UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO

SÁNCHEZ CARRIÓN
ESCUELA PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANA

SEMIOLOGÍA CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA

GENERAL

➢ Tarea: Historia clínica “PANCREATITIS”

➢ Docente: Dra. Noreña Lucho Mirian

➢ Alumno: Huerta Rímac Gilbert Chirstian

2020
 SEMIOLOGÍA CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA GENERAL

Historia Clínica

Ectoscopia: Aparenta tener 40 años de edad, presenta dolor abdominal moderado y luce

ansiosa y somnolienta.

Tipo de Anamnesis: Directa

Filiación

• Nombre: Mendoza Solorzano Isabel

• Edad: 38 años

• DNI: 32267221

• Fecha de nacimiento: 09/07/1982

• Estado civil: Casada

• Sexo: Femenino

• Raza: Mestiza

• Religión: Católico

• Grado de Instrucción: Superior completo

• Natural de: Chavín de Huántar-Ancash

• Idioma: Quechua y Castellano

• Grupo sanguíneo: O Rh: +

• Ocupación: Docente

• Dirección: Jr. Las Flores N°215

- Referencia: En dirección al museo arqueológico

• Procedencia: Chavín de Huántar-Ancash

• Viajes anteriores: San Marcos-Ancash

• Persona responsable:

- Nombre: Huerta Salas Julián

- Grado de parentesco: Por afinidad

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- Dirección: Jr. Las Flores N°215 teléfono: 913562754

• Fecha y hora de ingreso al establecimiento:

- 10/11/2020

- 3:30 pm

• Fecha y hora de elaboración de la historia clínica:

- 12/11/2020

- 2:00 pm

• Persona que elaboro la Historia Clínica: Huerta Rímac Gilbert Chirstian

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Enfermedad actual

• Tiempo de enfermedad: 12 horas

• Forma de inicio: Brusco

• Localización: En epigastrio y mesogastrio

• Curso: Progresivo

• Magnitud: 9/10

• Irradiación: A la espalda

• Atenuante o aumenta: Se incrementa con el consumo de alimentos, sobre

todo con la ingesta de grasa.

• Signos y Síntomas Principales:

- Nauseas

- Vomito

- Malestar general

- Disnea

- Fiebre

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• Relato: Paciente femenina de 38 años de edad, casada, docente, procedente de

Chavín de Huántar-Ancash. Refiere consumo de bebidas alcohólicas de

manera moderada solo en eventos importantes, sus hábitos alimentarios se

encuentran alterados por la limitación que genera su ingesta al producir dolor

abdominal. Cuenta con antecedente reciente de hipotiroidismo desde hace 5

días, que está siendo manejado con levotiroxina sódica 50 mcg, una vez al día

antes de los desayunos por un tiempo de 3 semanas recomendado por el Dr.

Martínez. Acude de emergencia por el dolor abdominal que siente en el

epigastrio y mesogastrio, de 12 horas de evolución, de curso progresivo e

irradiado a la espalda, presento nauseas, vomito, malestar general, fiebre y

disnea. Menciona también que hace 3 semanas presento síntomas respiratorios

y que estos últimos 4 días tuvo una ingesta con alto contenido graso. Al

ingresar por urgencias, la paciente estaba ansiosa, quejumbrosa y somnolienta.

Presentaba palidez cutánea y mucosa oral semiseca.

En la exploración física los signos vitales fueron, frecuencia cardiaca: 109 lpm;

frecuencia respiratoria: 20 rpm; presión arterial 109/60 mmHg. Peso actual: 57

kg; talla: 1.62m; IMC (actual): 21.7; temperatura: 37.8°C; piel: palidez

cutánea; tórax: amplexación limitado por dolor e hipoventilación bibasal;

abdomen: abdomen distendido, blando, RHA presentes y dolores a la palpación

profunda en epigastrio y mesogastrio.

Pruebas de laboratorio. HB: 13.9; Hcto: 39; HG: L:14000, N: 70%, plaquetas:

252 000; creatinina: 0.58; glicemia: 130; amilasa: 537

TEM: aumento del tamaño del páncreas, edema y liquido peripancreático

Funciones Biológicas

• Apetito: Disminuido, medio plato

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• Sed: Aumentada, cerca de tres litros

• Sueño: Aumentado, 9 horas de sueño

• Orina: Disminuido, 1 a 2 veces al día

• Heces: Normal, 1 a 2 veces al día.

• Peso: Se mantiene, 57 kilos.

• Estado de Ánimo: Ansiosa, quejumbrosa y somnolienta

Antecedentes personales

• Fisiológicos

✓ Vivienda: Ladrillo, cemento y Adobe

✓ Servicios agua desagüe: Tiene agua y desagüe

✓ Alimentación: Variada, ingesta de comidas de alto contenido graso los

últimos 4 días

✓ Ocupaciones anteriores: Docente en el Centro Poblado de Pichiu San

Pedro-San Marcos

✓ Hábitos Nocivos: No muy frecuente, bebidas alcohólicas de manera

moderada y solo en eventos.

✓ Antecedente de exposición a humo: Si, al humo de leña

✓ Vestido: Adecuada para la estación

✓ Crianza de animales: Gallinas (10), conejos (8) y cuy (20)

✓ Residencias anteriores: Alquiler de cuarto por trabajo en el Centro

Poblado de Pichiu San Pedro-San Marcos

• Patológicos

✓ Diagnóstico, fecha de diagnóstico, tratamiento recibido:

▪ Hipotiroidismo

▪ 07/11/2020

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▪ Levotiroxina sódica

✓ Tratamiento (regular o irregular), dosis, frecuencia, tiempo de uso,

recomendado por:

▪ Regular

▪ 50 mcg

▪ Una vez al día, 30 minutos a 1 hora antes del desayuno

▪ 3 semanas

▪ Dr. Martínez

✓ Alergias: Ninguno

✓ Vacunaciones: completas

✓ Transfusiones: Niega

✓ Quirúrgicos: Mamoplastia (2014) y cesárea (2008)

✓ Accidentes y traumatismos: Niega

✓ Antecedente de neoplasias: Ninguno

Antecedentes familiares

• Padres: Sanos

• Hermanos/as: Hipertensa, venas varicosas y artrosis.

• Pareja: Sano

• Hijos: Sanos

• TBC contacto: Ningún contacto

RASA

• Cabello: Normal

• Cara: Pálido

• Ojos: Un poco irritada

• Oídos: Normal

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• Nariz: Normal

• Boca: Normal

• Tórax y pulmones: Disnea

• Cardiovascular: Normal

• Genitourinario: Presente anuria

• Gastrointestinal: Presenta dolor abdominal moderado, vomito y nauseas

• Musculoesquelético: Normal

• Neurológico: Normal

• Cambios de carácter: Se presentó ansiosa, quejumbrosa y somnolienta

Examen físico

• Presión arterial: 109/60 mmHg

• Temperatura: 37.8°C

• Peso: 57 kg

• Talla: 1.62m

• IMC: 21,7

• Frecuencia cardiaca: 109 lpm

• Frecuencia respiratoria: 20 rpm

Examen físico General y por aparatos y sistemas

• Piel: Palidez cutánea

• TCSC; Edemas: Ausente

• Cabeza cuello: Normal

• Cavidad oral: Mucosa oral semiseca

• Tórax y pulmones: Amplexación limitada por dolor e hipoventilación bibasal

• Aparato cardiovascular: Normal

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• Abdomen: Distendido, blando, RHA presentes y doloroso a la palpación

profunda en epigastrio y mesogastrio

• Aparato genitourinario: Normal

• Sistema nervioso: Normal

• Aparato locomotor: Normal

Diagnostico

• Problemas

✓ Diferentes áreas

❖ Funcional: Independiente

❖ Mental

▪ Estado cognitivo: Normal

▪ Estado afectivo: Sin manifestaciones depresivas

❖ Socio-familiar: Buena

❖ Físico: Normal

• Plan de trabajo

✓ TEM

✓ Ecografía

✓ Resonancia magnética colangiopancreatica

✓ Análisis de sangre

❖ Altas concentraciones de amilasa y lipasa

❖ Altas concentraciones de glucosa

❖ Altas concentraciones de grasa

❖ Signos de infección o inflamación de los conductos biliares, el

páncreas, la vesícula biliar o el hígado

❖ Cáncer de páncreas

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✓ Análisis de heces

• Comentario final

✓ Por el tiempo de enfermedad que es de 12 horas y le temperatura

elevada, podría decir que se trata de una pancreatitis aguda.

✓ En la TEM nos revela una pancreatitis que podría ayudar al diagnóstico,

la falta de calcificaciones nos da a entender que no podría ser una

crónica sino una aguda.

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