Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA - T° 02
ANAMNESIS
● Hospital: Regional de Cusco

● Cama: 421
● Servicio: Medicina A
Tipo de anamnesis:
Directa ( ) Indirecta ( ) Mixta ( X )
1. FILIACIÓN
● Nombre: M.D.A.T
● DNI: 48424250
● Fecha de nacimiento: 18/07/1982
● Lugar de nacimiento: Juliaca
● Residencia actual: Juliaca
● Edad: 29
● Sexo: Masculino
● Raza: Mestiza
● Religión: Católica
● Idioma: Quechua - Español
● Estado civil:
● Ocupación:
● Instrucción:
● Fecha de ingreso al hospital:
● Vía de ingreso:
● Persona responsable:
● Número de la persona responsable:
● Elaboró la HC: Cjuno, Collantes, Concha
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Tiempo de enfermedad: 1 semana

● Forma de inicio: brusco
● Curso: progresivo
Signos y síntomas principales
●
3. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD
4. FUNCIONES BIOLÓGICAS
● Apetito:
● Sed:
● Deposiciones:
● Orina:
● Sueño:
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol:
● Te – Café:
● Tabaco:
● Cocina con leña:
● Sal:
● Carnes rojas:
6. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
● Parto:
● Inmunizaciones:
7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
● Enfermedades congénitas:
● Enfermedades anteriores:
● Hospitalizaciones previas:
● Traumatismos:
● Intervenciones quirúrgicas:
● Transfusiones sanguíneas:
● Alergias a medicamentos:
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
● Padre:
● Madre:
● Hermanos:
● Hijos:
9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
● Viaje a zonas endémicas:

● Crianza de animales:
II. EXAMEN FÍSICO:
1. ECTOSCOPIA
● IMPRESIÓN GENERAL:
- Edad aparente: 25 años
- Facies: conservada
- Estado de gravedad: Estable
● ESTADO DE CONCIENCIA
● Nivel de conciencia: Vigilia
○ Orientación Autopsíquica: correcto conocimiento de quién y su
historia personal
■ ¿Cómo te llamas? -> respuesta acertada
■ ¿Cuántos años tienes? -> respuesta acertada
■ ¿En qué trabajas? -> respuesta acertada
○ Orientación Alopsíquica: correcto reconocimiento de los demás y de
la orientación temporoespacial
■ ¿Qué día y fecha es hoy? -> respuesta acertada
■ ¿Dónde estás? -> respuesta acertada
■ ¿Cómo se llaman tus hermanos? -> respuesta acertada
● FACIES: conservada
● Características alternas:
○ Presenta
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO:
● TIPO DE CRÁNEO: normocéfalo

○ No hay predominio de diámetro longitudinal o transversal
● ACTITUD Y POSTURA: Decúbito supino o dorsal

○ Activo e indiferente
● MARCHA:
● ESTADO DE NUTRICIÓN: sobrepeso

○ Peso: 70 kg
○ Talla: 1. 70 m (no precisa una medida exacta y nos da un aproximado)
○ IMC: 24.2 (índice de sobrepeso)
● ESTADO HIDRATACIÓN: conservado

○ Efectuando el signo del p
○ liegue (conservado)
ANAMNESIS

● Cama: 422
Tipo de anamnesis:
Directa ( X ) Indirecta ( ) Mixta ( )
1. FILIACIÓN
● Nombre: M.C.H
● DNI: 43244316
● Lugar de nacimiento: Ocongate
● Residencia actual: Ocongate
● Edad: 43
● Sexo: Masculino
● Raza: Mestiza
● Estado civil: Casado
● Ocupación: Agricultura
● Instrucción: Primaria Completa
● Fecha de ingreso al hospital: 14/02/2024
● Vía de ingreso: Emergencia
● Persona responsable: J.C.H
● Número de la persona responsable: 926 244 836

● Forma de inicio: Brusco
● Curso: Progresivo
● Reducción de la diuresis
● Dolor de tipo urente en su brazo izquierdo
Una semana antes de su ingreso al hospital el paciente refiere un golpe con la moto en la
parte interna del antebrazo izquierdo, nos indica que la zona afectada adquiere color rojizo y
presenta prurito; a los 6 días antes de su ingreso se da cuenta que el eritema con prurito se va
propagando por su brazo, y aún no presenta síntomas concomitantes; 5 días antes de su
ingreso al hospital presenta cefalea holocraneana; 4 días antes de su ingreso el paciente
refiere no poder dormir por el dolor urente que presentaba toda su extremidad izquierda,
además nos indica que a partir de ese dia tampoco podía orinar (anuria); 3 días antes de su
ingreso al hospital el paciente refiere alza térmica, dolor urente en el brazo, no puede
conciliar el sueño (insomnio de conciliación) y presenta oliguria; 1 día antes de su ingreso al
hospital, el paciente refiere dolor urente en el brazo izquierdo, alza térmica, insomnio de
conciliación y oliguria, por lo que se dirige al hospital.
● Apetito: Incremento de apetito

● Sed: incrementado (refiere consumo de tres botellas de agua al día)
● Deposiciones: 2-3 veces por día, con consistencia y olor normal (no refiere cambios)
● Orina: 3 veces por día (no refiere cambios)
● Sueño: no refiere cambios
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol: 1 botella de cerveza (cada semana)

● Te – Café: niega
● Tabaco: 1 cajetilla por mes
● Cocina con leña: sí
● Sal: consumo de sal conservado
● Carnes rojas: interdiario (alpaca)
● Parto: eutócico
● Crecimiento y desarrollo: aparentemente normales
● Inmunizaciones: aparentemente normal
● Enfermedades congénitas: no refiere

● Enfermedades anteriores: parotiditis a los 14 años, cuadros febriles recurrentes
● Hospitalizaciones previas: no refiere
● Traumatismos: no refiere
● Intervenciones quirúrgicas: no refiere
● Transfusiones sanguíneas: no refiere
● Alergias a medicamentos: no refiere
● Padre: vólvulo sigmoides con dolor intensificado y vómitos a diario (hace 6 años)
● Madre: presión arterial elevada y problemas osteoarticulares a nivel de la rodilla
● Hermanos: sanos (3 hermanos)
● Hijos: 3 sanos
● Viaje a zonas endémicas: no refiere

● Crianza de animales: perros, alpaca, cuy y gallina
II. EXAMEN FÍSICO:
1. ECTOSCOPIA
- Facies: Cushingoide
- Estado de gravedad: Estable (condición clínica controlada, requiere
monitorización)
○ Nivel de conciencia: Vigilia
○ Contenido de la conciencia: Lucidez
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO: Atlético, mediolineo, mesomorfo
○ Cara alargada, cuello delgado y alargado, tórax cónico
○ Abdomen plano sin viscerotonicidad
○ Manos y extremidades largas y delgadas
● MARCHA: no se pudo examinar objetivamente
○ Peso: 65 kg
○ IMC: 24.16 (índice de peso normal)
○ Efectuando el signo del pliegue (conservado)
IPPA APARATO RESPIRATORIO:
● Inspección
○ Tórax estático: tórax esténico (ligeramente más amplio en la región
superolateral de cada hemitórax)
■ Piel: Normocrómica, hidratada y elástica
■ Tumoraciones: No presenta
■ Edema: No presenta
■ Atrofias o tiraje: No presenta
○ Tórax dinámico:
■ Tipo de respiración: Costoabdominal
■ Frecuencia respiratoria: 19/min
■ Amplitud respiratoria: no se perciben cambios
■ Ritmo respiratorio: normal
■ Dificultad respiratoria: no presenta alteraciones durante cada ciclo
● Palpación
○ Sensibilidad: no presenta cambios en las regiones anterior, lateral y posterior
○ Frémito pleural: no se perciben vibraciones en las regiones supraclavicular e
infraclavicular
○ Elasticidad torácica: no se puedo realizar por la posición en que de
encontraba en ese momento (vía en el miembro derecho)
○ Expansión torácica: al realizar las amplexación en las regiones superior e
inferior de la cara anterior del tórax se percibe una ligera diferencia en el lado
izquierdo en comparación con el lado derecho. No se puedo realizar el
procedimiento en la base de los pulmones por la posición del paciente en ese
momento.
○ Vibraciones vocales: durante la evaluación del paciente, al pedirle que repita
la palabra 33, no se perciben cambios en la intensidad en las cara anterior,
lateral y posterior
● Percusión
○ Región anterior: sonoridad pulmonar normal
○ Región posterior: sonoridad pulmonar normal
○ Región lateral: sonoridad pulmonar normal
● Auscultación
○ Región anterior: sin cambios en tráquea, región manubrioesternal y ambos
hemitórax
○ Región posterior: sin cambios en las regiones vertebral y periescapulares
(solo se puedo examinar el lado izquierdo por la posición del paciente)
○ Región lateral: sin cambios
IPPA APARATO DIGESTIVO:
● Inspección estática:
○ Forma: normal (aplanado superiormente y abovedado inferiormente)
○ Cicatrices: ninguna
○ Fístulas: ninguna
○ Estrías cutáneas: ninguna
○ Manifestaciones hemorrágicas: no presenta
○ Pilificación: vello abdominal de cantidad regulada en hipogastrio
○ Circulación venosa subcutánea: no resalta
○ Ombligo
■ Forma: retraído y nodulado interiormente
■ Cambios de color: no presenta
■ Situación: proporcional (= distancia entre apéndice xifoides y la
región púbica)
● Inspección dinámica:
○ Hernias o eventraciones: eventración blanda a nivel de la línea alba
○ Diástasis de los rectos: no presenta
○ Peristaltismo intestinal visible:
■ Normal: 20 RHA por minuto
■ Aórtico: pulsaciones espaciadas en el epigastrio
● Anomalías:
○ Edema (signo de la fóvea): retorna a la normalidad en 3 segundos
○ Meteorismo: no presenta
○ Ascitis: no presenta
○ Hipotonía: no presenta
○ Lesiones intestinales: no presenta
AUSCULTACIÓN:
● RHA: 20 RHA por minuto

● Frotes: no presenta
● Soplos: no presenta
● Murmullo venoso: no presenta
PALPACIÓN SUPERFICIAL:
● Abovedamientos: no presenta
● Temperatura: normal (36.5 C°)
● Sensibilidad: normal
● Trofismo: normal
● Tumores (maniobra del esfuerzo): no presenta
● Tensión abdominal: normal (mayor en el hipocondrio derecho)
● Puntos dolorosos:
○ McBurney (apendicitis) -> no presenta reacción adversa
○ Ureteral superior (litiasis) -> no presenta reacción adversa
○ McBurney izquierdo (diverticulitis) -> no presenta reacción adversa
○ Cístico (colecistitis) -> no presenta reacción adversa
PALPACIÓN PROFUNDA:
● Estómago:
○ RHA: 20 RHA por minutos
○ Tumoración: no presenta
● Intestino delgado:
○ Colon ascendente y transverso -> no se palpa
○ Colón descendente -> no se palpa
○ Colón sigmoides -> palpable en la fosa ilíaca izquierda
○ Ciego -> palpable en la fosa ilíaca derecho
● Aorta:
○ Latido aórtico: pulsaciones espaciadas en el epigastrio
● Hígado:
○ Forma -> agrandada
○ Superficie -> Lisa
○ Borde -> agudo
○ Consistencia -> conservada
○ Dolor -> no presenta
○ Latido hepático -> no presenta
○ Percusión: mate
● Vesícula biliar:
○ Murphy: no presenta reacción adversa
● Bazo:
○ Se palpa: no
PERCUSIÓN:
● Sonido: timpánico en epigastrio y mate en los flancos abdominales
IPPA CARDIOVASCULAR
❖ Inspección: No se evidencia ingurgitación yugular, ni danza carotídea

❖ Constitución: Conservado
❖ Color: Conservado (no presenta ningún cambio)
❖ Inspección Precordial:
-Simetría: si es simétrico
-Deformaciones Patológicas: No presenta
❖ Anomalías de partes blandas:
-Ginecomastia: no presenta
-Politelia: no presenta
-Pulsaciones epigástricas: si presenta (hiperactividad cardíaca)
❖ Palpación: Ausencia de un impulso auricular y ventricular. Sin frémitos
❖ Choque Apexiano: si
❖ Latidos difusos: conservado
❖ Vibraciones Valvulares
-Primer Ruido: conservado
-Segundo Ruido: conservado
❖ Percusión:
-Borde derecho del corazón: VI articulación condroesternal hasta el III espacio
intercostal
-Borde izquierdo del corazón: en el tercer espacio intercostal
❖ Auscultación: Ruidos cardiacos normofonéticos y rítmicos, sin presencia de
unos soplos.
▪ Foco aórtico: Ruidos normofonéticos, rítmicos. Sin soplos
▪ Foco pulmonar: Ruidos normofonéticos, rítmicos. Sin soplos
▪ Foco tricuspídeo: Ruidos normofonéticos, rítmicos. Sin soplos
▪ Foco mitral: Ruidos normofoneticos, rítmicos. Sin soplos
▪ Foco aórtico accesorio: Ruidos normofonéticos, rítmicos. Sin soplos
❖ Ruidos:
❖ -Primero: tono grave (normal)
❖ -Segundo tono agudo (normal)
❖ -Tercero no se pudo realizar por el brazo dañado
❖ -Cuarto: no audible normal
ANAMNESIS

● Cama: 414
Tipo de anamnesis:
1. FILIACIÓN
● Nombre: S.Q.M
● DNI: 24464159
● Lugar de nacimiento: Calca
● Residencia actual: Calca
● Edad: 62
● Sexo: Masculino
● Raza: Mestiza
● Estado civil: Conviviente
● Ocupación: Carpintero
● Instrucción: Primaria Completa
● Persona responsable: M.Q.B
● Número de la persona responsable: 925 698 247
● Tiempo de enfermedad: 1 año y medio

● Forma de inicio: Paulatino
● Inflamación abdominal
● Dolor de tipo opresivo en el abdomen
● Apetito: conservado
● Sed: conservado
● Deposiciones: 2-3 veces por día, con consistencia dura y en forma de nódulos seco,
color verduzco y olor normal (no refiere cambios)
● Orina: 15 veces por día
● Sueño: no refiere cambios
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol: abstemio por 10 años

● Te – Café: café 2-3 veces por semana
● Tabaco: niega
● Cocina con leña: no
● Sal: moderado
● Carnes rojas: 2 veces por semana
● Inmunizaciones: aparentemente normal

● Enfermedades anteriores: cirrosis hepática hace 10 años
● Traumatismos: Perdió el dedo meñique de la mano izquierda por un accidente
laboral
● Intervenciones quirúrgicas: refiere 1 drenaje por ascitis abdominal
● Padre: muerto (refirió que fue por causa natural, no dió más especificaciones)
● Madre: viva y sana
● Hijos: 5 hijos sanos
● Viaje a zonas endémicas: Vivió un tiempo en Iñapari, Puerto Maldonado (frontera

entre Perú y brasil)
● Crianza de animales: perros, cuy y gallina
II. EXAMEN FÍSICO:
2. ECTOSCOPIA
- Facies: conservada
monitorización)
○ RASGOS RESALTANTES:
■ Relevancia ósea a nivel facial
■ Dientes amarillos
■ Falta de las piezas dentarias laterales
■ Esclera rojiza
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO: Longilíneo, leptosómico o asténico
○ Cara alargada, cuello delgado y alargado, tórax cónico
○ Abdomen plano sin viscerotonicidad
○ Manos y extremidades largas y delgadas
○ Peso: 68 kg
○ IMC: 24.09 (índice de peso normal)
● Inspección
○ Tórax estático: tórax esténico (más estrecho en la región superior)
■ Piel: Normocrómica, hidratada y elástica
● Palpación
○ Sensibilidad: no presenta cambios en las regiones lateral y posterior. Presenta
dolor por debajo del nivel del apófisis xifoides (escala 1 de Evans) de tipo
opresivo.
infraclavicular
○ Elasticidad torácica: no se encontraron cambios
○ Expansión torácica: al realizar las maniobras de amplexación no se
percibieron cambios en ninguno de los hemitórax, pero sí una ligera
disminución en la región apical.
lateral y posterior
● Percusión
○ Región anterior: sonoridad pulmonar normal infraclavicular y mamaria.
Submatidez en la región más inferior.
● Auscultación
hemitórax, con excepción de la región apical de ambos lóbulos (estertores)
○Forma: Globoso y abultado en la región periumbilical
○Cicatrices: 1 por el drenaje
○Fístulas: ninguna
○Estrías cutáneas: sinuosas y medias rojizas en la parte lateral del abdomen
○Manifestaciones hemorrágicas: equimosis en la fosa iliaca izquierda
○Pilificación: escasa
○Circulación venosa subcutánea: resalta en los flancos
○Ombligo
■ Forma: protruido
■ Cambios de color: violáceo oscuro
■ Situación: proporcional (más próximo al apéndice xifoides y menos a
la región púbica)
○ Hernias o eventraciones: eventración blanda a nivel de la línea alba
■ Aórtico: pulsaciones continuas en el epigastrio
● Anomalías:
○ Ascitis: sí presenta
AUSCULTACIÓN:

● Abovedamientos: central en la línea alba

● Temperatura: normal (37 C°)
● Tensión abdominal: global a excepción del epigastrio que se notaba flácido
● Estómago:
● Intestino delgado:
○ Colón sigmoides -> no es palpable
○ Ciego -> no es palpable
● Aorta:
○ Latido aórtico: pulsaciones continuas en el epigastrio, con dolor
● Hígado:
○ Forma -> reducida
○ Borde -> agudo
○ Consistencia -> blando y poco elástico
● Bazo:
○ Se palpa: no
PERCUSIÓN:
● Sonido: mate en general
IPPA CARDIOVASCULAR

❖ Color: ictericia en la esclerótica, más no en la piel del del tórax
-Pulsaciones epigástricas: si presenta (hiperactividad cardíaca) con ligero dolor a la
presión
❖ Choque Apexiano: no presenta
❖ Percusión:
-Borde derecho del corazón: VI articulación condroesternal hasta el III espacio
intercostal
-Borde izquierdo del corazón: en el tercer espacio intercostal
unos soplos.
❖ Ruidos:
❖ -Tercero tono normal
ANAMNESIS

● Cama: 401
Tipo de anamnesis:
1. FILIACIÓN
● Nombre: R.C.H
● DNI: 74474749
● Lugar de nacimiento: Canas
● Residencia actual: Cusco
● Edad: 23 años
● Sexo: Masculino
● Raza: Mestiza
● Religión: Iglesia de la Vid
● Estado civil: Soltero
● Ocupación: Estudiante
● Instrucción: Secundaria Completa
● Persona responsable: Independiente
● Número de la persona responsable: Independiente
● Tiempo de enfermedad: 2 horas

● Curso: Brusco

● Dolor abdominal
● Vómitos
● Diarrea
El día 21 de febrero el paciente refiere consumir revuelto de patitas con tarwi frente al
hospital de contingencia como su desayuno a las 8 am, durante todo el día refiere que perdió
el apetito; a partir de las 4 de la tarde comenzó a presentar vómitos seguidos, diarrea, dolor
(cólicos en todo el abdomen con irradiación a los miembros inferiores de tipo retortijón y una
intensidad 8/10, sin atenuantes y sin agravantes; con periodicidad constante con evolución
hacia el miembro inferior imposibilitando la marcha, con vómitos y diarreas y sin analgesia).
Al no tolerar el dolor acude al nosocomio e ingresó por emergencia a las 6 pm acompañado
de su hermano.
● Apetito: disminuido (refiere que todo el día no comió luego de desayunar a

comparación de otros días donde acostumbra comer 4 veces al día aproximadamente)
● Sed: Incremento, generalmente dos botellas y ahora 3
● Deposiciones: 2-3 veces por día, con consistencia acuosa, color normal y olor normal
● Orina: de 2 a 3 veces al día
● Sueño: refiere hipersomnia
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol: abstemio toda su vida (religión Iglesia de la Vid)

● Te – Café: café 1 vez por semana y té interdiario
● Tabaco: niega
● Cocina con leña: no
● Sal: moderado
● Inmunizaciones: aparentemente completo

● Enfermedades anteriores: Varicela (no refiere edad específica)
● Traumatismos: hace 10 años refiere fisura en el hombro izquierdo, sin propagación,
con carácter gravitatorio y una intensidad 3/10 que se agrava cuando abduce el brazo,
sin atenuantes, situacional, sin evolución, sin concomitancia y no refiere uso de
analgésicos
● Padre: vivo y sano

● Madre: viva y sana
● Hijos: sin hijos
● Viaje a zonas endémicas: no refiere viajes

● Crianza de animales: ganado vacuno y bovino
II. EXAMEN FÍSICO:
3. ECTOSCOPIA
- Facies: facies Cushingoide
monitorización)
● FACIES: Cunshingoidea
■ Edema periorbitario
■ Micosis superficial en la región del cuello y cuero cabelludo
■ Rubicundez en mejillas
■ Acumulo de grasa debajo del mentón
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO: Endomorfo, brevilíneo o pícnico
○ Cara ovoidea, cuello ancho y corto, tórax hiperesténico
○ Abdomen con viscerotonicidad
○ Manos y extremidades gruesas y cortas
○ Peso: 70 kg
○ IMC: 26.67 (sobrepeso)
● Inspección
○ Tórax estático: tórax hiperesténico
■ Piel: presenta hiperpigmentación a nivel precordial y estrías en la
región superolateral próximo a la región axilar, hidratada y elástica
● Palpación
○ Sensibilidad: no presenta cambios en las regiones anterior, lateral y posterior.
infraclavicular
○ Expansión torácica: al realizar las maniobras de amplexación no se perciben
cambios en ninguno de los hemitórax.
la palabra 33, se perciben ligeras variaciones en la intensidad en las cara
anterior, lateral y posterior del lado izquierdo.
● Percusión
○ Región anterior: sonoridad pulmonar normal.
● Auscultación
hemitórax.
○ Forma: Simétrico
○ Estrías cutáneas: sinuosas y color rojo violáceo en la parte lateral del
abdomen (con predominancia en el flanco izquierdo)
○ Pilificación: escasa a nivel del hipogastrio
○ Circulación venosa subcutánea: no presenta
○ Ombligo
■ Forma: retraído
■ Cambios de color: normal
la región púbica)
○ Hernias o eventraciones: no presenta
■ Aórtico: pulsaciones mínimas y espaciadas en el epigastrio
● Anomalías:
AUSCULTACIÓN:

● Tensión abdominal: global a excepción del epigastrio que se notaba flácido
● Estómago:
● Intestino Grueso:
● Aorta:
○ Latido aórtico: pulsaciones mínimas y espacidas en el epigastrio
● Hígado:
○ Forma -> reducida
○ Borde -> agudo
● Bazo:
○ Se palpa: no
PERCUSIÓN:
● Sonido: mate en general

IPPA CARDIOVASCULAR

❖ Color: sin ictericia, con rosácea en las mejillas
-Pulsaciones epigástricas: no presenta
❖ Choque Apexiano: si presenta
❖ Percusión:
-Borde derecho del corazón: V articulación condroesternal hasta el III espacio
intercostal
-Borde izquierdo del corazón: en la tercera articulación condroesternal
unos soplos.
❖ Ruidos:
DOLOR
● Antigüedad: 2 horas
● Localización: abdomen
● Intensidad: 8/10
● Carácter: retortijones
● Irradiación: miembros inferiores
● Atenuantes y agravantes: no presenta
● Periodicidad: continuo
● Evolución: imposibilita la marcha
● Conocimitancia: vómitos y diarrea
● Analgésicos: ninguno
FIEBRE
● Temperatura: 36.4 (sin cambios)
ANAMNESIS

● Cama: 432
Tipo de anamnesis:
1. FILIACIÓN
● Nombre: J.A.J.J.
● DNI: 41471920
● Lugar de nacimiento: Lima
● Edad: 41 años
● Sexo: Masculino
● Raza: Blanco
● Religión: Católico
● Idioma: Español
● Ocupación: Técnico informático
● Instrucción: Instituto

● Curso: progresivo
● Somnolencia
● Cansancio y sensación de pesadez

● Apetito: conservado (3 veces por día)

● Sed: conservado (3 botella por día)
● Deposiciones: 1 por día (no refiere cambios)
● Orina: 3 a 5 veces al día (color oscuro por consumo de suplementos de hierro)
● Sueño: insomnio de conciliación
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol: abstemio desde diciembre (consumo diario desde antes del 2024)
● Te – Café: 1 taza de mate por noche, no consume café
● Tabaco: niega
● Sal: consumo elevado

● Enfermedades anteriores: Covid-19, sarampión, paperas
● Traumatismos: no refiere transfusiones antes de su ingreso
● Padre: vivo y sano

● Madre: viva, refiere diabetes
● Hermanos: 3 hermanos (1 con diabetes)
● Hijos: 2 hijos (sanos)
● Viaje a zonas endémicas: Puerto Maldonado, Quillabamba y Madre de Dios

● Crianza de animales: 4 perros, 2 gatos, 8 peces y 1 iguana
II. EXAMEN FÍSICO:
4. ECTOSCOPIA
- Facies: facies compuesta
monitorización)
● FACIES: compuesta
■ No hay predominio de algún rasgo facial
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO: Mesomorfo, normolíneo atlético
○ Cara ovoidea, cuello delgado y corto, tórax esténico
○ Abdomen trapezoideo
○ Manos y extremidades proporcionales
● ACTITUD Y POSTURA: sedestación
● MARCHA: marcha compuesta
○ Peso: 75 kg
○ IMC: 25.6 (sobrepeso)
● Inspección
○ Tórax estático: tórax esténico
■ Piel: coloración normal, hidratada y elástica
● Palpación
infraclavicular
lateral y posterior del lado izquierdo.
● Percusión
● Auscultación
hemitórax.
○ Forma: Simétrico (aplanado superior y abovedado inferior)
○ Estrías cutáneas: sinuosas y color rojo violáceo en la parte lateral del
abdomen (con predominancia en el flanco izquierdo)
○ Ombligo
la región púbica)
● Anomalías:
AUSCULTACIÓN:

● Tensión abdominal: mayor en los flancos a y el epigastrio se notaba flácido
● Estómago:
● Aorta:
○ Latido aórtico: pulsaciones mínimas y espacidas en el epigastrio
● Hígado:
○ Forma -> normal
○ Borde -> agudo
● Bazo:
○ Se palpa: no
PERCUSIÓN:
● Sonido: mate en los flancos y timpánico en el epigastrio
IPPA CARDIOVASCULAR

❖ Color: Conservado
❖ Choque Apexiano: no presenta
❖ Percusión:
intercostal
unos soplos.
❖ Ruidos:
DOLOR
● Antigüedad: no presenta
● Localización: no presenta
● Intensidad: no presenta
● Carácter: no presenta
● Irradiación: no presenta
● Periodicidad: no presenta
● Evolución: no presenta
● Concomitancia: no presenta
● Analgésicos: no presenta
FIEBRE
● Temperatura: 36.4
● Patrón de fiebre: no presenta
● Intensidad: no presenta
● Inicio: no presenta
● Duración: no presenta
● Finalización: no presenta
EDEMA
● Distribución corporal: simétrico
● Localización: pies y tobillos
● Signo de Godet: positivo
● Magnitud: grado 1
● Color de piel: sin cambios
● Temperatura: sin cambios con respecto al resto del cuerpo
● Aspecto de piel: lisa
● Consistencia: blanda
● Dolor: ninguno
● Ritmo de aparición: sin asociación
● Vinculación con la posición y movimientos: aparición tras caminatas largas,
ejercicio y mantenimiento de postura en bipedestación prolongada
ANAMNESIS

● Cama: 405
Tipo de anamnesis:
1. FILIACIÓN
● Nombre: L.A.Z.
● DNI: 25063698
● Lugar de nacimiento: Paruro
● Residencia actual: Paruro
● Edad: 68 años
● Sexo: Masculino
● Raza: Mestizo
● Idioma: Español - Quechua
● Ocupación: Agricultor
● Instrucción: Primaria completa

● Curso: estacionario
● Epistaxis
6 días antes de su ingreso al hospital el paciente refiere un abundante sangrado de nariz

(epistaxis) matutino, el cual cesó pasadas unas 2 horas, 4 días antes de su ingreso no refiere
ningún signo ni síntoma, 2 días antes del ingreso al hospital paciente refiere cansancio y
malestar general. El día del ingreso al hospital refiere sufrir otra vez un sangrado nasal
abundante, no refiere dolor ni síntomas concomitantes, nos indica que no el sangrado no
cesaba motivo por el cual acudió a la posta de Acomayo, al no encontrar solución al sangrado
es referido al hospital Regional ingresando por emergencia.
● Apetito: conservado (3 veces por día)

● Sed: conservado (1 botella por día)
● Deposiciones: 2 por día (no refiere cambios en la consistencia o el color)
● Orina: 8 - 10 veces al día (no refiere cambios)
● Sueño: conservado
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol: 6 copas al día (chicha)

● Te – Café: 2 tazas de café al día, no consume té
● Tabaco: niega
● Sal: consumo moderado

● Enfermedades anteriores: no refiere
● Traumatismos: golpe en la cabeza con un piedra
● Padre: muerte por causas naturales

● Madre: muerte por causas naturales
● Hermanos: 7 hermanos vivos y 1 hermano muerto por infarto cardiaco
● Hijos: 3 hijos sanos
● Viaje a zonas endémicas: no refiere

● Crianza de animales: vaca, cuy, gallina
II. EXAMEN FÍSICO:
5. ECTOSCOPIA
- Facies: facies compuesta
- Estado de gravedad: Estable (condición clínica controlada)
● FACIES: (facies compuesta)
■ Pilosidad abundante (barba)
■ Ausencia de todos los dientes del maxilar y ausencia de la mitad
derecha de los incisivos inferiores
■ Presenta arrugas en la frente, entre las ceja, nasolabiales
■ Ojeras perennes
■ Pinguécula bilateral
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO: normolíneo
○ Cara ovoidea con cuello largo
○ Abdomen trapezoidal con base inferior
○ Envergadura proporcional a la talla
● ACTITUD Y POSTURA: sedestación
● MARCHA: marcha compuesta
● ESTADO DE NUTRICIÓN: normal
○ Peso: 55 kg
○ Talla: 1.60 m
○ IMC: 21.4 (normal)
● Inspección
○ Tórax estático: tórax esténico
■ Piel: coloración normal, hidratada y elástica
■ Tipo de respiración: Costo Abdominal
● Palpación
infraclavicular
lateral y posterior del lado izquierdo.
● Percusión
● Auscultación
hemitórax.
○ Forma: Simétrico (aplanado superior y abovedado inferior)
○ Estrías cutáneas: ninguna
○ Ombligo
■ Situación: proporcional (más próximo a la región púbica y menos al
apéndice xifoides)
● Anomalías:
○ Edema (signo de la fóvea): no presenta signo de fóvea
AUSCULTACIÓN:

● Tensión abdominal: mayor en los flancos y el epigastrio se notaba flácido
● Estómago:
● Aorta:
○ Latido aórtico: pulsaciones mínimas y espaciadas en el epigastrio
PERCUSIÓN:
● Sonido: mate en los flancos y timpánico en el epigastrio
IPPA CARDIOVASCULAR

❖ Choque Apexiano: si presenta
❖ Percusión:
intercostal
unos soplos.
❖ Ruidos:
ADICIONAL
DOLOR
● Antigüedad: 1 semana
● Localización: tobillo
● Intensidad: 1/10
● Carácter: compresivo
● Irradiación: asciende hacia la pierna
● Periodicidad: no presenta
● Concomitancia: edema
● Analgésicos: no presenta
FIEBRE
● No presenta: Temperatura de 36.4
EDEMA
● Distribución corporal: simétrico
● Localización: pies y tobillos
● Signo de Godet: negativo
● Magnitud: -
● Color de piel: sin cambios
● Temperatura: sin cambios con respecto al resto del cuerpo
● Aspecto de piel: lisa
● Consistencia: duro
● Dolor: sí
● Ritmo de aparición: sin asociación
● Vinculación con la posición y movimientos: aumenta con la marcha
ANEMIA
Generalidades:
● Facies y signos físicos: Facies compuesta
○ Uñas con estrías longitudinales
○ Presenta pinguecula en ambos ojos
○ Presenta arrugas en la frente, entre las ceja, nasolabiales
○ Ojeras perennes
● Fiebre: temperatura de 36.4°
● Taquicardia: no presenta
● Vértigos al ponerse de pie: no presenta
● Somnolencia o cansancio: no presenta
● Cefaleas: no refiere
● Irritabilidad no refiere
● Dieta: NORMAL - SIN DEFICIENCIAS
○ Consumo de hierro: consume carnes rojas dos veces a la semana
○ Consumo de B12: consume hígado 1 vez al mes, con consumo de lácteos, 2
huevos por semana y pescado 2 veces cada 3 semanas
○ Consumo de ácido fólico: consume verduras en poca cantidad, 1 a dos veces
por semana. Consume dos frutas al día (generalmente manzana, durazno,
plátano)
○ Consumo de fármacos: No presenta
● Sd. Pica: no presenta
Manifestaciones clínicas:
● Síntomas:
● Falta de aire al realizar ejercicio forzados, malestar general y cansancio
● Causa:
○ Hemorragia nasal (epistaxis) durante 4 días seguidos
● Consecuencias:
○ Cansancio Físico y mental
Palpación:
● Masas abdominales: no presenta
● Adenopatías: no presenta
● Coiloniquia: sí presenta (uñas con estrías longitudinales)
Pruebas de laboratorio:
● Hb: 6.8 g/dL ● VCM: 88.5 fL
● Hematocrito: 21% ● HCM: 28.6 pg
● Eritrocitos: ● CHCM: 32.4 g/d
Posible
Posible Tipo de anemia -> Anemia ferropénica (pérdida de sangre)

ANAMNESIS

● Cama: 416
Tipo de anamnesis:
Directa ( ) Indirecta ( X ) Mixta ( )
1. FILIACIÓN
● Nombre: M.R.M.M.
● DNI: 24467021
● Lugar de nacimiento: Cusco
● Edad: 87 años
● Sexo: Femenino
● Raza: Mestiza
● Idioma: Quechua
● Estado civil: Viuda
● Ocupación: Ama de casa
● Instrucción: Analfabeta
● Fecha de ingreso al servicio: 22/02/2024
● Persona responsable: Maximiliano Mora Matto
● Número de la persona responsable: 984891110
● Tiempo de enfermedad: 5 horas aproximadamente

● Pérdida de la conciencia
● Afasia de expresión
Paciente es traído por familiar porque aproximadamente hace 5 horas se había caído de la
cama; posterior a ese suceso presenta afasia de expresión. Sus familiares indican que la
paciente intentaba comunicarse pero no podía decir o escribir sus pensamientos. Llega a
emergencias del hospital Regional del Cusco con trastorno de la conciencia.
● Apetito: no se pudo determinar

● Sed: no se pudo determinar
● Deposiciones: disminuido
● Orina: no se pudo determinar
● Sueño: aumentado
5. HÁBITOS NOCIVOS
● Alcohol: niega
● Te – Café: niega
● Tabaco: niega
● Cocina con leña: niega
● Sal: sí
● Carnes rojas: sí
● Parto: no se pudo determinar

● Crecimiento y desarrollo: no se pudo determinar
● Inmunizaciones: no se pudo determinar
● Antecedentes ginecológicos:
● Menarca: no se pudo determinar
● Ciclo menstrual: no se pudo determinar
● FUR: -
● Embarazos: -
○ Partos: -
○ Cesáreas: -
○ Abortos: -
● Enfermedades congénitas: no se pudo determinar

● Enfermedades anteriores: hipoacusia
● Hospitalizaciones previas: no se pudo determinar
● Traumatismos: no se pudo determinar
● Intervenciones quirúrgicas: no se pudo determinar
● Transfusiones sanguíneas: no se pudo determinar
● Alergias a medicamentos: no se pudo determinar
● Padre: no se pudo determinar

● Madre:no se pudo determinar
● Hermanos: no se pudo determinar
● Hijos: no se pudo determinar
● Viaje a zonas endémicas: no se pudo determinar

● Crianza de animales: no se pudo determinar
II. EXAMEN FÍSICO:
6. ECTOSCOPIA
- Facies: no compuesta
- Estado de gravedad: Estable (condición clínica controlada)
○ Nivel de conciencia: somnolencia
○ Contenido de la conciencia: Obnubilación
● FACIES:
■ Hemorragia subconjuntival en el párpado inferior derecho
■ Blefaroespasmo en el lado izquierdo
■ Prognatismo mandibular
■ Arcos cigomáticos prominentes
● HÁBITO O BIOTIPO MORFOLÓGICO: normolíneo-asténico
○ Cara ovoidea con cuello largo
○ Abdomen trapezoidal con base inferior
○ Envergadura proporcional a la talla
● ACTITUD Y POSTURA: decúbito supino
○ Pasivo y obligado
● MARCHA: no se pudo evaluar
● ESTADO DE NUTRICIÓN: normal
○ Peso: no se pudo examinar
○ Talla: no se pudo examinar
○ IMC: (normal): no se pudo examinar
● Inspección
○ Tórax estático: tórax hipoesténico
■ Piel: no se pudo evaluar
■ Tumoraciones: no se pudo evaluar
■ Edema: no se pudo evaluar
■ Atrofias o tiraje: no se pudo evaluar
■ Tipo de respiración: Costal superior
● Palpación
○ No se pudo evaluar
● Percusión
● Auscultación
● Inspección estática: No se pudo evaluar

● Inspección dinámica: No se pudo evaluar
● Anomalías: No se pudo evaluar
AUSCULTACIÓN: No se pudo evaluar
PALPACIÓN SUPERFICIAL: No se pudo evaluar
PALPACIÓN PROFUNDA: No se pudo evaluar
PERCUSIÓN: No se pudo evaluar
IPPA CARDIOVASCULAR
❖ No se pudo evaluar
DOLOR
● No se pudo evaluar
FIEBRE
● No presenta: temperatura de 36.3
EDEMA
● No presenta
ANEMIA
● No se pudo evaluar
CABEZA (CRÁNEO Y CARA)

● Cráneo
○ Forma: CI(%) = 76.4. Normocéfalo
○ Tamaño: Euencéfalo
○ Anomalías: ninguna
○ Tumefacciones: no presenta
● Frente: presenta pliegues transversales (5 a 6 aproximadamente)
● Cuero cabelludo:
○ Distribución: normal (respeta el límite femenino del cabello)
○ Número: 180 por cm2 aproximadamente
○ Color: marrón oscuro (presenta canicie en la región frontal hasta antes del
vértex respetando las fosas temporales)
○ Tipo de cabello: cimotrico
○ Tamaño: variaciones entre 10 a 15 cm de largo aproximadamente
○ Estado: liso y sedoso
● Cara
○ Piel: Pliegues faciales marcados
○ Color: sin alteraciones en la coloración ni pigmentación resaltante
○ Edema: no presenta
○ Pilosidad: sin alteraciones
○ Boca y labios:
■ Apertura bucal: micromastia (la mandíbula se sobrepone y atrapa el
maxilar superior). Presenta temblores intermitentes de la mandíbula
sobre el maxilar. Labio superior desfigurado.
■ Prognatismo: presenta prognatismo mandibular
■ Labios
● Color: coloración normal
● Grosor: delgados
● Simetría: normal
● Alteraciones en la forma: no presenta
● Edema: no presenta
● Tumores: no presenta
● Erupciones: no presenta
● Otros: presenta acumulación de sangre negruzca por epistaxis
previa
○ Párpados:
■ Alteraciones congénitas: no presenta
■ Coloración: normal en ambos párpados, con excepción del párpado
superior derecho (eritema)
■ Volumen: no presenta alteraciones
■ Hendidura: lagoftalmo en el lado derecho y psedoenoftalmia bilateral
(ojos pequeños). Presenta hemorragia en el borde inferior del párpado
derecho.
■ Alteraciones en la movilidad: Aparente ptosis palpebral en el lado
izquierdo (blefaroespasmos intermitentes)
■ Pestañas: ausencia de pestañas del párpado inferior del lado derecho.
■ Aparato lagrimal: ligero lagrimeo en el lado derecho
■ Conjuntiva: coloración roja en la conjuntiva inferior derecha
(hemorragia subconjuntival)
○ Globo ocular:
■ Esclera: coloración ligeramente azulada
■ Pupila:
● Reflejo fotomotor y reflejo de acomodación: Presenta miosis
bilateral. No se pudo evaluar los cambios.
● Anisocoria: no presenta
● Nistagmo: no presenta
● Estrabismo: no presenta
■ Lesiones: no presenta
■ Córnea: presenta opacidad y gerontoxon bilateral
○ Nariz: no se pudo evaluar (presenta una cánula binasal y un parche que cubre
toda la nariz). Se observan rastros de una epistaxis previa con propagación de
la sangre hacia los labios.
○ Pabellón auricular:
■ Simetría: normal
■ Ubicación: no presenta una ubicación anómala
■ Color: no presenta cambios en relación con el resto del cuerpo
■ Dolor: no presenta
■ Otros: Lóbulo ancho y caído en ambos lados

Historia Clínica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLÍNICA - T° 02

● Hospital: Regional de Cusco

Directa ( ) Indirecta ( ) Mixta ( X )

● Tiempo de enfermedad: 1 semana

Signos y síntomas principales

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

● Viaje a zonas endémicas:

● TIPO DE CRÁNEO: normocéfalo

● ACTITUD Y POSTURA: Decúbito supino o dorsal

● ESTADO DE NUTRICIÓN: sobrepeso

● ESTADO HIDRATACIÓN: conservado

● Hospital: Regional de Cusco

Directa ( X ) Indirecta ( ) Mixta ( )

● Tiempo de enfermedad: 1 semana

Signos y síntomas principales

● Apetito: Incremento de apetito

● Alcohol: 1 botella de cerveza (cada semana)

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

● Enfermedades congénitas: no refiere

● Viaje a zonas endémicas: no refiere

II. EXAMEN FÍSICO:

● RHA: 20 RHA por minuto

● Sonido: timpánico en epigastrio y mate en los flancos abdominales

❖ Inspección: No se evidencia ingurgitación yugular, ni danza carotídea

● Hospital: Regional de Cusco

Directa ( X ) Indirecta ( ) Mixta ( )

● Tiempo de enfermedad: 1 año y medio

Signos y síntomas principales

3. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

● Alcohol: abstemio por 10 años

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

● Enfermedades congénitas: no refiere

● Viaje a zonas endémicas: Vivió un tiempo en Iñapari, Puerto Maldonado (frontera

II. EXAMEN FÍSICO:

IPPA APARATO DIGESTIVO:

● RHA: 11 RHA por minuto

● Abovedamientos: central en la línea alba

● Sonido: mate en general

❖ Inspección: No se evidencia ingurgitación yugular, ni danza carotídea

● Hospital: Regional de Cusco

Directa ( X ) Indirecta ( ) Mixta ( )

● Tiempo de enfermedad: 2 horas

Signos y síntomas principales

3. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

● Apetito: disminuido (refiere que todo el día no comió luego de desayunar a

● Alcohol: abstemio toda su vida (religión Iglesia de la Vid)

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

● Enfermedades congénitas: no refiere

● Padre: vivo y sano

● Viaje a zonas endémicas: no refiere viajes

II. EXAMEN FÍSICO:

IPPA APARATO RESPIRATORIO:

IPPA APARATO DIGESTIVO:

● RHA: 17 RHA por minuto

● Sonido: mate en general

❖ Inspección: No se evidencia ingurgitación yugular, ni danza carotídea

● Hospital: Regional de Cusco

Directa ( X ) Indirecta ( ) Mixta ( )

● Tiempo de enfermedad: 1 semana

Signos y síntomas principales

3. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

● Apetito: conservado (3 veces por día)

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS