FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la Información
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado información falsa será
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS APRENDIZAJES DE
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL

1. Lugar de Postulación

Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
AMAZONAS BAGUA (IMAZA) BAGUA (IMAZA)

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISDICCIONAL -
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023

2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)

 Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua materna que aprendió
SÁNCHEZ PERU 10770191799 en su niñez (*)
CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Estado Civil según DNI (*)
(*) Lengua originaria que domina
GONZÁLES Soltero(a)
CAJAMARCA (*)
Nombres (*) Es Usted hijo único (*) CASTELLANO
LUIS ALBERTO Provincia de nacimiento (*) No
JAEN Lengua extranjera que domina
Nro. Documento (*) Es jefe y/o responsable de su INGLES
77019179 Distrito de nacimiento (*) hogar (*)
Nivel
JAEN SI
Sexo (*) Básico
MASCULINO Fecha de nacimiento
30/07/1994 Dominio 1
Tipo de Documento Lee y escribe
DNI

3. Datos de contacto

(Use guión para los anexos

Teléfono Ej.5555555-5555) (**) Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
925617311 BITEL luisango94@hotmail.com

4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (**)
AVENIDA las delicias SN

Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nombre Zona (*)
URBANIZACIÓN PARQUE SUVIKAY
 Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)
AMAZONAS BAGUA IMAZA

5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. Si no presenta
los documentos será descalificado automáticamente.)

Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de grado
Superior Universitario TITULADO 09/03/2020 05 -03-2020

Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) ING. CIVIL Profesión (SUNEDU)
10
CICLO

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAÉN

6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado - Articulo 11- Literal
h) - Ley 31298.)

1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD

 Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

1 HIJO(A) No tengo

2 PADRE DNI 27718054 SANCHEZ VASQUEZ DARIO NO

3 MADRE DNI 43711592 GONZALES GUERRERO HERMINDA NO

2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

1 HERMANO(A) DNI 74930736 SANCHEZ GONZALES DARIO FRANCO NO

2 ABUELO(A) No tengo

3 NIETO(A) No tengo

1ER GRADO DE AFINIDAD

Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

1 SUEGRO(A) No tengo

2 NUERA No tengo

3 YERNO No tengo

4 MADRASTRA No tengo

5 PADRASTRO No tengo
 Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI

6 CONCUBINO(A) No tengo

7 CONYUGUE No tengo

2DO GRADO DE AFINIDAD

Trabaja
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco en
Doc. Doc. Nombres
el INEI

1 CUÑADO(A) No tengo

2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo

3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo

HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)

7. Experiencia Laboral y capacitación

Experiencia Específica

De acuerdo a requerido en la conovocatoria 2 mes(es)

 Último día de Tiempo
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaaa) Años Meses

CORDINADOR DE
Última experiencia ONPE 05/10/2022 1 1
MESA

Penúltima experiencia INEI ENCUESTADOR 22/10/2017 1 1

Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? Si Último proyecto que participó en INEI OTROS

Último año que participó en INEI 2017 Último cargo que participó en INEI ENCUESTADOR

Experiencia INEI

8. Datos complementarios

Otros Aspectos: (**)

Disposición para trabajar a tiempo completo: Si
9. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

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FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 08/10/2023
Hora Inscripción : 10:11:41

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