TEMA 5. LA VIGILANCIA PRENATAL.

EXPLORACIÓN
OBSTÉTRICA.
1. ATENCIÓN PRENATAL
 Concepto:
o Acciones médicas, asistenciales y psicosociales que a través de consultas con el
equipo de salud, permiten controlar la evolución del embarazo y obtener una
adecuada preparación tanto para el parto como para los cuidados del nacido,
con la finalidad de conservar la salud de la madre y de su hijo.
 Objetivos:
o Prevenir el riesgo potencial de la gestación.
o Detectar y tratar precozmente trastornos del embarazo.
o Identificar embarazos de riesgo para facilitar la asistencia obstétrica
adecuada.
o Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
 Mortalidad materna obstétrica temprana: toda muerte durante el
embarazo – 42 días post-parto, debido a causas relacionadas con el
embarazo (directas) o agravadas por él (indirectas), pero NO debidas a
causas accidentales.
 Mortalidad materna obstétrica tardía: toda muerte entre los 42 días
post-parto – 1 año post-parto, por causas obstétricas directas o
indirectas.

Directas Complicaciones obstétricas, intervenciones,

omisiones, TTO incorrecto…
Indirectas Enfermedades preexistentes que se agravan con el
embarazo (IC, cáncer hormono-dependiente…), etc.

 Mortalidad materna no obstétrica: toda muerte por causa accidental

u otras circunstancias (accidentes de tráfico, etc.).
 Tasa de mortalidad materna: número de muertes directas e
indirectas/100.000 nacidos vivos.
 Indicador socio – sanitario de un país:
 España: < 10/100.000.
 Justificación: consultas prenatales, partos
hospitalarios, cesáreas estandarizadas, ATB,
transfusiones sanguíneas…
 Abortos no englobados en este concepto.
 Muerte fetal: muerte de fetos > 500 gramos intraútero, incluidas las
muertes fetales intraparto.
 Muerte neonatal precoz: muerte de RN en la primera semana de vida.
 Mortalidad perinatal: muerte fetal + muerte neonatal precoz.
 Tasa de mortalidad perinatal: (RN muertos en la primera semana + RN
muertos de más de 22 semanas) / total de RN (vivos + muertos) * 1000
RN.

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  España: 5/1.000 RN.
 En descenso gracias al diagnóstico prenatal de fetos
con malformaciones que nacerán muertos y ley de la
IVE.

1.1. NÚMERO DE CONSULTAS DURANTE EL EMBARAZO

Semanas Riesgo Bajo Riesgo Alto

< 36 1 cada 4-6 semanas Según la gravedad del cuadro
37 – 40 1 cada 2-3 semanas Según la gravedad del cuadro
> 40 De 1 a 3 cada semana Según la gravedad del cuadro

1.1.1. Primera consulta del embarazo

 Anamnesis: filiación, antecedentes familiares, antecedentes personales, antecedentes
médico-quirúrgicos de interés, historia menstrual (para calcular de cuanto está
embarazada la paciente), antecedentes reproductivos, condiciones sociodemográficas,
hábitos higiénico-dietéticos, síntomas asociados a la evolución actual del embarazo.
 Exploración general: peso, talla, IMC, TA…
 Exploración mamaria.
 Exploración ginecológica: citología de endo y exocérvix (matrona; no obligatoria si la
mujer tiene citologías previas recientes).
 Laboratorio: hematimetría (Hb y HTO), grupo sanguíneo y Rh, test de Coombs
indirecto, glucemia, urocultivo, análisis de orina (proteinuria, sedimento…),
marcadores (βHCG, PAPP-A), aneuploidías…
 Evaluación de factores de riesgo:
o Factores sociodemográficos: edades extremas, sobrepreso/delgadez,
alcholismo, tabaquismo, drogas, nivel económico, profesiones de riesgo…
o Antecedentes médicos de riesgo.
o Antecedentes reproductivos.
o Problemas del embarazo actual.

Riesgo Gestante sin factor de riesgo, con máxima posibilidad de tener

Bajo un RN sano.
Riesgo Gestante con probabilidad superior a la media de morbilidad
Alto y/o mortalidad fetal/materna/neonatal.

Una gestante puede comenzar con un embarazo de bajo riesgo, pero convertirse en
un embarazo de alto riesgo.
 Serología: hepatitis (HbsAg), rubéola, lupus, cultivo de Streptococcus agalactie, Chagas
y Zika (si exposición en viajes y pacientes sudamericanas)…
 Información a la gestante: higiene y medidas nocivas, actividad física/laboral/sexual,
promoción de la salud…

1.1.2. Consultas sucesivas del embarazo

 Anamnesis: completar la historia clínica que se realizó en la primera consulta,
actualizar, información, etc.
 Constantes: el peso y la tensión arterial (diagnóstico precoz de preeclampsia).
 Altura uterina.

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 Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y los movimientos fetales (MF) (a
partir de la semana 20): mediante estetoscopio de Pinard o con ultrasonidos (más
fiable).
 Maniobra de Leopold (a partir de la semana 28): para ver la situación y la posición del
feto.
 Ecografías seriadas: 1/trimestre:
o Primer trimestre (semanas 12-14): número de embriones, la frecuencia
cardiaca, la edad gestacional, la translucencia nucal (para detectar una posible
cromosomopatía fetal), morfología y posibles patologías uterinas, cribado de
aneuploidías…
o Segundo trimestre (semanas 18-22): diagnóstico de las malformaciones
fetales o cromosomopatías.
o Tercer trimestre (semana 32-36) (ecografía importante): vitalidad fetal,
posición, crecimiento, localización de la placenta y volumen del líquido
amniótico (sobre todo para ver si hay crecimiento uterino retardado). En
algunos casos se indican estudios de flujo feto-placentarios.
 Exámenes de laboratorio periódicos:
o Hemograma: uno por trimestre, para ver si hay anemia o no.
o Análisis de orina con medición de proteinuria en cada visita.
o Test de O'Sullivan para el cribado de diabetes gestacional (entre la semana 24
y la 28).
 Cultivo vaginal para el Streptococcus agalactiae (semana 35-37).
 Cribado de cromosomopatías: permiten detener el embarazo si se detectan
anomalías. No son herramientas diagnósticas, si no que estiman el riesgo, que se
confirmará siempre con una amniocentesis. Lo ideal es hacerlo antes de la semana 14.
o Cribado combinado (semana 12-14): translucencia nucal + marcadores
bioquímicos (PAPP-A y Beta-HCG), y teniendo en cuenta la edad gestacional.
o Marcadores bioquímicos y α-fetoproteína (semanas 15-18): menos precisos
que el anterior, ya que no están estandarizados y estos niveles fluctúan. Es
necesario hacer una ecografía para saber cuántas semanas de embarazo lleva
la paciente.
o DNA fetal en sangre materna: test cromosómico a las células fetales presentes
en la sangre materna. Es más fiable que el test combinado y en caso de ser
anormal, se realizaría una amniocentesis.

1.1.3. Métodos de evaluación del feto

 Indicación: embarazo complicado.
 Método: cardiotocografía no estresante (semana > 40) y recuento de movimientos
fetales.
 Problema: no reducen la morbimortalidad perinatal.

1.1.4. Regla Naegle para la edad gestacional

 Fecha probable de parto (FPP) = FUR + 7 días + 1 año – 3 meses.
 Duración fisiológica de un embarazo = 280 días o 40 semanas.

1.2. RECOMENDACIONES DURANTE EL EMBARAZO

 Inmunización durante el embarazo:

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 o Vacunas de virus atenuados: contraindicadas.
 Esperar unas 4 semanas a quedarse embarazada en caso de que se
haya administrado alguna vacuna de este tipo: sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela, poliomielitis…
o Vacunas de virus inactivos: pueden administrarse.
o Vacunas estacionales (gripe) y tosferina: recomendada su admón.
 Recomendación de peso: la ganancia de peso de la gestante dependerá de su
constitución previa, pero se recomienda que alcance los siguientes valores:

Mujer delgada 12,5 – 18 kg

Mujer con normopeso 11,5 – 16 kg
Mujer con sobrepeso 7 – 11 kg
Mujer obesa 6 kg
Embarazo gemelar 16 – 20 kg
 Dieta: no se calcula, pero se recomienda una alimentación variada y control de un
peso adecuado:
o 2º y 3er trimestre: 300 kcal extra.
o Lactancia: 500 kcal extra.
 Suplementos:
o Yodo: 200 microgramos para evitar el hipotiroidismo congénito.
o Hierro: 300 microgramos (o 150 mg de sulfato ferroso).
o Calcio: 1 gramo.
o Ácido fólico: previene defectos del tubo neural.
o Admón. externa de omega 3: si su consumo es bajo.
 Tabaco y alcohol:
o Tabaco:
 Aumenta el riesgo de prematuridad y CIR.
 Reduce la ingesta calórica de la madre al reducir el apetito:
disminuye el flujo placentario  hipoxia  aumento de carboxiHb
fetal  problemas respiratorios en el niño tras el nacimiento.
o Alcohol:
 Produce malnutrición materno-fetal: al metabolizarse produce
acetaldehído.
 Riesgo de síndrome alcohólico fetal: CIR, hipotrofia ponderal
postnatal, anomalías morfológicas craneofaciales, malformaciones
cardiovasculares y genitourinarias.
 Responsable del 10-20% de retrasos mentales.
 Medicamentos:
o Recomendaciones:
 Preguntar a la paciente si cree que puede estar embarazada antes de
dar un medicamento, debido al riesgo de teratogenia.
 Emplear exclusivamente medicamentos imprescindibles.
 Valorar los medicamentos previos al embarazo: suprimir/continuar y
administrar siempre la dosis mínima eficaz.
 Evitar exceso de medicamentos en el primer trimestre de embarazo,
ya que es el periodo crucial para la organogénesis y desarrollo
placentario.
 Siempre valorar el riesgo/beneficio.

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  Prescripción cautelosa en toda mujer en edad fértil que no tome
medidas contraceptivas.
o Clasificación de la FDA sobre los riesgos asociados con la utilización de
fármacos durante el embarazo:
 Categoría A: los estudios controlados no han demostrado riesgos y la
posibilidad de daño fetal es remota.
 Categoría B (“fármacos razonablemente seguros”): los estudios
realizados en animales no demuestran riesgo para el feto, pero no hay
estudios realizados en humanos y/o no existen pruebas de riesgo en la
especie humana y/o los estudios en animales no han demostrado
riesgos para el feto y/o los estudios con animales han demostrado
riesgo, pero en los realizados en humanos no.
 Categoría C: no se puede descartar la existencia de riesgo y/o no
existen estudios en el ser humano y los estudios en animales indican
riesgo fetal o no han podido demostrar su inocuidad.
 Categoría D: existen pruebas de riesgo fetal en humanos, pero en
ciertos casos los beneficios del medicamento son aceptables al riesgo
(ejemplo: mujer con cáncer que no va a interrumpir el embarazo y no
se puede postponer el inicio de la QT).
 Categoría X: contraindicados en embarazo; existen estudios que
demuestran alteraciones fetales. Ejemplo: talidomida.

1.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA EMBARAZADA

Síntomas urinarios Cefaleas

Lumbalgia Edema
Sialismo Mastalgia
Pica Venas varicosas, hemorroides…
RGE Calambres musculares
Estreñimiento, náuseas, vómitos… Alteraciones emocionales

1.4. CONSULTA PREGESTACIONAL

 Concepto: consultas que realizan las parejas que se quieren embarazar, donde los
médicos especialistas les dan una serie de pautas para conseguirlo o para evitar
posibles riesgos del feto.
 Recomendaciones:
o Tomar hábitos de actitud saludables.
o Evitar el consumo de fármacos teratógenos.
o Identificar posibles infecciones.
o Estudiar el estado nutricional de la paciente.
o Modificar los riesgos psicosociales que puedan estar presentes en la familia.
o Si existe alguna patología, ver si está tratada y controlada adecuadamente.
o Asesoramiento genético.

2. EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA
2.1. PELVIS ÓSEA

 Estructuras anatómicas importantes:

o Diámetro anteroposterior o conjugado verdadero: en el estrecho superior:

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  Extensión: del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis.
 Longitud: variable de una mujer a otra; 11 cm es la medida óptima.
o Diámetro transverso: 13,5 cm aproximadamente.
o Diámetro oblicuo:
 Extensión: desde la articulación sacroilíaca al punto más distante.
 Longitud: unos 12,5 cm.
o Conjugado obstétrico o verdadero (CV):
 Extensión: desde el promontorio del sacro hasta la cara posterior del
pubis.
 Longitud: es la más difícil de medir, pero la más corta y la que más
interesa.
o Conjugado diagonal (CD): el más largo:
 Extensión: desde el promontorio del
sacro al borde inferior de la sínfisis del
pubis.
 Fácilmente medible mediante el tacto
vaginal.
o Conjugado anatómico (CA):
 Extensión: del promontorio al borde
superior de la sínfisis del pubis.
 Poco interés respecto al parto.
 Tipos de pelvis:
o Ginecoide:
 Forma ovoidea, bordes redondeados y diámetro máximo
anteroposterior: el diámetro anteroposterior y transverso se cruzan
en el útero.
 El tipo más favorable obstétricamente hablando, de cara al parto.
o Androide:
 Forma triangular.
 El tipo más desfavorable.
o Antropoide:
 Forma ovoide, aplanada, con diámetro máximo anteroposterior.
o Platipeloide:
 Forma ovoide, aplanada, con diámetro máximo transverso.

2.2. DIÁMETROS DE LA CABEZA FETAL

2.2.1. Diámetros anteroposteriores fetales

 Diámetro suboccipito-bregmático (amarillo):
o Menor diámetro de la cabeza fetal (9,5 cm): es
el más favorable.
o Se presenta con la cabeza muy flexionada.
 Diámetro occipito-frontal (morado):
o Diámetro de longitud intermedia.
 Diámetro occipito-mentoniano (rojo):
o Diámetro más grande y menos favorable.
o Se presenta con la cabeza en extensión.

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 2.2.2. Diámetros transversos fetales
 Diámetro biparietal: diámetro transverso máximo (9,5 cm).

2.3. ESTÁTICA FETAL

La posición fetal se define con 4 aspectos:

 Situación fetal:
o Relación entre el eje longitudinal fetal y el eje longitudinal del útero materno.
o Situaciones fetales posibles: longitudinal (1), transversa (2) y oblicua (3).

 Presentación fetal:
o Parte del feto más baja y cercana al canal del parto y que está en contacto con
el estrecho superior de la pelvis materna.
o Conceptos importantes:
 Punto guía: punto más declive de la presentación.
 Ecuador: circunferencia correspondiente al diámetro máximo.
 Encajamiento: ecuador > estrecho superior.
 En una presentación encajada, el punto ciático está por debajo
de la espina ciática.
 El ginecólogo sabe si la presentación está encajada mediante
la palpación del punto guía: si no está encajada, es una
contraindicación absoluta del parto.
o Formas de presentación fetal:
 Cefálica (97%): la parte inferior es la cabeza fetal. Según el giro de la
cabeza, se distingue:
 Occipucio/de
vértice: la mejor
de las 4.
 Sincipucio
 De cara
 De frente: parto
vaginal imposible.
 Podálica: de nalgas.
 Transversa: el feto está perpendicular al orificio vaginal,
atravesándolo.
 Posición fetal:

7
 o Relación entre un punto específico de la presentación fetal y la lateralidad del
canal del parto.

o Puede ser:
 Derecha/izquierda.
 Anterior/posterior/transversa: en función de si la fontanela mira
hacia la sínfisis del pubis (anterior) o hacia el sacro (posterior).
 Actitud fetal:
o Relación de la cabeza fetal con el eje de la columna.
o Formas: flexión (más común y mejor), neutra o deflexión.

2.4. MANIOBRAS DE LEOPOLD

4 maniobras de palpación abdominal para ver cuál es

la estática fetal. Las tres primeras se realizan mirando
de frente a la mujer y la cuarta desde atrás mirando a
sus pies:

1. 1ª maniobra: nos permite saber el fondo

fetal, es decir, el fondo del útero.
2. 2ª maniobra: estudia el dorso fetal y su
posición (se valoran los lados derecho e
izquierdo).
3. 3ª maniobra: detecta la presentación fetal
(cefálica o podálica) al palpar encima de la
sínfisis.
4. 4ª maniobra: grado de encajamiento de la
cabeza del feto.

2.5. PLANOS DE HODGE

Líneas imaginarias que se establecen paralelas a la pelvis y se utilizan para dividir la pelvis
desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, incluyendo la excavación pélvica (con el
fin de ubicar la posición de la presentación fetal en su paso por el canal del parto teniendo
como referencia el ecuador de la cabeza fetal).

1. Del promontorio a la parte superior de la sínfisis

del pubis.
2. Paralelo al plano I, desde 2ª vértebra sacra,
pasando por el borde inferior de la sínfisis del
pubis.
3. Paralelo a los anteriores, pasando por la espina
ciática.
4. Paralelo a los anteriores, pasando por donde
termina el coxis (borde del coxis).

2.6. TEST O ÍNDICE DE BISHOP

Puntuación que valora el cuello uterino en el trabajo del parto y que ayuda a predecir si se
requerirá inducción del parto. Indica el grado de dilatación y/o maduración cervical. La
puntuación total se logra mediante la evaluación en el examen vaginal de:

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 1. Posición cervical
2. Consistencia cervical
3. Dilatación cervical
4. Longitud
5. Grado de borramiento cervical
6. Plano de Hodge
7. Encajamiento fetal

2.7. OTROS TÉRMINOS

 Sinclitismo normal: la sutura sagital está en la porción media del canal del parto.
 Asinclitismo anterior u oblicuidad de Naegele: cuando el feto rota la cabeza hacia
atrás a parietal anterior.
 Asinclitismo posterior o de Litzman: se puede tocar la oreja fetal al hacer el tacto.