‭DBC 1- Control prenatal‬

‭Guía de Lectura: Control Prenatal‬

‭1)‬ ‭Establecer un cronograma de consultas obstétricas (cada cuánto deberían ser los controles obstétricos en cada‬
‭trimestre?‬
‭2)‬ ‭Interrogatorio en el control obstétrico de bajo riesgo‬
‭3)‬ ‭Examen físico obstétrico‬
‭4)‬ ‭¿Qué estudios solicita en cada trimestre? Justifique su respuesta‬
‭5)‬ ‭Devolución de resultados de los diferentes estudios (valores normales y anormales, asesoramiento, indicación de‬
‭tratamiento en caso de ser necesario).‬
‭6)‬ ‭Vacuna‬

‭Seguimiento obstétrico - Control prenatal‬

‭ e entiende por control prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la mujer embarazada con los integrantes‬
S
‭de equipo de salud para vigilar la evolución del embarazo‬

‭Para que el control prenatal sea eficiente debe cumplir estos criterios‬
‭●‬ ‭Precoz: La primera visita debe ser durante el primer trimestre de la gestación para permitir acciones de prevención,‬
‭protección, prevención y recuperación de la salud, facilita la identificación de embarazos de alto riesgo‬
‭●‬ ‭Periodico: La frecuencia varía según el grado de riesgo. en población general son 5 controles‬
‭●‬ ‭Completo: Los controles deben mínimamente cumplir con la acción de promoción, protección, recuperación y‬
‭rehabilitación de la salud‬
‭●‬ ‭Amplia cobertura: Mientras mayor es el porcentaje de población controlada, mayor será el impacto positivo sobre la‬
‭morbimortalidad materna y perinatal‬

‭Objetivos del control‬

‭●‬ ‭Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza‬
‭●‬ ‭Prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones del embarazo‬
‭●‬ ‭Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto‬
‭●‬ ‭Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas‬
‭●‬ ‭Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo‬
‭●‬ ‭Preparar a la madre física y psíquicamente para el nacimiento‬

‭Factores de riesgo evaluados en todas las embarazadas‬

‭●‬ ‭Edad <17 o mayor de 35‬
‭●‬ ‭Desocupación personal o familiar‬
‭●‬ ‭Analfabetimso‬
‭●‬ ‭Desnutrición‬
‭●‬ ‭Obesidad‬
‭●‬ ‭Dependencia de alcohol, drogas, y abuso de fármacos en general.‬
‭●‬ ‭Tabaquismo‬
‭●‬ ‭Violencia doméstica‬
‭Antecedentes obstétricos‬
‭●‬ ‭Muerte perinatal de gestación anterior‬
‭●‬ ‭Antec Neye de recio nacido con malformación en el tubo neural‬
‭●‬ ‭Amenaza de paerto prematuro en gestas anteriores‬
‭●‬ ‭recién nacido con peso al nacer <2500 o igual o mayor a 4 kg‬
‭●‬ ‭Aborto habitual o proocado‬
‭●‬ ‭Cirugía uterina anterior‬
‭●‬ ‭HTA‬
‭●‬ ‭DBT gestacional anteriores‬
‭●‬ ‭Nuliparidad‬
‭●‬ ‭Intervalo intergenésico <2 años‬
‭Patologías del embarazo actual‬
‭●‬ ‭Desviaciones en el crecimiento fetal.‬
‭●‬ ‭Embarazo múltiple.‬
‭●‬ ‭Oligoamnios/ polihidramnios.‬
‭●‬ ‭Ganancia de peso inadecuada.‬
‭●‬ ‭Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada.‬
‭●‬ ‭Preeclampsia.‬
‭●‬ ‭Hemorragias durante la gestación.‬
‭●‬ ‭Ruptura prematura de membranas ovulares.‬
‭●‬ ‭Placenta previa.‬
‭●‬ ‭Diabetes gestacional.‬
‭●‬ ‭Hepatopatías del embarazo‬
‭●‬ ‭Malformaciones fetales.‬
‭●‬ ‭Madre con factor RH negativo con o sin sensibilización.‬
‭●‬ ‭Óbito fetal.‬
‭●‬ ‭Enfermedades Infecciosas: TBC, Sífilis, HIV; Rubéola; Citomegalovirus, Parvovirus B19; Varicela, Herpes Genital,‬
‭HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda.‬
‭Patologías maternas previas al embarazo‬
‭●‬ ‭Cardiopatías.‬
‭●‬ ‭Neuropatías.‬
‭●‬ ‭Endocrinopatías .‬
‭●‬ ‭Hemopatías.‬
‭●‬ ‭Hipertensión arterial.‬
‭●‬ ‭Epilepsia.‬
‭●‬ ‭Enfermedades Infecciosas.‬

‭ rimer trimestre: semanas 0 a 12.‬

P
‭Segundo trimestre: semanas 13 a 24.‬
‭Tercer trimestre: de la semana 25 hasta el nacimiento‬

‭ 2 semanas→ Fin primer trimestre‬

1
‭24 semanas → Fin segundo trimestre‬
‭36 semanas→ Fin tercer trimestre‬

‭PRIMERA VISITA- Antes de las 10 SG‬

‭●‬ ‭Abrir HC‬
‭○‬ ‭Antecedentes personales, familiares, obstétricos, hábitos y estado vacunal‬
‭●‬ ‭Exploración física‬
‭○‬ ‭Talla, peso, IMC, TA‬
‭●‬ ‭Solicitud de pruebas complementarias (Entre las 9 y 10 SG)‬
‭○‬ ‭Glucemia basal para descartar diabetes‬
‭○‬ ‭Hemograma, grupo y Rh, anticuerpos irregulares (coombs indirecto.para determinar si hay anticuerpos al‬
‭factor Rh en la sangre de la madre)‬
‭○‬ ‭Serologías: Sífilis, Rubéola, VIH, Hepatitis B y C, virus ZIKA o chagas en mujeres de riesgo‬
‭■‬ ‭NO toxoplasma → EL MINISTERIO DE SALUD DICE QUE SE DEBE DETECTAR‬
‭TOXOPLASMOSIS‬
‭○‬ ‭Orina completa y UROcultivo‬
‭■‬ ‭ITU‬
‭●‬ ‭Estreptococo‬
‭○‬ ‭Cribado combinado del primer trimestre‬
‭○‬ ‭TSH. Cribado selectivo en gestantes con síntomas de disfunción tiroidea o factores de riesgo de‬
‭presentarla‬
‭○‬ ‭Cribado de ITS en muestra vaginal‬
‭■‬ ‭Chlamydia trachomatis si es mayor de 25 años o tiene factores de riesgo‬
‭■‬ ‭Neisseria gonorrhoeae si tiene factores de riesgo‬
‭●‬ ‭Factores de riesgo: parejas sexuales múltiples, pareja sexual nueva, pareja sexual con‬
‭ITS, uso no sistemático del preservativo con parejas sexuales ocasionales, antecedentes‬
‭de ITS)‬
‭■‬ ‭Vaginosis bacteriana‬
‭○‬ ‭Ecografía 1er trimestre: ENTRE 11.2 y 13.6 SG. Preferentemente en las 13SG‬
‭■‬ ‭Medida de altura uterina con cinta obstetricia‬
‭■‬ ‭DX de vitalidad fetal por actividad cardiaco embrionaria → Eco TV‬
‭●‬ ‭A partir de la semana 14 se puede detectar por doppler‬
‭●‬ ‭110 / 160 lpm normal‬
‭■‬ ‭Embarazo múltiple‬
‭○‬ ‭Cálculo de la edad gestacional‬
‭■‬ ‭Considerando la FUM → Fum +7 días / mes de la regla - 3 meses‬
‭●‬ ‭EJ: FUM 5/01 + 7 días‬
‭○‬ ‭12 enero - 3 meses→ 12 octubre‬
‭○‬ ‭12 Enero + 9 meses: 12 de octubre‬
‭○‬ ‭Suplementación con hierro y ácido fólico‬
‭○‬ ‭Solicitud de visita de asesoramiento del cribado en consulta específica de matrona para el mismo dia de la‬
‭ecografía y solicitud de visita sucesiva‬
‭■‬ ‭Matrona‬
‭●‬ ‭Relira cálculo de cribado combinado del primer trimestre‬
‭●‬ ‭Cálculo de riesgo de preeclampsia‬
‭●‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭■‬ ‭Visita de seguimiento‬
‭●‬ ‭Valoración y entrega de pruebas del primer trimestre‬
‭●‬ ‭Modificar FUR x eco en HCO‬
‭●‬ ‭Actuar en caso riesgo de preeclampsia o aneuploidías‬
‭●‬ ‭En mujeres de riesgo de VHB recomendar vacuna icb‬
‭●‬ ‭Cribado de salud mental‬
‭●‬ ‭Cribado de violencia de género‬
‭●‬ ‭Solicitud de urocultivo (para entregar al dia se la siguiente visita)‬
 ‭○‬ ‭Cribado de cáncer de cérvix en mujer que no siguió recomendaciones de cribado‬
‭■‬ ‭Menos de 25 no se hace‬
‭■‬ ‭De 25 a 29 años. CItología líquida‬
‭■‬ ‭+30 determinación del VPH‬
‭○‬ ‭Vacunación‬
‭■‬ ‭Antigripal en cualquier trimestre‬
‭■‬ ‭Hepatitis B‬
‭●‬ ‭Iniciar o completar esquema.‬
‭○‬ ‭Inicio: 1 dosis, al mes la segunda y a los 6 meses la 3ra‬
‭○‬ ‭Examen odontológico para descartar caries, enfermedades periodontal, lesiones de boca y lengua‬
‭Primera ecografía entre las semanas 11 y 14‬
‭Segunda ecografía entre la semana 20 y 22‬

‭SEGUNDA VISITA 16-18SG‬

‭Visita de seguimiento‬
‭●‬ ‭Actualizar HCO y valoración del riesgo gestacional‬
‭●‬ ‭Entrega de urocultivo y programar valoración de resultados‬
‭●‬ ‭Exploración física: Peso y TA‬
‭●‬ ‭Educación sanitaria: Explicar e iniciar la partida de ejercicio del suelo pélvico‬
‭●‬ ‭Solicitud de pruebas complementarias‬
‭○‬ ‭Eco del 2do trimestre entre las 20-22 SG. (21 SG) SCAN FETAL‬
‭○‬ ‭Eco travgainal para ver riesgo de parto prematuro‬
‭■‬ ‭Menos 25mm hay que hacer un seguimiento más de cerca porque tiene más chances de parot‬
‭prematuro‬
‭●‬ ‭Empezamos con progesterona y hacer seguimiento a ver si se acorto o no. Si se acortó‬
‭voy a cerclaje, si sigue igual sigo con progesterona‬
‭○‬ ‭Cerclaje solo si mide -10mm‬

‭TERCERA VISITA 19-22 SG (20 semanas 4to mes)‬

‭●‬ ‭ co segundo trimestre: Valorar necesidad de eco 3er trimestre seriada según protocolo de screening ecográfico →‬
E
‭SACN FETAL (20-22 sg)‬
‭○‬ ‭Medida de altura uterina‬
‭○‬ ‭Vitalidad fetal‬
‭●‬ ‭Visita seguimiento‬
‭○‬ ‭Actualizar HCO y valoración del riesgo gestacional‬
‭○‬ ‭Evaluación de resultado de urocultivo si no se hizo en la anterior‬
‭○‬ ‭Exploración física: peso, TA, examen mamario y FCF (Frecuencia cardiaca fetal)‬
‭○‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭■‬ ‭Informar resultados de pruebas complementarias‬
‭■‬ ‭Informar sobre los cambios anatómicos, funcionales y psicoemocionales y el crecimiento fetal‬
‭■‬ ‭Autocuidado ante las molestias relacionadas con el embarazo‬
‭■‬ ‭SIgnos de alarma‬
‭■‬ ‭Actividades para reducir consumo de tabaco‬
‭○‬ ‭Vacunación‬
‭■‬ ‭Triple bacteriana acelular: Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de las 20 SG,‬
‭independientemente del estado vacunación previa.‬
‭○‬ ‭Solicitud de pruebas complementarias‬
‭■‬ ‭Analaitica 2do trimestre (24-28SG)‬
‭●‬ ‭O¨Sullivan‬
‭●‬ ‭Hemograma‬
‭●‬ ‭Coombs indirecto y DNA genetic Rh en mujeres Rh negativo si está disponible‬
‭●‬ ‭Serologías: EN mujeres con docentes de riesgo solicitar VIH, Lunes.‬

‭CUARTA VISITA 25-26 SG‬

‭Visita de seguimiento‬
‭●‬ ‭Actualización de HC Y valoración del riesgo gestacional‬
‭●‬ ‭Cribado de violencia de género‬
‭●‬ ‭Exploración física: Peso, TA, FCF, AU‬
‭●‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭○‬ ‭Informar sobre vacuna tos ferina‬
‭○‬ ‭Orientar e informar sobre los grupos de educación maternal‬
‭○‬ ‭Lactancia materna: Ventajas, soporte incio y técnica‬
‭○‬ ‭Prevencion De dolor lumbar‬
‭○‬ ‭Signos de alarma‬
‭○‬ ‭Control móviles fetales‬
‭●‬ ‭Solicitud de pruebas complementarias: Valorar eco 3er trimestre según protocolo de screening ecográfico‬
 ‭QUINTA VISITA 29-30SG (GUIA 27-29)‬
‭Seguimiento‬
‭●‬ ‭Actualización de HC‬
‭●‬ ‭Exploración física: Peso, TA, FC, AY, estática fetal, maniobras de Leopold>28 semanas‬
‭●‬ ‭ENtrega de analitica de 2do trimestre‬
‭●‬ ‭Administrar gammaglobulina Anti-D si precisa‬
‭●‬ ‭Vacuna tos ferina‬
‭●‬ ‭cribado de salud mental‬
‭●‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭○‬ ‭Plan de nacimiento y asesoramiento‬
‭○‬ ‭Signos de alarma‬
‭○‬ ‭Explicar masaje perineal a partir de las 32SG‬
‭○‬ ‭Lactancia materna‬
‭○‬ ‭Explorar creencias, experiencias y expectativas en relación a la lactancia‬
‭○‬ ‭En HSJD ofrecer visita de sesión de acogida‬
‭○‬ ‭Consejería sobre métodos anticonceptivos‬
‭●‬ ‭Solicitar pruebas complementarias‬
‭○‬ ‭Analista del 3er trimestre‬
‭■‬ ‭Hemograma y coagulograma‬
‭■‬ ‭Glucemia‬
‭■‬ ‭Detección de hemoglobina‬
‭■‬ ‭VHI‬
‭■‬ ‭Cribado de sífilis, VIH , GOnorrea clamidia si tiene Factores de riesgo‬
‭○‬ ‭Eco tercer trimestre‬
‭○‬ ‭En gestantes con cesárea anterior, programar visita con obstetra entre las 35 y las 37 semanas para‬
‭realizar el asesoramiento sobre la vía del parto (si tras la visita con obstetra la mujer decide parto vaginal,‬
‭puede continuar los controles con la matrona).‬
‭●‬ ‭Triple bacteriana acelular: Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, aparte de las 20 SG,‬
‭independientemente del estado vacunación previa.‬

‭SEXTA VISITA 34-36 SG (33 - 35 Guia)‬

‭Visita de seguimiento‬
‭●‬ ‭Actualizar HC y valoración del riesgo‬
‭●‬ ‭Cribado de violencia de género‬
‭●‬ ‭Exploración física: peso, TA, FC, AU, Estática fetal‬
‭●‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭○‬ ‭Signos y síntomas prodrómicos de inicio de paeto y recordar signos de alarma‬
‭○‬ ‭Informar sobre ropa y complementos básicos de la madre y el neano a traer durante e parto, entrega hoja‬
‭de canastilla‬
‭○‬ ‭Revisar plan de nacimiento‬
‭●‬ ‭SOlicitud de pruebas completas y vistas‬
‭○‬ ‭Cultivo vagino-rectal para detección de SGB (streptococ B hemolitico del grupo B)‬
‭○‬ ‭Orina completa y cultivo‬
‭○‬ ‭Si indicación de cesárea electiva, programe vista con observará programación de la misma‬
‭○‬ ‭Sífilis (guia)‬
‭○‬ ‭VIH - HB - Chagas- toxoplasmosis‬
‭○‬ ‭Ecografía‬
‭SÉPTIMA VISITA 38-40SG‬
‭Seguimiento‬
‭●‬ ‭Proponer finalización de gestación si peso fetal estimado es >97 Pc‬
‭●‬ ‭Se puede considerar finalización electiva a partir de las 39 semanas en aquellas personas de bajo riesgo que lo‬
‭soliciten‬
‭●‬ ‭Exploración física: Peso, TA, FCF, AU, Estática fetal‬
‭○‬ ‭Tacto vaginal, Sol si la mujer lo solicita‬
‭●‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭●‬ ‭Proponer finalización de gestación si tiene +40 años o IMC +30 a partir de las 40 semanas→ proponerlo y firmar‬
‭consentimiento informado de inducción al parto‬
‭●‬ ‭Solicitud de pruebas complementarias‬
‭○‬ ‭Visita sucesiva con matrona u obstetra‬
‭○‬ ‭Solicitar registro cardiotocográfico a partir de esta semana‬

‭OCTAVA VISTA A PARTO DE LAS 40‬

‭‬
● ‭ ctualizar HC‬
A
‭●‬ ‭Riesgo cardiotocográfico y valoración‬
‭●‬ ‭Ofrecer tacto vaginal y maniobra de desp‬
‭●‬ ‭egamiento de membranas (Hamilton)‬
‭●‬ ‭Por Poner finalización‬
‭●‬ ‭Anotar opción elegida en HC‬
‭●‬ ‭Programar finalización y firmar conocimiento‬
‭ a TA se toma en todas las consultas ya que la mayoría de‬
L
‭las mujeres son inicialmente asintomáticas → HTA >=140‬
‭mmHg / 90 mmHg. En dos tomas separadas por lo menos‬
‭por 6 horas, en el transcurso de una semana‬

‭ ESO:‬
P
‭Usar tabla de IMC edad gestacional‬

‭Prevencion de enfermedad hemolitica‬

‭perinatal (isoimnunixzaiocn por RH)‬
‭Es una afección que sufre el feto y del reci‬
‭nació por el pasaje transplacentario de‬
‭anticuerpos específicos contra la membrana‬
‭del glóbulo rojo fetal, provocando anemia‬
‭hemolítica‬
‭●‬ ‭Se debe preguntar or antecedentes‬
‭transufcionales, embarazados, abortos, inmeinacion artificla,‬
‭inmniprofilaxis, anetdcednets de fetso o neonatos afcetadospro EHP‬
‭●‬ ‭Control inmunohematológico‬
‭○‬ ‭Gestante: ABO, RH, Fenotipo RH (no investigar D débil o DU)‬
‭○‬ ‭Investigación de anicetos irregulares (coombs indirecta)‬
‭○‬ ‭Pareja: ABO, RH, D débil, fenotipo RH‬
‭○‬ ‭Si es positivo…‬
‭■‬ ‭Identificación de anticuerpo y titulación‬
‭■‬ ‭Seguimiento en el nivel de complejidad adecuado‬
‭●‬ ‭Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir‬
‭gammaglobulina hiperinmune anti-D‬
‭○‬ ‭Dentro de las 72hs por parto‬
‭○‬ ‭Hemorragias en el embarazo‬
‭○‬ ‭Manipulaciones durante intenso de verizon externa‬
‭○‬ ‭Trauma abdominal‬
‭○‬ ‭Procedimento invasivos‬
 ‭Detección de diabetes gestacional‬
‭ n la primer consulta se debe realizar una valoración del riesgo de diabetes gestacional descartando los siguientes factores‬
E
‭de riesgo:‬
‭●‬ ‭Edad mayor o igual a 30 años.‬
‭●‬ ‭Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25‬
‭●‬ ‭Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes‬
‭●‬ ‭Antecedentes de recién nacidos macrosómicos.‬
‭●‬ ‭Antecedentes de morbi-mortalidad perinatal previa inexplicada.‬
‭●‬ ‭Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer.‬
‭●‬ ‭Antecedente de síndrome de ovario poliquístico o insulinoresistencia preconcepcional.‬
‭●‬ ‭Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o antecedentes de preconcepción.‬
‭●‬ ‭Multiparidad‬
‭●‬ ‭Circunferencia abdominal fetal superior al percentil 75 a partir de la semana 28.‬
‭●‬ ‭Pertenencia a grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas, asiáticas, afro-americanas,‬
‭indias nativas de América del Sur o Central).‬
‭●‬ ‭Embarazo múltiple‬
‭●‬ ‭Utilización durante el embarazo de drogas hipoglucemiantes (glucocorticoides, betamiméticos, etc‬
‭Diagnóstico: 2 valores de glucemia plasmática en ayuna de más de 100‬
‭●‬ ‭Si el resultado es de 100 mg/dl o más se‬
‭realiza una nueva determinación dentro de los‬
‭7 días, con 3 días de dieta libre previa. Si se‬
‭reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se‬
‭diagnostica Diabetes Gestacional.‬
‭●‬ ‭Si la segunda determinación es menor de 100,‬
‭se solicita P75 en semana 24-28, si da alterada‬
‭(+140) , tiene DBT‬
‭●‬ ‭Si la P75 es normal pero hay factores de riesgo‬
‭debe repetirse en la semana 31-33. si da‬
‭alterado tiene DBT‬

‭VACUNAS‬
‭Vacuna Triple Bacteriana Acelular: (anti tetánica, anti difertica, anti‬
‭pertussis)‬
‭Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de las 20‬
‭semanas de gestación, independientemente del estado de vacunación‬
‭antitetánica previa.‬

‭●‬ ‭Gestantes nunca vacunadas de tétanos:‬

‭●‬ ‭1a dosis‬
‭●‬ ‭2a dosis al menos 4 semanas después de la 1a‬
‭●‬ ‭3a dosis al menos 6 meses después de la 2a.‬
‭●‬ ‭Una de las dosis, entre las 20 y las 32 semanas, de preferencia entre las semanas 27 y 32, debe incluir la‬
‭dTpa.‬
‭●‬ ‭Gestantes con primovacunación incompleta:‬
‭○‬ ‭En ningún caso debe reiniciarse la pauta entera, solamente completar la pauta hasta las 3 dosis con‬
‭inclusión de una dosis de dTpa, entre las 20 y las 32 semanas, de preferencia entre las semanas 27 y 32.‬
‭Se consideran válidas las dosis administradas que cumplan los intervalos mínimos (> 4 semanas desde 1a‬
‭dosis). No hay intervalos máximos entre dosis para considerarlos válidos (“DOSIS ADMINISTRADA, DOSIS‬
‭CONTADA”).‬
‭●‬ ‭Gestantes que han recibido la pauta de vacunación completa según el calendario infantil vigente en nuestro‬
‭medio desde mediados de los años 1960 (≥ 5 dosis).‬‭No es necesaria ninguna dosis de recuerdo hasta los‬‭40‬
‭años, pero se administra una dosis de dTpa entre las 20 y las 32 semanas, de preferencia entre las semanas 27 y‬
‭32, para proteger al neonato de la tos ferina.‬
‭●‬ ‭Gestantes con riesgo de parto prematuro (antecedentes de prematuridad, gestaciones múltiples con‬
‭acortamiento cervical, APP, RPM, incompetencia cervical, etc):‬
‭○‬ ‭A criterio del médico de referencia se avanzará la administración de dTpa en CEE a partir de la semana 20.‬
‭○‬ ‭También se ofrecerá la vacunación a aquellas pacientes > 20 semanas ingresadas y con riesgo de parto‬
‭prematuro (APP, RPM, cerclaje cervical, preeclampsia...) aunque la posibilidad de que se produzca el parto‬
‭antes de 2 semanas sea elevada (tiempo necesario para el paso transplacentario de los anticuerpos). En‬
‭este supuesto los recién nacidos se beneficiarían de la estrategia de nido.‬
‭Antigripal en cualquier trimestre‬

‭Vacuna de hepatitis B a pastor de segundo trimestre‬

‭●‬ ‭3 dosis (0.1.2 meses y una dosis de refuerzo en 6 meses)‬
‭●‬ ‭La pauta habitual es de 3 dosis. 0.1.6 meses‬
‭●‬ ‭En gestantes con VIH es de 0.1.2.6.12 meses (4 dosis)‬

‭ acuna COVID-19‬
V
‭Contraindicación de vacunas con microorganismos vivos o atenuados (aplicarlas antes de concebir) mínimo un mes‬
‭antes‬
‭●‬ ‭Triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis)‬
‭●‬ ‭Varicela‬
‭●‬ ‭BCG‬
‭●‬ ‭Tifoidea oral‬
‭●‬ ‭FIebre amarilla‬
‭●‬ ‭Antigripal intranasal atenuada‬
‭●‬ ‭Poliomielitis oral‬
‭●‬ ‭Rotavirus oral‬
‭Estudio ecográfico:‬
‭●‬ ‭Consulta preocupacional‬
‭●‬ ‭Primera ecografía entre la semana 11 y 14.‬
‭●‬ ‭Segunda ecografía entre la semana 20 y 22.‬
‭●‬ ‭Tercera eco en la 33-35 SG‬
‭1er trimestre: semana 11 - 14‬
‭Objetivos‬
‭●‬ ‭Confirmar gestación intrauterina‬
‭●‬ ‭Confirmar evolutividad de la gestación‬
‭●‬ ‭Determinar el número de fotos y la corionicidad en caso de gestaciones múltiples‬
‭●‬ ‭Datación de la gestación‬
‭●‬ ‭Determinación de los marcadores de aneuploidía‬
‭●‬ ‭Valoración anatómica precoz‬
‭●‬ ‭Determinacion del indice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular el riesgo de preeclampsia‬

‭Cortes de exploración ecográfica de calidad diagnóstica‬

‭●‬ ‭Transverso del cráneo con la calota fetal osificada e identificación de la línea media, plexos coroideos y medida del‬
‭diámetro biparietal‬

‭●‬ ‭Sagital medio que incluya el‬

‭○‬ ‭Feto en posición neutra con la medida de la distancia cráneo-caudal‬

‭○‬ ‭Medición de la translucencia Nucal que incluya cabeza y parte superior del tórax fetal‬

‭●‬ ‭Transversos del abdomen a nivel de la insercion del cordon‬

‭●‬ ‭Frontal Tangencial de la cara con la correcta identificación de las órbitas‬

 ‭●‬ ‭Cortes que muestres huesos largos de las extremidades superiores inferiores, pies y manos‬

‭●‬ ‭ eterminación de la onda de velocidad de flujo del ductus venoso (OVF) , cálculo del‬
D
‭índice de pulsatilidad y velocidad telediastólica. Para la adquisic de OVF del DV se‬
‭tendrán en cuenta los siguientes aspectos‬
‭○‬ ‭Tamaño de muestra de 0.5 - 1 mm‬
‭○‬ ‭PRF con velocidades de 20-50 cm/seg‬
‭○‬ ‭Ajustar la ganancia del Doppler color‬
‭○‬ ‭Ángulo de insonación del vaso lo más próximo a 0, inferior a 30°‬
‭○‬ ‭Ajustar velocidad de barrido de manera que se incluyan aproximadamente 5‬
‭ondas‬
‭○‬ ‭Medición de tres ondas consecutivas similares‬

‭●‬ ‭Determinacion del indice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas‬

‭2do Trimestre - Semana 20-22‬

‭‬
● ‭ aloración de la estatua fetal‬
V
‭●‬ ‭Valoración de la placenta y líquido amniótico‬
‭○‬ ‭Ver ecoestructura y grosor‬
‭○‬ ‭Evaluación del polo inferior de la placenta y su relación con el orificio cervical interno. Ante el hallazgo‬
‭ecográfico de una placenta <10 mm. de OCI., explorar por vía transvaginal y programar el control‬
‭ecográfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmar el diagnóstico y ajustar las‬
‭recomendaciones.‬
‭○‬ ‭Ver insercion del cordon para descartar inserción extraplanetaria‬
‭○‬ ‭Comprobación de número de vasos del cordón (2 arterias y una vena)‬
‭○‬ ‭Líquido amniótico (LA) Se considera normal una CMV de LA entre 2 y 8 cm. Se considera oligoamnios una‬
‭CMV < 2 cm y polihidramnios una CMV> 8 cm. En caso de detectar anomalías del LA se actuará según los‬
‭protocolos específicos.‬
‭●‬ ‭Valoración del crecimiento fetal‬
‭●‬ ‭Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de posible aparición tardía‬
‭Morfológica‬
‭●‬ ‭Biometrías fetales‬
‭○‬ ‭Diámetro biparietal‬
‭○‬ ‭Diámetro cefálico‬
‭○‬ ‭Perímetro abdominal‬
‭○‬ ‭Longitud del fémur‬
‭○‬ ‭Cálculo del percentil según diámetro biparietal (DBP) y teniendo en cuenta el obtenido en la eco del primer‬
‭trimestre y la edad gestacional en la que se realiza‬
‭■‬ ‭po calculadora gestacional‬
‭■‬ ‭Cuando se detecte un percentil de crecimiento < 10 se valorará el IP medio de las arterias‬
‭uterinas, de la arteria umbilical y de la cerebral media. Si se detecta un percentil de crecimiento‬
‭<10 se citará en el dispensario de Control de Crecimiento/CIR.‬
‭●‬ ‭Cortes para valoración de anatomía‬
‭○‬ ‭Cabeza: 3 cortes axiales‬
‭■‬ ‭Trans Talámico: Ver asas frontales de los ventrículos laterales, tálamo, giro hipocampal. Acá se‬
‭hace la medición del DBP y PC (1)‬
‭■‬ ‭Transventricular: Visualización de asas frontales, cavum del septum pellucidum y astas posteriores‬
‭del ventrículo. Medición del atrio (2)‬
‭■‬ ‭Transcerebral: Cavum del septum pellucidum, astas anteriores de VL, talamos, cerebelo y cisterna‬
‭magna con hueso occipital. Medición del diámetro transverso del cerebelo, diámetro‬
‭anteroposterior de la fosa posterior (3)‬
 ‭ er tamaño, morfología, integridad y densidad del cráneo. Debe tener morfología ovalada sin‬
V
‭protusiones ni defectos óseos, con ecogenicidad correcta interrumpida únicamente por suturas.‬
‭Corroborar simetrías de estructuras intracraneales, localización de la HOZ del cerebro e‬
‭identificación de cavum del septum pellucidum y de las astas anteriores de los VL.Medición de‬
‭ventrículos laterales a nivel del atrio inferior a 10 mm y ver plexos coroideos‬
‭Evaluación de cisterna magna inferior a 10 mm‬
‭Medición del diámetro cerebeloso transversos e identificación del vermis‬
‭○‬ ‭ órax: Axial que identifique costilla, pulmones y corazón (4)‬
T

‭ omprobación de la integridad y morfología,‬

C
‭tamaño correcto, forma y disposición de‬
‭costillas, evaluación de ecoestructura y‬
‭ecogenicidad pulmonar, homogéneas, sin‬
‭masas ni desplazamiento mediastínico‬
‭○‬ ‭Corazón: Plano apical‬
‭■‬ ‭Aplicación de imagen y adquisición‬
‭de Plano 4 cámaras con válvulas‬
‭auriculo-ventriculares abiertas y‬
‭cerradas (5)‬
‭■‬ ‭Corte 5 cámaras (6)‬
‭■‬ ‭Plano 3 vasos-tráquea (7)‬
‭■‬ ‭Llenado ventricular con doppler‬
‭color (8)‬
‭■‬ ‭Salida de la aorta con doppler color‬
‭(9)‬
‭■‬ ‭3V y T con doppler color (10)‬

‭ omprobar permeabilidad del foramen oval, implantación de válvulas mitrales y tricúspide. Integridad del septo interventricular.‬
C
‭Comprobar dirección de los flujos en el corte transverso a nivel de la V. Comprobar el retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda.‬
‭COmprobar ritmo cardíaco regular y estable y frecuencia de los límites normales‬
‭○‬ ‭Abdomen‬
‭■‬ ‭Transverso abdominal que identifique costilla, estómago y proceso portal. Medición del PA (11)‬
‭■‬ ‭Traverso renal. evaluación de pelvis renales(12)‬
‭■‬ ‭Transverso vesical con aplicación del doppler color para ver arterias umbilicales (13)‬
‭■‬ ‭Plazo que incluya inserción distal del cordón umbilical (14)‬

‭ onfirmación de situs visceral. identificación de características de cámara gástrica, hígado y‬

C
‭disposición de vasos intrahepáticos, disposición y ecogenicidad de asas intestinales e integridad‬
‭de la pared abdominal. Identificación de inserción fetal de cordón umbilical.‬
‭Ver vejiga urinaria (y mediarla en diámetro longitudinal) y trayecto pélvico de las arterias‬
‭umbilicales‬
‭Se deben identificar ambos riñones de ecogenicidad, tamaño y localización‬
‭correcta, sin dilatación pielocalicial significativa.‬
‭○‬ ‭Diafragmas: En dorso posterior‬
‭■‬ ‭Sagital que identifique el parénquima pulmonar, diafragma y riñón derecho (15)‬
‭■‬ ‭Sagital que identifique parénquima pulmonar, diafragma, estómago y riñón izquierdo (16)‬

‭Descartar la presencia de escoliosis e identificación de la disposición, osificación e‬

i‭ntegridad de los diferentes cementos vertebrales en los 3 planos‬
‭○‬ ‭Columna en dorso anterior‬
‭■‬ ‭Sagital medio con columna lumbosacra, dorsal y cervical, rodeada de líquido amniótico (17)‬
‭■‬ ‭Coronal con procesos vertebrales de la columna lumbosacra, dorsal y cervical (18)‬

‭○‬ ‭Cara‬
‭■‬ ‭ ransverso a nivel orbitario (19)‬
T
‭■‬ ‭Fronto-tangencial identificando nariz, labio superior e inferior y mentón (20)‬
‭■‬ ‭Sagital medio: EValuación del perfil fetal (21)‬

‭ er órbitas y globos oculares y estimación subjetiva de distancias orbitales. Comprobación de‬

v
‭integridad de labio superior, nariz y valoración del perfil fetal‬
‭○‬ ‭Ver 4 extremidades‬
‭■‬ ‭Longitud del de fémur (22)‬
‭■‬ ‭5 dedos de la mano (23)‬
‭■‬ ‭Orientación de pies (24)‬

‭ Omprobar movilidad, integridad y disposición de los 3 segmentos de cada una‬

C
‭Apertura de manos y presencia de 5 dedos‬
‭Características de planta de pie, talones y orientación del pie con la pierna‬
‭○‬ ‭Genitales externos‬
‭Ver correcta morfología‬
‭○‬ ‭Marcadores de cromosomopatías‬
‭■‬ ‭Ventriculomegalia‬
‭■‬ ‭Pliegue de nucal‬
‭■‬ ‭Longitud fémur‬
‭■‬ ‭Longitud húmero‬
‭■‬ ‭Foco hiperecogénico intracardíaco‬
‭■‬ ‭Ectasia piélica‬
‭■‬ ‭ARSA‬
‭■‬ ‭Hueso nasal hipoplásico o ausente‬
‭■‬ ‭Intestino ecogénico: ecogenicidad superior al hueso.‬
 ‭3er trimestre: En bajo riesgo (27+1) y en alto riesgo de rechazo de crecimiento a las 28+1, 32+1, 37+1‬
‭‬
● ‭ aloración de la estática fetal‬
V
‭●‬ ‭Valoración de placenta y líquido amniótico‬
‭●‬ ‭Valoración del crecimiento fetal‬
‭●‬ ‭Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de‬
‭●‬ ‭posible aparición tardía‬

‭Biometrías fetales‬
‭●‬ ‭DBP, PC, Perímetro abdominal (PA) , Longitud del fémur.‬
‭●‬ ‭A partir dela 24SG se capsula peso fetal estimado, percentil y sexo fetal‬
‭○‬ ‭En caso de peso fetal inferior al percentil 10 estudio Doppler feto placentario mediante índice de pulsatilidad‬
‭de las arterias uterinas arteria umbilical, arteria cerebral media y cálculo del Cociente cerebro placentario‬
‭○‬ ‭Si se detecta un PFE < al percentil 10 se valorará el IP medio de las arterias uterinas, de la arteria umbilical‬
‭y de la cerebral media y se citará en la unidad de Control de Crecimiento/CIR.‬
‭●‬ ‭Cortes para la revaloración de la anatomía fetal‬
‭○‬ ‭Siempre que las condiciones materno-fetales lo permitan insistiendo en evaluación de posible patología‬
‭evolutiva fetal: Sistema nervioso, sistema nefrourológico, cardiovascular y digestivo.‬

I‭nterpretacion de imagenes y diagnostico‬

‭Calidad de la exploración‬
‭●‬ ‭IMC de gestante‬
‭●‬ ‭Debemos decir si la respiración es adecuada, limitada o subóptima‬
‭Objetivos‬
‭●‬ ‭Edad gestacional a partir de las biometrías disponibles de la primera exploración ecográfica mediante aplicación de‬
‭calculadora gestacional‬
‭●‬ ‭Comprobar el correcto crecimiento fetal‬

‭Resultados‬
‭Normal‬
‭●‬ ‭Programación del control ecográfico sucesivo alrededor de las +_.37semanas.‬
‭Incompleto‬
‭●‬ ‭Programación del control ecográfico en 1-2 semanas para completar la exploración de las estructuras evaluadas con‬
‭limitaciones o no evaluadas, especificando en el informe de qué estructuras se trata.‬
‭No concluyente (sospecha de anomalía)‬
‭●‬ ‭En caso de que se detecten marcadores ecográficos asociados a anomalías todavía no evidentes (evolutivas) o que‬
‭pueden ser transitorias. Plan: Programar el intervalo de los controles siguientes, valorar la posibilidad de solicitar las‬
‭exploraciones complementarias para completar la información: serologías TORCH (en caso de detectar marcadores‬
‭asociados a infecciones), estudio cromosómico fetal, ecocardiografía, neurosonografía y considerar remitir a las‬
‭unidades correspondientes.‬
‭Patológico‬
‭●‬ ‭Remitir a las unidades correspondientes. Programar las exploraciones complementarias correspondientes para‬
‭completar la información.‬

‭CASO CLÍNICO 1‬
‭ a Ud. es médico especialista en Tocoginecología y se encuentra realizando su consultorio de Obstetricia en un centro de tercer nivel.‬
L
‭Concurre a la consulta Mirna de 42 años, quien tuvo su cesárea la semana pasada. Al interrogatorio menciona que hace unos 3 días presentó‬
‭un registro febril.‬
‭Consigna:‬
‭1.‬ ‭Representen el problema y su contexto en una frase breve.‬
‭Paciente femenina de 42 años consulta por registro febril hace 3 días, en periodo de puerperio precoz post cesárea (1‬
‭semana)‬

‭2.‬ ‭A partir del escenario planteado en la viñeta, respondan las siguientes preguntas:‬
‭a.‬ ‭¿Qué información adicional le gustaría preguntarle a Mirna para completar su ficha obstétrica?‬
‭Anamnesis‬
‭●‬ ‭Identificación de la gestante‬
‭●‬ ‭Condición socio-educacional‬
‭●‬ ‭Antecedentes obstétricos‬
‭○‬ ‭Parto y vía (las cesáreas suelen tener mayor incidencia a infección uterina)‬
‭○‬ ‭Porque fue cesarea. electiva Fibereo no‬
‭●‬ ‭Antecedents familiares‬
‭●‬ ‭ANtecedentes personales‬
‭●‬ ‭Patologías del embarazo actual‬
‭●‬ ‭Patologías maternas previas al embarazo‬
‭●‬ ‭Cuidado de la herida‬
‭●‬ ‭Evaluación de diuresis y catarsis‬
‭●‬ ‭Evaluacion de alimentación materna‬
‭●‬ ‭Consejeria de salud secual y orocesaicon responsable‬
 ‭●‬ ‭Síntoma actual‬
‭○‬ ‭Estómago general‬
‭○‬ ‭Fiebre: Picos, duración y temperatura alcanzada‬
‭■‬ ‭Las fiebres con picos de 39° o más están desarrollados dentro de las 24 hs postparto pueden‬
‭estar asociadas a una infección pélvica virulenta por el estreptococo del grupo A‬
‭●‬ ‭Síntomas asociados‬
‭○‬ ‭Dolor pelviano‬
‭○‬ ‭Secreciones vaginales purulentas, hemorrágicas o malolientes‬
‭○‬ ‭Leucocitosis‬

‭Examen físico‬
‭●‬ ‭Inspección de la piel, mucosa,s hidratacion, cianosis‬
‭●‬ ‭Inspección de MMII en busca de varices y edemas‬
‭●‬ ‭palpación abdominal, puño percusión lumbar‬
‭●‬ ‭Auscultación cardiaca, detección de cardiopatías‬
‭●‬ ‭TA, pulso y temperatura‬
‭●‬ ‭Medidas de peso y talla‬
‭●‬ ‭Examen mamario, promoción y consejería de lactancia materna‬
‭●‬ ‭Involución uterina‬
‭●‬ ‭Examen ano-perineo-vulva (genitales externos, episiorrafia, loquios)‬

‭b.‬ ¿
‭ Cuáles estudios complementarios le solicitaría? Justifique con qué objetivo solicitaría cada uno de‬
‭ellos.‬
‭●‬ ‭Hemograma completo‬
‭○‬ ‭En busca de signos de infección‬
‭○‬ ‭No suele pedirse PCR‬
‭●‬ ‭Urocultivo‬
‭○‬ ‭Por ITU‬
‭●‬ ‭Hemocultivo‬
‭○‬ ‭Para ver se la causa es bacteriana‬
‭●‬ ‭Muestras de punciones y aspiraciones de área flogoticas para cultivo‬

‭PUERPERIO‬
‭Etapas del puerperio‬
‭●‬ ‭Inmediato: 24 hs postparto‬
‭●‬ ‭Precoz: 2 a 10 días post natales‬
‭●‬ ‭Alejado: dia 11 a 42 post parto‬
‭●‬ ‭Tardío: 43 a 60 días postparto.‬

‭Patologías puerperales prevalentes‬

‭●‬ ‭Fiebre: Dos o más picos de 38° entre el día 1 y 10 postparto. la mayoría de las fiebres persistentes después el aprot‬
‭son causadas por infecciones del tracto genital‬
‭●‬ ‭Causas más frecuentes‬
‭○‬ ‭Endometritis/ infección uterina postparto o sepsis puerperal‬‭→ Infección del endometrio y decidua.‬‭Si‬
‭se extiende al miometrio se llama endometriosis. L infección implica la decidua, el miometrio y otros tejidos‬
‭parametriales por lo que el término inclusivo es “metritis con celulitis pélvica”‬
‭■‬ ‭Incidencia del 1% al 3% pero es mayor postcesarea‬
‭■‬ ‭Infección polimicrobiana (cocos gram positivos aerobios y anaerobios, bacilos gram negativos‬
‭aerobios y anaerobios)‬
‭●‬ ‭Fiebre en las 23/48 hs post parto pensar en streptococcus agalactiae y hemolitico del‬
‭grupo A‬
‭●‬ ‭Fiebre entre 14 a 40 días post parto pensar en chlamydia trachomatis‬
‭■‬ ‭Anamnesis:‬
‭●‬ ‭Vía de parto: La cesárea tiene mayor incidencia a tener infección uterina‬
‭●‬ ‭Las mujeres con alto riesgo de infección por rotura de membrana, trabajo de parot‬
‭prolongado y múltiples exámenes cervicales la frecuencia de metritis después del aprto‬
‭es del 5 a 6%‬
‭●‬ ‭Si existió una corioamnionitis intraparto el riesgo a infección aumenta a 12%‬
‭●‬ ‭Factores de riesgo para infección después de la cirugía‬
‭○‬ ‭Trabajo de parto prolongado‬
‭○‬ ‭Rotura de membrana‬
‭○‬ ‭Examen cervicales múltiples‬
‭○‬ ‭Monitoreo fetal interno‬
‭●‬ ‭Fiebre de 38/39° y escalofríos orienta a bacteriemia o endotoxemia‬
‭●‬ ‭Dolor abdominal‬
‭●‬ ‭Sensibilidad parametrial en examen abdominal y examen vaginal bimanual‬
‭■‬ ‭Diagnóstico: clínico, hemocultivo, urocultivo para descartar dx diferencial‬
‭■‬ ‭Síntomas: Fiebre, dolor pelviano, leucorrea purulenta, hemorragia o maloliente. en el 50% se‬
‭presenta como fiebre sin foco‬
 ‭■‬
‭TTO: Si tiene fiebre sin foco se realiza empírico‬
‭●‬ ‭Clindamicina + Gentamicina‬
‭●‬ ‭Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol‬
‭●‬ ‭Ceftriaxona + Metronidazol.‬
‭○‬ ‭Infección de la incisión abdominal‬
‭■‬ ‭Factores de riesgo‬
‭●‬ ‭Obesidad‬
‭●‬ ‭DBT‬
‭●‬ ‭Terapia con corticoides‬
‭●‬ ‭Inmunosupresión‬
‭●‬ ‭Anemia‬
‭●‬ ‭HTA‬
‭●‬ ‭Hemostasia inadecuada con formación de hematoma‬
‭○‬ ‭Infección mamaria puerperal‬
‭■‬ ‭Grietas y fustas en el pezón‬
‭●‬ ‭Síntoma. dolor intenso con irradiación a parénquima mamario‬
‭●‬ ‭DX: Al localizar la grieta o fisura‬
‭●‬ ‭TTO:‬
‭○‬ ‭Evaluar y corregir la técnica,‬
‭○‬ ‭Usar pecho menos dolorido‬
‭○‬ ‭No disminuir tiempo de mamadas‬
‭○‬ ‭Romper el vacío con el dedo para desprender al bebe‬
‭○‬ ‭Luego de la mamada colocar gotas de leche sobre pezones‬
‭○‬ ‭Exponer pechos al aire y sol‬
‭○‬ ‭Aplicar pomadas con vitamina A‬
‭■‬ ‭Taponamiento de los conductos‬
‭●‬ ‭Zonas en el pecho endurecidas y dolorosas, puede haber rubor y calor local. Puede‬
‭haber fiebre, malestar general, cefalea.‬
‭●‬ ‭Mastitis‬‭: tensión no eritematosa de 4-16 hs de evolución.‬
‭○‬ ‭DX por EF‬
‭○‬ ‭TTO: Antibiótico y drenaje manual de la glándula‬
‭■‬ ‭Reposo‬
‭■‬ ‭cefalosporinas de primera generación VO por 7-10 días siempre que no‬
‭se sospeche de staphylococcus aureus resistente. Puede usarse‬
‭amoxicilina clavulanico 500 mg c/8hs‬
‭●‬ ‭Absceso‬‭: Proceso infeccioso que compromete todo el tejido mamario. complicación de‬‭la‬
‭mastitis‬
‭○‬ ‭TTO: Antibióticos iguales que para la mastitis‬
‭■‬ ‭Drenaje por punción o quirúrgica y enviar material a cultivo y estado‬
‭anatomo-patológico‬
‭■‬ ‭Suspender lactancia de la mama afectada (Tutor dice que siga)‬
‭ ASO CLÍNICO 2‬
C

‭ d. es médico especialista en Tocoginecología y se encuentra realizando su guardia. La llaman de enfermería porque la paciente Mirna,‬
U
‭puérpera reciente, se encuentra con sangrado abundante.‬

‭Consigna:‬
‭1.‬ ‭Representen el problema y su contexto en una frase breve.‬
‭Paciente femenina puérpera reciente consulta por sangrado abundante‬

‭2.‬ ‭A partir del escenario planteado en la viñeta, respondan las siguientes preguntas:‬
‭a.‬ ‭¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales?‬

‭Hemorragias post parto‬

‭Primarias → Dentro de las primeras 24 hs postparto‬
‭●‬ ‭Atonia uterina‬
‭○‬ ‭Factores de riesgo: Paro prolongado, induccion, uso prolongado de oxitocina, gestación múltiple,‬
‭polihidramnios y miomas uterinos‬
‭○‬ ‭DX‬
‭■‬ ‭EF: Útero blando y mal contraído‬
‭○‬ ‭TTO: Masaje uterino, compresión bimanual y fármacos uterotónicos‬
‭■‬ ‭TTO farmacológico con uterotónicos‬
‭●‬ ‭Laceraciones‬
‭●‬ ‭Episiotomía y desgarros del cuello uterino, vagina o periné‬
‭●‬ ‭Placenta retenida‬
‭○‬ ‭Se sospecha ante extracción manual de placenta, cirugía uterina previa‬
‭○‬ ‭DX: por examen manual o eco de cavidad uterina a pie de cama‬
‭○‬ ‭TTO: Extracción manual o legrado uterino‬
‭●‬ ‭Placenta anormalmente adherente (acretismo placentario)‬
 ‭●‬ ‭Defectos en la coagulación‬
‭○‬ ‭La trombina es un recordatorio para evaluar el estado de coagulación del paciente y, si es anormal, corregir‬
‭con el reemplazo de factores de coagulación, fibrinógeno u otras fuentes de reemplazo de factores‬
‭○‬ ‭TTO: Ácido tranexámico‬
‭●‬ ‭Inversión uterina‬

‭Secundarias→ Sangrado excesivo después de más de 24 hs postparto y hasta 12s post poarto‬
‭●‬ ‭Sepsis puerperal (metritis)‬
‭○‬ ‭Sangrado maloliente y restos placentarios. Se maneja como endometritis por restos placentarios‬
‭●‬ ‭Subinvolucion del sitio placentario‬
‭●‬ ‭Productos retenidos de la concepción‬
‭●‬ ‭Infección‬
‭○‬ ‭Ampicilina 2 g, IV, cada 6 horas.‬
‭○‬ ‭Gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.‬
‭○‬ ‭Metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas‬
‭●‬ ‭Defectos de coagulacion hereidtarios‬
 ‭b.‬ ¿ ‭ Qué datos del examen físico le resultan de utilidad para confirmar o descartar dichas sospechas‬
‭diagnósticas?‬
‭●‬ ‭Antecedentes obstetricia del parto‬
‭○‬ ‭Factores de riesgo‬
‭■‬ ‭Trabajo de part prolongado‬
‭■‬ ‭Alta paridad‬
‭■‬ ‭Uso prolongado de oxitocina‬
‭■‬ ‭Múltiples fibromas uterinos‬
‭●‬ ‭Examen físico‬
‭○‬ ‭Origen del sangrado → Uteirno, cervical, vaginal, periuretral, periclitoris, perineal, perianal o rectal‬
‭○‬ ‭EValuación de anemia‬
‭○‬ ‭Signos de infección → Fiebre y secreción vaginal de mal olor, taquicardia‬
‭c.‬ ‭¿Qué conducta tomaría frente a cada escenario clínico‬
‭‬
● ‭Dos accesos venosos‬
‭●‬ ‭Coagulograma y ver trombina‬
‭●‬ ‭Palpación uterina‬
‭●‬ ‭Pap‬
‭Primarias - Hemorragia postparto inmediata‬

‭Causas / factores de riesgo‬ ‭Diagnóstico‬ ‭TTO‬

‭ tonia uterina.‬
A ‭ nomalías durante el trabajo de parto (Parto‬
‭La Más frecuente‬
A ‭ aquicardia - hipotensión -‬
T ‭ ármacos uterotónicos‬
F
‭prolongado, rápido, aumentado,‬ ‭Hemorragia inmediata - Útero blando y‬ ‭(oxitocina) + masajes y‬
‭corioamnionitis), inducción, uso prolongado de‬ ‭no retraído (mal contraído)‬ ‭si sigue blando‬
‭oxitocina, gestación múltiple, Feto grande,‬ ‭compresión bimanual‬
‭polihidramnios y miomas uterinos, atonía uterina‬
‭previa‬ ‭Balon de bacle.‬

‭ raumas (lesión en el‬

T ‭ pisiotomía, ruptura uterina, desgarros en el‬
E ‭ Lacenta íntegra- Útero contraído -‬
P
‭canal de parto)‬ ‭cuello, vagina o periné, laceración, uso de‬ ‭Hemorragia inmediata‬
‭fórceps, cesárea,‬

‭ ejido‬
T ‭ alta una porción de la superficie materna de la‬ Ú
F ‭ tero retraído - Hemorragia inmediata-‬
‭Retención de tejidos‬ ‭placenta o hay desgarros de membranas‬ ‭Sangrado leve que contina post 12 hs‬
‭(placenta o coágulos)‬ ‭(placenta retenida o accreta)‬ ‭post parto - Útero blando y grande‬
‭Puede deberse a cirugía uterina previa, placenta‬
‭incompleta al momento del parto, acretismos‬
‭placentaria, cirugía uterina previa‬

‭ lteraciones de la‬
A ‭ dquirida: Precasa, síndrome de Hellp, CID,‬
A ‭ ematomas anormales - petequias -‬
H
‭coagulación‬ ‭Embolia de LA, Sepsis‬ ‭muerte fetal - fiebre -sepsis -‬
‭Trombina‬ ‭hemorragia‬
‭ ongénita: Deficiencia hereditaria del factor de‬
C
‭Von Willebrand, Hemofilia tipo A‬

‭Secundarias → Sangrado excesivo después de más de 24 hs postparto y hasta 12s post poarto‬

‭ etritis (sepsis‬
M ‭ esárea, parot instrumentado, ruptura de‬
C ‭ ultivo y clínica con fiebre,‬
C ‭ lindamicina y‬
C
‭puerperal) - infección‬ ‭membranas, corioamnionitis, múltiples tratos‬ ‭hemorragia, dolor abdominal, mal olor.‬ ‭gentamicina‬
‭durante el parto, extracción manual de‬
‭aulaplaneta‬

‭ ubinvolucion del sitio‬

S ‭ ersistencia harina de arterias útero-planetarias‬
P ‭Legrado y estudio histológico.‬ ‭ xitócicos o‬
O
‭placentario‬ ‭de baja resistencia en ausencia de restos‬ ‭prostaglandinas.‬
‭placentarios.‬ ‭ tero subinvolucionado, blando y con‬
Ú ‭Pueden requerir‬
‭orificio cervical permeable‬ ‭histerectomía o‬
‭embolización de vasos‬
‭ n eco se ven vasos tortuosos de baja‬
E ‭sanguíneos.‬
‭resistencia localizados en el tercio‬ ‭El legrado puede‬
‭interno del miometrio‬ ‭agravar la hemorragia‬

‭Coagulación hereditaria‬ ‭Deficiencia del factor de Von Willlebrand‬

‭ roductos retenidos de‬

P ‭ n ocasiones la placenta es expulsada y‬
E ‭ línica: Factores de riesgo como HTA‬
‭la conception.‬ ‭quedan retenidos cotiledones de una placenta‬
‭normal o succenturiata, estos restos producen‬
‭ a más frecuente de‬
L ‭una interferencia mecánica en la función‬
‭hemorragia secundaria.‬ ‭contráctil del miometrio ocasionando un cuadro‬
‭similar a la atonía uterina. Si la hemorragia no‬
‭es llamativa en el puerperio inmediato, la‬
‭placenta no es revisada sistemáticamente , la‬
‭retención de estos retos puede pasar‬
‭inadvertida y manifestarse en el puerperio‬
‭tardío.‬
C ‭ ctitud expectante.‬
A
‭en embarazo o RCI y prematurez.‬ ‭Uso de oxitócicos o‬
‭miso sol‬
‭ co transvaginal (útero subir lucionado‬
E ‭CIrugía (resectoscopio)‬
‭e imagen ecogénica intrauterina casi‬
‭siempre hipervascularizada y con‬
‭señal doppler de baja resistencia,‬
‭engrosamiento endometrial mayor a‬
‭10mm e interfase irregular entre‬
‭miometrio y endometrio)‬
‭TOMA DE NOTAS‬
‭●‬ ‭Dosis preventivo para preeclampsia 150 mg de‬
‭aspirina‬
‭●‬ ‭Periodo para tener P.vaginal post cesárea‬
‭○‬ ‭Post 2 años‬
‭○‬ ‭Incisión segmentaria‬
‭○‬ ‭No se puede usar misoprostol → NO‬
‭inducción‬
‭■‬ ‭Si induccion con oxitocina‬
‭●‬ ‭La hemoglobina feta capata más el CO2 por lo que no‬
‭se debe fumar durante→ RCI‬
‭●‬ ‭Si tinee madre Rh negativa si o si tengo qu saber el‬
‭RH de la pareja‬
‭○‬ ‭Si es positivo debo pedir la pruebas de‬
‭coombs indirecta. Busca anicuepros‬
‭irreculares.‬
‭■‬ ‭D - → no tinee anticuerpo y en la‬
‭semana 28 doy inmunologblina‬
‭■‬ ‭D+ →‬

‭●‬ ‭Ecografias‬
‭○‬ ‭Precoz: Fechar, implantación, vitalidad,‬
‭Cantidad de fetos.‬
‭○‬ ‭11-14: →‬
‭■‬ ‭Antecedentes maternos, edad, HTA,‬
‭Lupus‬
‭■‬ ‭Datos ecográficos‬
‭●‬ ‭translucencia nucal‬
‭●‬ ‭Doppler tricúspide‬
‭■‬ ‭Bioquímica‬
‭●‬ ‭Hormonas de planeta que‬
‭pasan a materna‬
‭○‬ ‭PAPP A bajo →‬
‭Insuficiencia placentaria y preeclampsia‬
‭○‬ ‭beta HCG libre‬
‭○‬ ‭Índice de pulsatilidad de arterias uterinas → Relacionado con RCI‬
‭○‬ ‭TA de Px‬
‭■‬ ‭Da‬
‭●‬ ‭Trisomía 21 -18, 13 riesgo de preeclampsia (si da alto riesgo indicó aspirina)‬
‭●‬ ‭Si me quiero quedar tranquilo….‬
‭○‬ ‭Punza plcenta 8invasivo y más riesgo de aborto)‬
‭○‬ ‭Te sacan sangre y analizan trisomías (500/600 USD)‬
‭○‬ ‭sem 20-22 → scan fetal‬
‭■‬ ‭eco tv para medir la longitud del cuello del utero‬
‭●‬ ‭para descartar parto prematuro‬
‭○‬ ‭si mide menos 25 mm hay chances de parto prematuro‬
‭■‬ ‭administrar progesterona‬
‭■‬ ‭o si mide menos de 10 mm se hace cerclaje‬

‭ECOgrafías 5 en total. Se hacen 6 si hay algún factor de riesgo‬

‭●‬ ‭primera para ver vitalidad 8 sem aprox‬
‭●‬ ‭Segunda 11-14 translucencia‬
‭●‬ ‭20-22 s tercera scan fetal segundo trimestre‬
‭●‬ ‭Cuarta 28‬
‭○‬ ‭Aca otra si hay factores de riesgo‬
‭●‬ ‭Quinta 36‬

‭Vacunas‬
‭●‬ ‭Antigripal‬
‭●‬ ‭Triple bacteriana acelular a parrot de las 20. ACA (HIBA) es maso a pastor de las 26‬
‭●‬ ‭Covid 3 dosis‬
‭●‬ ‭Hepatitis B completar esquema a partir del segundo trimestre‬
 ‭Primer trimestre (0-12 sem)‬ ‭Segundo trimestre (13-24 sem)‬ ‭Tercer trimestre (a partir de la 25SG hasta nacimiento)‬

‭Anamnesis‬ ‭‬
● ‭ ontexto socioeconómico y demográfico‬
C ‭●‬ ‭ limentación → riesgo de‬
A ‭25-26 SG‬
‭●‬ ‭Antecedentes personales‬ ‭toxoplasmosis.‬ ‭●‬ ‭Actualización de HCE‬
‭○‬ ‭Enfermedades de base‬ ‭‬
● ‭Actividad física‬ ‭●‬ ‭cribado de violencia de género‬
‭○‬ ‭Hábitos‬ ‭●‬ ‭Estado de ánimo‬ ‭●‬ ‭educacion sanitaria‬
‭■‬ ‭Alimentación‬ ‭●‬ ‭Screening violencia de género‬ ‭○‬ ‭resultados de pruebas complementarias‬
‭■‬ ‭Ejercicio‬ ‭●‬ ‭Suplementación: Ac fólico, hierro‬ ‭○‬ ‭informar sobre vacuna de tos ferina‬
‭■‬ ‭Drogas‬ ‭o B12.‬ ‭○‬ ‭información sobre lactancia materna‬
‭○‬ ‭Medicación‬ ‭‬
● ‭Revaloracion del riesgo.‬ ‭○‬ ‭consejería prevención dolor lumbar‬
‭■‬ ‭Ácido fólico (hasta la semana 12)‬ ‭●‬ ‭Medicación → ver dosis‬ ‭○‬ ‭signos de alarma‬
‭○‬ ‭Vacunas‬ ‭○‬ ‭control movimientos fetales‬
‭‬
● ‭Antecedentes familiares‬ ‭29-30 SG‬
‭●‬ ‭Antecedentes obstétricos/ginecológicos‬ ‭Cribado salud mental‬
‭○‬ ‭FUM‬ ‭Educacion sanitaria‬
‭○‬ ‭Gestaciones previas y sus resultados‬ ‭●‬ ‭Plan nacimiento y asesoramiento‬
‭○‬ ‭Partos previos‬ ‭●‬ ‭Explicar masaje perineal a partir de las 32SG‬
‭■‬ ‭Abortos‬ ‭●‬ ‭Explorar creencias experiencias y expectativas en relación‬
‭■‬ ‭Partos prematuros‬ ‭a la lactancia‬
‭■‬ ‭Complicaciones‬ ‭●‬ ‭Consejería MAC‬
‭○‬ ‭Cirugía uterina previa‬
‭○‬ ‭Diabetes gestacional previa // eclampsia‬ ‭34-36 SG‬
‭●‬ ‭Informar‬‭sobre‬‭signos‬‭y‬‭síntomas‬‭de‬‭pródromos‬‭de‬‭parto‬‭e‬
‭inicio de parto‬
‭●‬ ‭Informar‬ ‭sobre‬ ‭la‬ ‭ropa‬ ‭y‬ ‭complementos‬ ‭básicos‬ ‭de‬ ‭la‬
‭madre y el neonato a traer durante el parto‬
‭●‬ ‭Plan de nacimiento‬

‭38-40SG‬
‭●‬ ‭proponer la finalización del embarazo (a partir de las 39‬
‭semanas)‬

‭Examen físico‬ ‭‬
● ‭ alla‬
T ‭‬
● ‭ oma de TA‬
T ‭25-25 SG‬
‭●‬ ‭Peso‬ ‭●‬ ‭Peso‬ ‭●‬ ‭Peso‬
‭○‬ ‭Registrar peso previo al embarazo‬ ‭●‬ ‭Ginecológico→ Altura del fondo‬ ‭●‬ ‭TA‬
‭‬
● ‭IMC‬ ‭uterino, Posición y frecuencia‬ ‭●‬ ‭FCF‬
‭●‬ ‭Tensión arterial‬ ‭cardíaca del feto‬ ‭●‬ ‭AU‬
‭●‬ ‭Examen pélvico‬ ‭●‬ ‭Maniobra de Leopold→ dx de‬
‭○‬ ‭Exploración bimanual‬ ‭presentación fetal‬ ‭29-30 SG hasta 36SG‬
‭■‬ ‭Tamaño uterino‬ ‭●‬ ‭Agregar estática fetal‬
‭■‬ ‭Presencia de masas palpables‬ ‭●‬ ‭Maniobras de Leopold +28semanas‬

‭34-36 SG‬
‭●‬ ‭no se agrega nada‬

‭38-40 SG‬
‭●‬ ‭Agregar tacto vaginal sólo si la mujer lo solicita‬
‭●‬ ‭Proponer finalización de gestación si tiene +40 años o IMC‬
‭+30 a partir de las 40 semanas→ proponerlo y firmar‬
‭consentimiento informado de inducción al parto‬
‭Estudios‬ ‭Analítica primer trimestre ( entre las 9 y 10 SG):‬ ‭●‬ ‭ studio ecográfico → 2° ecografía‬
E ‭25-26 SG‬
‭-‬ ‭Glicemia basal‬‭a todas las gestantes independientemente‬ ‭21 sem ( 20-22 sem)--= eco scan‬ ‭●‬ ‭solicitud de pruebas complementarias‬
‭de los factores de riesgo.‬ ‭+ medicion de cuello por eco tv‬ ‭29-30 SG‬
‭-‬ ‭Hemograma, grupo y Rh, anticuerpos irregulares‬ ‭‬
● ‭Laboratorio‬ ‭●‬ ‭Hemograma y cogulograma‬
‭(coombs indirecto).‬ ‭-‬ ‭Hemoglobina o hematocrito‬ ‭●‬ ‭Glucemia‬
‭-‬ ‭Serologías: sífilis, rubéola, VIH, Hepatitis B y Hepatitis‬ ‭-‬ ‭Detección DMG→ PTOG / Prueba‬ ‭●‬ ‭Detección de hemoglobina‬
‭C.‬‭No se solicitará Toxoplasma. Solicitar Zika y/o‬‭Chagas‬ ‭de O´sullivan‬ ‭●‬ ‭HIV, Sifilis, Gonorrea, clamidia si tiene Factores de riesgo‬
‭en mujeres de riesgo‬ ‭-‬ ‭Coombs indirecto y DNA‬ ‭●‬ ‭ECo‬
‭genotipado Rh en mujeres Rh‬
‭-‬ ‭Solicitud de cribado combinado del primer trimestre.‬ ‭negativo si técnicamente‬ ‭34-36 SG‬
‭disponible.‬ ‭●‬ ‭Cultivo vagino-rectal para detección de SGB‬
‭-‬ ‭ rina completa y cultivo (Por bacteriuria asintomatica‬
O ‭-‬ ‭Serologías: en mujeres con‬ ‭●‬ ‭Orina completa y cultivo‬
‭en todos los trimestres)‬ ‭conductas de riesgo solicitar VIH‬ ‭●‬ ‭Ecografia‬
‭-‬ ‭Urocultivo‬
‭Estudios específicos:‬ ‭38-40 SG‬
‭●‬ ‭Viststa semana a obstetra‬
‭-‬ ‭ SH‬‭.‬‭Cribado selectivo en gestantes con síntomas de‬
T ‭●‬ ‭Registro cardiotocográfico a partir de esta semana‬
‭disfunción tiroidea o factores de riesgo de presentarla‬ ‭(monitoreo fetal)‬

‭-‬ ‭ ribado de infecciones de transmisión sexual (ITS)‬

C ‭40SG‬
‭(muestra vaginal):‬ ‭●‬ ‭ requirúrgico‬
P
‭-‬ ‭Chlamydia trachomatis:‬‭Si < 25 años o factores‬ ‭●‬ ‭Programar finalización y firmar consentimiento‬
‭de riesgo*‬
‭-‬ ‭Neisseria gonorrhoeae:‬‭Si factores de riesgo*‬
‭-‬

‭-‬ ‭ cografía de primer trimestr‬‭e: entre las 11,2 SG y‬‭las‬

E
‭13,6 SG‬‭, preferentemente sobre las 12 SG.‬
‭-‬ ‭Solicitud de‬‭visita de asesoramiento del cribado‬‭en‬
‭consulta específica de matrona para el mismo día de la‬
‭ecografía, y solicitud de‬‭visita sucesiva.‬

‭-‬ ‭Translucencia nucal‬

‭-‬ ‭ ribado de cáncer de cérvix en la mujer que no ha‬

C
‭seguido las recomendaciones de cribado:‬
‭○‬ ‭En mujeres de < 25 años: No es necesario realizar‬
‭cribado‬
‭○‬ ‭En mujeres de 25 a 29 años: Citología líquida (en‬
‭caso de resultado alterado, se puede añadir VPH a‬
‭posteriori).‬
‭○‬ ‭En mujeres de ≥ 30 años: Determinación de VPH‬
‭(en recipiente igual que para citología líquida).‬
‭-‬ ‭Análisis de orina? Urinocultivo‬