f) Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del
usuario. Valoración de las cifras y sus características (hipertensión,
hipotensión, arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o
bradipnea, hipertermia o hipotermia).
g) De acuerdo al acto quirúrgico se realiza las atenciones del caso: sangrado,
cuidado de drenes, irrigación.
ENFERMERA (O) - Estimular al usuario a que respire profundamente para facilitar la eliminación
del anestésico.
- Proteger la herida durante la emisión de vomito.
- Mantener la cabeza del usuario en forma lateral para evitar la bronco
aspiración.
- Desechar el vómito, ayudar al paciente a enjugarse la boca; si es necesario
cambiar las sábanas, etc. Registrar cantidad y características.
- Administrar antieméticos por prescripción médica.
h) Según indicaciones Enfermera realiza administración de medicamentos.
i) Cuando el usuario recupera el estado de conciencia y cumple con
parámetros de las escalas de ALDRETE el anestesiólogo indica el alta de
URPA.
4. Usuario intervenido con anestesia regional y local:
a) Se recibe al usuario pos operado, trasladado por el medico anestesiólogo y
enfermera de sala. Se recibe el informe verbal del acto quirúrgico, tipo de
anestesia aplicado al usuario, valores de funciones vitales y
recomendaciones especiales si lo requiere.
b) Examinar la permeabilidad de las vías respiratorias si el caso amerita se
administra oxígeno.
c) Enfermera monitoriza funciones vitales del usuario: PA.FC, FR SATO2 y
Conectar al usuario al monitor de signos vitales. Mantener la observación de
los mismos.
d) Colocar al usuario en posición semi sentado.
e) Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del
usuario.
Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión,
Arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea,
hipertermia o hipotermia, sangrado de herida operatoria y vaginal si el caso
amerita).
f) Según indicaciones Enfermera realiza administración de medicamentos
g) Cuando el usuario se recupera cumple la escala BROMAGE-RAMSAY el
anestesiólogo indica el alta de URPA.
5. La Enfermera de sala de recuperación verifica el cumplimiento de requisitos
ENFERMERA (O) de la lista de verificación post-operatorio:
 Si es conforme, coordina con enferma de piso el traslado
 Si no esta conforme, anota las observaciones y coordina acciones
correctivas con el Anestesiólogo o Cirujano.
6. Se traslada al usuario de URPA al área del servicio procedente recibe la
enfermera previa entrega de reporte verbal sobre el estado del usuario el
cual esta registrado en la H.CL.
7. Registro en anotaciones de enfermería post anestésico, en el libro de URPA
RECOMENDACIONES:
Ejecutar el procedimiento para usuarios pos anestésicos en la unidad de reanimación pos anestésicos
(URPA) prescripto por el anestesiólogo.
ENTRADA (11)
Indicación de Informe de Anestesia
Diario Manual
anestesiólogo Informe Operatorio
SALIDA (12)
Paciente recuperado de
Datos Estadísticos Mensual Manual
anestesia
DEFINICIONES (13)
Etapa post-operatorio: Es el tiempo que transcurre desde que el usuario concluye su participación en la
cirugía extendiéndose hasta que es dado de alta, para su recuperación total o para que continue su
recuperación en su domicilio, con una finalidad didáctica se divide en inmediato y mediato.
Inmediato: Recuperación inicial del estrés de la anestesia y la cirugía. Tiene lugar en la URPA.
Inmediato Intermedio: fase de resolución y curación. Tiene lugar en una unidad de hospitalización o de
cuidados especiales. En esta fase se resuelven las alteraciones fisiológicas y psicológicas, y los
desequilibrios asociados a la cirugía, la anestesia y la curación.
Alta del paciente en la URPA: Alta por parte del anestesista responsable cuando el usuario cumpla los
criterios de la Unidad. Los usuarios deberán sumar al menos 7 puntos en la Escala de Aldrete, cuando ha
recibido anestesia general.
ESCALA DE EVOLUCION DE ALDRETE: con 8 puntos se puede dar de alta al paciente.
ESCALA DE ALDRETE INGRESO ALTA
4 extremidades 2 2
ACTIVIDAD 2 extremidades 1 1
0 extremidades 0 0
Correcta 2 2
RESPIRACIÓN Dificultosa 1 1
Con Ayuda 0 0
TA + -20% basal 2 2
CIRCULACIÓN TA + -50% basal 1 1
TA mayor 50% difícil. 0 0
Totalmente despierto 2 2
CONCIENCIA Despierta a llamada 1 1
No responde 0 0
Mantiene SAT mayor 92% con aire ambiente 2 2
SATURACIÓN Necesita oxígeno para mantener SAT mayor 90% 1 1
DE OXIGENO
SAT menor 90% con oxigeno suplementario 0 0
ESCALA DE NIVEL DE SEDACION “RAMSAY”: Población general con sedación. Se trata de una escala
Hetero administrada que valora y clasifica el nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación.
NIVEL DE SEDACIÓN CARACTERÍSTICAS

1 Paciente ansioso, agitado
2 Paciente cooperador, orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las órdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con solo respuesta al dolor
6 No respuesta
ESCALA DE BROMAGE: El puntaje de Bromage ha sido usado para evaluar la actividad motora
preparatoria de la salida del usuario en recuperación, después de anestesia regional. Se considera que el
usuario puede ser egresado del servicio de recuperación cuando es capaz de movilizar libremente las
piernas y los pies.
1 Completo Paciente ansioso, agitado

2 Casi Completo Paciente cooperador, orientado y tranquilo
3 Parcial Paciente dormido con respuesta a las órdenes
4 Nulo Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
Recuperación: Proceso por el cual los usuarios deben regresar a su estado preoperatorio y lograr el nivel
funcional mas adecuado del cual sean capaces.
Unidad de recuperación post-anestésica: URPA sala destinada a proveer cuidados post-anestesicos
inmediatos a pacientes que han sido sometidos a cirugías o procedimientos terapéuticos o diagnósticos bajo
anestesia general, regional, o sedación profunda, hasta que se alcancen criterios de alta predefinidos
.REGISTROS (14)
1. Formato de monitoreo en URPA
2. Libro de Registro de Ingreso y Salida del Usuario a la unidad de URPA
DENOMINACION CANTIDAD Tiempo de Observación

participación o uso relacionaría con el
en la actividad N° de actividad
EQUIPOS
 Monitor cardiaco y funciones vitales. 1
 Equipo de aspiración. 1 1 a 3 horas
 Equipo de oxígeno. 1
MOBILIARIO
 Unidad de paciente post-operatorio 1 1 a 3 horas
INSTRUMENTAL
 Equipo de curación 1
1 a 3 horas
 Riñonera 1
MATERIAL MEDICO INSUMOS Unidad de Numero unidades Total Observación
Y MEDICINAS (16) medida (17) (19) (20) relacionaría con el
N° de actividad
 Cánulas Unid Todos los N° S
 Guantes quirúrgicos Par 1 o mas
 Gasas Paq 1 o mas
 Algodón Unid Varias torundas
 Antisépticos Cc 5cc
 Termómetro Unid 1
DESCRIPCION DE INSUMOS NECESARIOS
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTE QUIRURGICO EN URPA
CODIGO: MPDE-04
ANESTESIOLOGO ENFERMERA (O)
INDICACIONES
INICIO
Reciba y realiza valoración de
acuerdo al tipo de Anestesia
Traslada al usuario a URPA o informa los

datos de la condición del este y de la cirugía
realizada a la Enfermera (o) de URPA Post Operatorio con Anestesia Post Operatorio con Anestesia
General Regional o Local
A) Se recibe al usuario por operado, trasladado por A) Se recibe al usuario por operado,
el médico anestesiólogo y enfermera de sala. Se trasladado por el medico anestesiólogo
recibe el informe verbal del acto quirúrgico, tipo de y enferma de sala. Se recibe el informe
anestesia aplicado al usuario, valores de funciones verbal del acto quirúrgico, tipo de
vitales y recomendaciones especiales si lo requiere. anestesia aplicado al usuario, valores
de funciones vitales y
B) Examinar la permeabilidad de las vidas recomendaciones especiales si lo
respiratorias. Dejar conectada la cánula de guedel, requiere.
hasta que el usuario recupere el estado de
B) Examinar la permeabilidad de las
conciencia o manifieste reflejo nauseoso. vías respiratorias si el caso amerita se
administra oxígeno.
C) Se monitoriza F.V y simultáneo correcta al
usuario oxigeno húmedo nasal o por mascarilla, a 6 C) Se monitoriza F.V y simultaneo
L/MIN: y/o según esté indicado. conecta al usuario oxigeno húmedo
nasal o por mascarilla, a 6L/min, y/o
D) Conectar al usuario al monitor de signos vitales. según este indicado.
Mantener la observación de los mismos.
D) Colocar posición Semi Fouler al
E) Colocar al usuario en decúbito lateral con usuario.
extensión del cuello, si no está contraindicado.
E) Vigilar los signos vitales cada 5 a 15
F) Vigilar las F.V.C / 5 a 15 min. según lo requiera el min según lo requiera el estado del
estado del usuario. Valorización de las cifras y sus usuario. Valorización de las cifras y
características. sus características (Sangrado de
herida operatoria y vaginal si el caso
G) De acuerdo al acto quirúrgico se realiza las amerita).
atenciones del caso: sangrado de drenes, irrigación.
F) Según indicaciones Enfermera (o)
realiza administración de
- Estimular al usuario a que respire profundamente
medicamentos.
para facilitar la eliminación del Anestésico.
G) Cuando al usuario se recupera
- Proteger la herida durante la emisión de vómito. cumple la Escala Bromage-Ramsay el
Anestesiólogo indica el alta de URPA.
-Mantener la cabeza del usuario en forma lateral
para evitar la bronco aspiración.
- Desechar el vómito, ayudar al usuario a enjuagarse

la boca, si es necesario cambiar las sábanas, etc.
Registrar cantidad y características.
-Administrar antieméticos por prescripción médica.
H) Según indicaciones Enfermera realiza

administración de medicamentos.
I) Cuando el usuario se recupera cumple la Escala

Aldrete. El Anestesiólogo indica alta de URPA.
Verifica el cumplimiento de requisitos de la lista de verificación

Post-Operativo. Coordina el traslado a su servicio procedente
c
ANESTESIOLOGO ENFERMERA (O)

c
Post Operatorio con Anestesia

General
ANOTACIONES
FIN
NOMBRE DEL FECHA (3) Diciembre-2018

BALANCE HÍDRICO
PROCEDIMIENTO (2) CODIGO (4) MPDE-05
PROPOSITO (5)
 Conocer la cantidad de líquidos administrado (ingeridos e intravenosos) y eliminados por el
usuario, en un tiempo determinado, para la valoración del equilibrio hidroelectrolítico.
 Proporcionar al medico los datos necesarios para que ajuste con precisión, el volumen de
líquidos, la cantidad y el tipo de iones, (Na, K, Cl), a administrar con el fin de evitar o corregir las
descompensaciones hidro-electrolíticas.
PROPOSITO (5)
 HOSPITALIZACIÓN - EMERGENCIAS - UNIDADES CRÍTICAS
INDICACIONES
 Se ejecutará este procedimiento para los usuarios que se hospitalicen y haya sido prescrito por el
médico.
CONTRAINDICACIONES
o Ninguna
BASE LEGAL (7)
♠ Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM- “Manual de Desinfección y Esterilización
Hospitalaria”

REPONSABLE (8d)
MEDIDA (8b) (8c)
o N° de usuarios con balance hídrico/total
de usuarios hospitalizados por periodo x
Kardex Enfermera (o)
100
Porcentaje % Historia Técnica (o) de
o Tiempo promedio de balance
Clínica Enfermería
hídrico/total de usuario con balance
hídrico por periodo x 100
NORMAS (9)
7. Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de Intervención
y Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.
del Paciente.

8. De acuerdo a la evaluación clínica y condición del usuario, el medico indica
MEDICO
realizar el balance hídrico.
9. Recibe, verifica las indicaciones y decide realizar el balance hídrico. Informar
ENFERMERA (O) al usuario sobre el procedimiento.
10. Indica y coordina con el técnico el control y registro de egresos.
11. Recibe la orden y realiza la medición de egresos del usuario e informa a la
TÉCNICA (O) EN enfermera
ENFERMERÍA 12. Medir todos los egresos: orina, deposiciones liquidas, sudor, vómitos,
aspiración gástrica, etc.
13. Controlar y registrar todos los ingresos de líquidos: con las comidas,
medición oral líquidos parenterales.
14. Controlar y registrar todas las salidas, orina, drenajes, deposiciones liquidas,
sudor, vómitos, aspiración gástrica, etc.
15. Pesar al usuario para valorar perdidas insensibles, cada 12 o 24 horas.
16. Añadir en el egreso las perdidas insensibles. Estas se calcularán según la
formula siguiente: P.I.-Peso x N° de horas.
ENFERMERA (O) 17. Restar los ingresos y egresos. Registrar en la hoja grafica. Al cerrar balance,
contabilizar la cantidad per fundida y la que queda por per fundir.
18. Si el resultado obtenido no guarda relación con el estado del usuario, ni el
ingreso con el egreso, se rechazan los resultados y vuelve al paso “3”.
19. Comunicar al médico cualquier alteración/cambio en el procedimiento.
20. Toma conocimiento, evalúa al usuario y deja indicaciones.
21. Registrar en las anotaciones de enfermería y otros registros de la historia
clínica.
OBSERVACIONES
o Valorar el estado de piel y mucosas, color de orina y valorar la aparición de edemas.
o Realizar el balance cada 24 horas (considerar fecha y hora de inicio).
RECOMENDACIONES:
Se ejecutará este procedimiento para los pacientes que se hospitalicen y haya sido prescrito por el médico.
Registrar en las anotaciones de enfermería y otros de la historia clínica. la situación del usuario, el balance
de egresos, frecuencia, tiempo-las observaciones y acciones de enfermaría.
ENTRADA (11)
NOMBRE (11 ) a
FUENTE (11b) FRECUENCIA (11c) TIPO (11d)
Indicación medica
Historia Clínica A demanda Manual
Diagnóstico de enfermería
SALIDA (12)
Paciente controlado el BH Registro de Estadística Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Se denomina balance a la diferencia establecida entre la cantidad de líquidos administrados o entradas y la
cantidad de líquidos perdidos o salidas, con el fin de mantener la homeostasis del organismo.
TIPO DE BALANCES HIDRICOS.
Determinaremos de acuerdo a la pauta prescrita, el periodo de duración del balance y su frecuencia.
Se pueden realizar tres tipos básicos del balance hídrico:
 Balance parcial. - Recibe el nombre de balance parcial al realizado sobre periodos de tiempo
inferiores a las 24 h. por ejemplo los que se hacen al final de cada turno.
 Balance total o de 24h.- Se denomina balance de 24h. al que se realiza cada 24 horas. Es el
balance con el que se trabaja habitualmente. Este balance debe hallarse siempre a la misma hora
para estar seguros de que se contempla un día entero.
Se halle el balance que se halle, si las ENTRADAS son superiores a las SALIDAS, el balance será
positivo y si las SALIDAS son superiores a las ENTRDAS, el balance será negativo.
Actuación de enfermera: El procedimiento para realizar un balance correcto consta de dos
partes:
 La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los apartados que componen los
bloques de las llamadas ENTRADAS, que se indicarán con signo (+) y las del bloque de SALIDAS
que se indicarán con signo (-).
 La segunda es establecer la diferencia entre ambos bloques indicando el valor resultante.
BLOQUES DE ENTRADAS
El bloque de entradas esta constituido por todos los líquidos administrados, así:
a) POR VIA ORAL
 Dietas culinarias.
 Preparados comerciales.
 Aportes líquidos de agua, zumos y otras bebidas.
b) POR VIA ENTERAL:
En este caso la administración se hace a través de sendas, (nasogástrica, naso-enteral o trans
pilórica, de gastronomía, de yeyunostomía), directamente en estómago o intestino delgado
evitando los tramos superiores del tubo digestivo, (ver capítulo de nutrición enteral)
c) VIA PARENTERAL LIQUIDOS ENDOVENOSOS. – Se contabiliza:
 Sueroterapia
 Nutrición parenteral
 Sueros utilizados para la dilución medicamentosa
 Sangre y derivados hemáticos
d) LIQUIDOS PARA LA IRRIGACION:
Administrados con fines terapéuticos y/o para diagnósticos, por ejemplo; lavado gástrico, lavado
S.N.G. enemas de limpieza o radiopacos, lavado peritoneal, lavado de drenajes, lavado S. Vesical,
lavado de uréteres.
BLOQUE DE SALIDAS
El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo, cuya eliminación se efectúa a
través de varis sistemas corporales.
a) LA PIEL
Mediante la sudoración. Esta cifra variara dependiendo de factores tales como:
 Temperatura corporal del paciente.
 Temperatura medio ambiental.
 Volumen corporal del paciente.
 Diaforesis
b) SISTEMA RESPIRATORIO
por esta vía las perdidas se realizan en forma de vapor de agua, dependiente de una serie de
factores como son:
 Grado de humedad relativa del medio ambiente.
 Si el enfermo está sometido o no a ventilación mecánica.
 Si su pauta de oxigenoterapia la recibe a través de mascarilla o tienda de oxígeno.
 Frecuencia respiratoria del paciente. (Taquipnea)
c) AGUA ENDOGENA
 Producto del metabolismo celular.
d) SISTEMAS URINARIO
 Diuresis
e) APARATO DIGESTIVO
 Aspirado gástrico
 Vómitos
 Heces
f) DRENAJES QUIRÚRJICOS
¿COMO REALIZAR LA MEDICION, LA VALORACION Y EL REGISTRO DEL BLOQUE DE
ENTRADAS?
POR VIA ORAL:
Seleccionaremos el instrumento de medida adecuado, la relación de equivalencias, debe estar
protocolizada en todos los hospitales, en el nuestro es:
o Vaso de cristal – 200ml.
 Vaso de plástico – 150 ml.
 Yoghurt – 100 ml.
 Bolos (unidad) – 250 ml.
Tener en cuenta también la cantidad de liquido ingerido con la toma de medicamentos por vía oral o enteral
a través de sondas.
Registrar en la gráfica, cantidad y calidad de los líquidos administrativos por vía oral y hora de la
administración.
o POR VIA ENTERAL
Se administra al usuario las cantidades prescritas en la pauta de tratamiento, por lo que se registra
en su gráfica, el producto administrado, cantidad, hora y vía de administración.
o POR VIA PARENTERAL
- Sueroterapia. - Registrar en la grafica del paciente volumen aportado en mí, según la prescripción
médica, así como la hora de inicio y finalización de la perfusión y tipo de solución administrada
(glucosado, salino, etc.)
- Dilución de medicamentos intravenosos. – Debemos tener presente la cantidad de líquido
administrado al usuario, como consecuencia de la dilución de determinados fármacos intravenosos.
Registrar en la gráfica, la cantidad de suero administrado con cada medicación prescrita.
- Sangre y derivados hemáticos. - Registrar en la grafica del usuario del usuario el volumen en mí
que se administra en forma de unidades de sangre total, concentrados de hematíes, plaquetas y
plasma. Con el fin de conocer con exactitud la cantidad que contienen, debe existir en todos los
hospitales una tabla de equivalencias, que en el nuestro es:
- Unidades de sangre total – 450 ml.
- Concretado de hematíes:
- Bolsa grande – 450 ml.
- Bolsa pequeña – 250 ml.
LIQUIDOS PARA IRRIGACION
Lavado gástrico y/o lavado S.N.G. Registrar cantidad, hora y tipo de solución administrada.
Soluciones radiopacas para diagnostico en forma de enema. - Registrar tipo de solución y volumen
administrado de la misma.
Lavado peritoneal. - Lavado de la cavidad abdominal con fines terapéuticos.
Anotaremos la medicación disuelta en el liquido de lavado, cantidad, tipo de solución administrada y hora de
administración.
¿COMO REALIZAR LA MEDICION, LA VALORACION Y EL REGISTRO DEL BLOQUE DE SALIDAS?
PIEL Y SISTEMA RESPIRATORIO
Las pérdidas a través de ambos sistemas se pueden incluir en las denominadas perdidas insensibles.
Como ejemplo y orientación expresamos las consideraciones estandarizadas en nuestra Unidad.
Volumen estándar – 1.000 ml.
En usuarios con pesos extremos: Si - de 50 kg., valorar en 800 ml.
Si + de 80 Kg. valorar en 1.200 ml.
Taquipnea: Si + de 25 r.p.m., + 10 ml, c/h.
Fiebre: Si + de 38° C., + 20 ml. por cada hora y cada grado que aumente la temperatura
Respirador: Si usuario conectado a ventilación mecánica, 300 ml. menos C 24h.
Agua endógena. - Supone unas pérdidas aproximadas de 500 cc. En 24 horas.
Sistema urinario. - Diuresis:
1) Espontanea: Se medirá cada micción en frasco medible, registrando en la grafica del usuario la
cantidad y hora a la que se produjo.
2) Con sonda vesical:
2.1.- Horario: con sistema de diuresis con indicación horaria
2.2.- Por turno: al finalizar el turno se vaciará a la bolsa colectora midiendo la orina en frasco
medible.
3) Perdidas diuréticas: se realizará un cálculo aproximado en ml.
Siempre se reflejará la diuresis total de 24 que recoge la suma de las diuresis parciales.
APARATO DIGESTIVO
1) Aspirado gástrico: mediremos y anotaremos en mi el contenido de la bolsa recolectora o aspirador
gástrico.
2) Vómitos: su calculo suele realizarse de forma aproximada (vómitos recogidos en empapador o
similares), registrándolo en ml.
3) Heces:
3.1.- Liquidas: se medirá en copa y se registrará en ml.
3.2.- Blandas y normales: calculo aproximado establecido en protocolo (deposición normal 100-200
ml aprox.).
DRENAJES QUIRURGICOS
1) Drenajes con sistemas colector: anotaremos la medida exacta contenida en la bolsa del drenaje o
dispositivo recolector (drenajes tipo pen rousse, dren kher, ostomías, hemovac etc.)
2) Drenajes sin sistema colector: Realizaremos un calculo aproximado en ml de dichas perdidas
(drenajes tipo tejadillo, perdidas hemáticas, ascíticas, biliares, etc…, a través de incisión y apósito
quirúrgico)
Recomendaciones
 Para el control de perdidas utilizar frascos y recipientes graduados así como sistemas colectores
varios (botellas, cuñas, bolsas drenado, etc.)
 Para medir las perdidas utilizaremos el cuarto sucio de la unidad.
 Seleccionaremos el instrumento de medida adecuado, unificando criterios en la valoración,
estimación y registro de pérdidas.
 Comprobaremos que los recipientes no contienen restos de medidas anteriores que falsearían los
datos tanto cualitativos, como cuantitativos del drenado.
Reseñaremos en la grafica del paciente la vía de eliminación, así como la hora, cantidad en ml y
características del drenado.
REGISTROS (14)
1. Hoja de balance hídrico 12 horas
2. Hoja de balance hídrico 24 horas
DESCRIPCION DE EQUIPOS NECESARIOS

DENOMINACION CANTIDAD Tiempo de Observación relacionaría
participación o uso con el N° de actividad
en la actividad
EQUIPOS
Balanza de pie o con tallímetro 1 2a3
Balanza para pensar pañales 1 2a3

MATERIAL MEDICO Unidad de Numero Total (20) Observación
INSUMOS Y MEDICINAS medida (17) unidades (19) relacionaría con el N°
(16) de actividades
Frasco medible Unid 1
ANEXO (15)
Diagrama de flujo del procedimiento, formularios y/o impresos)

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE BALANCE HIDRICO
CADIGO: MPDE 05
MEDICO ENFERMERA USUARIO TECNICA (O) DE
ENFERMERIA
INICIO Recibe y verifica las indicaciones Usuario es informado del Recibe la orden a realizar la
médicas procedimiento a realizar medición de egresos del usuario
Decide realizar el Balance Hídrico Medir los ingresos orina,

deposiciones liquidas vómitos e
De acuerdo a la evaluación clínica, informar a la Enfermera
el Medico indica realizar el
balance Informa al usuario el
INDICACIONES DOCUMENTO
Indica y coordina con Técnica (o)

el control y registro
DOCUMENTO
Recibe el informe y evalúa
DOCUMENTO
Controla y registra los ingresos
Controla y registra los egresos
Pasar al usuario y calcular las

perdidas insensibles
Restar los ingresos y egresos, y

registrar en la hoja gráfica
HOJA GRAFICA
Informar al Medico cualquier

alteración sobre el procedimiento D
MEDICO ENFERMERA (O) USUARIO TECNICA (O) DE
ENFERMERIA
D
Toma conocimiento y evalúa al
usuario
Recibe y cumple indicaciones
medicas
Deja indicaciones y Registra anotaciones de

observaciones enfermería
ANOTACIONES
INDICACIONES
FIN

BAÑO EN CAMA O ESPONJA
PROPOSITO (5)
 Eliminar sustancias por la secreción glandular, bacterias y polvo
 Estimular la circulación periférica y la ejercitación de los músculos y extremidades.
 Valorar el estado de la piel del usuario.
 Promover y conservar hábitos de higiene.
 Fomentar el descanso, el confort y la disminución de la tensión muscular.
 Mejorar la autoimagen, brindado un aspecto físico agradable y eliminando los malos olores
 Prevenir las ulceras por presión.
PROPOSITO (5)
INDICACIONES
 En todo usuario cuyas actividades estén restringidas por enfermedad, dolencia o terapéutica,
pacientes dependientes (postrados)
 En usuarios con compromiso del sensorio.
CONTRAINDICACIONES
o Paciente con lesiones en la piel previo examen médico.
BASE LEGAL (7)
Hospitalaria”

REPONSABLE (8d)
MEDIDA (8b) (8c)
o Numero de usuarios dependientes / Enfermera (o)
Historia
numero de hospitalizaciones en un Porcentaje % Técnica (o) de
Clínica
periodo x 100 Enfermería
NORMAS (9)
Paciente.

ENFERMERA A) Realiza valoración de enfermería e indica al técnico el procedimiento
B) Preparación del ambiente.
 Colocar bimbo manteniendo la privacidad
 Asegurarse de que las ventanas y las puertas estén cerradas
 Mantener una temperatura ambiental entre 23- 24 grados centígrados.
C) Preparación del equipo.
TECNICA (O) DE
 Llevar el equipo completo a la unidad del usuario.
ENFERMERA
 Disponer todo de acuerdo al orden a emplear
D) Preparación psicológica del paciente.
 Explicar en forma clara y sencilla el procedimiento, los beneficios que va a
obtener y como va a colaborar.
E) Procedimiento.
1. Aflojar y retirar las cubiertas superiores excepto la sabana superior y dejarlas
en el respaldar
2. Retirar las cubiertas inferiores. Para ello se pide al usuario que, o se le
coloca en decúbito lateral. Al mismo tiempo se coloca el hule junto con la
toalla del baño. Se procede de igual forma con el otro lado y se termina
colocándolo en decúbito dorsal.
3. Coloque la toalla sobre el tórax del usuario y con mucho cuidado retire la
sabana dejándolo cubierto.
4. Ayudar al usuario a quitarse toda la ropa
5. Se le dejara con almohada en caso de incomodidad
6. Ayude al usuario a moverse al lado de la cama en que se trabajará.
7. Ofrecer la chata al paciente.
8. Controle su temperatura corporal.
9. Coloque la toalla debajo de la barbilla y proceda a lavar la cara, ojos, dientes,
nariz, mejilla, maxilar y barbilla. Luego secar con suavidad.
10. Proceder al aseo de las orejas, cuello y hombros, secar bien
11. Mantener la toalla suficientemente húmeda para hacer espuma y enjuagar,
ENFERMERA (O) pero no tanto que gotee agua.
Y 12. Descubrir el miembro superior mas alejado, se procede a lavar el antebrazo y
TECNICA (O) DE axila cuidando se haga una buena limpieza. Se enjuaga la toalla y se lava la
ENFERMERIA mano. De la misma forma se procede con el otro miembro.
13. Lavar la parte anterior del tórax incluyendo el abdomen, teniendo cuidado de
los pliegues y del ombligo, evitando exponer demasiado al usuario.
14. Lavar el miembro inferior mas distante, comenzando por la pierna, muslo e
ingle. De igual forma se procede con el otro miembro inferior.
15. Pida al usuario que adopte la posición decúbito ventral y si no es posible, en
posición sims. Se procede a lavar la parte posterior del cuello, espalda y
glúteos, siempre cubriendo al usuario con la toalla.
16. Proceda a realizar fricciones o masajes usando movimientos largos, rítmicos
o firmes a lo largo de los glúteos y espalda, abarcando los músculos
deltoides, el cuello y parte superior de los hombros.
17. Ayudar o colocar al paciente en posición dorsal y ponerle la bata
18. Se procede al lavado de los pies. En caso de que estuvieran muy sucias se
introducen en un lavatorio con agua
19. Se procede al aseo de los genitales evitando exposiciones innecesarias. Y se
ayuda al usuario a colocarse el resto de su ropa.
20. Controle su temperatura corporal
21. Realizar el tendido de cama del usuario
22. Cepillar el cabello del usuario y dejarlo cómodo
23. Retirar todo el equipo, luego limpiar y dejarlos en orden, listo para su
próximo uso.
24. Dejar al usuario en una posición cómoda y proporcionarle al máximo
bienestar.
25. Realizar las anotaciones en la historia clínica y el cuaderno de reporte
ENFERMERA (O)
del técnico de enfermería.
RECOMENDACIONES:
Ejecutar el procedimiento en usuarios hospitalizados y/o en emergencia totalmente dependientes.
ENTRADA (11)
NOMBRE (11ª ) DESTINO (11b) FRECUENCIA (11c) TIPO(11d)
Diagnostico de Enfermería Valoración de Diario Manual
Enfermería
SALIDA (12)
NOMBRE (12ª ) DESTINO (12b) FRECUENCIA (12c) TIPO(12d)
Usuario con higiene y confort Datos Estadísticos Mensual Manual
optimo
DEFINICIONES (13)
Baño de esponja: Es la eliminación de todos aquellos agentes que el organismo puede producir de
forma natural y que se pueden eliminar con una higiene adecuada disminuyendo considerablemente en
riesgo de contraer cualquier tipo de infección procedimiento que se realiza en la cama del usuario.
Algunos usuarios no pueden dejar su cama para bañarse sin correr riesgo. Para estas personas, los
baños diarios, en la cama pueden ayudar a mantener la piel sana, controlar el olor y aumentar la
comodidad. Si el hecho de mover al usuario provoca dolor, planee el baño en la cama después de que
la persona haya recibido un medicamento para el dolor y este haya hecho efecto.
Un buen baño en la cama es un buen momento para inspeccionar la piel del usuario en busca de
enrojecimiento y llagas. Preste especial atención a las áreas óseas y a los pliegues de la piel al realizar
la revisión.
Consideraciones
 Si tenemos un usuario encamado en la unidad, que si por diagnostico, evolución y
tratamiento va a permanecer mucho tiempo con nosotros, aprovechamos el
momento del baño para colocarle un colchón anti escaras.
 Proteger de la humedad: apósitos, vendas u otros.
 Vigilar desconexiones y tracciones de los dispositivos externos del paciente, durante
la higiene.
 Evitar fricciones y erosionar la piel, durante el procedimiento.
Comprobar que sondas, drenajes y aparataje queden correctamente colocados, si los
tuviera.
REGISTRO (14)
1. Anotaciones de Enfermería
2. Cuaderno de reporte de técnico de Enfermería

participación o uso relacionarla con
en la actividad el N° de
actividad
MOBILIARIO
Unidad de paciente
1 15
Biomo
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Numero de Total Observación
MEDICINAS(16) medida (17) unidades(19) (20) relacionarla con el
N° de actividades
 Termómetro Unid 1
 Dos tinas con agua caliente (37° Lt Aprox 12 Lt
C aprox.) 1
 Guantes no estériles Par 1
 Esponja desechable Unid 1
 Toalla de baño y de cara Unid 1
 Útiles de aseo (jabón, shampoo) Unid 1
 Crema hidrante, talco Unid 1
 Ropa de cama limpia Juego 1
 Pijama Unid 1
 Bolsa para ropa sucia Unid 1
 Chata Unid 1
 Solera Unid 1
 hule Unid
ANEXO (15)
(Diagrama de flujo del procedimiento, formularos y/o impresos)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA DEL BAÑO DE ESPONJA
CODIGO: MPDE 06
TÓPICO UNIDAD DEL USUARIO ESTACION DE ENFERMERIA
INICIO Preparación del ambiente
cuidando la privacidad
Lavado de manos Higiene de manos según norma

técnica
Lavado de manos A) Aflojar y retirar las cubiertas

superiores excepto la sábana
superior y dejarlas en respaldar
de las sillas.
B)Retirar las cubiertas inferiores
se pide al usuario lateralizarse,
se coloca el hule junto con la
toalla de baño. Igual forma con
el otro lado y se coloca en
decúbito dorsal.
C) Coloque la toalla sobre el
tórax del usuario.
D) Ayudar al usuario a quitarse
toda la ropa o ayudarlo.
E) Se le dejará con almohada
en caso de incomodidad.
F) Ayude al usuario a moverse
al lado de la cama en que se
trabajará.
G) Ofrecer la chata al paciente.
H) Controle su temperatura
corporal
I) Coloque la toalla debajo de la
barbilla y proceda a lavar la
cara, ojos, dientes, nariz,
mejilla, maxilar y barbilla. Luego
secar con suavidad.
J) Proceder al aseo de las
orejas, cuellos y hombros, secar
bien.
K) Descubrir miembro superior
más alejado, se lava antebrazo,
axila de uno y otro lado. Se
enjuaga.
L) Lavar la parte anterior del
tórax, abdomen.
M) Lavar la pierna, muslo e
ingle. De igual forma se procede
con el otro miembro inferior.
N) Se procede a lavar la parte
posterior del cuello, espalda y
glúteos.
O) Realizar fricciones o
masajes.
P) Se procede al lavado de los
pies.
Q) Se procede al aseo de los
genitales.
R) Colocar la ropa al usuario.
S) Realizar el tendido de cama
T) Cepillar el cabello del usuario
y dejarlo cómodo.
U) Retirar todo el equipo. Dejar Anotaciones de Enfermería
al usuario en una posición
cómoda.
Lavado de manos
PROCESO (1) Protección, Recuperación y rehabilitación de la Salud
NOMBRE DEL BAÑO EN DUCHA FECHA (3) Diciembre- 2018

PROCEDIMEINTO (2) CODIGO (4) MPDE-07
PROPOSITO (5)
 Lograr la limpieza corporal
 Mantener el buen estado de la piel, proporcionar al máximo confort al usuario durante su
hospitalización
 Fomentar hábitos higiénicos saludables al alta
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN- EMERGENCIAS – UNIDADES CRITICAS
INDICACIONES
 En pacientes independientes no encamados
CONTRAINDICACIONES
o Usuario con dificultad para la movilización
BASE LEGAL (7)
♠ Ley N°26842 Ley General de Salud
♠ Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-V 02
♠ Resolución Directoral N°154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH
DISALE/DG-DEESA-OAJ. Del 23.08.06)
INDICE DE PERFORMANCE (8)

INDICADOR(8a) UNIDAD DE FUENTE (8c) RESPONSABLE
MEDIDA(8b) (8d)
Número de usuarios independientes / Porcentaje % Historia clínica Enfermera (o)
número de usuarios hospitalizados en Técnica (o) de
un periodo x 100 Enfermería
NORMAS (9)
2. Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria

ENFERMERA 1. Valoración de enfermería e indica al técnico el procedimiento
2. Preparar del ambiente
 Preparar todo lo necesario dentro del baño
 Asegurarse de que las ventanas y las puertas estén cerradas
TÉCNICA (O) DE
3. Preparación del paciente
ENFERMERÍA
Explicar en forma clara y sencilla el procedimiento, los beneficios que va a
obtener y como va a colaborar, proporcionar intimidad.
4. Lavarse las manos y colocarse guantes no estériles
TÉCNICA (O) DE 5. Ayudar al usuario en su traslado al baño

ENFERMERÍA 6. Adecuar la temperatura del agua
7. Ayudar al usuario a desvestirse e introducirse en la ducha
8. Realizar o sugerir, dependiendo de la autonomía del usuario, la siguiente
secuencia de aseo.
1) Cabeza y cuello
2) Manos, brazos y axilas, limpiando uñas y espacios interdigitales.
3) Tórax y abdomen, prestando especial atención al pliegue sub
marino y el ombligo.
4) Piernas y pies, limpiando uñas y espacios interdigitales
5) Espalda y glúteos
6) Periné
9. Secar minuciosamente, teniendo especial cuidado en los pliegues cutáneos
y espacios interdigitales.
10. Aplicar la crema hidratante por todo el cuerpo con un ligero masaje hasta su
total absorción, si no esta contraindicado.
11. Ayudar al usuario a vestirse, si es necesario.
12. Peinar al usuario, si precisa.
13. Proporcionar los útiles personales de aseo (colonia, cosméticos), si el
usuario lo solicita.
14. Acompañar al usuario a la silla o al sillón
15. Recoger, limpiar y ordenar todos los útiles empleados.
16. Quitarse los guantes y realizar la higiene de manos.
17. Realizar anotaciones de enfermería: Registrar en las observaciones de
ENFERMER (O) enfermería la existencia o aparición de alteraciones en el estado de la piel y
cualquier otra incidencia.
OBSERVACIONES O RECOMENDACIONES
Ejecutar el procedimiento en usuarios hospitalizados y/o en emergencias totalmente independientes.
ENTRADA (11)
NOMBRE(11a) FUENTE (11b) FRECUENCIA (11c) TIPO(11d)
Diagnostico de enfermería Valoración de Diario Manual
Enfermería
SALIDA (12)
NOMBRE(12ª ) DESTINO (12b) FRECUENCIA (12c) TIPO(12d)
Paciente con higiene y confort Datos Estadísticos Mensual Manual
optimo
DEFINICIONES (13)
Baño en ducha: Procedimiento de higiene corporal realizada por el mismo usuario o con ayuda
mínima sólo habrá que proporcionarle el material.
De acuerdo al estado del paciente debe ser acompañado, o al menos avisar que se bañara. Si es
primer día de baño, después de un prolongado periodo de reposo debe ser acompañado. Entrar y salir
del baño suele ser una maniobra en que paciente requiere de ayuda, o al menos indicarle las medidas
de seguridad con que cuenta la institución.
Recomendaciones:
 Cambiarse los guantes y realizar la higiene de las manos, de un paciente a otro y siempre que
sea necesario
 Realizar la higiene del usuario una vez al día, por la mañana, y que sea necesario.
 Valorar e incentivar la autonomía del paciente, ayudándole en la medida que lo necesite
 Observar el estado de la piel, uñas y mucosas del paciente, comunicando cualquier alteración.
 En caso de que el usuario realice la higiene por si mismo, supervisar la correcta ejecución,
tratando de no romper su intimidad.
 Coordinar la higiene del usuario con otras actividades: rehabilitación, pruebas diagnósticas, etc.
Interrumpir el procedimiento si surge alguna complicación.
REGISTROS (14)
1. Anotaciones de enfermería
2. Cuaderno de reporte de técnico de enfermería
MATERIAL MEDICO DE INSUMOS Y Observación

MEDICINAS (16) Unidad de Numero Total relacionarla con
medida (17) unidades (19) (20) el N° de
actividades
 Guantes no estériles Par 1
 Jabón neutro Unid 1
 Champú Unid 1
 Toallas (una grande y una Unid 1 c/u
pequeña) Juego 1
 Ropa limpia (camisón o pijama) Unid 1
 Peine Unid 1
Unid 1
 Crema hidratante (pH neutro)
Unid 1
 Bolsa para ropa sucia
Litros Suficiente
 Lavatorio y/o jarra, si es preciso Unid 1
 Agua a temperatura adecuada o
prescrita
 Bolsa de residuos
ANEXOS (15)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA DEL BAÑO EN DUCHA
CODIGO: MPDE 07
TÓPICO UNIDAD DEL USUARIO ESTACIÓN DE ENFERMERÍA
INCIO Preparación del usuario. Explicar
en forma clara y sencilla el
procedimiento, los beneficios que
van a obtener y como va a
colaborar, proporcionar intimidad
Lavado de manos
Lavarse las manos y colocarse

guantes no estériles
Preparación de material
Ayudar al usuario en su traslado

al baño.
Adecuar la temperatura del agua
Ayudar al usuario a desvestirse e
introducirse en la ducha.
Realizar o sugerir, dependiendo
de la autonomía del usuario, la
siguiente secuencia de aseo.
A) Cabeza y cuello
B) Manos brazos y axilas,
limpiando uñas y espacios
interdigitales.
C) Tórax y abdomen, prestando
especial atención al pliegue
submamario y el ombligo.
D) Piernas y pies, limpiando uñas
y espacios interdigitales.
E) Espalda y glúteos
F) Periné
G) Secar minuciosamente ,
teniendo especial cuidado en los
pliegues cutáneas y espacios
interdigitales.
H) Aplicar la crema hidratante por
todo el cuerpo con un ligero
masaje hasta su total absorción,
si no está contraindicado.
I) Ayudar al usuario a vestirse, si
es necesario.
J) Peinar al usuario, si precisa.
K) Proporcionar los útiles
personales de aseo (colonia,
cosméticos…), si el usuario lo
solicita.
L) Acompañar al usuario a la silla Registrar en las observaciones
o al sillón de Enfermería la existencia o
M) Recoger, limpiar y ordenar aparición, de alteraciones en el
todos los útiles empleados.
estado de la piel y cualquier otra
incidencia.
Lavarse las manos y retirarse los

guantes FIN

CATETERISMO VESICAL
PROPOSITO (5)
 Los objetivos del sondaje permanente son:
 Control de diuresis.
 Cicatrizaciones de las vías urinarias tras la cirugía.
 Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distensión de la
vejiga.
 Proporción de una vía de drenaje o de lavado continuo de la vejiga.
 Los objetivos del sondaje temporal son:
 Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.
 Obtención de una muestra de orina estéril.
 Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.
PROPOSITO (5)
INDICACIONES
 Incontinencia urinaria (escape de orina o incapacidad de controlar al orinar).
 Retención urinaria (ser incapaz de vaciar la vejiga cuando se necesita).
 Cirugía en la próstata o los genitales.
 Otras afecciones médicas como múltiple, lesión de la médula espinal o demencia.
 Causa Neurológica.
 Causa Urológica.
 Necesidad de control de diuresis estricta.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Trastornos de conciencia.
 Cirugías prolongadas (3horas).
 Cirugías con gran pérdida sanguínea.
 Hematuria Macroscópica.
 Cirugía Pélvica.
CONTRAINDICACIONES
o Prostatitis aguda.
o Lesiones y traumatismos uretrales.
o Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
o Lesiones uretrales Estenosis o rigidez uretral fistulas (valorar individualmente).
o Sospecha de rotura uretral traumática.
o Sospecha de rotura uretral traumática.
o Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.
o Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores, pañales.
BASE LEGAL (7)
Hospitalaria”
INDICADOR (8a) UNIDAD DE FUENTE REPONSABLE
MEDIDA (8b) (8c) (8d)
Número de usuarios cateterizados / Kardex Enfermera (o)
número de usuarios hospitalizados x Porcentaje % Historia Técnica (o) de
100 clínica Enfermería
NORMAS (9)
1. Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de
Intervención y Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.
2. Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA Aprueba Norma Técnica de Salud para la
Seguridad del Paciente.
3. Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM Manual de Desinfección y Esterilización
Hospitalaria.
4. Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del
HJATCH.

COLOCACIÓN DE SONDA TEMPORAL
1. Lavarse las manos y preparar equipo y llevarlo a la unidad del usuario.
2. Orientar al usuario sobre el procedimiento.
3. Aislarlo con biombo, colocar hule y sábana clínica.
Pedir al varón que se ponga en decúbito dorsal y en posición ginecológica
la mujer, haciendo perneras con la sábana.
4. Realizar el aseo de genitales cona gua y jabón, enjuagar y secar.
5. Colocar una lámpara encendida que permita visualizar la región.
6. Lavarse las manos nuevamente.
7. Abrir el equipo estéril, verter solución antiséptica, solución salina o agua.
8. Calzarse guantes.
EN LA MUJER
 Separar y levantar ligeramente hacia arriba los labios menores para
localizar meato.
 Hacer asepsia con antiséptico y solución salina o agua estéril
utilizando la pinza.
 Sin cerrar los labios, lubricar la punta de inserción de la sona e
ENFERMRA (0) introducirla suavemente de 5 a 7 cm, hasta que comience a fluir la
orina, pidiendo al paciente que respira profundamente, colocar el otro
extremo de la zona en la riñonera estéril.
EN EL VARON
 Con una mano protegida con una compresa tomar el pene y colocarlo
en posición erecta.
 Retraer el prepucio y hacer asepsia con antiséptico y solución salina
del centro a la periferia utilizando la pinza.
 Introducir un catéter de 15a 20 cm, aplicando una tracción suave y
continua; para sobrepasar una resistencia ligera de los esfínteres,
torcer la zona o esperar que se relaje el esfínter. Hacer que el
paciente haga respiraciones profundas.
 Bajar el pene para que por gravedad, fluya la orina hacia el exterior.
9. Al terminar de fluir la orina, o crecer el catéter y extraerlo con movimiento
rápido y suave.
10.Secar genitales, retirar el equipo y dejar cómodo al paciente.
11.Hacer anotaciones sobre el procedimiento realizando, cantidad y
características de la orina.
COLOCACIÓN DE SONDA PERMANTE.
1. Cuando se observa que fluye la orina entonces introducimos la
sonda
2-3cm más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua
bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que
queda fijada.
2. Conectar la sonda a la bolsa colectora.
3. Proteger la conexión de la sonda con la bolsa con gasa estéril y

povidona
ENFERMERA (O) yodada
ENFERMERA (0)
4. Colocar la parte externa de la sonda de forma que se mantenga
sin angulaciones, fijándola con esparadrapo en la cara interna del
muslo de manera que impida tracciones de la uretra y a la vez permita
la movilidad del paciente
5. Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores
indicados.
6. Anotar en el registro de enfermería la fecha y hora del sondaje, tipo y
nº de sonda, mililitros de agua que se han utilizado para inflar
el balón, características de la orina y las observaciones gue se crean
necesarias.
NORMAS PARA EL USO DE LA SONDA VESICAL
1. Mantener siempre la integridad el sistema cerrado.
2. Garantizar la movilización del usuario.
3. Limpieza diaria de la unión meato-sonda
4. Intervalos del cambio de sonda
5. Cultivos del control de la punta de la sonda urinaria.
Las irrigaciones deben ser evitadas.
ENTRADA (11)
Indicación medica Historia Clínica
Diario Manual
Kárdex
SALIDA (12)
NOMBRE (12 ) a
FUENTE (12b) FRECUENCIA (12c) TIPO (12d)
Paciente con catéter Registro de
Mensual Mecanizado
vesical permeable. Estadística
DEFINICIONES (13)
El cateterismo o sondaje vesical: Es un procedimiento invasivo es la introducción de una sonda o
catéter, a través de la uretra al interior de la vejiga, para extraer orina.
La duración del sondaje urinario es un factor importante que determina la probabilidad de adquirir una
infección urinaria: a los 10 días, cerca del 50% de los pacientes sondados pueden presentar bacteriuria y a
los 28 días aparece prácticamente en et 100% de los casos.
La infección urinaria que se produce en pacientes ingresados es más grave que la ambulatoria por dos
razones básicas: el paciente ingresado tiene una patología previa que puede haber deprimido sus
mecanismos inmunológicos y los agentes causales son gérmenes hospitalarios más resistentes a los
antibióticos. La mayoría de estas infecciones suelen remitir al retirar la sonda o bien con tratamiento
antibiótico de corta duración.
Según el tiempo de permanencia del catéter puede ser:
 Sondaje intermitente (ya sea único o repetido en el tiempo). Después de realizar el sondaje, se
retira el catéter.
 Sondaje temporal. Después de realizar el sondaje, el usuario permanece un tiempo definido con el
catéter .
 Sondaje permanente. Después de realizar el sondaje, el usuario ha de permanecer
indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes). Esta sonda se fijan a una
bolsa de drenaje. par recolectar la orina. Un tipo de sonda más nuevo tiene una válvula que puede
abrirse para dejar que la urina salga.
En la práctica habitual se actúa de la siguiente manera:
 Para cateterismos únicos o intermitentes se utilizan los de PVC, simples, sin balón, de punta
recta (Nelaton).
 Para los sondajes temporales y permanentes se prefieren tos de látex recubiertos de silicona o
de siliconas pura, tipo Foley, con dos o tres vías según cada caso.
Una sonda es un tubo de látex o de silicona cuya consistencia depende de su composición. Su tamaño
esta calibrado en unidades francesas (CH) que miden la circunferencia externa. Las sondas vesicales
tienen uno o varios orificios en la parte distal. Pueden tener 1, 2 ó 3 vías distintas.
Las sondas de una vía suelen ser rígidas y se utilizan para sondajes intermitentes.
Las sondas de 2 vías se usan para sondajes permanentes y la segunda vía sirve para hinchar el
balón con agua bidestilada para fijarla. La primera vía lleva una guía para facilitar la introducción.
Las sondas de tres vías, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua
Lavado de la sonda vesical (sistema cerrado) Aunque no es aconsejable manipular la sonda, en alguna
ocasión puede ser necesario para mantener o recuperar la permeabilidad de la sonda. Es una técnica
estéril.
Procedimiento que sea absolutamente necesario y bajo consentimiento médico, debido al bloqueo de la
sonda, por coágulos, después de una cirugía vesical o prostática.
Es preferible utilizar una sonda de tres vías para estos pacientes y así evitar la necesidad de
desconectar la sonda y reducir el riesgo de infección
Complicaciones del sondaje vesical
 Creación de una falsa vía por traumatismo en la mucosa uretral. No hay que forzar la introducción
de la sonda, la cual debe entrar con suavidad. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar un
rato antes de realizar de nuevo la técnica.
 Retención urinaria por obstrucción de la sonda. Esta obstrucción puede estar causada por
acodamiento de la sonda y por coágulos, moco o por sedimentos de la orina.
 Infección urinaria ascendente por migración de bacterias a través de la luz de la sonda.
 Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de alguna pequeña herida provocada al
realizar la técnica.
Recomendaciones
 Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estéril, debemos cambiarla por una sonda
nueva.
 Si se introduce erróneamente la sonda en vagina, debe desecharse, desinfectar de nuevo la zona y
usar una sonda nueva, repitiendo el procedimiento.
 Para inflar el balón debe utilizarse agua bidestilada y no suero fisiológico, puesto que el sodio puede
provocar la rotura del balón.
 Inflar el balón con los mililitros de agua bidestilada que recomienda el fabricante. Esta maniobra no
debe molestar al usuario.
 Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. Si hay que
trasladar al usuario y se coloca la bolsa sobre la cama, se debe pinzar el tubo.
 El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no debe desconectarse para
limitar el riesgo de infección. Si hay que recoger una muestra se utilizará la zona de la tubuladura
indicada para ello.
 Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las sondas de silicona pueden
mantenerse un periodo más largo, de 2-4 meses.
 La higiene de genitales v sonda debe hacerse una vez por turno como mínimo
 La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos tercios de su capacidad y
cambiarse cada semana.
 Hacer aseo bulbar o prepucial antes de colocar la sonda.
 No forzar la sonda si al introducirla hay resistencia.
 Reportar al médico si hay salida de pus o sangre.
 El tubo de drenaje, debe ser de igual o mayor calibre que el de la sonda.
 Comprobar que la sonda y el tubo de drenaje estén estériles, permeables y en buen estado.
 Fijar la sonda, evitando que quede tensa.
 Seleccionar sonda de calibre apropiado para evitar traumatismo.
Tipos de sonda:
Las sondas varían en consistencia y composición. Pueden ser rígidas, semirrígidas o blandas. Y pueden
estar fabricadas con látex, plástico, silicona.
Criterios de clasificación
 Según la duración del sondaje:
Para sondajes permanentes.
Para sondajes intermitentes.
 Según la consistencia de la sonda:
Rígidas.
Semirrígidas.
Blandas.
 Según la forma de la punta:
Rectas.
Acodadas.
 Según los materiales:
Silicona.
Plástico.
Látex, etc.
 Según el número de vías:
De una sola vía o luz.
De dos vías.
De tres vías.
REGISTROS (14)
1. Anotaciones de Enfermería.
2. Kardex.
DESCRIPCION DE EQUIPOS NECESARIOS

DENOMINACION CANTIDAD Tiempo de Observación relacionaría con
participación o uso el N° de actividad
en la actividad
EQUIPOS
 Equipo para aseo bulbar. 1 15 a 20´
 Equipo para cateterismo. 1 15 a 20´
MOBILIARIO
 Biombo. 1 15 a 20´
 Lámpara. 1 15 a 20´
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE BALANCE HIDRICO
CADIGO: MPDE 08
MEDICO ENFERMERA (0) USUARIO TECNICA (O) DE
ENFERMERIA
Mantener La individualidad
INICIO Toma conocimiento y verifica las Usuario es informado del
del usuario. Asilarlo con
indicaciones médicas procedimiento a realizar
biombo, colocar hule y
sábana clínica.
De acuerdo a la evaluación o Decide indicar el cateterismo

condición del usuario. El médico vesical temporal
indica a la Enfermera (o) realizar
INDICACIONES Se confirme datos del usuario
Lavado de manos
Prepara los materiales y

trasladarlos al lado del
usuario
Informe al usuario el
Pedir al varón que se ponga

en decúbito doral y en
posición ginecológica a la
mujer, haciendo pierneras
con la sábana.
Realizar el aseo de genitales
con agua y jabón, enjuagar y
secar.
Colocar una lámpara
encendida que permita
visualizar la región.
Lavarse las manos
nuevamente.
Abrir el equipo estéril, verter
solución antiséptica, solución
sábana o gua.
Calzarse guantes
D
ENFERMERIA
B
EN LA EN EL VARÓN
MUJER “Con una
Separar y mano
levantar protegida con
ligeramente una compresa
hacia arriba tomar el pene
los labios y colocarlo en
menores para posición
localizar erecta.
meato. “Retirar el
“Hacer asepsia prepucio y
con antiséptico hacer asepsia
y solución con antiséptico
malina o agua y solución
estéril salina del
utilizando la centro a la
pinza. periferia
2Cin cerrar los utilizando la
labios, lubricar pinza.
la punta de “Introducir un
inserción de la catéter de 15 a
sonda e 20 cm,
introducirla aplicando una
suavemente tracción sueve
de 5 a 7 cm, y continua;
hasta que para
comience a sobrepasar
fluir la orina, una resistencia
pidiendo al ligera de los
paciente que esfínteres,
respire torcer la sonda
profundamente o esperar que
. e relaje el
“Colocar el esfínter.
otro extremo Hacer que el
de la sonda en usuario haya
la riñones respiraciones
estéril” profundas.
“Bajar el pene
para que por
gravedad, fluya
la orina hacia
el exterior.
“Al termina de fluir la orina o

crecer el catéter y extraerlo con
movimiento y suave.
“Secar genitales, retirar el
equipo y dejar cómodo al
usuario.
“Hacer anotaciones sobre el
procedimiento realizando,
cantidad y características de la
orina.
B
ENFERMERIA
De acuerdo a la evaluación o
condición del usuario. El médico COLOCACIÓN DE SONDA
indica a la Enfermera (o) realizar PERMANENTE
“Cuando se observa que
fluye la orina entonces,
introducimos la sonda 2-3
ANOTACIONES
cm, más retiramos la guía e
inflamos el balón con el gua
bidestilada. Tiramos con
suavidad de la sonda
comprobar que quede fijada.
“conectar la sonda a la bolsa
El método deja conectora. Proteger la
conexión de la sonda con la
indicaciones bolsa con gasa estéril y
povidona yodada.
INDICACIONES “Colocar la parte externa de
la sonda d forma que se
mantenga sin ondulaciones,
fijándola con esparadrapo en
la cara interna de muslo de
manera que impida
tracciones de uretra y a la
vez permita la movilidad del
usuario.
“Desechar los residuos y
material sobrante en los
contenedores indicados.
“Anotar en el registro de
Enfermería la fecha y hora
del sondaje, tipo y N° de
sonda, mililitros de agua que
se han utilizado para inflar el
balón, características de la
orina y las observaciones
que se crean necesarias.
INDICACIONES
RETIRADA DE LA
SONDA
“Calzarse guantes no
estériles.
“Se desinfla el balón
con una jeringa. “Se
limpia la zona genital
cona gua y jabón.
“Anotar en el registro de
Enfermería la fecha y
hora de la retirada y las
observaciones que se FIN
crean necesarias.
PROCESO (1) Protección, Recuperación y rehabilitación de la Salud
NOMBRE DEL CIRUGÍA SEGURA FECHA (3) Diciembre- 2018

PROCEDIMEINTO (2) CODIGO (4) MPDE-09
PROPOSITO (5)
 Asegurar el cumplimiento de los requisitos mínimos de seguridad, calidad e higiene para el óptimo
desarrollo de la cirugía, antes, durante y al culminar la operación evitando contratiempos y
riesgos en la salud del usuario.
ALCANCE (6)
 CENTRO QUIRURGICO
INDICACIONES
 Todas las cirugías.
CONTRAINDICACIONES
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)
♠ Ley N°26842 Ley General de Salud
♠ Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-V 02
♠ Resolución Directoral N°154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH
DISALE/DG-DEESA-OAJ. Del 23.08.06)
INDICE DE PERFORMANCE (8)

INDICADOR(8a) UNIDAD DE FUENTE (8c) RESPONSABLE
MEDIDA(8b) (8d)
Aplicación de lista de chequeo / Porcentaje % Lista de Enfermera (o) de
Cirugías programadas en un periodo x chequeo Centro Quirúrgico
100
NORMAS (9)
1. Resolución Ministerial Nº 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de Intervención y
Procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres. Resolución Ministerial Nº 1472-2002
SA/DM Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria.
2. Resolución Ministerial Nº 280-2013 MINSA - Aprueba la Norma Técnica Nº 104-MINSA/DGSP-
V .01 Norma Técnica de Salud de los Establecimientos de Salud que realizan Cirugía Ambulatoria
y/o Cirugía de Corta Estancia.
3. Resolución Directora! Nº 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH.
4. Norma Técnica Nº 030-MINSNDGSP V.01 de los Servicios de Anestesiología.
5. Norma Técnica Nº 089-MINSNDGSP V.01 Norma Técnica en Salud para la Atención en
Anestesiología.

1. La Enfermera del Servicio de Hospitalización verifica el cumplimiento de los
requisitos de seguridad pre operatorio según la Lista de Verificación
ENFERMERA (O)
Pre - Operatorio antes de trasladar al usuario a la Sala de Operaciones
DEL SERVICIO DE
(SOP).
HOSPITALIZACIÓN
a) De no ser conforme, anota las observaciones en la lista y coordina las
acciones correctivas con el Cirujano.
a) De ser conforme, firma la lista y traslada al paciente a la Sala
TÉCNICA (O) DE
de
ENFERMERÍA
Operaciones.
2. La Enfermera de la Sala de Operaciones y/o URPA
a) Recibe al usuario y revisa el cumplimiento de los requisitos indicados en
ta
Lista de Verificación Pre - Operatorio y firma.
b) Instala al usuario en la sala de operaciones.
c) Asiste al equipo de cirugía conformado por el Cirujano, el Anestesiólogo y
la Enfermera Instrumentista, etc., antes y durante la operación.
d) Verifica el cumplimiento de los requisitos de seguridad según la Lista de
Verificación de Seguridad Anestésico Quirúrgico - Operatorio la cual
consiste en:
ENFERMERA (O) DE e) Pre Inducción Anestésica - Entrada
SALA DE  Verifica con el equipo de cirugía los datos del usuario, del
OPERACIONES procedimiento quirúrgico y del consentimiento informado .
 Verifica con el equipo de cirugía sí el usuario tiene marcado el lugar a
operar, de ser el caso.
 Consulta al Anestesiólogo si tiene conocimiento de alergia del
usuario.
 Verifica con el Anestesiólogo si el paciente posee pulsioxímetro y
está operativo.
 Verifica con el Anestesiólogo ta implementación de la
ANESTESIÓLOGO seguridad anestésica.
 Consulta con el Anestesiólogo si existe el riesgo de aspiración o de
pérdida de sangre así como las acciones a implementar de ocurrir el
evento.
f) Pre Incisión Quirúrgica - Pausa
 Verifica que todos los miembros del equipo de cirugía se hayan
presentado y si tienen
 Conocimiento de los datos del paciente, del procedimiento y lugar
a operar.
 Consulta al equipo de cirugía si existen eventos críticos anticipados.
 Consulta al Anestesiólogo sobre la profilaxis antibiótica.
3. Culminada la verificación. El Anestesiólogo suministra la anestesia según
ANESTESIOLÓGICO
las guías de procedimiento de anestesiología.
CIRUJANO 4. El Cirujano realiza la operación según técnicas operatorias.
5. La Enfermera Instrumentista participa en la operación según
técnica quirúrgica
6. Al culminar la operación, la Enfermera instrumentista:
a) Culmina con Ja verificación de los requisitos de seguridad según la
Lista de Verificación de Seguridad Anestésico Quirúrgico - Operatorio
la cual consiste en:
Antes que el paciente salga de la sala de operaciones - Salida
 Verifica con el equipo de cirugía el procedimiento realizado.
 Verifica con la circulanteel recuento de materiales. instrumentos
ENFERMERA (0)
y agujas .
INSTRUMENTISTA
 Verifica con la circulante la existencia de pieza anatómica y
muestra rotulada.
 Confirma con el equipo de cirugía el plan de manejo y recuperación
pos operatorio.
 Firma la lista de verificación de seguridad Anestésico - Quirúrgica en
 conjunto con el equipo de Cirugía.
b) Coordina el traslado del usuario al servicio correspondiente (URPA)
7. Realiza todos los registros de los procedimientos realizados en la
intervención quirúrgica.
OBSERVACIONES:
1. Debe haber una única persona encargada de realizar los controles de seguridad de la Lista de
verificación durante una operación. Por lo general, ese "Coordinador de la lista" será un enfermero
circulante. pero también podría ser cualquier clínico que participe en la operación.
2. La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la seguridad de la
cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de complicaciones graves.
3. A todo usuario programado para una intervención quirúrgica se le aplicara la lista de chequeo de
cirugía segura.
ENTRADA (11)
FRECUENCIA
NOMBRE (11a) FUENTE (11b) TIPO (11d)
(11c)
Intervención quirúrgica programada Historia Clínica
A demanda Manual
Pedido de sala de operaciones
SALIDA (12)
NOMBRE (12a) DESTINO (12b) FRECUENCIA(12c) TIPO (12d)
Aplicación oportuna de lista de cirugía
Informe Estadístico A demanda Manual
segura
DEFINICIONES (13)
Definición de Lista de Verificación Quirúrgica: Es la Implementación de medidas dirigidas a
prevenir
errores o confusiones en procedimientos:
o Registro de Entrada: Identificación del usuario, zona operatoria.
o Pausa: Presentación de todos los miembros del equipo
o Registro de Salida: Recuento de material
La Lista de Verificación Quirúrgica les ayuda a hacer TODAS las cosas correctas. a TODOS los
pacientes, TODO el tiempo.
Ventajas del Uso de la Lista de Verificación Quirúrgica
 Adaptable a las necesidades y entorno local.
 Basada en la evidencia .
 Evaluada en diferentes centros en todo el mundo.
 Promueve a las prácticas seguras establecidas .
 Mínimos recursos para implantar rápidamente esta práctica segura.
Concepto de seguridad de paciente: Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema
de salud a través del uso de las mejores prácticas, que garanticen la obtención de óptimos resultados
para el usuario.
Concepto de evento adverso: Todo accidente que hubiera causado daño al usuario o te hubiera
podido
causar, ligado tanto a las condiciones de la asistencia como a las del propio usuario.
Incidente: evento adverso que no ha causado daño pero susceptible de provocarlo en otras
circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un evento adverso.
Cómo aplicar la Lista de verificación (resumen)
Debe haber una única persona encargada de realizar · los controles de seguridad de la Lista de
verificación durante una operación. Por lo general, ese "Coordinador de la lista" será un enfermero
circulante, pero también podría ser cualquier clínico que participe en la operación.
La Lista de verificación divide la operación en tres fases, cada una correspondiente a un periodo
de
tiempo concreto en et curso normal de una intervención:
 El periodo anterior a la inducción de la anestesia.
 El periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirurg1ca,
 Y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida
del usuario del quirófano .
En cada una de las fases, antes de continuar con el procedimiento se ha de permitir que el
Coordinador de la lista confirme que el equipo ha llevado a cabo sus tareas. A medida que los
equipos quirúrgicos se familiaricen con los pasos de la Lista de verificación, podrán integrar los
controles en sus esquemas de trabajo habituales y anunciar en voz alta la ejecución de cada uno de
esos pasos sin necesidad de intervención explícita por parte del Coordinador. Cada equipo debe
buscar la manera de incorporar el uso de la Lista de verificación en su quehacer con la máxima
eficiencia, causando los mínimos
trastornos y procurando al mismo tiempo completar adecuadamente todos los pasos.

Todos los pasos deben ser confirmados verbalmente por et miembro del equipo que
corresponda, con el fin de garantizar la realización de las acciones clave. Así pues, antes de la
inducción de la anestesia, et Coordinador de la lista confirmará verbalmente con el anestesista y el
usuario (si es posible) la identidad de éste, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento,
así como si se ha dado el consentimiento para la operación.
 Observará y confirmará verbalmente que se ha marcado el sitio quirúrgico (si procede) y
revisará con el anestesista el riesgo de hemorragia, de dificultades en el acceso a la vía aérea
y de reacciones alérgicas que presenta el usuario, y si se ha llevado a cabo una comprobación
de la seguridad de los aparatos y la medicación anestésica. Lo ideal es que el cirujano
esté presente durante esta fase, ya que puede tener una idea más clara de la hemorragia
prevista, las alergias u otras posibles complicaciones; sin embargo, su presencia no es esencial
para completar esta parte de la Lista de verificación .
 Antes de la incisión cutánea, cada miembro del equipo se presentará por su nombre y función.
Si ya han operado juntos una parte del día, pueden confirmar simplemente que todos los
presentes en la sala se conocen.
 El equipo confirmará en voz alta que se va a realizar la operación correcta en el usuario y
el sitio correcta, y a continuación los miembros del equipo revisarán verbalmente entre sí,
por turnos, los puntos fundamentales de su plan de intervención, utilizando como guía la Lista
de verificación.
 Asimismo, confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60
minutos anteriores y si pueden visualizarse adecuadamente los estudios de imagen
esenciales.
 Antes de salir del quirófano, el equipo revisará la operación llevada a cabo, y realizarán el
recuento de gasas e instrumentos y el etiquetado de toda muestra biológica obtenida. También
examinarán los problemas que puedan haberse producido en relación con el funcionamiento
del instrumental o los equipos, y otros problemas que deban resolverse. Por último, antes de
que et usuario salga del quirófano, hablarán sobre los planes y aspectos principales del
tratamiento posoperatorio y la recuperación .
Para que la aplicación de la Lista de verificación tenga éxito, es fundamental que el proceso lo dirija
una sola persona. En el complejo entorno del quirófano es fácil que alguno de los pasos se olvide
durante los acelerados preparativos pre operatorios, intra operatorios o pos operatorios. La
designación de una única persona para confirmar la ejecución de cada uno de los puntos de la
Lista de verificación puede garantizar que no se omita ninguna medida de seguridad con las prisas
por pasar a la fase siguiente de la operación. Hasta que los miembros del equipo quirúrgico se
familiaricen con todos los pasos a seguir, es probable que el Coordinador de la lista tenga que
guiarlos a través del proceso de verificación.
Un posible inconveniente de que haya una sola persona encargada de la lista es que podría
generarse cierto antagonismo con otros miembros del equipo quirúrgico. ·
El Coordinador de la lista puede y debe impedir que el equipo pase a la siguiente fase de la
operación mientras no se haya abordado satisfactoriamente cada uno de los puntos, lo cual puede
contrariar o irritar a otros miembros del equipo.
Por ello, los hospitales deben estudiar cuidadosamente qué miembro del personal es más
adecuado para desempeñar esta función. Corno ya se mencionó, en muchas instituciones será un
enfermero circulante, pero cualquier clínico podría coordinar el proceso de verificación de la lista.
1. Lista de Verificación Pre Operatorio
2. Lista de Verificación de Seguridad Anestésico Quirúrgico - Operatorio

MATERIAL MEDICO DE INSUMOS Unidad de Numero Tota Observación
Y MEDICINAS (16) relacionarla con el N°
medida (17) unidades (19) l (20)
de actividades
Lista de chequeo. Unid 1
ANEXOS (15)
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA SEGURA
CADIGO: MPDE – 09
ENFERMERA (O9 ENFERMERA (O) ANESTESIÓLOGO CIRUJANO ENFRMERA

HOSPITALIZACIÓN DE SALA DE INSRUMENTISTA
OPERACIONES
INICIO Reciba al usuario en Suministro anestesia Realiza operación Participa en

zona libre y verifica el según guías de según Técnica operación según
cumplimiento de la procedimiento de Operatorias técnica quirúrgica
Anestesiología
lista de verificación
Verifica cumplimiento Pre Operatorio
de requisitos de
seguridad según lista
de verificación pre Verifica con el
operativo Instale al usuario a SOP equipo de cirugía
y asiste al equipo de sobre el
Cirugía (Cirujano, procedimiento
Lista Anestesiólogo y realizado
Enfermera
Instrumentista) durante la
operación
NO
Verificación con el
Es equipo de cirugía sobre
Verifica con el quipo de
conforme el procedimiento
Cirugía los datos del
usuario, del realizado
procedimiento y
SI consentimiento
Historia
Clínica Verifica con la
Consulta al Enfermera (o) la
Anestesiólogo alergia existencia de pieza en
conocida atómica y muestras
roduladas
Verifica con el
Lista de Anestesiólogo si el
verifica usuario posee Confirma con el
ción pulsioxímetro y está equipo de cirugía si
Pre – operativo existió algún
Operat problema con los
equipos
Verifica con el
Anestesiológico sobre la
seguridad anestésica
Consulta al equipo de
Traslada a usuario a Sala cirugía el plan de
de Operaciones (SOP) Consulta al manejo y recuperación
Anestesiólogo si existe post operatorio
riesgo de aspiración o de
pérdida de sangre
Firma lista de
Verifica que todos los
miembros del equipo de verificación de
Anota observaciones y cirugía se hayan presentado seguridad anestésico
coordina acciones y si tiene conocimiento de los quirúrgico en
correctiva con el datos del usuario, conjunto con equipo
Cirujano procedimiento y lugar a de cirugía
operar
Consulta al equipo de
cirugía si existen eventos Coordina traslado del
críticos anticipados usuario al servicio de
URPA
Consulta al FIN
Anestesiólogo sobre la
profilaxis antibióticos
NOMBRE DEL COLOCACIÓN DE ENEMA FECHA (3) Diciembre-2018

PROCEDIMIENTO (2) EVACUANTE CODIGO (4) MPDE-10
PROPOSITO (5)
 Lograr por medio de las sustancias que se introducen. y promover la defecación, pasar medio de
 contraste y como tratamiento o limpieza de la porción terminal del colon.
 Limpiar la parte inferior del intestino de sólidos y gases.
 Aliviar estreñimiento.
 Aliviar y tratar la mucosa irritada.
 Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna cirugía , estudio
radiológico y el parto
PROPOSITO (5)
 HOSPITALIZACIÓN - EMERGENCIAS – SERVICUIOS CRÍTICOS.
INDICACIONES
 Enema evacuante o limpieza:
 Estreñimiento
 Limpieza: prueba radiológica, antes de una endoscopia, antes de algunas intervenciones quirúrgicas
 Eliminación de fecalomas (acumulación de heces en el ano).
 Cáncer de colon (para practicar colectomía).
 Para aliviar el dolor durante la defecación por la episiotomía (incisión en la muc9sa
CONTRAINDICACIONES
o Paciente que ha sufrido traumatismo abdominal.
o Pacientes con obstrucción intestinal.
o Administrar con precaución en usuarios cardiópatas
BASE LEGAL (7)
♠ Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM- “Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria”
♠ Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-V.02 Directiva
establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Este y anexos (R.D N°
0561-2006-DISALE/DG-DESA-OAJ. Del 23.08.06)”

INDICADOR (8a) UNIDAD DE
MEDIDA FUENTE (8c) REPONSABLE (8d)
(8b)
Numero de usuarios con indicación de Enfermera (o)
Porcentaje
enema / número de usuarios hospitalizados Historia Clínica Técnica de
%
en un período x 100 Enfermería
NORMAS (9)
Paciente.

A. Enema con irrigador.
1. Preparación de materiales.
a) Preparar y Trasladar el equipo y materiales a la unidad del usuario.
b) Colocar el protector de cama.
e) Proporcionar intimidad.
2. Preparación del usuario.
a) Verificar la indicación médica en el expediente clínico.
b) Comprobar la identidad del usuario.
c) Informar al usuario del procedimiento que se va a realizar y solicitar su
colaboración.
d) Informar al usuario de la Importancia de retener todo el tiempo posible el
e) enema y qué puede sentir molestias abdominales.
f) Situar al usuario en decúbito lateral izquierdo con la pierna superior
flexionada ó posición de Sims.
g) Recomendar al paciente que respire profunda y lentamente mientras dure el
procedimiento.
2. Lavarse las manos
3. Colocar el equipo irrigador y/o la bolsa con la solución a administrar, previamente
tibia a temperatura corporal en el soporte a una altura máxima de 50 cm sobre el
nivel del usuario
4. Conectar la sonda al extremo del tubo transportador del irrigador o bolsa. Lubricar
la punta de la sonda.
5. Extraer el aire del sistema del equipo para irrigar y de la sonda. Pinzar el sistema
para evitar que la solución siga saliendo
6. Colocar al paciente en posición de Sims. Decúbito lateral izquierdo con la
extremidad inferior derecha flexionada, si no está contraindicado. Descubrir
solamente la región
7. Colocarse los guantes.
8. Separar con una mano los glúteos para visualizar el orificio anal; con la otra mano
introducir suavemente el extremo distal de la sonda rectal, unos 10 cm
aproximadamente
9. Despinzar el sistema y dejar pasar lentamente la solución al usuario de tal
manera que éste lo tolere sin molestias. Terminar de administrar la cantidad de
solución indicada.
10. Pinzar el sistema y retirar suavemente la sonda.
11. Colocar al usuario en decúbito lateral derecho . Motivar al usuario para que
retenga la solución de 5 a 1O minutos
ENFERMERA (0) 12. Colocar la chata al usuario y/o ayudarlo a que evacúe en el sanitario el enema y
TÉCNICA (0) DE las heces fecales
ENFERMERÍA 14. Asear al usuario o proporcionarle tos medios (papel · higiénico) para que él, si
está en condiciones, se lo realice solo
B. Enema descartable.
Pasos del 1 al 3 igual
1. Sacar et frasco del enema del envase. Retirar la cubierta protectora.
3. Separar con una mano los glúteos para visualizar el orificio anal, con la otra
ENFERMERA (O)
mano introducir suavemente la cánula.
TÉCNICA (0) DE
4. Comprimir el frasco para que permita la entrada del líquido en su totalidad
ENFERMERÍA (133 ml).
5. Pedir al usuario que retenga el líquido durante 5 minutos (el efecto
de evacuación se logra de 2 a 5 minutos después de la aplicación).
6. Desechar el envase.
ENFERMERA (09) 7. Colocar cómodo al usuario o ayudarlo a que evacúe en el sanitario el enema
TÉCNICA (0) DE y las heces fecales.
ENFERMERÍA 8. Asear al usuario o proporcionarle los medios (papel higiénico) para él, si está
en condiciones, se lo realice solo.
ENFERMERA (0) 9. Retirarse, los guantes y lavarse las manos.

Registrar en expediente clínico el procedimiento realizado, la cantidad de solución
ENFERMERA (O) administrada y si se cumplió el objetivo para el cual fue administrada. Asimismo
incluir la fecha, hora, características de la eliminación e incidencias durante el
procedimiento.
RECOMENDACIONES:
Para aplicación de un enema tener presente:
1) POSICIÓN del usuario: colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas
(Posición de Sims). Le podemos dejar una almohada debajo de la cabeza para que esté más
cómodo;
2) TEMPERATURA del líquido: cuando se introduzca el enema debe estar entre 37º y 40° C.
de temperatura, nunca por encima de los 41° C., para evitar lesiones de la mucosa intestinal;
3) CANTIDAD y composición del líquido: según el tipo de enema de que se trate porque cada uno
tiene una finalidad diferente;
4) PRESIÓN: viene determinada por la altura a la que se coloca el irrigador con relación al nivel en
que está el recto. Cuanto más alto esté, mayor será la presión con que el líquido penetra en el
intestino. Evitaremos siempre el exceso de presión; es conveniente que el líquido penetre
lentamente, para lo cual, la altura no debe ser superior a los 35-45 cm.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:
1) Mediante Irrigador y
2) Mediante preparados comerciales.
ENTRADA (11)
FRECUENCIA
NOMBRE (11 ) a
FUENTE (11b) TIPO (11d)
(11c)
Indicación médica Historia Clínica
A demanda Manual
Kardex
SALIDA (12)
Paciente con intestino desocupado. Registro de Estadística Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Enema es la introducción de sustancias en el colon a través del recto con la finalidad de eliminar la
materia fecal.
TIPOS DE ENEMAS:
1. Limpiadores: Son los que se utilizan principalmente para eliminar las heces del colon. Produce un
estímulo sobre la pared intestinal favoreciendo el aumento del peristaltismo
Enema de agua jabonosa: 1000 mi. de agua con 5 mi. de solución de jabón.
Enema de solución salina.
Enema de agua.
2. Enema de aceite: Se utilizan en casos de estreñimiento muy severo o situación anal dolorosa. Se usa
de 150 a 200 mi. reteniéndolo por espacio de 30 60 minutos, siendo necesario realizan otro enema
limpiador. Enema de aceite mineral, Enema de aceite de oliva.
3. Enemas carminativos: Se administran para ayudar a expulsar gases del colón.
Solución de bicarbonato de sodio.
4. Enemas astringentes: Se usan para contraer los tejidos y detener hemorragias.
5. Enemas emolientes: Se usan para cubrir la mucosa del colon y suavizar tejido irritado (solución de
almidón).
El colon del adulto mide de 125 a 150 cm de longitud y está constituido por: El ciego, colon ascendente,
transverso, descendente, colon sigmoideo recto y ano. Las principales funciones del colon son
reabsorber agua y sodio, y almacenar los residuos de la digestión y eliminación fecal. El
peristaltismo es
un movimiento ondulante producido por las fibras musculares circulares y longitudinales de las paredes
intestinales. La hipo motilidad intestinal puede deberse a estimulación directa o bloqueo del sistema nervioso
autónomo, debilidad de los músculos intestinales y algunos medicamentos como la codeína, morfina,
adrenérgicos y anticolinérgicos, que al relajar los músculos lisos de las vías gastrointestinales inhiben el
peristaltismo. En la disminución del peristaltismo, influyen factores como la dieta baja en fibras, ingesta de
líquidos insuficientes, vida sedentaria, en los ancianos la debilidad muscular y tono del esfínter disminuido
y/o presencia de algunos procesos patológicos. Todos estos factores vuelven más lenta la propulsión de
heces a través de las vías intestinales inferiores, ocasionando estreñimiento,
impactación fecal y obstrucción. La observación de la enfermera (o) es primordial, ya que el
estreñimiento puede generar, por el esfuerzo durante la defecación , que se abran las suturas,
especialmente las realizadas ·a nivel perineal, en usuarios cardiópatas o con lesiones cerebrales que
pueden conllevar a serias complicaciones. Para promover la defecación suele indicarse la aplicación de un
enema evacuante. ·
Consideraciones especiales
• No forzar la introducción de la sonda, si esto sucede, puede provocar perforación intestinal.
• Suspender la administración en caso de que el usuario refiera dolor abdominal o hemorragia.
PRINCIPIOS:
• Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mínimo los espasmos de la pared
intestinal.
• Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 mi.
• El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente el
peristaltismo.
• El colon descendente se encuentra del lado izquierdo , la fuerza de gravedad ayuda a que penetre la
solución .
Precauciones
• Si el usuario siente molestias, como dolor o calambre, se le indicará que respire profundamente por la
boca y se disminuirá la presión bajando el irrigador.
• Asegurarse que el usuario no es alérgico a alguno de los productos de los que esté compuesta la
solución que se va a administrar.
• Comprobar que la solución tiene la temperatura adecuada (25º - 30º).
Valorar el estado del usuario durante la irrigación. Si aparece taquicardia, palpitaciones o palidez detener el
flujo, va que puede tratarse de una reacción vagal.
REGISTROS (14)
1. Anotaciones de enfermería.
2. Registro del técnico de enfermería.

MATERIAL MEDICO DE INSUMOS Observación
Unidad de Numero Tota
Y MEDICINAS (16) relacionarla con el N°
de actividades
 Sistema irrigador y/o enema Unid 1
desechable.
 Sonda rectal pre lubricado. Unid 1
 Solución para administrar. Cc 1 litro
 Guantes desechables. Par 1
 Soporte para la solución.
 Una solera. Unid 1
 Papel higiénico Unid 1
 Pinzas de clamp c/n. Unid 1
 Bolsa para desechos. Unid 1
ANEXOS (15)
ANEXO 01
CADIGO: MPDE – 09
Verifica la indicación Médica

comprobar la identidad de
INICIO usuario
Informar al usuario:
Lavado de manos
a) Sobre el procedimiento
y solicitar su
colaboración.
b) La importancia de
retener todo el tiempo
Preparar y trasladar el posible el enema.
equipo y materiales a c) Recomendar al usuario
la unidad del usuario que respire profunda y
lentamente mientras
dure el procedimiento.
Situar al paciente en
decúbito lateral izquierdo
con la pierna superior
Lavarse las manos y

colocarse guantes
ANOTACIONES DE
a) Sacar el frasco del enema del
ENFERMERÍA
envase. Retirar la cubierta
Registrar; cantidad de solución
protectora.
administrada y si se cumplió el
b) Separar con una mano los
objetivo para el cual fue
glúteos para para visualizar el
administrada. Incluir fecha, hora,
orificio anal: con la otra mano
características de la eliminación e
introducir suavemente la
incidencia durante el
cánula.
procedimiento.
c) Comprimir el frasco apa que
permita la entrada del líquido
en su totalidad (133 ml). ANOTACIONES
d) Pedir al usuario que retenga el
líquido durante 5 minutos (el
efecto de evacuación se logra
de 2 a 5 minutos después de
la aplicación)
e)
f)
Desechar el envase.
Colocar cómodo al usuario o
FIN
ayudarlo a que evacúe en el
sanitario el enema y las heces
fecales.
g) Asear al usuario o
proporcionarle los medios
(papel higiénico) para que él,
si está en condiciones la
realice solo.
Retirarse los guantes y

lavarse las manos
NOMBRE DEL FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) COLOCACIÓN Y CUIDADOS CÓDIGO (4) MPDE - 011
DE SONDA NASOGÁSTRICA
PROPÓSITO (5)
 Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
 Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
 Lavado gástrico.
 Administración de alimentación entera.
 Administración de medicamentos.
 Prevención de bronco aspiración en usuarios con disminución de conciencia.
 Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIA
INDICACIONES
 Nutrición enteral: Este procedimiento es necesario para la nutrición en aquellos paciente que no son
capaces de ingerir alimentos por vía oral pero tienen las funciones del estómago adecuados.
 Lavado gástrico: Es una indicación de uso restringido en atención primaria, de tal modo que solo se
debe de llevar a cabo en situación de aislamiento con respecto al hospital de referencia. Se recurre a
ella en casos de:
o Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.
o Sospecha de hemorragia digestiva alta.
o Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis (BK en aspirado
o gástrico)
CONTRAINDICACIONES
o Contraindicaciones para la nutrición enteral:
• Presencia de vómitos persistentes.
• Hemorragia gastrointestinal aguda.
• Íleo o sub obstrucción intestinal grave .
• Desproteinización visceral grave.
o Contraindicaciones para el lavado gástrico:
• Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
• Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo.
• Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
• Coagulopatía severa no controlada.
• No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o
derivados del petróleo.
• La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta, pero
exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones.
• La disminución del nivel de conciencia es una contraindicación relativa por el incremento del riesgo
de aspiración. Si es necesario, se puede hacer con intubación endotraqueal, lo que aconseja su
derivación al medio hospitalario.
o
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de usuarios con SNG / número de Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
usuarios hospitalizados en su periodo x (Kárdex) Técnica (o) de
100 Enfermería
NORMAS (9)

C. Enema con irrigador.
0) TÉCNICA (0) DE 1. Antes del procedimiento
Preparar todo el material necesario.
ENFERMERÍA
Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.
2. Preparación del usuario.
 Identificación del usuario.
 Informar al usuario del procedimiento a realizar y prepararlo
emocionalmente
 Colocar al usuario en posición adecuada, posición de Fowler.
 Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
 Decir al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su
permeabilidad. Se pide al usuario que respire alternativamente por
cada uno de los orificios mientras se bloquea el contralateral. Se escoge el orificio por
el que respire mejor.
 Cubrir el pecho del usuario con la toalla y colocar cerca una riñonera (por si se produce
algún vómito al introducir la sonda) así como todo el material que se preparó previamente.
 Retirar las prótesis dentarias, si existen.
ENFERMERA (0)
4. Colocarse los guantes estériles.
5. Determinar la cantidad de sonda que se debe introducir .para llegar al estómago. Para ello
y, con la misma sonda, medir la distancia de la punta de la nariz del usuario al lóbulo de la
oreja, y de ahí al apéndice xifoides del esternón. Las sondas suelen presentar unas marcas
que sirven de orientación, por eso es conveniente que tras realizar la medida se ponga una
señal en el lugar deseado.
6. Señalización de la medida en la sonda.
7. Lubrificación del extremo distal de la sonda.
8. Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida.
Se introduce por el orificio nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo
lado, haciéndola progresar con suave movimiento rotatorio. Ayudará que el usuario incline la
cabeza un poco hacia atrás
9. Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar
saliva o beber y tragar agua). Una vez que se pase la
resistencia de los cornetes, se llega a la oro faringe; esto se comprueba
pidiéndole al usuario que abra la boca. En estos instantes, el usuario suele
experimentar náuseas. Se le pide que se relaje, incline la cabeza hacia
adelante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que saliva o un sorbito
de agua.
10. Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras
avanzamos la sonda.
11.Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el
usuario realiza la deglución , se progresa en la introducción de forma suave y
rotatoria la sonda hasta la señal previamente realizada. Si el usuario presenta
tos, es señal de que se introdujo la sonda en la vía respiratoria, en ese momento
se procede de inmediato a retirarla totalmente o hasta situarnos nuevamente en
la faringe . Se tomaran unos minutos de descanso , para reiniciar el
procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre
sí . misma y no avance, con lo cual se procede de la misma manera: retirar,
descansar y reiniciar.
ENFERMERA (0) 12.Cuando la marca hecha en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que ésta se
encuentra en el estómago. Para comprobarlo se utilizan varias maniobras:
 Si se consigue aspirar jugo gástrico es señal de que la sonda se encuentra
en el estómago.
 Si se aspira un líquido amarillento, es indicio de que el tubo está en el
 intestino delgado o de que existe un reflujo duodeno gástrico.
 Si el intento de aspiración resulta negativo. Se puede introducir aire, de 20··
50ml con la jeringa a través de la sonda y oír el burbujeo que se produce
mediante un estetoscopio colocado en el epigastrio.
13. Una vez colocada la sonda, se fija a la nariz con cinta adhesiva. Esto se realiza
considerando lo siguiente: cortar una tira de cinta de unos 1Ocm de largo, que
debe cortarse longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido
se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la
sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente se tracciona suavemente
de la sonda para comprobar que no se desplaza.
14. Una vez fijada a la nariz es conveniente también fijar el extremo abierto de la
sonda en el hombro del usuario, para así evitar el arrancamiento si se produce
tirón.
15. Finalmente según la finalidad , en el extremo abierto del tubo se puede colocar
un tapón, una bolsa colectora o realizar lavados.
16. Recoger el material utilizado y desecharlo en bolsa roja.
17. Lavado de manos.
18. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
19. Retirada de sonda:
a) Colocar al usuario en posición de Fowler.
b) Lavado de manos, y colocarse guantes no estériles
e) Pinzar la sonda.
d) Quitar fijación de la sonda.
e) Solicitar al usuario que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
f) Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente
rápido.
g) No forzar la salida de la sonda.
h) Desechar la sonda en la bolsa roja (contaminado)
i) Efectuar higiene de fosas nasales y boca.
j) Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
k) Recoqer el material
m) Lavado de manos.
20. Lavado gástrico.
1. Se introducirá agua a temperatura ambiente en pequeñas cantidades (100-
200 mi.), dejándola fluir por gravedad o lentamente mediante la jeringa.
2. Posteriormente, se aspira con suavidad o se desciende la sonda para
3. que refluya el contenido.
4. El proceso se repetirá tantas veces como sea necesario.
ENFERMERA (0) 5. d) Para el lavado el paciente debe de estar colocado en decúbito lateral
izquierdo y con la cabeza elevada para evitar la aspiración
21. Cuidado de la SNG
a) Infundir 50 mi de agua tras cada administración de alimento o
medicación. En caso de nutrición continua durante el día, esta operación se
realizara por la noche tras la interrupción de la nutrición.
b) Limpiar diariamente la boca con solución antiséptica.
c) Limpiar diariamente los orificios nasales con un isopo o gasa.
d) Mover diariamente la sonda haciéndola rotar sobre sí misma, para
cambiar la zona de contacto con la nariz y evitar ulceras.
e) Cambiar diariamente el esparadrapo que fija la sonda para evitar
irritaciones.
f) Limpiar cada día la parte externa de la sonda
g) Cambiar la SNG cada siete días y/o cuando sea necesario al igual que la
jeringa
OBSERVACIONES O RECOMENDCIONES:
Ejecutar el procedimiento en usuarios hospitalizados y/o en emergencias con indicación médica.
ENTRADA (11)
FRECUENCIA
(11c)
Indicación médica
Historia Clínica A demanda Manual
SALIDA (12)
Paciente con sonda
Datos estadísticos Mensual Manual
Nasogástrica permeable.
DEFINICIONES (13)
El sondaje nasogástrico: Es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios
nasales hasta el estómago. El sondaje también puede ser oro gástrico, es decir la introducción de la sonda por la boca
hasta el estómago.
Tipo de sonda: LEVIN
La sonda es un tubo de material plástico más o menos flexible que normalmente se coloca por vía nasal, aunque
también se puede colocar por vía oral. las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano.
Las de polivinilo son gruesas y rígidas, por lo que son muy útiles para la succión. Las de silicona y las de poliuretano
son más finas y elásticas, preferibles para sondajes de larga duración. Con respecto a su calibre, hay que decir que
también éste es variable, que se mide en French y que un número 14 suele ser válido para la mayoría de los casos (a
mayor número, mayor calibre).
Las sondas que más se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson) para dar paso al aire y evitar que al
aplicar succión permanente el sistema se convierta en uno cerrado.
Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la que puedan pasar los alimentos porque es
mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseñadas
con este fin específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc.
Consideraciones del sondaje nasogástrico en la nutrición enteral
Cuando la finalidad del sondaje es la nutrición enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un
tapón. Además, se actuará de la siguiente manera:
 Se cambiará la posición de la sonda diariamente, con el fin de evitar decúbitos. Con un movimiento
rotatorio, se hará que la songa gire. retirándola o introduciéndola un centímetro.
 Con el mismo fin, se cambiará diariamente el esparadrapo, variando fijación igualmente la zona de Se
limpiarán los orificios nasales y luego se les aplicará un lubricante hidrosoluble.
 Se llevará a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados.
 Se mantendrá al enfermo en posición de sentado en el momento de dar el alimento y hasta una hora
después.
 Antes de dar el alimento, se aspirará el contenido gástrico. Si el volumen es superior a 150 mi, es
necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma. repitiendo la misma operación.
 La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad) ,
 independientemente de si es administrado en bolo o jeringa), por declive o en bomba de infusión.
 Después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la
sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tubo.
 El cambio de la sonda varía según el material de ésta: cada 7-14 días para las de polietileno,
 cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona.
Complicación
Colocación en árbol traqueo bronquial.
Bronco aspiración.
Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago.
Rotura de varices esofágicas.
REGISTRO (14)
2. Kardex.

MATERIAL MEDICO DE INSUMOS Y Observación
Unidad de Numero Tota
MEDICINAS (16) relacionarla con el N°
de actividades

ANEXOS (15)
HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH
T: Factores temporales ¿Está ahí en todo momento, o vienes y va?
Variaciones fisiológicas:
 T: Factores temporales: '¿Está ahí en todo momento, o viene y va?' Variaciones fisiológicas:
 Edad: la T.A. aumenta con la edad;
 Sexo: menor T.A. en la mujer que en el hombre de igual edad; Constitución corporal: las
personas de constitución fuerte generalmente tienen la tensión más alta que las de constitución
liviana;
 Alimentación: después de la alimentación la T.A. aumenta;
 Ejercicios: durante el ejercicio la T.A. aumenta;
 Depresión: disminuyen la T.A.;
 Reposo y sueño: disminuyen la T.A.;44
 Ayuno: disminuye la T.A.
Estrés: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar la tensión arterial debido al aumento
de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular periférica.
REGISTROS (14)
1. Hoja de indicaciones terapéuticas
3. Hoja Grafica de Funciones Vitales.
4. Escala Analógica lineal de dolor.

participación o relacionarla
uso en la actividad con el N° de
actividad
EQUIPOS
Oxímetro de pulso. 1 5´
Tensiómetro. 1 5´
Estetoscopio. 1 5´
MOBILIARIO1
Silla, camilla o cama
1 5¨
coche.
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Numero de Total (20) Observación

MEDICINAS(16) medida (17) unidades(19) relacionarla con el
N° de actividades
1. Registro de Enfermería: hoja Unid 1
de anotaciones de enfermería.
2. Hoja grafica de funciones vitales, Unid 1
utilizando lapicero azul para
temperatura, presión arterial y
respiración) y lapicero rojo
(pulso arterial).
3. Bolígrafo Rojo y azul. Unid 1
4. Reloj con segundero. Unid 1
5. Termómetro oral y/o rectal. Unid 1
6. Solución desinfectante. Ce Scc
7. Torundas de algodón Unid 5
8. Lubricante. Ce Scc
9. Solera. Unid 1
10. Bolsa p ara desechos Unid 1
ANEXO (15)
(Diagrama de flujo del procedimiento, formularos y/o impresos).

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES
CADIGO: MPDE – 12
MEDICO ENFERMERA (O) ASISTENTE USUARIO
INICIO
Toma conocimiento, verifica y de acuerdo al
Usuario es informado
usuario la Enfermera valora las funciones vitales
del procedimiento a
De acuerdo a la situación
realizar y/o
INDICACIONES
problema del usuario, el Traslada los materiales y equipos al lado del
Médico indica a la Enfermera usuario
(o) realizar
ES
INDICACIONES Lavarse las manos
El médico indica a la 1
Enfermera (o) la valoración de
funciones vitales dolor, FR, T°,
Toma conocimiento,
PA y SO2.verifica la Mantener su individualidad e informa al usuario
situación y deje indicaciones
el procedimiento a realizar
médicas
INDICACION
INDICACIONES
2 EN EL CONTROL DEL PULSO SE TENDRÁ EN

CUENTA:
A) Elegir el lugar de palpitación.
B) Apoyar la yema de los dedos sobre la arteria
haciendo presión.
C) Controlar las pulsaciones por minuto + ritmo +
intensidad y ahora.
EN EL CONTROL DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA SE TENDRÁ EN CUENTA:
A) Observar y contar la elevación del tórax abdomen
del usuario por 1 minuto.
B) Poner la mano o estetoscopio sobre el pecho del
usuario, sino se puede observar los movimientos
torácicos para contabilizar la frecuencia.
C) Observar la regularidad, tipo y características de
la respiración
EN EL CONTROL DE LA TEMPERATURA SE TENDRÁ EN

CUENTA:
A) Bajar el mercurio del termómetro a 35°C.
B) Comprobar que al cavidad oral este húmeda y libre de
alimentación.
C) Colocar el termómetro debajo de la lengua indicando al
usuario que tenga cuidado de no morder o masticar el
termómetro.
D) Mantener el termómetro de 3 a 5 min + retira y lee +
limpiar una vez retirado en el agua fría + antiséptico y
secar.
E) En neonatos y lactantes la toma de temperatura será retal A
e introducir el termómetro al recto 2cm y mantener 2 min.
MÉDICO ENFERMERA (O) ASISTENTE USUARIO
EN EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

A) Revisar el funcionamiento del equipo.
B) Colocar al usuario sentado o acostado.
C) Apoyar el brazo del usuario en una
superficie lisa y con la fosa entero cubital a
nivel del corazón.
D) Colocar el manguito del estetoscopio
encima.
E) Palpar la arteria bronquial y colocar el
estetoscopio encima.
F) Inflar el manguito unos 30 min de HG por
encima del punto en que se deje de palpar
el pulso bronquial.
G) Abrir la válvula de salida de aire lentamente
a una velocidad aproximada de 2 o más min
HG por segundo hasta finalizar.
H) El primer latido nítido indica la presión
sistólica y el cambio de intensidad indica la
presión diastólica.
I) Si el latido no es audible se palpará la
arteria bronquial o radial y se infla el
manguito hasta que desaparezca el pulso, a
continuación se diseña el brazalete y
consideramos la aparición del primer latido
como T asistólica.
EN EL CONTROL DE LA SATURACIÓN
DEL OXIGENO SE TENDRÁ ENCUENTA:
A) Verificar el funcionamiento del equipo.
B) Colocar el sensor en la zona elegida
(dedo pulgar).
C) Proceder a la toma de la saturación.
D) Visualizar el resultado y proceder a su
análisis e interpretación.
EN EL CONTROL DE LA SATURACIÓN
DEL OXIGENO SE TENDRÁ EN CUENTA:
A. Verificar el funcionamiento del equipo.
B. Colocar el sensor en a zona elegida
(dedo pulgar). B
C. Proceder a la forma de la saturación.
D. Visualizar el resultado y proceder a su
análisis e interpretación.
MÉDICO ENFERMERA (O) ASISTENTE USUARIO
EN EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Revisar el funcionamiento del equipo.
A) Registrar intensidad, localización,
irradiación, causa probable y aumento o
disminución en el ejercicio.
B) Escuchar al usuario observar la conducta
ante el dolor.
C) Detectar déficit de conocimiento sobre su
dolor e incapacidad para controlarlo.
D) Detectar signos de ansiedad, preocupación
y desinformación.
E) Preguntar por el efecto analgésico y su
duración.
F) Obtener información de la familia.
VALORACIÓN OBJETIVA
A) Cambios en la T°, pulso y respiración.
B) Dilatación de pupilas.
C) Sudoración, náuseas, vómitos, cambios de
temperatura.
D) Expresión facial al dolor.
E) Alteración del tono muscular.
F) Conducta desordenada.
G) Debilidad, agotamiento, impotencia.
H) Insomnio.
Si se detecta alteración de las funciones

vitales, instalar medidas de soporte vital e
informar al Médico.
INDICACION
INDICACIONES
2
FIN
Recibe y cumple indicación

médica
Registra anotaciones de
enfermería
INDICACION
INDICACIONES
INDICACION
INDICACIONES
Si se detecta alteración de las funciones

vitales, instalar medidas de soporte vital e
INDICACIONES informar al Médico.
INDICACION
NOMBRE DEL CUIDADO DE BOSLA DE FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) COLOSTOMÍA CÓDIGO (4) MPDE - 013
PROPÓSITO (5)
 Mantener la integridad de la piel periostomal.
 Evaluar el estado del estoma.
 Promover la. aceptación del cambio de imagen corporal y la educación para el autocuidado
ALCANCE (6)
INDICACIONES
o Usuario ostomizados.
Cambiar el dispositivo:
o Siempre que exista el mínimo signo de filtrado.
o Cuando sea preciso por el llenado de la bolsa.
o Cuando se deteriore el adhesivo
CONTRAINDICACIONES
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de usuarios con colostomía sin Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
complicación / N° de usuario colostomía Técnica (o) de
en un período x 100. Enfermería
NORMAS (9)
1. Resolución Ministerial N° 996-2005/MINSA Aprobación del Compendio de Guías de Intervención y Procedimientos
de Enfermería en Emergencia y Desastres.
3. Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH

1. ANTES DELPROCEDIMIENTO
TÉCNICA (09) DE a) Identificar la necesidad de higiene y confort.
ENFERMERÍA b) Preparar el material.
e) Explicar el procedimiento al usuario, pedir su autorización.
d) Proteger la privacidad con biombos o cortinas
Proteger la cama con el impermeable
2. DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Colocar al usuario en decúbito supino con el abdomen al descubierto con
un campo desechable.
3. Despegar el adhesivo de arriba hacia abajo con suavidad: EVITAR
TIRONES
4. Introducir el dispositivo sucio en la bolsa de plástico, a tal efecto
(guarde la pinza de plástico).
5. Retirar los restos de heces con gasas humedecidas en suero
fisiológico
6. Limpiar el estoma y la piel circundante con movimientos circulares, con
suero fisiológico SIN FROTAR. No alarmarse si el estoma sangra un
poco. Lavarlo suavemente, y si persiste el sangrado presionar
ligeramente con la esponja humedecida en agua fría
ENFERMERA (0) 7. Observar el estoma y piel circundante por si hay complicaciones y secar
adecuadamente la piel periostomal. Comprobar la integridad y buena
coloración de la piel y el estoma.
EVITAR FROTAR
8. Recortar el dispositivo al diámetro medido, teniendo en cuenta
que entre la bolsa v el estoma debe de existir de 3-5 mm. de piel.
9. Si existe vello alrededor del estoma debe recortarse. NO RASURAR.
10. Adherir la lámina adhesiva de abajo hacia arriba. Presionar suavemente
con el dedo alrededor.
Evitar pliegues y arrugas.
3. DESPUES DEL PROCEDIMIENTO:
a) Retirar los materiales
b) Dejar cómoda a la paciente.
e) Clasificar los desechos de acuerdo al nivel de almacenamiento.
d) Retirarse tos guantes.
e) Lavarse las manos.
4. Registro de enfermería anotar estado del estoma: Normal, prolapso,
necrosis1 estenosis, retracción.
• Piel: Normal, irritada.
• Efluentes: Sólido, semilíquido, líquido.
• Dieta: Normal, astringente, rica en residuos.
• Dispositivo: Tipo de bolsa y diámetro.
• irrigación: Sí, no
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda realizar los cambios del dispositivo cuando esté lleno a 2/3 de su capacidad.
2. También cambiar la bolsa o placa cuando se note un escape de efluente o empiece a deteriorarse.
3. Y recordar siempre ofrecer tranquilidad, escuchar y responder a sus preguntas de forma objetiva,
precisa y fiable .
4. Valorar las características morfológicas del usuario y su colaboración.
5. Conocer el tipo de ostomía del usuario.
6. Comprobar las posibles alergias a los distintos materiales que se van a emplear.
7. Elegir el tipo de dispositivo colector adecuado teniendo en cuenta:
- Cantidad y consistencia de las excretas .
- Estado de la piel periostomal.
- Diámetro del estoma.
- Preferencia del paciente
ENTRADA (11)
FRECUENCIA
(11c)
Indicación médica / Historia Clínica
Diagnóstico de enfermería Valoración de A demanda Manual
Enfermería
SALIDA (12)
Bolsa de colostomía cambiada Registro Estadístico Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Una colostomía: Exteriorización del colon (ascendente, transverso o sigmoideo) a través de la
pared
abdominal, abocándolo a la piel, con el objeto de crear una salida artificial del contenido fecal.
La abertura exterior: De aspecto sonrosado y que puede cambiar de tamaño durante un
tiempo después de la intervención es el estoma. Este carece de control voluntario sobre la
eliminación. ileostomía: Exteriorización del íleon a la pared abdominal. habitualmente en el
cuadrante inferior derecho del abdomen. Las heces producidas son fluidas y muy irritantes para la
piel.
Ileostomía: Excreción de orina al exterior ya sea directamente abocando los uréteres a la piel o a
través del intestino abocado a la piel (Bricker).
Cómo funcionan las colostomías?
Tras haberse creado una colostomía, los intestinos (delgado y grueso) funcionarán como el
intestino normal lo hacía, excepto que: *El colon más allá de la colostomía (y/o el recto} está
desconectado o removido. * El ano ya no sirve más como la salida.
METODOS DE CUIDADO DE COLOSTOMIA
Bolsas
Las bolsas.
Vienen en una variedad de estilos y tamaños. Básicamente, todas cumplen la misma función.
Recolectan las heces que pasan, esperadas o no esperadas. Algunas tienen una abertura abajo,
para facilitar el vaciamiento . Otras son cerradas, y se retiran al llenarse. Y otras permiten que el
adhesivo (reborde) permanezca en el cuerpo mientras que la bolsa es desconectada, lavada y
reutilizada. Todos necesitan alguna bolsa a mano, si únicamente por propósitos de urgencia.
Cubiertas de estoma.
Una cubierta de gazas puede colocarse sobre el estoma y fijarse con cinta impermeable o con ropa
interior. Existen también cubiertas de estoma ya listas para usar. Este método puede utilizarse
cuando las colostomías son reguladas.
Almacenamiento .
Por motivos de conveniencia y discreción, mantén todo tu equipo junto en un estante o en una
pequeña
caja en un área fresca y seca.
Ordenando materiales.
Es una buena idea reordenar los materiales varias semanas antes de que anticipes que se
acabarán, para permitir suficiente tiempo de entrega. Es mejor evitar la sobreacumulación de
materiales, debido al hecho de que tienen cierto tiempo de caducidad y son afectados por cambios
en la temperatura y el tiempo.
Esterilización.
No tienes que utilizar materiales estériles. El estoma y la piel que lo rodea no son estériles y
requieren únicamente limpieza.
Sello de bolsa.
Además del tipo de sello y del tamaño adecuado, existen varios otros factores que influyen sobre
cuánto tiempo permanecerá sellados la bolsa. Estos incluyen el clima, la peculiaridad de la piel,
cicatrices,
cambios de peso, dieta, actividad, contornos del cuerpo cerca del estoma y características de las
heces.
La sudoración durante los meses de verano en climas cálidos y húmedos pueden acortar el
número de días que puedes usar el sistema de bolsa. La piel húmeda y grasosa puede
reducir el tiempo de adhesión . Los cambios de peso también afectarán et tiempo de uso del
sistema . de bolsa. El peso ganado perdido tras la cirugía de colostomía cambia el contorno
abdominal. Tal vez _necesites
modificar tu sistema de bolsa

Clasificación de las ostomías. Según el
tiempo de permanencia:
• Temporales
• Definitivas
• Según el órgano implicado:
• Colostomía
• ileostomía
• Urostomía
• Las colostomías las clasificaremos según su localización anatómica:
• Cecostomía
• Colostomía ascendente
• Colostomía transversa
• Colostomía descendente
• Sígmoidostomía
COMPLICACIONES DEL ESTOMA
a) Irritación cutánea.
Dermatitis por contaminación fecal, al contacto de la piel con las heces. Ocurre cuando
los dispositivos no se ajustan perfectamente al estoma.
Dermatitis traumática por maniobras traumáticas al retirar el adhesivo o cambios excesivos
de
este.
Dermatitis de contacto, alergias a un adhesivo determinado.
b) Dermatitis de primer grado.
Eritema, edema, dolor.
Aplicar soluciones epitelizantes, cremas barrera y ajustar al máximo del diámetro del dispositivo
al
estoma.
e) Dermatitis de segundo grado.
Erosión, fisura y sangrado.
Utilizar apósitos hidrocoloides, dispositivos múltiples y aplicar crema barrera.
d) Alergias.
Seguir el mismo tratamiento que para las dermatitis.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
A lo largo de la vida, la "autoestima" se ha desarrollado con mayor o menor eficacia. Este proceso
puede verse interrumpido o descompensado ante la vivencia de un proceso quirúrgico como es la
ostomía, manifestándose en ansiedad por la pérdida del control de las deposiciones, el olor y abocar
al paciente en un estado depresivo que bloqueará el desarrollo posterior y se traducirá en la no
aceptación del estoma, en agresividad y en retraimiento en sus relaciones interpersonales.
La persona ostomizada puede presentar diferentes reacciones ante la ostomía:
 De alivio, ya que la intervención ha terminado, es decir, la incertidumbre está resuelta. Post
operatorio inmediato.
 Preocupación y nerviosismo aunque puede enfocar el futuro de forma constructiva.
 Pena y depresión intensa durante un periodo más o menos largo de tiempo manifestando incluso
cierta hostilidad para con el personal sanitario.
 Reacción inmediata de aceptación en el post-operatorio inmediato a la que sigue un periodo de
depresión.
actividad
INSTRUMENTAL
 Tijeras curvas (si la bolsa no viene pre
cortada)

N° de actividades
1. Dispositivo o bolsa de recambio. Unid
2. Bolsa de plástico para material sucio. Unid
3. Papel higiénico o pañuelos de papel. Unid
4. Toalla suave. Unid
5. Jabón neutro. Unid
6. Agua del grifó templada . Lt
7. Esponja suave. Unid
8. Espejo si fuera necesario, para verse Unid
el estoma Unid
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES
CADIGO: MPDE – 13
TOPICO UNIDAD DE USUARIO ESTACIÓN DE ENFERMERIA
INICIO
ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
Usuario es informado
E) Identificar la necesidad de higiene
del procedimiento a
y confort.
Lavado de manos
realizar
F) Explicar el procedimiento al
usuario, pedir su colaboración y
autorización.
Preparación de material G) Proteger privacidad con biombos o
cortinas.
H) Proteger la cama con el
impermeable.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
A) Lavarse las manos.
B) Colocarse los guantes.
C) Colocar el usuario en decúbito
supino con el abdomen al
descubierto con un campo
desechable
D) Despegar el adhesivo de arriba
hacia abajo con suavidad.
E) Introducir el dispositivo sucio en la
bolsa de plástico.
F) Retirar los restos de heces con
gasas humedecidas en suero
fisiológico.
G) Limpiar el estoma y la piel
circundante con movimientos
circulares, con suero fisiológico. No
alarmarse si el estoma sangra un
poco. Lavarlo sumamente.
H) Observar el estoma y piel
circundante.
I) Comprobar la integridad y buena
coloración de la piel y el estoma.
J) Recortar el dispositivo al diámetro
medido.
K) Si existe vello alrededor del estoma
debe recortarse NO RASURAR.
L) Adherir la lámina adhesiva de
abajo hacia arriba. Presionar
suavemente con el dedo alrededor.
M) Evitar liegues y arrugas.
Registro de Enfermería
 Anotar estado del
estoma.
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO:  Piel: normal, ir4ritada.
A) Retirar los materiales.  Efluentes: sólido,
B) Dejar cómodo al usuario. semilíquido, líquido.
C) Clasificar los desechos de acuerdo
 Dieta: normal,
al nivel de almacenamiento.
astringente, rica en
D) Retirarse los guantes.
residuos .
 Dispositivo: Tipo de bolsa
y diámetro.
 Irrigación: Si, no
Lavarse las manos
FIN
NOMBRE DEL CUIDADO DE INSERCIÓN, FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CÓDIGO (4) MPDE – 014
CATÉTER VENOSO CENTRAL
PROPÓSITO (5)
 Lograr la administración y manejo apropiado del tratamiento médico especializado y que sirva
como una herramienta de control y/o prevención de complicaciones.
 Brindar atención oportuna, eficaz y eficiente al usuario que acude en estado de gravedad prioridad
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIAS – UNIDADES CRÍTICAS
INDICACIONES
 Posibilidad de administrar grandes volúmenes de fluidos en poco tiempo.
 La infusión de soluciones irritantes o de elevada os molaridad imposibles de administrar por vía
periférica.
 Monitorización de importantes parámetros hemodinámicos como: P.V.C., P.C.P.,SAT. 02
intravascular (en yugular o arteria pulmonar) y gasto cardíaco.
 Administración rápida de drogas vaso activas en situación de riesgo vital (R.C.P.)
 Posible realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo
(hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis o plasmaféresis).
 Niños con enfermedades crónicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T.
prolongada, ciclos de quimioterapia, hemoderivados y fármacos de forma tan disponiendo de un vía
venosa central lo facilita o mejora su calidad de vida
CONTRAINDICACIONES
o Existen contraindicaciones relativas y absolutas entre ellas destacan:
o Contraindicaciones absolutas:
 Infección próxima o en el sitio de inserción.
 Trombosis de la vena.
 Coagulopatía
o Contraindicaciones relativas:
• Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotideas en accesos yugulares .
• Paciente inquieto y no cooperador.
• Cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales
• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b) (8d)
 N° de usuarios con inserción, Porcentaje% Historia clínica Médico
mantenimiento y retiro del CVC / total de Enfermera (00
usuarios hospitalizados por período
x100.
 N° de usuario hospitalizados con
complicaciones del CVC (flebitis,
obstrucción) / total de usuarios con
inserción mantenimiento y retiro de VC
en un períodox100.
NORMAS (9)

1. De acuerdo a la condición / situación del usuario, el médico coordina
MEDICO con la enfermera la inserción, mantenimiento o retiro del catéter venoso
central
ENFERMERA (O) 2. Toma conocimiento verifica y participa en la inserción, mantenimiento
o retiro del CVC.
MÉDICO – ENFERMERA 3. Lavarse las manos
(0)
ENFERMERA (0) 4. Preparar la solución a infundir, el material o equipo y lo traslada al lado
del usuario
MÉDICO 5. Informar al usuario sobre la inserción, mantenimiento o retiro del
CVC
6. Mantener la individualización del ambiente para el usuario
ENFERMERA (0) 7. Colocar al usuario en posición correcta (decúbito supino) o según
la técnica a realizar
8. Colocarse los guantes estériles
9. En la inserción del catéter venoso central se realizara:
a) Elegir la zona lavar y/o desinfectar ampliamente con yodopovidona
el sitio de inserción.
b) Limitar ta zona con campo y material estéril.
c) Retirarse y colocarse guantes estériles.
d) Prepara verifica fa calidad de los materiales y equipos del CVC.
e) Realiza la infiltración anestésica de la zona.
f) Realiza la inserción de la vena y avanza manteniendo la succión
MEDICO con la jeringa hasta obtener flujo libre de sangre venosa.
g) Retira la aguja y deja el guiador, luego introduce el catéter a través
del guiador hasta la vena cava superior y la aurícula derecha y
posteriormente retira el guiador.
h) Conecta el extremo proximal del catéter al suero y
comprueba el retorno venoso .
i) Realiza la sutura del catéter a la piel, coloca gasa estéril
impregnada con antiséptico y aplica esparadrapo en la zona de
inserción.
j) Fijar bien el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones.
k) Indicar la toma de rayos X de tórax para comprobar la posición
del catéter.
10. En el mantenimiento del catéter venoso central se realizara:
a) El procedimiento será el mismo de cuidado y mantenimiento de
catéter periférico MPDE-026 teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones.
b) Para curar el punto de punción se realizara con técnica estéril.
c) e} Realizar con técnica estéril todos los cambios de sistemas y
accesorios.
d) Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves
de tres pasos y otras conexiones estrictamente a lo necesario.
e) Aplicar antiséptico en la entrada de las llaves cuando se
cambien los
f) sistemas o se administre medicación en bolo.
g) Envolver tas conexiones en gasas impregnadas con un antiséptico.
h) Heparinizar los lúmenes que no se utilicen de los catéteres y
cada vez que se utilicen intermitentemente para administrar
medicación y hemoderivados.
i) Restringir las extracciones de sangre a través de estas vías, en
caso de que se utilicen se lavaran con suero fisiológico tras la
extracción de la muestra.
11. En el retiro del catéter venoso central se realizará:
ENFERMERA a) Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.
b) Retira el esparadrapo y apósito de la piel del usuario.
c) Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección
(ver observaciones).
d) Limpiar con solución antiséptica el punto de inserción desde dentro
hacia fuera con movimientos circulares.
e) Retirar puntos de sutura si los hubiera.
f) Coger el catéter cerca de la zona de inserción y retirarlo muy
lentamente.
g) Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres
minutos aproximadamente.
h) Limpiar el área con antiséptico y cubrir con una gasa y un
apósito estéril.
i) Inspeccionar el estado del catéter y comprobar que la punta
este integra.
12. Dejar al usuario en posición cómoda y adecuada cerca a sus objetos
personales
13. Informar oportunamente al médico cualquier anormalidad o complicación
ocurrido antes, durante y después de la inserción, mantenimiento o retiro
del catéter.
14. Toma conocimiento evalúa y deja indicaciones.
15. Recoger, entregar o eliminar el material utilizado en el procedimiento
16. Retirarse los guantes y lavarse las manos
17. Registrar en las anotaciones de enfermería otros registros de inserción
mantenimiento o retiro del catéter venoso central, así como las
incidencias y acciones realizadas.
RECOMENDACIONES:
a) Se ejecutará este procedimiento para los usuarios hospitalizados, en situaciones de emergencia u
urgencias del paciente y haya sido prescrito por el médico.
b) La inserción del catéter venoso central lo realiza exclusivamente del médico especialista o
entrenado en el manejo de catéteres venosos centrales.
c) La enfermera es responsable del cuidado y mantenimiento y retiro de los catéteres venosos
centrales.
d} El procedimiento se realizará de acuerdo a la Guía de Atención de Enfermería y Guía clínica
médica.
e) Registrar en las anotaciones de enfermería ven otros de la historia clínica, la situación del usuario.
La zona de inserción, el mantenimientoy el retiro del CVC, las indicaciones médicas y los cuidados de
enfermería realizados, indicando especialmente:
En la inserción del catéter periférico:
 Tipo de catéter .
 Lugar y número de veces de inserción
 Fecha y hora de la inserción.
 Observaciones y/o anotaciones.
 Nombre y Firma del médico que lo realiza (sello}.
En el mantenimiento del catéter periférico:
 Estado actual.
 Fecha y Hora de mantenimiento .
 Nombre y Firma de la enfermera/o que lo realiza (sello).
En el retiro del catéter periférico:
 Motivo del retiro.
 Fecha y Hora del retiro.
 Nombre y Firma del médico que lo realiza (sello).
f) La enfermera deberá establecer un plan de cuidados y mantenimiento programado de los
catéteres . Cualquier efecto esperado o inesperado, deberá reportar y registrar oportunamente al
médico tratante para su evaluación y manejo oportuno.
Cualquier dificultad en el procedimiento, alteración o anormalidad (sangrado, dolor, disnea, cambios en
signos vitales det paciente) será informado oportunamente al médico especialista para su evaluación y
manejo clínico. Si el usuario se encuentra en estado crítico o inestable (emergencia, sala de operaciones,
cuidados pre post anestésicos, recuperación, UCl y cirugía menor, procedimientos especiales, salas de
aislados) niño o anciano, adulto o joven; esta deberá de informase inmediatamente.
Observaciones:
• Cultivar la punta del catéter si se observan signos de infección (exudado, enrojecimiento), para ello
abrir el frasco de cultivo e introducir, la punta del catéter y cortar con las tijeras estériles, tapar el frasco
y etiquetar.
• Si existiera exudado purulento se podrá tomar una muestra de este con un hisopo y mandarlo también
al servicio de laboratorio.
ENTRADA (11)
FRECUENCIA
NOMBRE (11 ) a
(11c)
Indicación médica Historia Clínica A demanda Manual
SALIDA (12)
Registro y control de la
inserción, mantenimiento y Informe Estadístico A demanda Manual
retiro del Catéter Venoso Central.
DEFINICIONES (13)
DEFINICIONES (13)
La cateterización venosa: Se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio
intravascular, central o periférico, con el fin de administrar soluciones, medicamentos, nutrición
parenteral, meqios de contraste y realizar pruebas diagnósticas, entre otros.
SITIOS ANATOMICOS
• Se tienen normalmente ocho posibilidades de accesos venosos centrales, si se
cuenta por separado lado derecho e izquierdo:
1. Yugular posterior.
2. Yugular anterior
Subclavio.
Femoral.
5. Una variante entre acceso subclavio y yugular posterior, conocido como Supraclavio.
Mantenimiento del sistema: Se refiere a todas las actividades que se realicen sobre el catéter, sitio de
inserción, sistema de infusión y soluciones a infundir, mientras que permanezca colocado dicho
elemento.
Cuidados del sitio de inserción: Son los cuidados recomendados para aplicar sobre el sitio de
inserción luego de pasadas las primeras 24 horas de colocación y mientras permanezca instalado
el catéter.
Recomendaciones:
 La frecuencia de curación del sitio de inserción, cuando se utilice gasa sujeta con cinta adhesiva
es cada 48 horas y cada vez que la curación se observe sucia, húmeda/mojada, o despegada
 Cuidados del sistema de administración/infusión: Se denomina sistema de infusión a
toda tubuladura o grupo de tubuladura concentrada entre sí, que se utilicen para infundir
soluciones parenterales, droga u otro tipo de medicación al paciente.
 Recomendaciones:
 Las tubuladuras deben ser estériles y de uso único.
 Si se utilizan paralelos, las tubuladuras deben estar unidas entre sí con llaves de tres vías o
cualquier otro sistema seguro que permita la formación de paralelos.
 El cambio de tubuladuras debe realizarse cada 96 horas y se deberán incluir los paralelos, llaves
de tres vías y otros conectores instalados en el sistema.
 En caso de infundir soluciones con lípidos, sangre u hemoderivados, las tubuladuras deberán ser
 cambiadas apenas termine de pasar la solución.
 Los puertos de las llaves de tres vías deben permanecer conectadas a una tubuladura o cerrados
con su tapa estéril.
Nota: No se recomienda utilizar estos catéteres para la extracción sistemática de muestras de
sangre. Sin embargo, en caso de hacerlo recordar: Lavar la vía y retirar los restos de sangre del
catéter y l as llaves de tres vías, luego de obtenida la muestra.
COMPLICACIONES
A modo esquemático se pueden clasificar en complicaciones mecánicas, trombóticas e infecciosas.
Dentro de las complicaciones mecánicas destacan la punción arterial, hematoma,
neumotórax, neumotórax (principal), los cuales dependiendo del sitio de inserción elegido,
presentarán una mayor o menor incidencia siendo esto un factor fundamental en la decisión de la
vena.
Las complicaciones trombóticas. determinadas principalmente por el sitio de inserción son frecuentes.
Alrededor del 15% de los usuarios presentan trombosis asociada a los catéteres al realizar un
Eco Dopplet. Los catéteres femorales suelen trombosarse hasta en el 21.5% en comparación al
1.9% de los subclavios
Las complicaciones infecciosas, se dividen en 3 tipos: La infección en el sitio de
inserción
caracterizada por eritema, calor local, induración, o secreción purulenta en los 2 cm
próximos; colonización del catéter caracterizada por el crecimiento de organismo en el catéter
demostrado por cultivos cuantitativas o semi cuantitativos, y la bacteriemia asociada al catéter
caracterizada por el aislamiento del mismo organismo en los hemocultivos y en los cultivos
cuantitativos o semi cuantitativos de catéter, acompañada de síntomas clínicos de bacteriemia sin
otro foco aparente de infección. La vena subclavia es la q ue se asocia al menor riesgo de
infección (1.2 infecciones por 1000 días de catéter.
REGISTROS (14)
2. Formatos de control de catéter
4. Formato de pedido de equipos
actividad
EQUIPOS
Equipo de colocación y curación de CVC 1 20´ a 30
MOBILIARIO
Coche de curaciones. 1 20´ a 30
INSTRUMENTAL
Equipo de sutura. 1 20´ a 30

N° de actividades
1. Fármacos y prescritos. Unidad Vaios
2. Set de catéter central. Set 1
 Catéter central. Unid 1
 Alcohol puro. Cc 10cc
 Solución antiséptica. Cc 10cc
 Torundas y gasas. Unidad Varios
 Jeringas y agujas. Unidad Varios
 Gasas estériles Unidad Varios
Unidad 1
 Apósitos o protector transparente.
Unidad 1
5. Material de Fluido terapia:
Unidad 1
Suero salino fisiológico.
Unidad 1
Suero heparinizado.
Unidad 1
Heparina.
Equipo de venoclisis, llave
de tres vías.
6. Obturadores. Unid
7. Contendor para material Unid 1
punzante. 1
8. Bolsa para residuos. Unid
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE INSERCIÓN MANTENIMIENTO Y RETIRO DE CATETER VENOSO CENTRAL
CODIGO: MPDE -014
TOPICO UNIDAD DE USUARIO
INICIO Toma conocimiento y verifica la orden

de inserción, mantenimiento o retiro del
De acuerdo a la condición y/o
Elevaluación del usuario
Método coordina con la
Decide participar en el
Enfermera (0) la inserción,
procedimiento
mantenimiento o retiro del
INDICACIONES Se lava las manos
Informa al usuario sobre el

procedimiento
Prepara la solución, el equipo y traslada

al usuario
Coloca al usuario en posición según

técnica a realizar
Se coloca guantes estériles
En la inserción del catéter venoso central se realizará:

A) Lavar y desinfectar el sitio de inserción.
B) Limitar la zona con campo y material estéril.
C) Retirarse y colocarse guantes estériles.
D) Verificar los materiales y equipo del CVC.
E) Infiltrar la anestesia en la zona.
F) Inserción de la vena “flujo de sangre venosa”.
G) Retirar la aguja y deja el guiador e introducir el catéter.
H) Conecte el catéter y compruebe el retorno.
I) Realiza la sutura del catéter a la piel.
J) Fija el sistema de infusión a la piel.
K) Fija el sistema de infusión a la piel.
L) Indica RX de tórax.
En el mantenimiento del catéter venoso se realizará:

A) El procedimiento es el mismo que “Cuidaos y mantenimiento del catéter”
teniendo la siguiente consideración.
B) Curar el sitio de punción con la técnica estéril.
C) Cambio del sistema con técnica estéril.
D) Evite desconexiones y limite el uso del sistema.
E) Apliques antisépticos en los sistemas.
F) Envuelva la conexión con gas y antiséptico.
G) Heparinizar los lúmenes no utilizados y cada vez que se utilicen.
H) Restringir las extracciones de sangre de la vía. Lavar con SSF tras la
extracción.
A
MÉDICO ENFERMERA (0)
En el retiro del catéter venoso central se realizará:

A. Pinza el equipo de suero.
B. Retire el esparadrapo y el apósito.
C. Valore la zona de inserción “signos de infección” si o no.
D. Limpiar con antiséptico la zona de inserción.
E. Retire los puntos de sutura.
F. Coger el catéter y retirarlo.
G. Aplicar presión durante tres minutos.
H. Aplicar antiséptico y cubre con gasa estéril.
I. Inspeccione el catéter y compruebe su integridad.
Dejar al usuario en posición adecuada
Recoger, entregar y/o eliminar el

material utilizado
Retirarse los guantes y lavare las manos
Informar el Médico cualquier

anormalidad o complicación
Registra anotaciones de Enfermería
INDICACIONES
NOMBRE DEL CUIDADO DE DRENAJES FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) ABDOMINALES CÓDIGO (4) MPDE – 015
PROPÓSITO (5)
 Eliminar la acumulación de líquidos.
 Reducir la contaminación de las heridas.
 Reducir el dolor postoperatorio
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – CIRUGÍA – EMERGENCIAS.
INDICACIONES
 Todo paciente que presenta dren abdominal.
CONTRAINDICACIONES
 Todo paciente que presenta dren abdominal.
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b) (8d)
N° de paciente con drenaje abdominal / N° Porcentaje Historia clínica Enfermera (o)
de pacientes quirúrgicos abdominales. Técnica (0) de
Enfermera
NORMAS (9)

1. ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
1. ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
a) Identificar la necesidad de higiene y confort.
b) Preparar el material.
e) Explicar el procedimiento a la paciente, pedir su colaboración y
autorización.
d) Proteger privacidad con biombos o cortinas.
e) Proteger la cama con el impermeable.
f) Lavarse las manos.
g) Colocarse guantes
2. Cuidados del DREN PENROSE
a) Mantener el pen rose en su sitio.
b) Cuidar que no se formen pliegues para facilitar el drenaje.
c) Observar color, olor, consistencia del líquido drenado.
d) Para su retiro se corta el punto que lo fija a la piel y se tracciona
suavemente.
e) con pinzas estériles
3. Cuidados del DREN TUBULAR.
a) Comprobar permeabilidad, aspirar con jeringa estéril ante la sospecha
b) de obstrucción de obstrucción.
c) Medir la cantidad del líquido drenado y observar las características de
éste.
d) Cambiar el recolector de líquido (bolsa estéril) cada 24 hrs. o antes si
fuese necesario, en caso de uso de éste sistema.
e) Observar el punto de fijación del drenaje a la piel para comprobar que
esté cumpliendo su objetivo y evitar que se salga.
f) Observar la piel circundante al sitio de inserción del drenaje
g) para observar signos de inflamación o presencia de exudado.
h) Enseñara al paciente a movilizarse con el sistema de drenaje para
procurar mantener su función y evitar que se salga.
i) Al momento de retirar utilizar material estéril, cortar el punto, pedir al
paciente que inspire traccionar con p inzas
4. Cuidado de HEMOVAC.
a) Comprobar permeabilidad, aspirar con jeringa estéril ante la sospecha de
obstrucción.
b) Medir la cantidad del líquido drenado y observar las características de
éste.
e) Cambiar el recolector de líquido (bolsa estéril) cada 24 hrs. o antes si
fuese necesario, en caso de uso de éste sistema.
d) Observar el punto de fijación del drenaje a la piel para comprobar que
esté cumpliendo su objetivo y evitar que se salga.
e) Observar la piel circundante al sitio de inserción del drenaje para
observar signos de inflamación o presencia de exudado.
f) Enseñara al paciente a movilizarse con el sistema de drenaje para
ENFERMERA (0) procurar mantener su función y evitar que se salga.
g) Al momento de retirar utilizar material estéril, cortar el punto, pedir al
paciente que inspire traccionar con pinzas
5. Cuidado de DREN KEHR.
a) Mantener circuito cerrado (sonda T y bolsa recolectora) .
b) Medir cantidad de bilis drenada diariamente.
c) Observar características de la bilis drenada.
d) Evitar acodaduras.
e) Enseñar al paciente a levantarse y deambular con el circuito, de modo de
mantenerlo a un nivel no más alto que el punto de salida de la sonda,
evitando así flujo retrógrado e infecciones en la vía biliar.
f) Observar permeabilidad de la sonda.
g) Observar estado de piel circundante al punto de inserción y
h) filtraciones de bilis.
6. Cuidados de DRENAJE TORÁCICO.
a) Preparar circuito con material estéril.
b) Mantener el sello de agua.
c) Conservar los frascos por debajo del nivel torácico y en posición
vertical, ya que así.
d) la presión negativa intrapleural no es lo suficientemente grande para
aspirar líquido hacia la cavidad pleural.
e) Mantener los tubos del drenaje de manera tal que se produzca flujo
por acción de gravedad.
f) Evitar acodaduras que puedan originar flujo retrógrado.
g) Enseñar al paciente a movilizarse con el circuito.
h) Medir diariamente o en caso necesario la cantidad de líquido drenado.
Antes de retirar el frasco para medir la cantidad de secreción drenada,
pinzar con doble pinza (protegiendo el tubo con gasas bajo éstas)
el
tubo de drenaje cerca del lugar de conexión para evitar la entrada de
aire al circuito. ·
i) Colocar inmediatamente el frasco limpio, con la cantidad de agua
estéril requerida, revisar la hermeticidad del sistema y después retirar
las pinzas.
j) Mantener permeabilidad de los tubos, ya que así se facilita la expansión
rápida del pulmón y por consiguiente se evita la probabilidad de
complicaciones tardías.
k) Mantener siempre libre el sistema de aspiración y el circuito cerrado
para evitar la entrada de aire a la cavidad torácica, lo que originaría un
colapso pulmonar por igualación con la presión atmosférica en el
espacio pleural.
l) Favorecer la realización frecuente por parte del paciente de ejercicios
m) respiratorios y hacer que tosa. La tos y respiración profunda ayudan a elevar
ENFERMERA (0) la presión intrapleural y a limpiar los bronquios: el pulmón se expande e
impide la atelectasia.
m) Mantener al paciente en posición fowler o semifowler.
n) Valorar patrón respiratorio del paciente, dificultad
respiratoria, saturometría, dolor (EVA).
7. Registro de enfermería anotar estado del dren.
 Piel: Normal, irritada.
 Tipo de secreciones características cantidad.
RECOMENDACIONES:
1. Conocer y manejar los dispositivos.
2. Garantizar su correcto funcionamiento y prevenir y detectar las complicaciones que pueden aparecer con su
uso.
3. Evaluar continuamente las características del drenaje.
4. Evaluar continuamente el sistema de drenaje del dispositivo.
5. No apliques cremas ni soluciones en el sitio de inserción del dren salvo indicación médica.
6. Cada vez que evacúes el drenaje, escribe la cantidad y características del mismo
ENTRADA (11)
NOMBRE(11a) FUENTE(11b) FRECUENCIA (11c) TIPO (11d)
Diagnóstico de enfermería Valoración de
Enfermería
SALIDA (12)
NOMBRE(12a) DESTINO(12b) FRECUENCIA (12c) TIPO (12d)
Indicación médica / Registro Estadístico Mensual Manual
Diagnóstico de enfermería
DEFINICIONES (13)
Drenajes: Se denomina drenaje a los procedimientos y dispositivos utilizados para obtener la más eficaz
evacuación de líquidos orgánicos de diversa naturaleza (sangre, pus, secreciones digestivas, exudados, orina,
etc.) nocivos por su presencia, situación, naturaleza y/o cantidad. Se establece, así, un medio de salida al
exterior de los mismos, contribuyendo, además, en el caso de los drenajes abdominales. a la defensa del
peritoneo al eliminar productos cuya absorción no es posible o puede ser causa de graves fenómenos tóxicos.
Esta evacuación facilita, por otra parte, el desarrollo de los procesos reparadores del organismo.
TIPOS DEL LÍQUIDOS QUE EVACUA EL DRENAME ABDOMINAL.
 Pus o líquidos infectados.
 Pus o líquidos infectados.
 Secreciones sero hemáticas o linfáticas provenientes de las superficies disecadas o secreciones como
bilis, jugo pancreático.
 Contenido gástrico, orina, etc.
Características de los drenajes:
Material suave y flexible para no comprimir estructuras vecinas ...
No irritante para los tejidos corporales. ,.
No descomponerse en contacto con el líquido a drenar.,,
Tendrán un colector para cuantificar los exudados
TIPOS DE DRENAJES
• Drenajes sencillos: Pen rose (normalmente de látex),Drenaje en To Kehr
• Drenajes aspirativos: Drenaje de fuelle o activado por muelles Hemovac.
• Drenajes torácicos: Evacuar aire y fluidos del mediastino y cavidad pleural Pleuroevac.
PENROSE: Tubo de látex blando de una sola luz Si no se posee Pen rose se puede cortar el dedo de
un guante estéril. Las gasas cumplen igual función. Puede ser de diferentes tamaños y la longitud se
adaptará en función de la herida. Drena por capilaridad. Este dren se utiliza cuando se desea drenar
líquido del tejido celular subcutáneo y puede ser fijado a la piel con un punto de hilo o solo debe
introducirse a la cavidad fijándolo con un apósito.
DRENAJE DE KEHR: Consiste en un tubo flexible de látex y goma. Tiene una rama horizontal de 1O
cm.
de largo. En su punto medio sale la rama vertical de 80 cm. de largo. Esta graduada en la escata de
Charriere, las más usadas son Nº 14 y 16 Ch. Se utiliza cuando se ha explorado .el colédoco . Esta
Sonda permite drenar bilis, favoreciendo la disminución de la presión intracoledociana, evitando la
filtración de bilis a través de la sutura del colédoco. Además es un medio por medio del cual se toman
radiografías de control de la vía biliar en el período post-operatorio. También permite efectuar
coledocolisis en aquellos casos en que haya quedado un cálculo residual pequeño.
TUBULAR: Es un tubo de caucho o látex semirrígido que tiene en un extremo varias perforaciones . El
diámetro fluctúa entre 4 y 8 mm. Y su longitud es variable, entre 20 y 30 cm., dependiendo del lugar
que se desee drenar. Los planos que puede atravesar son: tejido celular subcutáneo, aponeurosis,
músculo y hasta peritoneo. Este dren permite drenar líquido hemático y/o purulento de cavidades
profundas por caída libre. El dren queda fijo a la piel por medio de un punto.
HEMOVAC: Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y
elimina
suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada
una cámara-reservorio de succión
DRENAJE TORAXICO
Sistema mediante el cual uno ó varios tubos de goma siliconada colocados en la pleura o mediastino,
facilitan la eliminación del contenido liquido o gaseoso .
La localización del drenaje va a depender del contenido que se desee eliminar:
Ocupaciones por aire.
El tubo se localiza en el 2º o 3º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del
lado correspondiente a la ocupación.
Ocupaciones por líquido
El drenaje se ubica nivel del 7°-8º espacio intercostal en la línea axilar anterior o
media.
Ocupaciones mixtas
Se procede a la instalación de dos tubos: uno alto, en el 2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea
medio clavicular para drenar el aire y uno bajo, en el 7º-8º espacio intercostal línea axilar anterior o
medía para drenar el líquido, debiendo conectarse ambos a trampas separadas .
Retiro de drenes
Previa aseptización del campo, se cortan los hilos de fijación y se procede a comprimir la herida con
gasa apósito y se le solicita al paciente que realice una espiración forzada momento en el cual se
retira el drenaje y se cubre la herida con gasa y una tela adhesiva ancha.
COMPLICACIONES DEL DRENAJE
a) Falta de funcionamiento total o parcial. Se debe recordar que la gasa una vez embebida pierde su
capilaridad y deja de actuar con suficiente eficacia. Los tubos deben ser de calibre suficiente y con
orificios laterales.
b) Infección exógena de la herida.
c) Necrosis de los tejidos por decúbito de tos drenajes.
d) Reacción al cuerpo extraño constituido por el material.
e) Arrancamiento involuntario del drenaje
REGISTRO (14)
2. Kardex.
DENOMINACIÓN Cantidad Tiempo de Total Observación

participación o uso (20) relacionarla con el
EQUIPOS
Equipo de curación. 1 15 a 20´
MOBILIARIO
Unidad de paciente.
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Número Total Observación

MEDICINAS (16) medida(17) unidades(19) (20) relacionarla con el
N° de actividades
Coche de curaciones.
8. Agua estéril. Lt 1 o más
9. Antisépticos. Frac 1 o más
10. Gasas estériles. Paq 1 o más
11. Campos. Unid 1
12. Bolsa de desecho. Unid 1 o más
13. Guantes. Par 1
14. Mascarilla. Unid
ANEXO (15)
(Diagrama de flujo del procedimiento, formularios y/o impresos).
ANEXO 01
CADIGO: MPDE – 015
TÓPICO UNIDAD DEL USUARIO ESTACIÓN DE

ENFERMERÍA
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
A) Explicar el procedimiento al usuario.
B) Proteger privacidad con biombos o
INICIO cortinas.
C) Proteger la cama con el impermeable.
Lavado de manos
Lavarse las manos y colocarse guantes
Preparación de
material y equipo
Cuidados de
Cuidados del Cuidado de Cuidado de DRENAJE
DREN TUBULAR HEMOVAC DREN KEHR TORÁCICO
A) Comprobar A) Valoració A) Valoraci A) Preparar
permeabilidad, n y ón y circuito con
aspirar con limpieza limpieza material
jeringa estéril del sitio del sitio estéril.
etc la de de B) Mantener el
sospecha de inserción inserció
obstrucción. sello de agua.
del n del
B) Medir la sistema. C) Conservar los
sistema.
cantidad del B) Colocaci B) Colocac frascos por
Cuidados del líquido ón de ión de debajo del
DREN drenado. vendaje vendaje nivel torácico.
PENROSE. C) Cambiar el compren compre D) Mantener los
A) Mantener el recolector de sivo nsivo tubos del
Penrose en líquido 24 hrs o cuando cuando
antes si fuese drenaje para
su sitio. sea sea
necesario. necesario necesari que se
B) Cuidar que
no se formen D) Observar el . o. produzca flujo
pliegues para punto de C) Evaluar C) Evaluar por acción de
facilitar el fijación del el el gravedad.
drenaje. drenaje a la sistema sistema E) Medir
C) Observar piel. para para
E) Observar la piel diariamente.
color, olor, detectar detectar
circundante al F) Colocar el
consistencia desconex desconex
sitio de ión es. ión es. frasco limpio,
del líquido
drenado. inserción D) Evacuar D) Evacuar con la cantidad
D) Para su retiro observar signos el el de agua estéril
se corta el de inflamación reservori reservori requerida.
punto que lo o presencia de o en o en G) Mantener
fija a la piel y exudado. recipiente recipiente
F) Enseñará al permeabilidad
se tracciona calibrado calibrado
usuario a o verificar de los tubos.
suavemente o verificar
con pinzas movilizarse con la la H) Mantener Registro de
estériles. el sistema de cantidad cantidad siempre libre Enfermería
drenaje para aspirada. aspirada. el sistema de anotar estado
procurar E) Evaluar E) Evaluar aspiración y el del Dren. Piel
mantener su las las circuito normal. Irritada
función. caracterí caracterí
G) Al momento de cerrado. tipo de
sticas de sticas de
retirar utilizar lo lo I) Debe el secreciones,
material estéril, drenado drenado usuario características,
corta el punto, y y realizar cantidad.
pedir al usuario registrar registrar ejercicios
que inspire y en la en la respiratorios.
fraccionar con historia historia J) Mantenerlo en
pinzas. clínica. clínica.
posición fowler FIN
o semiflower.
Lavado de manos

PROCEDIMIENTO (2) CUIDADO DE TUBO CÓDIGO (4) MPDE - 016
ENDOTRAQUEAL Y
TRAQUEOTOMÍA
PROPÓSITO (5)
 Mantener una oxigenación y ventilación eficaz y adecuada en los pacientes con traqueotomía o tubo
endotraqueal.
 Realizar una valoración adecuada del paciente, dirigida a pesquisar complicaciones reales o
potenciales en el manejo de traqueotomía o tubo endotraqueal.
 Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas del paciente y favorecer el intercambio gaseoso.
 Prevenir Infección intrahospitalaria.
 Provenir bronco aspiración
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIA – UNIDADES CRÍTICAS.
INDICACIONES
o Todo paciente con dispositivo: Tubo endotraqueal TET y/o traqueotomía TQT.
CONTRAINDICACIONES
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)
establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Este y anexos (R.D. N° 0561-2006-DISALE/DG-
DESA-OA.J. Del 23.08.06).
MEDIDA(8b)
 Número de paciente con TQT con pautas Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
aplicadas que cumplen manejo según
protocolo / N° Total de pacientes
hospitalizados y/o en emergencia en un
período x100.
NORMAS (9)

A. Cuidado de tubo endotraqueal.
1. Lavado de manos según norma y uso de guantes estériles –
ENFERMERA (O) preparación de materiales y equipo.
2. Asegurar una adecuada fijación del tubo con cinta de fijación, que
deberá estar siempre limpia y seca para evitar lesiones de la piel y
malos olores, revisar periódicamente a lo menos 2 veces durante el
turno
3. Prevenir las lesiones en la piel en relación a la presencia del tubo,
rotándolo de comisura labial en cada turno (c/12 horas.)
4. Realizar aseo y lubricación de cavidades al menos 3 veces en cada
turno y según necesidad del paciente. Con abundante agua con un
colutorio (enjuague bucal), cepillando las piezas dentarias; de la
nariz con suero fisiológico, e hidratar los labios con vaselina cada
8 horas, o más si es preciso
5. Movilizar secreciones o asistir en la movilización y/o aspiración de
secreciones del tubo según necesidad
6. Medir y registrar la distancia del tubo desde la arcada dental, para
ENFERMERA (O) evitar desplazamientos cada 12 horas o según sea necesario la
condición del paciente.
7. Cerciorarse de que el cuff se encuentre inflado para mantener
sellada la vía aérea y evitar desplazamiento
8. Medir la presión de inflado del cuff cada 6 hs. que no sea superior a
25 cm H20 para impedir el cese a la irrigación de la mucosa
traqueal; el aumento de la presión del TET es motivo de lesiones
traqueales
9. Si se está administrando oxígeno adicional sin ventilación
mecánica, asegurar la adecuada temperatura y humidificación del
sistema
10. Si el paciente se encuentra en ventilación mecánica, mantener
idealmente el TET con filtro antibacteriano, que además
mantiene la humedad y la temperatura
11. Procurar mantener las mucosas hidratadas mediante la
administración de nebulizaciones con suero fisiológico o
broncodilatador según indicación médica
12. Asegurar la permeabilidad del tubo endotraqueal aspirando
secreciones según sea necesario.
13. Registrar procedimiento en historia clínica.
B. Cuidado De Traqueotomía.
1. Lavado de Manos según norma y uso de guantes estériles-
preparación de materiales v equipo
2. Asegurar una adecuada fijación de la cánula con cinta alrededor del cuello,
revisando periódicamente
3. Mantener la zona adyacente a fa traqueotomía libre de exudados
realizando aseos cada 12 hrs, y las veces que sea necesario de la piel con
suero fisiológico.
4. Proteger las zonas de apoyo de la traqueotomía con gasa entre la piel y la
cánula para evitar úlceras por presión e irritaciones
ENFERMERA (0) 5. La frecuencia de curaciones del traqueostoma debe establecerse según
evaluación constante de los apósitos, los cuales deben
mantenerse siempre limpios y secos
6. Para limpiar la cánula se deberá utilizar una gasa húmeda con suero
fisiológico ayudada de pinza estéril o con hisopo estéril
7. La cánula completa deberá cambiarse por indicación médica
8. Si las secreciones son espesas realizar nebulizaciones con aerosoles para
fluidificarlas según indicación médica
9. Al realizar aspiración de secreciones se debe hacer con técnica aséptica y
una vez utilizada la sonda de aspiración se debe desechar posterior a su
utilización.
10. Registrar procedimiento en historia clínica .
RECOMENDACIONES:
Todo paciente con tubo endotraqueal o traqueotomía se aplicara los cuidados de enfermería
protocolizados, durante el tiempo de permanencia de manera que se pueda identificar
complicaciones oportunamente y aplicar medidas adecuadas.
ENTRADA (11)
FRECUENCIA
NOMBRE (12 ) a
(12c)
SALIDA (12)
Paciente con tubo
endotraqueal y/o traqueotomía Datos Estadísticos Mensual Anual
permeable .
DEFENICIONES(13)
Vía aérea artificial: Es un dispositivo de plástico o de goma que se inserta en la vía aérea superior o inferior
para facilitar la ventilación o la eliminación de secreciones y que se hace necesaria cuando la vía natural no es
capaz de cumplir satisfactoriamente sus funciones o cuando existe el riesgo de que esto ocurra.
Tubo endotraqueal: Es un tubo que se introduce a través de las fosas nasales o de la boca es el medio más
utilizado para manejar la vía aérea a corto plazo. Se dividen en dos partes: el adaptador de 15 mm.
que facilita la conexión al ventilador 1 al ambú o al tubo en T y el tubo propiamente tal. En el tubo pueden
existir otros dos elementos como son el balón de inflado del neumo (cuff) y la válvula anti retorno de
inflado. El tubo tiene la punta a traumática, a lo largo de todo el tubo hay una línea de contraste radiopaca con
escala, que permite ver si ta posición del tubo en la tráquea es la deseada.
Cánula de Traqueotomía: Es un tubo más pequeño que el endotraqueal, que se introduce a través de la
traqueotomía para evitar que esta se cierre y permitir la ventilación o respiración del paciente. Esta vía se utiliza
en pacientes que van a necesitar largos periodos de intubación o por tratamientos.
La intubación endotraqueal (IET): Es una técnica considerada para asegurar una vía aérea
permeable. Es un procedimiento médico que ante una emergencia puede ser realizado por enfermera
capacitada.
Cuidado de enfermería de dispositivos respiratorio: Si bien es cierto la estabilización de la vía aérea
corresponde a acciones realizadas por el médico, es el equipo de enfermería quien debe velar por su
correcto funcionamiento, su adecuado mantenimiento y la prevención de complicaciones asociadas
con su uso.
OBSTRUCCION DEL TUBO:
Actividades Preventivas:
• Proporcionar una humidificación del 100% al gas inspirado.
• Proporcionar una hidratación sistémica adecuada.
• Colocar bloqueante a prueba de mordedura del TOT (Tubo oro faríngeo).
• Auscultar en busca de crepitantes o roncantes, vigilar el descenso del volumen exhalado y aumento
de la presión pico.
• Iniciar la aspiración si es necesaria.
DESPLAZAMIENTO DEL TUBO:
• Asegurar el tubo mediante cintas o dispositivos comerciales de sujeción.
• Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la
sujeción del tubo endotraqueal o de Traqueotomía.
• Marcar la referencia en centímetros en et tubo para comprobar posibles desplazamientos.
• Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario para controlar la posición del tubo.
• Estimular al paciente en el cuidado de su tubo.
• Sujetar al paciente si es preciso.
• Sedar al paciente si es necesario.
• Minimizar la acción de la palanca y la tracción mediante la adecuada suspensión de los del
ventilador sobre todo durante el giro, la aspiración, desconexión y reconexión del ventilador.
LESIONES DE PIEL Y MUCOSAS:
• Cambiar las cintas de sujeción endotraqueal c/24h o cuando sea conveniente, inspeccionar la piel y la
mucosa bucal y mover el tubo endotraqueal al otro lado de la boca.
• Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día y proporcionar cuidados
a la piel de la zona.
• Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 o 8 horas si procede: Limpiar y secar la zona alrededor de la
estoma y cambiar la sujeción de la TQT.
ISQUEMIA Y LESIÓN TRAQUEAL:
• Inflar el CUFF del dispositivo endotraqueal o Traqueotomía mediante una técnica mínimamente
oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
• Comprobar la presión del dispositivo cada 4 u 8
horas. SOBRE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:
• La aspiración de secreciones puede resultar un procedimiento potencialmente dañino puede producir:
Traumas en la tráquea, hipoxemia, hipertensión, arritmias cardiacas, aumento de la PIC, etc.
• Puede resultar un procedimiento doloroso para el paciente y causarle ansiedad.
• Debe llevarse a cabo cuando sea clínicamente necesario (luego de una evaluación exhaustiva que
establezca la necesidad del procedimiento).
CRITERIOS A CONSIDERAR SOBRE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:
 Una aspiración de secreciones debe de durar entre 10-12 seg (Riesgo de reflejo vagal).
 Primero se aspira la boca luego el tubo oro traqueal o la TQT.
REGISTROS(14)

DENOMINACIÓN CANTIDAD Tiempo de participación Observación
o relacionarla con
uso en la actividad el N° de actividad
EQUIPOS
Aspirador de secreciones 1 5 a 10'

MATERIAL MEDICO INSUMOS Unidad Numero Total (20) Observación
Y MEDICINAS (16) de unidades (19) relacionarla con
medida el N° de actividades
(17)
Set de aspiración (sondas Set 1
estériles, conexión, frasco
receptor y motor o acceso a red,
solución fisiológica en ampollas).
Riñonera estéril.
Paño de campo amplio (sabana). Unid 1
Guantes estériles. Unid 1
Par 1
Anexo (15)
(Diagrama de flujo del procedimiento,formularios y/o impresos)

TOPICO UNIDAD DEL USUARIO ESTACIÓN DE
ENFERMERIA
INICIO
guantes estériles
Lavado de manos
Procedimiento
A. Asegurar una adecuada fijación del tubo con cinta
de fijación
B. Prevenir las lesiones en la piel en relación a la
Preparación de materiales y
presencia del tubo, rotándolo de comisura labial
equipo
en cada turno (c/12 horas).
C. Realizar aseo y lubricación de cavidades al
menos 3 veces en cada turno:
D. Con abundante agua con un colutorio cepillando
las piezas dentarias, de la nariz con suero
fisiológico e hidratar los labios con vaselina cada 8
horas o más si es preciso.
E. Movilizar secreciones según necesidad.
F. Medir y registrar la distancia del tubo desde la
arcada dental, para evitar desplazamiento cada 12
horas.
G. Cerciorarse de que el CUFF se encuentre inflado
para mantener sellada la vía aérea y evitar
desplazamiento.
H. Medir la presión inflado del CUFF cada 6 horas.
I. Si se esta administrando oxigeno adicional sin
ventilación mecánica, asegurar la adecuada
temperatura y humidificación del sistema.
J. Si el paciente se encuentra en VM, mantener
idealmente el TET con filtro antibacteriano, que
además mantiene la humedad y la temperatura.
K. Procurar mantener las mucosas hidratadas
mediante la administración de nebulizaciones con
suero fisiológico.
L. Asegurar la permeabilidad del TET aspirando
secreciones según sea necesario. Registrar procedimiento
en historia Clínica
FIN
Retirarse los guantes y Lavarse
las manos

ENFERMERIA
INICIO
guantes estériles
Procedimiento
A. Asegurar una adecuada fijación de la canula con
cinta alrededor del cuello, revisando
periódicamente.
B. Mantener la zona adyacente a la traqueotomía
libre de exudados realizando aseos cada 12 horas
y las veces que sea necesario de la piel con suero
fisiologico.
C. Proteger las zonas de apoyo de la traqueotomía
con gasa entre la piel y la canula para evitar
ulceras por presión e irritaciones.
D. La frecuencia de curaciones del traqueostoma
debe establecerse según evaluación constante de
los apósitos, los cuales deben mantenerse
siempre limpios y secos .
E. Para limpiar la cánula se deberá utilizar una gasa
de suero fisiológico ayudada de pinza estéril o con
hisopo estéril.
F. La cánula completa deberá cambiarse por
indicación médica.
G. Si las secreciones son espesas realizar
nebulizaciones con aerosoles para fluidificarlas
según indicación médica.
H. Al realizar aspiración de secre iones se debe
hacer con técnica aséptica y una vez utilizada la
sonda de aspiración se debe desechar posterior a
su utilización.
Registrar procedimiento
en historia Clínica
FIN
Retirarse los guantes y Lavarse
las manos
Lavado de manos
NOMBRE DEL CUIDADO Y MANTENIMIENTO FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) DE SONDA VESICAL CÓDIGO (4) MPDE – 017
PROPÓSITO (5)
 Mantener la higiene permeabilidad de la sonda vesical.
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIAS- UNIDADES CRITICAS -ATENCIÓN AMBULATORIA
INDICACIONES
 Paciente que permanece con sonda Foley por varios días.
CONTRAINDICACIONES
 Ninguna.
BASE LEGAL (7)
establecimientos de salud de la Dirección de Salud Lima Este y anexos (R.D. N° 0561-2006-
DISALE/DG-DESA-OA.J. Del 23.08.06).

MEDIDA(8b) (8d)
N° de infecciones urinarias relacionadas con Porcentaje Historia clínica Enfermera (o)
sondaje vesical / total de pacientes son Técnica (0) de
sonda Foley en un período x 100. Enfermera
NORMAS (9)

ENFERMERA (O) 1. De acuerdo a la norma de prevención y control infecciones
hospitalarias, la enfermera se dispone a realizar el cuidado y
mantenimiento de la sonda vesical. Indica al personal técnico preparar
equipos y materiales.
TÉCNICA (O) DE 2. Recibe la información, prepara el material y lo traslada a la unidad
ENFERMERÍA del paciente
ENFERMERA (0) 3. Informar al paciente sobre el procedimiento.
TÉCNICA (0) DE 4. Mantener la individualización del ambiente para el paciente (biombo).
ENFERMERÍA 5. Lavarse las manos.
6. Realizar a higiene perineal y limpiar los residuos de la sonda.
TÉCNIA (0) DE 7. Realizar la higiene perineal y limpiar los residuos de la sonda.
ENFERMERÍA 8.Comprobar la permeabilidad de la sonda

9.Cambiar el equipo de drenaje frecuentemente, conservando la asepsia.
Enfermera(o) 10. Clampar la sonda v sustituir la bolsa por una nueva.
11. Informar al médico de alguna alteración del sistema.
12. Toma con9_tjmiento y realiza el cambio de la sonda.
Medico 13. En caso de obstrucción realizar el lavado vesical.
14. Aspirar o conectar la sonda a la bolsa para comprobar permeabilidad.
15. Dejar a l paciente en posición cómoda con acceso al timbre y
TÉCNICA (O) DE objetos personales.
ENFERMERÍA 16. Recoger el material.
17. Retirarse LOS guantes y lavarse las manos.
18. Evalúa el procedimiento realizado.
ENFERMERA (O) 19. Registrar en las anotaciones de Enfermería.
LAVADO DE LA SONDA VESICAL
1. Explicamos al paciente lo que vamos a hacer.
2. Colocamos un hule debajo de la conexión de la sonda con el sistema
colector y cubrimos esta con una gasa empapada en antiséptico.
3. Nos ponemos los guantes.
4. Colocamos encima del hule una solera estéril y montamos un campo
con el material necesario.
5. Desconectamos la salida de la sonda.
6. Cargamos la jeringa e introducimos la solución salina.
7. Retiramos la jeringa y dejamos fluir por gravedad.
ENFERMERA(O)
8. Si no fluya, aspiramos para sacar el producto que origina la obstrucción
y conectamos de nuevo la bolsa colectora.
9. Si la sonda no recupera la permeabilidad, repetimos la maniobra y si
no solucionamos el problema r e t i r a m o s l a sonda y r e a l i z a m o s u n
nuevo
sondaje.
1O. Anotar e n e l registro de enfermería l a fecha y hora del procedimiento
mililitros de agua que se han utilizado, características de la orina y tas
observaciones q ue se crean necesarias.
ELIMINACIÓN DE LA BOLSA DE DRENAJE
1. Lávese las manos antes y después de vaciar la bolsa.
2. La bolsa se debe mantener por debajo del nivel de la cadera
3. Si su medico le ha pedido que mida las cantidades en la bolsa de orina, utilice
ENFERMERA(O) un recipiente limpio para vaciarla. De lo contrario puede vaciarla directamente
en el inodoro.
4. Con cuidado, abra el pitón (caño vertedor) en la parte inferior de la bolsa para
vaciarla. No deje que el piton toque el recipiente o el inodoro. Esto origuina
contaminación con bacterias en la bolsa.
5. Limpie el extremo del pitón con una gasa o algodón con alcohol.
6. Cierre con firmeza el pitón para evitar fugas.
7. No permita que la bolsa de drenaje quede en el piso.
RETIRADA DE LA SONDA
1. Calzarse guantes no esteriles
2. Se desinfla el balón con una jeringa.
ENFERMERA(O) 3. Se retira la sonda con suavidad
4. Se limpia la zona genital con agua y jabón.
5. Anotar en el registro de enfermería la fecha y hora de la retirada y las
observaciones que se crean necesarias.
RECOMENDACIONES:
 La bolsa de drenaje se debe vaciar como mínimo dos a tres veces diarias.
 Ninguna de las bolsas puede llenarse, esto generara presión en el catéter, lo que a su vez provocara
tirones e irritación en el meato además, la bolsa será muy pesada y grande para transportar .
 Se ejecutará este procedimiento para los pacientes hospitalizados con sonda vesical permanente.
 Registrar en las anotaciones de enfermería y otros de la historia clínica, la situación del paciente, el
cuidado y mantenimiento de sondaje vesical.
Entrada(11)
NOMBRE(11a) FUENTE(11b) FRECUENCIA(11d) TIPO(11d)
Indicación médica y/o Valoración de A demanda Manual
Diagnóstico de enfermería enfermería
PAE
Entrada(11)
NOMBRE(12a) FUENTE(12 b) FRECUENCIA(12c) TIPO(12d)
Paciente atendido Registro de estadística Mensual Manual
DEFINICIONES(13)
Cuidados de enfermería en el paciente con sonda vesical permanente: Es todo paciente sometido
a un sondaje vesical permanente esta expuesto a la infección, para no favorecerla debemos seguir
una serie de procedimientos que llamamos técnica de mantenimiento.
Un catéter permanente o sonsa Foley : es una sonda de drenaje delgada y flexible ,que transporta la
orina cuando la persona no es capaz dde vaciar su vejiga de manera independiente .el catéter esta
unido a una bolsa de drenaje que acumula la orina esto esta considerado como un “sistema cerrado”,
lo que significa que no hay aperuras desde la vejiga urinaria hasta la bolsa de drenaje.
Es importante mantener este sistema cerrado para evitar bacterias y otros gérmenes entren al sistema
urinario causando infección .el sistema urinario normalmente esta esterilizado, y tener un catéter
permanente en la vejiga crea un paso para que las bacterias accedan fácilmente al cuerpo. Una
limpieza diaria del catéter y del área en la que este entra al cuerpo (llamad meato urinario) es
importante para disminuir las posibilidades de adquirir una infección urinaria.
REGISTROS(14)
1. Guía de atención de enfermería.
DENOMINACIÓN CANTIDAD Tiempo de Observación relacionarla

participación o con el N° de actividad
uso en la actividad
Equipos
Set de higiene 1 5'
perineal.
Mobiliario
biombo 1 5'
Instrumental
Equipo de curación 1 5'

N° de actividades
Frasco de agua. Solución antiséptica.
Solera-hule.
Guantes estéril Gasas
Toallas de papel.
Material para lavado de la
sonda vesical
 Gorro y mascarilla.
 Guantes estériles.
 Hule
 Campo estéril.
 Jeringa de 50 cc con
cono de alimentación.
 Solución salina estéril.
ANEXO (15)
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
CODIGO: MPDE -017
ENFERMAERA (0) USUARIO TÉCNICA DE
ENFERMERÍA
INICIO Usuario es informado del Recibe la información Toma conocimiento y

procedimiento a realizar evalúa la actuación
INDICACIONES
De acuerdo a la norma de Prepara y traslada la
prevención y control de unidad del usuario Realiza el cambio de la
infecciones hospitalarias sonda y en caso de
obstrucción realiza el lavado
Lavarse las manos y vesical
La Enfermera (o) se colocarse los guantes
dispone a realizar cuidado
y mantenimiento de la
sonda vesical Realizar la higiene
perineal y limpiar los
residuos de la sonda
Indica al personal técnico
preparar el equipo
Informar al usuario el
Aspirar y conectar la
sonda a la bolsa para
Comprobar la comprobar permeabilidad
permeabilidad de la sonda
Dejar al usuario cómodo
con acceso o objetos
Cambiar el equipo de
drenaje Recoger el material
Clamper la sonda sustituir

Realizarse los guantes y
la bolsa por una nueva
lavarse las manos
Informar al Médico de
alguna alteración del
sistema
Evaluar el procedimiento
realizado
Registra anotaciones de
INDICACIONES
FIN
NOMBRE DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) EN PARACENTESIS CÓDIGO (4) MPDE - 018
PROPÓSITO (5)
 Unificar criterios de actuación en la preparación del paciente y procedimientos de la técnica de
paracentesis.
 Proporcionar cuidados de calidad.
 Prevenir efectos secundarios.
ALCANCE (6)
INDICACIONES
o Ascitis de reciente comienzo o de origen desconocido.
o Ascitis de etiología conocida con estado de descompensación clínica indicado por fiebre.
o Distensión abdominal dolorosa, irritación peritoneal, hipotensión, encefalopatía o sepsis .
o Sospecha de ascitis maligna
o Pacientes en diálisis peritoneal con fiebre, dolor abdominal y otros signos de sepsis .
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
o Diátesis hemorrágica no corregida.
o Tendencia anormal al sangrado indicado por pruebas de coagulación: plaquetas y TP,
o Cirugía abdominal previa con sospecha de adherencias.
o Distensión intestinal severa.
o Celulitis de pared abdominal en el sitio de punción
o Obstrucción intestinal
Relativas
o Infección Shock hipovolémico
o Perforación de la vejiga
o Perforación intestinal
o Depleción de proteínas
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b)
 N° de pacientes con Porcentaje% Historia clínica Médico: responsable del
paracentesis / N° de pacientes procedimiento
hospitalizados en un servicio en Enfermera (o): Colabora en la
un período x100. realización de la técnica.
NORMAS (9)
procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.

1. Antes de la punción:
1. Comprobar que la familia y el paciente han recibido la información médica
TÉCNICA (0) DE sobre el procedimiento que se va a realizar.
ENFERMERÍA 2. Solicitar la colaboración del paciente.
3. Solicitar del paciente que orine o valorar sonda vesical.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Colocar al paciente en posición de fowler o decúbito supino.
6. Preparar el material.
7. Control de PA antes, durante y después de Procedimiento
2. Durante la punción la enfermera colaborara con el
medico ejecutor del procedimiento.
a) Lavado de manos
b) Pedir al paciente que no se mueva y que respire lentamente
durante el procedimiento
c) Colocarse guantes no estériles.
d) Preparar campo estéril y depositar material necesario en él.
e) Aplicar solución antiséptica en la zona a puncionar.
MÉDICO f) Ayudar al médico durante el procedimiento.
ENFERMERA (0) g) Preparación de tubos estériles para la recogida del líquido ascítico
si fuera necesario.
h) Vigilar ritmo de salida del líquido y sus características si
la paracentesis es evacuadora y conectar el sistema al trocar. ·
i) Conectar el contenedor para la evacuación del líquido.
j) Fijar el sistema al abdomen mientras dure la evacuación.
k) Retirada de catéter en caso de paracentesis evacuadora y colocar
apósito.
3. Después de la punción:
a) Colocar el apósito.
b) Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al
laboratorio con su solicitud. Cuantificar volumen y características
del líquido extraído.
e) Recoger el material.
d) Retirarse los guantes
e) Realizar lavado de manos.
f) Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento
ENFERMERA (0) realizado, fecha, hora e incidencias así como la cantidad y aspecto
del líquido evacuado.
g) Controlar PA tras Ja punción.
h) Vigilar periódicamente si se mancha el apósito.
i) Cambiar apósito si fuese necesario.
j} Reposición de líquidos según prescripción médica.
k) Administración de analgésicos si el paciente lo requiere tras
la punción.
l) Comenzar la deambulación del paciente progresivamente
2. Intervención de la enfermera ante los problemas potenciales.
a) Ante el dolor prolongado avisar al facultativo.
b) Vigilar distensión abdominal.
ENFERMERA (0)
c) Vigilar hipotensión.
d) Colocación bolsa de drenaje en caso de filtración prolongada de
Líquido ascítico y cambio de bolsa cuando esté llena.
RECOMENDACIONES:
1. Los cuidados de enfermería antes, durante y al finalizar el procedimiento, son de vital importancia ya que
permiten que esta técnica se realice minimizando el margen de error y complicaciones durante su
ejecución y finalizada la misma.
2. El rol que cumple enfermera es fundamental, no en un papel de asistente pasivo, sino como
colaborador activo con conocimientos y una serie de acciones que le son propias por lo que la
enfermera debe tener presente lo siguiente :
• Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.
• En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces como sea preciso, haciendo
presión sobre el mismo.
• Recogida y etiquetado correcto de las muestras y su envío al laboratorio correspondiente.
• Las muestras se deben recoger inmediatamente después de su extracción y en la cabecera del
paciente.
• Las muestras para microbiología deben contener 1O ce de líquido ascítico cada frasco.
• Desechar la primera parte de la muestra en caso de que la paracentesis se haga con anestesia.
Local.
Entrada(11)
NOMBRE(11 ) a
FUENTE(11b) FRECUENCIA(11d) TIPO(11d)
PAE
Entrada(11)
NOMBRE(12 ) a
FUENTE(12 b) FRECUENCIA(12c) TIPO(12d)
DEFINICIONES(13)
Paracentesis PC: Procedimiento invasivo que consiste en realizar una punción en la cavidad abdominal con
técnica estéril para obtener líquido ascítico con fines diagnósticos y terapéuticos.
Liquido ascítico LA: Acúmulo patológico de líquido seroso en la cavidad peritoneal producido por trasudación o
exudación peritoneal, de color claro amarillento. Las modificaciones en su aspecto y en su composición pueden
ayudar a identificar la causa de su aparición.
Ascitis: Se debe a trastornos de los mecanismos locales y generales que regulan el paso del líquido y los solutos
a través de las membranas serosas y vasculares. En la mayoría de los casos la ascitis es consecuencia de la
hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática Otras causas pueden ser la insuficiencia cardíaca congestiva,
nefrosis, carcinomatosis diseminada, peritonitis tuberculosa o hepatoma, la pericarditis constrictiva, obstrucción de
la vena hepática, mixedema o tumores benignos del ovario.
Lugar de punción: El sitio teórico más adecuado es el flanco izquierdo. Se traza una línea imaginaria
entre la cresta ilíaca antera-superior izquierda y el ombligo, en el punto de intersección entre el tercio externo y
el tercio medio se procede a la introducción del catéter, siempre paralelo al plano del suelo y
perpendicular a la pare abdominal.
Objetivos de la paracentesis
I. Diagnósticos:
 Obtener una pequeña muestra de líquido acumulado en la cavidad peritoneal para su estudio macroscópico
y de laboratorio (análisis bioquímico, citológico y microbiológico).
II. Terapéuticos:
 Drenar líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal como método
complementario en el tratamiento farmacológico de la ascitis.
 Facilitar la respiración en casos de disnea secundaria a ascitis.
 Disminuir compresión abdominal.
 Mejorar la movilidad del enfermo
 Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis
 Prevenir el desarrollo de hernias.

REGISTROS (14)

MEDICINAS (16) medida(17) unidades(19 (20) relacionarla con el
) N° de actividades
1. Catéteres de vía periférica n° 14 y 16 Unid 1
preferentemente.
2. Anestésico local sin adrenalina. Fco 1
3. Agujas IV e IM, jeringas de 10 y 20 para Unid 1 c/u
extracción de muestras.
4. Gasas y compresas estériles. Pag 1 o más
5. Apósito. Unid 1 o más
6. Esparadrapo. Rollo 1
7. Paños estériles. Unid Varios
8. Solución antiséptica. Cc 10cc
9. Guantes estériles y no estériles. Par 1 c/u
10. Contenedor biológico para material Unid 1
punzante.
11. Tubos o contenedores estériles secos de Unid 1 o más
tapón rojo para recogida de muestras.
12. Recipientes con medio de cultivo aerobio Unid 1 o más
y anaerobio para envío al laboratorio de
Microbiología.
13. Rotulador.
14. Rasuradora y/o tijera (si e preciso). Rollo 1
15. Protectores de la cama. Unid 1
16. Mascarilla. Juego 1
17. Impresos de petición de pruebas Unid 1
analíticas. Unid 1
18. Registros de enfermería. Unid 1
ANEXO (15)
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE CUIDADO EN PARACENTESIS
CODIGO: MPDE -018
ENFERMERIA
INICIO
Antes de la punción
A) Comprobar que el usuario y la familia han recibido la
Lavado de manos información médica sobre el procedimiento.
B) Solicitar la colaboración del usuario.
C) Solicitar al usuario que orine o valorar sonda vesical.
D) Preservar la intimidad del usuario.
Preparación de materiales y E) Colocar al usuario en posición de fowler o decúbito
supino.
equipo
F) Control del PA antes, y después del procedimiento.
Durante de la punción
A) Lavado de manos.
B) Pedir al usuario que no se mueva y que respire
lentamente durante el procedimiento.
C) Colocarse los guantes no estériles.
D) Preparar campo estéril y depositar material necesario
en él.
E) Aplicar solución antiséptico en la zona a puncionar.
F) Ayudar al médico durante el procedimiento.
G) Preparación de tubos estériles para la recogida del
líquido ascítico si fuera necesario.
H) Vigilar ritmo de salida para la evaluación del líquido.
I) Conectar el contenedor para la evaluación del líquido.
J) Fijar el sistema al abdomen mientras dure la
evacuación.
K) Retirada de catéter en caso de paracentesis
evacuadora y colocar apósito.
Después de la punción:
A) Colocar el apósito.
B) Identificar los tubos con los datos del usuario y
cursar al laboratorio.
C) Recoger el material.
D) Retirarse los guantes.
E) Realizar lavado de manos.
F) Vigilar periódicamente si se mancha al apósito.
G) Cambiar apósito si fuere necesario.
H) Reposición de líquidos según prescripción
médica.
I) Administración de analgésicos si el usuario lo
requiera tras la punción.
J) Comenzar la deambulación del usuario
progresivamente.
Intervención de la Enfermera (0) ante los problemas

Registrar en la
potenciales
documentación de
A) Ante el dolor prolongado avisar al facultativo.
Enfermería.
B) Vigilar distensión abdominal.
Procedimiento realizado,
C) Vigilar la hipotensión.
fecha, hora e incidencias
D) Colocación de bolsa de drenaje en caso de filtración
así como la cantidad y
prolongada de líquido ascítico y cambio de bolsa
aspecto del líquido
cuando está llena.
evacuado.
Retirar los guantes y lavarse FIN

las manos
ANEXO
INDICADORES DE EVALUACIÓN Y REGISTROS
(se realizaran en hoja aparte y específica que debe quedar en historia clínica)
PREPARACIÓN Y VIGILANCIA DEL PACIENTE SOMETIDO A PARACENTESIS:
NOMBRE FECHA
SERVICIO N° CAMA
MÉDICO QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO.
ANTES DURANTE DESPUES
PA / FC
Tratamiento
Perímetro Abdominal
Peso
Cantidad de LA
Aspecto de LA
Reposición con expansores
de Plasma.
Pruebas Solicitadas en LA
Firmado El/La enfermería.


PROCEDIMIENTO (2) EN PARACENTESIS CÓDIGO (4) MPDE - 018
PROPÓSITO (5)
paracentesis.
ALCANCE (6)
INDICACIONES
o Ascitis de reciente comienzo o de origen desconocido.
o Ascitis de etiología conocida con estado de descompensación clínica indicado por fiebre.
o Distensión abdominal dolorosa, irritación peritoneal, hipotensión, encefalopatía o sepsis .
o Sospecha de ascitis maligna
o Pacientes en diálisis peritoneal con fiebre, dolor abdominal y otros signos de sepsis .
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
o Diátesis hemorrágica no corregida.
o Tendencia anormal al sangrado indicado por pruebas de coagulación: plaquetas y TP,
o Cirugía abdominal previa con sospecha de adherencias.
o Distensión intestinal severa.
o Celulitis de pared abdominal en el sitio de punción
o Obstrucción intestinal
Relativas
o Infección Shock hipovolémico
o Perforación de la vejiga
o Perforación intestinal
o Depleción de proteínas
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b)
 N° de pacientes con Porcentaje% Historia clínica Médico: responsable del
paracentesis / N° de pacientes procedimiento
hospitalizados en un servicio en Enfermera (o): Colabora en la
un período x100. realización de la técnica.
NORMAS (9)
procedimientos de Enfermería en Emergencia y Desastres.

3. Antes de la punción:
a) Comprobar que la familia y el paciente han recibido la información médica
TÉCNICA (0) DE sobre el procedimiento que se va a realizar.
ENFERMERÍA b) Solicitar la colaboración del paciente.
c) Solicitar del paciente que orine o valorar sonda vesical.
d) Preservar la intimidad del paciente.
e) Colocar al paciente en posición de fowler o decúbito supino.
f) Preparar el material.
g) Control de PA antes, durante y después de Procedimiento
2. Durante la punción la enfermera colaborara con el medico
ejecutor del procedimiento.
a) Lavado de manos
b) Pedir al paciente que no se mueva y que respire lentamente
durante el procedimiento
c) Colocarse guantes no estériles.
d) Preparar campo estéril y depositar material necesario en él.
e) Aplicar solución antiséptica en la zona a puncionar.
MÉDICO f) Ayudar al médico durante el procedimiento.
ENFERMERA (0) g) Preparación de tubos estériles para la recogida del líquido ascítico
si fuera necesario.
h) Vigilar ritmo de salida del líquido y sus características si
la paracentesis es evacuadora y conectar el sistema al trocar. ·
i) Conectar el contenedor para la evacuación del líquido.
j) Fijar el sistema al abdomen mientras dure la evacuación.
k) Retirada de catéter en caso de paracentesis evacuadora y colocar
apósito
a) Colocar el apósito.
b) Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al
laboratorio con su solicitud. Cuantificar volumen y características
del líquido extraído.
e) Recoger el material.
d) Retirarse los guantes
e) Realizar lavado de manos.
f) Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento
ENFERMERA (0) realizado, fecha, hora e incidencias así como la cantidad y aspecto
del líquido evacuado.
g) Controlar PA tras Ja punción.
h) Vigilar periódicamente si se mancha el apósito.
i) Cambiar apósito si fuese necesario.
j} Reposición de líquidos según prescripción médica.
k) Administración de analgésicos si el paciente lo requiere tras
la punción.
l) Comenzar la deambulación del paciente progresivamente
4. Intervención de la enfermera ante los problemas potenciales.
ENFERMERA (0) a) Ante el dolor prolongado avisar al facultativo.
b) Vigilar distensión abdominal.
c) Vigilar hipotensión.
d) Colocación de bolsa de drenaje en caso de filtración prolongada
de
Líquido ascítico y cambio de bolsa cuando esté llena.
RECOMENDACIONES:
1. Los cuidados de enfermería antes, durante y al finalizar el procedimiento, son de vital importancia ya que
permiten que esta técnica se realice minimizando el margen de error y complicaciones durante su
ejecución y finalizada la misma.
2. El rol que cumple enfermera es fundamental, no en un papel de asistente pasivo, sino como
colaborador activo con conocimientos y una serie de acciones que le son propias por lo que la
enfermera debe tener presente lo siguiente:
 Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.
 En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces como sea preciso, haciendo
presión sobre el mismo.
 Recogida y etiquetado correcto de las muestras y su envío al laboratorio correspondiente.
 Las muestras se deben recoger inmediatamente después de su extracción y en la cabecera del
paciente.
 Las muestras para microbiología deben contener 1O ce de líquido ascítico cada frasco.
 Desechar la primera parte de la muestra en caso de que la parat:ente b se hag t;ull aneslt:tsia
Entrada(11)
NOMBRE(11 ) a
PAE
Salida(11)
NOMBRE(12 ) a
DEFINICIONES(13)
Paracentesis PC: Procedimiento invasivo que consiste en realizar una punción en la cavidad abdominal con
técnica estéril para obtener líquido ascítico con fines diagnósticos y terapéuticos.
Liquido ascítico LA: Acúmulo patológico de líquido seroso en la cavidad peritoneal producido por trasudación o
exudación peritoneal, de color claro amarillento. Las modificaciones en su aspecto y en su composición pueden
ayudar a identificar la causa de su aparición.
Ascitis: Se debe a trastornos de los mecanismos locales y generales que regulan el paso del líquido y los solutos
a través de las membranas serosas y vasculares. En la mayoría de los casos la ascitis es consecuencia de la
hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática Otras causas pueden ser la insuficiencia cardíaca congestiva,
nefrosis, carcinomatosis diseminada, peritonitis tuberculosa o hepatoma, la pericarditis constrictiva, obstrucción de
la vena hepática, mixedema o tumores benignos del ovario.
Lugar de punción: El sitio teórico más adecuado es el flanco izquierdo. Se traza una línea imaginaria
entre la cresta ilíaca antera-superior izquierda y el ombligo, en el punto de intersección entre el tercio externo y
el tercio medio se procede a la introducción del catéter, siempre paralelo al plano del suelo y
perpendicular a la pare abdominal.
Objetivos de la paracentesis
III. Diagnósticos:
 Obtener una pequeña muestra de líquido acumulado en la cavidad peritoneal para su estudio macroscópico
y de laboratorio (análisis bioquímico, citológico y microbiológico).
IV. Terapéuticos:
 Drenar líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal como método
complementario en el tratamiento farmacológico de la ascitis.
 Facilitar la respiración en casos de disnea secundaria a ascitis.
 Disminuir compresión abdominal.
 Mejorar la movilidad del enfermo
 Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis
 Prevenir el desarrollo de hernias.
REGISTROS (14)

1. Catéteres de vía periférica N° 14 y 16 Unid 1
preferentemente.
2. Anestésico local sin adrenalina . Fco 1
3. Agujas IV e IM, jeringas de 1O y 20 para Unid 1 c/u
extracción de muestras.
4. Gasas y compresas estériles. Paq 1 o más
5. Apósito. Unid 1 o más
6. Esparadrapo. Rollo 1
7. Paños estériles. Unid Varios
8. Solución antiséptica. Cc 10cc
9. Guantes estériles y no estériles. Par 1
10. Contenedor biológico para material Unid
punzante.
11. Tubos o contenedores estériles secos Unid 1 o más
de tapón rojo para recogida de muestras.
12. Recipientes con medio de cultivo aerobio Unid 1 o más
y anaerobio para envío al laboratorio de
Microbiología.
13. Rotulador.
14. Rasurador y/o tijera (si es preciso). Rollo 1
15. Protectores de la cama. Unid 1
16. Mascarilla. Jueo 1
17. Impresos de petición de pruebas Unid 1
analíticas. Unid 1
18. Registros de enfermería. Unid 1
ANEXO (15)
ANEXO 01
CODIGO: MPDE -018
ENFERMERIA
INICIO
Antes de la punción
G) Comprobar que el usuario y la familia han recibido la
Lavado de manos información médica sobre el procedimiento.
H) Solicitar la colaboración del usuario.
I) Solicitar al usuario que orine o valorar sonda vesical.
J) Preservar la intimidad del usuario.
Preparación de materiales y K) Colocar al usuario en posición de fowler o decúbito
supino.
equipo
L) Control del PA antes, y después del procedimiento.
Durante de la punción
L) Lavado de manos.
M) Pedir al usuario que no se mueva y que respire
lentamente durante el procedimiento.
N) Colocarse los guantes no estériles.
O) Preparar campo estéril y depositar material necesario
en él.
P) Aplicar solución antiséptico en la zona a puncionar.
Q) Ayudar al médico durante el procedimiento.
R) Preparación de tubos estériles para la recogida del
líquido ascítico si fuera necesario.
S) Vigilar ritmo de salida para la evaluación del líquido.
T) Conectar el contenedor para la evaluación del líquido.
U) Fijar el sistema al abdomen mientras dure la
evacuación.
V) Retirada de catéter en caso de paracentesis
evacuadora y colocar apósito.
Después de la punción:
K) Colocar el apósito.
L) Identificar los tubos con los datos del usuario y
cursar al laboratorio.
M) Recoger el material.
N) Retirarse los guantes.
O) Realizar lavado de manos.
P) Vigilar periódicamente si se mancha al apósito.
Q) Cambiar apósito si fuere necesario.
R) Reposición de líquidos según prescripción
médica.
S) Administración de analgésicos si el usuario lo
requiera tras la punción.
T) Comenzar la deambulación del usuario
progresivamente.
Intervención de la Enfermera (0) ante los problemas

Registrar en la
potenciales
documentación de
A) Ante el dolor prolongado avisar al facultativo.
Enfermería.
B) Vigilar distensión abdominal.
Procedimiento realizado,
C) Vigilar la hipotensión.
fecha, hora e incidencias
D) Colocación de bolsa de drenaje en caso de filtración
así como la cantidad y
prolongada de líquido ascítico y cambio de bolsa
aspecto del líquido
cuando está llena.
evacuado.
Retirar los guantes y lavarse FIN

las manos
ANEXO 2
INDICADORES DE EVALUACIÓN Y REGISTROS
(se realizaran en hoja aparte y específica que debe quedar en historia clínica)
PREPARACIÓN Y VIGILANCIA DEL PACIENTE SOMETIDO A PARACENTESIS:
NOMBRE FECHA
SERVICIO N° CAMA
MÉDICO QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO.
ANTES DURANTE DESPUES
PA / FC
Tratamiento
Perímetro Abdominal
Peso
Cantidad de LA
Aspecto de LA
Reposición con expansores
de Plasma.
Pruebas Solicitadas en LA
Firmado El/La enfermería.


PROCEDIMIENTO (2) EN PUNCIÓN LUMBAR CÓDIGO (4) MPDE - 019
PROPÓSITO (5)
paracentesis.
 Disminuir el riesgo de infección.
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIAS – AREAS CRÍTICAS.
INDICACIONES
Fines diagnósticos.
• Meningitis
• Hemorragias meníngeas
• Encefalitis
• Coma febril inexplicado.
• Poliomielitis
• A.C.V. (descartar etiología hemorrágica)
• Algunas neuropatías (diabetes, difteria ...)
• Sífilis nerviosa
• Localización nerviosa de ciertas enfermedades parasitarias (toxoplasmosis, tripanosomiasis ..)
• Compresión medular
• Epilepsia
• Tumores cerebrales
Fines terapéuticos
• Administrar anestésicos en la médula espinal
• Aliviar la P-presión intracraneal
CONTRAINDICACIONES
o Lesión intracraneal con efecto de masa
o Comprensiones medulares agudas que pueden ser agravadas con la P.L.
o Lesiones infecciosas cutáneas u óseas de la región lumbar, debido al riesgo de inoculación séptica.
o Déficit de coagulación
CONTRAINDICACIONES
o Lesión intracraneal con efecto de masa
o Comprensiones medulares agudas que pueden ser agravadas con la P.L.
o Lesiones infecciosas cutáneas u óseas de la región lumbar, debido al riesgo de inoculación
séptica.
o Déficit de coagulación.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b)
 N° de procedimientos de punción Porcentaje% Historia clínica Médico
lumbar realizados / N° de Enfermera (0)
pacientes hospitalizados en un
período x 100.
NORMAS (9)
2. Resolución Ministerial N° 554-2012 Aprueba la Norma Técnica N° 096-MINSA/DIGESA V.01 Norma
Técnica de Salud de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimiento de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo.

1. Antes del procedimiento.
a) Preguntar posibles alergias a anestésicos.
ENFERMERÍA (0) b) Verificar que el consentimiento informado ha sido cumplimentado
adecuadamente.
c) Explicar el· procedimiento al paciente, informándole que puede sentir
cierto dolor durante fa punción e incluso calambres, pero que
deberá tratar de estar lo más quieto posible, respirar lenta y
profundamente y tranquilizarse .
d) Colocar fa cama en posición horizontal a la altura que resulte
cómoda
para la persona que realice la
técnica.
e) Acomodar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho, al
borde de la cama y en posición fetal. Comprobar que la posición no
dificulte la ventilación en el paciente. Cuando la punción se efectúe
en posición sentada, el enfermo debe redondear la espalda
encorvándose sobre una almohada. La elección de una posición u
otra dependerá de la finalidad para la Que sea indicada la P.L
2. Durante la punción la enfermera colaborara con el medico
ejecutor del procedimiento (debe realizarse con las máximas
condiciones de asepsia).
a) El profesional médico debe colocarse mandilón y mascarilla.
b) Lavado de manos.
e) Colocación de guantes estériles .
d) La enfermera presentara los materiales a utilizar.
e) Aplicar pomada anestésica en zona lumbar, si está indicada,
MÉDICO veinte minutos antes de realizar la técnica.
ENFERMERA (0) f) El Médico Desinfectara la zona de punción con povidona yodada, con
movimientos circulares, de dentro hacia fuera unos 40 cm de diámetro
y esperar 2 minutos.
g) Colaborar con el médico en la técnica: medir presión conectando
el manómetro, sujetar tubos para recoger el LCA.
h) Después de recoger las muestras y retirar el trocar se· aplica
presión directa sobre la zona, se desinfecta y se coloca un apósito
estéril.
i) Realizar determinación de glucosa capilar
3. Registros de enfermería.
a) Anotar la realización de la técnica, y las incidencias observadas
durante la misma, en la hoja de control de pruebas del paciente y en
el diario de enfermería.
ENFERMERA (0) b) Registrar constantes vitales, signos neurológicos y otras
alteraciones posteriores al procedimiento.
e) Especificar en el registro de enfermería el nº de tubos y su laboratorio
de destino.
4. 4. Después de la punción control y monitoreo de la enfermera.
a) El paciente deberá permanecer en decúbito prono durante al
menos dos horas, sobre un plano horizontal estricto, y de 8 a 1O
horas en decúbito supino.
b) La tolerancia oral se iniciará tras la punción, aumentando la ingesta
de líquidos para minimizar la aparición de cefalea.
c) Vigilar zona de punción por si aparece sangrado
ENFERMERA (0) d) Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24h.
e) Vigilar el nivel de consciencia y/o aparición de focalidad
neurológica:
Debilidad o trastorno sensitivo en extremidades inferiores
(hematoma espinal post punción). Diplopía, acúfenos, inestabilidad o
taponamiento en los oídos {hipotensión de LCR) ..Fiebre (meningitis
pos puncíón)
f) Si hay dolor lumbar comunicar al médico.
Observaciones
El L.C.R. se recoge en tubos secos, con un volumen de 2-3 mi enumerándolos según el orden de
obtención de la muestra.
1. El conocimiento que posee enfermería sobre los cuidados relacionados con la punción lumbar, son
fundamentales para que esta técnica pueda ser ejecutada con el menor riesgo posible para el
neonato.
2. Los cuidados de enfermería antes, durante y al finalizar el procedimiento, son de vital importancia
ya que permiten que esta técnica se realice minimizando el margen de error y complicaciones
durante su ejecución y finalizada la misma.
3. El rol que cumple enfermería es fundamental, no en un papel de asistente pasivo, sino como
colaborador activo con conocimientos y una serie de acciones que le son propias.
4. Este procedimiento lo realiza un facultativo, que no necesariamente debe ser un neurólogo, junto a
un enfermero que se encargará de la asepsia durante la realización de la técnica.
Entrada(11)
NOMBRE(11a) FUENTE(11b) FRECUENCIA(11d) TIPO(11d)
Indicación médica Historia clínica A demanda Manual
Salida(11)
NOMBRE(12 ) a
Paciente monitoreado Datos Estadísticos Mensual Manual
DEFINICIONES(13)
Punción lumbar es un procedimiento invasivo que consiste en la extracción de una muestra de L.C.R.
(líquido céfalo raquídeo) mediante la punción con una aguja en la columna lumbar. Se efectúa en los
espacios L3-L4 o L4-L5, y el propósito de la extracción es para diagnóstico o tratamiento.
Líquido cefalorraquídeo: Llamado también líquido cerebro espinal. Es una sustancia clara e incolora que
protege el encéfalo y la médula espinal del daño físico y químico. El LCR transporta oxígeno y glucosa desde
la sangre hasta las neuronas y neuroglias.
VALORES NORMALES EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO

PRESIÓN DE APERTURA
Neonato. 80-110 mmH20
Lactante. 200 mmH20
Niño / Adulto 50 – 2000 mmH20
GLUCOSA
Prematuro 24-63 mg/dl
A término 44-128 mg/dl
Niño /Adulto 50-80 mg/dl
PROTEINAS
Niño / Adulto 50 -80 mg/dl
RECUENTO DE LEUCOCITOS
Prematuro 0-25 / mm3
A término 0-22 / mm3
Niño / Adulto 0-5 / mm3
COLOR Claro transparente
REGISTROS (14)
2. Kardex.

participación o relacionarla con
uso en la actividad el N° de actividad
Equipos
 Glucómetro. 1 2 a 5'

N° de actividades
1. Campos estériles. Unid 1 o más
2. Guantes estériles y no Par 1 o más
estériles. 10cc
3. Povidona yodada. Cc 2 de 5 unid
4. Gasas estériles. Paq 1 c/u
5. Trócar de P.L. N° 18-20 y 22 Unid
(varios).
6. Tubos secos para muestra de Unid 1 o más
L.C.R. Unid
7. Anestesia local sin adrenalina. Fco Varias
8. Jeringas de 5cm y 10 cm. Unid
9. Agujas subcutáneas e Unid 1 o más
intramusculares.
10. Apósito estéril. Unid 1
11. Contenedor para punzantes. Unid 1
12. Bolsa para recogida de Unid 1
residuos. Unid
13. Etiquetas identificativas.
ANEXO (15)
ANEXO 01
FLUXOGRAMA DEL BAÑO EN DUCHA
CODIGO: MPDE 07
INCIO
La Enfermera (o) toma Mantener la individualidad del
conocimiento y verifica materiales usuario
De acuerdo a la condición o Se confirma datos del usuario y

evaluación del usuario consentimiento informado
Se confirma datos del usuario y

El Médico indica a la Enfermera consentimiento informado
(0) apoyo en procedimiento de
punción lumbar.
Controla funciones
Colocar mandilón y mascarillas y

lavarse las manos
Colocar al usuario en posición
fetal
Limpiar la piel y aplicar

antiséptico Preparar los materiales,
manteniendo la asepsia
El médico realiza el
procedimiento Lavarse las manos y calzarse los
guantes
Presiona la zona con gasa

Valora los signos vitales
Rotular la muestra y envía a

Colocar al usuario en posición
laboratorio
supino o sin almohadas
INDICACIONES Recoger el resultado de la

muestra enviada
Limpia el área y se retira los

guantes Recibe el resultado y comunica al
Médico
Evalúa resultado Registra en notas de Enfermería
INDICACIONES
FIN
FIN
MEDIDA(8b)
 N° de pacientes con infecciones Porcentaje% Registro de Enfermera Técnico en
intrahospitalarias en un periodo procedimientos Enfermería Personal de
en un servicio x 100. limpieza.
NORMAS (9)
Médicos de Apoyo.
a) De acuerdo a la condición y/o evaluación al paciente el médico indica
su egreso: alta, fallecido o referido.
b) Lavado de manos y colocarse, mandilón, mascarilla guantes.
c) Retirar los elementos usados por el paciente (urinarios, chatas, frascos,
ropa de cama, etc.), dejándolos donde corresponda según norma.
d) Realizar la limpieza y desinfección de todo el mobiliario utilizado por
el paciente con paño humedecido con desinfectante.
TECNICO DE e) Luego pasar otro paño humedecido con agua y enjuagar superficies
ENFERMERÍA de mesas.
f) Finalmente pasar paño humedecido con alcohol dejar secar.
g) Lavado de manos después del procedimiento.
a) Colocar un trapo seco en las cerdas del escobillón y realizar el
recojo de la suciedad no adherida al suelo.
b) Colocar en un balde agua + detergente y proceder a pasar
por los ambientes.
c) Luego en otro balde colocar agua limpia y proceder al
enjuague de los ambientes.
d) Finalmente en otro balde preparar solución desinfectante (lejía 7.5%
20cc de lejía en 980cc de agua = 1 litro de preparación).
RECOMENDACIONES:
Se cumplirá con el Manual de Normas y procedimientos para el control y Prevención de Infecciones
Hospitalarias, del Comité de Control y Prevención de Infecciones Hospitalarias, en lo concerniente a:
1. Bioseguridad.
2. Limpieza y desinfección de ambientes de hospitalización.
3.. El agente de limpieza a usar será determinado por la empresa de aseo según bases técnicas .
4. El agente de desinfección y la concentración a usar será determinado según bases técnicas y con
aprobación del Comité de llH del HPH.
5. En caso de Brote epidémico la desinfección de superficies, excepto suelos y paredes, será con
alcohol al 70%.
6. Realizar lavado de manos clínico antes y después del procedimiento de limpieza y desinfección de
áreas.
7. La limpieza debe realizarse desde las áreas más limpias a las más sucias
8. La limpieza se debe realizar con guantes de procedimiento o de uso doméstico .
9. La limpieza debe ser por fricción o arrastre en todas las superficies ambientales de las áreas de
cuidado de pacientes.
10. La limpieza destinada a sacar el polvo de objetos deberá ser con paño empapado en agua ,
enjuagando y desdoblando el paño cuantas veces sea necesario para tener una faz limpia.
11. Para sacar la tierra del piso deberá ser con trapero húmedo, enjuagando y estrujando el trapero
cuantas veces sea necesario. Nunca usar escoba.
12. Toda la basura y elementos contaminados provenientes de la unidad del paciente se retiran en bolsas
de desecho desde la unidad del paciente hasta el área sucia.
13. Debe usarse traperos y paños especificas para cada tipo de área, uniforme para todo el hospital,
fácilmente identificable y en conocimiento del personal de cada servicio, área o unidad; Esto es:
• Baños y áreas contaminadas,
• Cama y elementos de la unidad de atención del paciente
• Lavamanos y elementos que no tienen contacto directo con el paciente
14. Para la limpieza de unidad(es) con aislamiento de contacto se deben utilizar paños exclusivos para
esta unidad(es).
15. El equipo de aseo y desinfección debe ser lavado y secado al término de cada turno y guardado
idealmente en lugar aireado.
16. Las reas deben ser aseadas frecuentemente para mantenerlas libre de basura v de suciedad visible
Entrada(11)
NOMBRE(11 ) a
Unidad de pacientes contaminado Papeleta de alta Diario Manual
SALIDA(11)
NOMBRE(12 ) a
DESTINO(12 b) FRECUENCIA(12c) TIPO(12d)
Paciente protegido libre de Nuevo Ingreso Mensual Manual
contaminantes y disminución de
la transmisión de infecciones en
el medio hospitalario.
DEFINICIONES(13)
Desinfección Terminal: Es la que se realiza cuando el paciente hace abandono de la habitación o
unidad (por alta, fallecimiento o traslado a otro servicio u hospital) mediante la aplicación de
desinfectantes a todos los elementos que están en la habitación, además de la planta física.
El ambiente hospitalario puede estar contaminado con una gran variedad de microorganismos. La
presencia de microorganismos en el ambiente, por si sola, no constituye riesgo de infección, excepto una
dosis infectante de patógenos se pone en contacto con una puerta de entrada de un huésped.
En el medio ambiente existen factores que contribuyen a la supervivencia y/o reproducción de los
microorganismos tales como: Humedad, Oxígeno, Temperatura, Luz, Restos Orgánicos y suciedad. P lo
tanto, la mayoría de los objetos destinados a la atención de pacientes requiere de algún procedimiento
que elimine o disminuya los microorganismos a fin de interrumpir la cadena de transmisión y ofrecer
una práctica segura para el paciente.
REGISTROS (14)
1. Cuadernos de registro diario.

participación o uso relacionarla con el
Equipos
 Lámparas.
 Equipo de venoclisis.
Mobiliario
 Unidad de paciente.
 Ambientes para entrevista
examen clínico al paciente.

 Protectores de bioseguridad: El
personal debe usar delantal, mascarilla
y guantes a fin de proteger se y como
precaución estándar
 Paños de tela para limpieza.
 Baldes de plástico
 Escobillones de cerda
 Solución desinfectante.
ANEXO (15)
ANEXO 01
CODIGO: MPDE -018
TÉCNICA (0) DE ENFERMERÍA PERSONAL DE LIMPIEZA
INCIO
Cama sin usuario
Colocar un trapo seco en las

De acuerdo a la condición o
cerdas del escobillón y realizar el
evaluación al usuario, el Médico
recojo de la suciedad no adherida
indica su egreso (alta, fallecido o
al selo
referid)
Colocar en un balde agua +

detergente y proceder a pasar
Lavado manos y colocación de por los ambientes
métodos de barrera
Luego en otro balde colocar agua

limpia y proceder al enjuague de
los ambientes
Retirar los elementos usados por
el usuario (urinarios, chatas,
frascos, ropa de cama, etc)
Finalmente en otro balde
preparar solución desinfectante
(lejía 1000 ppm= 20cc de lejía en
980 cc de agua = 1 litro de
Realiza la limpieza y desinfección preparación)
de la unidad del usuario con paño
humedecido en desinfectante.
Luego pasar potro paño

humedecido con agua y enjuagar
superficie de mesas
Finalmente pasar paño

humedecido con alcohol dejar
secar
Lavado de manos después del

procedimiento
NOMBRE DEL ESTERILIZACIÓN HOSPITALARIA, FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE CÓDIGO (4) MPDE - 021
MATERIALES
PROPÓSITO (5)
 Prevención y control de las infecciones intrahospitalarias y en la reducción del impacto de éstas en los
pacientes y en los establecimientos Salud.
 Proporcionar a todos los servicios hospitalarios el material, equipos o instrumental médico en as
condiciones idóneas de esterilidad en forma oportuna, contribuyendo de esta manera disminución de las
infecciones.
Objetivo de preparación y empaque de materiales
 Brindar una adecuada protección, identificación y mantenimiento de la esterilidad, además facilita el
transporte, el manejo por el usuario, la apertura y la transferencia del material estéril con técnica
aséptica, permitiendo una utilización segura de este
ALCANCE (6)
 CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN.
INDICACIONES
ESTERILIZACIÓN
Calor húmedo:
Textiles.- (algodón, hilo, fibras sintéticas, etc.) La porosidad (el apresto) del tejido, puede dificultar el paso
del vapor y la succión por la bomba de vacío. Por ello se recomienda en el caso de ropo nueva llevar a
cabo un lavado previo a fin de disminuir este riesgo.
Metales.- (Instrumentales, lavatorios, semilunas, tambores, etc.) El material metálico requiere un lavado
y secado previo a la esterilización .
Vidrios o cristal.- En algunas ocasiones es preferible su esterilización por calor seco, pero es factible
hacerlo también por vapor saturado.
Líquidos.- (Agua destilada y soluciones farmacológicas siempre que no alteren su composición). Como
norma general, se tendrá en cuenta que el llenado del recipiente no debe sobrepasar los 2/3 de su
capacidad total.
Gomas y plásticos termo resistentes.- El material debe estar limpio y seco, a fin de asegurar la
eliminación de materia orgánica.
Métodos de esterilización de alto nivel DAN:
GLUTARALDEHIDO
Glutaraldehído es la más utilizada para desinfectar el equipo que no se puede esterilizar al calor, tales como:
 Instrumentos de diálisis.
 Instrumentos quirúrgicos.
 Botellas de succión.
 Broncoscopios.
 Endoscopios
CONTRAINDICACIONES
 En autoclave no ingresa materiales que no soportan alto grado de temperatura
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b)
Criterio de verificación de la Porcentaje% Registro de Enfermera (o)
efectividad del proceso de Esterilización: procedimientos Técnico (o) de
a) N° de cargas por autoclave con hoja de Enfermería
verificación con los indicadores de
esterilización correctos por semana. /
Nº total de cargas por autoclave
por
semana. x 100
Criterio de empaque adecuado del
material a esterilizar.
b) Nº de errores o defectos en el
empaque delos materiales a esterilizar
por semana. / Nº de cargas de
esterilización durante la semana. x 100
Criterio de seguridad en la Central
de
esterilización.
e) N° de accidentes ocurridos en la
central
de
Esterilización en un mes. / Nº Personas x
día trabajando durante mes. x 100
NORMAS (9)
Médicos de Apoyo.

1. PROCESO BASICO DE LA ESTERILIZACION A VAPOR EN
AUTOCLAVE
El proceso básico está sustentado en la eliminación de aire por
desplazamiento por gravedad. Secuencialmente se dan los siguientes
pasos:
a. Calentamiento del agua y eliminación del aire.- El agua se
calienta hasta su temperatura de ebullición (es decir 100º C.)
Durante esta fase de calentamiento, el aire está siendo
ENFERMERÍA (0) desplazado de la cámara. Para
mejorar la eliminación del aire se deja que el agua hierva durante
algún
tiempo después que haya alcanzado los 100º C.
b. Aumento de la presión.- La temperatura aumenta hasta la
temperatura de esterilización indicada. Cerrando la válvula se
cierra el recipiente, permitiendo que la temperatura y la presión
aumenten hasta el nivel requerido.
c. Tiempo de esterilización (fase de esterilización o
mantenimiento)
Durante este tiempo, se mantienen la temperatura y la presión al nivel ¡ necesario

para la esterilización. Por esto se conoce a esta fase como el tiempo de
mantenimiento. El tiempo y la temperatura.- Estarán en relación directa con el
grosor o el tipo de empaque definidos en los estándares establecidos por
organismos internacionales.
Por ejemplo en las autoclaves gravitacionales y el material de superficie con
empaque simple utilizaremos:
121ºC por 30 minutos
134ºC por 1Sminutos
d. Reducción de la presión a la presión atmosférica.- Se abre la
TÉCNICA (0) válvula reguladora de presión permitiendo que el vapor escape y baje la
DE ENFERMERÍA presión en espera que el ciclo termine.
e. Enfriamiento de la carga: Se abre la válvula que permite la entrada de
aire del exterior a través de filtros hacia la cámara. permite el
enfriamiento y el secado del material.
f. Colocar los artículos estériles en el área de almacenamiento con las
Pr_e_c_a_u_ci_o_n_es_c_or_respondientes al manejo de material
estéril.
2. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN DE BAJA TEMPERATURA: Químicos –
Líquidos.
Uso de Glutaraldehído en Sala de Operaciones
Indicación
Material e Instrumental de laparoscopia
Procedimiento
Antes del procedimiento
Es conveniente llevar prendas de protección personal con el fin de evitar todo
contacto con Ja piel como:
a) Guantes estériles de nitrilo.
b) Gafas o pantallas faciales para evitar posibles salpicaduras.
ENFERMERA (0) c) Mandilón.
ESPECIALISTA d) Mascarilla Nº95.
Procedimiento:
a) Se realiza por inmersión en un recipiente que contiene una
disolución del 2% de glutaraldehído activada con solución fisiológica,
diluida y con agitación.
b) El nivel de dilución, 1:8 ó 1:15, así como la duración de la inmersión
dependen de la indicación del producto.
c) EI recipiente empleado suele ser de aunque no de cierre hermético.
d) Una vez transcurrido el tiempo fijado, los objetos son extraídos y
lavados con solución fisiológica.
e) Colocar el instrumental en un campo grande estéril.
f) Proceder al secado con otro campo estéril.
g) Colocar en forma ordenada en la mesa quirúrgica para su uso
correspondiente
3. METODOS DE ESTERILIZACION DE BAJA TEMPERATURA
Gaseosos.
TÉCNICA (0) DE Gas de óxido de etileno {ETO).
ENFERMERÍA Condiciones del Proveedor que presta servicio al Hospital:
a) El Servicio que se requiere será de estricta responsabilidad de la
empresa adjudicada, desde la recepción del material limpio hasta la
devolución del material esterilizado y empaquetado, en un plazo
máximo de 24 horas contadas a partir de la recepción. En el caso de
emergencias el servicio completo se realizara en el día, la misma que
vehículo de la empresa adjudicada.
b) Los materiales devueltos esterilizados deberán estar
empaquetados, debidamente aireado, exento de residuos tóxicos,
de tal forma que no atente contra las normas de bioseguridad
para el paciente ni para el personal del Hospital José Agurto
Tello de Chosica, permitiendo su uso inmediato.
c) Cada devolución del material estéril al Hospital se realizará
mediante guías de servicios prestados, donde se indicara el total
exacto de litros esterilizados. La guía semanal deberá ser
firmada por la enfermera responsable del Servicio de Sala de
TÉCNICA (0) DE Operaciones, en señal de conformidad. El consolidado de todos
ENFERMERÍA los procesos se realizará en forma mensual.
d) Los resultados del proceso serán proporcionados a la
Enfermera responsable del Servicio de Sala de Operaciones,
mediante certificados de esterilización.
e) La percepción organoléptica en la recepción del material podría
ser motivo o causa de devolución del mismo, siempre que haya
sido constatada por más de dos trabajadores del Servicio de Sala
de Operaciones y/o Central de Esterilización, cuya deficiencia será
indicada en la Quía respectiva.
4. Procedimiento de preparación y empaque de materiales para autoclave

a. Lavarse las manos antes y después del procedimiento.
b. Preparar todos los materiales a usar.
e) Verificar e inspeccionar cada artículo fijándose en su integridad,
desgaste, funcionabilidad, pelusas, etc.
d) Posicionar et material diagonalmente en el centro del empaque.
e) Colocar el indicador o integrador químico interno en el centro del
paquete.
f) Doblar la punta que da a la persona que está preparando de
tal manera que llegue al centro del paquete cubriendo el artículo,
luego realizar un doblez con la punta hacia fuera.
g) Doblar los laterales hacia el centro del paquete en forma de sobre,
siempre haciendo un doblez en la punta. Realizar el
mismo procedimiento en el otro lado de modo que ambas cubran el
TÉCNICA (0) DE artículo.
ENFERMERÍA h) Completar el paquete levantando la cuarta y última punta hacia el
centro del paquete y fechar con cinta indicadora de proceso
envolviendo todo el paquete. No se debe poner menos de 5 cm.
de cinta de control.
i) Todo paquete debe presentar un control de exposición, una
identificación o rotulado del contenido, servicio, caducidad e
iniciales del operador.
j) Dejar todo en orden y colocar los paquetes en el lugar indicado, listo
para su esterilización.
k) En cuanto al tamaño del paquete: Para ser sometido a
esterilización por vapor {autoclave) el tamaño de los paquetes
no debe de medir más de 28 x 28 x 47 cmts. Aunque si
utilizamos paquetes de 25 x 25 x 20 cm., podemos disminuir el
tiempo de exposición y el tiempo de secado. En cuanto al
peso, no deben de superar los 4 Kg. a 5 Kg.
1) EVALUACIÓN DEL PROCESO DE EMPAQUE: Los paquetes
deben ser sometidos a una evaluación continua para verificar lo
siguiente:
• La integridad del material de la capa externa.
• La integridad de los sellos.
• La identificación correcta. ·
• El viraje del indicador químico
SELECCIÓN DEL EMPAQUE:
Los empaques deben reunir las siguientes características:
• El empaque debe ser compatible con el método de esterilización y resistir las
condiciones físicas.
• Debe permitir la penetración y remoción del agente esterilizante.
• Mantener la integridad del paquete (durabilidad).
• Resistir la humedad y las roturas.
TÉCNICA (0) DE
• Ser flexible para facilitar su manipulación.
ENFERMERÍA
• Proteger el contenido del paquete contra daños físicos (vida de
estantería por ejemplo).
• Ser libre de residuos tóxicos (tales como colorantes y almidón).
• Evitar la liberación de fibras o partículas .
• Ser barrera microbiana.
• Ser compatible con las dimensiones, peso y configuración del artículo.
• Ser económico y fácil de encontrar en el mercado
RECOMENDACIONES
Esterilización
NORMA: Todo material resistente al calor compatible con la humedad debe ser auto clavado
NORMA: La esterilización por calor húmedo debe ser validada para garantizar la seguridad, adecuación y
efectividad del proceso.
Empaque
NORMA: "Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado en
empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material procesado”.
Inspección y verificación de los artículos
NORMA: La inspección y verificación de los artículos deberá preceder a la etapa de preparación para detectar
fallas del proceso de limpieza, así como las condiciones de integridad y funcionalidad de los artículos.
Técnica de empaque
NORMA: "La forma y técnica del empaque de todo artículo debe garantizar y mantener el contenido estéril
durante el almacenamiento y transporte" .
Es necesario contar con persona o equipo de personas que cumplan con la proceso de empaque.
Identificación del paquete
NORMA: "Todo paquete debe presentar un control de exposición, una identificación o rotulado del
contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador”.
Entrada(11)
NOMBRE(11 ) a
Material y/o instrumental Registro de material Diario Manual
utilizado en la atención utilizado - recibido
SALIDA(11)
NOMBRE(12 ) a
DESTINO(12 b) FRECUENCIA(12c) TIPO(12d)
Material e instrumental estéril Registro de Mensual Manual
procedimiento
realizado – entregado
DEFINICIONES (13)
La ESTERILIZACIÓN es un proceso por medio def cual se logra la eliminación de todo microorganismo (incluyendo las
esporas bacterianas) y puede obtenerse a través de una diversidad de métodos.
La esterilización debe ser aplicada a los instrumentos o artículos clasificados como críticos.
Los métodos de esterilización utilizados actualmente en el ámbito hospitalario pueden clasificarse en físicos y
químicos.
LA ESTERILIZACIÓN POR CALOR HÚMEDO (vapor): Es el procedimiento de esterilización más
común (excepto para los materiales que no pueden resistir el calor y la humedad) creada por. el proceso al
equipo que se utiliza se le denomina autoclave. El mecanismo de acción del calor húmedo es por
desnaturalización de las proteínas. La autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de temperatura
en forma rápida en cortos tiempos de esterilización y de no dejar residuos tóxicos en el atería!. La eficiencia
del vapor como agente esterilizante depende de:
• La humedad,
• El calor,
• La penetración
• La mezcla de vapor y aire puro (y de otras impurezas que pudiera contener) .
COMPONENTES DE UNA AUTOCLAVE BÁSICA.
Un esterilizador a vapor tiene los siguientes componentes principales:
 Recipiente de alta presión con tapa junta.- El envase o recipiente sólido donde el agua se calentará
en los equipos de vapor bajo presión se llama autoclave. El espacio donde se ponen los objetos a ser
esterilizados se llama cámara esterilizadora. Para evitar escapes entre el recipiente y la tapa el
esterilizador cuenta con una junta entre ambos. Además tiene un mecanismo de cerradura con
tornillos, o caso contrario, un sistema tipo bayoneta compuesta de autoclaves pequeñas y portátiles.
 Válvula de control de presión.- La válvula de control de presión se encuentra sobre la base para
mantener el nivel de vapor deseado. De ser necesario, este permitirá el escape de cierta cantidad de
vapor. En las unidades modernas este instrumento es un sensor de presión para el vapor y un sensor de
temperatura para el calor.
 Válvula de seguridad .- Es útil cuando existe fa posibilidad que la válvula de control no funcione
 bien. Sí ello ocurre, no habrá escape del vapor y este podría subir tanto que podría explosionar En ese
caso, la válvula de seguridad permitirá el escape del vapor. En algunos países esta válvula de seguridad
es obligatoria por ley.
 Mecanismo de expulsión del aire.- Llamado también el purgador. Las autoclaves modernas están
equipadas con un sistema de expulsión de aire que opera mediante una pieza o fuelle relleno con una
mezcla de agua y alcohol.
PROCESO BÁSICO DE LA ESTERILIZACIÓN A VAPOR EN AUTOCLAVES DE DESPLAZAMIENTO
POR GRAVEDAD O GRAVITACIONALES.
El proceso básico está sustentado en la eliminación de aire por desplazamiento por gravedad.
Secuencialmente se dan los siguientes pasos:
 Calentamiento del agua y eliminación del aire.- El agua se calienta hasta su temperatura de ebullición
(es decir 1000 C.} Durante esta fase de calentamiento, el aire está siendo desplazado de la cámara.
Para mejorar la eliminación del aíre se deja que el agua hierva durante algún tiempo después que haya
alcanzado los 100º C.
 Aumento de la presión.- La temperatura aumenta hasta la temperatura de esterilización indicada.
Cerrando la válvula se cierra el recipiente, permitiendo que la temperatura y la presión aumenten hasta el
nivel requerido.
 Tiempo de esterilización (fase de esterilización o mantenimiento).- Durante este tiempo, se mantienen la
temperatura y la presión al nivel necesario para la esterilización. Por esto se conoce a esta fase como el
tiempo de mantenimiento.
 Reducción de la presión a la presión atmosférica.- Se abre la válvula reguladora de presión permitiendo
que el vapor escape y baje la presión en espera que el ciclo termine.
 Enfriamiento de la carga: Se abre la válvula que permite la entrada de aire del exterior a través de filtros
hacia la cámara. Esta apertura permite el enfriamiento y el secado del material
INDICACIONES DEL MATERIAL A ESTERILIZAR POR AUTOCLAVE .
o Textiles.- (algodón, hilo, fibras sintéticas, etc.) La porosidad (el apresto) del tejido, puede dificultar
el paso del vapor y la succión por la bomba de vacío. Por ello se recomienda en el caso de ropa nueva
llevar a cabo un lavado previo a fin de disminuir este riesgo.
o Metales.- (Instrumentales, lavatorios, semilunas, tambores, etc.) El material metálico requiere un lavado
y secado previo a la esterilización.
o Vidrios o cristal.- En algunas ocasiones es preferible su esterilización por calor seco, pero es factible
hacerlo también por vapor saturado.
o Líquidos.- (Agua destilada y soluciones farmacológicas siempre que no alteren su composición) como
norma general, se tendrá en cuenta que el llenado del recipiente no debe sobrepasar los
2/3 de su capacidad total.
o Gomas y plásticos termo resistentes.- El material debe estar limpio y seco, a fin de asegurar la
eliminación de materia orgánica.
MONITORIZACIÓN DE LOS MÉTODOS DE
STERILIZACIÓN
NORMA: "Todos los procesos de esterilización deben ser controlados y monitoreados por medio de
monitores físicos, indicadores químicos y biológicos".
CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN :
Para asegurar ·la calidad del procedimiento y método, es indiscutible el uso de Indicadores
para monitorizar la esterilización. Éstos se clasifican en tres Grupos: Monitores físicos,
Indicadores químicos e Indicadores biológicos.
MÉTODOSDEESTERILIZACIÓNDEBAJATEMPERATURA:QUÍMICOS-LÍQUIDOS.
GLUTARALDEHÍDO. Este desinfectante que puede ser ácido y alcalino se utiliza como un
desinfectante
de alto nivel. Puede usarse en una concentración del 2 % para fines de
esterilización.
Tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, es activo ante la presencia de materia
orgánica e inactiva rápidamente los microorganismos, excepto las esporas. Fáciles de usar son
relativamente no corrosivos .
Debido a sus excepcionales cualidades bactericidas, 1ungicidas y viricidas, su uso ha
aumentado de
manera progresiva, notándose un importante incremento particularmente después de la aparición
del VI H (virus de la inmunodeficiencia humana). El glutaraldehído es un irritante de la piel, ojos, vías
respiratorias y sensibilizante, debiéndose restringir su utilización a aquellos casos que sea
imprescindible. Por otro lado, la aplicación de unas buenas prácticas de manipulación son
fundamentales para reducir la exposición a los niveles más bajos posibles.
METODOS DE ESTERILIZACIÓN DE BAJA TEMPERATURA: QUIMICOS -
GASEOSO.
GAS DE ÓXIDO DE ETILENO (ETO). El óxido de etileno (en inglés, ETO) es un agente
alquilante. Su presentación es líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina
microorganismos por la alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es
inflamable y explosivo. El gas de ETO es incoloro, más pesado que el aire, de olor etéreo,
detectable entre 230 a 700 ppm. y soluble en agua y en la mayoría de solventes.
Las características del ETO hacen que la esterilización de materiales sea posible en condiciones
especiales y controladas. Sólo se considera efectiva, si se utilizan equipos que garanticen los
parámetros necesarios para la esterilización tales como temperatura, humedad, tiempo de
exposición, ¡presión! y concentración del agente. El ETO representa un riesgo potencial para el
personal y pacientes1 siendo considerado tóxico para 1a piel, mucosa y aparato respiratorio pues
produce quemaduras, irritación y prurito. Estudios experimentales han demostrado que el ETO es
cancerígeno en animales y potencialmente c a n c e r í g e n o en humanos.
La forma de garantizar la remoción del óxido de etileno en ambientes de trabajo y en materiales, a
fin de evitar exposiciones que puedan acarrear raves consecuencias para la salud del personal o
pacientes, se logra con adecuado funcionamiento de los equipos de ventilación y extracción en
los ambientes donde permanecen estos equipos y con el cumplimiento de todas las
especificaciones
técnicas recomendadas.
La unión del ETO y el agua produce un compuesto tóxico denominado ethilen glicol que
deprime el
sistema nervioso central y tiene toxicidad renal.
PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE LOS MATERIALES
Definición:
Es la etapa que comprende la inspección y verificación de los artículos, la selección el empaque,
el empaque propiamente dicho, el sellado, la identificación del paquete y ta evaluación el mismo.
Esta etapa se realiza luego de la descontaminación y la limpieza.
INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN DE LOS ARTICULOS
Para cumplir con esta actividad y evitar que los materiales se contaminen garantizando que ellos
estén en perfectas condiciones de uso, el personal deberá usar gorro, tener una buena iluminación
ambiental y disponer de lubricantes y una lupa.
Se deberá realizar la inspección visual de cada artículo observando fallas del proceso de limpieza,
corrosión y otros daños como podrían ser quebraduras del artículo, por ejemplo. También se deberá
realizar la inspección funcional de cada artículo, verificando el corte de tijeras, encaje de dientes en el
caso de p inzas de disección, sistema de traba en cremalleras de pinzas hemostáticas sus
condicione
de lubricación. Se retirarán los artículos que no estén en condiciones de uso, reemplazándolos en el

menor tiempo posible.
TECNICA DE EMPAQUE
Una técnica adecuada de empaque, brinda una adecuada protección, identificación y mantenimiento de la
esterilidad, además facilita el transporte, el manejo por el usuario, la apertura y la transferencia del material
estéril con técnica aséptica, permitiendo una utilización segura de este.
IDENTIFICACIÓN DEL PAQUETE
La adecuada rotulación del paquete permite una identificación de la carga, almacenamiento, período de
caducidad y posibilidades de rastrear los paquetes esterilizados en caso ocurran problemas de orden
técnico con el equipamiento o algún evento infeccioso atribuido a la falla del proceso de esterilización.
Se pueden usar para ello etiquetas adhesivas o cinta adhesiva (masketing), código de barras o
manual. Cada institución debe establecer un sistema de registro de almacenamiento y distribución de
los artículos todos los usuarios deben conocer este sistema de registro.
REGISTROS (14)
1. Cuadernos de registro diario.
2. Cuaderno de recepción y entrega de material.
3. Registro de control de calidad.

Equipos
 Autoclave de vapor (con diversas
especificaciones)
MOBILIARIO
 Mesas de trabajo.
INSTRUMENTAL
 Todo instrumental utilizado con el
paciente.

MATERIAL MEDICO INSUMOS Y MEDICINAS Unidad de Número Tota Observación
(16) medida(17) unidades(19) l (20) relacionarla con el
N° de actividades
Materiales para esterilización

o Paquetes de ropa quirúrgica: básico, Paquete Varios
cesárea, laparotomía, cirugía
laparoscópica. parto, atención de recién
nacido
o Instrumental quirúrgico en cajas auto Caja Varios
clavables Unid Varios
o Tambores quirúrgicos Paq Varios
o Campos individuales para cirugía menor
Indicadores de calidad de esterilización Caa Varios
o Cinta adhesiva de control químico externo
e interno de acuerdo al método de
esterilización a utilizarse.
o Cinta adhesiva para identificación del
paquete (maskingtape) Caja Varios
o Indicador o integrados químico interno galón Varios
o Empaque a utilizar papel crepado 1
Solución de esterilización a baja
temperatura
o Glutaraldehido
ANEXO 01
CODIGO: MPDE -018
TÉCNICA (0) DE ENFERMERÍA ENFERMERA (0] ESPECILISTA TÉCNICA (0) DE ENFERMERÍA
NOMBRE DEL CUIDADO DE INSERCIÓN, FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CÓDIGO (4) MPDE – 022
CATÉTER VENOSO CENTRAL
PROPÓSITO (5)
 Facilitar y asegurar en el paciente la eliminación de secreciones bronquiales.
 Disminuir el trabajo respiratorio por la disminución de las resistencias bronquiales.
 Mejorar la capacidad funcional y aumentar progresivamente la tolerancia al ejercicio.
 Permitir una adecuada difusión de los gases
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN
INDICACIONES
 Paciente con dificultad respiratoria.
CONTRAINDICACIONES
 Ninguna.
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b) (8d)
Pacientes con dificultad respiratoria / total de Porcentaje% Historia clínica Enfermera (0)
pacientes en un período y en un servicio
x100.
NORMAS (9)
4. Resolución Ministerial Nº 554 -2012 Aprueba la Norma Técnica 096-MINSNDIGESA V.01 Norma
Técnica de Salud "Gestión y Manejo de residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servidos
Médicos de Apoyo

1. Según el grado de comprensión, se explicara al paciente sobre
MEDICO el procedimiento
ENFERMERA (O) 2. 2. Lavarse las manos
MÉDICO – ENFERMERA 3. 3. Control de los signos vitales: FR, FC, PA, SAT. 02, antes y después del
(0)
ENFERMERA (0) procedimiento.
MÉDICO 4. 4. Drenaje Postural: Este procedimiento puede abarcar la mayoría de los
segmentos pulmonares bilaterales.
EN NINOS ( Preescolares y -escolares) y ADULTOS:
a) Segmentos apicales: posición de Fuowfer
b) Lóbulo superior derecho: segmento anterior: Sentado en un lado de la
cama Supino con la cabeza levantada
e) Lóbulo superior izquierdo: segmento Anterior: Decúbito supino con la
cabeza levantada.
d) Lóbulo superior derecho: segmento posterior:
Decúbito lateral con el lado derecho del tórax elevado con una
almohada.
e) Lóbulo Superior Izquierdo: segmento posterior
Decúbito lateral con el lado izquierdo del tórax elevado con
almohadas.
f) Lóbulo Medio:, Segmento Anterior: De cubito supino y trendelemburg.
g) Lóbulo Medio: Segmento Posterior:
Decúbito prono con el tórax y el abdomen elevados.
h) Ambos lóbulos inferiores: Segmentos Anteriores: Decúbito Supino en
posición de Trendelemburg.
i) Lóbulo Inferior tzquierdo: Segmento Lateral: Decúbito lateral derecho en
posición de trendelemburg.
j) Lóbulo Inferior Derecho: Segmento Lateral: Decúbito lateral Izquierdo en
posición de Trendelemburg.
k) Lóbulo Inferior derecho; Segmento Posterior: Decúbito prono con el lado
derecho del tórax elevado y en posición de Trendelemburg.
1) Ambos Lóbulos Inferiores; Segmentos Posteriores: Decúbito prono en
trendelemburg.
EN NIÑOS PEQUEÑOS (Lactantes):
a) Bilateral , Segmentos Apicales: Sentado sobre las rodillas de la
enfermera, inclinado y flexionando el tórax hacia adelante sobre una
almohada.
b) Bilateral; Segmentos Medios Anteriores: Sentado sobre las rodillas
de la enfermera, inclinado y apoyado en la enfermera.
e) Bilateral; Segmentos Anteriores:
d) Decúbito Supino sobre las rodillas de la enfermera, con la espalda
apoyada en una almohada.
5. Percusión Torácica
ENFERMERA (0) a) Para realizar este procedimiento se colocara la mano de tal forma
que el dedo pulgar y el resto de los dedos se toquen y la mano
quede ahuecada, aplicando percusión sobre la superficie de la piel.
b) Alternar el Movimiento de las manos contra la pared torácica sobre
una tela sencilla, libre de botones, corchetes o cremalleras.
c) Tener precaución de percutir en las Zonas pulmonares y no en
las regiones escapulares.
6. Vibración Torácica
Aplicar presiones a la pared torácica durante la espiración.
RECOMENDACIONES:
1. Ejecución del Procedimiento en pacientes hospitalizados según la prescripción médica.
2. Es necesario individualizar el tratamiento entendiendo a la edad, la enfermedad de base y el estado
clínico, la disponibilidad de aparatos y personal entrenado, el tiempo que requiera y el riesgo de
Pérdida de adherencia terapéutica.
ENTRADA (11)
Indicación médica Historia Clínica Diario Manual
SALIDA (12)
Paci3ente atendido Registro de Estadística Diario Manual
DEFINICIONES (13)
Fisioterapia respiratoria.- Es el conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la
vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar. Estas técnicas se aplican de manera individualizada
según el tratamiento indicado atendiendo a la edad, la enfermedad de base y el estado clínico, la
disponibilidad de aparatos, estará sujeto al tiempo que. se requiera . Las técnicas son tanto para
adultoscomo para los niños.
Técnicas de Fisioterapia Respiratoria
A. Fisioterapia Convencional.- es el conjunto de técnicas destinadas a despegar de
las paredes de las vías respiratorias las secreciones y transportarlas proximalmente
hasta su expulsión. Incluyen:
A-1.· Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que
verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios
posturales se realizan en el regazo del adulto y en los niños mayores se empleaban mesas o
almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posición decúbito lateral y en sedestación (sentado
en forma autónoma), dado que la postura en Trendelonburg incrementa el trabajo respiratorio y
aumenta la desaturación.
A·2.- Ejercicios de expansión torácica. Se llevan a cabo con la realización de inspiraciones
máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración
lenta pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el llanto.
A.3. Control de la respiración, respiración diafragmática. Son períodos de respiración lenta a
volumen corriente con relajación de los músculos accesorios respiratorios y ventilación con
el
diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin de permitir la recuperación y evitar el
agotamiento.
A-4.- Percusión torácica. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes , la mano
hueca en niños mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se combina
con el drenaje postural.
A-5.- Vibración torácica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared
torácica y sin despegarlas se genera una vibración durante la espiración. Se combina con la
compresión y el drenaje postura!.
A-6.- Compresión torácica. Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica mediante un
abrazo, aplicando presión sobre el esternón y las porciones inferiores y laterales del tórax . En los
lactantes mayores se aplica presión con las palmas de las manos apoyadas sobre la región
inferior, anterior y lateral de la caja torácica.
A-7.-Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena
habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la
tráquea en el hueco supra estema! al final de la inspiración. La tos produce la expectoración de la
mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento
mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias.
Fisioterapia Instrumentada.- se aplica en pacientes intubados o con cánulas de traqueotomía la
succión suple a la tos. La sonda de aspiración se introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo
endotraqueal o la cánula; se inicia entonces la aspiración rotándola y retirándola lentamente. Conviene
hiper oxigenar previamente, instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la presión negativa de
aspiración y su duración, así como hiper insuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar
la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la mucosa y la producción de atelectasias.
REGISTROS (14)
Aspirado r de secreciones
2) Fuente de Oxigeno con flujo metro
3) Pulso Oxímetro
4) Tensiómetro y Estetoscopio

Equipos
1. Aspirador de secreciones. 1
2. Fuente de Oxígeno con flujo 1
metro. 1
3. Pulso Oxímetro. 1
4. Tensiómetro y Estetoscopio. 1
MOBILIARIO
 Unidad de paciente o mesa de 1
procedimiento.
 Camilla. 1

MATERIAL MEDICO INSUMOS Y MEDICINAS Unidad de Número Total Observación
(16) medida(17) unidades(19 (20) relacionarla con el
1) Guantes quirúrgicos Nº 6.5, 7 y 7.5 Par 1 c/u
2) Sondas de Aspiración Nº 8,10,12y14 Unid 1
3) Bolsa de VPP Unid 1
4) Almohadillas Unid 1
5) Bombillas de jebe Unid 1
6) Mascarilla hinchable neonatal o Unid
pediátrica
ANEXO (15)

NOMBRE DEL FLUIDOTERAPIA FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) CÓDIGO (4) MPDE - 023
PROPÓSITO (5)
 Preparar y administrar líquidos al paciente por vía intravenosa en dosis y horarios prescritos
 Recuperación y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado
 Administrar líquidos intravenosos a fin de conseguir un efecto terapéutico sobre los compartimentos
LIC (líquido intracelular) y LEC (líquido extracelular).
 Administrar medicamentos .
 Restituir el equilibrio ácido-base.
 Restituir nutrientes, calorías etc.
 Transfundir productos sanguíneos, eritrocitos, plasma etc.
 Mantener acceso venoso con fines diagnósticos: obtención de muestras sanguíneas y administración
de contraste
ALCANCE (6)
 HOSPITALIZACIÓN – EMERGENCIAS – UNIDADES CRÍTICAS
INDICACIONES
INDICACIONES
Las indicaciones de la fluido terapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que existe una severa
alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o ambos, y que requieran medidas de actuación
urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio HE alterado: Shock
Hipovolémico
• Hemorrágico
• No hemorrágico (quemaduras, deshidratación, 3er espacio)
Depleción de líquido extracelular
• Vómitos
• Diarreas
• Fístulas
• Ascitis (3er espacio)
• Íleo
• Trastornos renales
Deplecíón Acuosa
• Reducción ingesta: coma
• Aumento de pérdidas
• Sudoración excesiva,
• Diabetes insípida,
• Ventilación mecánica, etc.
Depleción Salina
• Diuréticos
• Nefropatías
• Pérdidas digestivas
Insuficiencia suprarrenal aguda
•
Hiper natremia
• Causas renales
• Causas extra renales
• Diabetes iNSIPIDA
CONTRAINDICACIONES
 En autoclave no ingresa materiales que no soportan alto grado de temperatura
PAGINA 191
obstrucción o sospecha de infección en el punto de punción.
ENFEMERA (0) 10 EN EL RETIRO DE CATETER PERIFÉRICO se realizará:
a) Valorar la zona de inserción por si se presentara signos de infección.
b) Limpiar con la solución antiséptica el punto de inserción desde
dentro hacia fuera, con movimientos circulares. 1
c) Retirar con suavidad el esparadrapo o apósito con cuidado.
d) Extraer el catéter lentamente sin rozar la piel.
ENFEMERA (0) e) Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos .
f) Limpiar el área y colocar un a2Qsito estéril
12. Dejar al usuario en posición correcta con acceso a sus objetos personales.
1. Desechar los materiales, equipo (agujas, jeringa , algodón, ...) en el
contenedor de objetos punzantes y no punzantes.
2. Informar oportunamente al médico cualquier anormalidad o complicación
ocurrida antes, durante o después de la inserción mantenimiento o retiro del
catéter periférico.
3. Registra en las anotaciones de enfermería la inserción, mantenimiento o
retiro del catéter periférico. Así como las incidencias y acciones realizadas
en el procedimiento.
OBSERVACIONES:
 Evitar las prominencias óseas, las áreas de flexión y las venas de los miembros inferiores siempre
que sea posible.
 Utilizar en primer lugar las partes más distales de las venas.
 No colocar una vía en el brazo dominante del usuario. Si es posible.
 No pinchar en las venas doloridas , inflamadas, esclerosadas o que estén en un área con
extravasación o flebitis.
 Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera (o) no debería realizar más de
tres intentos.
 Los apósitos transparentes de poliuretano, tiene la ventaja de que se visuali.za el punto
punción, pero debe vigilarse constantemente por el riesgo de acumulación de humedad debajo
de el y por lo tanto de colonización de infección.
RECOMENDACIONES:
1. Se ejecutará este procedimiento para los usuarios hospitalizados, durante la atención ambulatoria
o en situaciones de emergencia u urgencias y cuando haya sido prescrito por el médico.
2. La preparación y administración de medicamentos dependen de la disponibilidad de los recursos
humanos, materiales e instrumentos especializados y de las medidas de bioseguridad para
su manipulación.
3. La enfermera es responsable de la administración y evaluación de los efectos secundarios del
tratamiento . ,
4. Registrar en las anotaciones de enfermería y en otros de la historia clínica, la situación del usuario, la
inserción, el mantenimiento o retiro del catéter periférico, los cuidados de enfermería realizados
indicando especialmente:
a) En la inserción del catéter periférico:
 Tipo de catéter.
 Lugar y número de veces de inserción.
 Fecha y hora del procedimiento.
 Nombre y Firma del médico o enfermera que lo realiza.
b) En el mantenimiento del catéter periférico:
 Estado actual.
 Fecha y Hora de mantenimiento.
 Nombre y firma de la enfermera/o que lo realiza.
c) En el retiro del catéter periférico:
 Fecha y Hora del retiro.
 Nombre y Firma de la enfermera/o que lo retira (sello).
5. La enfermera deberá establecer un plan de cuidados y mantenimiento programado de los catéteres.
6. La enfermera deberá vigilar y reportar diariamente la condición del catéter. Cualquier efecto esperado
o inesperado, deberá reportar, registrar e informar al médico tratante para su evaluación y
manejo oportuno .
7. En la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo indica el uso de material punzante
con dispositivo de seguridad. En 2008 también se introdujeron el uso de clorhexidina como
antiséptico y el uso de salino para el mantenimiento de la vía venosa.
ENTRADA (11)
Indicación médica Historia Clínica Diario Manual
Kardex
SALIDA (12)
Registro y control de la Registro de Estadística Diario Manual
inserción, mantenimiento y
retiro del catéter periférico
DEFINICIONES (13)
Un catéter venoso periférico es una cánula que se inserta en una vena y que va permitir administrar
medicamentos y otros líquidos. Como toda técnica invasiva tiene sus riesgos y complicaciones,
entre
ellas, flebitis y trombosis, alterando en algunos casos la evolución del usuario y prolongando la
estancia hospitalaria con el correspondiente incremento en el costo de la atención.
Complicaciones:
Extravasación: es la instilación de una solución en tejidos peri vasculares a causa de la ruptura de la
vena, por donde se administraba, comprobar de forma periódica: eritema, edema y retorno venoso.
Flebitis: es la Inflamación de la vena canalizada . Cursa con dolor y rubor y en ocasiones, la formación de
un cordón palpable, duro y enrojecido, en el trayecto de la vena. Las causas . de flebitis son
infecciones, trombóticas, mecánicas o tóxico-farmacológicas.
Medidas destinadas a evitar la flebitis:
 Dilución correcta de fármacos.
 Conocer el Estado nutricional.
 Enfermedades crónicas.
 Estados de Hipercoagubilidad.
 Estados de agitación.
 Aplicación de frío de manera indirecta.
 Administrar analgesia de ser necesario.
 Aplicación de medicación tópica.
 Elevar el miembro afectado.
 Mantener higiene.
 Valorar signos de infección.
 Realizar cultivo de catéter
RECOMENDACIONES
 Aseo de piel del usuario, si esta visiblemente sucia.
 Lavado de manos previo y posterior al procedimiento.
 Uso de antiséptico sobre el sitio de punción (alcohol al 70%).
 Mantener seca gasa de protección.
 Mantener asepsia durante el procedimiento.
 Retirar la vía si se presentan signos de flebitis (calor, dolor, eritema o trayecto venoso doloroso.
Infección o disfunción.
 En niños, no hay límite de tiempo recomendado para la permanencia de las vías periféricas. Se
deben mantener hasta que se complete la terapia, a menos que se produzca una complicación (flebitis
o trombosis).
 Cambiar el apósito que cubre la vía cuando se humedezca, se ensucie, se suelte o cuando sea
necesario revisar la vía.
 No aplicar antibióticos tópicos en forma profiláctica en el sitio de inserción de la vía.
 Retirar la vía si se presentan signos de flebitis (calor, dolor, eritema o trayecto venoso doloroso),
infección, o disfunción.
En cualquiera de sus formas debe respetarse los principios de:
 Usuario correcto.
 Medicamento correcto.
 Dosis correcta.
 Vía de administración correcta
 Horario correcto.
REGISTROS (14)
Hoja de indicaciones terapéuticas
Hoja de anotaciones de enfermería- Historia clínica
Kárdex

participación o uso (20) relacionarla con el
EQUIPOS
 Soporte de venoclisis. 1 Indeterminado
MOBILIARIO
Coche de curaciones 1 10 a 15´

N° de actividades
 Catéteres periféricos. Unid 1 c/numero
 Ligadura. Unid 1
 Solución antiséptica. Cc 2 a 3cc
 Torundas de algodón/gasas Paq 1x5 unid
estéril. Unid Varios
 Jeringas y agujas. Unid 1 o más
 Apósitos o protector Rollo 1
transparente. Cc 5cc
Unid 1
 Esparadrapo antialérgico.
Unid 1 o más
 Suero salino fisiológico, heparina.
Unid 1
 Equipo de venoclisis. Unid 1
 Llave de tres vías. Unid
 Obturadores. Unid
 Contenedor para material
punzante.
ANEXO (5)
(Flujogramas, formatos, Instructivos de Formatos Uso de Equipos de Trabajo).

MEDICO ENFERMERA (O)
INICIO
Toma conocimiento, verifica la orden de inserción
Mantenimiento o retiro del catéter periférico
De acuerdo a la evaluación
y/o Decide realizar el procedimiento
del usuario
El médico indica la Lavarse las manos, preparar el material y traslado al

Inserción, retiro del catéter usuario.
periférico
INDICACIONES
Informar al usuario sobre el procedimiento
Colocar al usuario en posición, según la técnica

Recibe el informe y a realizar
evalúa al usuario 1
ES
INDICACIONES
En la intersección de catéter periférico se realizará:

A. Seleccione la vena según características de la
solución. Catéter y usuario.
El médico deja B. Colocar un campo en la zona de punción.
indicaciones médicas C. Colocarla ligadura en la zona elegida.
D. Aplicar el antiséptico en la zona,
INDICACION
INDICACIONES
E. Coger el catéter con la mano dominante.
F. Desenchufar el catéter.
1 G. Fijar la piel con la mano no dominante.
H. Insertar el catéter en ángulo de 15° y 30°.
I. Introducir el catéter hasta observar sangre.
J. Retira la ligadura. Conecte el equipo, abra la
llave de goteo y compruebe la permeabilidad.
K. Limpie la zona de punción con antiséptico.
L. Coloque una gasa estéril debajo del equipo.
M. Fijar el catéter y el equipo de infusión.
Enfermera (0) valora y decide

procedimiento
En el mantenimiento del catéter periférico se realzará:

A. Lavarse las manos con jabón clorhexidina .
B. Fije bien el catéter.
C. Cambiar el apósito sistema cada 48 - 72 horas.
D. Vigile la zona de punción signo de infección .
E. Limpiar con antiséptico el punto de punción .
F. Coloque una gasa debajo del catéter equipo.
G. Utilice una extensión para la manipulación.
H. Mantener la llave de tres vías cerrada .
I. Desinfectar las entradas de la llave.
J. Evite las desconexiones del sistema EV.
K. Mantener los catéteres heparinizados.
L. Cambie el catéter sí existe complicaciones.
A

PROCEDIMIENTO (2) VENDAJES CÓDIGO (4) MPDE - 061
PROPÓSITO (5)
 Sostener alguna parte del cuerpo y limitar el movimiento de la articulación.
 Fijar un apósito o cualquier otro material de curación.
 Comprimir suavemente e impedir que se llenen de sangre las várices de los miembros inferiores
(vendas elásticas).
ALCANCE (6)
INDICACIONES
o Limitar el movimiento de la parte afectada.
o Fijar férulas, impidiendo que se desplacen.
o Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo.
o Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
o Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
o Fijar apósitos.
o Aislar heridas.
o Favorecer el retorno venos.
o Moldear zonas del cuerpo como muñones tras una amputación.
CONTRAINDICACIONES
o Roturas, tendinosas, ligamentosas o musculares.
o Fracturas.
o Edemas.
o Heridas de consideración.
o Alergias a los adhesivos.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 Número de vendajes realizados / usuario Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
atendidos en un período x 100 (Kárdex) Técnica (o) de
Enfermería
NORMAS (9)
6. Paciente.
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE VALORACIÓN DE NIVEL DE CONCIENCIA
INICIO
De acuerdo a la situación y/o Toma conocimiento, verifica la indicación y realiza la

condición del usuario, el valoración del estado en conciencia
médico indica a la enfermera
la valoración del nivel de
estado de conciencia
ANOTACIONES Decide realizar la valoración del nivel de conciencia
Informa al usuario sobre el procedimiento
Utiliza la escala de Glasgow para determinar el nivel

de conciencia
ESCALA
A mayor puntuación, mejor función neurológica
Recibe la información,
valora e indica continuar
los cuidados neurológicos Informar al médico los hallazgos de la valoración
neurológica
ANOTACIONES
INFORME
Recibe indicación médica
Registra en anotaciones de enfermera
ANOTACIONES
FIN
pppppppppppp


PROPÓSITO (5)
 Sostener alguna parte del cuerpo y limitar el movimiento de la articulación.
 Fijar un apósito o cualquier otro material de curación.
 Comprimir suavemente e impedir que se llenen de sangre las várices de los miembros inferiores
(vendas elásticas).
ALCANCE (6)
INDICACIONES
o Limitar el movimiento de la parte afectada.
o Fijar férulas, impidiendo que se desplacen.
o Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo.
o Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
o Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
o Fijar apósitos.
o Aislar heridas.
o Favorecer el retorno venos.
o Moldear zonas del cuerpo como muñones tras una amputación.
CONTRAINDICACIONES
o Roturas, tendinosas, ligamentosas o musculares.
o Fracturas.
o Edemas.
o Heridas de consideración.
o Alergias a los adhesivos.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 Número de vendajes realizados / usuario Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
atendidos en un período x 100 (Kárdex) Técnica (o) de
Enfermería
NORMAS (9)
11. Paciente.

12. Indicación Médica.
13. Lavado de manos antes y después de cada vendaje.
14. Utilizar la venda más adecuada para los fines del vendaje.
15. Colocar al usuario en posición cómoda.
16. Verificar materiales a utilizar.
17. Explicar al usuario el procedimiento a realizar.
18. Iniciar el vendaje sosteniendo el rollo de la venda en una mano y el
extremo inicial con la otra.
19. Vendar de la parte distal a la proximal (de dedos a corazón).
20. Vendar de manera uniforme y firme, cubriendo 2/3 del ancho de la vuelta
anterior. La tensión y la presión deberán mantenerse iguales durante todo
el proceso.
21. Dejar el extremo distal de la zona libre para comprobar la
vascualización, movilidad y sensibilidad.
22. Fijar el vendaje con espadrapo.
23. Revisar el vendaje y buscar signos de alteración de la circulación.
24. Registrar en la hoja de enfermería fecha, hora tipo de vendaje y de venda
utilizada y demás, observaciones pertinentes.
Recomendaciones al paciente
o Se le indicará que durante el tiempo que dure el vendaje, mantenga el miembro afectado en una
posición elevada para favorecer el retorno venoso. Si la lesión fuese de miembro superior se le
colocará un dispositivo de sujeción para mantener la postura adecuada.
o Se le pedirá que acuda de nuevo a la consulta en el caso de que se suelte o ensucie el vendaje,
sienta dolor, presión en la zona, entumecimiento de dedos o cianosis.
o Vigilar especialmente las protuberancias óseas para evitar la aparición de lesiones.
RECOMENDACIONES:
LA PIEL DEBE ESTAR LIMPIA Y SECA
1. Preparación de la piel:
Si queremos aplicar el vendaje sobre una abuena base, antes de iniciarlo es fundamental una
preparación adecuada de la piel. Es aconsejable por ello el rasurado del bello de la zona a tratar,
sobre todo si es abundante, con el fin de asegurar una adherencia eficaz de las vendas y evitar
posteriormente que su retirada sea una prueba dolorosa para el usuario.
La piel debe estar limpia y seca, observaremos si existen erosiones, ampollas o irritaciones, en cuyo
caso deben protegerse, y no debe haberse aplicado previamente hielo, calor o pomada.
Habitualmente se impregna con un spray adherente, para asegurar la acción mecánica y aumentar la
eficacia del vendaje.
2. Elección y manipulación de las vendas:
El tipo de vendas a utilizar estará condicionada por el grado de inmovilización que se precise y por
los relieves de la superficie en la que se aplica el vendaje, en este último caso las vendas elásticas
se adaptan mejor a los salientes óseos. Si deseamos una inmovilización rigurosa deben aplicarse
vendas elásticas. Debemos ser cuidadosos en la colocación de las vendas, evitando que queden
arrugas, sobre todo en zonas articulares y de apoyo, que puedan ser el origen de complicaciones
posteriores. Se ha de tener además especial precaución en no comprometer la circulación del
retorno.
3. Colocación del segmento corporal.
Depende de la zona a tratar y el objetivo que se pretenda con el vendaje funcional, aunque siempre ha
de tenerse en cuenta proporcionar una posición cómoda tanto para el usuario como para el terapeuta.
4. Retirada del vendaje.
No está bien establecido el tiempo que debe mantenerse un vendaje, en general se debe cambiar
cuando no es eficaz y retirar cuando ya ha cumplido el objetivo para el cual se instauró. El tipo de
vendaje condiciona el tiempo que debe mantenerse, así los vendajes.
ENTRADA (11)
Indicación médica. Kardex A demanda Manual
Historia clínica
SALIDA (12)
Usuario vendado Registro de Estadística Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Vendaje:
Recubrimiento con vendas de una parte del organismo afectada por una lesión traumática o inflamatoria
para inmovilizarla o protegerla.
Vendaje compresivo.
Consiste en superponer las vendas sobre los miembros interiores utilizado para ejercer una compresión
progresiva a nivel de una extremidad, de la parte distal a la proximal. La compresión debe ser
decreciente y uniforme en el sentido ascendente.
El vendaje es un procedimiento habitual de enfermería para cuya aplicación es necesario conocer
con precisión el objetivo terapéutico. Es imprescindible conocer y aplicar las siguientes normas para
facilitar la ejecución, asegurar la efectividad del vendaje y evitar mediante la prevención las
complicaciones.
TIPOS DE VENDAJES
o Vendaje circular.
Se utiliza para vendar una zona cilíndrica del cuerpo o fijar el vendaje en sus extremos.
Comenzaremos desenrollando la venda cubriendo la zona, de manera que cada vuelta vaya
cubriendo a la anterior por completo. Nunca se debe iniciar ni terminar el vendaje sobre una lesión,
hay que dejar un margen de al menos 5 cm. Tiene función de protección y sujeción.
o Vendaje espiral.
Se usa normalmente en las extremidades, su función es compresiva y protectora. Se coloca
llevando hacia arriba el vendaje en un leve ángulo, de modo que se cubra la zona que se
desea. Las vueltas de venda son paralelas y se superponen a la misma en unos dos tercios del
ancho.
o Vendaje de espiga.
Se usa para miembros inferiores y en ocasiones en los superiores. Se realiza igual que el vendaje
en espiral, salvo que vamos retrocediendo con la venda, de manera, que las vueltas que se van
superponiendo se crucen. Tienen función compresiva y favorece el retorno venoso.
o Vendaje en ocho.
Se utiliza para vender articulaciones especialmente manos y pies, es muy útil en rodilla y codo
iniciamos el vendaje sujetando la venda bajo la articulación con varias vueltas espirales, luego se
realiza una vuelta ascendente que cubre la articulación, la aseguramos con vueltas espirales, luego
se realiza una vuelta ascendente que cubre la articulación, la aseguramos con vueltas espirales en
la zona superior. Después alternaremos vueltas ascendentes y descendente que se cruzan entre sí
y se van superponiendo a las anteriores en al menos dos tercios del ancho de la venda, dibujando la
figura del ocho.
o Vendaje recurrente
Se utiliza para realizar capelinas (vendaje de cabezal, vendar dedos y muñones. Fijaremos la
venda en la zona proximal con dos, vueltas circulares, giraremos la venda para que quede
perpendicular a las vueltas circulares y vendaremos la zona distal de delante a la inversa hasta que
quede bien cubierto, luego fijaremos con varias vueltas circulares. Su función es la de proteger
sujetar y comprimir.
COMPLICACIONES DE UN VENDAJE
Síndrome de compresión
Causado por una presión excesiva del vendaje, aparecen síntomas como dedos cianóticos y fríos,
sensación de adormecimiento del miembro.
Escara por decúbito
Se produce en vendaje rígidos, en férulas que tienen un almohadillo insuficiente.
Maceramiento cutáneo.
Se produce por el rozamiento del vendaje con lesiones húmedas o zonas que no se han secado
correctamente.
Alineamiento erróneo.
Ocurre por una mala colocación de la extremidad a la que se le aplica el vendaje, produce molestias
por tensión muscular.
Indicadores de una complicación por compresión excesiva.
 Palidez.
 Eritema (enrojecimiento).
 Cianosis.
 Edema.
 Frialdad de los tejidos.
 Parestesias.
 Alteraciones de la sensibilidad.
 Dolor.
 Aparición de líquido de drenaje.
 Olor anormal.
REGISTROS (14)
Libro de procedimientos del servicio de emergencia.
Anotaciones de Enfermería.

participación o relacionada con el
MOBILIARIO
Silla. 1 30´
escalinata 1 30´
camilla 1 30´
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Número unidades Total Observaciones

MEDICINAS (16) medida (17) (19) (20) relacionaría con el
N° de actividades
o Vendas de distintos materiales y Unid. Cantidad suficiente
tamaños (algodón, elásticas,
gasa).
o Apósito o esparadrapo. Unid. Cantidad suficiente
o Tijeras. Unid. 1
o Guantes no estériles. Unid. Un par
o Ganchos. Unid. Varios
o Si fuese necesario: material de Equipo 1
curas, rasuradoras, pomadas,
etc.
ANEXO (15) (Flujogramas, formatos, instructivos de Formatos Uso de Equipos de Trabajo)
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO VENDAJE CODIGO: MPDE – 061
INICIO
Proporciona los materiales necesarios
para la ejecución del procedimiento
Indicación dada por el médico tratante para la

ejecución del procedimiento
Colocar al usuario en posición cómoda
Verificar materiales a utilizar
Explicar al usuario el procedimiento a realizar
EJECUACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

 Lavado de manos antes y después del
procedimiento.
 Iniciar el vendaje sosteniendo el rollo de la Asistir a la Enfermera (o) durante
venda en una mano y el extremo inicial de la la ejecución del procedimiento
otra.
 Vendar de la parte distal a la proximal (de
dedos al corazón).
 Vendar de manera uniforme y firme,
cubriendo 2/3 del ancho de la vuelta anterior.
La tensión la presión deberán mantenerse
iguales durante el proceso.
 Dejar el extremo distal de la zona vendad
libre para comprobar al vascualización,
movilidad y sensibilidad.
 Fijar el vendaje con esparadrapo.
 Revisar el vendaje y buscar signos de
alteración de la circulación.
Explicar al usuario el procedimiento a realizar
ANOTACIONES
FIN

PROPÓSITO (5)
 Realizar la preparación y administración de medicamentos en forma segura.
 Prevenir errores de medicación.
 Utilizar en forma correcta las diferentes vías de administración de los medicamentos
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
o Recién nacido que requiere tratamiento farmacológico.
CONTRAINDICACIONES
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)

MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN que requieren tratamiento Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
indicado / N° de RN hospitalizados x 100 Especializada (o)
NORMAS (9)
Paciente.

1. PREPARACIÓN MEDICAMENTO ENDOVENOSO.
a) Limpiar el mesón con solución desinfectante.
b) Verificar correctos.
c) Realizar lavado clínico de manos.
d) Colocar la bandeja en mesón.
e) Reunir el material.
f) Abrir envoltorios y dejar material en la bandeja.
g) Lavar ampollas y frascos, secar y dejar en la bandeja.
h) Reconstituir y/o diluir medicamentos según norma del servicio.
i) Preparar las jeringas individuales con las dosis indicadas.
j) Eliminar material de desecho en contenedor de definido.
k) Guardar medicamentos que requieren refrigeración, identificados con
tipo medicamento, dilución, fecha y hora de preparación.
2. ADMINISTRACIÓN MEDICAMENTO ENDOVENOSO
a) Lavado de manos.
b) Verificar los 5 correctos previo a la administración.
c) Trasladar a la unidad del paciente el medicamento.
d) Verificar identificación del usuario.
e) Desinfección del área de conexión o tapón antirreflujo con torunda
alcohol al 70%, dejar actuar durante 15 segundos y administrar
medicamento.
f) Desinfectar la vía y conexiones con suero fisiológico después de
administrar el medicamento.
g) Desechar material.
h) Lavado de manos.
i) Registrar en hoja de enfermería.
CONSIDERACIONES
o Siempre verifique los 5 correctos: usuario correcto, hora correcta,
medicamento correcto, dosis correcta y vía de administración correcta.
o En caso de cambio de indicaciones la enfermera a cargo del usuario
es la responsable de romper y/o realizar nuevas tarjetas de y Kardex
ENFERMERA (O) según corresponda.
o Los medicamentos se deben preparar inmediatamente antes de
administrar.
o Verificar permeabilidad de vía venosa previo a la administración con
jeringa con solución fisiológica.
o Si el medicamento se administra con bomba de infusión considere
volumen de línea de infusión en la preparación.
o Para evitar errores y omisiones en la preparación de los
medicamentos se recomienda utilizar tarjetas de colores de acuerdo a
la vía de administración.
o Se recomienda estandarizar los horarios de administración de
medicamentos para optimizar la organización de la atención y los
recursos en insumos.
o Es importante iniciar de inmediato la indicación de terapia
medicamentosa indicada, la que posteriormente se readecuará a los
horarios establecidos.
o Siga las recomendaciones del fabricante sobre la conservación.
3. PREPARACIÓN MEDICAMENTOS ORALES
a) Limpiar la mesa de trabajo con solución desinfectante.
b) Verificar en la tarjeta los 5 correctos: nombre del usuario, tipo de
medicamento, dosis, volumen a administrar y horario.
c) Lavado de manos.
d) Colocarla bandeja en la mesa de trabajo.
e) Reunir el material.
f) Abrir envoltorios y deje material en la bandeja.
g) Reconstituir y/o diluir medicamentos.
h) Preparar las jeringas individuales con las dosis indicadas.
i) Eliminar material de desecho en contenedor definido.
j) Guardar medicamentos que requieran refrigeración, identificados con
tipo medicamento, dilución, fecha y hora de preparación.
4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO ORAL
a) Lavado de manos.
c) Trasladar a la unidad del usuario el medicamento.
d) Administrar directamente en la boca del recién nacido.
e) Desechar material.
f) Lavado de manos.
g) Registrar en hoja de enfermería.
Consideraciones
o Siempre verifique los 5 correctos: usuario correcto, hora correcta,
medicamento correcto, dosis correcta y vía de administración correcta.
o Siga las recomendaciones del fabricante sobre la conservación del
medicamento.
5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO OFTÁLMICO:
a) Confirmar la indicación médica.
b) Reunir material a utilizar.
ENFERMERA (O) c) Chequear los 5 correctos.
d) Lavar el frasco y deje en la unidad de atención del usuario.
e) Realizar lavado clínico de manos.
f) Colocar al recién nacido, con cabeza en ligera extensión para tener un
buen campo de acción.
g) Instilar una gota en cada ojo en el saco lagrimal.
h) Dejar al recién nacido cómodo y seguro.
i) Desechar material utilizado.
j) Realizar lavado de manos y guarde frasco de Colirio según
corresponda.
k) Registrar procedimiento en Hoja de Enfermería.
Consideraciones
o Siga las recomendaciones del fabricante sobre la conservación.
6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VIA RECTAL.
a) Confirmar la indicación médica.
b) Reunir material a utilizar.
c) Chequear los 5 correctos.
d) Retirar el supositorio del envase.
e) Realizar lavado clínico de manos.
f) Colocarse guantes de procedimiento.
g) Colocarse al recién nacido decúbito lateral izquierdo con tu pierna
derecha flexionada por encima de la izquierda hacia delante.
h) Separar las nalgas e introduzcan el supositorio por la parte cónica,
totalmente y presionar las nalgas juntar por un par de minutos hasta
que se termine el reflejo de tenesmo.
i) Dejar al recién nacido cómodo y seguro.
j) Desechar material utilizado.
k) Realizar lavado de manos y guardar medicamento según corresponda.
l) Registrar procedimiento en hoja de enfermería.
m) Consideraciones
n) Seguir las recomendaciones del fabricante sobre la conservación.
RECOMENDACIONES:
1. Recuerde siempre la regla de las 5 observaciones correctas:
o Paciente correcto.
o Hora correcta.
o Medicamento correcto.
o Dosis correcta.
o Vía de administración correcta.
2. Todo medicamente que se administra a un paciente debe ser ordenado por un médico. La
enfermera es la responsable del registro de los medicamentos administrados. Nunca debe anotar
la medicación como administrada, antes de suministrarla y nunca debe anotar una medicación
como administrada cuando lo haya hecho otra persona. Registrar el medicamento.
3. Consulte a la enfermera jefe si una orden no está clara, legible o firmada por el médico.
4. Suspensión de la administración de medicamentos: la administración de un medicamento se
descontinúa en los siguientes casos: Se termina el período de tiempo para el cual está ordenado y
la OM no es renovada. El paciente presenta una reacción adversa aguda que deteriore su estado
clínico o comprometa su vida durante o inmediatamente después de la aplicación del
medicamento.
5. La enfermera que recibe una orden médica telefónica, debe verificar que es del médico tratante
del paciente y aclarar en las notas de enfermería la orden telefónica. Las órdenes médicas
verbales se ejecutan inmediatamente y no se repiten mientras no se genere una OM por escrito.
Las OM de farmacia principal con nombre e identificación del paciente, nombre y registro médico
legible del médico solicitante, nombre genérico del medicamento y dosis a administrar.
6. Preparación de medicamentos: la enfermera solo debe administrar los medicamentos preparados
por ella misma o las preparaciones enviadas por la farmacia.
ENTRADA (11)
Historia clínica
SALIDA (12)
DEFINICIONES (13)
Vías de administración
Es la zona o lugar por donde el medicamento ingresa al organismo.
Se clasifica en:
 Vía oral: Es aquella donde el medicamento se introduce en el organismo a través de la boca y es
absorbida en el tubo digestivo.
 Vía Parental: Los medicamentos son absorbidos por vía gastrointestinal.
Ventajas: Fácil de utilizar, cómoda, menos agresiva.
Desventajas: No se pueden utilizar si el usuario tiene nauseas, vómitos o diarrea; si tiene
compromiso de conciencia o mala absorción.
 Vía Rectal: El medicamento se introduce en el organismo a través del orificio rectal. Los
supositorios son una forma farmacéutica que consigue una distribución del medicamento a todo el
organismo a través de su absorción rectal.
 Vía Subcutánea: El medicamento se introduce a través de una aguja fina en el tejido que tenemos
debajo de piel. Allí se va liberando lentamente al torrente sanguíneo.
 Vía Inhalatoria: Los medicamentos se introducen directamente en los pulmones realizando una
inhalación. El efecto es muy rápido y se utilizan dosis muy bajas. Existen tres tipos de
medicamentos para la administración inhalada: Los aerosoles, los nebulizadores y los dispositivos
de polvo sec. Muchas veces los aerosoles se utilizan con cámaras especiales de inhalación para
facilitar su administración.
 Vía Intramuscular: El medicamento se introduce dentro de un músculo a través de una aguja. El
músculo, al estar muy irrigado por vasos sanguíneos, permite que el medicamento pasa
rápidamente a la sangre, es una vía alternativa para aquellos medicamentos que no se absorben
por vía oral o para personas que no pueden colaborar en la ingesta. Algunas veces es dolorosa y
siempre la debe administrar un profesional experimentado y cualificado.
 Vía Intravenosa: El medicamento se introduce directamente en el torrente sanguíneo. Es la vía
más rápida en la aparición de los efectos del medicamento.
 Vía nasal: El medicamento se introduce en el organismo a través de las fosas nasales. El
medicamento administrado por eta vía pretende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y
Local.
Para conseguir el efecto deseado por un fármaco es necesario que el mismo alcance el órgano
elector y para esto se requiera concentraciones adecuada en plasma. Las dosis de los fármacos
están calculadas para alcanzar niveles plasmáticos (terapéuticos) que produzcan el efecto deseado,
sin llegar a la toxicidad.
REGISTROS (14)
Anotaciones de enfermería
Kardex

participación o relacionada con el
EQUIPOS
Coche de 1 15 a 30´
medicamentos
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Número Total (20) Observación

MEDICINAS (16) medida (17) unidades (19) relacionarla con el N°
de actividades
VÍA ENDOVENOSA (E V)
o Kardex con la indicación. Unid 1
o Medicamento. Unid 1 o más
o Bandeja para la preparación. Unid 1
o Jeringas de diferente tamaño. Unid Varios
o Solución para diluir (suero Cc 5cc
fisiológico).
o Toallitas desinfectantes. Unid 3
o Torundas de algodón. Unid Varios
o Solución desinfectante. Cc 5cc
VÍA ORAL
Unid 1
o Tarjeta con la indicación.
Unid 1 o mas
o Medicamento.
Unid 1
o Bandeja para la preparación. Unid Varios
o Jeringas de diferente tamaño. Unid 1
o “Fraccionador” de pastillas. Unid 1 o más
o Ampollas agua bidestilada. Unid 5cc
o Solución desinfectante. Cc
VÍA OFTÁLMICA
o Gotas oftálmicas (colirio). Unid 1
o Ungüentos oftálmicos. Unid 1
VÍA RECTAL
o Supositorio. Unid 1
o Guantes de procedimientos. Par 1
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS A RN

La enfermera toma conocimiento, verifica la indicación e inicia el
INICIO procedimiento
Prepara los materiales e instrumentos para administrar el

De acuerdo a la condición y/o tratamiento
evaluación del usuario
médico indica a la
enfermera realizar la
administración del Informa a la madre si el caso amerita
tratamiento farmacológico
INDICACIONES ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSO

a) Lavado de manos y colocarse guantes.
d) Verificar identificación del usuario.
e) Desinfección del área de conexión o tapón antirreflujo con torunda,
alcohol al 70%, dejar actuar durante 15 segundos y administrar
medicamento.
f) Desinfectar la vía y conexiones con suero fisiológico después de administrar el
medicamento.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ORAL

a) Lavado de manos.
d) Administrar directamente en la boca del recién nacido.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
OFTALMOLOGICO
a) Realizar lavado clínico de manos.
b) Colocar al recién nacido, con cabeza en ligera
c) extensión para tener un buen campo de acción.
d) Instilar una gota en cada ojo en el saco lagrimal.
e) Dejar al recién nacido cómodo y seguro
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA RECTAL

a) Retirar el supositorio del envase.
b) Realizar lavado clínico de manos.
c) Colocarse guantes de procedimiento.
d) Colocar al recién nacido de decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada
por encima de la izquierda hacia delante.
e) Separa las nalgas e introduzca el supositorio por la parte cónica, totalmente y
presionar las nalgas juntas por un par de minutos hasta que se termine el reflejo de
tenesmo.
Limpiar y guardar los materiales, equipos y medicamentos
Desechar los materiales y equipos en el contenedor
Toma conocimiento y Informar al médico cualquier reacción en el tratamiento

valora el informe
Deja indicaciones, Recibe indicaciones médicas, realiza cuidados.

Continuar cuidados y
Observación
INDICACIONES Recibe indicaciones médicas, realiza cuidados
Notas
FIN
Salud para la Atención Integral de Salud Materna

1. Antes de la alimentación.
a) Prepare el equipo a utilizar.
b) Lávese las manos con jabón antiséptico.
c) Coloque al neonato en posición adecuada.
d) Se recomienda medir con la cabeza lateralizada.
2. Nasogástrica.
Medir desde la nariz hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja y luego
hasta los apéndices xifoides, colocando una marca con una tela adhesiva
finita.
3. Oro gástricas:
a) Se toma desde la comisura labial hasta el borde inferior del lóbulo de la
oreja y luego hasta los apéndices xifoides.
b) Tomar la cabeza del bebé.
c) Luego, introduzca suavemente esta sonda a través de la boca
(introducir hacia la pared posterior de la faringe) o nariz (por narinas
hacia la parte posterior) hasta la medida, observando en todo momento
la tolerancia del paciente al procedimiento.
d) Verifique su ubicación, ya sea aspirando suavemente contenido
gástrico con una jeringa de 2 o 5 ml.
e) Se proc3ede a la fijación de las mismas según técnica.
f) La importancia de la fijación radica en la permanencia y el cuidado de la
piel de los recién nacidos. Existen diferentes métodos de fijación, lo
ENFERMERA (0) importante es que sea acordada por todo el equipo de enfermería, y
que sea siempre la misma para poder evaluar los resultados.
g) Valoración clínica y monitorización color, frecuencia cardíaca,
saturación, ya que pueden presentar hipoxia y bradicardia.
h) Durante la introducción de la sonda puede ocurrir que el paciente
presente tos cianosis o cambio de coloración, casos en que habrá que
retirarla inmediatamente.
i) Aspire para observar contenido gástrico y verifique la correcta ubicación
de la sonda.
j) Asegure la fijación de la sonda en la medida previamente marcada.
k) Rotule con fecha y turno en que se colocó la sonda.
l) Evite realizar presión al aspirar si ofrece resistencia, ya que podemos
dañar la mucosa gástrica.
4. Durante la alimentación.
a) Lávese las manos con jabón antiséptico.
b) Prepare la leche o formula que se va administrar.
c) Verificar la cantidad y la concentración adecuada de acuerdo al RN
prematuro o a término.
d) Si es materna se calentara en baño maría.
e) Si es fórmula se prepara de acuerdo a la indicación.
f) Coloque en posición semi fowler o con la cabeza del neonato elevada
sea fuera o dentro de la incubadora.
g) Verifique la presencia de residuo gástrico previa aspiración suave.
h) Se administra la formula o leche materna por sonda gravedad.
i) Observe con atención al neonato interpretando los gestos y actuar
oportunamente.
j) Al término de la administración de la leche se pasa 1cc de agua estéril
y se cierra la sonda.
k) Coloque al neonato en posición adecuada para eliminar el aire ingerido
durante la alimentación.
5. Informe de la Enfermera:
a) Fecha y hora.
b) Procedimiento empleado.
c) Reacción del neonato.
d) Fórmula administrada, cantidad, tolerancia.
ENFERMERA (0) e) Otra observación realizada.
RECOMENDACIONES:
1. Para los niños mayores de 34 semanas de edad gestacional y los neonatos de término lo ideal es el
uso de leche materna de su propia madre, fresca, refrigerada o congelada.
2. La alimentación por sonda (sonda nasogástrica) le permite al bebé llevar algo o todo el alimento al
estómago, lo cual es la forma más eficiente y más segura de brindar una buena nutrición.
3. Utilizar una línea y jeringa por toma, se puede cargar para 2 tomas con un máximo de tiempo de 6h.
las bombas de infusión precisan una revisión anual y una limpieza diaria.
4. Fórmulas de alimentación en todo momento seguir las normas de higiene propias de la
manipulación.
o Higiene de manos.
o Comprobar la etiqueta, con el nombre y fecha de caducidad.
o Preparar la alimentación teniendo en cuenta que no se deben mezclar r3estos de biberones.
o Comprobar que la leche a administrar esté atemperada (sacar de la nevera 30-20 min antes de
ser administrada).
o Comprobar la correcta colocación de la sonda antes de cada toma.
o Medir y valorar el residuo gástrico antes de cada toma e introducirlo o d3esecharlo según
característica y cantidad del contenido.
o Para disminuir el riesgo de aspiración durante la administración de l NE, se colocará al RN en
posición, con una inclinación de 30-45°. Esta posición se debe mantener durante la comida y
una hora después de haber terminado, si la infusión es continua es recomendable mantener al
niño siempre un poco incorporado.
o No mezcla la medicación oral con el alimento, pasar primero y lavar antes de administrar
alimentación si coinciden en horario.
o Los complementos se preparan y administran según pauta médica.
o Sistema de administración según pauta médica. En caso de administrar con bomba graduar
velocidad y cantidad a infundir.
o Después es recomendable que el niño este tranquilo al menos 30-60 minutos.
ENTRADA (11)
Historia clínica
SALIDA (12)
DEFINICIONES (13)
Alimentación al recién nacido por sonda oro gástrica o nasogástrica:
Es una técnica invasiva que consiste en la introducción de alimentos a través una sonda oro gástrica de
determinado calibre colocado desde la boca hasta el estómago. Por la sonda se administra leche
materna, leche materna de banco, fórmulas lácteas, algún complemento nutricional y/o medicación.
Una sonda de alimentación:
Es un tubo plástico pequeño y suave que se coloca a través de la nariz (nasogástrica) o la boca (oro
gástrico) hasta el estómago. Estas sondas se usan para suministrar alimentación y
medicamentos hacia el estómago hasta que el bebé pueda tomar alimento por vía oral.
Sistemas de administración
o Alimentación en bolo o intermitente: administración intermitente de leche (cada 2 o 3 horas) en
cantidades crecientes a través de una sonda oro gástrica (buco gástrica) la cual se usa en
neonatos incapaces de succionar. De no poderse utilizar volúmenes crecientes de alimentación por
las condiciones generales o intestinales del prematuro su utiliza el estímulo enteral mínimo con
volúmenes pequeños de alimentación, lo cual favorece la producción de enzimas en tubo digestivo
y de hormonas de acción local y sistémica, mejorando la posibilidad de tolerancia a la alimentación
completa cuando ésta pueda administrarse.
o Alimentación continua: A través de una sonda colocada permanentemente en el estómago a través
de la vía nasofaríngea o de la boca para evitar obstrucción nasal. Se ha demostrado que la
alimentación continua no ofrece ventajas sobre la intermitente.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE LA SONDA DE ALIMENTACIÓN?
1. Las sondas de alimentación por lo general son muy seguras y eficaces. Sin embargo, se pueden
presentar problemas, incluso cuando la sonda se coloca apropiadamente como:
o Irritación en la nariz, la boca o el estómago, causando algo de sangrado.
o Congestión nasal y posiblemente una infección nasal si la sonda se coloca a través de la nariz.
2. Si la sonda se coloca mal y no está en la posición adecuada, el bebé puede tener problemas con:
o Una frecuencia cardíaca anormalmente lenta (bradicardia).
o La respiración.
o La regurgitación del alimento.
3. En raras ocasiones, la sonda de alimentación puede perforar el estómago.
ELECCIÓN DEL ALIMENTO
Leche de la propia madre: Hay pruebas consistente de que la leche de la propia madre,
independientemente del tiempo de gestación y del peso, es el mejor alimento que podemos administrar.
Entre las ventajas mejor probadas respecto a la alimentación artificial están la disminución del riesgo de
infección y de enterocolitis necrosante, así como un mejor neurodesarrollo. Por el contrario, la leche
materna no suplementada produce en engorde y un crecimiento más lento en los primeros meses. No
obstante, no hay pruebas de las repercusiones a medio y largo plazo en el crecimiento y no hay pruebas
de que la alimentación con leche materna produzca desnutrición.
Leche humana donada: Si no se dispone de leche de la propia madre, la leche humana de donante,
pasteurizada y congelada, ha demostrado en menores de 32 semanas de gestación que también
disminuye.
el riesgo de enterocolitis necrosante, por lo que estaría especialmente indicada en los prematuros de
disminuye.
el riesgo de enterocolitis necrosante, por lo que estaría especialmente indicada en los prematuros de riesgo
hasta disponer de leche de la propia madre.
Fórmulas artificiales para recién nacidos pre término: La alimentación con fórmulas artificiales
aumenta los riesgos a corto y largo plazo. En caso de utilizarse, hay pruebas de que las fórmulas
suplementadas específicas para neonatos pre término tienen beneficios sobre las fórmulas de inicio
convencionales en los nacidos con menos de 32 semanas de gestación: mejor desarrollo psicomotor a
los 18 meses, mejor crecimiento y mayor masa ósea. Estas ventajas no se encuentran en etapas
posteriores de la infancia. No se dispone de información válida para recomendar su uso en pre términos
de 32 o más semanas de gestación.
EXTRACCIÓN DE LA LECHE MATERNA
La madre debe extraerse la leche hasta que el pre término pueda mamar por si mismo. La extracción
puede ser manual o mecánica.
REFRIGERACIÓN Y CONGELACIÓN DE LA LECHE MATERNA PARA ALMACENAMIENTO
Aunque la leche extraída de la propia madre puede mantenerse a temperatura ambiente hasta 6 horas
antes de apreciarse crecimiento bacteriano significativo, se alteran algunas de sus propiedades, por lo
que es preferible refrigerarla siempre inmediatamente. Si se mantiene refrigerada a 3 – 4° C puede
utilizarse durante 24 – 48 horas.
ADMINISTRACIÓN CON BIBERÓN, VASITO O JERINGA.
La administración por boca con sistema alternativos al biberón ha demostrado mejorar las tasas de
alimentación al pecho en el momento del alta hospitalaria. Además los pre términos alimentados con
biberón tienen menos estabilidad fisiológica durante las tomas, con mayor riesgo de desaturación y
bradicardia. En nuestro medio hay poco hábito de uso del vasito en las unidades neonatales, aunque
correctamente utilizada posición incorporada del neonato y evitar verter la leche del vaso en la boca – ha
demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo, requiere un cierto entrenamiento del personal y tiempo.
Una alternativa a veces mejor aceptada en nuestro entorno es el uso de jeringa, aunque tiene el
inconvenientes de ser un método más pasivo, que no precisa de la actividad de la lengua del neonato.
COMPLICACIONES
Puede desarrollar reflujos gastro esofágicos o vómitos con el consiguiente riesgo de aspiración
pulmonar.
REGISTROS (14)
Anotaciones de enfermería.
DESCRIPCIÓN DE INSUMOS NECESARIOS.
MATERIAL MÉDICO INSUMOS Unidad de número Total (20) observación

Y MEDICNAS (16) medida (17) unidades(19) relacionarla con el
N° de actividades
o Mesa de alimentación. unid 1
o Sonda oro gástrica para unid varios
neonatos N° 4, 6, 8, 10.
o Un par de guantes estériles. par 1
o Jeringa de 3cc o de 5cc unid varios
o Jeringa de 20 cc. unid 1
o Cinta adhesiva. unid
o Leche materna y/o leche cc cc indicados
maternizada.
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA ALIMENTACIÓN AL RN POR SONDA OROGÁSTRICA
CÓDIGO: MPDE – 063
ENFERMERA (0)
INICIO
Lavado de manos
Preparación del equipo y

material completo
Aplicar los cinco correctos
Preparación física del neonato
Toma medida de la sonda de

acuerdo a las normas
Colocación de la sonda oro gástrica
Retirar Colocar
NO
La nuevamente
VERIFICA sonda
SI

INDICACIONES
FIN
NOMBRE DEL ASPIRACIÓN DE FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) SECRECIONES CÓDIGO (4) MPDE - 064
ENDOTRAQUEALES EN
NEONATOS
PROPÓSITO (5)
 Cuidar y manejar el circuito de ventilación mecánica.
 Remoción de las secreciones que obstruyen parcial o totalmente el tubo endotraqueal, lo que impide
una correcta ventilación y oxigenación.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
o Presencia de Secreciones visibles en la vía aérea (TET) o cánula de traqueotomía.
o Deterioro de la saturación de oxígeno y aumento de la presión del CO2.
o Disminución del volumen corriente y del volumen minuto durante la ventilación mecánica.
o Disminución de la movilidad tórax – diafragma – abdomen.
o Sospecha de aspiración de contenido gástrico.
o Disnea, irritabilidad y ansiedad del usuario.
o No aspirar antes de las 2 horas de administración de surfactante.
o Aspiración de rutina (auscultar presencia de secreciones previa aspiración).
o Hipoxemia refractaria.
o Hipertensión endocraneal.
o Arritmias cardiacas por hipoxia.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de procedimiento de aspiración de Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
secreciones endotraqueales / N° de RN Especialista
hospitalizados con ventilación mecánica
x 100.
NORMAS (9)
Paciente.


1. ASPIRACIÓN SISTEMA ABIERTO
ANTES DE LA ASPIRACIÓN.
El operador:
o Preparar los materiales y seleccionar el calibre adecuado de sonda de
aspiración N° 8 según el diámetro del tubo endotraqueal.
o Verificar el número de la sonsa de aspiración.
o Realizar el lavado de manos clínico.
o Calzarse los guantes estériles.
El ayudante:
o Encender el aspirador.
o Regular la presión del aspirador, ocluir el extremo distal de la manguera
del aspirador.
o Se ubica al lado del ventilador para el manejo de las alarmas. Realizar
desconexión del circuito del ventilador evitando en todo momento su
contaminación y colocando el pulmón artificial.
2. DURANTE LA ASPIRACIÓN:
El operador:
o Introduzca la sonda de aspiración según la longitud establecida, evitando
llegar hasta Carina y sin crear presión negativa.
Longitud de sonda a introducir = longitud de fijación TET + longitud
espacio muerto.
longitud de fijación TET = medida a nivel del labio superior (en cm)
registrado en hoja de monitoreo de enfermería y deberá estar etiquetado
en la zona distal del TET.
Longitud de espacio muerto = medida a nivel del labio superior hasta la
conexión de la pieza en Y del VM.
ENFERMERA (O) Retire la sonda aspirando lentamente, no realizar movimientos rotatorios.
máximo 10 segundos.
Ayudante:
o Luego de la aspiración, reconecta el ventilador al usuario en forma
inmediata. Evaluar la necesidad del paciente de repetir la aspiración
permitiendo previamente que el recién nacido recupere la saturación de
oxígeno (mínimo 88-90%). Si presenta de saturación persistente, modificar
el FiO2 de acuerdo a requerimiento.
3. DESPUÉS DE LA ASPIRACIÓN:
Operador:
o En caso de ser necesario se repite el procedimiento de aspiración una
vez recuperada la Sat02 del usuario.
o De ser necesario completar con la aspiración de secreciones
nasofaríngeas y la cavidad oral del paciente (posterior a la reconexión al
ventilador).
o Permeabilizar el set de aspiración con agua destilada.
o Eliminar los materiales e insumos utilizados: sonda de aspiración,
guantes, etc.
o Realizar el lavado de manos.
Ayudante
o Apagar el aspirador.
o Eliminar los guantes.

ENDOTRAQUEALES EN
NEONATOS
PROPÓSITO (5)
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
x 100.
NORMAS (9)
Paciente.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO (109

1. ASPIRACIÓN SISTEMA ABIERTO
El operador:
o Preparar los materiales y seleccionar el calibre adecuado de sonda de
aspiración N° 8 según el diámetro del tubo endotraqueal.
o Verificar el número de la sonda de aspiración.
o Calzarse los guantes estériles.
El ayudante.
o Regular la presión del aspirador, ocluir el extremo distal de la
manguera del aspirador:
o En RNPT: 50 mmHg.
o Se ubica al lado del ventilador para el manejo de las alarmas. Realizar
desconexión del circuito del ventilador evitando en todo momento su
contaminación y colocando el pulmón artificial.
o Introduzca la sonda de aspiración según la longitud establecida,
evitando llegar hasta Carina y sin crear presión negativa:
Longitud de sonsa a introducir =longitud de fijación TET + longitud
espacio muerto.
Longitud de fijación TET = medida a nivel del labio superior (en cm)
registrado en hoja de monitoreo de enfermería y deberá estar
ENFERMERA (0) etiquetado en la zona distal del TET.
Longitud de espacio muerto = medida a nivel del labio superior hasta la
conexión de la pieza en Y del VM.
o Retire la sonda aspirando lentamente, no realizar movimientos
rotatorios. Máximo 10 segundos.
Ayudante:
o Luego de la aspiración, reconecta el ventilador al usuario en forma
inmediata. Evaluar la necesidad del paciente de repetir la aspiración
permitiendo previamente que el recién nacido recupere la saturación
de oxígeno (mínimo 88-90%). Si presenta de saturación persistente,
modificar el FiO2 de acuerdo a requerimiento.
Operador:
o En caso de ser necesario se repite el procedimiento de aspiración una
vez recuperada la Sat02 del usuario.
nasofaríngeas y la cavidad oral del paciente (posterior a la reconexión
al ventilador).
o Eliminar los materiales e insumos utilizados: sonda de aspiración,
guantes, etc.
Ayudante
o Apagar el aspirador.
o Eliminar los guantes.
4. ASPIRACIÓN SISTEMA CERRADO.
ANTES DE LA ASPIRACIÓN
El operador
o Reunir los materiales.
o Seleccionar la sonda de aspiración de circuito cerrado según el
diámetro del tubo endotraqueal.
o Calsarce los guantes estériles.
o Colocar la sonda de aspiración cerrada al paciente con los respectivos
conectores según diámetro del tubo endotraqueal.
o Colocar la sonda de aspiración cerrada a la manguera del aspirador.
o Colocar una jeringa de solución salina (0.5cc) en el extremo de la
válvula de irrigación.
El ayudante.
o Regular la presión del aspirador, ocluyendo el extremo distal de la
manguera del aspirador.
En RNTP: 50 mmHg.
En RTN : 80 mmHg
o Ubicarse al lado del ventilador para el manejo de las alarmas.
o Aumentar el FiO2 en un 20% previo al inicio del procedimiento.
El operador
o Girar la válvula de seguridad de la sonda de aspiración hasta la posición
de abierto.
o Introducir la sonsa de aspiración dentro del tubo endotraqueal según la
longitud determinada. Coincidir la numeración de la sonda con las
medidas del tubo endotraqueal. El manguito de la sonda se colapsará.
o Aspirar presionando la válvula de aspiración y retirando la sonda
suavemente. Máximo 10 segundo.
o Abrir la válvula de irrigación e introduce la solución salina solo cuando es
necesario limpiar la sonda. No realizarlo en forma rutinaria después de
cada aspiración, sino al final del procedimiento.
Operador:
o Repetir el procedimiento de aspiración una vez recuperada la Sat02 del
usuario.
o Cerrar la válvula de irrigación al final del procedimiento.
o Cerrar la válvula de aspiración.
nasofaríngeas y la cavidad oral del paciente (posterior a la reconexión al
ventilador), con el uso de una sonda de aspiración para circuito abierto.
o Lavarse las manos.
Ayudante:
o Apaga el aspirador.
o Realiza el lavado de manos.
RECOMENDACIONES
o Evaluar la frecuencia cardíaca del usuario y auscultar los ruidos respiratorios.
o Vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de
gases arteriales.
o Es importante la condiciones del usuario.
o Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a_
o Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno.
o Este procedimiento debe ser conocido por todo el personal que realice atención directa del recién
nacido.
o Se de be realizar en forma cuidadosa con movimientos suaves y de corta duración, por el riesgo de
producir espasmo laríngeo o bradicardia.
o Secreciones espesas: se deben fluidificar con suero fisiológico para mejorar la aspiración.
o El tiempo recomendado de aspiración no debe exceder 5 segundo.
o Esperar entre cada aspiración hasta recuperar la saturación de oxígeno por encima del 90%.
o El tamaño de la sonda debe ser acorde al tamaño del Recién Nacido N° 6 en RN menores de 2.5 kg
y N| 8 en los mayores de 2.5 Kg. Considerar la posibilidad de tener 2 tamaños de sonda de
aspiración, para la boca y para la nariz.
ENTRADA (11)
Indicación médica. Historia clínica A demanda Manual
SALIDA (12)
RN entubado libre de Datos Estadístico Mensual Manual
secreciones
DEFINICIONES (13)
Aspiración de secreciones endotraqueales:
Es un procedimiento estéril que permite la eliminación de secreciones del árbol respiratorio, mediante la
succión con sonda de aspiración a través del tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía y así
mantener una adecuada ventilación del usuario.
N° de sonda de aspiración abierta 6 Fr, 8 Fr.
Las secreciones bronquiales:
Son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, que genera mucosidad para atrapar partículas y
eliminarlas por medio de la tos.
En usuarios ventilados este mecanismo no está presente, por lo cual se deben eliminar por medio de la
aspiración endotraqueal.
COMPLICACIONES
o Lesiones traumáticas de la mucosa traqueal.
o Arritmias cardíacas.
o Hipoxia/hipoxemia.
o Atelectasias.
o Disminución de la capacidad residual funcional.
o Bronco espasmo.
o Reacciones vágales.
o Incremento de la colonización bacteriana de la vía aérea baja.
o Cambios en el flujo sanguíneo e incremento de la presión intracraneal.
o Extubación accidental.
Recomendaciones para el uso de la sonda para aspirar el tubo endotraqueal.
 No debe utilizarse para aspirar la nariz o boca.
 Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es para el
uso único estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevención de
infecciones.
 Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser
observables las secreciones residuales.
 Es esencial el uso de guante estériles, ya que se considera a la técnica de aspiración de
secreciones una técnica estéril.
 La técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma vigorosa
(brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentado la
susceptibilidad a la infección.
 El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de
microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío.
 Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada seis horas en caso de equipos portátiles, y el
contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 oras o antes de ser necesario.
 La ventilación mecánica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son:
 Mejorar la ventilación alveolar.
 Garantizar una oxigenación adecuada.
 Reducir el trabajo respiratorio.
REGISTROS (14)
Historia clínica

participación o uso en la relacionarla con el
actividad N° de actividad
EQUIPOS
o Equipo de succión: aspirador 1 10 a 15´
mecánico y/o sistema de
aspiración al vacío, mangueras de
aspiración conectados al aspirador.
o Estetoscopio neonatal.
1 10 a 15´
MOBILIARIO
INSTRUMENTAL
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Número Total

MEDICINAS (16) medida(17) unidades(19) (20)
o Bolsa de reanimación con Unid 1
reservorio y manómetro
individual para cada paciente.
o Sondas de aspiración estéril Unid Varios
Nro. 5, 6, 7 y 8 según diámetro
de TET.
o Sondas de aspiración con Unid Varios
circuito cerrado N° 5, 6, 7 y 8
según diámetro de TET.
o Guantes estériles. Par 1
o Jeringa descartable 1cc y 5cc Unid Varios
o Suero fisiológico. Cc 5cc
o Agua destilada. Cc 5cc
o Gasas estériles. Unid 1 paz. X 5 unid
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA: ALIMENTACIÓN AL RN POR SONDA OROGÁSTRICA
ENFERMERA (0)
INICIO
Auscultación
Presencia de secreciones Ausencia de secreciones
Pre oxigenación
Preparación de materiales
Lavado de manos
Aspiración de secreciones por TET o

por Cánula de traqueotomía
Monitorización: FC, SP02, Color,

Esfuerzo Respiratorio.

ENDOTRAQUEALES EN
NEONATOS
PROPÓSITO (5)
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
x 100.
NORMAS (9)
Paciente.

NOMBRE DEL ATENCIÓN INMEDIATA DEL FECHA (3) Diciembre – 2018
PROCEDIMIENTO (2) RECIÉN NACIDO NORMAL CÓDIGO (4) MPDE - 065
PROPÓSITO (5)
 Brindar las condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida extrauterina.
 Prevenir la hipotermia del recién nacido.
 Identificar y resolver las situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida del neonato.
 Apoyar y supervisar el curso espontáneo de la adaptación neonatal para consolidar su satisfactoria
estabilización.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
o Todos los recién nacidos a término atendidos en la institución. Prestar especial atención al 40% de
ellos, debido a factores de riesgo que podrían alterar su adaptación.
CONTRAINDICACIONES
o Natimuertos.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN normal atendidos / N° de Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
recién nacidos normales vivos en un Especialista
periodo x100.
NORMAS (9)
Paciente.

EN EL CENTRO OBSTÉTRICO
Tareas generales antes del nacimiento:
1. Identificar factores de riesgo perinatal. Obtener y registrar los datos de la
historia clínica materna a la llegada de esta al Centro Obstétrico/Sala de
ENFERMERA (O) operaciones, identificando los fatores de riesgo de ser necesario, ampliar la
anamnesis mediante la entrevista directa.
2. Preparar recursos y equipo para la recepción del recién nacido. Contar
con personal capacitado en reanimación; verificar y probar equipos,
medicamentos e insumos completos y operativos.
3. Prevenir la pérdida de calor ambienta:
1. Ambiente térmico neutro: acondicionar temperatura ambiental de la sala
entre 26 a 28° C. La temperatura de la sala debe mantenerse estable
durante las 24 horas del día y en las diferentes estaciones del año.
Emplear termómetros ambientales para control de temperatura.
2. Mantener ventanas y puertas cerradas.
3. Al momento de producirse el nacimiento el personal que atiende el parte
extrae al Rn, menciona el sexo y hora de nacimiento.
4. Coloca al recién nacido en el vientre de la madre sobre un campo
precalentando colocado por el personal de neonatología, quien
inmediatamente asume la responsabilidad de la atención inmediata del
RN, posiciona al bebé.
4. Despejar vías aéreas: en aquellos casos con líquido amniótico meconial
espeso y abundante (o líquido meconial y presencia de desaceleraciones
durante el trabajo de parto) realizar la aspiración bucofaríngea y nasal en el
canal del parto, después del expulsivo de la cabeza; usando perilla de goma
o aspirador portátil.
5. Prevenir la pérdida de calor por contacto y evaporación: recibir al
neonato en un campo o toalla precalentada, secarlo y estimularlo.
6. Verificar la permeabilidad de las vías aéreas: no se debe aspirar
rutinariamente. Sólo si se evidencia presencia de líquido de cualquier
característica que produce obstrucción de las vías aéreas, usar la perilla de
goma o aspirador mecánico para aspirar primero la boca y luego las fosas
nasales.
7. Pinzamiento del cordón umbilical: El nacimiento normales se realizará el
pinzamiento y sección del cordón umbilical a los 30 segundos de producido
el mismo, colocando una pinza Kocker o similar, a 15 cm de la base. Sin
embargo, el momento del pinzamiento del cordón umbilical puede variar de
acuerdo a condiciones clínicas especiales y esta variación será decidida por
el personal responsable de la atención del neonato de acuerdo a las
siguientes pautas:
ENFERMERA (0) a) Pinzamiento inmediato: Indicado en el RN deprimido con líquido
amniótico meconial, circular irreductible, uso de anestesia general
materna, sangrado placentario grave por desprendimiento prematuro de
placenta o placenta previa sangrante.
b) Pinzamiento diferido: (2 minutos) Tiene por objeto recuperar el
compartimiento vascular fetal disminuido por la compresión funicular.
Realizar en caso de presunción de hipovolemia sin sangrado placentario;
en prolapso y procidencia del cordón; en nacimiento podálico.
(*) Cuando coexisten, la indicación de pinzamiento inmediato y diferido,
prevalece siempre el inmediato.
8. Recorte el cordón umbilical: realizar la ligadura del cordón umbilical a más o
menos 2 a 3 centímetros de la piel, utilizado un clamp umbilical plástico,
seccionando el excedente con una tijera para cordón umbilical, verificando
la presencia de tres vasos sanguíneos (dos arterias y una vena), aplicando
alcohol puro a 70° sobre la superficie cruenta. Cubrir luego con grasa estéril.
9. Realizar el contacto precoz piel a piel: si la madre y el recién nacido se
encuentran en buen estado y las condiciones ambientales lo permiten
(ambiente térmico neutro) colocar al recién nacido en contacto piel a piel
con su madre para iniciar la lactancia por un tiempo no menos de 15
minutos; con esto se activa el apego y se fortalece el vínculo afectivo madre
niño y la lactancia materna. Este procedimiento no está indicado en
nacimiento de parto por cesárea.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL PARTO
1. Al momento de producirse el nacimiento el personal que atiende el parto
extrae al RN, menciona el sexo y hora de nacimiento.
2. Coloca al recién nacido en el vientre de la madre sobre un campo
precalentado colocado por le personal de neonatología, quien
inmediatamente asume la responsabilidad de la atención inmediata del RN,
posiciona al bebé.
3. Despejar vías aéreas: en aquellos casos con líquido amniótico meconial
espeso y abundante (o líquido meconial y presencia de desaceleraciones
durante el trabajo de parto) realizar la aspiración bucofaríngea y nasal en el
canal del parto, después del expulsvio de la cabeza; usando perilla de goma
o aspirador portátil.
4. Prevenir la pérdida de calor por contacto y evaporación; recibir al neonato
en un campo o toalla precalentada, secarlo y estimularlo.
5. Verificar la permeabilidad de las vías aéreas: no se debe aspirar
ENFERMERA (0) rutinariamente. Sólo si se evidencia presencia de líquido de cualquier
característica que produce obstrucción de las vías aéreas, usar la perilla de
goma o aspirador mecánico para aspirar primero la boca y luego las fosas
nasales.
6. Pinzamiento del cordón umbilical: En nacimiento normales se realizará el
pinzamiento sección del cordón umbilical a los 30 segundos de producido el
mismo, colocando una pinza Kocker o similar, a 15 cm de la base. Sin
embargo el momento del pinzamiento del cordón umbilical puede variar de
acuerdo a condiciones clínicas especiales y esta variación será decidida por
el personal responsable de la atención del neonato de acuerdo a las
siguientes pautas:
a) Pinzamiento inmediato: Indicado en el RN deprimido con líquido
amniótico meconial, circular irreductible, uso de anestesia general
materna, sangrado placentario grave por desprendimiento prematuro de
placenta o placenta previa sangrante.
b) Pinzamiento diferido: (2 minutos) Tiene por objeto recuperar el
compartimiento vascular fetal disminuido por la compresión funicular.
Realizar en caso de presunción de hipovolemia sin sangrado
placentario; en prolapso y procidencia del cordón; en nacimiento
podálico.
(*)Cuando coexisten, la indicación de pinzamiento inmediato y diferido,
prevalece siempre el inmediato y diferido, prevalece siempre el
inmediato.
7. Recorte el cordón umbilical: realizar la ligadura del cordón umbilical a más
o menos 2 a 3 centímetros de la piel, utilizado un clamp umbilical plástico,
seccionando el excedente con una tijera para codón umbilical, verificando la
presencia de res vasos sanguíneos (dos arterias y una vena), aplicando
alcohol puro a 70° sobre la superficie cruenta. Cubrir luego con gasa estéril.
8. Realizar el contacto precoz piel a piel: si la madre y el recién nacido se
encuentran en buen estado y las condiciones ambientales lo permiten
(ambiente térmico neutro) colocar al recién nacido en contacto piel a piel
con su madre para iniciar la lactancia por un tiempo no menor de 15
minutos; con esto se activa el apego y se fortalece el vínculo afectivo madre
– niño y la lactancia materna. Este procedimiento no está indicado en
nacimientos de
RECOMENDACIONES:
1. En la atención inmediata al recién nacido (RN) se deben garantizar aspectos importantes, pues es el
momento propicio para evitar trastornos posteriores. Se deben tener creadas todas las condiciones
materiales para su recibimiento óptimo, para garantizar una atención y evolución adecuada
del neonato, con el objetivo de disminuir la vulnerabilidad del RN durante el período de transición
neonatal.
2.Realizar los cuidados inmediatos del recién nacido en el salón de partos

o Ejecutar la reanimación cardiopulmonar en caso de ser un recién nacido con asfixia o bronco
aspiración de meconio.
o Efectuar el examen físico del recién nacido y registrar los resultados en la historia clínica.
o Las áreas de atención neonatal son áreas de alto riesgo para infecciones nosocomiales por lo que es
necesario tener en consideración el cumplimiento estricto de las medidas y políticas de prevención de
infecciones intrahospitalarias, las que incluyen: lavado de manos antes y después de cada
procedimiento o examen del neonato, medidas estrictas de asepsia en la colocación de catéteres
endovenosos y en la administración de medicación a través de ellos, medidas de asepsia en os
procedimiento invasivos (punciones, etc), utilización a través de ellos, medidas de asepsia en los
procedimientos invasivos (punciones, etc,) utilización de material estéril de un solo uso (perillas de
goma, sondas de aspiración, etc), limpieza primero y después desinfección del material quirúrgico y
médico empleados en los procedimientos diversos en la atención neonatal (laringoscopios, mascarillas,
equipos de cateterismo umbilical, etc), limpieza de incubadoras y cunas con una frecuencia
establecida, uso correcto de antibióticos, etc.
ENTRADA (11)
Indicación médica. Historia clínica A demanda Manual
SALIDA (12)
Recién nacido a término Datos Estadístico Mensual Manual
atendido.
DEFINICIONES (13)
La atención inmediata del RN:
Es el cuidado que recibe el neonato al nacer, el objetivo más importante es detectar y evaluar
oportunamente situaciones de emergencia vital para el RN. La complicación más frecuente es la
depresión cardiorrespiratoria, que requiere que siempre se cuente con todos los medios y personal
entrenado para efectuar una buena oportuna reanimación. Para la atención inmediata y una eventual
reanimación se debe contar con un lugar adecuado, que conste con condiciones de temperatura,
iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del RN y los procedimientos que se
realizan en el nacimiento. El personal de enfermería debe tener formación y entrenamiento para la
supervisión y las maniobras que se aplican en este período.
La atención inmediata neonatal:
Brinda las condiciones apropiadas que permitan los cambios fisiológicos de la transición del ambiente
intrauterino en el periodo inmediato al nacimiento para prevenir posibles daños, identificar y resolver
oportunamente las situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida y/o puedan generar
complicaciones.
En este período el RN:
Es muy vulnerable a los cambios y a la nueva vida que experimenta fuera del claustro materno, por lo
que además de enseñar y educar a los padres, es muy importante la observación detallada de estos
niños. El personal de enfermería debe estar muy atento a las manifestaciones clínicas y conducta del
FN, ante cualquier sospecha de algún evento anormal se debe ingresar en la unidad de cuidados
especiales neonatales para su estudio, por lo contrario, si la evolución de estos niños es normal se
decide su traslado para la habitación en compañía de su madre y familiares.
Definiciones y conceptos de perinatología.
 Nacidos vivos: es la expulsión o extracción de un producto de al concepción, independientemente de
la duración del embarazo, que después de la separación del cuerpo de la madre respire o de
cualquier otra señal de vida, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical, como si se ha
desprendido o no de la placenta.
 Recién nacido a término: es el que nace entre las 37 y menos de 42 semanas de edad
gestacional.
 Recién nacido pr término: es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional.
 Recién nacido inmaduro: nacido vivo con menos de 1 000 g de peso, por lo general con menos
de 28 semanas de edad gestacional.

 Recién nacido por término: nacido de una edad gestacional de 42 semanas o más, embarazo
prolongado.
 Recién nacido de gran peso: es el que nace con peso de 4 000 g o más (macrosómico).
 Recién nacido de bajo peso al nacer: es el que pesa la nacer menos de 2 500 g
independientemente de la edad gestacional.
 Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional: es el que nace con un peso por debajo
del percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo con su edad gestacional,
independientemente de la duración de esta.
REGISTROS (14)
DENOMINACIÓN Canti Tiempo de Observación

dad participación relacionaría
o uso en la con el N° de
actividad actividad
EQUIPOS
o Incubadora de calor radiante. 1
o Incubadora cerrada. 1
o Incubadora de transporte. 1
o Fuente de oxígeno con flujómetro y 1
humidificador.
o Equipo de aspiración controlado (con 1
manómetro).
o Equipo completo para reanimación neonatal 1
Indeterminado
Estetoscopio neonatal.
o Balanza, Tallímetro, Cinta métrica.
o Estufas. 1
o Lámpara de cuello de ganso.
o Soporte para EV. 1
o Reloj segundero. 1
o Termómetro ambiental. 1
1
MOBILIARO
o Vitrina.
o Coche de curación equipado.
INSTRUMENTAL
o Equipo de cordón umbilical.
MATERIAL MÉDICO INSUMOS Y MEDICINAS(16) Unidad Número Observación

de unidades relacionaría
Medida (19) con el N° de
(17) actividad
EQUIPOS
o Vitaminas K. 1
o Solución oftálmica sulfacetamida sódica o 1
solución de Credé (nitrato de plata al 1%) 1
o Alcohol de 70°. 1
o Cloruro de sodio al 9%.
1
o Agua destilada.
Insumos: 1
o Toallas estériles de 60 x 80 cm. Indeterminado
o Perilla de goma. Unid Varios

o Sonda de aspiración N° 8, 10, 12 Y 14 Fr. Unid 1
o Sondas de alimentación N° 6 Y 8 Fr. Unid Varios
o Jeringas de 1.10 y 20cc. Unid Varios
o Guantes quirúrgicos. Unid Varios
o Tijera, pinza, clamp para ligadura de cordón. Unid Varios
Unid 1 c/u
o Algodón.
Gr. 100
o Gasa estéril.
Paq 2
o Equipo de pelmatoscopia o tampón de tinta. Unid 1
o Pulseras de identificación (rosada y celeste). unid 1 o más
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO
CÓDIGO: MPDE - 065
ENFERMERA (0)
INICIO
Colocación; mandilón, gorro, mascarilla,

lavado de manos y colocarse guantes
esterales
EN EL MÓDULO DE
ATENCIÓN DE LA ATENCIÓN INMEDIATA PASAR AL
ENFERMERA DURANTE EL 1. Completar secado; ALOJAMIENTO
PARTO colocándolo en la CONJUNTO
incubadora de calor
1. Producido el nacimiento radiante. 1. Si el RN no tiene ningún
la que atiende el parto 2. Verificar la permeabilidad factor de riesgo y no tiene
extrae al RN, menciona el esofágica; si hay signos de alarma, debe
sexo y la hora de meconio, sangre o líquido pasar inmediatamente
nacimiento. purulentofétido, aspirar el 2. con su madre,
2. Coloca al RN en el vientre contenido del estómago y
de la madre quien asume la
adecuadamente abrigado y
realizar el lavado gástrico. asegurándose que el
responsabilidad de la
3. Verificar la permeabilidad ambiente no este frío.
atención inmediata al RN.
3. Despejar vías aéreas; anal: mediante 3. Apoyar la lactancia materna
realizar la aspiración la introducción de la sonda exclusiva.
bucofaríngea y nasal en de polietileno N° 10 a 1 ó 2 cm 4. Seguir observando el patrón
el canal de parto, del orificio anal.
respiratorio, la colocación,
después del expulsivo de 4. Prevenir infección ocular;
la cabeza; usando perilla la actitud, postura y el tono
aplicar solución de Credé
de goma o aspirador portátil. del RN, sólo se recomienda
(nitrato de plata de 1%).
4. Prevenir la pérdida de asear al RN si se contaminó
5. Prevenir la enfermedad
calor uso de campo o
hemorrágica; aplicar
con heces fecales
toalla precalentada maternas, asegurando
secarlo y estimularlo. vitamina K, 1 mg en RN a
5. Pinzamiento del cumbilical 30 seg. de término. que la temperatura axilar
producido el mismo. 6. Identificar al neonato; con un este entre 36,5 y 3m,5
6. Pinzamiento inmediato; brazalete plástico. “C.
indicado en el RN deprimido. 7. Somatometría: registrar
7. Pinzamiento diferico; (2 datos.
min)en caso de presunción de 8. MÉDICO: Valoración general,
hipovolemia, prolapso en examen físico.
nacimiento podálico. 9. Valoración de vitalidad;
8. Recorte el cordón evaluación del APGAR al minuto
umbilical. y 5 minutos de vida.
9. Realizar el contacto 10. Registrar los datos en la
preciso piel a piel; no Historia Clínica neonatal.
menos de 15 minutos. 11. Vestir al RN trasladarlo al
ambiente de puerperio
inmediato.
12. Los RN productos de
cesáreas pasarán al ambiente
de neonatología para
observación.
Realizar anotaciones de enfermería

correspondiente a la atención brindada.
INDICACIONES
FIN

NOMBRE DEL BAÑO DEL RECIÉN NACIDO FECHA (3) Diciembre – 2018
PROPÓSITO (5)
 Fomentar el descanso y el relajamiento del recién nacido.
 Favorecer el buen funcionamiento de la piel.
 Eliminar residuos contaminados y evitar presencia de gérmenes patógenos en la piel.
 Limpiar la piel del recién nacido.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
 Recién nacidos estables a término a quiénes se les cayó el cordón Umbilical.
 Recién nacidos con hipertemia o pirexia.
CONTRAINDICACIONES.
o Recién nacidos pre términos.
o Recién nacidos con diversas patologías.
o Si el RN está presentando constantemente episodios de hipotermia.
o En prematuros que no regulen temperatura.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° DE Rn aptos a recibir baño / N° de Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
RN nacidos en un periodo x100. Especialista
Técnica (o) en
Enfermería
NORMAS (9)
Paciente.
BAÑO DE INMERSION DEL RECIEN NACIDO
ENFERMERA (0) 1. Prepare el ambiente (Temperatura ambiente 22 C° -25 C°) evitando
corrientes de aire.
2. Prepare equipo, material e insumos necesarios.
3. Lávese las manos y calzado de guantes.
4. Salude a la madre del recién nacido, solicitándole su atención para su
aprendizaje.
5. Desvista al niño sin retirar el pañal, envolviéndolo en la toalla desde la
altura de los hombros.
6. Realice el aseo de cara empezando por los ojos, utilizando para ello
torundas pequeñas de algodón. Éste se realiza del ángulo interno hacia
afuera en cada ojo utilizando una torunda por cada uno, continúe
limpiando la frente, mejillas y mentón. Seque con toalla.
7. Realice lavado de cuero cabelludo de forma circular utilizando unas gotas
de shampoo, seguido del lavado de orejas y luego seque cuidosamente.
8. Coloque al recién nacido de cúbito dorsal y realice limpieza de zona de
perineal.
9. Sujete al recién sosteniéndolo del cuello con el dedo pulgar, y con los
cuatro dedos restantes sosténgale el tronco por debajo de las axilas. Con
la otra mano, sujételo de las extremidades inferiores y colóquelo
ENFERMERA (O) semisentado en la tina con agua temperada.
10. Proceda a realizar la higiene del bebé utilizando el jabón neutro en forma
descendente desde el cuello, tronco, extremidades superiores, axilas,
abdomen, extremidades inferiores; voltéelo cuidadosamente y realice la
higiene de la parte dorsal. Y por último la zona genital.
11. Saque al niño cuidadosamente de la tina y séquelo rápidamente incidiendo
en las zonas de pliegue. El procedimiento no debe durar más de 8 a 10
minutos.
12. Colóquelo el pañal, vístalo rápidamente.
13. Llevarlo a su unidad en compañía de su madre.
14. Realizar anotaciones de enfermería.
BAÑO DE ESPONJA DEL RECIEN NACIDO EN INCUBADORA:
1. Controle la temperatura del RN, debe estar entre 36.8 y 37.2 (axilar).
2. Prepara el material completo en el coche de limpieza.
3. Lávese las manos según norma técnica.
4. Reitre el pañal del recién nacido.
5. Humedezca la 1ra. Torunda de algodón con agua tibia, limpie la cara,
cuello y cabeza.
6. Continúe con la 2da. Torunda de algodón humedecido en agua tibia,
aplique el jabón líquido o en barra de glicerina y pasar por el cuerpo de RN
con movimientos suaves en el tórax anterior y posterior, brazos, pierna y al
ENFERMERA (O)
final genital.
7. Con la 3ra. Torunda de algodón humedecido con agua tibia proceda al
enjuague o retiro del jabón según lo requiera.
8. Para la higiene perianal en las niñas, mientras esté lavando el área
genital, separe los labios de la vagina y suavemente limpie de adelante
hacia atrás. Para los niños, suavemente limpie el pene. En ese momento
se termina retirando el pañal sucio dentro del guante de limpieza sacando
también la sábana sucia.
9. Seque con toalla la cabeza y el cuerpo del RN con toques para no
lastimar la piel, asegurándose de secar los pliegues del RN.
10. Coloque el pañal del bebé previo cambio de ropa de la
incubadora.
11. Peine al RN y cambie con ropa limpia si lo requiere.
RECOMENDACIONES:
1. Al realizar el baño se deben considerar todas las medidas para evitar la pérdida de calor del recién
nacido.
2. Mantener en todo momento medidas asépticas.
3. El primera baño de un recién nacido se realiza en el hospital en la cual se atendió el parto o la
cesárea.
4. Es el momento perfecto para observar y encontrar hallazgos importantes en la anatomía y fisiología
del recién nacido; así como la adaptación que tiene este a la vida extrauterina.
5. Durante la estancia hospitalaria del niño, se debe garantizar el baño con agua estéril, jabón suave y
torundas de algodón estéril.
6. Mantener al bebé envuelto con una toalla o pañal.
7. Nunca suelte al bebé ante un olvido, se debe envolver en una toalla y llevarlo con usted.
8. Asegurar que en el ambiente no existan corrientes de aire y que la temperatura sea adecuada.
9. La temperatura dela gua para el baño será de 37 a 38°C, el agua que se sienta tibia con el codo
estará aproximadamente a tal temperatura.
10. Antes de ejecutar el baño, se debe cerciorar que el niño tenga la temperatura regulada, que
mantenga una temperatura mayor de 36.5 C°.
11. Se debe proceder al baño de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias.
ENTRADA (11)
Diagnóstico de Enfermería. Hoja de Valoración de A demanda Manual
Enfermería
SALIDA (12)
Recién con higiene y Datos Estadísticos Mensual Manual
confort óptimo
DEFINICIONES (13)
El baño es uno de los cuidados rutinarios que se le realizan al RN, para su limpieza y mejor confort.
Cada madre deberá tener la oportunidad de observar la demostración del baño y si es posible realizarlo,
una vez que la enfermera realice la demostración y diga las instrucciones necesarias, para evitar
dificultades cuando el niño se incorpore a la comunidad.
En el momento del baño se deben cumplir los principios básicos, aunque cada cual desarrolle su propia
manera de bañar de acuerdo con su destreza manual, el tamaño y la actividad del niño.
Se deben extremar las medidas de seguridad sin violar alguno de los principios básicos durante su
ejecución.
Baño de esponja del recién nacido en incubadora:
El baño de esponja es un procedimiento de asepsia que se realiza con la finalidad de conservar una
higiene adecuada a los recién nacidos delicados que requieren de la incubadora y el cuidado necesario
para recuperar su salud.
Todo este procedimiento se realiza dentro de la incubadora.
Baño de inmersión o en tinta:
Es un procedimiento que se realiza con agua tibia para eliminar restos de secreciones y/o sangre de la
piel del recién nacido.
COMPLICACIONES
 Hipotermia del recién nacido.
 Erupciones en piel por irritación de jabón.
 Enrojecimiento de piel por alta temperatura de agua.
REGISTROS (14)
MATERIAL MÉDICO INSUMOS Y Unidad de Número Observación

MEDICINAS(16) Medida(17) unidades(19) relacionarla con el
N° de actividad
 Termómetro. Unid 1
 Ropa del recién nacido. Juego 1
 Toalla. Unid 2 o mas
 Tina o bañera (baño inmersión). Unid 1
 Agua temperada a 34°C -37° C. Litros 1 suficiente
 Jabón neutro. Unid 1
Unid Varios
 Pañal.
Unid 1
 Peine.
Unid Varios
 Hisopos de algodón. Unid 1
 Shampo neutro. Unid Varios
 Torundas de algodón. Par 1
 Guantes. Unid 1
 Bolsa plática (roja) para desechos.
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA DEL BAÑO DE ESPONJA EN INCUBADORA
CODIGO: MPDE 066-A
ENFERMERÍA
Higiene de manos según

INICIO
norma técnica
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos 1. Controlar la temperatura del
RN, temperatura debe estar
entre 36.8 y 37.2 (axilar).
2. Tener material completo,
preparado en el coche de
Preparación de materiales y limpieza.
equipos 3. Lavarse las manos según
norma técnica. Calzarse los
guantes limpios
4. Retirar el pañal del recién
nacido.
5. Empapar primera torunda de
algodón cona gua tibia, limpiar la
cara, cuello y cabeza.
6. Continuar con la segunda
torunda de algodón, humedecido
con agua tibia, aplicar el jabón
líquido o en barra de glicerina y
pasar por el cuerpo de RN con
movimientos suaves en el tórax
anterior y posterior, brazos,
piernas y al final genital.
7. Con la tercera torunda de
algodón humedecido con agua
tibia proceder al enjuague o
retiro del jabón según lo
requiera.
8. Para higiene perianal en la
niñas, mientras este lavando el
área genital, separe los labios
de la vagina y suavemente
limpie de adelante hacia atrás.
Para los niños, suavemente
limpie el pene. En ese momento
se termina retirando el pañal
sucio dentro del guante de
limpieza secando también la
sábana sucia.
9. Secar con toalla la cabeza y el
cuerpo del RN con toques para no
lastimar la piel, asegurándose de
secar los pliegues del RN.
10. Colocar el pañal del bebé previo
cambio de ropa de la
incubadora.
11. Peinar al RN y ponerle ropa
limpia si lo requiere.
Anotaciones de Enfermera
INDICACIONES
Lavado de manos
FIN
ANEXO 01
FLUXOGRAMA DEL BAÑO DE ESPONJA EN INCUBADORA
CODIGO: MPDE 066-A
ENFERMERÍA
INICIO
Lavado de manos
Prepara el ambiente, equipo,

materiales e insumos necesarios
Lavarse las manos y cálcese de

guantes
Salude a la madre del recién nacido,

solicitándole su atención para su
aprendizaje
Desvista al recién nacido
Realice el aseo de cara empezando por

los ojos, frente mejillas y mentón. Seque
con la toalla.
Realice higiene de cuero cabelludo y

orejas
Realice limpieza de zona de pañal
Sujete al recién nacido del cuello,

tronco y extremidades; colocándolo
semi sentado en la tina con agua
temperada
Realice la higiene del bebe; cuello,

tronco y extremidades superiores,
axilas, abdomen, extremidades
inferiores, región dorsal y periné.
Saque al bebe cuidadosamente de la Realice anotaciones de

tina y séquelo rápidamente incidiendo Llévelo a su unidad en compañía de Enfermera
en la zona
Colóquele de pliegue
el pañal y proceda a su madre
ANOTACIONES
vestirlo. Limpie orejas con hisopos y
péinelo FIN
NOMBRE DEL BAÑO DEL RECIÉN NACIDO FECHA (3) Diciembre – 2018
PROPÓSITO (5)
 Favorecer en la adaptación del RN y disminuir el estrés que causa la transición de la vida intrauterina a
la vida extrauterina.
 Promover el contacto inmediato, piel a piel, en el momento del nacimiento, para favorecer el Vínculo
madre, padre / hijo y la instauración de lactancia materna.
 Estimular el inicio de la lactancia materna (LM) en la primera hora de vida.
 Prevenir el maltrato infantil y abandono familiar.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
 Embarazo de termino con trabajo de parto y parto normal.
 Madre en buenas condiciones y con disposición para recibir al RN.
 Recién nacido sano.
 Ambiente adecuado (Temperatura, luz, silencio e intimidad).
CONTRAINDICACIONES.
o Parto distócico.
o Condiciones maternas inadecuadas o rechazo al RN.
o Madre con lesiones en la piel.
o Sufrimiento fetal, líquido meconial.
o Recién nacido de alto riesgo.
o Recién nacido prematuro o portador de malformaciones.
o Recién Nacido No vigoroso.
BASE LEGAL (7)

INDICADOR (8a) UNIDAD DE FUENTE (8c) RESPONSABLE
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con contacto precoz en Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
tiempo normado 20 a 30 minutos / N° Especialista
total de RN vivos en un periodo x 100 Técnica (o) en
Enfermería
NORMAS (9)
del
Paciente.

Antes del parto:
1. Informe y prepare a la madre y acompañante durante el período de
dilatación de los beneficios y el procedimiento del contacto precoz.
2. Mantenga una adecuada temperatura en sala de partos (26-28°C).
ENFERMERA (0) 3. Prepare: gorros, campos y frazaditas precalentadas en el pupinel
respectivo.
4. Presentarse ante la madre y el acompañante.
5. Solicitar el consentimiento de la madre. (Forma verbal).
6. Inspeccionar la zona del contacto respetando en todo momento su decisión.
7. Verificar y facilitar la higiene de manos con alcohol gel para la madre, y
lavado de manos para el padre o acompañante.
Durante el parto
ENFERMERA (O) 1. Lavarse las manos colocarse los guantes estériles
Después del nacimiento:
1. Invitar a la madre a que se descubra el pecho para que reciba a su bebé,
facilitando una postura adecuada de 45°, ayudándola si lo necesita.
2. Colocar al RN desnudo con las extremidades abiertas y flexionadas y la
cabeza ladeada y ligeramente extendida, apoyada en el pecho materno,
evitando la flexión e hiperextensión del cuello, mostrándole el sexo del
recién nacido, manteniendo al RN en posición prona entre sus pechos.
3. Acompañar a la madre y acompañante durante todo el período del contacto
precoz, ayudándola a encontrar una postura cómoda, que le permita
interaccionar y mirar a su hijo/a, animándoles a tocarlo y acariciarlo, darle
palabras de bienvenida, que expresen sus emociones y sentimientos sin
dejar de descubrirlo, respetando sus deseos y su intimidad y bajo la
supervisión de la enfermera especialista en todo momento, evaluando los
signos de alarma del RN. A (Color, Respiración y tono muscular durante
todo el proceso).
4. En caso de cesárea, realizará el contacto piel a piel inmediatamente
ENFERMERA (O) después del nacimiento o por lo menos durante la primera media hora
después de que la madre haya recuperado el conocimiento.
5. Identificar al RN colocando un brazalete en la muñeca izquierda de acuerdo
al protocolo de la institución.
6. Supervisar todo el proceso del contacto piel con piel por un espacio de 20 a
30 minutos.
7. Informar a la madre y/o acompañante del traslado del RN a la sala de
Atención Inmediata para continuar con la atención del RN.
8. Invitar al padre a acompañar a su recién nacido durante el proceso de
atención en la sala de Neonatología.
9. Invitar al padre que vista a su bebe si así lo desea.
10. Registrar el procedimiento en la Historia clínica.
RECOMENDACIONES:
1. Las intervenciones a desarrollar para la promoción y protección de la lactancia materna tienen su
sustento en el Modelo de Atención Integral de Salud, que incorpora acciones integradas en la
prestación del servicio a la niña y el niño como parte del Plan de Atención de Salud concertado con
los padres y/o responsables del menor. En este sentido las intervenciones están dirigidas tanto a la
madre como al niño de acuerdo a sus necesidades de alimentación y nutrición.
2. Durante el contacto piel a piel debe facilitarse el inicio de la lactancia materna e informar a la madre
sobre la importancia del calostro.
3. Colocará a la niña o el niño al lado de su madre en la sala de puerperio inmediato o en la sala de
recuperación post anestésica en el caso de cesárea, manteniendo una observación estricta y
ofreciendo apoyo constante para facilitar el amamantamiento.
4. Trasladará a madre e hija/o juntos o simultáneamente a la sala de Alojamiento Conjunto.
ENTRADA (11)
Diagnóstico de Enfermería. Historia clínica A demanda Manual
SALIDA (12)
NOMBRE (12a) DESTINO (12b) FRECUENCIA (12c) TIPO (12d)
Recién nacido con contacto Datos Estadísticos Mensual Manual
precoz efectivo
DEFINICIONES (13)
Contacto precoz del recién nacido. Es contacto piel a piel en pecho de materno inmediatamente
después del parto durante 20 a 30 minutos cubriéndolo con un campo seco.
Realizar el contacto precoz piel a piel. Procedimiento que se aplica si la madre y el recién nacido se
encuentran en buen estado; retirar el primer campo húmedo y cubrir al bebé con el segundo campo
precalentado, colocándolo sobre el vientre de la madre en contacto piel a piel por un tiempo de 20 a 30
minutos, con esto se promueve el apego, se fortalece el vínculo efectivo madre -niño/a y se estimula la
lactancia materna.
El contacto piel a piel deberá ser realizado desde el inicio y en forma permanentemente por el equipo
profesional responsable de la atención neonatal.
REGISTRO (14)

MEDICINAS(16) Medida(17) unidades(19) relacionarla con el
N° de actividad
 Jabón. Unid 1
 Alcohol en gel. Cc 5cc
 Clorhexidina al 2%. Cc 5cc
 Campos pre-calentados. Unid Varios
 Frazadita pre-calentada. Unid 1
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA DE CONTACTO PRECOZ DEL RECIEN NACIDO
ENFERMERA (0)
INICIO
Lavado de manos
Preparación de materiales
Valoración RN
Contacto No APGAR 7
precoz
Si
1° Identificar al RN
2° Trasladar a
Valoración RN alojamiento conjunto
APGAR 7
Colocar al RN desnudo
inmediatamente después del parto en el
pecho de la madre
Cubrir al RN nacido con campos pre

calentados
Identificar al RN según normas
Indicar a la madre que identifique el sexo

de su bebe
Mantener la permanencia del RN por 20 y

observar signos de alarma e informar a la
madre los cuidados en sala de alojamiento
conjunto
Trasladar al RN a sala de alojamiento

conjunto
Brindar cuidados inmediatos al RN
Realizar anotaciones de Enfermería

INDICACIONES
Lavado clínico de manos

FIN

PROCEDIMIENTO (2) EN FLEBOTOMÍA DEL CÓDIGO (4) MPDE - 068
RECIÉN NACIDO
PROPÓSITO (5)
 Proveer de una ruta intravenosa al paciente cuando la vía percutánea no es posible.
 Cuando la fluido terapia se requiere por varios días.
 Es la vía de elección en pacientes con choques.
 Cuando se requiere administrar soluciones hiperosmolares y medicamentos.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
 Mantener la permeabilidad de una vía venosa.
 Obtener muestras sanguíneas.
 Administración de medicamentos.
 Disponer de una vía venosa en situaciones de urgencias.
 Apoyo a corto plazo a una vía central que resulte insuficiente.
CONTRAINDICACIONES.
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de Rn que requieren flebotomía / N° Porcentaje% Historia clínica Médico
de RN nacidos vivos en un periodo x100. Enfermera (o)
Especialista
NORMAS (9)
Paciente.
BAÑO DE INMERSION DEL RECIEN NACIDO
ENFERMERA (0) 1. Verificación de la indicación médica.
2. Preparación de materiales.
3. Prepare el ambiente teniendo el equipo completo en una mesa cubierta
con campo estéril.
4. Inmovilice al recién nacido con un campo o pañal de bombasí.
5. Lavado de manos.
6. Colóquese mascarilla y mantenerla durante todo el procedimiento.
7. Abra el paquete de ropa estéril con técnica aséptica y entregar la ropa al
cirujano que va a efectuar el procedimiento.
8. Proporcionar al cirujano los materiales a utilizar conservando los
principios de asepsia.
9. Observe el estado general del paciente durante el procedimiento.
10. Una vez canalizada la vía alcance la extensión o la llave de triple vía que
debe haber sido preparada previamente por el cirujano junto con la jeringa
con el suero fisiológico.
11. Aspire el catéter hasta encontrar el contenido sanguíneo.
ENFERMERA (O) 12. Apoye al médico durante el procedimiento.
13. Conecte la llave a la extensión de la vía con la solución preparada.
14. Inmovilice la zona con férula y con esparadrapo.
15. Regule el goteo, la cantidad según ´prescripción médica o programe en la
bomba de infusión la cantidad a pasar.
16. Colocar la fecha que realiza el procedimiento.
17. Tome control de las funciones vitales.
18. De comodidad y confort al paciente.
19. Anote en la hoja de enfermería la fecha, hora y respuesta del
procedimiento.
El mantenimiento del catéter:

 Curación diaria con antiséptico.
Cambio del apósito diariamente o al menos cada 72 horas e inclusive cuando estén húmedos, sucios y
despegados.
PRECAUCIONES:
 Al iniciar la flebotomía, observar minuciosamente el procedimiento, buscando que el corte de la piel
sea superficial y que no se seccione la vena.
 Cuando se infiltre la xilocaína se debe aspirar antes de infiltrar (es una manera de prevenir infección
intravascular).
RECOMENDACIONES:
 Antes de iniciar el procedimiento el médico debe explicarle el procedimiento a los padres y obtener
sus consentimiento.
 Esta indicado en todos los casos en los cuales se necesiten mantener una vena canalizada y no se
puede lograr el abordaje por vía percutánea.
 El procedimiento es función del profesional médico.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
FN con flebotomía. Registro de Estadística Mensual Manual
DEFINCIONES (13)
La flebotomía es la incisión o abertura de una vena para efectuar una sangría y la introducción
posterior de un catéter.
Para la punción se eligen de preferencia las venas más periféricas y distales de las extremidades.
La vena deberá seleccionarse de acuerdo con la edad, como sigue:
Prematuros, de término y lactantes menores:
 Yugular externa.
 Yugular interna.
 Venas basílica o cefálica.
Complicaciones:
Infecciones en este caso se retira inmediatamente el catéter y se realiza el cultivo de la punta del catéter
Menos comunes: hematomas, trombosis venoso, enrollamiento y anudamiento del catéter.
Ventajas:
 La técnica de punción es sencilla y menos agresiva.
 Excelente vía cuando se precisa administrar rápidamente una gran cantidad de volumen.
 Inconvenientes:
 Ciertos fármacos irritantes pueden causar dolor y flebitis.
 Imposible realizar ante fracturas o patologías en las extremidades.
Durante el colapso circulatorio puede resultar imposible.
REGISTROS (14)

dad participación o relacionaría con
uso en la actividad el N° de ctividad
EQUIPOS
 Bomba de infusión. 1 Indeterminado
MOBILIARO
INSTRUMENTAL
Equipo de flebotomía:
 Mango de bisturí. 1 15 a 20´
 2 pinzas hemostáticas curvas ( 1 15 a 20´
 Mosquito) 1 15 a 20´
 1 pinza de disección sin uña. 1 15 a 20´
 1 pinza porta aguja. 1 15 a 20´

MEDICINAS(16) Medida(17) unidades relacionaría con el
(19) N° de actividades
EQUIPOS
 Equipos de ropa estéril (mandilón, Set 1
gorro y mascarilla).
 Guantes quirúrgicos estériles. Par 1
 Xilocaína al 2% sin epinefrina. Fco 1
 1 jeringa de 3cc con aguja N° 23. Unid. 3
 Solución antiséptica (Isodine). CC. 10cc
 Alcohol Yodado. CC. 10cc
 Esparadrapo antialérgico. Rollo 1
 Gasas estériles. Paq. x 5 2
 Hojas de bisturí.
Unid. 1
 1 catéter venoso N° 3 A 3.5 con base de grosor
Unid. 1 de c/ N°
de la vena.
Unid
 1 jeringa de 10 ml con solución fisiológica.
Unid 2
 Hilos de sutura Nylon o seda 2/0 o
3/0. Unid 1 de c/N°
 Férula.
 Llave de 3 vías o extensión DIS Unid 1
 Campos fenestrados. Unid 2
2
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA DEL CUIDADO DE FLEBOTOMÍA EN RN
CODIGO: MPDE 068-
MÉDICO UNIDAD DEL USUARIO
INICIO
Toma conocimiento y verifica la
indicación de flebotomía
De acuerdo a la condición y/o
evaluación del usuario
1. Prepara el equipo y coloca en una
mesa con campo estéril.
El médico coordina con la enfermera 2. Abre el paquete de ropa estéril con
realizar el procedimiento médico de técnica aséptica y entrega la ropa al
flebotomía cirujano que va a efectuar el
procedimiento.
3. Proporciona al cirujano los materiales a
Informe a la madre sobre el utilizar conservando los principios de
procedimiento a realizar asepsia.
Lava las manos y se coloca la Apoye al médico durante el

mascarilla y los guantes estériles procedimiento
1. Observe el estado general del usuario
durante el procedimiento.
2. Conecte la llave a la extensión de la vía
con la solución preparada.
El médico coordina con la enfermera
3. Inmovilice la zona con férula y con
realizar el procedimiento médico de
esparadrapo.
flebotomía
4. Regule el goteo, la cantidad según
ANOTACIONES
prescripción médica o programe en la
bomba la infusión la cantidad a pasar.
5. Colocar la fecha que se realiza el
Sujete al recién nacido del cuello,
procedimiento.
tronco y extremidades; colocándolo
6. Tome control de las funciones vitales.
semi sentado en la tina con agua
7. De comodidad y confor al usuario.
temperada
Mantenimiento del
catéter.
Curación diaria con
antiséptico. Cambio del
apósito diariamente la
Procedimiento de flebotomía es menos cada 72 horas e
realizado por el médico inclusive cuando estén
húmedos, sucios y
1. Una vez canalizada la vía, despegados.
alcance la extensión o la llave
de triple vía que debe haber sido Recoger, entregar y/o eliminar el
preparada previamente por el material utilizado
cirujano, junto con la jeringa con
el suero fisiológico.
2. Aspire el catéter hasta encontrar Retirar los guantes y lavarse las
el contenido sanguíneo. manos
Registrar anotaciones de
enfermería
INDICACIONES
FIN
NOMBRE DEL CUIDADOS EN CATETERIZACIÓN DE FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) VENA UMBILICAL EN RN CÓDIGO (4) MPDE - 069
PROPÓSITO (5)
 Contar con acceso vascular rápido, para administrar soluciones y para medir parámetros vitales
invasivos.
 Administración de hemoderivados, líquidos y electrolitos en cantidades necesarias para mantener el
equilibrio hidroelectrolítico y la presión sanguínea normal. Además de mantener una vía permeable en
el recién nacido menor de cinco días de edad.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
 Acceso inmediato para la infusión de líquidos intravenosos y medicación en la renaimacióndel RN.
 Monitorización de la presión venosa central (PVC).
 Acceso venoso central de largo plazo en recién nacidos de peso extremadamente bajo y hasta la
instauración de un catéter epicutáneo.
 Extraer muestras arteriales frecuentes.
 Efectuar exanguinotransfusiones, en caso de hiperbilirrubinemia severa.
 Infundir medicación de emergencia y de rutina en sala de partos y en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales. (UCIN).
CONTRAINDICACIONES.
o Gastroenteritis.
o Onfalocele.
o Infección en zona del cordón: Onfalitis.
o Cordón seco y con varios días de evolución.
o RN que no requieren controles frecuentes de gases en sangre ni monitorización continua.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con cateterización de vena Porcentaje% Historia clínica Médico
umbilical /N° de RN vivos en un período Enfermera (o)
x100. Especialista
NORMAS (9)
Paciente.

PREPARACIÓN DEL NEONATO
ENFERMERA (0) 1. Colocaremos al neonato en la cuna térmica o en la incubadora evitando la
hipotermia, en la incubadora se manipulará por las ventanillas.
2. Posición en decúbito supino y monitorizaremos la frecuencia cardiaca para
observar arritmias y la saturación de 02 para mantener una correcta
oxigenación. INMOVILIZACIÓN DEL NEONATO.
PREPARACIÓN DE AMBIENTE
1. Coche de paro.
ENFERMERA (0) 2. Preparación del ambiente.
3. Termorregulación.
4. Preparar adhesivos para fijación del catéter, así como su rótulo.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO: Apoyo al médico.
DURANTE Y DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
1. Monitoreo de FV, temperatura y coloración de dedos, piernas, ingle,
abdomen y glúteos, ya que puede presentarse espalmo arterial, coágulos
o émbolos. Estas pueden presentarse en cualquier momento, incluyendo
después de su inserción.
2. Reportar inmediatamente al médico si se presentan estas complicaciones.
Si el problema está localizado en las extremidades inferiores o dedos,
calentando la pierna contraria puede aliviar el vaso espasmo si persiste, el
catéter debe ser removido.
MÉDICO 3. Asegurar control radiológico.
ENFERMERA (0) 4. Fijación del catéter umbilical.
5. Asegurar el catéter umbilical usando una cinta adhesiva semipermeable
estéril y transparente ideal para fijación de catéter umbilical.
6. Asegurar el uso correcto del catéter.
7. Registro de enfermería (calibre del catéter, cm introducidos, fecha
volumen de sangre extraído y volumen de líquido infundido).
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
1. Mantener las medidas de asepsia.
 Extremar las medidas de asepsia (lavados de manos y uso de guantes
estériles) en las extracciones de sangre y en la administración de
medicamentos.
 Cambios de circuitos con sol, heparinizada cada 96 horas.
 Cambio de solución heparinizada cada 96 horas.
 Cambio de solución heparinizada cada 24 hrs.
ENFERMERA (0)  Desinfectar con alcohol las llaves de 3 vías antes de cada procedimiento.
2. Evitar la infección del cordón umbilical.
 Detección precoz de los signos de inflamación en la zona peri
umbilical.
 Asepsia del cordón una cada 8 hrs con alcohol al 70% y según
necesidad.
 Recambiar fijación de ser necesario.
3. Vigilar la aparición de hemorragia.
 Se colocará al neonato de modo que el catéter esté siempre visible.
 Mantener el catéter fuera del alcance de manos del niño.
 Se comprobará regularmente el cierre de las conexiones y la sujeción
del catéter.
 En caso de extracción accidental del catéter, se presionará con
firmeza y se avisará al médico, valuar signos vitales durante y
posterior al procedimiento: saturación, frecuencia cardíaca y
respiratoria.
4. Evitar la aparición de burbujas y coágulos.
 Controlar el catéter y las llaves periódicamente.
 Sospechar la formación de un coágulo intraluminal ante la dificultad al
extraer sangre o la amortiguación de las ondas de presión.
 Luego de extracciones de sangre permeabilizar con solución
Heparinizada.
5. Cuidar que la circulación periférica sea normal.
 Examinar periódicamente las extremidades inferiores y glúteos (palidez
o cianosis).
 La aplicación de compresas templadas en la extremidad contra lateral
a veces consigue aliviar el vaso espasmo relacionado con el catéter.
RECOMENDACIONES:
1. Los cuidados de Enfermería y el mantener unas medidas rigurosas de asepsia, es esencial para el
buen funcionamiento de los catéteres umbilicales minimizando así las complicaciones.
2. Se intentará retirar los catéteres lo antes posible.
3. La permanencia media suele ser de 5-5 días. El catéter umbilical se retirará cuando haya
estabilidad hemodinámica.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
RN cateterizado Registro de Estadística Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Cateterización vena umbilical:
Es la introducción de un catéter en los vasos umbilicales de un recién nacido (RN), ya sea en la vena
(venosa) o en alguna de las dos arterias umbilicales (arterial).
El cordón umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola vena grande y laxa,
localizada en el centro o cefálicamente (a las 12h( con respecto a las arterias umbilicales. La vena
umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que van
emparedadas y son de paredes más gruesas. El diámetro interior de la vena es mayor que el de la
arteria, por lo que es el vaso que continúa sangrando al seccionar el cordón. Las arterias tienen a
colapsarse. Los vasos umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida.
Los vasos que continúa sangrando al seccionar el cordón. Las arterias tienen a colapsarse. Los vasos
umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida.
Los vasos umbilicales son la vía de elección para el neonato críticamente enfermo. La canalización de
los catéteres umbilicales es realizada por el facultativo.
Actualmente si bien es una técnica habitual en las unidades neonatales se ha limitado su tiempo de
permanencia, para disminuir las complicaciones y se han sustituido por el uso de catéteres centrales
de inserción periférica.
La enfermera tiene que conocer la técnica de la canalización de los vasos umbilicales, el material
necesario y proporcionar los cuidados necesarios para un buen mantenimiento.
Complicaciones
 Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusión conectado con el
catéter.
 Infección. Minimizar el riesgo de infección aplicando estrictamente una técnica estéril en la
Inserción y en los cuidados.
 Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del catéter. Un
catéter que no funciona debe ser retirado. Jamás se debe intentar arrastrar por lavado coágulos
del extremo del catéter. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el
catéter cuando el lactante genera suficiente presión intratorácica negativa ej: durante el llanto).
Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la
aplicación de presión sobre el ombligo o en un punto justo cefálico al mismo.
 Necrosis hepática. El enclavamiento del catéter en el hígado se debe sospechar si se encuentra
resistencia y no se puede hacer avanzar el catéter la distancia deseada o se detecta movimiento
en el catéter “de arriba abajo” y porque no se consigue el retorno libre de la sangre. En ese
caso, retirar el catéter hasta una posición en la que la sangre pueda aspirarse libremente. En
caso de colocación de urgencia se debe avanzar el catéter solo 3cm (simplemente hasta que se
observe retorno de sangre) para evitar la infusión hepática.
 Arritmias cardíacas. Las arritmias cardíacas en general son provocadas por un catéter que es
introducido demasiado lejos y está irritando el corazón.
 Hipertensión portal. La hipertensión portal es causada por un catéter ubicado en el sistema porta.
O permitir que el catéter permanezca en el sistema porta. Para corregir esto se pueden tomar
dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se hace avanzar el catéter, a veces esto
facilita el pasaje del catéter a través del conducto venoso. 2) Introducir otro catéter (de menor
calibre, 3.5F) a través de la misma abertura. En ocasiones esto permite que el catéter atraviese
el conducto venosos mientras el otro ingresa en el sistema porta. Después se retira el ubicado en
el sistema porta.
 Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis necrotizante es una complicación de
los catéteres de la vena umbilical, sobre todo si se dejan colocados por más de 24 horas.
REGISTROS (14)

dad participación o relacionaría con
uso en la actividad el N° de ctividad
EQUIPOS
 Bomba de infusión. 1 Indeterminado
MOBILIARO
 Mesa de curaciones. Indeterminado
INSTRUMENTAL
Equipo de flebotomía: 1 20 a 30´
 1 Pinza iris.
 2 pinzas de Adson.
 2 Mosquitos curvos.
 1 Porta – aguja.
 1 Tijeras.
 1 Bisturí.
 Sea 3/0.
 Solución salina fisiológica y dilución de
heparina (100cc de suero fisiológico más
0,1cc de heparina 1%).

MEDICINAS(16) Medida(17) unidades relacionaría con el
(19) N° de actividades
 Gorro Unid
 Mascarilla Unid 1
 Bata estéril Unid 1
 Guantes estériles Par 1
 Gasas estériles Unid 1
 Antiséptico: clorhexidina Paq. 1
Cc
 catéter venoso umbilical
menor de 1.5 kg:3.5 fr mayor 2
de 1.5 kg:5 fr Unid 5cc
Un lumen 1 de c/N°
 equipo de volumen medido Unid
con solución parenteral
prescrita o para Unid 1 de c/N°
hemoderivados
 seda 3/0 Unid 1
 esparadrapo de tela. Rollo 1
 Jeringas de 5cc unid 1
Anexo (15)
(Flujogramas, formatos, Instructivos de Formatos Uso de Equipos de Trabajo)
ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE CUIDADO CETETERIZACION DE VENA UMBILICAL
CÓDIGO: MPDE- 069
MEDICO ENFERMERA(O) ASISTENCIAL

INICIO indicación de flebotomía
Preparación del neonato

Colocarlo en cuna térmica o en la
De acuerdo a la condición y/o incubadora. Posición en decúbito supino o
evaluación del usuario monitorizaremos de FC y SAT.
Inmovilización del RN
El medico coordina con la Preparación del ambiente

enfermera realizar el Coche de paro. Preparación del
procedimiento medico ambiente. Termorregulación. Preparación
cateterización de vena umbilical del equipo .
INDICACIONES
Durante y después del procedimiento
1. Monitore de FV.
2. Reportar inmediatamente al médico si se presentan
Informa a la madre sobre el estas complicaciones.
procedimiento a realizar 3. Asegurar control radiológico.
4. Fijación del catéter umbilical usando una cinta
adhesiva semipermeable estéril y transparente ideal
para fijación de catéter umbilical.
Lavar las manos y se coloca la 5. Asegurar el uso correcto del catéter.
mascarilla y los guantes
Intervenciones de
enfermería
Medico realiza el procedimiento Mantener las medidas de
asepsia.
Evitar la infección del
cordón umbilical/vigilar la
aparición de hemorragia.
Evitar la aparición de
burbujas y coágulos.
Cuidar que la circulación
periférica sea normal.
Examinar periódicamente
las extremidades inferiores
y glúteos palidez o
Cianosis.
Recoger, entregar y/o eliminar el

material utilizado
Retirar los guantes y lavarse las

manos
Registrar anotaciones de enfermería

INDICACIONES
FIN
NOMBRE DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) FOTOTERAPIA DE RN CÓDIGO (4) MPDE - 070
PROPÓSITO (5)
 Asegurar la efectividad de la fototerapia.
 Reducir las complicaciones.
 Disminuir los niveles de bilirrubina alterados a valores normales mediane foto – oxidación a nivel de
piel, siendo esta excretada por la bilis, deposiciones y orina.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
 Al neonato tributario a fototerapia, según evaluación clínica y contrastación con resultados de
bilirrubina total, grupo sanguíneo, factor Rh (-) de la madre – niño y Test de Coombs Positivo.
CONTRAINDICACIONES.
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con fototerapia por ictericia Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
patológica / N° de RN hospitalizados Especialista
x100. Técnica (o) en
Enfermería
NORMAS (9)
3. Paciente.
DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO (10)

1. Lávese las manos.
ENFERMERA (O) 2. Prepare el material y equipo a utilizar existen lentes preparados que se
Compran en farmacia, verificando que sean los adecuados y coloque los
lentes protectores oculares al recién nacido.
3. Coloque al RN en la incubadora solo con pañal.
4. Coloque equipos de fototerapia y/o luz halógena a una distancia de no
mayor de 50 cmts en incubadora cerrada en caso que el bebé sea
prematuro, no regula temperatura corporal y/o padece de cuadro de
patología infecciosa, en cuna cuando en bebé regula temperatura
corporal.
5. Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando
las fosas nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los
párpados, se utilizan para que la luz excesiva no les provoque daños
retinianos.
6. Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para
exanguinotransfusión.
7. Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación
ENFERMERA (O) u otros procedimientos.
8. Coloque la funda protectora de la lámpara.
9. Verifique que envuelva todo el contorno de la incubadora y/o cuna.
10. Controle la temperatura corporal del recién nacido cada 4 o 6 horas.
11. Inicie balance hídrico y valore la ingesta
12. Cambie de posición al RN cada 2 horas aproximadamente para exponer
todas las zonas del cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda
provocársele una quemadura.
13. En caso de hiperbilirrubinemia mayores a 17 coloque luz fluorescente.
14. Informe a los padres del procedimiento.
15. Anote en los registros de enfermería la evolución del recién nacido y los
acontecimientos ocurridos relacionados con el uso de fototerapia.
RECOMENDACIONES
1. Todos los recién nacidos que ingresan a Neonatología con hiperbilirrubinemia requieren tratamiento
con fototerapia.
2. Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no e consigue por vía oral obligará a
instaurar una perfusión endovenosa.
3. Si el recién nacido se encuentra en una incubadora, los rayos de luz deben ser perpendiculares a la
superficie de la incubadora, a fin de minimizar la pérdida de eficacia debido al reflejo.
4. Los neonatos a término y casi a término deben tratarse en una cuna, y no en una incubadora, para
permitir que la fuente de luz quede a 10-15 cm del neonato (excepto cuando se usan luces halógenas
o de tungsteno), a fin de aumentar la irradiación y la eficacia.
5. Como la luz puede resultar tóxica para la retina inmadura, siempre deben protegerse los ojos
del neonato con parches oscuros.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
RN tratado Datos Estadísticos Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Fototerapia en neonatos con ictericia patológica.
La fototerapia es una media terapéutica que consiste en la aplicación de luces especiales hacia el neonato con
hiperbilirrubinemia.
El término “fototerapia” significa “tratamiento mediante el uso de luz”. La enfermera desvestirá al
Bebé, le protegerán los ojos y lo expondrán a una luz especial.
La piel y la sangre de su bebé absorben las ondas luminosas. La luz convierte la bilirrubina a su forma
soluble en agua y de este modo el cuerpo puede eliminarla con mayor facilidad.
Efectos secundarios de la fototerapia.
Las evacuaciones intestinales (heces) del bebé pueden ser blandas y frecuentes, y algunas veces son
de color verdoso. Esto es normal ya que el cuerpo elimina la bilirrubina en las heces. Ese efecto
secundario debería desaparecer cuando se termina el tratamiento.
Los bebés que reciben fototerapia son asimismo controlados de manera que no se deshidraten. Algunos
bebés pueden necesitar la administración de líquidos por vía endovenosa.
COMPLICACIONES
 El RN puede presentar hipotermia.
 Letargia neonatal.
 Deshidratación.
 Lesiones dérmicas de la piel, eritemas por calos.
 El RN puede presentar, eritemas por el calor.
 El RN puede presentar úlcera corneal, si los lentes no están bien colocados.
REGISTROS (14)

participación o relacionaría con el
EQUIPOS
 Equipo de fototerapia, luz blanca, azul 1 Indeterminado
o halógena.
 Incubadora cerrada . 1
MOBILIARO
 Cuna.
MATERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad de Número Total (20) Observación

MEDICINAS (16) medida(17) unidades(19) relacionarla con el
N° de actividades
 Protectores oculares. Unid 1
 Pañal descartable pequeño. Unid 1
 Termómetro. Unid 1
 Jabón líquido y papel toalla. Unid 1
 Funda protector. Unid 1
 Toallas húmedas. Unid Varios
ANEXO 01
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN FOTOERAPIA A RN
CÓDIGO: MPDE 070
ENFERMERA (0)
INICIO
Preparación y verificación de la
operatividad del equipo de fototerapia
Lavarse las manos
Preparación del protector ocular y de

genitales
Instalar el equipo de fototerapia según la

distancia correspondiente al RN
Colocar la cuna o incubadora debajo de

la fototerapia
Despejar la ropa del RN y colocar el

protector ocular y de genitales
1. Colocar al RN dentro de la cuna o

incubadora.
2. Encender el equipo de fototerapia.
3. Asegurar que la luz de la fototerapia
caiga hacia el RN.
Cambiar la posición cada 2 horas al

RN, controlar temperatura e iniciar BHE
Efectivizar órdenes de control de

bilirrubinas y solicita evaluación médica
SI BILIRRUBINA NO
Continua con la fototerapia Retirar la fototerapia
Lavarse las manos
Registro de enfermería
ANOTACIONES
FIN

PROCEDIMIENTO (2) PUNCIÓN LUMBAR EN EL CÓDIGO (4) MPDE - 071
RECIÉN NACIDO
PROPÓSITO (5)
 Unificar criterios de actuación en la preparación del usuario y procedimientos de la técnica de punción
lumbar.
 Disminuir el riesgo de infección.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
 Diagnosticar enfermedades del Sistema Nervioso central, como: Meningitis o Hemorragias.
 Para drenar LCR en la hidrocefalia comunicante.
CONTRAINDICACIONES.
o Aumentada la presión intracraneana secundaria a lesión expansiva intracraneal.
o Anomalías lumbosacras.
o Trastornos de la coagulación.
o Trombocitopenia no corregida.
o Infección local en el sitio de la punción o tejidos adyacentes al mismo.
o Inestabilidad cardiorrespiratoria que pueda exacerbarse durante el procedimiento.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con procedimiento de punción Porcentaje% Historia clínica Médico
lumbar realizados / N° de RN Enfermera (o)
hospitalizados en un período x100. Especialista
NORMAS (9)
Paciente.
Antes del procedimiento;
1. Verificar que el consentimiento informado ha sido firmado por uno de los
padres.
2. Explicar el procedimiento a la madre y/o padre del RN.
3. Colocar en una mesa de curación todo el material a utilizar.
ENFERMERA (0) 4. Preparar la bolsa de reanimación con máscara de tamaño adecuado, lista
para usar, y conectarla a un mezclador de oxígeno.
5. Coloque al RN en una posición de cubito lateral, con las caderas, rodillas y
el cuello flexionado y verifique que esta postura no comprometa el estado
cardiorrespiratorio.
6. Lavado de manos.
Durante el procedimiento.
1. La enfermera realiza la primera antisepsia de la zona lumbar previo a la
colocación del campo fenestrado.
2. El pediatra luego del lavado previo de manos, se viste para un
procedimiento estéril, con gorro, mascarilla y mandilón; procede a colocar el
campo fenestrado, dejando visible la cara del neonato para poder
observarlo durante el procedimiento.
3. Realizar antisepsia de la piel de la región lumbosacra con una solución
ENFERMERA (0) antiséptica.
4. Colaborar con médico y proveer el material de acuerdo a los pasos del
procedimiento. Se evitarán los movimientos del RN manteniéndolo tranquilo,
ya que los movimientos dificultan la punción, se altera la presión del líquido
cefalorraquídeo y aumentan los riesgos.
5. Valorar el color, la frecuencia cardíaca y la saturometría del neonato durante
el procedimiento.
6. Recepcionar las muestras y rotular con los apellidos del RN, N° de
incubadora y fecha.
7. Alinear al neonato cuando se haya retirado la aguja del sitio de punción.
8. Descartar el material corto punzante.
9. Retirar el equipo.
Después del procedimiento
1. Observar presencia de sangrado, pérdida de LCR o edema en la zona de
punción.
2. Realizar higiene de la zona retirando restos de sangre y antiséptico.
3. Colocar un parche oclusivo en el sitio de la punción.
4. Movilizar al recién nacido con suavidad, evitando los cambios bruscos de
posición.
5. Anotar la realización de la técnica, y las incidencias observadas durante la
ENFERMERA (0)
misma, hora de inicio características macroscópicas del líquido extraído en
la hoja de anotaciones de enfermería y en el Kardex.
6. Valorar la tolerancia al procedimiento y registrar los eventos adversos en la
planilla de enfermería.
7. Envíe de inmediato las muestras al laboratorio.
8. Registrar constantes vitales, signos neurológicos y otras alteraciones
posteriores al procedimiento.
9. Especificar en las anotaciones de enfermería el N° de tubos etiquetarlos y
anotar el nombre del médico que realizo el procedimiento.
10. Vigilar zona de punción por si aparece sangrado.
11. Vigilar constantes vitales cada 4 horas durante las primeras 12h.
RECOMENDACIONES:
1. El conocimiento que posee enfermería sobre los cuidados relacionados con la punción lumbar,
son fundamentales para que esa técnica pueda ser ejecutada con el menor riesgo posible para el
neonato.
2. Los cuidados de enfermería antes, durante y al finalizar el procedimiento, son de vital
importancia ya que permiten que esta técnica se realice minimizando el margen de error y
complicaciones durante su ejecución y finalizada la misma.
3. El rol que cumple enfermería es fundamental, no en un papel de asistente pasivo, sino como
colaborador activo con conocimiento y una serie de acciones que le son propias.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
RN monitoreado Datos estadísticos Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Punción lumbar es un procedimiento invasivo que consiste en la extracción de una muestra de L.C.R.
(líquido céfalo raquídeo) mediante la punción con una aguja en la columna lumbar. Se efectúa en los
espacios L3-L4 o L4-L5, y el propósito de la extracción es para diagnóstico o tratamiento.
Como toda técnica invasiva, se ha modificado a la luz de la evidencia científica. Si bien es un
procedimiento médico, el recién nacido debe recibir cuidados específicos de enfermería, en la preparación,
durante la técnica y posterior a su realización.
EL LCR rodea el cerebro y la médula espinal; éste actúa como amortiguador, protegiendo el cerebro y la
columna de lesiones, además ejerce una función excretora, y contribuye al transporte intracerebral de
determinadas sustancias. Llamado también líquido cerebro espinal es una sustancia clara e incolora que
protege el encéfalo y la médula espinal del daño físico y químico. LCR transporta oxígeno y glucosa desde
la sangre hasta las neuronas y neuroglias.
Es ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de éstos aproximadamente 30 ml están ubicados en el
espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier fluido biológico se produce y reabsorbe de forma
continua para mantener un volumen y composición constante. Es para obtener una muestra de LCR, así
como para medir su presión que se realiza la técnica denominada punción lumbar.
VALORES NORMALES EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO

PRESIÓN DE APERTURA
Neonato. 80-110 mmH20
Lactante. 200 mmH20
Niño / Adulto 50 – 2000 mmH20
GLUCOSA
Niño /Adulto 50-80 mg/dl
PROTEINAS
Niño / Adulto 50 -80 mg/dl
RECUENTO DE LEUCOCITOS
Prematuro 0-25 / mm3
A término 0-22 / mm3
Niño / Adulto 0-5 / mm3
COLOR Claro transparente
REGISTROS (14)
Kardex

N° de actividades
 Campo fenestrado. Unid 1
 Esparadrapo antialérgico. Par 1
 Solución antiséptica. Rollo 1
 Gasas estériles. Cc 5cc
 Trocar de P.L. N° 18-20 y 22 (varios). Paq. X5 2
Unid
 Tubos secos para muestra de L.C.R.
 Anestesia local sin adrenalina. 1 de c/N°
Unid 1
 Jeringas de 5cm y 10cm.
Unid
 Agujas subcutáneas e intramusculares.
 Contenedor para punzantes.
Frasco 1
 Bolsa para recogida de residuos. Unid 1 de c/u
 Ropa estéril: mandil, gorro y máscara.
Unid Varios
Unid 1
Uni 1
set 1
ANEXO (15)
(Flujogramas, formatos, instructivos de formatos Uso de Equipos de Trabajo).

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE CUIDADO EN PUNCIÓN LUMBAR EN RN
CÓDIGO: MPDE- 071
MEDICO ENFERMERA(O) ASISTENCIAL

INICIO indicación de punción lumbar
De acuerdo a la condición y/o Antes del procedimiento

evaluación del usuario 1. Colocar en una mesa de curación
todo el material a utilizar.
2. Preparar la bolsa de reanimación.
3. Coloque al RN en una posición de
El medico coordina con la cúbito lateral, con las caderas,
enfermera realizar el rodillas y el cuello flexionado.
procedimiento punción lumbar
INDICACIONES Durante y después del procedimiento

1. Colaborar con el médico y proveer el material de
acuerdo a los pasos del procedimiento. Se evitarán
los movimientos del RN.
Informa a la madre sobre el 2. Valorar el color, la FC y la SAT del RN durante el
procedimiento a realizar procedimiento.
3. Recepcionar las muestras y roturarlas.
4. Alinear al neonato cuando se haya retirado la aguja
del sitio de punción.
Lava las manos y se coloca 5. Descartar el material corto punzante.
mandilón, gorro, mascarilla y los
Después del Procedimiento
guantes estériles. 1. Observar presencia de
sangrado.
2. Realizar higiene de la zon.
3. Colocar un parche oclusivo
en el sitio de la punción.
4. Movilizar al RN con
Procedimiento suavidad.
Colaborar con el médico y 5. Valor la tolerancia al
proveer el material de acuerdo a procedimiento.
los pasos del procedimiento. 6. Envíe de inmediato las
muestras al laboratorio.
7. Registrar SV y otras
alteraciones posteriores al
procedimiento.
8. Vigilar zona de punción por
si aparece el sangrado.
9. Vigilar constantes vitales
cada 4 horas durante las
primeras 12 horas.
Recoger, entregar y/o eliminar el material

utilizado
Retirar los guantes y lavarse las manos
Registrar anotaciones de enfermería


PROCEDIMIENTO (2) INSERCIÓN DE CATÉTER CÓDIGO (4) MPDE - 072
VENOSO CENTRAL EN EL RN
PROPÓSITO (5)
 Obtener una vía venosa que nos permita mantener tratamientos intravenosos prolongados,
administrar todo tipo de fármacos y soluciones hiperosmolares e irritantes y evita las múltiples
punciones.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
o Recién nacidos pre término.
o Recién nacidos con nutrición parenteral.
o Neonatos en estado crítico que necesiten recibir múltiples soluciones.
o Administración de soluciones hiperosmolares: nutrición parenteral con osmolaridad mayor de 900
osm; dextrosas con concentraciones mayores de 12.5%.
o Perfusión de drogas vaso activas (dopamina, dobutamina, etc)
o Patologías con ayuno prolongado (enterocolitis necrotizante).
o Patologías quirúrgicas (defectos de pared abdominal, atresia esofágica o duodenal), hernia
diafragmática y patologías neuroquirúrgicas).
o Perfusión de prostaglandina.
o Recién nacidos que no han podido ser canalizados a través de la arteria y vena umbilical.
CONTRAINDICACIONES.
o Lesiones cutáneas próximas al sitio de inserción.
o Flebitis en el trayecto de la vena elegida.
o Recién nacidos con plaquetopenia.
BASE LEGAL (7)
 Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP V.02
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con catéter venoso central / N° Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
de RN hospitalizados en un período Especialista
x100.
NORMAS (9)
Paciente.


1. Revise la historia clínica: indicación médica, perfil de coagulación y Hto,
verifique la firma de autorización del consentimiento informado.
2. Prepare la unidad del usuario.
3. Coordine con el servicio de Radiología.
ENFERMERA (0) 4. Monitoreo continuo de signos vitales durante el procedimiento.
5. Posiciones adecuadamente al RN de acuerdo a la zona seleccionada.
6. Selecciona la vena considerando: accesible, visible, no punzada y de calibre
grueso.
7. Ayudante:
 Lávese las manos.
 Colóquese el gorro y mascarilla.
 Colóquese los guantes.
 Higienice la extremidad elegida con jabón líquido y enjuague
(aclaramiento) con agua Destilada (3 veces), luego aplique gluconato de
clorhexidina al 2%
INSERCIÓN procedimiento realizado por el médico especialista.
8. Operador:
 Lávese las manos.
 Colóquese el gorro y mascarilla.
 Lavado de manos quirúrgico.
MEDICO  Colóquese la vestimenta Quirúrgica.
 Colóquese los guantes estériles.
 Recepcione la extremidad elegida.
 Coloque los campos estériles. .
9. Ayudante:
 Coloque y prepare el material estéril.
 Cargue las jeringas con SF.
 Mida y corte el catéter.
 Purgue el catéter con SF.
 Prepare y ordene el resto de insumos.
 Inmovilice al RN.
 Caliente la zona de inserción (O).
 Visualice la vena elegida.
 Seleccione la vena elegida.
 Puncione la vena elegida.
 Retire el lazo hemostático.
ENFERMERA (0)
 Introduce el catéter con la pinza.
 Introduce el catéter hasta verificar la medida necesaria.
 Administre suero fisiológico y verifique retorno sanguíneo (A9.
 Presione la zona de inserción, en caso de sangrado.
10. FIJACIÓN PROVISIONAL
 Coloque una gasa pequeña (O-A).
 Sujete con una gasa adicional.
 Control radiológico.
 También se puede verificar la posición por eco cardiograma.
 Verificación de la posición de punta de catéter con placa, radiográfica y
Evaluación por el pediatra.
11. FIJACIÓN FINAL.
 Rompe el introductor para la fijación final.
 Coloque la estampilla (gasa pequeña) en el punto de inserción.
 Coloque la almohadilla y fijar con apósito transparente.
 Coloque el alargador y la extensión de doble lumen.
 Proteja con gasa estéril y esparadrapo.
 Inicie la perfusión de soluciones.
ENFERMERA (O) 12. ROTULACIÓN.
 Nombres de las responsables.
 N° de catéter utilizado.
 Longitud introducida; dentro.
 Longitud que queda fuera.
 Fecha.
 Registre el procedimiento en las notas de enfermería de la historia
clínica y llenar el formato establecido en el Servicio.
RECOMENDACIONES
1. Se ejecutará este procedimiento en RN que haya sido prescrito por el médico.
2. La inserción del catéter venoso central lo realiza exclusivamente del médico especialista o
entrenado en el manejo de catéteres venosos centrales.
3. La enfermera es responsable del cuidado y mantenimiento y retiro de los catéteres venosos
centrales.
4. El procedimiento se realizará de acuerdo a la Guía de Atención de Enfermería y Guía clínica
médica.
5. Registrar en las anotaciones de enfermería y en otros de la historia clínica, la situación del
paciente, la zona de inserción, el mantenimiento y el retiro del CVC, las indicaciones médicas y los
cuidados de enfermería realizados, indicando especialmente:
a) En la inserción del catéter periférico:
 Tipo de catéter.
 Lugar y número de veces de inserción.
 Fecha y hora de la inserción.
 Nombre y Firma del médico que lo realiza (sello).
b) En el mantenimiento del catéter periférico:
 Estado actual.
 Fecha y hora de mantenimiento.
 Nombre y firma de la enfermera/o que lo realiza (sello).
c) En el retiro del catéter periférico:
 Fecha y hora del retiro.
 Nombre y firma del médico que lo realiza (sello).
6. La enfermera deberá establecer un plan de cuidados y mantenimiento programado de los
catéteres. Cualquier efecto esperado o inesperado, deberá reportar y registrar oportunamente al
médico tratante para su evaluación y manejo oportuno.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
Registro y control de la Informe Estadístico A demanda Manual
inserción, mantenimiento
de
Catéter venoso
Central
DEFINICIONES (13)
Catéter central por inserción periférica:
Es la instalación de un catéter venoso central por inserción periférica que proporciona una acceso
venoso por periodo de tiempo prolongado.
VÍAS DE ACCESO RECOMENDADAS:
Venas de los miembros superiores:
 Arco Dorsal de mano.
 Cefálica.
 Basílica.
 Axila.
Venas peri craneales:
 Temporal Superficial.
 Auricular Posterior.
Venas de los miembros inferiores:
 Arco dorsal del pie.
 Safena interna.
 Tibial posterior.
Venas yugulares.
Externa, interna.
Aplique medidas de contención (colocarlo dentro de su nido) y succión no nutritiva (chupón con suero
glucosado).
Aspectos a considerar para la medición de la vena:
 Desde el punto de inserción de la vena seleccionada, recorrido de la vena hasta la intersección
del 3er espacio intercostal y línea para esternal derecha.
 Miembros superiores: lateralizar cabeza hacia el operador.
 Peri craneales: colocar almohadilla en los hombros.
 Aspire si es necesario.
COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN.
 Sangrado en zona de inserción.
 Mala posición.
 Arritmias.
 Embolias.
 Paro cardiorrespiratorio.
REGISTRO (14)
NOMBRE DEL CURACIÓN DEL CORDÓN FECHA (3) Diciembre – 2018

PROCEDIMIENTO (2) UMBILICAL CÓDIGO (4) MPDE - 073
PROPÓSITO (5)
 Mantener limpia y seca la zona favoreciendo la deshidratación del muñón umbilical del RN.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGÍA
INDICACIONES
o Profilaxis umbilical del recién nacido.
CONTRAINDICACIONES.
o Ninguna.
BASE LEGAL (7)
 Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP V.02
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN curaciones de cordón umbilical Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
/ N° de RN en alojamiento conjunto en Especialista Técnica
un período x100. (o) en Enfermería
NORMAS (9)
Paciente.

1. Lávese las manos según técnica.
2. Prepare el ambiente, equipo, material e insumos necesarios.
3. Informe a la madre el procedimiento a realizar.
4. Coloque al recién nacido en posición decúbito dorsal y descubra la zona
ENFERMERA (0) Abdominal.
5. Identifique signos de inflamación o infección de la zona peri umbilical.
6. Limpie con gasa y alcohol al 70% el muñón umbilical iniciando en la base
del ombligo, hacia la parte terminal del mismo incluyendo el clamp.
7. Cubra el muñón umbilical y el clamp con gasa estéril, dirigió hacia el tórax,
quedando el pañal debajo de la zona umbilical.
8. Si el cordón y zona peri umbilical presentarán secreciones, realizar el
procedimiento utilizando guantes estériles, y cumplir con el tratamiento
médico indicado.
9. Oriente y enseñe a la madre el procedimiento para ser realizado por ella
misma hasta lograr cicatrización de zona umbilical.
10. Al término del procedimiento deje al recién nacido acompañado con su
madre en posición segura.
11. Realice higiene de manos con alcohol gel según técnica.
12. Registre el procedimiento en las notas de Enfermería.
RECOMENDACIONES (13)
Curación del cordón umbilical
Consiste en limpiar, desinfectar y proteger el muñón umbilical del recién nacido.
El muñón es el resultado de la ligadura y corte que se realiza en el cordón umbilical, el que se va
ennegreciendo y se va secando hasta desprenderse a las 2 ó 3 semanas, y algo más tarde en los niños
nacidos por cesárea. La exposición al aire del cordón umbilical contribuye a que este se seque. Está
revestido por líquido amniótico, que en su interior presenta la gelatina de Wharton, la vena umbilical y 2
arterias umbilicales.
Presencia de alteraciones menores del ombligo:
Sangrado del cordón umbilical.
 Humedad o exudación umbilical.
 Desprendimiento tardío.
 Granuloma umbilical.
 Formación en forma de cereza pequeña, roja y húmeda en la cicatriz del ombligo, que se observa una
vez que se ha caído el cordón.
Signos de onfalitis.
 Pus.
 Secreciones amarillentas y malolientes.
 Piel enrojecida alrededor del ombligo.
 Dolor al tocarla o manipular en la zona.
 Endurecimiento de la piel alrededor del ombligo.
Malformaciones.
 Arteria umbilical única.
 Onfalcele.
 Persistencia del uraco.
 Persistencia del conducto onfalomesentérico.
REGISTROS (14)

N° de actividades
 Gasas estériles. Paq 1 x 5unid
 Alcohol puro al 70%. Cc 5cc
 Guantes estériles (si el ombligo Par 1
presenta secreciones).
 Bolsa plástica (roja) para Unid 1
desechos. Cc 5cc
 Alcohol gel (manos).
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUJOGRAMA: CURACION DEL CORDON UMBILICAL
CÓDIGO: MPDE 073
ENFERMERA (0)
INICIO
Lavado de manos
Preparación del equipo y materiales

completos
Salude a la madre del RN e informe

sobre el procedimiento
Exponga la zona umbilical
SI
SIGNOS DE
ALARMA
NO
Curación umbilical Informe al medico Pediatra
Oriente a la madre Administre el tratamiento

médico
Deje cómodo y seguro al RN en

compañía de su madre
Higiene de manos con alcohol gel
Lavado de manos
Anotaciones de enfermería Historia

Clinica
ANOTACIONES
FIN
Proceso(1) Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud.
Sub proceso Recuperación y Rehabilitación en la Salud.
NOMBRE DEL EXTRACCION MNUAL DE LECHE FECHA(3) Diciembre -2018

PROCEDIMIENTO(2) MATERNA CODIGO(4) MPDE-074
PROPOSITO (5)
 Asegurar que la alimentación del neonato sea lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
 Descomprimir las mamas aliviando el dolor y las molestias.
Alcalce(6)
 Neonatología
INDICACIONES
 En pezones agrietados, adoloridos y lacerados.
 Ingurgitación mamaria.
 Conductos lácteos obstruidos o mastitis.
CONTRAINDICACIONES
 Ninguna.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b)
 N° de RN puérperas que realizan Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
extracción manual de leche materna / N° Especialista Técnica
de puérperas hospitalizadas en un (o) en Enfermería
periodo x100.
NORMAS (9)
3. Paciente.

A. Técnica manual:
1. Identifique a la madre del recién nacido.
ENFERMERA (0) 2. Lavado clínico de manos con agua y jabón.
3. Colocación de gorro, mascarilla y mandilón.
ENFEMERA (0) 4. Luego lavado de los pechos solo con agua.
5. Eliminar el primer chorrito de leche en el caño, recolectar la leche en frascos
de vidrio.
6. Realizar suavemente masajes en forma circular sobre los senos para
estimular y descongestionar la mama, empezando de la parte externa hacia
la zona interna de la mama, colocar el dedo pulgar por encima de la areola,
el dedo índice, medio y meñique por debajo (forma de C). Frente a ambos
dedos comprima suavemente hacia el pecho, sin deslizarlo sobre la piel,
mantenga el frasco unido al seno durante el procedimiento.
ENFEMERA (0) 7. La extracción se debe realizar cada tres horas por una duración de 15
minutos cada lado para evitar la disminución de la producción de leche,
terminada la extracción de la leche materna.
8. Rotule el frasco con nombre y apellido.
9. Coloque en la refrigeradora la leche extraída.
10. Lávese las manos.
11. Registre en la hoja de notas de enfermería.
B. Masaje suave entre extracción y extracción.
1. Mientras se descansa entre extracción y extracción, masajear la zona
firmemente presionando con las yemas de los dedos la pared del pecho,
empezando por arriba, de esta manera se masajean las células y conductos
productores de leche.
2. Durante el masaje, realizar movimientos circulares con los dedos,
concentrándose en una zona por vez por unos cuantos segundos, antes de
moverse a otra zona.
3. Realizar el movimiento en espiral alrededor del pecho hacia la aréola a
ENFEMERA (0) medida que se va masajeando (este movimiento es similar el reflejo de
expulsión de leche.
4. Acariciar la zona del pecho desde arriba hacia el pezón, con un contacto
ligero de cosquilleo ya que este movimiento estimula el reflejo de expulsión
de leche.
5. Sacudir el pecho e inclinarse hacia adelante para que la gravedad ayude a
la expulsión de la leche.
C. Técnica de extracción mecánica.
5. El sacaleches debe estar esterilizado (en caso de un bebé prematuro o
enfermo) o haberse limpiado, usando agua caliente y detergente.
6. La madre debe estar cómoda y en un sitio libre de distracciones.
7. Para obtener un buen reflejo de eyección de leche también le puede ser útil
estar cerca de su bebé, pensar en su bebé, mirar una foto o tener una
manta o pieza de ropa con su olor.
ENFEMERA (0)
8. Masajea el pecho y estimula el pezón. Extrae la leche de ese pecho usando
el sacaleches de tu elección hasta que solo obtengas unas gotas del eche.
Durante el proceso de extracción puedes intentar la técnica de compresión
del pecho para aumentar el flujo de la leche.
9. Cambia al segundo pecho y repite el mismo proceso.
10. Cuando el flujo de la leche se reduce en el segundo pecho cambia al primer
pecho de nuevo y repite el proceso (pecho 1 y pecho 2).
11. El proceso de extracción de leche se ha completado cuando tus pecho se
Notan suave o ya no puedes obtener más leche. Este proceso suele durar
unos 20-30 minutos.
RECOMENDACIONES
Recién nacido estable
1. Promover el inicio precoz y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva. El recién nacido debe
haber iniciado la alimentación con leche materna dentro de la primera hora de vida y debe continuar
con lactancia materna a libre demanda. Enseñar a la madre las técnicas para el amamantamiento,
procurando vincular en esta labor educativa al padre y la familia.
2. No se aprobará el uso de cualquier otro alimento que no sea la leche materna, salvo indicaciones
precisas del médico neonatólogo / pediatra con competencias en la atención neonatal. De no contar
con ello, podrá ser indicado por el equipo de atención neonatal del establecimiento.
3. La madre debe entender que necesita varias sesiones de extracción manual o mediante la extracción
mecánica (es decir, mediante el uso de un sacaleches). Haya varias situaciones en las que una
madre puede necesitar extraer su leche, dependiendo de la razón la madre encontrará un método
más útil que otro.
4. La madre debe entender que necesita varias sesiones de extracción manual para dominar la técnica y
para obtener suficiente leche. Una vez que la madre la ha dominado, está técnica puede resultar una
forma muy conveniente, rápida y muy eficaz de extracción de leche.
5. La extracción manual de leche puede hacerse en un pecho mientras el bebé amamanta en el otro o
se puede hacer en ambos pechos a la vez.
ENTRADA (11)
Diagnóstico de enfermería Valoración de A demanda Manual
Enfermería
SALIDA (12)
Diagnóstico de enfermería Datos Estadísticos Mensual Manual
DEFINICIONES (13)
Extracción manual de leche materna:
Es un procedimiento sencillo que realiza la madre puérpera presionando manualmente la mama
elegida con la técnica adecuada, siendo la finalidad recolectar leche materna.
Lo más importante para obtener una buena cantidad de leche:
Es que la madre estimule el reflejo de bajada (o eyección) de la leche (esto también es importante si
se usa un sacaleches). Si el reflejo de la bajada de leche no se estimula la madre solo obtendrá una
pequeña cantidad de leche. Con el fin de mejorar las posibilidades de una bajada de leche efectiva la
madre debe: extraer su leche en un ambiente familiar, sentirse cómoda y reducir al mínimo las
distracciones, concentrarse en su bebé (ya bien pensado el, mirando a su bebé o mirando una foto de
él, también una manta o pieza de ropa con el olor del bebé puede ser útil), masajear el pecho antes de
empezar, utilizar un movimiento rítmico al tiempo que extrae la leche de la misma forma de la que el
bebé succiona, y cambiar de pecho cuando el flujo de leche disminuye.
Extracción mecánica.
La extracción mecánica de la leche se realiza mediante el uso de un sacaleches, “un buen sacaleches
debe ser capaz de drenar el pecho y de estimular la producción. Debe ser limpio, sin materiales
contaminantes, fácil de usar y a traumático.
REGISTRO (14)

participación (20) relacionarla con el
o uso en la N° de actividad
actividad
EQUIPOS
 Refrigeración a 4° c o 6° c grados. 1 Indeterminado

N° de actividades
 Agua. CC Suficiente
 Jabón. Unid. 1
 Gorra, mascarilla. Unid. 1 c/u
 Mandilón. Unid. 1
 Papel toalla. Unid. Varios
 Frasco de vidrio con tapa. Unid. 1
Unid.
 Para extracción de leche mecánico:
Unid. 1
sacaleche simple.
ANEXO (15)

ANEXO 01
FLUJOGRAMA DE LA LACTANCIA MATERNA Y EXTRACCIÓN DE LECHE MATERNA
CÓDIGO: MPDE 074
ENFERMERA (0)
INICIO
 Lactancia materna.
EXTRACCIÓN DE LECHE
 Unidad de extracción
Lavado de manos.
manual de leche materna.
Higiene de mamas.
Entrega de frascos estériles
a las madres.
Realizar masajes circulares
 Informe al usuario. alrededor de la mama.
LACTANCIA MATERNA  Orientación a las madres. Se extrae la leche materna.
Lavado de manos.  Consejería de lactancia Rotular el frasco de vidrio.
Uso de gorro y mascarilla materna y extracción Colocar en la refrigeradora.
Uso de mandilón. manual de LM.
Ayuda practica en técnica

Apoyo y ayuda practica Detectar eventuales problemas
de extracción manual de
en técnica de en LM y técnica de la
LM
amamantamiento extracción manual de LM
Registro de hoja de
enfermería
ANOTACIONES
FIN
NOMBRE DEL FIJACIÓN DEL TUBO FECHA(3) Diciembre -2018

PROCEDIMIENTO(2) ENDOTRAQUEAL EN RECIEN CODIGO(4) MPDE - 075
NACIDO CRÍTICO
PROPOSITO (5)
 Mantener el tubo endotraqueal en la posición adecuada para permitir la ventilación eficiente de ambos
pulmones.
 Evitar extubaciones accidentales.
ALCANCE (6)
 Neonatología
INDICACIONES
 Intubaciones del neonato.
 Corrección de la posición de Tubo Endotraqueal.
 Rotación del TET para evitar lesiones por presión y otros.
 Fijación floja, sucia o riesgo de desplazamiento del TET.
CONTRAINDICACIONES
 Dermatitis en la comisura labial u otras lesiones.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con tubo endotraqueal / N° de Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
RN hospitalizados x100. Técnica (o) en
Enfermería
NORMAS (9)
3. Paciente.
1. Se realiza con dos operadores.
ENFERMERA (O) Lávese de manos clínico.
2. Coloque al usuario decúbito dorsal.
3. Aspire secreciones si es necesario.
ENFEMERA (0) 4. Monitorice al usuario controlando signos vitales.
5. Recorte dos rectángulos de esparadrapo redondeando los ángulos rectos
de un solo extremo hasta dos tercios de la longitud total.
6. Cálcese de guantes (operador N° 10).
7. Limpie bien la zona de la comisura labial y retirar cualquier resto de
sustancia oleosa que pudiera existir, luego secar la zona con gasa .
ENFEMERA (0)
8. Sujete con una mano la cabeza del neonato y con la otra el TET (operador
2).
9. Colocar el esparadrapo recortado en la zona de la comisura labial (operador
2.)
10. Hacer coincidir la medida del TET (peso+6) con la comisura labial y fijar con
un movimiento ascendente en sentido anti horario (operador 2).
11. Ausculte la entra de aire de ambos pulmones (operador 2).
12. Acondicione al paciente.
13. Coloque un rotulo con el número del TET, distancia en centímetros que
queda del TET en comisura labial, fecha hora y firma quien realizo el
procedimiento.
14. Registre el procedimiento de Enfermería en historia clínica.
RECOMENDACIONES:
1. Permeabilidad del tubo endotraqueal. Vigilar la adecuada humidificación, realizar aspiraciones
frecuentes, valorando el paso de la sonda de aspiración, viendo si existe o no existe dificultad.
2. Comprobación periódica de la posición del tubo endotraqueal por observación directa y/o
auscultación.
3. Verificar la adecuada fijación del tubo endotraqueal.
4. Vigilar estado de la piel respecto a la fijación del tubo endotraqueal, que no produzca
lesiones.
5. Aspiración de la vía aérea para asegurar su permeabilidad si es preciso.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
Recién nacido con fijación Datos estadísticos Mensual Manual
de tubo endotraqueal
adecuado.
DEFINICIONES (13)
Fijación del tubo endotraqueal en recién nacido crítico:
Es la técnica que permite asegurar la posición del tubo endotraqueal tomando como referencia la
medida en que se encuentra ubicado a nivel de la comisura labial del Neonato.
La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las vías
respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
Naso traqueal:
A través de la fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad
respiratoria en aumento).
Oro traqueal:
A través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación
cardiopulmonar (R.C.P.), ya que es la más rápida.
Elección del Tubo Endotraqueal:
El tubo endotraqueal debe ser de un material hipo alergénico y flexible, preferiblemente transparente
para poder ver a través la existencia de secreciones o sangre. Es además recomendable que tenga
marcas numéricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la tráquea y valorar así
posteriormente si éste se ha movido.
La estimación más recomendada es la siguiente, con algunas variaciones:
Prematuros y de bajo peso según tabla de pesos: N° 2,5 – 3,5.
En niños recién nacidos a término y lactantes de menos de 6 meses: N° 3,5
Lactantes entre 6 meses y 1 año: N° 4
Niños mayores de 1 años: N° 4 + (edad en años / 4)
Aproximadamente el 80% de todos los niños en la UCI, requieren intubación endotraqueal, es
importante disminuir las complicaciones que implica el desplazamiento de los tubos endotraqueales
(extubación accidental, intubación mono bronquial y riesgo de atelectasias y neumotórax). La fijación
de los tubos oro traqueales produce mayores dificultades debido a las secreciones orales que
despegan los tubos endotraqueales, la siguiente técnica de fijación disminuye el desplazamiento de
éstos.
COMPLICACIONES
 Extubación accidental.
 Desplazamiento del TET.
 Bradicardia por reflejo vagal por el movimiento del tet durante el procedimiento.
REGISTROS (14)

participación (20) relacionarla con el
o uso en la N° de actividad
actividad
EQUIPOS
 Estetoscopio. 1 15 a 20´
MOBILIARIO
INSTRUMENTAL
 Tijera 1 15 a 20´

N° de actividades
 Esparadrapo. Rollo 1
 Gasas estériles. Paq. 2 x 5 unid
 Hisopos. Unid. Varios
ANEXO (5)

ANEXO 01
FLUXOGRAMA FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL EN RECIÉN NACIDO CRÍTICO
CÓDIGO: MPDE - 075
ENFERMERA (0)
INICIO
Fijación de tuvo endotraqueal en RN

crítico
Lavarse las manos
Preparación de equipo y material

completo
Preparación física del neonato

operador N° 1
Preparación de espadrapo
Limpieza de la zona del bigote del

neonato
Sujetar con una mano de cabeza del

neonato y con la obra el TET (operador
N° 1)
Hacer coincidir la medida del TET

pulmones (operador N° 2)
Auscultar la entrada de aire de

ambos pulmones (operador N° 2)
Dejar cómodo al neonato
Lavado de manos
Anotaciones de enfermería en
Historia Clínica
ANOTACIONES
FIN

NOMBRE DEL INMOVILIZACIÓN DE CLAVÍCULA FECHA(3) Diciembre -2018
PROCEDIMIENTO(2) EN RECIÉN NACIDO CODIGO(4) MPDE - 076
PROPOSITO (5)
 Mantener inmovilizada y alineada la clavícula, previniendo secuelas y complicaciones.
ALCANCE(6)
 Neonatología
INDICACIONES
 Fractura de Clavícula.
CONTRAINDICACIONES
 Ninguna.
BASE LEGAL (7)
MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con inmovilización de clavícula Porcentaje% Historia clínica Enfermera (o)
/ N° de RN nacidos en la Institución Especialista
durante un período x100.
NORMAS (9)
Paciente.
1. Antes de la inmovilización.
a) Lavarse las manos.
b) Prepare el equipo y material.
c) Tener los resultados de rayos x (placas).
d) Estar seguros el lugar de la inmovilización.
e) Explique a la madre sobre el procedimiento.
ENFERMERA (O)
f) Prepare al recién nacido para el procedimiento en decúbito dorsal
y alinear la chaqueta que trae puesta.
g) Identifique y valore los signos y síntomas de la zona afectada.
h) Si el recién nacido se muestra irritable y lloroso adminístrele

tratamiento indicado para el dolor.
2. Durante la inmovilización.
a) Coloque el brazo afectado en aducción al tronco, con el codo en
flexión sobre el tórax.
b) Fijar en el lugar correcto con una venda dejando el codo en
ángulo recto y el antebrazo colocado sobre el pecho con una
venda, la que se pasará por debajo de las axilas cuidando de no
ajustar, para facilitar la circulación sanguínea en los brazos.
c) Coloque un prendedor sujetando la manga sobre el pecho de la
chaqueta.
3. Después de la inmovilización.
a) Comunique a la madre y / o familiar el lugar de la inmovilización,
oriéntela sobre los cuidados al recién nacido.
b) Debe hacer el seguimiento en consultorio externo o servicio de
traumatología.
c) El baño y la limpieza del recién nacido, lo debe realizar con
sumo cuidado.
d) La inmovilización es durante 7 a 10 días que es el período en
que se forma el callo óseo.
e) Lávese las manos después del procedimiento.
f) Realice anotaciones de enfermería en la historia clínica.
RECOMENDACIONES:
1. La sintomatología de la fractura de clavícula (FC) es sutil (crepitación, tumefacción local, reflejo de
Moro asimétrico, irritabilidad, etc), siendo preciso buscarla con interés en la exploración neonatal para
que no pase desapercibida, y la evolución favorable, con formación de un sólido callo de fractura
fácilmente identificable a los pocos días de vida, y curación sin necesidad de ningún tratamiento.
2. El descubrimiento de una FC en un recién nacido, por lo demás sano, puede hacer sospechar que es
la consecuencia de un trauma obstétrico, lo que ya ha sido desmentido al demostrarse que es un
hecho inevitable y sin secuelas, que no puede ser utilizado como indicador de calidad asistencial la
fractura de clavícula, cuyo diagnóstico debe ser clínico y no radiológico, no se puede prever, ni evitar
y que con el elevado peso del RN que una mala práctica obstétrica, que su frecuencia referida tan
variable puede depender de la meticulosidad de la exploración neonatal, y que se puede asegurar a
los padres que su curación espontánea será sin secuelas.
ENTRADA (11)
SALIDA (12)
RN con inmovilización de Datos estadísticos Mensual Manual
clavícula.
DEFINICIONES (13)
Inmovilización de clavícula.
Procedimiento mediante el cual se inmoviliza el brazo y hombro del RN afectado por la fractura de
clavícula durante el parto.
Fractura de clavícula:
Normalmente localizada en el tercio medio de la misma. Se debe a la presión tracción efectuada en los
hombros en el momento del parto para la extracción cefálica (de al cabeza). En algunas ocasiones se
fracturan ambas clavículas. Esta lesión, a veces pasa desapercibida durante dos o tres semanas,
diagnosticándose de forma tardía con la aparición de una “tumoración”, como consecuencia del callo
óseo ya formado. Su tratamiento consiste en la ligera inmovilización del brazo, dejando el codo en
ángulo recto y el antebrazo colocado sobre el pecho.
El bebé no moverá el brazo lesionado con dolor, y en lugar de esto, lo mantendrá inmóvil contra ese
lado.
del cuerpo. El hecho de levantar al bebé por los brazos le causa dolor. Algunas veces, se puede sentir
la fractura con los dedos, pero generalmente el problema no puede observarse ni sentirse.
Al cabo de unas pocas semanas, se puede desarrollar una protuberancia dura donde el hueso está
cicatrizando y éste puede ser el único signo de que el niño tuvo una clavícula fracturada.
Pruebas y exámenes.
Una radiografía del tórax mostrará si hay o no un hueso fracturado.
Pruebas y exámenes.
Una radiografía del tórax mostrará si hay o no un hueso fracturado.
Tratamiento
Generalmente, no hay ningún tratamiento distinto a levantar el niño suavemente para evitar la molestia.
En ocasiones, se puede inmovilizar el brazo del lado afectado, casi siempre simplemente pegando con
ganchos la manga a la ropa.
Expectativas (pronóstico).
La recuperación completa se obtiene sin necesidad de tratamiento.
REGISTRO (14)

 Vendas. Unid Varios
 Ajuar del RN. Juego 1
 Prendedor (imperdible) mediano con
cabeza grande especial para RN. Unid 1 o más
ANEXO (15)

PROCESO (1) Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud

NOMBRE DEL INSERCIÓN, MANTENIMIENTO FECHA (3) Diciembre- 2018

PROCEDIMIENTO (2) Y RETIRO DE CATÉTER CODIGO (4) MPDE-077
PERIFERICO EN RN
PROPOSITO (5)
 Obtener vía periférica permeable y segura.
ALCANCE (6)
 NEONATOLOGIA
INDICACIONES
 Administración de medicamentos, soluciones, nutrición parenteral y hemoderivados
CONTRAINDICACIONES
o Zona de infección cerca de sitio de punción.
o Perdida de la integridad de la piel en el punto escogido para la punción.
BASE LEGAL (7)
 Ley N° 26842 Ley General de Salud.
 Ley N° 27669 del Trabajo de la Enfermera (o).
 Decreto Supremo N° 004-2002- SA –Reglamento de la Ley del Trabajo de la Enfermera.
 Resolución Ministerial N° 1472-2002 SA/DM- “Manual de Desinfección y Esterilización
Hospitalaria”.
 Resolución Ministerial N° 603-2006/MINSA Aprobar la Directiva N° 007-MINSA/OGPP-V-02
Directiva
 Resolución Directoral N° 154-2005-DE HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad de HJATCH.
 Directiva N° 013-2006-DG-DESA-DISAIV Lima Este “Procedimientos de Bioseguridad en
DISALE/DG-DESA-OAJ. Del 23-08.06).

MEDIDA(8b) (8d)
 N° de RN con inserción, mantenimiento y Porcentaje % Kárdex Enfermera (o)
retiro de catéteres periférico / total de RN Historia Clínica Especialista
hospitalizados en un periodo x100 Técnico de
 Número de RN hospitalizados con flebitis Enfermería (o)
/ N° total de RN hospitalizados en un
periodo x100
NORMAS (9)
Paciente.
4. Resolución Directoral N° 154-2005-de HJATCH. Norma Técnica de Bioseguridad del HJATCH.
5. Resolución Ministerial N° 159-2014MINSA:Establecen precisiones y modifican la Norma Técnica de
Salud para la Atención Integral de Salud Materna
Inserción de vía periférica
1. Identifique al neonato y verifique algún factor de riesgo
2. Lávese las manos según norma técnica.
3. Prepare el material para venopunción en campo estéril.
ENFERMERA (O) 4. Asegúrese la posición adecuada del neonato.
5. Colóquese los guantes quirúrgicos
6. Purgue la llave triple vía o extensión con solución salina.
7. Elija la vena adecuada y coloque la liga de goma.
8. Fije y estabilice la zona de punción.
9. Limpie la piel con gasa estéril embebida con alcohol al 70%
10. Una vez la vena este distendida, utilizando los dedos índice y medio de la
mano no dominante palpamos la vena (que debe ser suave, elástica,
resistente y sin pulso) para definir y ubicar el trayecto del vaso sanguíneo.
11. Fijamos la vena con una ligera tracción de estos dedos y puncionamos la
piel con al aguja, se introduce el catéter en un punto de 0.5 cm por debajo
del sitio elegido de la punción venosa con la aguja y el bisel hacia arriba,
en un ángulo de 15°. Observe el retorno venoso retire la aguja y termine
de introducir el catéter asegurando con el dedo pulgar. Elimine la guja en
el contenedor de bioseguridad.
12. Administre 1cc de suero fisiológico, para comprobar la permeabilidad de la
vena.
13. Fije el catéter con el apósito transparente estéril sobre la piel, conecte la
llave o extensión protegiéndolo con gasa estéril.
14. Fije la gasa con esparadrapo y coloque la fecha.
15. Registre procedimiento en las notas de Enfermería de la historia clínica.
Mantenimiento del catéter
1. Lavado de manos con jabón antiséptico para manipular el sistema, y los
guantes estériles para los cambios del apósito.
2. Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y
flebitis.
3. Cambiar el apósito o sistema cada 48 a 72 horas, o cuando este húmedo,
manchado o despegado, contaminado o presenta fugas etc.
4. Vigilar la zona de punción, valorando signos de infección: rubor, calor,
tumor y/o exudado.
5. Limpiar con antiséptico el punto de punción, en forma circular de dentro
hacia afuera.
6. Colocar una gasa debajo de la conexión catéter-equipo para evitar
decúbitos.
7. Utilizar llave de tres pasos con extensión para que la manipulación sea
menos traumática.
ENFERMERA (O)
8. Mantener la llave de tres pasos bien cerrada (con sus tapones)
9. Desinfectar las entradas de la llave con antiséptico siempre que se utilice.
10. Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.
11. Mantener los catéteres solución salina
12. Cambiar el catéter siempre que existan flebitis, extravasación, obstrucción
o sospecha de infección en el punto de punción.
Retiro de la vía
1. La retirada del sistema de perfusión suele producirse por la aparición de
complicaciones, finalización del tratamiento o extracción accidental de la
vía
2. Deberemos retirar todas las partes del apósito y posteriormente traccionar
de catéter suave pero firmemente, presionando ligeramente con una gasa
estéril el punto de punción y aumentando la presión cuando el sistema de
venoclisis se haya extraído.
3. Observaremos y anotaremos el estado de la zona de punción, registrando
la fecha y hora de la retirada en la historia clínica así como sus causas y
posibles observaciones.
ENFERMERA(O)
4. Limpiaremos la piel adyacente de restos de sangre o medicación,
colocando un apósito con antiséptico que podrá ser retirado las 12-24h.
Recomendaciones
 Las sustancias a administrar deberán ser preparadas en condiciones asépticas,
realizando un lavado del sistema en la introducción de distintos tratamientos de los que
deberemos comprobar su compatibilidad en el punto de punción en el caso de ser
administrados simultáneamente.
 La infusión de sangre o hemoderivados se realizará en un sistema de venoclisis único,
retirándolo después de su utilización.
 La infusión de sustancias o alimentación parenteral que superan los 900 mosm/l o que
sean altamente vesicantes no deberán nunca administrarse a través de una vía periférica
RECOMENDACIONES:
1. Es determinante en cada una de las intervenciones que realizamos, la elección del
calibre y longitud del catéter el cual debería ser siempre adecuada a las necesidades,
pero teniendo en cuenta que a menor calibre menor resistencia de infusión y menor
agresión a la íntima venosa, aumentando así el tiempo de permanencia y disminuyendo
la posibilidad de complicaciones.
2. La elección del tipo de catéter debe estar directamente relacionada con la finalidad del
tratamiento y con la zona elegida para la punción. La experiencia adquirida nos muestra
que la inserción de ciertas vías de infusión en determinadas lugares ofrecen mejores
resultados que otras, y que la variabilidad entre profesionales es evidente, dependiendo
de factores como la destreza o la costumbre.
3. El lavado de manos y la técnica aséptica vital desde la palpación, inserción cambio del
apósito y manejo del dispositivo.
4. Cuando se inserta nuevamente un catéter deben cambiarse todos los equipos de
administración, no importa el tiempo que el catéter haya estado insertado.
5. El cambio de catéter periférico será cada 72 h, pero nuestra experiencia particular
determina la cadencia en su reposición según acuerdos hospitalarios.
6. Las llaves de tres vías, extensiones, conexiones en “Y” deberán ser retirados cuando no
estén en uso, o sustituyéndolos cuando lo hagamos con el resto del equipo si éstos son
necesarios.
7. El sitio de inserción debe ser vigilado permanentemente para evitar complicaciones.
En la Ley N° 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo indica el uso de material

punzante con dispositivo de seguridad.
En 2008 también, se introdujeron el uso de clorhexidina como antiséptico y el uso de
salino para el mantenimiento de la vía venosa.
ENTRADA (11)
Indignación médica / Historia Clínica A demanda Manual
diagnóstico de enfermería
SALIDA (12)
Registro y control de la Registro de Estadística Diario Manual
inserción, mantenimiento y
retiro del catéter periférico
DEFINICIONES (13)
Inserción de catéter periférico:
Es la Introducción en un vaso sanguíneo periférico y fijación de un catéter para la administración de
fluidos y la realización de pruebas diagnósticas.
La cateterización venosa periférica corresponde a la intervención más usada dentro de la terapia
hospitalización. La hidratación, nutrición parenteral transfusión de sangre y hemoderivados y el uso de
distintos fármacos hacen que el acceso vascular sea una necesidad perentoria para estos pacientes. El
requerimiento de accesos venosos multiples y aveces por largo tiempo, determinan que el uso de
catéteres periféricos siga siendo una intervención de rutina en el cuidado neonatal.
Complicaciones
 Extravasación: produce tumefacción, dolor, edema y se define como salida del líquido
perfundido hacia los tejidos periféricos de la venta canaliza.
 Flebitis: Inflamación de la vena, con dolor, rubor y tumefacción de la zona canalizada.
Reacción del tejido venoso a una lesión, irritación O COLONIZACIÓN BACTERINANA.
Si existen indicios de infección deberá realizarse cultivo semicuantitativo del catéter y
punto de punción.
 Obstrucción: desaparición de la luz del conducto intraluminal del catéter por
adherencias en la pared del mismo. La pauta de salinización o de heparinización del
sistema suele evitarlo.
 Perforación del catéter: perdida de continuidad del catéter provocando la salida del
líquido a perfundir al exterior.
 Rotura del catéter corto: se produce normalmente por una deficiente manipulación del
sistema en la canalización. Para evitarlo, una vez retirada la aguja de la cánula no debe
volverse a introducir.
 Infección: Invasión con éxito, establecimiento y crecimiento de microorganismos en los
tejidos del huésped.
REGISROS (14)
Anotaciones de Enfermería

MANTERIAL MEDICO INSUMOS Y Unidad Numero Total Observación
MEDICINAS(16) de unidades (20) relacionarla con el
medida (19) N° de actividades
(17)
 Esparadrapo Unid 1
 Gasa estéril Paq 1
 Apósito transparente Unid 1
 Catéter intravenoso “N° 24 fr X ¾” Unid 1 o mas
 Antiséptico (alcohol 70°) Cc 5cc
 Ligadura Unid 1
 Jeringa 1 cc c/solución salina estéril Unid 1
 Jeringa 3 cc c/solución salina estéril Unid 1
 Llave de triple vía o extensión DIS Unid 1
 Torundas de algodón estéril Unid Varios
 Guantes estériles Par 1 o mas
 Tijera Unid 1
ANEXO (15)
(Flujogramas, formatos, Instructivos de Formatos Uso de Equipos de Trabajo )

ANEXO 01
FLUXOGTAMA DE INSERCIÓN DE CATETER PERIFERICO EN RN
MEDICO ENFERMERA (O)
INICIO
Toma conocimiento, verifica la orden de inserción o
Retiro del catéter periférico
De acuerdo a la evaluación
del usuario
Lavarse las manos, prepara el material y colocarse los
guantes
El médico indica la
Inserción, retiro del catéter Colocar al RN en posición, según la técnica a realizar
periférico
INDICACIONES
Inserción catéter periférico
1. Purgue la llave triple vía o extensión con solución
salina.
2. Elija la vena adecuada y coloque la liga de goma.
3. Limpie la piel con gasa estéril embebida con
alcohol al 70%.
4. Una vez la vena este distendida, utilizando los
dedos índice y medio de la mano no dominante
palpamos la vena (que debe ser suave, elástica,
resistente y sin pulso) para definir y ubicar el
trayecto del vaso sanguíneo.
5.

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Chosica …….. 20 de ……………….

El Expediente N°18TD-09939-00 que contiene el informe N°156-2018-OPE/HJATCH de fecha

Que, la Directiva N°007-MINSA/OGPP-V.02 “Directiva para la Formulación de Documentos

Que, mediante Decreto Supremo N° 013-2002- SA, se aprueba el Reglamento de la Ley

Que, asimismo la Resolución Directoral N° 243-2013-DE-HJATCH en su articulo tercero

Organización y modernización , en al que presenta el proyecto de Manual de Procedimiento de

Que, en este contexto es necesario aprobar el manual de procedimientos de enfermería, del

Que, mediante lo opinado por el Informe N° 280-2018 . AJ/HJATCH de fecha 18 de diciembre

Con el visto bueno de la Oficina de Administración, Oficina de Planeamiento Estratégico y

ARTICULO PRIMERO.- APROBAR el Documento Técnico “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

ARTICULO SEGUNDO.- ENCARGAR que la Oficina de Planeamiento Estratégico se encargue

ARTÍCULO TERCERO – NOTIFICAR la presente Resolución al Departamento de enfermería,

ARTICULO CUARTO .- PUBLICAR La presente Resolución en el Portal Institucional del

REGISTRESE, COMNIQUESE Y CUMPLASE.

DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE

HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA

DR. ELVIS ARTURO CHACA LLANOS

ECON. CESAR ALBERTO OSRIO SANDOVAL

LIC.EVA RODRIGUEZ SÁENZ

MG.JULIA AMELIA ALARCON ORTIZ

MG. SOFIA VIVANCO HILARIO

LIC.EN. CELIA MEZA MUÑOZ

LIC. ENF. ROSARIO CONDOR SANCHEZ

LIC. ENF. GENOVEVA ESTRELLA ESPIRITU

LIC.ENF.LUISA OBISPO LOZANO

LIC. ENF. MARIA PAJUELO MODESTO

LIC. ENF. GLADYS MORALES AQUINO

LIC.ENF.GLORIA FLORES VALENZA

LIC.ENF.LIZBETH LUJAN MEDINA

M.C. INES OFELIA DEL CARMEN BREÑA CCOYLLAR

LIC.ADM. MANRIQUE JESUS BONILLA CALIXTO

28. Inserción, mantenimiento y retiro de catéter periférico

PROCEDIMEINTOS DIRIGIDOS AL NEONATO

El Expediente N°18TD-09939-00 que contiene el informe N°156-2018-OPE/HJATCH de fecha

Que, la Directiva N°007-MINSA/OGPP-V.02 “Directiva para la Formulación de Documentos

Que, mediante Decreto Supremo N° 013-2002- SA, se aprueba el Reglamento de la Ley

Que, asimismo la Resolución Directoral N° 243-2013-DE-HJATCH en su articulo tercero

Organización y modernización , en al que presenta el proyecto de Manual de Procedimiento de

Que, en este contexto es necesario aprobar el manual de procedimientos de enfermería, del

Que, mediante lo opinado por el Informe N° 280-2018 . AJ/HJATCH de fecha 18 de diciembre

Con el visto bueno de la Oficina de Administración, Oficina de Planeamiento Estratégico y

ARTICULO PRIMERO.- APROBAR el Documento Técnico “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

ARTICULO SEGUNDO.- ENCARGAR que la Oficina de Planeamiento Estratégico se encargue

ARTÍCULO TERCERO – NOTIFICAR la presente Resolución al Departamento de enfermería,

ARTICULO CUARTO .- PUBLICAR La presente Resolución en el Portal Institucional del

REGISTRESE, COMNIQUESE Y CUMPLASE.

DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE

HOSPITAL “JOSE AGURTO TELLO” CHOSICA

DR. ELVIS ARTURO CHACA LLANOS

ECON. CESAR ALBERTO OSRIO SANDOVAL

LIC.EVA RODRIGUEZ SÁENZ

MG.JULIA AMELIA ALARCON ORTIZ

MG. SOFIA VIVANCO HILARIO

LIC.EN. CELIA MEZA MUÑOZ

LIC. ENF. ROSARIO CONDOR SANCHEZ

LIC. ENF. GENOVEVA ESTRELLA ESPIRITU

LIC.ENF.LUISA OBISPO LOZANO

LIC. ENF. MARIA PAJUELO MODESTO

LIC. ENF. GLADYS MORALES AQUINO

LIC.ENF.GLORIA FLORES VALENZA

LIC.ENF.LIZBETH LUJAN MEDINA

M.C. INES OFELIA DEL CARMEN BREÑA CCOYLLAR

LIC.ADM. MANRIQUE JESUS BONILLA CALIXTO

28. Inserción, mantenimiento y retiro de catéter periférico

FECHA___ SERVICIO _