FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la In
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado informació
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS APRENDIZAJ
ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL

1. Lugar de Postulación

Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
CAJAMARCA SAN MIGUEL-SAN PABLO P-S SAN MIGUEL-SAN PABLO P-S

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISDICCIONAL - APLIC
LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023

2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)

Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua materna que ap
niñez (*)
PRADO PERU 10712558011
CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento (*) Estado Civil según DNI (*) Soltero(a)
Lengua originaria que d
MESTANZA CAJAMARCA
Es Usted hijo único (*) CASTELLANO
Nombres (*) Provincia de nacimiento (*) No
CARMEN VERONICA CAJAMARCA Lengua extranjera que
Es jefe y/o responsable de su hogar (*)
Nro. Documento (*) Distrito de nacimiento (*) No Nivel

71255801 CAJAMARCA Regular

Sexo (*) Fecha de nacimiento Dominio 1

FEMENINO 02/09/1992 Solo lee

Tipo de Documento
DNI

3. Datos de contacto

Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico

Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 921593656 ENTEL 00020777@upagu.edu.pe
921593656
4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (**)
JIRÓN MASHCON 386

Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nombre Zo
EL BOSQU

Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)

CAJAMARCA SAN MIGUEL SAN MIGUEL

5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. S
los documentos será descalificado automáticamente.)

Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de g
Superior Universitario BACHILLER 26/03/2021 5476

Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) PSICOLOGIA Profesión (SUNEDU)
10
CICLO

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado - Artic
- Ley 31298.)

1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

1 HIJO(A) No tengo

2 PADRE No tengo

3 PADRE No tengo

4 MADRE No tengo

2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

1 HERMANO(A) No tengo

2 ABUELO(A) No tengo
 Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

3 NIETO(A) No tengo

1ER GRADO DE AFINIDAD

Trab
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el

1 SUEGRO(A) No tengo

2 NUERA No tengo

3 YERNO No tengo

4 MADRASTRA No tengo

5 PADRASTRO No tengo

6 CONCUBINO(A) No tengo

7 CONYUGUE No tengo

2DO GRADO DE AFINIDAD

Tipo Nro. Apellidos y

Nro. Parentesco
Doc. Doc. Nombres

1 CUÑADO(A) No tengo

2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo

3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo

HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)

7. Experiencia Laboral y capacitación

Experiencia Específica

De acuerdo a requerido en la conovocatoria 60 mes(es)

Último día de
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaaa)

Última experiencia INEI APLICADOR 29/11/2022

Penúltima experiencia INEI APLICADOR 08/11/2022

 Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? Si Último proyecto que participó en INEI OTROS

Último año que participó en INEI 2022 Último cargo que participó en INEI APLICADOR SECUNDARIA ECE-EM

Experiencia INEI

CARGO FEC. INICIO FEC. FIN MESES DIAS

CENSISTA 15/10/2012 31/10/2012 0 17

A

8. Datos complementarios

Otros Aspectos: (**)

Disposición para trabajar a tiempo completo: Si

9. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 09/10/2023
Hora Inscripción : 17:07:45

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