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HISTORIA CLNICA DE MEDICINA INTERNA

NOMBRE: GAMEZ VILLEGAS MIGUEL


AFILIACIN: 15967418341M1974OR
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo EDAD: 39 aos
GENERO: MASCULINO
ORIGINARIO: Cuernavaca
RESIDENTE: Cuernavaca
OCUPACIN: Empleado del IMSS
EDO. CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Carrera tecnica
RELIGION: CatolicO
HEMOTIPO: O (+).
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Niega carga gentica para cncer, Hipertension Arterial Sistemica y
Diabetes Mellitus Tipo 2.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
VIVIENDA: habita casa propia, construida de materiales perdurables,
con 4 habitaciones, 2.5 baos, en la que habitan 4 personas, cuenta
con todos los servicios pblicos.
Zoonosis positiva por perros, un gato, serpiente y pollos.
ALIMENTACION: 2 a 3 veces por dia, buena en cantidad, mala en
calidad, a base de pollo:2x7, res:7x7, puerco:1 a 2x7, pescado:0,
cereales:1x7, huevo:2x7, tortillas:4 al dia,frutas:7x7,
verduras:7x7, agua:2 a 3 lts por dia, refresco: 0.5 a 1 lts por dia.
Higiene personal diaria.
DORMIR: 5 hrs por dia.
TOXCIMANIAS: fumador desde los 13 aos de edad, consumiendo 2 a 3
cigarros por dia, con ini}dice tabquico de 3.6, alcoholismo desde
los 13 aos de edad, siendo bebedor social. Marihuana por 2 aos,
actualmente ya no la consume.
HEMOTIPO: O (+)
Vacunas completas de acuerdo al genero y la edad.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
CRONICO DEGENERATIVOS: Negados
QUIRURGICOS: Apendicetomia
hace 8 aos.
Traumticos: fractura de huesos nasales hace 23 aos.
Transfusionales: negados, no acepta.
ALERGIAS: Negadas.
Niega exposicion a mielotoxicos.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento desde hace 5 dias con fiebre cuantificada de
38.5 C de horario nocturno, con mialgias y artralgias de moderada
intensidad, sudoracin profusa, dolor ocular, hace dos das se
acompaa de alucinaciones visuales y fiebre cuantificada en 39.5 C.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR: hace 2 meses presenta durante una semana dolor


precordial tipo opresivo, que se irradia a brazo izquierdo,
acompaado de taquicardia, motivo, tratado con aspirina forte, apnea
positiva, sncope negado, edema negativo en pies
RESPIRATORIO: rinorrea negativa, tos negada, expectoraciones
negadas, disfona negada, disnea de medianos esfuerzos.
GASTROINTESTINAL: hambre normal, disfagia negada, nusea negativo,
vmito negado, Regurgitacin negado, pirosis negado, meteorismo
negado, diarrea negado
GENITOURINARIO: disuria negado, oliguria negado, poliuria negado,
coluria negado, hematuria negado, incontinencia negado
HEMATICO Y LINFATICO: palidez no presenta, astenia irregular,
fiebre de menos de una semana de evolucion, de horario nocturno,
mayor a 38 C, acompaada de sudor y escalofros, sangrado negado,
equimosis negado, adenomegalias
negado.
ENDOCRINO: intolerancia al fro y al calor negada, prdida de peso
negado, polidipsia negado, polifagia negado, poliuria negado,
aumento de volumen del cuello negado.
NERVIOSO: cefalea ocasional, paresias negado, plegias negado,
parlisis negado parestesias negado, movimientos anormales negado,
alteraciones de la marcha negado, vrtigo negado
MUSCULO ESQUELTICO: mialgias y artralgias durante picos febriles,
disminucin del volumen muscular negado, limitacin de movimientos
negado y deformidades negado
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: coloracin normal, pigmentacin ninguna,
prurito negado, vesculas peribucales probablemente herpes tipo 1.
SIGNOS VITALES
T/A:120/800

FC:83

FR:21

TEMP: 36.5

EXPLORACIN FSICA:
Paciente con edad aparente a la cronolgica, tranquilo, orientado en
espacio y tiempo, cooperador, neurolgicamente sin compromiso, no
presenta datos de focalizacin y/o laterizacion, en posicin fowler,
con adecuada coloracin de piel y tegumentos, bien hidratadado,
normocefalo, sin exostosis, ni endostosis, pupilar refelcticas,
isocoricas, narinas permebles,con lesiones vesiculosas peribucales
de tipo herpes 1, cuello cilndrico, sin adenomegalias o masas
palpables, sin datos de ingurgitacin yugular, normotorax, con
adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, con adecuado
murmullo vesicular, sin ruidos agregados, ruidos cardiacos de buena
intensidad y ritmo, sin presencia de soplos, abdomen abatible,
globoso a expensas de panculo adiposo, sin dolor a la palpacin
media o profunda, con adecuada peristalsis, sin datos de irritacin
peritoneal, no se palpan viceomegalias, genitales de acuerdo al
genero, sin lesiones aparentes, extremidades plvicas con buen
llenado capilar, sin edema, ROTS sin alteraciones.
LABORATORIOS:
Gluc:105, Hb:16.9, Leucos:6.6, plaquetas:230, EGO: sin alteraciones.
ECG: Ritmo sinusal, FC 70xmin,no hay alteraciones en onda p, QRS sin
ensanchamiento, sin elevaciones o depresiones del segmento ST, no
hay datos de lesin o isquemia.
DIAGNOSTICOS:

-SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO, PROBABLENTE BRUCELOSIS


O DENGUE

PLAN: se solicita rosa hengala IGM, IGG, BAAR en serie de 3, panel


viral, hemocultivo, IgM, IgG, CPS y Rx de torax.

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