Está en la página 1de 2

HOSPITAL GENERAL DR.

VICTORINO SANTAELLA RUIZ


PEDIATRIA
IPG.RICHARD GALLARDO CI.17.979.115


Apellidos y nombres: Arantza Aranguren
Edad: 1 mes y 22 das
Fecha y lugar de nacimiento: Los Teques 15/04/2014
Direccin actual: La matica, calle federacin, casa N 23
Telfono: ------------
Avisar en caso de emergencia: Marlys Verde Parentesco: Madre

HISTORIA CLINICA


Motivo de admisin: Dificultad para respirar y temperatura alta.

Enfermedad actual: Paciente lactante menor de 1 mes y 22 das de nacida, natural y procedente de la localidad, cuya madre
refiere inicio de enfermedad actual el da de ayer (05/06/14) a las 5pm, cuando comienza a presentar elevacin de la
temperatura corporal cuantificada en 38C, el cual atena con cataflam va oral, acompaado de disnea, no cianotizante,
posteriormente, el da de hoy a las 3am presenta nuevamente fiebre cuantificada en 38C, atenuando con cataflam, para las
12pm reincide cuadro febril y disnea, motivo por el cual acude a este centro, donde posterior a evaluacin se decide su ingreso.

Diagnstico: 1- Sndrome Coqueluchoide

Antecedentes Prenatales y Obsttricos: Producto de madre de 26 aos de edad, embarazo controlado de 9 consultas, niega
complicaciones. Obtenido por cesrea segmentaria a las 39 semanas por FUR.

Antecedentes Neonatales: Recin Nacido masculino quien respir y lloro de forma espontnea dado de alta como Recin nacido
sano a las 72 horas de vida. PAN: 3.400grs TAN: 49cm.

Alimentacin: Lactancia materna exclusiva y formula maternizada.

Desarrollo: Madre refiere desarrollo adecuado

Hbitos Psicolgicos: Sueo nocturno de 3 horas con interrupcin para lactancia

Inmunizaciones: Esquema completo, no documentado.

Antecedentes personales
Niega eruptivas de la infancia
Niega quirrgicos
Niega traumatismos
Niega alergia a medicamentos

Antecedentes Familiares
Madre viva de 29 aos aparentemente sana.
Padre vivo de 30 aos, aparentemente sano.
Abuela Materna (54 aos) hipertensin arterial.
Abuelo Materno desconoce
Abuela Paterna (56 aos) aparentemente sana.
Abuelo paterno: (60 aos) hipertensin arterial, artritis reumatoidea


EXAMEN FUNCIONAL

General: no refiere fatiga, diaforesis, astenia.

Piel: no refiere dermatosis, prurito, cianosis, ictericia.

Cabeza: no refiere cefalea, mareos, alopecia.

Ojos: no refiere fotofobia, secrecin, nistagmo, oftalmodinia.

Odos: no refiere otorrea, otorragia, otorraquia, otalgia, hipoacusia, anacusia.

Nariz: no refiere epistaxis, sinusitis, obstruccin, rinorrea, rinorragia, rinitis.

Boca: no refiere gingivitis, gingivorragia.

Respiratorio: Referido en enfermedad actual.

Osteomuscular: no refiere artralgias, osteodinia, fracturas, deformidades.

Gastrointestinal: Apetito conservado. Niega vmitos, Habito evacuatorio presente Niega diarrea, emesis.

Genitourinario: Hbitos miccionales presentes, no refiere hematuria.

Nervioso y mental: no refiere paresias, convulsiones.


EXAMEN FISICO

Signos vitales
Temperatura: 37,2C
Frecuencia Cardaca: 145 lpm
Frecuencia Respiratoria: 40 rpm

General: Paciente en buenas condiciones generales, afebril, hidratado, eupneico, hemodinamicamente estable.

Piel: Blanca, hidratada, turgor y elasticidad conservada, sin lesiones aparentes.

Cabeza: Normocfala, cabello normoimplantado, fontanela anterior y posterior palpable, normotensa. No se palpan
tumoraciones. Permetro ceflico: 34 cm.

Ojos: Simtricos, apertura espontanea, conjuntiva y escleras claras sin lesiones, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.

Odos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos permeables, ambas membranas timpnicas indemnes.

Nariz: Fosas nasales permeables, simtricas, tabique central, faringe sin lesiones.

Orofaringe: Apertura sin limitacin, mucosa oral hmeda, rosada, lengua centrada, vula centrada, paladar indemne.

Cuello: Corto, simtrico, glndula tiroides no visible, no palpable, sin limitacin a movimientos activos y pasivos, no se palpan
adenopatas ni tumoraciones.

Ganglios linfticos: No se palpan adenomegalias.

Trax y pulmones: Simtrico, normoexpansible, no se evidencia tiraje intercostal, ruidos respiratorios presentes, sin agregados.

Cardiovascular: Pulsos perifricos presentes, simtricos, ruidos cardiacos regulares, rtmicos, sin soplo ni galope.

Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpacin. Ruidos hidroareos presentes, timpnico, no se palpan
visceromegalias.

Genitales: Femeninos, normoconfigurados, labios mayores que recubren a los menores, de aspecto indemne.

Ano: Orificio anal externo indemne, permeable.

Extremidades: Simtricas, eutrficas, sin limitacin a movimientos activos y pasivos.

Neurolgico: Vigil, llanto vigoroso, reflejos propios del lactante presentes.

Sensorial: Impresiona audicin y visin conservada.