UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

CARRERA MEDICINA

“HISTORIA CLÍNICA ARTRITIS REUMATOIDE”

Asignatura: Semiología Diferenciada

Docente: Dra. Claudia Gutiérrez Maldonado

Estudiante: Alexander Cordova Lopez

Paralelo: 2

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Cochabamba – Bolivia

2022
 HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO

1.-DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Juan Morales Medinacelli

Edad: 45 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltero
Nacionalidad: Boliviano
Ocupación: Profesor de secundaria
Lugar de Nacimiento: Cochabamba
Fecha de Nacimiento: 28/09/ 1977
Residencia Habitual: Cochabamba
Dirección: Av. circunvalación
Teléfono celular: 76992058
Teléfono convencional: No refiere
Instrucción: Universitario
Religión: Cristiano
Grupo Sanguíneo: O +
Fecha de toma: 28/06/2022
Fuente de información: Paciente mismo merece confianza.

2.-MOTIVO DE CONSULTA

Dolor articular mano, pies, cuello

3.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Ex Futbolista arquero de 45 años acude a centro de salud por presentar dolor en la
articulación de las falanges de los miembros superiores, dolor de cuello, muñecas, manos
y pies de aproximadamente hace 4 meses de evolución, presenta hinchazón, rigidez
articular, que empeora después de hacer ejercicio refiere alzas térmicas no cuantificadas
fatiga y cansancio. El cuadro se acompaña de rigidez matutina de 2hrs.

4.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Hábitos Tóxicos: No refiere.

Tabaquismo: Una cajetilla Marlboro por semana. o
Alcoholismo: Solo en acontecimientos especiales.
Actividad Física: Ocasional.
Higiene: Día por medio.
Alimentación: Variada con predominancia en carbohidratos y alimentos grasos.
Vivienda: Propia con servicios básicos agua, luz, alcantarillado.
Diuresis: cantidad no cuantificada.
Catarsis: 1 vez al día.
Parejas Sexuales: Múltiples parejas sexuales.
Inmunizaciones: Completas

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

 ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ.
Varicela
ENFERMEDADEZ DE LA ADOLESCENCIA.
Acné en la juventud tratado con el fármaco Griseovina 20 mg cada 24 hrs por 6 meses.
ENFERMEDADES EN LA ADULTES.
Internaciones: No refiere.
Cirugías previas: No refiere.
Accidentes:. No refiere.
Antecedentes de fracturas: No refiere.
Antecedente de transfusiones: No refiere. Antecedentes
de alergias: No refiere.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo paterno: Desconoce información.

Abuela paterna: Desconoce información.
Abuelo materno: Vivo, 88 años, tiene cáncer de colon.
Abuela materna: Finada, por IAM, desconoce la edad en que falleció.
Padre: Vivo, 75 años, Gota
Madre: Viva, 64 años, Diabética e hipertensa, padece de Artritis Reumatoide.
Hermanos: Dos aparentemente sanos.
Hijos: Varones aparentemente sano

8. EXAMEN FISICO GENERAL

 • Estado general: Astenia, anorexia, pérdida de peso, cansancio y fatiga

SIGNOS VITALES.

• Presión arterial: 115/80 mmHg

• Pulso: 89 lpm
• Frecuencia Cardiaca: 91 lpm
• Saturación de oxigeno: 90 %
• Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Temperatura: 37.5 °C
• Estatura: 1.70 m.
• Peso: 84 kg
• IMC: 29.1 sobrepeso.

9. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

 Cabeza: Cráneo normocéfalo, no presenta tumoraciones.
Cabello: Negro, no alopecia.
Ojos: Conjuntivas pálidas y secas, ardor y prurito en ambos ojos.
Nariz: No presenta congestión ni presencia de secreción
Boca: Piezas dentales completas, lengua normoglósica, mucosas orales secas.
Oídos: Simétricos sin alteración.
Cuello: Sin adenomegalias ni signos de ingurgitación yugular. Rigidez
Tórax: Simétrico con expansión normal, no presenta tiraje intercostal.
Pulmones: Murmullo vesicular audible. Sin ruidos patológicos. Con expansibilidad normal
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad, no soplos ni sibilancias.
Abdomen: blando depreciable, no doloroso a la palpación, sin signos peritoneales ni
visceromegalia.
Genito Urinario: exudado uretral, secreción purulenta y infalmacion del testículo
izquierdo.
Extremidades superiores: pulsos distales presentes, no edema, nódulos subcutáneos en
codos y dorso de los dedos de las manos.
Extremidades inferiores: pulsos distales presentes, no edema, pies calientes sin rubor,
aumento del volumen articular

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Osteoartritis
• Artritis psoriásica
• Gota

11. CONDUCTA
 Exámenes laboratoriales:
Hemograma
• Urea- creatinina
• Glicemia
• Examen general de orina
• Antiobiograma
• Antígeno prostático especifico (PSA)
• Protombina y tiempos de coagulación
• Ionograma completo
• Marcadores inflamatorios: PCR y VSG Estudios específicos:
• Densitometría
• Rx signos artrosicos
• Prueba de factor reumatoideo

12 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Artritis reumatoide

13 TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO
Glucocorticoides
• Prednisona sistémica: 30 mg PO una vez al día por la mañana disminuir en 3–4 meses a
10 mg
AINE e inhibidores selectivos de la COX-2 : alivian los síntomas, pero no mejoran el
pronóstico.
• Ibuprofeno 300 mg VO cada 6-8 horas
FARME
• Hidroxicloroquina 400 mg PO una vez al día

NO FARMACOLOGICO
• La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden mejorar la movilidad.

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