11/10/23, 16:27 consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?

id=25070&p=607&dni=74969828&lst=1&nc=&rd=911…

FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de l
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado informa
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsab
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS A
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL

1. Lugar de Postulación

Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
LA LIBERTAD TRUJILLO-GRAN CHIMU-VIRU S TRUJILLO-GRAN CHIMU-VIRU S

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISD
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023

2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)

Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua matern
en su niñez (*)
ZURITA PERU 10749698280
CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Estado Civil según DNI (*)
(*) Lengua origina
RUIZ Soltero(a)
(*)
LA LIBERTAD
Nombres (*) Es Usted hijo único (*) CASTELLANO
Provincia de nacimiento (*)
ROBERT ALEXIS No
TRUJILLO Lengua extranj
Nro. Documento (*) Es jefe y/o responsable de su
Distrito de nacimiento (*) hogar (*) Nivel
74969828
TRUJILLO No
Sexo (*) Dominio 1

MASCULINO Fecha de nacimiento

21/04/1996
Tipo de Documento
DNI

3. Datos de contacto

Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico

Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 972130936 CLARO razr2309@gmail.com
044761773

4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

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Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (
CALLE HUERTA BELLA B

Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nomb
9

Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún docume
los documentos será descalificado automáticamente.)

Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de exped
Superior Universitario BACHILLER 28/05/2021 86234

Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) INGENIERO Profesión (SUNEDU)
10
CICLO INFORMATICO

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

UNIV. NAC. DE TRUJILLO

6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado
h) - Ley 31298.)

1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD

Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

1 HIJO(A) No tengo

2 PADRE DNI 18111886 ZURITA MORAN LUIS ENRIQUE NO

3 MADRE DNI 18889533 RUIZ GRAUS ELSA NO

2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

1 HERMANO(A) DNI 47373011 ZURITA RUIZ GEAN PAUL NO

2 ABUELO(A) No tengo

3 NIETO(A) No tengo

1ER GRADO DE AFINIDAD

Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

1 SUEGRO(A) No tengo

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Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

2 NUERA No tengo

3 YERNO No tengo

4 MADRASTRA No tengo

5 PADRASTRO No tengo

6 CONCUBINO(A) No tengo

7 CONYUGUE No tengo

2DO GRADO DE AFINIDAD

Tipo Nro. Apellidos y

Nro. Parentesco
Doc. Doc. Nombres

1 CUÑADO(A) No tengo

2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo

3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo

HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)

7. Experiencia Laboral y capacitación

Experiencia Específica

De acuerdo a requerido en la conovocatoria 1 mes(es)

Último día d
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaa

Última experiencia EDNOM ORIENTADOR 09/07/2023

Penúltima experiencia EDA APLICADOR 18/12/2021

Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? Si Último proyecto que participó en INEI EDNO

Último año que participó en INEI 2021 Último cargo que participó en INEI APLIC

Experiencia INEI

8. Datos complementarios

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Otros Aspectos: (**)

Disposición para trabajar a tiempo completo: Si

9. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 11/10/2023
Hora Inscripción : 16:24:11

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