CAPÍTULO 29 - Colon, Recto y Ano

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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano
Mary R. Kwaan; David B. Stewart Sr; Kelli Bullard Dunn
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. Principios de la resección: la técnica de depuración mesentérica determina la extensión de la resección y está determinada por la naturaleza de
la patología primaria, la intención de resección, la ubicación de la lesión y las condiciones del mesenterio.
2. Función después de la resección: la función intestinal suele verse comprometida después de la resección colorrectal, especialmente después de
una resección anterior baja. Por esta razón, es importante obtener un historial de traumatismo y/o incontinencia anorrectal previa antes de
considerar una anastomosis baja.
3. Ostomías/estomas: la marcación prequirúrgica de los estomas planificada es fundamental para la calidad de vida del paciente. Idealmente, el
estoma debe ubicarse dentro del músculo recto, en un lugar donde el paciente pueda ver y manipular fácilmente el aparato, y lejos de cicatrices
previas, prominencias óseas o los pliegues abdominales.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal: tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa se asocian con un mayor riesgo de carcinoma
colorrectal. El riesgo depende de la cantidad de colon afectado y la duración de la enfermedad.
5. Patogenia del cáncer colorrectal: se han identificado diversas mutaciones en el cáncer colorrectal. Las mutaciones pueden causar la activación
de oncogenes (Kras) y/o la inactivación de los genes supresores de tumores (poliposis adenomatosa [APC, adenomatous polyposis coli],
eliminada en el carcinoma colorrectal [DCC, deleted in colorectal carcinoma], p53).
6. Resección con técnica de mínimo acceso: la laparoscopia y la laparoscopia con asistencia manual (HAL, handassisted laparoscopy), han
demostrado ser seguras y eficaces para la resección colorrectal. La cirugía robótica se ha utilizado cada vez más, en especial para la disección
rectal/pélvica.
7. Carcinoma epidermoide anal: a diferencia del adenocarcinoma rectal, el carcinoma epidermoide anal se trata principalmente con
quimiorradiación. La cirugía está reservada para pacientes con enfermedad persistente o recurrente.
8. Prolapso rectal: el prolapso rectal ocurre con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada. La reparación transabdominal (rectopexia con o
sin resección) ofrece más durabilidad que la proctosigmoidectomía perineal, pero conlleva un mayor riesgo operatorio.
9. Hemorroides: las hemorroides son dilataciones varicosas de los cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras
musculares lisas. Se cree que desempeñan un papel en el mantenimiento de la continencia. La resección sólo está indicada para los síntomas
resistentes al tratamiento.
10. Fístula en el ano: el tratamiento de la fístula anal depende de la ubicación de la fístula, la cantidad de esfínter anal implicado en la fístula y el
proceso patológico subyacente.
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
Embriología
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El tracto gastrointestinal embrionario comienza a desarrollarse en el transcurso de la cuarta semana de gestación. El intestino primitivo sePage
deriva
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endodermo y se divide en tres segmentos: intestino anterior, intestino medio e intestino posterior
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contribuyen a formar el colon, recto y ano.
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA Access Provided by:
Embriología
El tracto gastrointestinal embrionario comienza a desarrollarse en el transcurso de la cuarta semana de gestación. El intestino primitivo se deriva del
endodermo y se divide en tres segmentos: intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. Tanto el intestino medio como el posterior
contribuyen a formar el colon, recto y ano.
El intestino medio se desarrolla en el intestino delgado, el colon ascendente y el colon transverso proximal, y recibe la sangre de la arteria mesentérica
superior. Durante la sexta semana de gestación, el intestino medio se hernia fuera de la cavidad abdominal y luego gira 270° en sentido contrario a las
agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior para regresar a su posición final dentro de la cavidad abdominal durante la décima
semana de gestación. El intestino posterior se desarrolla en el colon transverso distal, colon descendente, recto y ano proximal, todos los cuales
reciben la sangre de la arteria mesentérica inferior. En el transcurso de la sexta semana de gestación, el extremo más distal del intestino posterior, la
cloaca, es dividida por el tabique urorrectal entre el seno urogenital y el recto.
El canal anal distal se deriva del ectodermo y recibe la sangre desde la arteria pudenda interna. La línea dentada divide el intestino posterior
endodérmico del canal anal distal ectodérmico.
Anatomía
El intestino grueso se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Se divide anatómica y funcionalmente en el colon, el recto y el canal anal. La
pared del colon y el recto comprenden cuatro capas distintas: mucosa, submucosa, muscularis propia (músculo circular interno, músculo longitudinal
externo) y serosa. En el colon, el músculo longitudinal externo se separa en tres tenias del colon, que convergen proximalmente en el apéndice y por la
parte distal en el recto, donde la capa muscular longitudinal externa es circunferencial. En el recto distal, la capa interna del músculo liso se une para
formar el esfínter anal interno. El colon intraperitoneal y un tercio proximal del recto están cubiertos por la serosa; el recto medio e inferior carecen de
serosa.
Referencias anatómicas del colon
El colon comienza en la unión del íleon terminal y el ciego y se extiende aproximadamente 150 cm (3 a 5 pies) hacia el recto. La unión rectosigmoidea se
encuentra cerca del nivel del promontorio sacro y se describe arbitrariamente como el punto en el que las tres tenias del colon se unen para formar la
capa externa del músculo liso longitudinal del recto. El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (normalmente de 7.5 a 8.5 cm) y su pared
muscular es más delgada. Como resultado de esto, el ciego es más vulnerable a la perforación y menos vulnerable a la obstrucción. El colon
ascendente por lo general se fija al retroperitoneo. La flexura hepática marca la transición al colon transverso. El colon transverso es relativamente
móvil, pero está fijado por el ligamento gastrocólico y el mesenterio colónico. El epiplón mayor está unido al borde anterior/superior del colon
transverso. Estas uniones explican el aspecto triangular característico del colon transverso que se observa durante la colonoscopia. La flexura
esplénica marca la transición del colon transverso al colon descendente. Las uniones entre la flexura esplénica y el bazo (el ligamento lienocólico)
pueden ser cortas y densas, lo que dificulta el desplazamiento de esta flexura durante la colectomía. El colon descendente está relativamente fijo al
retroperitoneo. El colon sigmoide es la parte más estrecha del intestino grueso y es extremadamente móvil. Si bien el colon sigmoide suele ubicarse en
el cuadrante inferior izquierdo, la redundancia y la movilidad pueden dar como resultado que una parte del colon sigmoide resida en el cuadrante
inferior derecho. Esta movilidad explica por qué el vólvulo es más común en el colon sigmoide y por qué las enfermedades que afectan al colon
sigmoide, como la diverticulitis, pueden presentarse en ocasiones como dolor abdominal en el lado derecho. El calibre estrecho del colon sigmoide
hace que este segmento del intestino grueso sea el más vulnerable a la obstrucción.
Vascularidad del colon
La irrigación arterial del colon es muy variable (fig. 29–1). En general, la arteria mesentérica superior se ramifica hacia la arteria ileocólica (ausente
hasta en 20% de las personas), que suministra el flujo sanguíneo del íleon terminal y al colon ascendente proximal; la arteria cólica derecha, que irriga
el colon ascendente; y la arteria cólica media, que irriga el colon transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda,
que irriga el colon descendente; varias ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide; y la arteria rectal superior, que irriga el recto proximal. Las
ramas terminales de cada arteria forman anastomosis con las ramas terminales de la arteria adyacente y se comunican a través de la arteria marginal
de Drummond. Esta arcada está completa sólo de 15 a 20% de las personas.
Figura 29–1.
Irrigación de sangre
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que irriga el colon descendente; varias ramas sigmoideas, que irrigan el colon sigmoide; y la arteria rectal superior, que irriga el recto proximal. Las
ramas terminales de cada arteria forman anastomosis con las ramas terminales de la arteria adyacente y se comunican a través
RED de la arteria marginal
de Universidades Anáhuac
de Drummond. Esta arcada está completa sólo de 15 a 20% de las personas. Access Provided by:
Figura 29–1.
Irrigación de sangre arterial al colon. A. = arteria.
A excepción de la vena mesentérica inferior, las venas del colon son paralelas a sus arterias correspondientes y tienen la misma terminología (fig. 29–
2). La vena mesentérica inferior asciende en el plano retroperitoneal sobre el músculo psoas y continúa por detrás del páncreas para unirse a la vena
esplénica. Durante una colectomía, esta vena a menudo se moviliza de forma independiente y se liga en el borde inferior del páncreas.
Figura 29–2.
Drenaje venoso del colon. V. = vena. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).

Drenaje linfático del colon
Figura 29–2.
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Drenaje venoso del colon. V. = vena. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas.
Drenaje linfático del colon
El drenaje linfático del colon se origina en una red de vasos linfáticos en la mucosa muscular. Los vasos linfáticos y los nódulos linfáticos siguen las
arterias regionales. Los nódulos linfáticos se encuentran en la pared intestinal (epicólicos), a lo largo del margen interno del intestino adyacente a la
arcada arterial (paracólica), alrededor de los mencionados vasos mesentéricos (intermedios), y en el sitio de origen de las arterias mesentéricas
superior e inferior (principales).
Inervación del colon
El colon es inervado por los nervios simpático (inhibitorio) y parasimpático (excitatorio), que corren paralelos al curso de las arterias. los nervios
simpáticos surgen de T6–T12 y L1–L3. La inervación parasimpática en el colon derecho y transverso proviene del nervio vago; los nervios
parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2S4 para formar los nervios erectores.
Referencias anatómicas anorrectales
El recto tiene una longitud aproximada de 12 a 15 cm. Tres pliegues submucosos distintos, las válvulas de Houston, que se extienden hacia el lumen
rectal. En su cara posterior, la fascia presacra separa el recto del plexo venoso presacro y los nervios pélvicos. En S4, la fascia rectosacra (fascia de
Waldeyer) se extiende anterior y caudalmente y se adhiere a la fascia propia en la unión anorrectal. En la pared anterior, la fascia de Denonvilliers
separa el recto de la próstata y las vesículas seminales en los hombres y de la vagina en las mujeres. Los ligamentos laterales constituyen el soporte del
recto inferior.
El canal anal anatómico se extiende desde la línea dentada o pectínea hasta el borde anal. La línea dentada o pectínea marca el punto de transición
entre la mucosa rectal columnar y el anodermo escamoso. La zona de transición anal incluye mucosa proximal a la línea dentada que comparte las
características histológicas del epitelio cilíndrico, cuboideo y escamoso. Aunque durante mucho tiempo se pensó que la zona de transición anal se
extendía sólo 1 a 2 cm proximal a la línea dentada, se sabe que la extensión mas cerca de esta zona es muy variable y puede llegar hasta 15 cm próximo
a la línea dentada. La misma está rodeada por pliegues longitudinales de la mucosa, conocidos como columnas de Morgagni, en las que se vacían las
criptas anales. Estas criptas son la fuente de los abscesos criptoglandulares (fig. 29–3). En contraste con el canal anal anatómico, el canal anal
quirúrgico comienza en la unión anorrectal y termina en el borde anal. El canal anal quirúrgico mide 2 a 4 cm de longitud y generalmente es más largo
en los hombres que en las mujeres.
Figura 29–3.

CAPÍTULO 29:del
Revestimiento Colon,
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anal.y(Reproducido
ano, Mary R.con
Kwaan; David
permiso de B. StewartSM,
Goldberg Sr;Gordon
Kelli Bullard Dunn
PH, Nivatvongs Page 4 / 122
S. Essentials of Anorectal Surgery. Philadelphia, PA:
©2023 McGraw Hill. All Rights
JB Lippincott Company; 1980). Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
criptas anales. Estas criptas son la fuente de los abscesos criptoglandulares (fig. 29–3). En contraste con el canal anal anatómico, el canal anal
quirúrgico comienza en la unión anorrectal y termina en el borde anal. El canal anal quirúrgico mide 2 a 4 cm de longitud y generalmente es más largo
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en los hombres que en las mujeres.
Figura 29–3.
Revestimiento del canal anal. (Reproducido con permiso de Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S. Essentials of Anorectal Surgery. Philadelphia, PA:
JB Lippincott Company; 1980).
En el recto distal, el músculo liso interno está engrosado y comprende el esfínter anal interno que está rodeado por el esfínter externo subcutáneo,
superficial y profundo. El esfínter anal externo profundo es una extensión del músculo puborrectal. Los músculos puborrectal, iliococcígeo y
pubococcígeo forman el músculo elevador del ano del suelo de la pelvis (fig. 29–4).
Figura 29–4.
El recto distal y el canal anal. M = músculo.
Irrigación vascular anorrectal
La arteria rectal superior surge de la rama terminal de la arteria mesentérica inferior e inerva el recto superior. La arteria rectal media surge de la ilíaca
interna; la presencia y el tamaño de estas arterias son muy variables. La arteria rectal inferior surge de la arteria pudenda interna, que es una
ramificación de la arteria ilíaca interna. Una rica red de colaterales conecta las arteriolas terminales de cada una de estas arterias, lo que hace que el
recto sea relativamente resistente a la isquemia (fig. 29–5).
Figura 29–5.
Irrigación arterial al recto y al canal anal.

recto sea relativamente resistente a la isquemia (fig. 29–5).
Figura 29–5.
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Irrigación arterial al recto y al canal anal.
El drenaje venoso del recto es paralelo a la inervación arterial. La vena rectal superior drena hacia el sistema portal a través de la vena mesentérica
inferior. La vena rectal media drena en la vena ilíaca interna. La vena rectal inferior drena en la vena pudenda interna y, posteriormente, en la vena
ilíaca interna. Un plexo submucoso en las columnas de Morgagni forma el plexo hemorroidal y drena en las tres venas.
Drenaje linfático anorrectal
El drenaje linfático del recto es paralelo a la irrigación sanguínea. Los conductos linfáticos del recto superior y del recto medio drenan hacia arriba en
los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores. Los conductos linfáticos del recto inferior drenan en la parte superior en los ganglios linfáticos
mesentéricos inferiores y de forma lateral en los ganglios linfáticos ilíacos internos. El canal anal tiene un patrón más complejo de drenaje linfático.
Próxima a la línea dentada, la linfa drena tanto en los ganglios mesentéricos inferiores como en los ganglios linfáticos ilíacos internos. Distal a la línea
dentada, la linfa se drena principalmente en los ganglios inguinales, pero también puede drenar en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y los
ganglios linfáticos ilíacos internos.
Inervación anorrectal
Tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos inervan la región anorrectal. Las fibras nerviosas simpáticas se derivan de L1L3 y se unen al
plexo preaórtico. Las fibras nerviosas preaórticas luego se extienden por debajo de la aorta para formar el plexo hipogástrico, que posteriormente se
une a las fibras parasimpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras nerviosas parasimpáticas se conocen como nervios erectores y se originan a
partir de S2S4. Estas fibras se unen a las fibras simpáticas para formar el plexo pélvico. Después, las fibras simpáticas y parasimpáticas inervan el
anorrecto y los órganos urogenitales adyacentes.
El esfínter anal interno está inervado por fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas; ambos tipos de fibras inhiben la contracción del esfínter. El
esfínter anal externo y los músculos puborrectales son inervados por la rama rectal inferior del nervio pudendo interno. El elevador del ano recibe
inervación tanto del nervio pudendo interno como de las ramas directas de S3 a S5. La inervación sensorial del canal anal es proporcionada por la
rama rectal inferior del nervio pudendo. Mientras que el recto es relativamente insensible, el canal anal debajo de la línea dentada recibe inervación
somática.
Anomalías congénitas
Downloaded
La perturbación20231012 10:5embriológico
del desarrollo P Your IP is del 177.247.98.66
intestino medio y el posterior puede dar lugar a anomalías anatómicas del colon, el recto y el ano. Si el
intestino medio no gira y regresa a la cavidad abdominal durante la décima semana de gestación, se producen diversos grados de mala rotación
intestinal y no fijación del colon. El fallo de la canalización del intestino primitivo puede resultar en la duplicación del colon. El descenso incompleto
del septo urogenital puede ocasionar un ano imperforado y fístulas asociadas al tracto genitourinario. Muchos bebés con anomalías congénitas del
inervación tanto del nervio pudendo interno como de las ramas directas de S3 a S5. La inervación sensorial del canal anal es proporcionada por la
REDdentada
rama rectal inferior del nervio pudendo. Mientras que el recto es relativamente insensible, el canal anal debajo de la línea de Universidades Anáhuac
recibe inervación
somática. Access Provided by:
Anomalías congénitas
La perturbación del desarrollo embriológico del intestino medio y el posterior puede dar lugar a anomalías anatómicas del colon, el recto y el ano. Si el
intestino medio no gira y regresa a la cavidad abdominal durante la décima semana de gestación, se producen diversos grados de mala rotación
intestinal y no fijación del colon. El fallo de la canalización del intestino primitivo puede resultar en la duplicación del colon. El descenso incompleto
del septo urogenital puede ocasionar un ano imperforado y fístulas asociadas al tracto genitourinario. Muchos bebés con anomalías congénitas del
intestino posterior tienen anomalías asociadas en el tracto genitourinario.
FISIOLOGÍA NORMAL
Intercambio de líquidos y electrólitos
Agua, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y amoniaco
El colon es un sitio importante para la absorción de agua y el intercambio de electrólitos. En circunstancias normales, aproximadamente 90% del agua
contenida en el líquido ileal se absorbe en el colon (1 000–2 000 mL/d), pero se pueden absorber diariamente hasta 5 000 mL de líquido. El sodio se
absorbe de manera activa a través de la ATPasa de sodiopotasio (Na+/K+). El colon logra absorber hasta 400 mEq de sodio por día. El agua acompaña
al sodio transportado y se absorbe pasivamente a lo largo de un gradiente osmótico. El potasio se secreta de forma activa en el lumen del colon y se
absorbe por difusión pasiva. El cloruro se absorbe activamente a través del intercambio de clorobicarbonato.
La degradación bacteriana de la proteína y la urea produce amoniaco. Posteriormente, el amoniaco es absorbido y transportado al hígado. La
absorción de amoniaco depende en parte del pH intraluminal. Una disminución en las bacterias colónicas (p. ej., debido al uso de antibióticos de
amplio espectro) y/o una disminución en el pH intraluminal (p. ej., debido a la administración de lactulosa) disminuye la absorción de amoniaco.
Ácidos grasos de cadena corta
Los ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato) son producidos por la fermentación bacteriana de los carbohidratos de la dieta.
Los ácidos grasos de cadena corta son una fuente importante de energía para la mucosa colónica, y el metabolismo de los colonocitos proporciona
energía para procesos como el transporte activo de sodio. La ausencia de una fuente dietética para la producción de ácidos grasos de cadena corta, o
la derivación del flujo fecal por una ileostomía o colostomía, puede resultar en atrofia de la mucosa e inflamación, esta última denominada “colitis por
desvío”.
Microbiota colónica y gas intestinal
Alrededor de 30% del peso fecal seco está compuesto por bacterias (10111012 bacterias/g de heces). Los anaerobios son la clase predominante de
microorganismos y las especies de Bacteroides son las más frecuentes (10111012 organismos/mL). La Escherichia coli constituye los aerobios más
numerosos (1081010 organismos/mL). La microbiota endógena es crucial para la descomposición de los carbohidratos y las proteínas en el colon y
participa en el metabolismo de la bilirrubina, los ácidos biliares, el estrógeno y el colesterol. Las bacterias colónicas también son necesarias para la
producción de vitamina K. También se cree que las bacterias endógenas suprimen la aparición de microorganismos patógenos, como Clostridium
difficile, un fenómeno denominado “resistencia a la colonización”. Sin embargo, la alta carga bacteriana del intestino grueso puede contribuir a la
ocurrencia de sepsis en pacientes enfermos en estado crítico y logra contribuir a la sepsis intraabdominal, el absceso y la infección de la herida
después de la colectomía. La creciente investigación sobre el microbioma intestinal humano ofrece nuevos conceptos sobre la estructura de la
comunidad bacteriana y su impacto en la enfermedad gastrointestinal. El uso del ARN ribosómico 16S, universalmente presente en las bacterias,
permite una comprensión más completa de las muestras de colon, sin necesidad de usar cultivos de heces.
El gas intestinal surge del aire deglutido, la difusión de la sangre y la producción intraluminal. El nitrógeno, el oxígeno, el dióxido de carbono, el
hidrógeno y el metano son los componentes principales del gas intestinal. El nitrógeno y el oxígeno se derivan en gran parte del aire deglutido. El
dióxido de carbono se produce por la reacción del bicarbonato y los iones de hidrógeno y por la digestión de triglicéridos a ácidos grasos. El
hidrógeno y el metano son producidos por las bacterias colónicas. La producción de metano es muy variable. Por lo general, el tracto gastrointestinal
contiene entre 100 y 200 mL de gas, y se liberan 400 a 1 200 mL/d como flatos, en dependencia del tipo de alimento ingerido.
Motilidad, defecación y continencia
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Motilidad 20231012 10:5 P Your IP is 177.247.98.66
A diferencia del intestino delgado, el intestino grueso no muestra la actividad motora cíclica característica del complejo motor migratorio. En cambio,
el colon muestra contracciones intermitentes de amplitud baja o alta. Las contracciones de baja amplitud y corta duración ocurren en ráfagas y
dióxido de carbono se produce por la reacción del bicarbonato y los iones de hidrógeno y por la digestión de triglicéridos a ácidos grasos. El
hidrógeno y el metano son producidos por las bacterias colónicas. La producción de metano es muy variable. Por lo general,
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tracto gastrointestinal
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contiene entre 100 y 200 mL de gas, y se liberan 400 a 1 200 mL/d como flatos, en dependencia del tipo de alimento ingerido.
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Motilidad, defecación y continencia
Motilidad
A diferencia del intestino delgado, el intestino grueso no muestra la actividad motora cíclica característica del complejo motor migratorio. En cambio,
el colon muestra contracciones intermitentes de amplitud baja o alta. Las contracciones de baja amplitud y corta duración ocurren en ráfagas y
parecen mover los contenidos del colon tanto en forma anterógrada como retrógrada. Se cree que estas ráfagas de actividad motora retrasan el
tránsito colónico y, por tanto, aumentan el tiempo disponible para la absorción de agua y el intercambio de electrólitos. Las contracciones propagadas
de gran amplitud y duración prolongada (HAPC) se producen de manera más coordinada y crean “movimientos en masa”, de cuatro a 10 veces por día,
principalmente después de las comidas y el despertar. También se han descrito ráfagas de “complejos motores rectales”. En general, la activación
colinérgica aumenta la motilidad colónica.
Defecación
La defecación es un mecanismo complejo y coordinado que involucra el movimiento en masa del colon, el aumento de la presión intraabdominal y
rectal y la relajación del suelo pélvico. La distensión del recto provoca una relajación refleja del esfínter anal interno (reflejo inhibitorio rectoanal) que
permite que los contenidos entren en contacto con el canal anal. Este “reflejo de muestreo” permite que el epitelio sensorial distinga las heces sólidas
de las heces líquidas y el gas. Si no se produce la defecación, el recto se relaja y la necesidad de defecar pasa (respuesta de acomodación). La
defecación prosigue al coordinarse el aumento de la presión intraabdominal mediante una maniobra de Valsalva con contracción rectal, relajación del
músculo puborrectal y apertura del canal anal.
Continencia
El mantenimiento de la continencia fecal es tan complejo como el mecanismo de la defecación. La continencia requiere una adecuada adaptabilidad
de la pared rectal para acomodar el bolo fecal, el control neurogénico apropiado del suelo pélvico y el mecanismo del esfínter, y los músculos
funcionales internos y externos del esfínter. En reposo, el músculo puborrectal crea un “cabestrillo” alrededor del recto distal, formando un ángulo
relativamente agudo que distribuye las fuerzas intraabdominales sobre el suelo pélvico. Con la defecación, este ángulo se endereza, permitiendo que
se aplique una fuerza hacia abajo a lo largo del eje del recto y el canal anal. Los esfínteres internos y externos son tónicamente activos en reposo. El
esfínter interno es responsable de la mayor parte del tono involuntario, del esfínter en reposo (presión de reposo). El esfínter externo es responsable
de la mayor parte del tono voluntario del esfínter (presión de compresión). Las ramas del nervio pudendo inervan el esfínter interno y externo. Los
cojinetes hemorroidales pueden contribuir a la continencia al bloquear mecánicamente el canal anal. Por último, las heces líquidas exacerban las
anomalías con estos mecanismos anatómicos y fisiológicos, por lo que las heces formadas contribuyen a mantener la continencia. Por tanto, el
deterioro de la continencia puede deberse a una mala adaptabilidad rectal, lesión del esfínter interno y/o externo, o ambos, o del puborrectal, o
neuropatía.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Valoración clínica
La obtención de un historial completo y la realización de un examen físico son los puntos de partida para la valoración de cualquier paciente con
sospecha de enfermedad del colon, el recto o el ano. Se debe prestar especial atención a la historia clínica y quirúrgica del paciente para detectar
afecciones subyacentes que podrían contribuir a un problema gastrointestinal. Si los pacientes han tenido una cirugía intestinal anterior, es esencial
que se entienda la anatomía gastrointestinal resultante. Un historial de cirugía anorrectal puede ser crítico para pacientes con complicaciones
abdominales o anorrectales. El historial obstétrico en las mujeres es fundamental para detectar daños en el piso pélvico oculto y/o en el esfínter anal.
Es crucial identificar los antecedentes familiares de enfermedad colorrectal, especialmente enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos y cáncer
colorrectal. Además de los antecedentes familiares de enfermedad colorrectal, de otras neoplasias malignas, pueden sugerir la presencia de un
síndrome genético. Se debe detallar el uso de medicamentos, ya que muchos fármacos causan síntomas gastrointestinales. Antes de recomendar la
intervención quirúrgica, es necesario comprobar la adecuación del tratamiento médico. Además, son esenciales el examen del abdomen, la inspección
visual del ano y el perineo y un tacto rectal cuidadoso.
Endoscopia
Anoscopia
CAPÍTULO
El anoscopio29: Colon,
es un recto y ano,
instrumento MaryelR.examen
útil para Kwaan;delDavid
canalB.anal.
Stewart Sr; Kelli Bullard
Los anoscopios se fabrican Pagede
Dunn en una variedad de tamaños y miden alrededor 8 /8122
cm
de longitud. Un anoscopio más grande proporciona una mejor exposición para los procedimientos anales, como la ligadura con banda elástica o la
escleroterapia de las hemorroides. El anoscopio, con el obturador en su lugar, debe lubricarse adecuadamente e insertarse de manera suave en el
canal anal. Se retira el obturador, se realiza la inspección del canal anal visualizado y luego se retira el anoscopio. Se gira 90° y se vuelve a insertar para
intervención quirúrgica, es necesario comprobar la adecuación del tratamiento médico. Además, son esenciales el examen del abdomen, la inspección
visual del ano y el perineo y un tacto rectal cuidadoso.
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Endoscopia
Anoscopia
El anoscopio es un instrumento útil para el examen del canal anal. Los anoscopios se fabrican en una variedad de tamaños y miden alrededor de 8 cm
de longitud. Un anoscopio más grande proporciona una mejor exposición para los procedimientos anales, como la ligadura con banda elástica o la
escleroterapia de las hemorroides. El anoscopio, con el obturador en su lugar, debe lubricarse adecuadamente e insertarse de manera suave en el
canal anal. Se retira el obturador, se realiza la inspección del canal anal visualizado y luego se retira el anoscopio. Se gira 90° y se vuelve a insertar para
permitir la visualización de los cuatro cuadrantes del canal. Si el paciente se queja de dolor perianal intenso y no puede tolerar un examen rectal
digital, no debe intentarse la anoscopia sin anestesia.
Proctoscopia
El proctoscopio rígido es útil para el examen del recto y el colon sigmoide distal y en ocasiones se utiliza terapéuticamente. El proctoscopio estándar
tiene una longitud de 25 cm y está disponible en varios diámetros. En la mayoría de los casos, se utiliza un proctoscopio de 15 o 19 mm de diámetro
para los exámenes de diagnóstico. En los pacientes con estenosis anal es mejor utilizar un proctoscopio “pediátrico” más pequeño (11 mm de
diámetro). La aspiración es necesaria para un adecuado examen proctoscópico. Una plataforma quirúrgica para cirugía transanal conocida como
microcirugía endoscópica transanal (TEM, transanal endoscopic microsurgery) tiene un diámetro mucho más amplio y se puede usar para la
extirpación de pólipos y tumores grandes. La cirugía transanal de mínimo acceso (TAMIS, transanal minimally invasive surgery) puede lograr
resecciones similares a la TEM, pero no utiliza un proctoscopio y, en cambio, depende de la insuflación para crear un espacio de trabajo en el recto
mientras se utiliza un protector de herida circular para abrir el ano.
Sigmoidoscopia y colonoscopia flexible
La sigmoidoscopia y colonoscopia flexible de video o fibra óptica proporcionan una excelente visualización del colon y el recto. Los sigmoidoscopios
miden 60 cm de longitud. La profundidad completa de la inserción puede permitir una visualización tan alta como la flexura esplénica, aunque a
menudo la movilidad y la redundancia del colon sigmoide limitan la extensión del examen. La preparación parcial con enemas suele ser adecuada para
la sigmoidoscopia, y la mayoría de los pacientes logra tolerar este procedimiento sin sedación. Los colonoscopios miden de 100 a 160 cm de longitud y
son capaces de examinar todo el colon y el íleon terminal. Por lo general, se necesita una preparación intestinal completa para la colonoscopia, y la
duración y el malestar del procedimiento generalmente requieren una sedación consciente. Tanto la sigmoidoscopia como la colonoscopia se pueden
usar diagnóstica y terapéuticamente. Por lo general, el electrocauterio no debe usarse en ausencia de una preparación intestinal completa debido al
riesgo de explosión de metano intestinal o gases de hidrógeno. Los colonoscopios de diagnóstico poseen un solo canal a través del cual se pueden
pasar instrumentos tales como trampas, fórceps de biopsia o electrocauterio; este canal también proporciona capacidad de aspiración y riego. Los
colonoscopios terapéuticos poseen dos canales para permitir la succión/irrigación simultánea y el uso de lazos, fórceps de biopsia o electrocauterio.
Cápsula endoscópica
La cápsula endoscópica utiliza una pequeña cámara ingerible. Después de deglutir la cámara, las imágenes de la mucosa del tracto gastrointestinal se
capturan, se transmiten por radiofrecuencia a un receptor sujetado por un cinturón, y luego se descargan en un ordenador para su visualización y
análisis. La endoscopia con cápsula se ha utilizado en gran medida para detectar lesiones del intestino delgado. Los avances recientes en el desarrollo
de cápsulas maniobrables pueden mejorar la sensibilidad de este procedimiento.1 Por último, la preocupación por la posibilidad de una obstrucción
aguda ha llevado al desarrollo de una cápsula soluble que puede detectar lesiones obstructivas. Aunque esta tecnología es prometedora, la utilidad
final de la cápsula endoscópica sigue siendo desconocida.
Imagenología
Radiografías simples y estudios de contraste
A pesar de la disponibilidad de técnicas radiológicas avanzadas, las radiografías simples y los estudios de contraste siguen desempeñando un papel
importante en la valoración de los pacientes con sospecha de enfermedades del colon y del recto. Las radiografías simples del abdomen (vistas
supina, vertical y diafragmática) son útiles para detectar aire intraabdominal libre, patrones de gases intestinales que sugieren obstrucción del
intestino delgado o grueso, y vólvulo. Los estudios de contraste son útiles para evaluar los síntomas obstructivos, delinear tractos fistulosos y
diagnosticar pequeñas perforaciones o fugas anastomóticas. Aunque la gastrografina no puede proporcionar el detalle de la mucosa aportado por el
bario, se recomienda el uso de este agente de contraste soluble en agua si existe sospecha de perforación o fuga. Se ha reportado que el enema de
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tumorales de más de 1 cm de diámetro. La detección de lesiones pequeñas puede ser extremadamente
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diverticulosis extensa. Por esta razón, se prefiere una coloscopia para valorar las lesiones tumorales no obstructivas en el colon. El enema de bario de
doble contraste se ha utilizado como examen de apoyo en los casos en que la colonoscopia es incompleta.
A pesar de la disponibilidad de técnicas radiológicas avanzadas, las radiografías simples y los estudios de contraste siguen desempeñando un papel
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importante en la valoración de los pacientes con sospecha de enfermedades del colon y del recto. Las radiografías simples delUniversidades Anáhuac
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sugieren obstrucción
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intestino delgado o grueso, y vólvulo. Los estudios de contraste son útiles para evaluar los síntomas obstructivos, delinear tractos fistulosos y
diagnosticar pequeñas perforaciones o fugas anastomóticas. Aunque la gastrografina no puede proporcionar el detalle de la mucosa aportado por el
bario, se recomienda el uso de este agente de contraste soluble en agua si existe sospecha de perforación o fuga. Se ha reportado que el enema de
bario de doble contraste (uso de bario seguido de la insuflación de aire en el colon), tiene una sensibilidad de 70 a 90% para la detección de lesiones
tumorales de más de 1 cm de diámetro. La detección de lesiones pequeñas puede ser extremadamente difícil, en especial en pacientes con
diverticulosis extensa. Por esta razón, se prefiere una coloscopia para valorar las lesiones tumorales no obstructivas en el colon. El enema de bario de
doble contraste se ha utilizado como examen de apoyo en los casos en que la colonoscopia es incompleta.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (CT, computed tomography) se emplea regularmente en la valoración de pacientes con molestias abdominales. Su
utilidad radica principalmente en la detección de enfermedades extraluminales, como los abscesos intraabdominales y la inflamación pericólica, y en
la clasificación del carcinoma colorrectal dada su sensibilidad en la detección de metástasis hepáticas.
La extravasación de contraste oral o rectal también logra confirmar el diagnóstico de perforación o fuga anastomótica. Los hallazgos inespecíficos,
como engrosamiento de la pared intestinal o retorcimiento mesentérico, pueden sugerir enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis/colitis o
isquemia. La tomografía computarizada estándar tiene relativamente poca sensibilidad para la detección de lesiones intraluminales.
Colonografía por tomografía computarizada
La colonografía por CT (colonoscopia virtual) es una técnica radiológica que está diseñada para superar algunas de las limitaciones de la exploración
por CT tradicional. Esta tecnología utiliza la CT helicoidal y la reconstrucción tridimensional para detectar lesiones intraluminales del colon. La
preparación oral del intestino, el contraste oral y rectal y la insuflación del colon se han utilizado para maximizar la sensibilidad. La experiencia con
esta tecnología ha demostrado sensibilidad y especificidad de 85 a 90% respectivamente para detectar pólipos de 1 cm o más en la mayoría de los
estudios, lo que la hace compatible con la colonoscopia tradicional. Aunque esta tecnología aún no se ha adoptado ampliamente, sigue siendo una
alternativa a la colonoscopia tradicional para pacientes seleccionados.
Imagen de resonancia magnética
El uso principal de la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) en trastornos colorrectales es en la evaluación de lesiones pélvicas. La
MRI es más sensible que la CT para detectar la afectación ósea o la extensión de la pared lateral pélvica de los tumores rectales. La MRI determina con
precisión la extensión de la diseminación del cáncer rectal en el mesorrecto adyacente y puede predecir de manera confiable la dificultad para lograr
la eliminación del margen radial de un cáncer rectal con cirugía solamente. Cuando hay amenaza al margen radial, se indica la quimiorradiación
neoadyuvante. La MRI también puede ser útil en la detección y delimitación de fístulas complejas en el ano. El uso de una espiral endorrectal logra
aumentar la sensibilidad.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se utiliza para obtener imágenes de tejidos con altos niveles de
glucólisis anaeróbica, tales como los tumores malignos. Se inyecta 13Ffluorodesoxiglucosa (FDG, 13Ffluorodeoxyglucose) como marcador; el
metabolismo de esta molécula da como resultado la emisión de positrones. La PET se ha utilizado como complemento de la CT en la estadificación del
cáncer colorrectal y puede resultar útil para discriminar el cáncer recurrente de la fibrosis. Al combinar la tecnología PET y CT (PET/CT), se puede
determinar la correlación anatómica entre las regiones de alta acumulación de isótopos (“puntos calientes”) en PET y las anomalías en CT. La PET/CT
se usa cada vez más para diagnosticar el cáncer colorrectal recurrente y/o metastásico. Sin embargo, aún no se ha demostrado la eficacia y utilidad de
esta tecnología.
Gammagrafía para valorar el sangrado gastrointestinal
La gammagrafía para evaluar el sangrado gastrointestinal (gammagrafía de eritrocitos [RBC, red blood cell] etiquetada con tecnecio 99; “escáner de
eritrocitos etiquetados”) es una prueba de medicina nuclear que utiliza eritrocitos de 99mTc e imágenes dinámicas para localizar la fuente de
sangrado. Los pacientes deben estar sangrando activamente en el momento de la toma de imágenes, y la distribución normal de eritrocitos de 99mTc
en la vasculatura, hígado, bazo, circulación del pene con captación leve en los riñones y la vejiga puede afectar la localización en los segmentos
intestinales cercanos a esas estructuras. Los pacientes deben estar lo suficientemente estables para tolerar intervalos de toma de imágenes de hasta 4
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Los eritrocitos radiomarcados también se usan para SPECT/CT, pero las imágenes de sección transversal proporcionan una localización más
La gammagrafía para evaluar el sangrado gastrointestinal (gammagrafía de eritrocitos [RBC, red blood cell] etiquetada con tecnecio 99; “escáner de
eritrocitos etiquetados”) es una prueba de medicina nuclear que utiliza eritrocitos de 99mTc e imágenes dinámicas para
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sangrado. Los pacientes deben estar sangrando activamente en el momento de la toma de imágenes, y la distribuciónAccess
normal de eritrocitos
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en la vasculatura, hígado, bazo, circulación del pene con captación leve en los riñones y la vejiga puede afectar la localización en los segmentos
intestinales cercanos a esas estructuras. Los pacientes deben estar lo suficientemente estables para tolerar intervalos de toma de imágenes de hasta 4
horas, pero se puede detectar un sangrado lento a una velocidad de 0.05 a 0.2 mL/minuto.3
Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT/CT)
Los eritrocitos radiomarcados también se usan para SPECT/CT, pero las imágenes de sección transversal proporcionan una localización más
específica de la fuente de sangrado, lo que puede ser muy útil para la planificación quirúrgica, especialmente si la visualización directa por endoscopia
no ha sido exitosa.4
Angiografía
La angiografía se usa ocasionalmente para detectar sangrado en el colon o el intestino delgado. Para poder visualizar la hemorragia mediante
angiografía, el sangrado debe ser relativamente intenso (aproximadamente de 0.5 a 1.0 mL por minuto). Si se identifica la extravasación de contraste,
la infusión de vasopresina o embolización angiográfica puede ser terapéutica. Si se requiere una resección quirúrgica, el catéter angiográfico puede
dejarse en su lugar para ayudar a identificar el sitio de sangrado intraquirúrgicamente.
La CT y la angiografía por resonancia magnética también son útiles para evaluar la permeabilidad de los vasos viscerales. Esta técnica utiliza la
reconstrucción tridimensional para detectar lesiones vasculares. Si se encuentra una anomalía, se pueden usar técnicas más tradicionales
(angiografía, cirugía) para definir y/o corregir el problema.
Ultrasonido endorrectal y endoanal
El ultrasonido endorrectal se utiliza principalmente para evaluar la profundidad de la invasión de las lesiones neoplásicas en el recto. La pared rectal
normal aparece como una estructura de cinco capas (fig. 29–6). El ultrasonido puede diferenciar de manera confiable la mayoría de los pólipos
benignos de los tumores invasivos según la integridad de la capa submucosa. La ecografía también puede diferenciar los tumores T1T2 superficiales
de los T3T4 más profundos. En general, la precisión del ultrasonido en la detección de la profundidad de la invasión mural oscila entre 81 y 94%. Esta
modalidad también logra detectar ganglios linfáticos perirrectales agrandados, que pueden sugerir metástasis ganglionares; la precisión de detección
de ganglios linfáticos patológicamente positivos es de 58 a 83%. El ultrasonido también puede ser útil para la detección precoz de recidiva local
posterior a la cirugía.5
Figura 29–6.
A . Esquema de las capas de la pared rectal observadas en la ecografía endorrectal. B. Ecografía endorrectal normal. (A . Usado con permiso de Charles
O. Finne III, MD, Minneapolis, MN).

Figura 29–6.
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A . Esquema de las capas de la pared rectal observadas en la ecografía endorrectal. B. Ecografía endorrectal normal. (A . Usado con permiso de Charles
O. Finne III, MD, Minneapolis, MN).
La ecografía endoanal se utiliza para evaluar las capas del canal anal. El esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el músculo puborrectal se
pueden diferenciar. La ecografía endoanal es particularmente útil para detectar defectos del esfínter y para delinear fístulas anales complejas. Se ha
demostrado que la MRI también puede ser útil para delinear la anatomía de las fístulas, en especial en casos complejos. Esta modalidad se utiliza cada
vez más para la evaluación de fístulas anales.
Investigaciones fisiológicas y del suelo pélvico
Las pruebas fisiológicas anorrectales utilizan diversas técnicas para investigar la función del suelo pélvico. Estas técnicas son útiles para la valoración
de pacientes con incontinencia, constipación, prolapso rectal, obstrucción de la defecación y otros trastornos funcionales del suelo pélvico.
Manometría
La manometría anorrectal se realiza colocando un catéter sensible a la presión en el recto inferior. Luego se retira el catéter a través del canal anal y se
registran las presiones. También se puede usar un globo unido a la punta del catéter para probar la sensación anorrectal. La presión de reposo en el
canal anal refleja la función del esfínter anal interno (normal 40–80 mm Hg), mientras que la presión de compresión, definida como la presión de
Investigaciones fisiológicas y del suelo pélvico RED de Universidades Anáhuac
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Las pruebas fisiológicas anorrectales utilizan diversas técnicas para investigar la función del suelo pélvico. Estas técnicas son útiles para la valoración
de pacientes con incontinencia, constipación, prolapso rectal, obstrucción de la defecación y otros trastornos funcionales del suelo pélvico.
Manometría
La manometría anorrectal se realiza colocando un catéter sensible a la presión en el recto inferior. Luego se retira el catéter a través del canal anal y se
registran las presiones. También se puede usar un globo unido a la punta del catéter para probar la sensación anorrectal. La presión de reposo en el
canal anal refleja la función del esfínter anal interno (normal 40–80 mm Hg), mientras que la presión de compresión, definida como la presión de
contracción máxima voluntaria menos la presión de reposo, refleja la función del esfínter anal externo (normal 40–80 mm Hg por encima de la presión
de reposo). La zona de presión alta estima la longitud del canal anal (normal 2.0–4.0 cm). El reflejo inhibitorio rectoanal puede detectarse inflando un
globo en el recto distal; la ausencia de este reflejo es característica de la enfermedad de Hirschsprung.
Neurofisiología
Las pruebas neurofisiológicas evalúan la función de los nervios pudendos y el reclutamiento de las fibras musculares puborrectales. La latencia
motora terminal del nervio pudendo mide la velocidad de transmisión de un impulso nervioso a través de las fibras nerviosas pudendas distales (1.8 a
2.2 ms. normales); la latencia prolongada sugiere la presencia de neuropatía. El reclutamiento electromiográfico (EMG, electromyographic) evalúa la
contracción y relajación del músculo puborrectal durante el intento de defecación. Normalmente, el reclutamiento aumenta cuando se instruye a un
paciente para que “apriete” y disminuye cuando se le pide que “empuje”. El reclutamiento inadecuado indica contracción paradójica (no relajación del
puborrectal). La aguja EMG se ha utilizado para mapear los nervios pudendos y la anatomía de los esfínteres internos y externos. Sin embargo, este
examen es doloroso y la mayoría de los pacientes no lo tolera bien. La EMG con aguja se ha reemplazado en gran medida por la prueba de latencia
motora del nervio pudendo para evaluar la función del mismo, y la ecografía endoanal para mapear los esfínteres.
Estudios de la evacuación rectal
Los estudios de la evacuación rectal incluyen la prueba de expulsión del globo y la defecografía por video. La expulsión con globo evalúa la capacidad
del paciente para expulsar un globo intrarrectal. La defecografía por video proporciona una evaluación más detallada de la defecación. En esta
prueba, la pasta de bario se coloca en el recto y luego se registra la defecación mediante fluoroscopia. La defecografía se utiliza para ayudar a
diagnosticar la obstrucción de la defecación y diferenciarla de la no relación del músculo puborrectal o la disinergia del esfínter anal, el aumento del
descenso perineal, prolapso e intususcepción rectales, y el rectocele y enterocele. La adición de contraste vaginal e intraperitoneal es útil para
delinear los trastornos complejos del suelo pélvico.
Estudios de laboratorio
Pruebas de sangre oculta en heces y pruebas de inmunohistoquímica fecal
La prueba de sangre oculta en materia fecal (FOBT, fecal occult blood testing) se ha utilizado como prueba de detección de neoplasias de colon en
individuos asintomáticos con riesgo promedio. La eficacia de esta prueba se basa en la realización de pruebas en serie porque la mayoría de las
neoplasias malignas colorrectales sangra intermitentemente. La FOBT ha demostrado que es una prueba no específica para la peroxidasa contenida
en la hemoglobina; en consecuencia, el sangrado oculto proveniente de cualquier fuente gastrointestinal produce un resultado positivo. Del mismo
modo, muchos alimentos (carnes rojas, algunas frutas y verduras, y vitamina C) producen un resultado falso positivo. El aumento de la especificidad
para la detección del cáncer es posible mediante el uso de pruebas inmunoquímicas fecales (FIT, fecal immunochemical test). La sensibilidad
reportada de 79% y la especificidad de 94% han llevado al uso generalizado de FIT en los enfoques actuales de detección basados en la población.
Estas pruebas se basan en anticuerpos monoclonales o policlonales para la reacción con la porción de globina intacta de la hemoglobina humana y
son más específicas para identificar sangrado oculto en el colon o el recto. Cualquier FOBT o FIT positiva requiere una investigación adicional, en
general por colonoscopia.6 Más recientemente, se han propuesto pruebas de ADN en heces para la detección precoz del cáncer colorrectal.7
Estudios de heces
Con frecuencia, los estudios de heces son útiles para evaluar la etiología de la diarrea. El examen de montaje húmedo revela la presencia de leucocitos
fecales, lo que puede sugerir una inflamación del colon o la presencia de un organismo invasivo como las especies invasoras de E. coli o Shigella. Los
cultivos de heces pueden detectar bacterias patógenas, huevecillos y/o parásitos. La colitis por C. difficile se diagnostica mediante la detección de
toxinas bacterianas en las heces. La esteatorrea se puede diagnosticar agregando tinción roja de Sudán a una muestra de heces.
Marcadores tumorales
CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano,
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60 a 90% de los pacientes con cáncer colorrectal.
Recientemente se ha sugerido que el nivel de CEA prequirúrgico es un indicador de pronóstico.8 A pesar de esto, el CEA no es una herramienta de
detección efectiva para esta malignidad. Muchos médicos dan seguimiento a los niveles seriales de CEA después de la cirugía de intención curativa
Con frecuencia, los estudios de heces son útiles para evaluar la etiología de la diarrea. El examen de montaje húmedo revela la presencia de leucocitos
fecales, lo que puede sugerir una inflamación del colon o la presencia de un organismo invasivo como las especies invasoras de E. coli o Shigella. Los
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cultivos de heces pueden detectar bacterias patógenas, huevecillos y/o parásitos. La colitis por C. difficile se diagnostica mediante la detección de
toxinas bacterianas en las heces. La esteatorrea se puede diagnosticar agregando tinción roja de Sudán a una muestra de heces.
Marcadores tumorales
El antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) puede estar elevado en 60 a 90% de los pacientes con cáncer colorrectal.
Recientemente se ha sugerido que el nivel de CEA prequirúrgico es un indicador de pronóstico.8 A pesar de esto, el CEA no es una herramienta de
detección efectiva para esta malignidad. Muchos médicos dan seguimiento a los niveles seriales de CEA después de la cirugía de intención curativa
para detectar la recurrencia precoz del cáncer colorrectal. Sin embargo, este marcador tumoral es inespecífico y aún no se ha demostrado ningún
beneficio de supervivencia asociado con sus mediciones seriadas. También es importante tener en cuenta que el CEA puede estar ligeramente elevado
en pacientes que fuman tabaco. Se han propuesto otros marcadores bioquímicos (descarboxilasa de ornitina, urocinasa), pero ninguno ha
demostrado tener sensibilidad o ser específico para la detección, la estadificación o la predicción del pronóstico del carcinoma colorrectal.
Prueba genética
Si bien los síndromes de cáncer colorrectal familiar, como la poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adenomatous polyposis) y el cáncer de
colon no polipósico hereditario (HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer) son raros, la información sobre las anomalías genéticas específicas
que subyacen a estos trastornos ha provocado un interés significativo en el papel que desempeñan las pruebas genéticas para el cáncer colorrectal.9
Se encuentran disponibles en el comercio pruebas para mutaciones del gen de la poliposis adenomatosa del colon (APC, adenomatous polyposis coli)
que produce la FAP y para la reparación desigual de genes que causan HNPCC, y son en extremo exactas en familias con mutaciones conocidas. Sin
embargo, en ausencia de una mutación identificada, el resultado negativo no es informativo. Para individuos procedentes de familias de alto riesgo
sin una mutación identificada, se recomienda una mayor vigilancia.10 Aunque muchas de estas mutaciones también están presentes en el cáncer
colorrectal esporádico, la precisión de las pruebas genéticas en individuos con riesgo promedio es considerablemente menor, y estas pruebas no se
recomiendan para estudios de detección. Debido a las posibles implicaciones psicosociales de las pruebas genéticas, se recomienda encarecidamente
que los asesores genéticos profesionales participen en el cuidado de cualquier paciente que esté considerando estas pruebas.
VALORACIÓN DE SÍNTOMAS FRECUENTES

Dolor
Dolor abdominal
El dolor abdominal es un síntoma inespecífico con innumerables causas. El dolor abdominal relacionado con el colon y el recto puede deberse a
obstrucción (inflamatoria o neoplásica), inflamación, perforación o isquemia. Las radiografías simples y el uso juicioso de estudios de contraste y/o
una tomografía computarizada a menudo pueden confirmar el diagnóstico. Los estudios de contraste retrógrado suave (enema de gastrografina)
pueden ser útiles para delinear el grado de obstrucción colónica. La sigmoidoscopia y/o colonoscopia realizada por un endoscopista experimentado
puede ayudar en el diagnóstico de colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, si se sospecha perforación u
obstrucción casi completa, la colonoscopia y/o la sigmoidoscopia están generalmente contraindicadas. La evaluación y el tratamiento del dolor
abdominal a partir de una fuente colorrectal deben seguir los principios quirúrgicos habituales de una historia clínica y un examen físico, las pruebas
de diagnóstico apropiadas, la reanimación y la intervención quirúrgica en el momento adecuado.
Dolor pélvico
El dolor pélvico puede originarse desde el colon distal y el recto o desde estructuras urogenitales adyacentes. El tenesmo puede ser el resultado de
una proctitis o de una masa rectal o retrorrectal, o la impactación fecal en un paciente con constipación. El dolor cíclico asociado con la menstruación,
especialmente cuando se acompaña de sangrado rectal, sugiere un diagnóstico de endometriosis. La enfermedad inflamatoria pélvica también
consigue producir dolor abdominal y pélvico significativo. La extensión de un absceso peridiverticular o un absceso periapendicular a la pelvis
también puede causar dolor. La tomografía computarizada y/o la MRI pueden ser útiles para diferenciar estas enfermedades. La proctoscopia (si se
tolera) también logra ser útil. Ocasionalmente, la laparoscopia da un diagnóstico, aunque con acceso a las imágenes de alta calidad, las indicaciones
de cirugía diagnóstica deberían ser poco frecuentes.
Dolor anorrectal
El dolor anorrectal suele ser secundario a una fisura anal, un absceso perirrectal y/o una fístula, o una hemorroide con trombosis. El examen físico
generalmente
CAPÍTULO 29:puedeColon,diferenciar estas
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de la piel perianal y afecciones dermatológicas. La proctalgia fugaz resulta del espasmo del
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anorrectal. El examen físico es vital en la valoración de pacientes con dolor anorrectal. Si el paciente es demasiado sensible para examinarlo en el
consultorio, es necesario realizar un examen bajo anestesia. La MRI u otros estudios de imágenes pueden ser útiles en casos seleccionados en los que
tolera) también logra ser útil. Ocasionalmente, la laparoscopia da un diagnóstico, aunque con acceso a las imágenes de alta calidad, las indicaciones
de cirugía diagnóstica deberían ser poco frecuentes.
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Dolor anorrectal
El dolor anorrectal suele ser secundario a una fisura anal, un absceso perirrectal y/o una fístula, o una hemorroide con trombosis. El examen físico
generalmente puede diferenciar estas condiciones. Otras causas menos frecuentes de dolor anorrectal incluyen neoplasias del canal anal, infección
de la piel perianal y afecciones dermatológicas. La proctalgia fugaz resulta del espasmo del elevador y puede presentarse sin ningún otro hallazgo
anorrectal. El examen físico es vital en la valoración de pacientes con dolor anorrectal. Si el paciente es demasiado sensible para examinarlo en el
consultorio, es necesario realizar un examen bajo anestesia. La MRI u otros estudios de imágenes pueden ser útiles en casos seleccionados en los que
se hace difícil conocer la etiología del dolor.
Hemorragia gastrointestinal baja
El primer objetivo de la valoración y el tratamiento de un paciente con hemorragia gastrointestinal es la reanimación adecuada. El segundo objetivo es
identificar el origen de la hemorragia. Debido a que la fuente más común de hemorragia gastrointestinal es esofágica, gástrica o duodenal, siempre se
debe realizar una aspiración nasogástrica; el retorno de la bilis sugiere que la fuente de sangrado es distal al ligamento de Treitz. Si la aspiración
revela sangre o secreciones no biliares, o si los síntomas sugieren una fuente intestinal superior, se debe realizar una esofagogastroduodenoscopia.
La anoscopia y/o la proctoscopia limitada pueden identificar hemorragias hemorroidales. El estudio con eritrocitos marcados con tecnecio99 (99mTc,
technetium99) es extremadamente sensible y puede detectar hasta un mínimo de 0.1 mL/h de sangrado; sin embargo, la localización es imprecisa. Si
la exploración de RBC etiquetada con 99mTc es positiva, la angiografía puede ser tanto diagnóstica como potencialmente terapéutica. Si el paciente
tiene estabilidad hemodinámica, se puede realizar una preparación intestinal rápida (durante 4 a 6 horas) para permitir la colonoscopia. La misma
puede identificar la causa del sangrado, y se puede usar cauterización o inyección/aplicación de la epinefrina en el sitio del sangrado para controlar la
hemorragia. La SPECT/CT logra ser útil cuando otras modalidades no han logrado la localización, en particular para diferenciar las fuentes de
intestino delgado y de colon. Se puede requerir una colectomía si el sangrado persiste a pesar de las intervenciones. La colonoscopia intraquirúrgica
y/o la enteroscopia pueden ayudar a localizar el sangrado. Si se solicita una colectomía, se prefiere una resección segmentaria si se puede localizar la
fuente de sangrado. En un paciente con inestabilidad hemodinámica y con hemorragia de colon en curso de una fuente desconocida, muy rara vez se
requiere una colectomía subtotal “ciega”. En este contexto, justo antes de proceder con una colectomía subtotal “ciega”, es crucial irrigar el
rectosigmoide y reexaminar la mucosa del canal anal y el recto mediante anoscopia y proctoscopia para garantizar que la fuente de sangrado no sea
distal al margen de la resección planificada (fig. 29–7).
Figura 29–7.
Algoritmo para el tratamiento de la hemorragia colorrectal. NG (nasogastric) = nasogástrico; 99mTc (technetium99) = tecnecio99; RBC (red blood cell)
= eritrocito. (Reproducido con permiso de Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 2a. ed. New
York, NY: Marcel Dekker, Inc; 1999).
La pérdida de sangre oculta del tracto gastrointestinal puede manifestarse como anemia por deficiencia de hierro o logra detectarse con FOBT o FIT.
Debido a que las neoplasias de colon sangran de forma intermitente y rara vez se presentan hemorragias rápidas, la presencia de sangrePagefecal15
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CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano, Mary R. Kwaan; David B. Stewart Sr; Kelli Bullard Dunn / 122
siempre debe provocar una colonoscopia. La anemia por deficiencia de hierro sin explicación
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La hematoquecia es causada frecuentemente por hemorroides o una fisura. El dolor agudo, de tipo cortante y el sangrado rectal rojo brillante con
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La pérdida de sangre oculta del tracto gastrointestinal puede manifestarse como anemia por deficiencia de hierro o logra detectarse con FOBT o FIT.
Debido a que las neoplasias de colon sangran de forma intermitente y rara vez se presentan hemorragias rápidas, la presencia de sangre fecal oculta
siempre debe provocar una colonoscopia. La anemia por deficiencia de hierro sin explicación también es una indicación para la colonoscopia.
La hematoquecia es causada frecuentemente por hemorroides o una fisura. El dolor agudo, de tipo cortante y el sangrado rectal rojo brillante con
movimientos intestinales sugieren el diagnóstico de fisura. Sin dolor, el sangrado rectal rojo brillante con evacuaciones intestinales a menudo es
secundario a una hemorroide interna friable que se detecta fácilmente mediante anoscopia. En ausencia de una fisura dolorosa y obvia, cualquier
paciente con sangrado rectal debe someterse a un examen rectal digital cuidadoso, anoscopia y proctosigmoidoscopia. Si no se diagnostica una
fuente en el anorrecto distal, se debe realizar una colonoscopia.
Estreñimiento y obstrucción de la defecación
La constipación es una molestia extremadamente común, que afecta a más de 4 millones de personas en Estados Unidos. A pesar de la prevalencia de
este problema, no hay acuerdo sobre una definición adecuada del término constipación. Los pacientes pueden describir movimientos intestinales
infrecuentes, heces duras o esfuerzo excesivo. Una historia cuidadosa de estos síntomas a menudo aclara la naturaleza del problema.
La constipación tiene muchas causas. Con frecuencia, las causas metabólicas, farmacológicas, endocrinas, psicológicas y neurológicas subyacentes
contribuyen al problema. Se debe excluir la estenosis o lesión tumoral mediante colonoscopia, enema de bario o colonografía por CT. Una vez que se
han excluido estas causas, la evaluación se centra en diferenciar la constipación de tránsito lento de la obstrucción de la salida. Los estudios de
tránsito, en los cuales los marcadores radioopacos se tragan y luego se siguen radiográficamente, son útiles para diagnosticar la constipación de
tránsito lento. En este estudio, los pacientes ingieren marcadores radioopacos y se les realiza un seguimiento radiográfico durante 5 días. La retención
de 20% o más de estos marcadores en el colon demostró un tránsito lento. Si estos marcadores se congregan en el colon rectosigmoide y el recto, se
sugiere la obstrucción de la defecación/salida. La manometría anorrectal y la EMG pueden detectar la no relajación del puborrectal, lo que contribuye
a la obstrucción de la salida. La ausencia de reflejo anorrectal inhibidor sugiere enfermedad de Hirschsprung y puede inducir una biopsia de la
mucosa rectal. La defecografía logra identificar prolapso rectal, intususcepción, rectocele o enterocele.
El tratamiento médico es el pilar de la terapia para la constipación e incluye fibra, aumento de la ingesta de líquidos y laxantes. La obstrucción de la
salida por no relajación del puborrectal o disinergia del esfínter anal frecuentemente responde a la biorretroalimentación. La cirugía para corregir el
rectocele y el prolapso rectal (con o sin resección sigmoidea) tiene un efecto variable sobre los síntomas de constipación, pero puede ser exitosa en
pacientes seleccionados. La colectomía subtotal se considera sólo para los pacientes con constipación grave de tránsito lento (inercia colónica)
resistente a las intervenciones médicas máximas. Si bien esta operación casi siempre aumenta la frecuencia del movimiento intestinal, las molestias de
diarrea, incontinencia y dolor abdominal son frecuentes, y se debe seleccionar y aconsejar a los pacientes cuidadosamente.11
Diarrea y síndrome del colon irritable
La diarrea también es una molestia frecuente y generalmente es un síntoma autolimitado de gastroenteritis infecciosa. Si la diarrea es crónica o se
acompaña de sangrado o dolor abdominal, se requiere una investigación adicional. La diarrea con sangre y el dolor son característicos de la colitis; la
etiología puede ser una infección (E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica o C. difficile invasivas), enfermedad inflamatoria
intestinal (colitis ulcerativa o colitis de Crohn) o isquemia. Con frecuencia, las heces, el montaje húmedo y el cultivo pueden diagnosticar una
infección. La sigmoidoscopia o la colonoscopia consiguen ser útiles para diagnosticar la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia. Sin
embargo, la endoscopia está contraindicada si el paciente tiene sensibilidad abdominal, particularmente con signos peritoneales, o cualquier otra
evidencia de perforación.
La diarrea crónica puede presentar un dilema diagnóstico más difícil. La colitis ulcerativa crónica, la colitis de Crohn, infecciones, malabsorción y el
síndrome de intestino corto ocasionan diarrea crónica. En raras ocasiones, el síndrome carcinoide y los tumores de células de los islotes (tumor que
secreta péptido intestinal vasoactivo [VIPoma], somatostatinoma, gastrinoma) presentan este síntoma. Las lesiones vellosas grandes pueden causar
diarrea secretora. La colitis colagenosa puede causar diarrea sin ninguna anomalía evidente de la mucosa. Junto con los cultivos de heces, las pruebas
de absorción deficiente y las investigaciones metabólicas, y la colonoscopia consigue ser muy valiosa para diferenciar estas causas. Se deben tomar
biopsias, incluso si la mucosa colónica parece muy normal.
El síndrome de colon irritable es una constelación particularmente preocupante de síntomas que consisten en dolor abdominal tipo cólico, distensión
abdominal, constipación y diarrea urgente. El examen diagnóstico minucioso no revela anomalías anatómicas o fisiológicas subyacentes. Una vez que
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se han excluido 10:5 Plas
otros trastornos, Your IP is 177.247.98.66
restricciones dietéticas y la evitación de cafeína, alcohol y tabaco pueden ayudar a aliviar los síntomas. Los
CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano, Mary R. Kwaan;
antiespasmódicos y los agentes para formación David B.
de volumen Stewart
logran ser Sr; Kelli Bullard Dunn
útiles. Page 16 / 122
Incontinencia
diarrea secretora. La colitis colagenosa puede causar diarrea sin ninguna anomalía evidente de la mucosa. Junto con los cultivos de heces, las pruebas
de absorción deficiente y las investigaciones metabólicas, y la colonoscopia consigue ser muy valiosa para diferenciar estas causas. Se deben tomar
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biopsias, incluso si la mucosa colónica parece muy normal.
El síndrome de colon irritable es una constelación particularmente preocupante de síntomas que consisten en dolor abdominal tipo cólico, distensión
abdominal, constipación y diarrea urgente. El examen diagnóstico minucioso no revela anomalías anatómicas o fisiológicas subyacentes. Una vez que
se han excluido otros trastornos, las restricciones dietéticas y la evitación de cafeína, alcohol y tabaco pueden ayudar a aliviar los síntomas. Los
antiespasmódicos y los agentes para formación de volumen logran ser útiles.
Incontinencia
Se desconoce la verdadera incidencia de la incontinencia fecal, pero se estima que ocurre en 10 a 13 individuos por cada 1 000 personas mayores de 65
años. La incontinencia varía según la gravedad, desde la fuga ocasional de gas y/o heces líquidas hasta la pérdida diaria de heces sólidas. A menudo, la
causa subyacente de la incontinencia es multifactorial, y la diarrea es contributiva. En general, las causas de la incontinencia se pueden clasificar como
neurogénicas o anatómicas. Las causas neurogénicas incluyen enfermedades del sistema nervioso central y la médula espinal junto con lesión del
nervio pudendo. Las causas anatómicas incluyen anomalías congénitas, procidencia (prolapso rectal), incontinencia por rebosamiento secundaria a
retención o una neoplasia obstructiva, y traumatismo. La causa traumática más común de incontinencia es la lesión del esfínter anal durante el parto
vaginal. Otras causas incluyen cirugía anorrectal, empalamiento y fractura de pelvis.
Después de una valoración médica completa para detectar las condiciones subyacentes que podrían contribuir a la incontinencia, el foco de atención
es la evaluación del esfínter anal y los nervios pudendos. La prueba de latencia motora terminal del nervio pudendo puede detectar neuropatía. La
manometría anal puede detectar presiones bajas de reposo y de constricción. El examen físico y la defecografía pueden detectar prolapso rectal. La
ecografía endoanal tiene un valor incalculable en el diagnóstico de defectos del esfínter (fig. 29–8).
Figura 29–8.
A . Ecografía endoanal que muestra las capas normales del canal anal. B . Ecografía endoanal con defecto del esfínter anterior por lesión del parto. EAS
(external anal sphincter) = esfínter anal externo; IAS (internal anal sphincter) = esfínter anal interno. (Usado con permiso de Charles O. Finne III, MD,
Minneapolis, MN).

Figura 29–8.

A . Ecografía endoanal que muestra las capas normales del canal anal. B . Ecografía endoanal con defecto del esfínter anterior por lesión del parto. EAS
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(external anal sphincter) = esfínter anal externo; IAS (internal anal sphincter) = esfínter anal interno. (Usado con permiso de Charles O. Finne III, MD,
Minneapolis, MN).
La terapia depende de la anormalidad subyacente. La diarrea debe ser tratada médicamente (fibra, agentes antidiarreicos). Incluso en ausencia de
diarrea manifiesta, la adición de fibra dietética consigue mejorar la continencia. Algunos pacientes pueden responder a la biorretroalimentación y este
enfoque puede ser considerado en pacientes que no logran modificar la dieta. Muchos pacientes con defecto en el esfínter son candidatos a la
esfinteroplastia de superposición. Se ha demostrado que la estimulación del nervio sacro disminuye los episodios de incontinencia fecal y tiene
durabilidad a largo plazo (5 años). El esfínter intestinal artificial puede ser útil en pacientes en quienes fallan otras intervenciones. Otras opciones
incluyen energía de radiofrecuencia para el canal anal (procedimiento SECCA), esfínter anal magnético y agentes formadores de volumen inyectables,
pero aún no se ha comprobado su eficacia a largo plazo.12,13,14 Por último, el estoma puede brindar alivio a los pacientes con incontinencia extrema
que han fracasado o no son candidatos para otras intervenciones.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

Las resecciones
Downloaded colorrectales
20231012 10:5sePrealizan
Your IPenisuna amplia gama de condiciones, incluyendo las neoplasias (benignas y malignas), enfermedad intestinal
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inflamatoria,29:
CAPÍTULO y otras
Colon, afecciones benignas.
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Mary R. la indicación
Kwaan; y urgencia
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quirúrgicos de la Hill. All Rights
resección Reserved.
colorrectal, Terms of Use
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ostomías están• bien
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establecidos.
Resecciones
pero aún no se ha comprobado su eficacia a largo plazo.12,13,14 Por último, el estoma puede brindar alivio a los pacientes con incontinencia extrema
que han fracasado o no son candidatos para otras intervenciones. RED de Universidades Anáhuac
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CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

Las resecciones colorrectales se realizan en una amplia gama de condiciones, incluyendo las neoplasias (benignas y malignas), enfermedad intestinal
inflamatoria, y otras afecciones benignas. Aunque la indicación y urgencia de la cirugía altera algunos de los detalles técnicos, los principios
quirúrgicos de la resección colorrectal, la anastomosis y el uso de las ostomías están bien establecidos.
Resecciones
La técnica de depuración mesentérica determina la extensión de la resección colónica y está determinada por la naturaleza de la patología primaria
(maligna o benigna), la intención de la resección (curativa o paliativa), la(s) ubicación(es) precisa(s) de la patología primaria y la condición del
mesenterio (delgado y suave o grueso y endurecido). En general, una ligadura mesentérica proximal interrumpe el suministro de sangre a una
mayor longitud del colon y requiere una “colectomía” más extensa. La resección curativa de un cáncer colorrectal por lo regular se logra mejor al
realizar una ligadura del vaso mesentérico proximal y una depuración mesentérica radical del lecho de drenaje linfático del sitio del tumor (fig. 29–9).
La resección de un proceso benigno no requiere una amplia resección mesentérica.
Figura 29–9.
Alcance de la resección por carcinoma de colon. A . Cáncer cecal. B . Cáncer de flexura hepática. C . Cáncer de colon transversal. D . Cáncer de flexura
esplénica. E. Cáncer de colon descendente. F . Cáncer de colon sigmoide.

Resección de emergencia
Figura 29–9.
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Alcance de la resección por carcinoma de colon. A . Cáncer cecal. B . Cáncer de flexura hepática. C . Cáncer de colon transversal. D . Cáncer de flexura
esplénica. E. Cáncer de colon descendente. F . Cáncer de colon sigmoide.
Resección de emergencia
La resección de emergencia puede ser necesaria debido a una obstrucción, perforación o hemorragia. En estos casos, el intestino está casi siempre sin
preparar y el paciente puede estar inestable. Los principios quirúrgicos descritos anteriormente son aplicables, y se debe intentar resecar el segmento
afectado junto con su suministro linfovascular. Si la resección afecta el colon derecho o el colon transverso proximal (colectomía derecha o derecha
extendida), por lo general se puede realizar una anastomosis ileocolónica primaria de manera segura siempre que el intestino restante esté sano y el
paciente esté estable. Para los tumores del lado izquierdo, el enfoque tradicional ha involucrado la resección del intestino afectado y la colostomía
terminal, con o sin fístula mucosa.
Sin embargo, cada vez hay más datos que sugieren que la anastomosis primaria sin preparación intestinal o con lavado en la mesa, con o sin una
ileostomía de desvío, puede ser igualmente segura en este contexto. Si el colon proximal no es saludable (compromiso vascular, desgarros serosos,
perforación), se puede realizar una colectomía subtotal con un intestino delgado a una anastomosis rectosigmoidea. La resección y la derivación
(ileostomía o colostomía) siguen siendo seguros y apropiados si el intestino parece estar comprometido o si el paciente está inestable, desnutrido o
inmunocomprometido.
Técnicas de 20231012
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que anteriormente requerían laparotomía ahora se pueden realizar por
vía laparoscópica, por laparoscopia con asistencia manual (HAL, handassisted laparoscopy) o con asistencia robótica.15,16 Las ventajas potenciales de
la cirugía de mínimo acceso incluyen un mejor resultado cosmético y una disminución del dolor posquirúrgico y retorno más rápido de la función
ileostomía de desvío, puede ser igualmente segura en este contexto. Si el colon proximal no es saludable (compromiso vascular, desgarros serosos,
perforación), se puede realizar una colectomía subtotal con un intestino delgado a una anastomosis rectosigmoidea. La resección y la derivación
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(ileostomía o colostomía) siguen siendo seguros y apropiados si el intestino parece estar comprometido o si el paciente está inestable, desnutrido o
inmunocomprometido.
Técnicas de resección de mínimo acceso
Con los avances en la tecnología de mínimo acceso, muchos procedimientos que anteriormente requerían laparotomía ahora se pueden realizar por
vía laparoscópica, por laparoscopia con asistencia manual (HAL, handassisted laparoscopy) o con asistencia robótica.15,16 Las ventajas potenciales de
la cirugía de mínimo acceso incluyen un mejor resultado cosmético y una disminución del dolor posquirúrgico y retorno más rápido de la función
intestinal. Además, algunos datos experimentales sugieren que las operaciones de mínimo acceso tienen menos impacto inmunodepresor en el
paciente y, por tanto, podrían mejorar el resultado posquirúrgico e incluso la supervivencia a largo plazo. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios ha
demostrado equivalencias entre la resección laparoscópica, HAL y abierta en términos de extensión de la resección. El retorno de la función intestinal
y la duración de la estancia hospitalaria son muy variables. El resultado a largo plazo aún no se ha determinado; sin embargo, la calidad de vida a corto
plazo parece mejorar con la laparoscopia.17,18 No obstante, la extirpación mesorrectal total laparoscópica del cáncer de recto puede no ser apropiada.
Los avances más recientes en cirugía de mínimo acceso implican el uso de robótica y telemanipulación en la cual el cirujano opera desde una consola
alejada del paciente.Estos procedimientos han ido ganando popularidad rápidamente, en especial para las resecciones pélvicas y rectales. Los
primeros estudios sugieren equivalencia entre las resecciones robóticas y las resecciones laparoscópicas/HAL.19
Además, algunos defensores han sugerido que los procedimientos robóticos pueden ser más fáciles de aprender (una “curva de aprendizaje” más
corta) y que la cirugía robótica puede ser ergonómicamente mejor para el cirujano operador. Sin embargo, aún no se ha demostrado superioridad a
largo plazo, o incluso la equivalencia, y es probable que estas tecnologías avanzadas estén asociadas con un costo significativo.
Colectomía
Se utilizan diversos términos para describir diferentes tipos de colectomía (fig. 29–10).
Figura 29–10.
Terminología de los tipos de resecciones colorrectales: A → C ileocecectomía; + A + B → D colectomía ascendente; + A + B → F hemicolectomía

derecha; + A + B → G hemicolectomía derecha extendida; + E + F → G + H colectomía transversal; G → I hemicolectomía izquierda; F → I hemicolectomía
izquierda extendida; J + K colectomía sigmoidea; + A + B → J colectomía subtotal; + A + B → K colectomía total; + A + B → L proctocolectomía total.
(Reproducido con permiso de Fielding LP, Goldberg SM. Rob & Smit's Operative: Surgery of the Colon, Rectum, and Anus. London: Elsevier; 1993).

Terminología de los tipos de resecciones colorrectales: A → C ileocecectomía; + A + B → D colectomía ascendente; + A + B → F hemicolectomía
derecha; + A + B → G hemicolectomía derecha extendida; + E + F → G + H colectomía transversal; G → I hemicolectomía izquierda; F → I hemicolectomía
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izquierda extendida; J + K colectomía sigmoidea; + A + B → J colectomía subtotal; + A + B → K colectomía total; + A + B → L proctocolectomía total.
(Reproducido con permiso de Fielding LP, Goldberg SM. Rob & Smit's Operative: Surgery of the Colon, Rectum, and Anus. London: Elsevier; 1993).
Resección ileocólica
Una resección ileocólica describe una resección limitada del íleon terminal, el ciego y el apéndice. Se utiliza para eliminar la enfermedad que afecta a
estos segmentos del intestino (p. ej., enfermedad de Crohn ileocecal) y lesiones benignas o cánceres incurables que surgen en el íleon terminal, el
ciego y, en ocasiones, el apéndice. Si se sospecha una enfermedad maligna curable, generalmente se indican resecciones más radicales, como una
hemicolectomía derecha.
Los vasos ileocólicos se ligan y se cortan. Se puede resecar una longitud variable del intestino delgado en dependencia del proceso de la enfermedad.
Se crea una anastomosis primaria entre el intestino delgado distal y el colon ascendente. Es técnicamente difícil realizar una anastomosis en o
proximal a la válvula ileocecal; por tanto, si es necesario resecar el íleon más distal, por lo general también se elimina el ciego.
Colectomía derecha
La colectomía derecha se usa para extirpar lesiones o enfermedades en el colon derecho y es oncológicamente la operación más apropiada para la
resección con intención curativa del carcinoma de colon proximal. Los vasos ileocólicos, los vasos cólicos derechos y las ramas derechas de los vasos
cólicos medios se ligan y se cortan. Por lo general, se incluyen aproximadamente 10 cm de íleon terminal en la resección. Casi siempre es posible
realizar una anastomosis íleotransversa primaria del colon.
Colectomía derecha extendida
Se puede usar una colectomía derecha extendida para la resección con intención curativa de las lesiones ubicadas en la flexura hepática o en el colon
transverso proximal. La colectomía derecha estándar se extiende para incluir la ligadura de los vasos cólicos medios en su base. Se resecan el colon
derecho y el colon transverso proximal, y se crea una anastomosis primaria entre el íleon distal y el colon transverso distal. Tal anastomosis se basa en
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la arteria marginal 10:5 P Your
de Drummond. IP is 177.247.98.66
Si el suministro de sangre al colon transverso distal es cuestionable, la resección se extiende distalmente más allá
CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano, Mary R. Kwaan;
de la flexura esplénica hasta el colon descendente David
bien B. Stewart
perfundido, Sr; Kelli
donde Bullard Dunn
la anastomosis
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ileocólica se puede realizar de manera segura.
Colectomía transversal
Colectomía derecha extendida
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Se puede usar una colectomía derecha extendida para la resección con intención curativa de las lesiones ubicadas en la flexura hepática o en el colon
transverso proximal. La colectomía derecha estándar se extiende para incluir la ligadura de los vasos cólicos medios en su base. Se resecan el colon
derecho y el colon transverso proximal, y se crea una anastomosis primaria entre el íleon distal y el colon transverso distal. Tal anastomosis se basa en
la arteria marginal de Drummond. Si el suministro de sangre al colon transverso distal es cuestionable, la resección se extiende distalmente más allá
de la flexura esplénica hasta el colon descendente bien perfundido, donde la anastomosis ileocólica se puede realizar de manera segura.
Colectomía transversal
Las lesiones en el colon transverso medio y distal pueden resecarse ligando los vasos cólicos medios y resecando el colon transverso, seguido de una
anastomosis colocolónica. Sin embargo, la colectomía derecha extendida con anastomosis entre el íleon terminal y el colon descendente puede ser
una anastomosis más segura con un resultado funcional equivalente.
Colectomía izquierda
Para lesiones o estados de enfermedad confinados al colon transverso distal, flexura esplénica o colon descendente, se realiza una colectomía
izquierda. Las ramas izquierdas de los vasos cólicos medios, los vasos cólicos izquierdos y las primeras ramas de los vasos sigmoides se ligan.
Generalmente se puede realizar una anastomosis colocolónica.
Colectomía izquierda extendida
La colectomía izquierda extendida es una opción para extirpar lesiones en el colon transverso distal. En esta operación, la colectomía izquierda se
extiende proximalmente para incluir las ramas derechas de los vasos cólicos medios.
Colectomía sigmoidea
Las lesiones en el colon sigmoide requieren ligadura y sección de las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior. En general, todo el colon
sigmoide debe resecarse al nivel de la flexura peritoneal y se debe crear una anastomosis entre el colon descendente y el recto superior. Con
frecuencia se requiere la movilización completa de la flexura esplénica para crear una anastomosis sin tensión.
Colectomía total y subtotal
En ocasiones, se requiere una colectomía total o subtotal en pacientes con colitis fulminante, FAP atenuada o carcinomas de colon sincrónicos. En este
procedimiento, los vasos ileocólicos, los vasos cólicos derechos, los vasos cólicos medios y los vasos cólicos izquierdos se ligan y se seccionan. Los
vasos rectales superiores se conservan. Si se desea conservar el sigmoide, los vasos sigmoides distales se dejan intactos y se crea una anastomosis
entre el íleon y el colon sigmoide distal (colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoidea). Si se va a resecar el sigmoide, los vasos sigmoides se
ligan y se dividen, y el íleon se anastomosa al recto superior (colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal). Si la anastomosis está
contraindicada, se crea una ileostomía terminal y el sigmoide o recto que queda se trata con fístula mucosa o bolsa de Hartmann.
Proctocolectomía
Proctocolectomía total
En este procedimiento, se extirpa todo el colon, el recto y el ano, y el íleon se lleva a la piel como una ileostomía de Brooke.
Proctocolectomía restaurativa (bolsa ilealanastomosis anal)
Se reseca todo el colon y el recto, pero se conservan los músculos del esfínter anal y una porción variable del canal anal distal. La continuidad
intestinal se restaura mediante la anastomosis de un reservorio ileal en el canal anal. La técnica original incluía mucosectomía transanal y anastomosis
ileoanal suturada a mano. Los defensores de esta técnica argumentan que la mucosectomía garantiza la eliminación de toda la mucosa enferma,
incluida la zona de transición anal, y por tanto disminuye el riesgo de enfermedad en curso, displasia y carcinoma. Los opositores citan el mayor riesgo
de incontinencia después de la mucosectomía y argumentan que incluso una técnica meticulosa invariablemente deja atrás “islotes” de la mucosa que
posteriormente se ocultan bajo la anastomosis.
Sin embargo, la displasia persistente o recurrente en la zona de transición anal no es frecuente (4.5%), y los cánceres ocurren aún más raramente.19
Además, la técnica de “doble grapa” con los dispositivos circulares de grapado es considerablemente más sencilla que la mucosectomía y la
anastomosis suturada
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CAPÍTULO 29:muchos
anastomótica, Colon, cirujanos
recto y ano, Mary R. Kwaan;
recomiendan que losDavid B. Stewart
pacientes Sr; Kelli
se sometan a vigilancia anual de la anastomosis y/o zona de transición Page
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anal mediante
examen rectal digital y anoscopia o proctoscopia.
Figura 29–11.
de incontinencia después de la mucosectomía y argumentan que incluso una técnica meticulosa invariablemente deja atrás “islotes” de la mucosa que
posteriormente se ocultan bajo la anastomosis.
Access Provided by:
Sin embargo, la displasia persistente o recurrente en la zona de transición anal no es frecuente (4.5%), y los cánceres ocurren aún más raramente.19
Además, la técnica de “doble grapa” con los dispositivos circulares de grapado es considerablemente más sencilla que la mucosectomía y la
anastomosis suturada a mano y pueden asociarse con un mejor resultado funcional (fig. 29–11).20,21,22 Independientemente de la técnica
anastomótica, muchos cirujanos recomiendan que los pacientes se sometan a vigilancia anual de la anastomosis y/o zona de transición anal mediante
examen rectal digital y anoscopia o proctoscopia.
Figura 29–11.
Después de una colectomía total y la resección del tumor A, se conserva el canal anal con un manguito corto de mucosa de transición y músculos del
esfínter B . Se ha construido una bolsa ileal en forma de J y se anastomosa al canal anal mediante una técnica de doble grapa C . (Reproducido con
permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M. Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).
El neorrecto se forma por anastomosis del íleon terminal alineado en una configuración “J”, “S” o “W”. Debido a que los resultados funcionales son
similares y porque la bolsa en forma de J es la más sencilla de construir, se ha convertido en la configuración más utilizada. Con el aumento de la
experiencia en la colectomía laparoscópica y robótica, algunos centros han comenzado a realizar la proctocolectomía total con bolsa ileal,
reconstrucción anal utilizando técnicas quirúrgicas de mínimo acceso.15 La mayoría de los cirujanos realizan una ileostomía proximal para derivar el
jugo de la bolsa recién creada en un intento por minimizar las consecuencias de la fuga y la sepsis, especialmente en pacientes desnutridos o con
inmunosupresión (fig. 29–12). Luego, se cierra la ileostomía de 6 a 12 semanas más tarde, después de que un estudio de contraste confirma la
integridad de la bolsa. Sin embargo, en pacientes de bajo riesgo, hay reportes de creación exitosa de una bolsa ileoanal sin estoma de derivación.
Figura 29–12.
Anastomosis
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ilealAlldeRights
bolsa Reserved.
tipo S con ileostomía
Terms of de
Useasa temporal.
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Policy • Notice • con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M. Digestive Tract
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Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).
reconstrucción anal utilizando técnicas quirúrgicas de mínimo acceso.15 La mayoría de los cirujanos realizan una ileostomía proximal para derivar el
RED de Universidades
jugo de la bolsa recién creada en un intento por minimizar las consecuencias de la fuga y la sepsis, especialmente en pacientes Anáhuac
desnutridos o con
inmunosupresión (fig. 29–12). Luego, se cierra la ileostomía de 6 a 12 semanas más tarde, después de que un estudio Access Provided by:
de contraste confirma la
integridad de la bolsa. Sin embargo, en pacientes de bajo riesgo, hay reportes de creación exitosa de una bolsa ileoanal sin estoma de derivación.
Figura 29–12.
Anastomosis anal ileal de bolsa tipo S con ileostomía de asa temporal. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M. Digestive Tract
Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).
Resección anterior
La resección anterior es el término general que se usa para describir la resección del recto desde una aproximación abdominal a la pelvis sin
necesidad de incisión perineal, sacra u otra. Se han descrito tres tipos de resección anterior.
Resección anterior alta

Resección
CAPÍTULOanterior alta recto
29: Colon, es el término usado
y ano, Mary R.para describir
Kwaan; DavidlaB.
resección
Stewart del
Sr; colon sigmoide
Kelli Bullard distal y el recto superior y es la operación apropiada
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lesiones benignas y enfermedades en la unión rectosigmoidea, como la diverticulitis. El
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility recto superior se moviliza, pero el peritoneo pélvico no se
divide y el recto no se moviliza completamente desde la concavidad del sacro. La arteria mesentérica inferior se liga en su base y la vena mesentérica
inferior, que sigue un curso diferente al de la arteria, se liga por separado. Fundamentalmente, se puede realizar una anastomosis primaria (por lo
La resección anterior es el término general que se usa para describir la resección del recto desde una aproximación abdominal a la pelvis sin
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necesidad de incisión perineal, sacra u otra. Se han descrito tres tipos de resección anterior.
Resección anterior alta
Resección anterior alta es el término usado para describir la resección del colon sigmoide distal y el recto superior y es la operación apropiada para
lesiones benignas y enfermedades en la unión rectosigmoidea, como la diverticulitis. El recto superior se moviliza, pero el peritoneo pélvico no se
divide y el recto no se moviliza completamente desde la concavidad del sacro. La arteria mesentérica inferior se liga en su base y la vena mesentérica
inferior, que sigue un curso diferente al de la arteria, se liga por separado. Fundamentalmente, se puede realizar una anastomosis primaria (por lo
general de extremo a extremo) entre el colon y el muñón rectal con un manguito corto de peritoneo que rodea sus dos tercios anteriores.
Resección anterior baja
Se usa la resección anterior baja para extirpar lesiones en el recto superior y medio. Se moviliza el rectosigmoide, se abre el peritoneo pélvico y se liga
y corta la arteria mesentérica inferior en su origen desde la aorta o simplemente distal al despegue de la arteria cólica izquierda. El recto se moviliza
desde el sacro mediante una disección aguda bajo visión directa dentro del plano fascial endopélvico. La disección se puede realizar de manera distal
al anillo anorrectal, extendiéndose posteriormente a través de la fascia rectosacra hasta el coxis y anteriormente a través de la fascia de Denonvilliers
hasta la vagina en las mujeres o las vesículas seminales y la próstata en los hombres. El recto y el mesorrecto que lo acompaña se dividen en el nivel
apropiado, en dependencia de la naturaleza de la lesión. La anastomosis rectal baja generalmente requiere la movilización de la flexura esplénica y la
ligadura y la división de la vena mesentérica inferior justo por debajo del páncreas. Los dispositivos de grapado circular han facilitado enormemente la
conducción y mejorado la seguridad del colon a la anastomosis rectal extraperitoneal.
Resección anterior baja extendida
La resección anterior baja extendida es necesaria para extirpar las lesiones localizadas en el recto distal, pero a varios centímetros por encima del
esfínter. El recto se moviliza completamente hasta el nivel del músculo elevador del ano al igual que para la resección anterior baja, pero la disección
anterior se extiende a lo largo del tabique rectovaginal en las mujeres y es distal a las vesículas seminales y la próstata en los hombres. Después de la
resección en este nivel, se puede crear una anastomosis coloanal utilizando una de las muchas técnicas disponibles. Tradicionalmente, el
procedimiento de elección ha sido la anastomosis grapada o cosida a mano de extremo a extremo. Sin embargo, las consecuencias funcionales de una
anastomosis “recta” han llevado a considerar la creación de una bolsa en forma de J para aumentar la capacidad del reservorio neorrectal. Se puede
construir una anastomosis de lado a extremo colocando el yunque de una grapadora de anastomosis de extremo a extremo (endtoend anastomotic,
EEA) a una distancia de 3 a 4 cm del extremo engrapado del colon proximal, con resultados funcionales similares a la reconstrucción de la bolsa en J
del colon.20,21,22 Como el riesgo de fuga anastomótica y sepsis subsiguiente es mayor cuando se crea una anastomosis en el recto distal o en el canal
anal, la creación de una ileostomía temporal debe considerarse en este contexto, en especial si el paciente ha recibido radiación neoadyuvante.23
Aunque la anastomosis muy baja en el recto o en el canal anal alcanza a ser técnicamente factible, es importante tener en cuenta que la función
posquirúrgica puede ser deficiente. Debido a que el colon descendente carece de la distensibilidad del recto, la función del reservorio puede verse
comprometida. La radiación pélvica, la cirugía anorrectal previa y el traumatismo obstétrico pueden causar daños insospechados en el esfínter. Por
último, la anastomosis muy baja puede afectar y comprometer al esfínter superior. La creación de una bolsa en J de colon o una coloplastia transversa
puede mejorar la función, pero pocos estudios a largo plazo han abordado este problema.20,21,22
Los antecedentes de daño del esfínter o cualquier grado de incongruencia constituyen una contraindicación relativa para la anastomosis
coloanal. En tales pacientes, la colostomía terminal puede ser una opción más satisfactoria.
Procedimiento de Hartmann y la fístula mucosa
El procedimiento de Hartmann se refiere a una resección del colon o del recto sin anastomosis en la cual se crea una colostomía o ileostomía y el colon
distal o el recto se deja como una bolsa ciega. El término se usa típicamente cuando el colon izquierdo o sigmoide se reseca y el recto cerrado se deja
en la pelvis. Si el colon distal es lo suficientemente largo como para alcanzar la pared abdominal, se puede crear una fístula mucosa abriendo el
intestino no funcional y suturando el lumen abierto a la piel.
Resección abdominoperineal
La resección abdominoperineal (APR, abdominoperineal resection) implica la extirpación de todo el recto, el canal anal y el ano con construcción de
una colostomía permanente desde el colon descendente o sigmoide. La porción abdominalpélvica de esta operación se realiza de la misma manera
que se describe
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incluye un manguito cilíndrico del músculo elevador. La resección
deliberada de los músculos elevadores cerca de sus uniones óseas, para evitar la apertura del espacio entre el tumor y el elevador del ano, se conoce
como resección abdominoperineal extraelevador (ELAPE, extralevator abdominoperineal resection).
intestino no funcional y suturando el lumen abierto a la piel.
Resección abdominoperineal
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La resección abdominoperineal (APR, abdominoperineal resection) implica la extirpación de todo el recto, el canal anal y el ano con construcción de
una colostomía permanente desde el colon descendente o sigmoide. La porción abdominalpélvica de esta operación se realiza de la misma manera
que se describe para la resección anterior baja extendida. La disección perineal se puede realizar con el paciente en posición de litotomía (a menudo
por un segundo cirujano) o en posición prona después del cierre del abdomen y la creación de la colostomía. Para el cáncer, la disección perineal está
diseñada para extirpar el canal anal con un amplio margen circunferencial que incluye un manguito cilíndrico del músculo elevador. La resección
deliberada de los músculos elevadores cerca de sus uniones óseas, para evitar la apertura del espacio entre el tumor y el elevador del ano, se conoce
como resección abdominoperineal extraelevador (ELAPE, extralevator abdominoperineal resection).
La ELAPE es útil para los cánceres rectales localmente avanzados y bajos, pero no se ha demostrado que el uso rutinario en todos los cánceres rectales
mejore los resultados del cáncer.24 El cierre primario de la herida generalmente es exitoso, pero un gran defecto perineal, especialmente si se ha
usado radiación prequirúrgica, puede requerir un cierre de colgajo vascularizado en algunos pacientes.25 Para la enfermedad benigna, la
proctectomía se logra realizar mediante disección interesfinteriana entre los esfínteres internos y externos. Este enfoque minimiza la herida perineal,
lo que facilita el cierre ya que el músculo elevador permanece intacto.
Anastomosis
Las anastomosis se pueden crear entre dos segmentos de intestino en una multitud de formas. La geometría de la anastomosis puede ser
terminoterminal, terminolateral, lateroterminal o laterolateral. La técnica anastomótica puede ser sutura a mano o grapadora (fig. 29–13). La capa
submucosa del intestino proporciona la fuerza de la pared intestinal y debe incorporarse en la anastomosis para asegurar la curación. La elección de
la anastomosis depende de la anatomía a operar y la preferencia del cirujano. Aunque muchos cirujanos abogan por un método sobre el otro,
ninguno ha demostrado ser superior. La aproximación precisa de dos extremidades del intestino sanas y bien vascularizadas sin tensión en un
paciente normotenso y bien nutrido casi siempre produce un buen resultado. Las anastomosis con mayor riesgo de fuga o estenosis son aquellas que
se encuentran en el canal rectal o anal distal, involucran intestinos irradiados o liberados, incluida la perforación con suciedad peritoneal, se diseñan
inadvertidamente por encima de una obstrucción distal parcial, o se realizan en pacientes desnutridos, inmunodeprimidos, o enfermos.
Figura 29–13.
A . Anastomosis colocólica de extremo a extremo suturado. B . Anastomosis ileocólica de extremo a lado con sutura. C . Anastomosis ileocólica
funcional de extremo a extremo grapada de lado a lado. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M. Digestive Tract Surgery: A
Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).

Figura 29–13.

A . Anastomosis colocólica de extremo a extremo suturado. B . Anastomosis ileocólica de extremo a lado con sutura. C . Anastomosis ileocólica
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funcional de extremo a extremo grapada de lado a lado. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M. Digestive Tract Surgery: A
Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).
Configuración anastomótica
Terminoterminal
La anastomosis terminoterminal se puede realizar cuando dos segmentos del intestino tienen aproximadamente el mismo calibre. Esta técnica se
emplea con más frecuencia en las resecciones rectales, pero se logra usar para colocolostomía o anastomosis del intestino delgado.
Terminolateral
La configuración terminolateral es útil cuando un miembro del intestino es más grande que el otro. Esto ocurre más comúnmente en el contexto de la
obstrucción crónica.
Lateroterminal
La anastomosis lateroterminal se usa cuando el calibre del intestino proximal es más pequeño que el del intestino distal. Las anastomosis ileorrectales
frecuentemente hacen uso de esta configuración. La anastomosis lateroterminal puede tener una irrigación sanguínea menos tenue que la
anastomosis terminoterminal.
CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano, Mary R. Kwaan; David B. Stewart Sr; Kelli Bullard Dunn
Laterolateral Page 28 / 122
La anastomosis laterolateral permite crear una conexión grande y bien vascularizada en el lado antimesentérico de dos segmentos del intestino. Esta
técnica se usa comúnmente en anastomosis ileocólica y del intestino delgado.
Lateroterminal
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La anastomosis lateroterminal se usa cuando el calibre del intestino proximal es más pequeño que el del intestino distal. Las anastomosis ileorrectales
frecuentemente hacen uso de esta configuración. La anastomosis lateroterminal puede tener una irrigación sanguínea menos tenue que la
anastomosis terminoterminal.
Laterolateral
La anastomosis laterolateral permite crear una conexión grande y bien vascularizada en el lado antimesentérico de dos segmentos del intestino. Esta
técnica se usa comúnmente en anastomosis ileocólica y del intestino delgado.
Técnica anastomótica
Técnica con sutura manual
Cualquiera de las configuraciones descritas anteriormente se puede crear utilizando una técnica de sutura manual o grapada. Las anastomosis
suturadas a mano pueden ser de una sola capa, utilizando puntos de sutura continuos o interrumpidos, o de una capa doble. La anastomosis de doble
capa generalmente consiste en una capa interna continua y una capa externa interrumpida. El material de sutura puede ser permanente o absorbible.
Después de la resección del canal anal o rectal distal, puede ser necesaria una anastomosis coloanal transanal suturada a mano para restablecer la
continuidad intestinal. Esto se puede hacer junto con una mucosectomía del canal anal para permitir la creación de la anastomosis en la línea dentada.
Técnicas de grapado
Se utilizan dispositivos para grapado de corte lineal para dividir el intestino y crear anastomosis laterolateral. La anastomosis puede reforzarse con
puntos separados si se desea. Los dispositivos de corte circular y grapado pueden crear anastomosis terminoterminal, terminolateral o
lateroterminal. Estos instrumentos son particularmente útiles para crear anastomosis del canal anal o rectal bajo, donde la anatomía de la pelvis hace
que la anastomosis suturada a mano sea técnicamente difícil o imposible.
Después de resecar el colorrecto, puede realizarse una anastomosis terminoterminal grapada colorrectal, coloconducto anal o bolsa ileal y conducto
anal mediante una de dos técnicas. Con la técnica en bolsa de tabaco abierta, se coloca de modo manual la bolsa de tabaco del muñón rectal distal, se
inserta en el ano la grapadora circular ensamblada y se guía hasta la bolsa de tabaco rectal. Se abre la grapadora y se atan las cuerdas distales. Se
coloca una bolsa de tabaco en el extremo distal del colon proximal; el colon proximal se coloca sobre el yunque y se aprieta la bolsa de tabaco. La
grapadora se cierra y se dispara (fig. 29–14). Con la técnica alternativa de doble grapa, el recto distal o el canal anal se cierra con una línea de grapa
transversal. La grapadora circular se inserta a través del ano con su yunque hasta que el cartucho borre la línea de grapas transversal. La grapadora se
abre, haciendo que el trócar perfore a través del muñón rectal adyacente a la línea de grapa transversal. La anastomosis se completa luego como se
describió anteriormente (véase fig. 29–11). Si la grapadora no puede avanzar hasta el final del muñón rectal, puede ser necesaria una mayor disección
del muñón para optimizar la aposición del tejido.
Figura 29–14.
Técnica de anastomosis colorrectal de extremo a extremo mediante una grapadora circular. A . El paciente está en posición de litotomía modificada. B .
Después de la resección del rectosigmoide y la colocación proximal y distal de las suturas de la bolsa, se inserta la grapadora en el canal anal y se abre.
C . La sutura de la cadena del bolso rectal se ata para asegurar el muñón rectal a la varilla de la grapadora, y la cadena del bolso del colon se ata para
asegurar el colon al yunque de la grapadora. D . La grapadora se cierra y se dispara. E. Se retira la grapadora, dejando una anastomosis circular de
extremo a extremo.

Después de la resección del rectosigmoide y la colocación proximal y distal de las suturas de la bolsa, se inserta la grapadora en el canal anal y se abre.
C . La sutura de la cadena del bolso rectal se ata para asegurar el muñón rectal a la varilla de la grapadora, y la cadena del bolso del colon se ata para
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asegurar el colon al yunque de la grapadora. D . La grapadora se cierra y se dispara. E. Se retira la grapadora, dejando una anastomosis circular de
extremo a extremo.
Después de disparar y retirar la grapadora, se deben inspeccionar los anillos anastomóticos resultantes para asegurarse de que sean de espesor
completo y concéntricos, y en los casos de cáncer rectal, el anillo anastomótico distal debe enviarse a patología como muestra (margen distal
verdadero). Un espacio en un anillo anastomótico sugiere que la línea de grapa circular está incompleta y la anastomosis debe reforzarse con sutura
circunferencial, si es técnicamente posible. También se puede indicar una ileostomía proximal temporal.
La mayoría de los cirujanos también realiza una prueba de fugas a la anastomosis instilando agua o solución salina en la pelvis e insuflando el recto
con aire a través de un procedimiento para observar o, alternativamente, instilando azul de metileno o betadina en el recto para buscar
extravasaciones. Una prueba de fugas sugiere fuertemente un defecto y/o alteración de la anastomosis. Como tal, la sutura debe tener una línea
reforzada y, en ocasiones, puede requerir una reanastomosis.23
Ostomías y planificación prequirúrgica del estoma
En dependencia de la situación clínica, el estoma logra ser temporal o permanente. Puede ser un extremo o un asa. Sin embargo, independientemente
de la indicación del estoma, la colocación y la construcción son cruciales para la función.
La preparación prequirúrgica del paciente que se espera que requiera un estoma debe incluir una consulta con una enfermera de terapia
enteroestomal (ET, enterostomal therapy). Las enfermeras ET están especialmente capacitadas y acreditadas por la Sociedad de Enfermeras de
Heridas, Ostomía y Continencia (Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society). La planificación prequirúrgica incluye asesoramiento, educación y
localización del estoma. Después de la operación, la enfermera ET ayuda con el cuidado local de la piel y las bolsas. Otras consideraciones en la
planificación del estoma incluyen la evaluación de otras afecciones médicas que pueden afectar la capacidad del paciente para manejar un estoma (p.
ej., la vista, la destreza manual). La familia u otros cuidadores pueden ser muy valiosos en el cuidado de estos pacientes.
La ubicación prequirúrgica del estoma es crucial para la función y la calidad de vida posquirúrgicas del paciente. Un estoma mal colocado puede
dar lugar a fugas y ruptura de la piel. Lo ideal es colocar el estoma en un lugar donde el paciente pueda verlo y manipularlo fácilmente, dentro del
músculo recto y debajo de la línea del cinturón (fig. 29–15). Debido a que los puntos de referencia abdominal en un paciente supino, anestesiado
pueden ser dramáticamente diferentes de aquellos en un paciente despierto, de pie o sentado, el sitio del estoma siempre debe marcarse con tinta, un
rasguño en la piel o un marcador permanente antes de la operación, de ser posible. En una operación de emergencia donde el sitio del estoma no se
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urgencia, se prefiere la colocación en la parte alta de la pared abdominal en lugar de un sitio más caudal.
ej., la vista, la destreza manual). La familia u otros cuidadores pueden ser muy valiosos en el cuidado de estos pacientes.
La ubicación prequirúrgica del estoma es crucial para la función y la calidad de vida posquirúrgicas del paciente. Un estoma mal colocado
Access Provided by: puede
dar lugar a fugas y ruptura de la piel. Lo ideal es colocar el estoma en un lugar donde el paciente pueda verlo y manipularlo fácilmente, dentro del
músculo recto y debajo de la línea del cinturón (fig. 29–15). Debido a que los puntos de referencia abdominal en un paciente supino, anestesiado
pueden ser dramáticamente diferentes de aquellos en un paciente despierto, de pie o sentado, el sitio del estoma siempre debe marcarse con tinta, un
rasguño en la piel o un marcador permanente antes de la operación, de ser posible. En una operación de emergencia donde el sitio del estoma no se
ha marcado, se debe intentar colocar el estoma dentro del músculo recto y alejarlo tanto del margen costal como de la cresta ilíaca. En casos de
urgencia, se prefiere la colocación en la parte alta de la pared abdominal en lugar de un sitio más caudal.
Figura 29–15.
Marcado de un sitio ideal para la ileostomía. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M. Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas.
Para todos los estomas, se crea una incisión circular en la piel, y el tejido subcutáneo se diseca hasta el nivel de la vaina del músculo recto anterior. La
vaina del músculo recto anterior se corta en cruz, las fibras musculares se separan con técnica roma y la vaina posterior se identifica y se corta. Se
debe tener cuidado de evitar lesiones y hemorragias en la vena y la arteria epigástrica inferior. El tamaño del defecto depende del tamaño del intestino
utilizado para crear el estoma, pero debe ser lo más pequeño posible sin comprometer la irrigación de sangre intestinal (generalmente el ancho de
dos a tres dedos). Luego, el intestino se lleva a través del defecto y se asegura con suturas. La incisión abdominal generalmente se cierra y se cubre
antes de la maduración del estoma para evitar contaminar la herida. Con el fin de facilitar el uso del aparato, se forma un pezón sobresaliente
mediante la eversión del intestino. Se colocan tres o cuatro suturas absorbibles interrumpidas a través del borde del intestino, luego a través de la
serosa, cerca de 2 cm proximales al borde, y después a través de la dermis (técnica de Brooke). Una vez realizada la eversión del estoma, la unión
mucocutánea se sutura circunferencialmente con sutura absorbible interrumpida (fig. 29–16).
Figura 29–16.
Ileostomía de Brooke. A . Cuatro suturas que incorporan el extremo cortado del íleon, la capa seromuscular a nivel de la fascia del recto anterior, y el
borde subcuticular de la piel se colocan a 90° entre sí. B . Las suturas se atan para producir una eversión estelar y C suturas simples desde el borde
cortado del intestino al tejido subcuticular completan la maduración de la ileostomía. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M.
Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).
Ileostomía de Brooke. A . Cuatro suturas que incorporan el extremo cortado del íleon, la capa seromuscular a nivel de la fascia del recto anterior, y el
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borde subcuticular de la piel se colocan a 90° entre sí. B . Las suturas se atan para producir una eversión estelar y C suturas simples desde el borde
cortado del intestino al tejido subcuticular completan la maduración de la ileostomía. (Reproducido con permiso de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M.
Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1996).
Ileostomía
Ileostomía temporal
La ileostomía temporal se usa frecuentemente para “proteger” una anastomosis que corre riesgo de fuga (baja en el recto, en un campo irradiado, en
un paciente inmunocomprometido o desnutrido y durante algunas operaciones de urgencia). En este contexto, el estoma suele construirse como una
ileostomía de asa (véase fig. 29–12). Un segmento de íleon distal se lleva a través del defecto en la pared abdominal como un asa. Se crea una
enterotomía y el estoma madura como se describió anteriormente. El asa puede fijarse con o sin una barra subyacente. También se puede crear un asa
dividida disparando una grapadora lineal cortante a través del extremo distal del asa al nivel de la piel, seguido de la maduración del extremo proximal
del asa. Esta técnica previene la derivación incompleta que ocasionalmente ocurre con una ileostomía con asa.
La ventaja de una ileostomía en asa o de una ileostomía de asa dividida es que el cierre subsiguiente a menudo se puede lograr sin necesidad de una
laparotomía formal. Se crea una incisión elíptica alrededor del estoma y el intestino se diseca suavemente, se libera de los tejidos subcutáneos y la
fascia. Luego se puede crear una anastomosis suturada o grapada a mano y el intestino se devuelve a la cavidad peritoneal. Esto evita una incisión de
laparotomía larga y generalmente es bien tolerada. En la programación del cierre de la ileostomía se debe tener en cuenta la cicatrización de la
anastomosis, así como la condición general del paciente. Se recomienda un examen de endoscopia flexible y un enema de contraste (Gastrografina)
antes del cierre para asegurarse de que la anastomosis no tenga fugas y esté permeable. Se debe optimizar el estado nutricional del paciente. Debido
a que el momento de la quimioterapia adyuvante afecta la supervivencia, los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia adyuvante generalmente
deben aplazar el cierre de la ileostomía hasta completar el tratamiento.
Ileostomía permanente
A veces se requiere una ileostomía permanente después de la proctocolectomía total o en pacientes con obstrucción. La ileostomía terminal es la
configuración preferida para la ileostomía permanente porque el pezón sobresaliente simétrico puede moldearse más fácilmente que con la
ileostomía
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(véase fig. 29–16).
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usan frecuentemente para asegurar el intestino a la fascia posterior.
a que el momento de la quimioterapia adyuvante afecta la supervivencia, los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia adyuvante generalmente
deben aplazar el cierre de la ileostomía hasta completar el tratamiento.
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Ileostomía permanente
A veces se requiere una ileostomía permanente después de la proctocolectomía total o en pacientes con obstrucción. La ileostomía terminal es la
configuración preferida para la ileostomía permanente porque el pezón sobresaliente simétrico puede moldearse más fácilmente que con la
ileostomía en asa (véase fig. 29–16). El extremo del intestino delgado se lleva a través del defecto de la pared abdominal y se madura. Los puntos se
usan frecuentemente para asegurar el intestino a la fascia posterior.
Complicaciones de la ileostomía
La necrosis del estoma puede ocurrir en la primera parte del periodo posquirúrgico, y generalmente es causada por una disección que altera el riego
del intestino delgado distal y/o la creación de un defecto fascial demasiado apretado. La necrosis mucosa limitada por encima de la fascia se puede
tratar de forma expectante, pero la necrosis por debajo del nivel de la fascia requiere revisión quirúrgica. La retracción del estoma puede ocurrir de
manera temprana o tardía y logra verse agravada por la obesidad. La revisión local puede ser necesaria. La creación de una ileostomía deriva la
capacidad del colon de absorber líquidos, y la deshidratación con anomalías de líquidos y electrólitos es frecuente. Idealmente, la salida de la
ileostomía se debe mantener a menos de 1 500 mL/día para evitar este problema. Los fármacos para volumen y los opioides (lomotil, imodium, tintura
de opio) son útiles. El análogo de la somatostatina, octeótrido, se ha utilizado con éxito variable en este contexto. También puede producirse irritación
de la piel, especialmente cuando el dispositivo del estoma no se ajusta bien. Los agentes protectores de la piel y las bolsas personalizadas pueden
ayudar a resolver este problema. La obstrucción puede ocurrir intraabdominalmente o en el sitio donde el estoma sale de la fascia. La hernia
paraestomal es menos frecuente después de una ileostomía que después de una colostomía, pero puede causar ajuste inadecuado del dispositivo,
dolor, obstrucción o estrangulación. En general, las hernias paraestomáticas sintomáticas deben ser reparadas. Se ha descrito una variedad de
técnicas para reparar estas hernias, incluida la reparación local (con o sin malla), la reparación laparoscópica y la reevaluación del estoma. El prolapso
es una complicación rara y tardía, y a menudo se asocia con hernia paraestomal.
Colostomia
La mayoría de las colostomías se crea como colostomías terminales en lugar de colostomías en asa (fig. 29–17). El volumen del colon hace que la
colostomía de asa sea incómoda para el uso de un dispositivo, y el prolapso es más probable con esta configuración. La mayor parte de las
colostomías se crea en el lado izquierdo del colon. Se crea un defecto en la pared abdominal a través del cual se moviliza el extremo del colon. Debido
a que es mucho más fácil embolsar un estoma que sobresale, las colostomías también deben madurarse con la técnica de Brooke. El intestino distal se
puede llevar a través de la pared abdominal como una fístula mucosa o se puede dejar intraabdominalmente como una bolsa de Hartmann. Agarrar el
extremo distal del colon a la pared abdominal o marcarlo con sutura permanente logra facilitar la identificación del muñón si la colostomía se cierra en
una fecha posterior. El cierre de la colostomía terminal ha requerido tradicionalmente la realización de una laparotomía, pero cada vez más, se han
adoptado técnicas de mínimo acceso. El estoma se diseca sin la pared abdominal y se identifica el intestino distal. Luego se crea una anastomosis
terminoterminal.
Figura 29–17.
Colostomía intraperitoneal terminal.

terminoterminal.
Figura 29–17.
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Colostomía intraperitoneal terminal.
Complicaciones de la colostomía
La necrosis de la colostomía puede ocurrir en la primera parte del periodo posquirúrgico y es el resultado de una irrigación vascular deficiente
(esqueletización por disección exagerada del colon distal o un defecto estrecho en la fascia grave). Al igual que la necrosis por ileostomía, la necrosis
suprafascial limitada puede seguirse con expectación, pero la necrosis por debajo de la fascia requiere cirugía. También puede aparecer retracción,
pero es menos problemática con la colostomía que con la ileostomía porque las heces son menos irritantes para la piel que el jugo entérico. La
obstrucción es inusual, pero también puede ocurrir. La hernia paraestomal es la complicación tardía más común de la colostomía y requiere
reparación si es sintomática. El prolapso ocurre raras veces, pero es más frecuente con la colostomía en asa. Curiosamente, casi siempre es el extremo
eferente del asa el que prolapsa. La deshidratación es rara después de la colostomía y la irritación de la piel es menos frecuente que con la ileostomía.
Resultados funcionales
El funcionamiento que sigue a la resección colónica segmentaria y la anastomosis primaria por lo general es excelente. Un pequeño porcentaje de
pacientes puede experimentar diarrea y frecuencia intestinal después de una colectomía subtotal o total y una anastomosis ileosigmoidea o
ileorrectal. Esto es especialmente válido si el paciente es de edad avanzada, si se ha resecado una longitud significativa del intestino delgado y si la
proctocolitis residual está mal controlada. En general, cuanto más distal es la anastomosis, mayor es el riesgo de diarrea y frecuencia intestinal
molesta. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan diarrea significativa después de una colectomía correcta debido a absorción deficiente de los
ácidos biliares; en estos casos, las resinas de unión a ácidos biliares (p. ej., colestiramina) a veces pueden ser útiles.
El funcionamiento posterior a la resección anterior depende en gran medida del nivel de anastomosis, el uso de radiación pélvica pre o posquirúrgica
y el funcionamiento del esfínter subyacente. Después de una resección anterior baja o anterior baja ampliada, algunos cirujanos prefieren construir
una bolsa de colon corta (5 cm) en forma de J para anastomosar el recto distal o el canal anal con el fin de aumentar la capacidad del neorrecto. Se
cree que los reservorios disminuyen la urgencia, la frecuencia y la incontinencia, pero algunos pacientes tienen dificultades para iniciar la defecación,
y aún no se ha demostrado la superioridad a largo plazo sobre la anastomosis “recta”. Además, estos reservorios pueden ser técnicamente difíciles,
en especial en un hombre obeso con pelvis estrecha.20,21,22
Los problemas físicos y psicológicos asociados con la ileostomía permanente de Brooke llevaron al desarrollo de la ileostomía con bolsa de Kock.
Desafortunadamente, las complicaciones, en especial las relacionadas con el deslizamiento de la válvula, son frecuentes. A pesar de las variaciones de
la técnica diseñada para mejorar el funcionamiento de la ileostomía continente, la mayoría de los cirujanos ha abandonado esta operación y en su
lugar realizan la proctocolectomía restauradora con anastomosis entre la bolsa ileal y el ano.
Aunque la reconstrucción
CAPÍTULO de ybolsa
29: Colon, recto ano,ileoanal
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50% experimenta algún grado de incontinencia nocturna. La bolsitis
(véase párrafo siguiente) se presenta en casi 50% de los pacientes que son sometidos a operación de colitis ulcerativa crónica, y es frecuente la
ocurrencia de obstrucción del intestino delgado. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen dificultad con la evacuación de la bolsa, ocurrencia
en especial en un hombre obeso con pelvis estrecha.
Los problemas físicos y psicológicos asociados con la ileostomía permanente de Brooke llevaron al desarrollo de la ileostomía con bolsa de Kock.
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Desafortunadamente, las complicaciones, en especial las relacionadas con el deslizamiento de la válvula, son frecuentes. A pesar de las variaciones de
la técnica diseñada para mejorar el funcionamiento de la ileostomía continente, la mayoría de los cirujanos ha abandonado esta operación y en su
lugar realizan la proctocolectomía restauradora con anastomosis entre la bolsa ileal y el ano.
Aunque la reconstrucción de bolsa ileoanal es atractiva, los resultados funcionales distan mucho de ser perfectos.26,27 Se debe aconsejar a los
pacientes que deben esperar entre 8 y 10 evacuaciones intestinales diarias. Hasta 50% experimenta algún grado de incontinencia nocturna. La bolsitis
(véase párrafo siguiente) se presenta en casi 50% de los pacientes que son sometidos a operación de colitis ulcerativa crónica, y es frecuente la
ocurrencia de obstrucción del intestino delgado. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen dificultad con la evacuación de la bolsa, ocurrencia
de fístula bolsaperineal y/o bolsavaginal, y estrechamiento anal. Las tasas de ineficacia de la bolsa promedian en 5 a 10%. Los pacientes con
diagnóstico subsiguiente de enfermedad de Crohn tienen una tasa de ineficacia de la bolsa considerablemente más alta (cerca de 50%), mientras que
los pacientes con colitis indeterminada tienen una tasa intermedia de ineficacia de la bolsa (15–20%). A pesar de estas desventajas, la mayoría de los
pacientes está satisfecha y prefiere la reconstrucción de bolsa ileoanal en lugar de la ileostomía permanente.26,27
La bolsitis es una afección inflamatoria que afecta tanto a las bolsas ileoanales como a los reservorios de ileostomía continente, y su incidencia oscila
entre 30 a 55%. Los síntomas incluyen aumento de las diarreas, hematoquecia, dolor abdominal, fiebre, y malestar. El diagnóstico se realiza con
biopsias endoscópicamente. El diagnóstico diferencial incluye infección y enfermedad de Crohn no diagnosticada. Se desconoce la etiología de la
bolsitis. Algunos creen que es el resultado de la estasis fecal en la bolsa, pero los estudios de vaciado no son confirmatorios. Los antibióticos (el
metronidazol ± la ciprofloxacina) constituyen los pilares del tratamiento, y la mayoría de los pacientes responde rápidamente a las formulaciones
orales y los enemas. Algunos pacientes pueden desarrollar bolsitis crónica que requiere antibioticoterapia supresora en curso. También se han
utilizado con cierto éxito los enemas de salicilato y corticosteroides.28,29,30,31 Además, se han estudiado agentes biológicos dirigidos a los TNFa (el
infliximab, el vedulizumab, el ustekinumab).32,33,34 La reintroducción de la microbiota normal mediante la ingestión de probióticos y/o dieta elemental
se ha sugerido como posible tratamiento en los casos resistentes. En ocasiones, se hace necesaria la realización de excisión de bolsa para controlar
los síntomas de la bolsitis crónica.30
Consideraciones sobre la anestesia
Anestesia local
Muchos de los procedimientos anorrectales pueden realizarse sólo con anestesia local. Con frecuencia, se proporciona sedación intravenosa para
calmar al paciente. Generalmente, la inyección de lidocaína a 0.5% (acción corta) y bupivacaína a 0.25% (acción prolongada) en la piel perianal, el
esfínter y la zona alrededor de los nervios pudendos proporciona un bloqueo adecuado. La adición de la epinefrina disuelta disminuye el sangrado y
prolonga el efecto anestésico.
Anestesia regional
Para los procedimientos anorrectales y la resección transanal se pueden utilizar anestésicos epidurales, espinales y caudales. En pacientes con
comorbilidad médica grave, en ocasiones se logra utilizar la anestesia regional para la laparotomía y la colectomía. La anestesia epidural
posquirúrgica brinda un excelente alivio del dolor y mejora el funcionamiento pulmonar especialmente después de una operación abierta.
Anestesia general
La anestesia general es necesaria en la mayor parte de los procedimientos intraabdominales. Los pacientes deben someterse a una valoración
cardiovascular completa antes de la operación. En pacientes con enfermedad comórbida significativa, puede ser apropiado realizar una consulta
sobre anestesia.
Posicionamiento
La mayoría de las colectomías abdominales pueden realizarse en posición supina. La resección anterior y la APR requieren una posición de litotomía
para facilitar la disección y movilización de la flexura esplénica. Se debe acojinar adecuadamente el sacro del paciente, teniendo cuidado de evitar la
compresión de los nervios peroneos.
Los procedimientos anorrectales se pueden realizar en posición de litotomía o posición prona tipo navaja. Algunos cirujanos prefieren esta última ya
que proporciona una mejor exposición, en especial para las lesiones anteriores. Las lesiones posteriores distales generalmente pueden accederse
desde cualquiera de estas posiciones, pero el acceso a las lesiones posteriores más proximales es mejor en la posición decúbito prono.

Preliminares quirúrgicos
Preparación intestinal
compresión de los nervios peroneos.
Los procedimientos anorrectales se pueden realizar en posición de litotomía o posición prona tipo navaja. Algunos cirujanos prefieren
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que proporciona una mejor exposición, en especial para las lesiones anteriores. Las lesiones posteriores distales generalmente pueden accederse
desde cualquiera de estas posiciones, pero el acceso a las lesiones posteriores más proximales es mejor en la posición decúbito prono.
Preliminares quirúrgicos
Preparación intestinal
El fundamento para la preparación intestinal es que la disminución de la carga bacteriana en el colon y el recto disminuye la incidencia de infección
posquirúrgica. La preparación intestinal mecánica utiliza catárticos para eliminar las heces sólidas del colon la noche anterior a la cirugía. Los
regímenes más comúnmente utilizados incluyen soluciones de polietilenglicol (PEG, polyethylene glycol) o citrato de magnesio. Las soluciones de PEG
requieren que los pacientes beban una gran cantidad de líquido y pueden causar hinchazón y náuseas. Las soluciones de citrato de magnesio en
general se toleran mejor, pero es más probable que causen anomalías de líquidos y electrólitos. Ambos son igualmente eficaces para la limpieza
intestinal. Las formulaciones preparatorias se han introducido recientemente en forma de tabletas en un intento por mejorar la tolerancia. Sin
embargo, estos métodos de limpieza intestinal requieren la ingestión de 40 o más tabletas con agua durante varias horas. Hasta la fecha, estas
formulaciones no han demostrado ser superiores a los productos más tradicionales. También se recomienda la profilaxis antibiótica. Se ha pensado
que la adición de antibióticos orales a la preparación mecánica prequirúrgica del intestino disminuye la infección posquirúrgica al reducir aún más la
carga bacteriana del colon. Un análisis reciente del Proyecto de Mejora de la Atención Quirúrgica 1 (SCIP1, Surgical Care Improvement Project1)
sugiere que los antibióticos orales reducen la infección posquirúrgica de la herida, especialmente si no se usa la preparación mecánica del
intestino.35,36,37
Los datos convincentes y de larga data apoyan la eficacia de la profilaxis antibiótica parenteral en el momento de la cirugía. Se debe(n) administrar
antibiótico(s) parenteral(es) de amplio espectro con actividad contra patógenos entéricos aerobios y anaerobios justo antes de la incisión en la piel y
se deben volver a administrar según sea necesario, en dependencia de la duración de la operación. No se ha comprobado que el uso posquirúrgico de
los antibióticos después de una colectomía sin complicaciones tenga beneficios.
A pesar del uso generalizado de la preparación mecánica del intestino, se ha cuestionado la necesidad de la limpieza intestinal antes de la colectomía.
Los cirujanos europeos en particular abogan por abandonar esta práctica. Los argumentos en contra de la preparación mecánica del intestino
incluyen deshidratación y anormalidades en los electrólitos que a menudo resultan de la limpieza intestinal, así como el riesgo de derrame de heces
líquidas provenientes de la “preparación”. Los argumentos a favor de la preparación mecánica del intestino incluyen una manipulación más fácil del
colon “vacío” (especialmente en procedimientos de mínimo acceso) y evita una “columna de heces” por encima de la anastomosis, en especial en la
pelvis. Curiosamente, un reciente metaanálisis de 14 ensayos aleatorios controlados sugiere que la preparación mecánica del intestino no previene la
infección del sitio quirúrgico y debería abandonarse en la práctica clínica. Sin embargo, estos estudios no incluyeron el uso de antibióticos orales en
los grupos de preparación mecánica, y se necesitan estudios adicionales para determinar el régimen de preparación óptimo.35,36,37
Catéteres ureterales
Los catéteres ureterales pueden ser útiles para identificar los uréteres intraquirúrgicamente y se colocan mediante cistoscopia después de la
inducción de anestesia general y se retiran al final de la operación. Los stents pueden ser muy valiosos durante la cirugía pélvica de reoperación o
cuando hay inflamación retroperitoneal significativa (como diverticulitis complicada), así como en pacientes obesos. Los catéteres iluminados pueden
ser útiles en las resecciones laparoscópicas y robóticas. Con frecuencia, los pacientes tienen hematuria transitoria después de la operación, pero las
complicaciones mayores son raras.
Equipos multidisciplinarios
Los pacientes con enfermedad colorrectal compleja suelen beneficiarse de un enfoque multidisciplinario de su cuidado. Los pacientes con trastornos
del suelo pélvico (especialmente la incontinencia) a menudo requieren una valoración por parte de un cirujano colorrectal y un urólogo o
uroginecólogo. La evaluación prequirúrgica de los pacientes con cáncer, realizada por un médico oncólogo y/o radiólogo oncólogo es crucial para la
planificación de la terapia neoadyuvante o adyuvante.
Durante la intervención quirúrgica, las resecciones pélvicas complejas con frecuencia requieren la participación no sólo de un cirujano colorrectal,
sino también de un urólogo, un ginecólogo oncólogo, un neurocirujano y/o un cirujano plástico. Los oncólogos radioterapeutas deben participar en
la operación si se colocan catéteres de braquiterapia para la administración intracavitaria o si se planifica radioterapia intraquirúrgica. En raras
ocasiones, los trastornos psiquiátricos pueden manifestarse como problemas colorrectales (en especial trastornos funcionales y dolor crónico), y la
participación de un psiquiatra o psicólogo consigue ser beneficiosa.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Consideraciones generales
RED
Durante la intervención quirúrgica, las resecciones pélvicas complejas con frecuencia requieren la participación no sólo dede
unUniversidades Anáhuac
cirujano colorrectal,
sino también de un urólogo, un ginecólogo oncólogo, un neurocirujano y/o un cirujano plástico. Los oncólogos radioterapeutas
Access Provided deben
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la operación si se colocan catéteres de braquiterapia para la administración intracavitaria o si se planifica radioterapia intraquirúrgica. En raras
ocasiones, los trastornos psiquiátricos pueden manifestarse como problemas colorrectales (en especial trastornos funcionales y dolor crónico), y la
participación de un psiquiatra o psicólogo consigue ser beneficiosa.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Consideraciones generales
Epidemiología
La enfermedad intestinal inflamatoria incluye colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis indeterminada. La colitis ulcerativa ocurre en 8 a 15
personas por cada 100 000 en Estados Unidos y el norte de Europa. La incidencia es considerablemente menor en Asia, África y América del Sur, y entre
la población no blanca en Estados Unidos. La incidencia de colitis ulcerativa alcanza su punto máximo durante la tercera década de vida y nuevamente
en la séptima década de vida. La incidencia de la enfermedad de Crohn es ligeramente más baja, de 1 a 5 personas por 100 000.
La enfermedad de Crohn también afecta desproporcionadamente a las poblaciones del norte de Europa y caucásicas. La enfermedad de Crohn tiene
una incidencia bimodal similar, con la mayoría de los casos entre los 15 y 30 y los 60 y 70 años.38 En 15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal, es imposible establecer una diferenciación entre colitis ulcerosa y colitis de Crohn; estos pacientes se clasifican como colitis indeterminada.
Etiología
La enfermedad intestinal inflamatoria es una afección multifactorial que incluye elementos causales ambientales, genéticos e inmunes; la variación en
la distribución y gravedad de la enfermedad, así como las respuestas diferenciales a la terapia médica, reflejan una fisiopatología compleja que no se
puede limitar a una sola causa. No obstante, hay varias observaciones consistentes entre las poblaciones de IBD que permiten cierto grado de
generalización.
Las diferencias constantes en la incidencia de IBD entre diferentes regiones geográficas sugieren fuertemente que los factores ambientales como la
dieta y la exposición a microorganismos tienen un papel causal. El alcohol y el uso de anticonceptivos orales, al igual que el consumo de tabaco, se han
relacionado con la etiología y exacerbación de la enfermedad de Crohn.
La IBD es una enfermedad genética, aunque poligénica, que explica por qué la IBD afecta con frecuencia a varios miembros de la familia en más de una
generación, al tiempo que explica la gran cantidad de genes implicados en su desarrollo. La mayoría de los datos sobre la genética de la IBD se centran
en la enfermedad de Crohn. Aunque la colitis ulcerativa tiene una asociación con al menos 20 loci genéticos basados en estudios de asociación de
genoma completo (GWAS, genomewide association studies), esta forma de IBD tiene un vínculo genético más débil que la enfermedad de Crohn.
Aproximadamente de 10 a 30% de los pacientes con IBD tiene al menos otro miembro de la familia también afectado por IBD.39,40
Además, existe 50% de concordancia de la enfermedad entre los gemelos monocigóticos y 10% de concordancia entre los gemelos dicigóticos.41
Muchas de las variantes genéticas que con mayor consistencia se asocian con la IBD involucran loci que afectan la función inmune innata. Estos
incluyen NOD2 (proteína 2 que contiene el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos), que se encuentra en el cromosoma 16 y es
responsable de coordinar la función de varios genes que conducen a la producción de citocinas proinflamatorias en respuesta a microbios
intestinales. Esta variante genética es posiblemente la que más se asocia con la IBD, ya que está muy relacionada con la enfermedad de Crohn, aunque
también está asociada con la bolsitis intensa en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa.42,43
El gen ATG16L1 está ubicado en el cromosoma 2, y su producto está implicado en la respuesta inmune al dipéptido muramilo, un componente de las
bacterias grampositivas y gramnegativas reconocidas por el sistema inmunitario. Un gen relacionado, IRGM, se encuentra en el cromosoma 5 y su
producto es fundamental para la eliminación de patógenos intracelulares mediada por interferón gamma. Las variantes en este gen se asocian con
una mayor incidencia de resecciones ileocólicas en pacientes con enfermedad de Crohn.42,43,44
Los pacientes con IBD parecen tener una desregulación inmunitaria crónica, que puede conducir a la interacción con microbios intestinales que
también están presentes en pacientes que no padecen IBD, pero que provocan respuestas inmunitarias patológicas en la población con IBD que
conducen a la inflamación crónica e idiopática del tracto digestivo.
Se ha sugerido que las bacterias como Mycobacterium paratuberculosis y Listeria monocytogenes, así como los virus como el paramixovirus y el virus
del sarampión, desempeñan un papel en el desarrollo de la enfermedad de Crohn. Con el costo reducido de la secuenciación y con la expansión de las
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la patogenia de la Reserved.
IBD como para Terms of Use • Privacy
el pronóstico Policy • Notice • Accessibility
de la enfermedad.
Estudios recientes han identificado una abundancia de Serratia marcescens, E. coli y Candida tropicalis en los intestinos de pacientes con enfermedad
Los pacientes con IBD parecen tener una desregulación inmunitaria crónica, que puede conducir a la interacción con microbios intestinales que
también están presentes en pacientes que no padecen IBD, pero que provocan respuestas inmunitarias patológicas en la población con IBD que
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conducen a la inflamación crónica e idiopática del tracto digestivo.
Se ha sugerido que las bacterias como Mycobacterium paratuberculosis y Listeria monocytogenes, así como los virus como el paramixovirus y el virus
del sarampión, desempeñan un papel en el desarrollo de la enfermedad de Crohn. Con el costo reducido de la secuenciación y con la expansión de las
bases de datos de referencia para la identificación de organismos, se han aplicado estudios de microbiomas en el estudio de pacientes con IBD, tanto
para conocer la patogenia de la IBD como para el pronóstico de la enfermedad.
Estudios recientes han identificado una abundancia de Serratia marcescens, E. coli y Candida tropicalis en los intestinos de pacientes con enfermedad
de Crohn. En un estudio de 543 muestras de heces, los pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing
cholangitis) manifestaron una estructura de comunidad bacteriana distinta, con una de bacterias pertenecientes al género Veillonella, que se asocia
con varias enfermedades caracterizadas por inflamación y fibrosis.45,46,47,48,49
Un defecto en la barrera mucosa intestinal, que aumenta la exposición a los microbios intestinales, así como a las sustancias proinflamatorias, es un
factor etiológico potencial relacionado con la desregulación inmune. También se ha postulado un mecanismo autoinmune. Aunque no hay evidencia
clara que relacione un trastorno inmunológico con la enfermedad inflamatoria intestinal, la similitud de muchas de las manifestaciones
extraintestinales con los trastornos reumatológicos ha hecho que esta teoría sea atractiva.
En resumen, la IBD se caracteriza principalmente por la inflamación intestinal y la terapia médica se enfoca en reducir o prevenir esa
inflamación.45,46,47,48,49
Patología y diagnóstico diferencial
Aunque la colitis ulcerativa y la colitis de Crohn comparten muchas similitudes patológicas y clínicas, estas afecciones se pueden diferenciar en 85% de
los pacientes. La colitis ulcerativa es un proceso de la mucosa en el que la mucosa y la submucosa colónica se infiltran con células inflamatorias. La
mucosa puede ser atrófica y los abscesos de la cripta son comunes. Endoscópicamente, la mucosa es friable con frecuencia y puede tener múltiples
seudopólipos inflamatorios. En la colitis ulcerativa de larga evolución, el colon consigue estar escorzado y la mucosa sustituida por una cicatriz. En la
colitis ulcerativa en reposo, la mucosa colónica puede parecer normal tanto endoscópica como microscópicamente. La colitis ulcerativa puede afectar
el recto (proctitis), el recto y el colon sigmoide (proctosigmoiditis), el recto y el colon izquierdo (colitis del lado izquierdo), o el recto y las longitudes
variables del colon, que se extienden de manera proactiva a la flexura esplénica (pancolitis). La colitis ulcerativa principalmente no afecta el intestino
delgado, pero el íleon terminal puede mostrar cambios inflamatorios (“ileítis por flujo retrógrado”). Una característica clave de la colitis ulcerativa es la
afectación continua del recto y el colon; las lesiones rectales o por saltos sugieren un diagnóstico de enfermedad de Crohn. Los síntomas están
relacionados con el grado de inflamación de la mucosa y la extensión de la colitis. Los pacientes suelen quejarse de diarrea con sangre y dolor
abdominal cólico. La proctitis puede producir tenesmo. El dolor abdominal extremo y la fiebre aumentan la preocupación de colitis fulminante o
megacolon tóxico. Los hallazgos físicos son inespecíficos y varían desde sensibilidad abdominal mínima y distensión hasta peritonitis franca. En el
contexto sin urgencia, el diagnóstico se realiza típicamente mediante colonoscopia y biopsia de mucosa.
En contraste con la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio intestinal que logra afectar cualquier parte del tracto
gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Los hallazgos patológicos característicos son ulceraciones de la mucosa, infiltrado de células inflamatorias
y granulomas no degenerativos. La inflamación crónica en última instancia puede resultar en fibrosis, estenosis y fístulas en el colon o en el intestino
delgado. La apariencia endoscópica de la colitis de Crohn se caracteriza por úlceras serpiginosas profundas y una apariencia de “guijarros”. Las
lesiones dispersas y la preservación rectal son frecuentes.
Los síntomas de la enfermedad de Crohn dependen de la gravedad de la inflamación y/o de la fibrosis y de la localización de la inflamación en el tracto
gastrointestinal. La inflamación aguda puede producir diarrea, dolor abdominal agudo y fiebre. Las estenosis pueden producir síntomas de
obstrucción. La pérdida de peso es frecuente, tanto por obstrucción como por pérdida de proteínas. La enfermedad de Crohn perianal puede
presentarse con dolor, tumefacción y drenaje de fístulas o abscesos. Los hallazgos físicos también están relacionados con el sitio y la gravedad de la
enfermedad.
En 15% de los pacientes con colitis por enfermedad intestinal inflamatoria, es imposible diferenciar la colitis ulcerativa de la colitis de Crohn, ya sea de
forma general o microscópica (colitis indeterminada).50 Estos pacientes generalmente presentan síntomas similares a la colitis ulcerativa. Los
hallazgos endoscópicos y patológicos por lo general incluyen características comunes a ambas enfermedades.
Cada vez más, se han empleado marcadores serológicos para diferenciar la colitis ulcerativa de la enfermedad de Crohn. El anticuerpo anti
Saccharomyces cerevisiae (ASCA, antiSaccharomyces cerevisiae antibody) y el anticuerpo anticitoplásmico perinuclear (pANCA, perinuclear
anticytoplasmic antibody) pueden ser útiles para diferenciar estos dos procesos, pero requieren un estudio prospectivo.50 Otros diagnósticos
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diferenciales incluyen 10:5
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citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus), Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, E. coli
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Manifestaciones extraintestinales
forma general o microscópica (colitis indeterminada).50 Estos pacientes generalmente presentan síntomas similares a la colitis ulcerativa. Los
hallazgos endoscópicos y patológicos por lo general incluyen características comunes a ambas enfermedades.
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Cada vez más, se han empleado marcadores serológicos para diferenciar la colitis ulcerativa de la enfermedad de Crohn. El anticuerpo anti
Saccharomyces cerevisiae (ASCA, antiSaccharomyces cerevisiae antibody) y el anticuerpo anticitoplásmico perinuclear (pANCA, perinuclear
anticytoplasmic antibody) pueden ser útiles para diferenciar estos dos procesos, pero requieren un estudio prospectivo.50 Otros diagnósticos
diferenciales incluyen colitis infecciosas, especialmente citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus), Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, E. coli
toxigénica, C. difficile, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella y Shigella.
Manifestaciones extraintestinales
El hígado es un sitio común de enfermedad extracolónica en la enfermedad inflamatoria intestinal. La infiltración grasa del hígado está presente de 40
a 50% de los pacientes, y la cirrosis se encuentra de 2 a 5%. La infiltración grasa puede revertirse por tratamiento médico o quirúrgico de la
enfermedad colónica, pero la cirrosis es irreversible. La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad progresiva que se caracteriza por la
ocurrencia de estenosis intra y extrahepática del conducto biliar. Entre 40 a 60% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tiene colitis
ulcerativa. La colectomía no revierte esta enfermedad y la única terapia efectiva es el trasplante de hígado. La pericolangitis también se asocia con la
enfermedad inflamatoria intestinal y puede diagnosticarse con una biopsia de hígado. El carcinoma del conducto biliar es una complicación rara de la
enfermedad inflamatoria intestinal de larga duración. Los pacientes que desarrollan carcinoma del conducto biliar en presencia de enfermedad
inflamatoria intestinal son, como promedio, 20 años más jóvenes que otros pacientes con esta enfermedad.51
La artritis también es una manifestación extracolónica frecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal, y la incidencia es 20 veces mayor que en la
población general. La artritis suele mejorar con el tratamiento de la enfermedad colónica. La sacroileítis y la espondilitis anquilosante se asocian con
la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque la relación entre ellas es poco conocida. El tratamiento médico y quirúrgico no afecta los síntomas de la
enfermedad colónica.51
El eritema nodoso se observa de 5 a 15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y por lo general coincide con la actividad de la
enfermedad clínica. Las mujeres son afectadas a menudo tres a cuatro veces más que los hombres. Las lesiones características son elevadas, rojas y
predominantemente en la parte inferior de las piernas. la piodermia gangrenosa es una afección poco frecuente pero grave que se presenta casi
exclusivamente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La lesión comienza como una placa, pápula o ampolla eritematosa, localizada en
general en la región pretibial de la pierna y ocasionalmente cerca de un estoma. Las lesiones progresan y se ulceran, dando lugar a una herida
necrótica y dolorosa. El pioderma gangrenoso puede responder a la resección del intestino afectado en algunos pacientes. En otros, este trastorno no
se ve afectado por el tratamiento de la enfermedad intestinal subyacente. Uno de los desafíos en el tratamiento de la piodermia es que esta
manifestación de la IBD exhibe patergia, en la cual la enfermedad se manifiesta y su gravedad se exacerba con la creación de sitios quirúrgicos. En
dependencia de las circunstancias, los antecedentes o la presencia de piodermia debe incitar a considerar la posibilidad de evitar el uso de estomas.51
Hasta 10% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal desarrolla lesiones oculares. Estas incluyen uveítis, iritis, epiescleritis y
conjuntivitis, así como epitelio pigmentado hiperpigmentado (CHRPE) y degenerativo macular. Por lo general, se desarrollan durante la exacerbación
aguda de la enfermedad inflamatoria intestinal. Se desconoce la etiología.51
Principios del tratamiento no quirúrgico
La terapia médica para la enfermedad inflamatoria intestinal se enfoca en disminuir la inflamación y aliviar los síntomas, y muchos de los agentes
utilizados son los mismos tanto para la colitis ulcerativa como para la enfermedad de Crohn. En general, los brotes leves a moderados pueden tratarse
de manera ambulatoria. Los signos y síntomas más graves exigen hospitalización. La pancolitis generalmente requiere un tratamiento más agresivo
que la enfermedad limitada. Debido a que la proctitis ulcerativa y la proctosigmoiditis se limitan al intestino grueso distal, la terapia tópica con
supositorios de salicilato y/o corticosteroides y enemas puede ser extremadamente eficaz. Raras veces se requiere terapia sistémica en estos
pacientes.
Salicilatos
La sulfasalazina (azulfidina), ácido 5acetil salicílico (5ASA, 5acetyl salicylic acid) y los compuestos afines son agentes de primera línea en el
tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal leve a moderada. Estos compuestos disminuyen la inflamación mediante la inhibición de
la ciclooxigenasa y 5lipooxigenasa en la mucosa intestinal. Requieren contacto directo con la mucosa afectada para su eficacia. Hay múltiples
preparaciones disponibles para la administración a diferentes sitios del intestino delgado y el colon (la sulfasalazina, la mesalamina [Pentasa, Asacol,
Rowasa]).
Antibióticos
Los antibióticos
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metronidazol mejora la colitis de Crohn y la enfermedad perianal, pero la evidencia es débil. Las fluoroquinolonas también pueden ser efectivas en
algunos casos. En ausencia de colitis fulminante o megacolon tóxico, no se usan antibióticos para tratar la colitis ulcerativa.
tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal leve a moderada. Estos compuestos disminuyen la inflamación mediante la inhibición de
la ciclooxigenasa y 5lipooxigenasa en la mucosa intestinal. Requieren contacto directo con la mucosa afectada para su eficacia. Hay múltiples
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preparaciones disponibles para la administración a diferentes sitios del intestino delgado y el colon (la sulfasalazina, la mesalamina [Pentasa, Asacol,
Rowasa]).
Antibióticos
Los antibióticos se usan frecuentemente para disminuir la carga bacteriana intraluminal en la enfermedad de Crohn. Se ha reportado que el
metronidazol mejora la colitis de Crohn y la enfermedad perianal, pero la evidencia es débil. Las fluoroquinolonas también pueden ser efectivas en
algunos casos. En ausencia de colitis fulminante o megacolon tóxico, no se usan antibióticos para tratar la colitis ulcerativa.
Corticosteroides
Los corticosteroides (orales o parenterales) son un componente clave para el tratamiento de la exacerbación aguda de la colitis ulcerativa o la
enfermedad de Crohn. Los corticosteroides son inhibidores inespecíficos del sistema inmunológico, y entre 75 a 90% de los pacientes mejora con la
administración de estos medicamentos. Sin embargo, los corticosteroides tienen numerosos efectos secundarios graves, y su uso debe limitarse al
curso más breve posible. Además, los corticosteroides deben usarse con prudencia en los niños debido al potencial efecto adverso sobre el
crecimiento. La no retirada de los corticosteroides es una indicación relativa para la cirugía.
Debido a los efectos sistémicos de los corticosteroides, se ha hecho un esfuerzo para desarrollar fármacos que actúen localmente y tengan una
absorción sistémica limitada. Agentes como la budesonida, el dipropionato de beclometasona y el pivalato de tixocortol sufren una rápida
degradación hepática que disminuye significativamente la toxicidad sistémica. La budesonida está disponible como preparación oral. Los enemas de
corticosteroides proporcionan una terapia local efectiva para la proctitis y la proctosigmoiditis y tienen menos efectos secundarios que los
corticosteroides sistémicos.
Agentes inmunomoduladores
La azatioprina y la 6mercaptopurina (6MP, 6mercaptopurine) son fármacos antimetabolitos que afectan la síntesis de ácidos nucleicos y, por tanto,
disminuyen la proliferación de células inflamatorias. Estos agentes son útiles para tratar la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn en pacientes
que no han tenido éxito con el tratamiento a base de salicilato o que son dependientes de los corticosteroides o que son resistentes a ellos. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que el inicio de la acción de estos medicamentos toma de 6 a 12 semanas, y casi siempre se requiere el uso
concomitante de los corticosteroides.
La ciclosporina es un agente inmunosupresor que afecta la función de los linfocitos T. Si bien la ciclosporina no se usa de forma rutinaria para tratar la
enfermedad inflamatoria intestinal, hasta 80% de los pacientes con brote agudo de colitis ulcerativa mejora con su uso. Sin embargo, la mayoría de
estos pacientes requiere, en última instancia, una colectomía. La ciclosporina también se usa en ocasiones para tratar las exacerbaciones de la
enfermedad de Crohn, y alrededor de dos tercios de los pacientes notan alguna mejoría. Generalmente, la mejoría se hace evidente a las 2 semanas
del inicio del tratamiento con ciclosporina. El uso a largo plazo de la ciclosporina está limitado por sus toxicidades significativas (p. ej., nefrotoxicidad,
hirsutismo, hipertrofia de las encías).
El metotrexato es un antagonista del folato que también se ha utilizado para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque la eficacia de este
agente no está demostrada, existen informes de que más de 50% de los pacientes mejoran con la administración de este medicamento.52
Agentes biológicos
En un esfuerzo por mejorar el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal resistente a los esteroides, se ha desarrollado una clase de agentes
basados en la inhibición del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα, tumor necrosis factor alpha). La infusión intravenosa de estos agentes disminuye
la inflamación sistémica. El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNFα y fue el primer agente biológico utilizado para
tratar la enfermedad de Crohn.
Más de 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave mejoran con el tratamiento con el infliximab. Con base en los ensayos
ACCENT I y II, el infliximab se asoció con una mayor incidencia de remisión clínica, la capacidad de descontinuar los corticosteroides y una mayor
duración de la remisión en comparación con el placebo.53,54 Existen también múltiples estudios que demuestran mejoría en la fistulización perianal de
la enfermedad de Crohn, aunque los estudios definen la “mejoría” en una variedad de formas, algunas de las cuales no requieren de la fístula para
involucionar por completo.53,54,55,56
Debido a que el infliximab es una quimera que consiste parcialmente en un anticuerpo de ratón, los anticuerpos humanos dirigidos contra el
infliximab pueden mitigar la eficacia de este medicamento. Por esta razón, se desarrollaron el adalimumab y el certolizumab, que no tienen
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igual que con otros tratamientos médicos para la IBD, es la curación de la mucosa.
duración de la remisión en comparación con el placebo.53,54 Existen también múltiples estudios que demuestran mejoría en la fistulización perianal de
la enfermedad de Crohn, aunque los estudios definen la “mejoría” en una variedad de formas, algunas de las cuales no requieren de la fístula para
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involucionar por completo.53,54,55,56
Debido a que el infliximab es una quimera que consiste parcialmente en un anticuerpo de ratón, los anticuerpos humanos dirigidos contra el
infliximab pueden mitigar la eficacia de este medicamento. Por esta razón, se desarrollaron el adalimumab y el certolizumab, que no tienen
componentes no humanos. Estos dos medicamentos pueden administrarse mediante inyección subcutánea, lo que permite a los pacientes
autoadministrarse estas terapias y evitar el costo y las molestias de presentarse en un centro de infusión. El objetivo final de los agentes biológicos, al
igual que con otros tratamientos médicos para la IBD, es la curación de la mucosa.
El uso de agentes biológicos para el tratamiento de la colitis ulcerativa es un área donde las opiniones entre los gastroenterólogos y los cirujanos son
más divergentes. A diferencia del caso de la enfermedad de Crohn, existe una supuesta cura quirúrgica para la colitis ulcerativa, que proyecta los
riesgos de la inmunosupresión a largo plazo en una situación diferente a la de la enfermedad de Crohn para la cual no existe un tratamiento curativo
disponible. Para los pacientes con colitis ulcerativa moderada a grave que no responden a otros tratamientos médicos, existe evidencia que respalda
el uso del infliximab (UC SUCCESS) y el adalimumab (ULTRA I y II). Más recientemente se ha investigado el uso de infliximab como terapia de rescate
para pacientes hospitalizados con colitis ulcerativa grave dependiente de esteroides. Aunque los gastroenterólogos pueden ver esta intervención
como una terapia de mantenimiento que comienza en un entorno hospitalario y continúa después del alta hospitalaria, aún no está claro si el
infliximab hospitalario es incluso un puente confiable para la cirugía electiva. Muchos de los estudios que apoyan la terapia de rescate con el
infliximab para pacientes hospitalizados no centran sus análisis en pacientes con colitis extensa (pan), el grupo con mayor riesgo de requerir un
ingreso no planificado debido a un brote de la enfermedad, y el subgrupo de pacientes con colitis ulcerativa más propenso a no responder a la terapia
de rescate y que requiere colectomía.57,58,59,60,61,62
Es cuestionable si el uso prequirúrgico de productos biológicos está asociado con una mayor incidencia de complicaciones posquirúrgicas. Hay
estudios individuales que demuestran mayor incidencia de sepsis posquirúrgica, absceso intraabdominal y reingresos en pacientes sometidos a
ileocolectomía por enfermedad de Crohn que también recibieron el infliximab prequirúrgico dentro de los 3 meses de la cirugía. Las revisiones
sistemáticas sobre este tema, centradas principalmente en la enfermedad de Crohn, han llegado a la conclusión de que el infliximab periquirúrgico
puede o no estar asociado con una mayor incidencia de complicaciones posquirúrgicas, y la mayoría de estas complicaciones son infecciosas por
naturaleza.63
Nutrición
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a menudo están desnutridos. El dolor abdominal y los síntomas obstructivos pueden disminuir
la ingesta oral. La diarrea logra causar una pérdida significativa de proteínas. La inflamación continua produce un estado fisiológico catabólico. La
nutrición parenteral debe considerarse seriamente al inicio del tratamiento, ya sea para la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa. También se
debe considerar el estado nutricional del paciente cuando se planifica la intervención quirúrgica y se deben evaluar los parámetros nutricionales
como albúmina sérica, prealbúmina y transferrina. En pacientes extremadamente desnutridos, en especial aquellos que también están siendo
tratados con corticosteroides, con frecuencia la creación de un estoma es más segura que una anastomosis primaria.
Colitis ulcerativa
La colitis ulcerativa es una enfermedad dinámica caracterizada por remisiones y exacerbaciones. El espectro clínico varía desde una fase inactiva o
quiescente a una enfermedad activa de bajo grado y hasta una enfermedad fulminante. El inicio de la colitis ulcerativa puede ser insidioso, con un
mínimo de heces con sangre, o puede ser abrupto, con diarrea y sangrado intenso, tenesmo, dolor abdominal y fiebre. La gravedad de los síntomas
depende del grado y alcance de la inflamación. Aunque la anemia es frecuente y la hemorragia masiva es rara. Los hallazgos físicos son a menudo
inespecíficos.
El diagnóstico de la colitis ulcerativa casi siempre se hace por endoscopia. Debido a que el recto está invariablemente afectado, la proctoscopia puede
ser adecuada para establecer el diagnóstico. La manifestación más temprana es el edema de la mucosa, que produce la pérdida del patrón vascular
normal. En la enfermedad más avanzada, los hallazgos característicos incluyen friabilidad y ulceración de la mucosa. También puede haber presencia
de pus y moco. Si bien la biopsia de la mucosa suele ser diagnóstica en la fase crónica de la colitis ulcerativa, la biopsia en la fase aguda a menudo sólo
revela una inflamación inespecífica. La evaluación con colonoscopia o enema de bario durante una erupción aguda está contraindicada debido al
riesgo de perforación.
El enema de bario se ha utilizado para diagnosticar la colitis ulcerativa crónica y para determinar la extensión de la enfermedad. Sin embargo, esta
modalidad es menos sensible que la colonoscopia y puede no detectar la enfermedad precoz. En la colitis ulcerativa de larga evolución, el colon está
acortado y carece de formaciones haustrales (colon “tubo de plomo”). Debido a que la inflamación en la colitis ulcerativa es puramente mucosa, las
estenosis son muy poco frecuentes. Cualquier estenosis diagnosticada en un paciente con colitis ulcerativa debe considerarse maligna hasta que se
demuestre lo contrario.
Indicaciones para la cirugía
riesgo de perforación.
El enema de bario se ha utilizado para diagnosticar la colitis ulcerativa crónica y para determinar la extensión de la enfermedad.
Access ProvidedSin
by: embargo, esta
modalidad es menos sensible que la colonoscopia y puede no detectar la enfermedad precoz. En la colitis ulcerativa de larga evolución, el colon está
acortado y carece de formaciones haustrales (colon “tubo de plomo”). Debido a que la inflamación en la colitis ulcerativa es puramente mucosa, las
estenosis son muy poco frecuentes. Cualquier estenosis diagnosticada en un paciente con colitis ulcerativa debe considerarse maligna hasta que se
demuestre lo contrario.
Las indicaciones para la cirugía en la colitis ulcerativa pueden ser de urgencia o electivas. La cirugía de urgencia es necesaria para pacientes con
hemorragia masiva que amenaza la vida, megacolon tóxico o colitis fulminante que no responden rápidamente al tratamiento médico. Los pacientes
con signos y síntomas de colitis fulminante deben recibir un tratamiento agresivo con reposo intestinal, hidratación, antibióticos de amplio espectro y
corticosteroides parenterales. La colonoscopia y el enema de bario están contraindicados y deben evitarse los antidiarreicos. El deterioro de la
condición clínica o la falta de mejoría en 24 a 48 horas requieren cirugía.
Las indicaciones para la cirugía electiva incluyen la intratabilidad a pesar de la terapia médica máxima y el desarrollo de alto riesgo de complicaciones
mayores de la terapia médica, como la necrosis aséptica de las articulaciones secundaria al uso crónico de esteroides. La cirugía electiva también está
indicada en pacientes con riesgo significativo de desarrollar carcinoma colorrectal. El riesgo de malignidad aumenta con la enfermedad pancolónica y
la duración de los síntomas y es de aproximadamente 2% después de 10 años, 8% después de 20 años y 18% después de 30 años. A diferencia de los
cánceres colorrectales esporádicos, el carcinoma que se desarrolla en el contexto de la colitis ulcerativa tiene más probabilidad de surgir en áreas de
displasia plana y puede ser difícil de diagnosticar en una etapa temprana. Por este motivo, se recomienda que los pacientes con colitis ulcerativa de
larga evolución se sometan a vigilancia colonoscópica con múltiples (40–50) biopsias aleatorias para identificar la displasia antes de que se desarrolle
la malignidad invasiva. Sin embargo, la adecuación de este tipo de detección es controvertida. Recientemente, se ha utilizado la cromoendoscopia
amplificadora para mejorar la sensibilidad. Esta técnica utiliza tintes tópicos que se aplican a la mucosa colónica en el momento de la endoscopia
(solución de Lugol, azul de metileno, índigo carmín y otros). Estos tintes resaltan el contraste entre el epitelio normal y el displásico, lo que permite
una biopsia más precisa de las áreas sospechosas.64,65 Se recomienda la vigilancia anualmente después de 8 años en pacientes con pancolitis, y cada
año después de 15 años en pacientes con colitis del lado izquierdo.
Aunque durante mucho tiempo se pensó que la displasia de bajo grado representaba un riesgo mínimo, estudios más recientes muestran que el
cáncer invasivo puede estar presente hasta en 20% de los pacientes con displasia de bajo grado. Por este motivo, se debe recomendar a cualquier
paciente con displasia que se someta a una proctocolectomía. Existe controversia sobre si se debe recomendar la proctocolectomía profiláctica en
pacientes que hayan tenido colitis ulcerativa crónica durante más de 10 años en ausencia de displasia. Los defensores de este enfoque señalan que la
colonoscopia de vigilancia con múltiples biopsias muestra sólo una pequeña fracción de la mucosa colónica, y la displasia y el carcinoma a menudo se
pasan por alto. Los opositores mencionan el riesgo relativamente bajo de progresión a carcinoma (aproximadamente 2.4%) si todas las biopsias
carecen de displasia. No se ha demostrado de manera definitiva que estos enfoques disminuyan la mortalidad por cáncer colorrectal.
Tratamiento quirúrgico
Operación de urgencia
Para un paciente con colitis fulminante o megacolon tóxico, se recomienda la colectomía abdominal total con ileostomía terminal (con o sin fístula de
moco), en lugar de la proctocolectomía total. Aunque el recto está invariablemente enfermo, la mayoría de los pacientes mejora dramáticamente
después de una colectomía abdominal, y esta operación evita una disección pélvica difícil y que consume mucho tiempo en un paciente en estado
crítico. En raras ocasiones, puede ser necesario realizar una ileostomía con asa y una colostomía descompresora si el paciente está demasiado
inestable para resistir la colectomía. La cirugía definitiva logra realizarse en una fecha posterior una vez que el paciente se haya recuperado.
Generalmente, en el contexto de urgencias, está contraindicado el uso de técnicas complejas como la reconstrucción anal con bolsa ileal. Sin
embargo, la hemorragia masiva que incluye sangrado del recto puede requerir la realización de proctectomía y la creación de una ileostomía
permanente o una anastomosis anal con bolsa ileal.
Operación electiva
La resección electiva de la colitis ulcerativa generalmente se realiza para la inflamación resistente y/o el riesgo de malignidad (displasia). Debido al
riesgo de inflamación prolongada, el riesgo de malignidad y la disponibilidad de proctocolectomía restauradora, la mayoría de los cirujanos
recomienda operaciones que incluyan la resección del recto. La proctocolectomía total con ileostomía terminal ha sido el “estándar de oro” para el
tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa crónica. Esta operación extrae todo el intestino afectado y evita los trastornos funcionales asociados
con la reconstrucción anal con bolsa ileal. La mayoría de los pacientes funciona bien física y psicológicamente después de esta operación. La
proctocolectomía total con ileostomía continente (bolsa de Kock) se desarrolló para mejorar la función y la calidad de vida después de la
proctocolectomía
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All pero la morbilidad
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en la actualidad generalmente
Policy • Notice se prefiere la proctocolectomía restauradora.
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Desde su introducción en 1980, la proctocolectomía restaurativa con anastomosis anal con bolsa ileal se ha convertido en el procedimiento de
RED de(displasia).
La resección electiva de la colitis ulcerativa generalmente se realiza para la inflamación resistente y/o el riesgo de malignidad Universidades Anáhuac
Debido al
riesgo de inflamación prolongada, el riesgo de malignidad y la disponibilidad de proctocolectomía restauradora, la mayoría de los
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recomienda operaciones que incluyan la resección del recto. La proctocolectomía total con ileostomía terminal ha sido el “estándar de oro” para el
tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa crónica. Esta operación extrae todo el intestino afectado y evita los trastornos funcionales asociados
con la reconstrucción anal con bolsa ileal. La mayoría de los pacientes funciona bien física y psicológicamente después de esta operación. La
proctocolectomía total con ileostomía continente (bolsa de Kock) se desarrolló para mejorar la función y la calidad de vida después de la
proctocolectomía total, pero la morbilidad es significativa, y en la actualidad generalmente se prefiere la proctocolectomía restauradora.
Desde su introducción en 1980, la proctocolectomía restaurativa con anastomosis anal con bolsa ileal se ha convertido en el procedimiento de
elección para la mayoría de los pacientes que requieren proctocolectomía total pero que desean evitar una ileostomía permanente (véanse figs. 29–11
y 29–12).66 La colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal puede ser apropiada para un paciente con colitis indeterminada y preservación
rectal.
Enfermedad de Crohn
De manera similar a la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn se caracteriza por la ocurrencia de exacerbaciones y remisiones. Sin embargo, la
enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto intestinal, desde la boca hasta el ano. El diagnóstico se logra realizar mediante
colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia o por estudio de intestino delgado con enema de bario, en dependencia de qué parte del intestino está
más afectada. La presencia de lesiones intercaladas es clave para diferenciar la colitis de Crohn de la colitis ulcerativa, y se produce una alteración
rectal en aproximadamente 40% de los pacientes. El sitio que con más frecuencia se ve afectado por la enfermedad de Crohn es el íleon terminal y el
ciego (enfermedad de Crohn ileocólica), seguido por el intestino delgado y luego el colon y el recto.
La enfermedad de Crohn del canal anal y perianal se manifiesta por fístulas y/o abscesos anales complejos y úlceras anales, y los pliegues cutáneos
grandes pueden ser el sitio inicial de presentación hasta en 4% de los casos.
Como la enfermedad de Crohn actualmente no tiene cura y puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, el razonamiento terapéutico es
fundamentalmente diferente al de la colitis ulcerativa. La colitis ulcerativa se puede curar mediante la extirpación del segmento intestinal afectado (el
colon y el recto). En la enfermedad de Crohn, es imposible extirpar todo el intestino en riesgo; por tanto, la terapia quirúrgica se reserva para las
complicaciones de la enfermedad.
La enfermedad de Crohn puede presentarse como un proceso inflamatorio agudo o como un proceso fibrótico crónico. Durante la fase inflamatoria
aguda, los pacientes pueden presentar inflamación intestinal complicada por fístulas y/o abscesos intraabdominales. Se debe instituir la terapia
médica máxima, que incluye medicamentos antiinflamatorios, reposo intestinal y antibióticos. Se debe considerar la nutrición parenteral si el paciente
está desnutrido. La mayoría de los abscesos intraabdominales se puede drenar por vía percutánea con guía de CT.
Aunque la mayoría de estos pacientes en última instancia requiere cirugía para extirpar el segmento de intestino enfermo, estas intervenciones
permiten estabilizar el estado del paciente, optimizar la nutrición y disminuir la inflamación antes de embarcarse en una resección quirúrgica. Una vez
que se realiza la operación, las fístulas generalmente requieren la resección del segmento de intestino afectado con la enfermedad de Crohn activa;
los sitios secundarios de la fístula suelen ser normales y generalmente no requieren resección después de la división de la fístula. El simple cierre del
sitio de la fístula secundaria suele ser suficiente.
La fibrosis crónica puede producir estenosis en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Debido a que el proceso fibrótico es gradual, la perforación
libre proximal a la estenosis obstructiva es rara. Las estenosis crónicas casi nunca mejoran con el tratamiento médico. Las estenosis pueden tratarse
con resección o estenoplastia. Las estenosis ileales distales a veces son susceptibles de dilatación colonoscópica con globo. La planificación del
momento óptimo para la cirugía debe tener en cuenta el estado médico y nutricional subyacente del paciente.
Una vez que se realiza la operación para la enfermedad de Crohn, varios principios deben guiar la toma de decisiones intraquirúrgicas. En general, la
laparotomía para la enfermedad de Crohn se debe realizar a través de una incisión en la línea media debido a la posible necesidad de un estoma. La
laparoscopia también se usa cada vez más en este contexto. Dado que muchos pacientes con enfermedad de Crohn a menudo requieren múltiples
operaciones, la longitud del intestino extirpado debe minimizarse. El intestino debe resecarse a un área con márgenes más o menos normales; las
biopsias transoperatorias no son necesarias. Por último, se puede crear una anastomosis primaria de manera segura si el paciente está estable desde
el punto de vista médico, bien nutrido y toma pocos medicamentos inmunosupresores. Se debe considerar fuertemente la creación de un estoma en
cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica, séptico, desnutrido o que esté recibiendo altas dosis de terapia inmunosupresora, y en pacientes
con una extensa contaminación intraabdominal.

Enfermedad de Crohn ileocólica y del intestino delgado
El íleon terminal y el ciego están implicados en la enfermedad de Crohn hasta en 41% de los pacientes; el intestino delgado está involucrado hasta en
35% de los pacientes. Las indicaciones más frecuentes para la cirugía son fístula interna o absceso (30 a 38% de los pacientes) y obstrucción (35 a 37%
operaciones, la longitud del intestino extirpado debe minimizarse. El intestino debe resecarse a un área con márgenes más o menos normales; las
biopsias transoperatorias no son necesarias. Por último, se puede crear una anastomosis primaria de manera seguraRED de Universidades
si el paciente Anáhuac
está estable desde
el punto de vista médico, bien nutrido y toma pocos medicamentos inmunosupresores. Se debe considerar fuertemente laProvided
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cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica, séptico, desnutrido o que esté recibiendo altas dosis de terapia inmunosupresora, y en pacientes
con una extensa contaminación intraabdominal.
Enfermedad de Crohn ileocólica y del intestino delgado
El íleon terminal y el ciego están implicados en la enfermedad de Crohn hasta en 41% de los pacientes; el intestino delgado está involucrado hasta en
35% de los pacientes. Las indicaciones más frecuentes para la cirugía son fístula interna o absceso (30 a 38% de los pacientes) y obstrucción (35 a 37%
de los pacientes). El absceso de psoas puede deberse a la enfermedad de Crohn ileocólica. La sepsis debe controlarse con drenaje percutáneo de
abscesos y antibióticos, de ser posible. La nutrición parenteral logra ser necesaria en pacientes con obstrucción crónica. La extensión de la resección
depende de la cantidad de intestino afectado. Se deben resecar segmentos cortos de intestino delgado inflamado y colon derecho y se debe crear una
anastomosis primaria si el paciente está estable, la nutrición es adecuada y la inmunosupresión es mínima. Las estenosis crónicas aisladas también
deben resecarse. En pacientes con estenosis fibróticas múltiples que requieren una resección extensa del intestino delgado, la estenoplastia es una
alternativa segura y efectiva a la resección. Las estenosis cortas son susceptibles de estenoplastia transversa, mientras que las estenosis más largas se
pueden tratar con una anastomosis del intestino delgado de lado a lado (fig. 29–18).
Figura 29–18.
Técnicas alternativas de la estenoplastia. A . Se abre una pequeña estenosis a lo largo de la superficie antimesentérica de la pared intestinal. B . La
enterotomía se cierra transversalmente. C . Se abre una estenosis larga en toda la extensión de la superficie antimesentérica de la pared intestinal. D .
El intestino se dobla en “U” invertida. E. Se practica una anastomosis laterolateral. (Reproducido con permiso de Corman ML. Colon & Rectal Surgery,
2a. ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1989).

El riesgoMcGraw
©2023 de recurrencia
Hill. All después de la resección
Rights Reserved. porofenfermedad
Terms de Crohn
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de intestino delgado es alto. Más de 50% de los pacientes
experimentan recurrencia dentro de los 10 años, y la mayoría de ellos requiere una segunda operación.
Técnicas alternativas de la estenoplastia. A . Se abre una pequeña estenosis a lo largo de la superficie antimesentérica de la pared intestinal. B . La
enterotomía se cierra transversalmente. C . Se abre una estenosis larga en toda la extensión de la superficie antimesentérica de la pared intestinal. D .
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El intestino se dobla en “U” invertida. E. Se practica una anastomosis laterolateral. (Reproducido con permiso de Corman ML. Colon & Rectal Surgery,
2a. ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1989).
El riesgo de recurrencia después de la resección por enfermedad de Crohn ileocólica y de intestino delgado es alto. Más de 50% de los pacientes
experimentan recurrencia dentro de los 10 años, y la mayoría de ellos requiere una segunda operación.
Colitis de Crohn
La enfermedad de Crohn del intestino grueso puede presentarse como colitis fulminante o megacolon tóxico. En este contexto, el tratamiento es
idéntico al tratamiento de la colitis fulminante y el megacolon tóxico secundario a la colitis ulcerativa. Se debe instituir la reanimación y el tratamiento
médico con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y corticosteroides parenterales. Si el estado del paciente empeora o no mejora
rápidamente, se recomienda la colectomía abdominal total con ileostomía terminal. Se puede requerir una proctectomía electiva si el paciente tiene
proctitis de Crohn resistente. Alternativamente, si se salva el recto, la anastomosis ileorrectal puede ser apropiada una vez que el paciente se haya
recuperado.
Otras indicaciones para la cirugía en la colitis de Crohn crónica son la intratabilidad, las complicaciones del tratamiento médico y el riesgo de
desarrollar malignidad. A diferencia de la colitis ulcerativa, la colitis de Crohn puede ser segmentaria y, a menudo, se observa una preservación rectal.
La colectomía segmentaria puede ser apropiada si el colon y/o el recto restante parecen normales. La estenosis colónica aislada también logra
tratarse mediante colectomía segmentaria. Aunque durante mucho tiempo se pensó que la enfermedad de Crohn no aumentaba el riesgo de
carcinoma colorrectal, ahora se reconoce que la colitis de Crohn (especialmente la pancolitis) tiene casi el mismo riesgo de desarrollo de cáncer
que la colitis ulcerativa. La colonoscopia de vigilancia anual con biopsias múltiples se recomienda para pacientes con colitis de Crohn de larga
duración (>729:
CAPÍTULO años de duración).
Colon, Al igual
recto y ano, Maryque
R.en la colitis
Kwaan; ulcerativa,
David la displasia
B. Stewart Sr; Kellies una indicación
Bullard Dunn de proctocolectomía total. No se recomienda
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reconstrucción Hill.con
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la enfermedad de Crohn dentro de la bolsa y al alto riesgo de
complicaciones, como fístula, absceso, estenosis, disfunción de la bolsa y falla de la bolsa.
desarrollar malignidad. A diferencia de la colitis ulcerativa, la colitis de Crohn puede ser segmentaria y, a menudo, se observa una preservación rectal.
La colectomía segmentaria puede ser apropiada si el colon y/o el recto restante parecen normales. La estenosis colónica aislada también logra
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tratarse mediante colectomía segmentaria. Aunque durante mucho tiempo se pensó que la enfermedad de Crohn no aumentaba el riesgo de
carcinoma colorrectal, ahora se reconoce que la colitis de Crohn (especialmente la pancolitis) tiene casi el mismo riesgo de desarrollo de cáncer
que la colitis ulcerativa. La colonoscopia de vigilancia anual con biopsias múltiples se recomienda para pacientes con colitis de Crohn de larga
duración (>7 años de duración). Al igual que en la colitis ulcerativa, la displasia es una indicación de proctocolectomía total. No se recomienda la
reconstrucción anal con bolsa ileal en estos pacientes debido al riesgo de desarrollo de la enfermedad de Crohn dentro de la bolsa y al alto riesgo de
complicaciones, como fístula, absceso, estenosis, disfunción de la bolsa y falla de la bolsa.
Enfermedad de Crohn anal y perianal
Las manifestaciones anales y perianales de la enfermedad de Crohn son muy frecuentes y ocurren en 35% de todos los pacientes con enfermedad de
Crohn. La enfermedad de Crohn anal aislada no es frecuente y afecta sólo a 3 a 4% de los pacientes. Por tanto, la detección de la enfermedad de Crohn
anal, debe impulsar la evaluación del resto del tracto gastrointestinal.
Las lesiones perianales más frecuentes en la enfermedad de Crohn son apéndices cutáneos que son mínimamente sintomáticos. Las fisuras también
son comunes. Por lo general, la fisura de la enfermedad de Crohn es particularmente profunda o amplia y, tal vez se describa mejor como una úlcera
anal. A menudo, estas fisuras son múltiples y se ubican en una posición lateral y no en la línea media anterior o posterior, como se observa en una
fisura idiopática en el ano. Una fisura de aspecto clásico en el ano localizada lateralmente debería despertar la sospecha de enfermedad de Crohn.
El absceso perianal y las fístulas son frecuentes y pueden ser particularmente desafiantes. Las fístulas tienden a ser complejas y a menudo tienen
múltiples vías (fig. 29–19). Las hemorroides no son más frecuentes en pacientes con enfermedad de Crohn que en la población general, aunque
muchos pacientes tienden a atribuir cualquier síntoma anal o perianal a las “hemorroides”.
Figura 29–19.
Foto de un paciente con múltiples fístulas perianales secundarias a la enfermedad de Crohn.
El tratamiento de la enfermedad de Crohn anal y perianal se centra en el alivio de los síntomas. La irritación de la piel perianal por diarrea a menudo
responde al tratamiento médico dirigido a la enfermedad del colon o intestino delgado. En general, los apéndices cutáneos y las hemorroides no se
deben extirpar, a menos que sean extremadamente sintomáticas, debido al riesgo de crear heridas crónicas que no cicatrizan. Las fisuras pueden
responder a la terapia local o sistémica; la esfinterotomía está relativamente contraindicada debido al riesgo de crear una herida crónica que no
cicatriza y al mayor riesgo de incontinencia en un paciente con diarrea por colitis subyacente o enfermedad del intestino delgado. Las úlceras anales
asociadas con la enfermedad de Crohn generalmente no son muy dolorosas a menos que haya un absceso subyacente.
Por tanto, en pacientes con dolor anal significativo, está indicada la exploración con anestesia para excluir un absceso o fístula subyacentes y evaluar
la mucosa rectal. En ausencia de proctitis de Crohn activa, se puede proceder con precaución con una esfinterotomía parcial interna si el examen bajo
anestesia revela una fisura posterior o anterior de aspecto clásico y una estenosis anal.
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Los abscesos recurrentes P Youranales
las fístulas IP is 177.247.98.66
complejas deben plantear la posibilidad de enfermedad de Crohn. El tratamiento se centra en el control
de la infección, la delimitación de la anatomía
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Privacy Policy enfermedad subyacente de la mucosa y la preservación del esfínter. Con
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frecuencia, los abscesos pueden drenarse localmente, y los catéteres de hongos son útiles para mantener el drenaje. El ultrasonido endoanal y la
resonancia magnética pélvica son útiles para mapear tractos fistulosos complejos. El uso liberal de los setones logra controlar muchas fístulas y evitar
asociadas con la enfermedad de Crohn generalmente no son muy dolorosas a menos que haya un absceso subyacente.
Por tanto, en pacientes con dolor anal significativo, está indicada la exploración con anestesia para excluir un abscesoAccess
o fístula subyacentes
Provided by: y evaluar
la mucosa rectal. En ausencia de proctitis de Crohn activa, se puede proceder con precaución con una esfinterotomía parcial interna si el examen bajo
anestesia revela una fisura posterior o anterior de aspecto clásico y una estenosis anal.
Los abscesos recurrentes o las fístulas anales complejas deben plantear la posibilidad de enfermedad de Crohn. El tratamiento se centra en el control
de la infección, la delimitación de la anatomía compleja, el tratamiento de la enfermedad subyacente de la mucosa y la preservación del esfínter. Con
frecuencia, los abscesos pueden drenarse localmente, y los catéteres de hongos son útiles para mantener el drenaje. El ultrasonido endoanal y la
resonancia magnética pélvica son útiles para mapear tractos fistulosos complejos. El uso liberal de los setones logra controlar muchas fístulas y evitar
la división del esfínter.
Muchos pacientes con enfermedad de Crohn anal funcionan bien con varios setones dejados en su lugar durante años. Los colgajos de avance
endoanal se pueden considerar para un tratamiento definitivo si no hay implicación de la mucosa rectal pero no se curan debido a la inflamación
rectal. En 10 a 15% de los casos, la sepsis perianal intratable requiere proctectomía.
La fístula rectovaginal puede ser un problema particularmente difícil en estos pacientes. Se puede usar un colgajo de avance de la mucosa rectal o
vaginal si la mucosa rectal parece estar sana y la cicatrización del tabique rectovaginal es mínima. En ocasiones, la proctectomía es la mejor opción
para las mujeres con fístulas rectovaginales altamente sintomáticas. Aunque a menudo se emplea el desvío proximal para proteger la reconstrucción
perianal compleja, no hay evidencia de que el desvío sólo aumente la curación de la enfermedad de Crohn anal y perianal.
El tratamiento médico de la proctitis subyacente con salicilato y/o enemas de corticosteroides pueden ser útil; sin embargo, el control de la infección
es el objetivo principal de la terapia. El metronidazol se ha utilizado con cierto éxito en este contexto. Los agentes antiTNFα (el infliximab y el
adalimumab) han demostrado cierta eficacia en la curación de fístulas crónicas secundarias a la enfermedad de Crohn. El éxito de estos agentes ha
llevado a un esfuerzo concertado para identificar otros inmunomoduladores que podrían resultar útiles. Las citoquinas proinflamatorias como la
interleucina12 y el interferónγ son blancos potenciales. La inhibición de la migración de células inmunes también se ha sugerido como un enfoque.
Sin embargo, es de suma importancia drenar todos y cada uno de los abscesos antes de iniciar la terapia inmunosupresora como los corticosteroides
o los anticuerpos monoclonales antiTNFα.54,55
Colitis indeterminada
Alrededor de 15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal manifiesta características clínicas y patológicas tanto de la colitis ulcerativa
como de la enfermedad de Crohn. En este contexto, es posible que la endoscopia, el enema de bario y la biopsia no sean capaces de diferenciar la
colitis ulcerativa de la colitis de Crohn. Las indicaciones para la cirugía son las mismas que para la colitis ulcerativa: intratabilidad, complicaciones de
la terapia médica y riesgo o desarrollo de malignidad. En el contexto de la colitis indeterminada en un paciente que prefiere una operación de
preservación del esfínter, el mejor procedimiento inicial puede ser la colectomía abdominal total con ileostomía terminal. El examen patológico de
todo el colon logra permitir un diagnóstico más preciso. Si el diagnóstico sugiere colitis ulcerativa, se puede realizar un procedimiento de anastomosis
anal con bolsa ileal. Si el diagnóstico sigue siendo dudoso, la opción quirúrgica más segura es la proctectomía de terminación con ileostomía terminal
(similar a la colitis de Crohn). También se puede considerar la reconstrucción anal con bolsa ileal a condición de que la tasa de fallo de la bolsa se
encuentre entre 15 y 20%.50
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Enfermedad diverticular es un término clínico que se usa para describir la presencia de divertículos sintomáticos. La diverticulosis se refiere a la
presencia de divertículos sin inflamación. La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección asociada con los divertículos. La mayoría de los
divertículos colónicos son divertículos falsos en los que la mucosa y la muscular de la mucosa se han herniado a través de la pared colónica. Estos
divertículos se producen entre las tenias del colon, en puntos donde los vasos sanguíneos arteriales penetran en la pared del colon (supuestamente
creando un área de debilidad relativa en el músculo del colon).
Se cree que son divertículos de pulsión resultantes de una presión intraluminal elevada. La hemorragia diverticular puede ser masiva, pero en general
es autolimitada. Los divertículos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared intestinal, son raros y usualmente son de origen congénito.
La diverticulosis es extremadamente frecuente en Estados Unidos y Europa. Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años tiene divertículos
colónicos. El colon sigmoide es el sitio más común de diverticulosis (fig. 29–20). Se cree que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero la
etiología es poco conocida. La teoría más aceptada es que la falta de fibra en la dieta da como resultado un volumen más pequeño de heces, que
requiere una presión intraluminal alta y una alta tensión de la pared del colon para la propulsión. La contracción crónica produce hipertrofia muscular
y el desarrollo del proceso de segmentación en el que el colon actúa como segmentos separados en lugar de funcionar como un tubo continuo.
CAPÍTULO
Figura 29–20. 29: Colon, recto y ano, Mary R. Kwaan; David B. Stewart Sr; Kelli Bullard Dunn Page 47 / 122
Diverticulosis del colon sigmoide con enema de bario. (Reproducido con permiso de James EC, Corry RJ, Perry JCF. Basic Surgical Practice.
Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 1987).
REDde
La diverticulosis es extremadamente frecuente en Estados Unidos y Europa. Se estima que la mitad de la población mayor de50
Universidades Anáhuac
años tiene divertículos
colónicos. El colon sigmoide es el sitio más común de diverticulosis (fig. 29–20). Se cree que la diverticulosis es un trastorno adquirido,
Access Provided by: pero la
etiología es poco conocida. La teoría más aceptada es que la falta de fibra en la dieta da como resultado un volumen más pequeño de heces, que
requiere una presión intraluminal alta y una alta tensión de la pared del colon para la propulsión. La contracción crónica produce hipertrofia muscular
y el desarrollo del proceso de segmentación en el que el colon actúa como segmentos separados en lugar de funcionar como un tubo continuo.
Figura 29–20.
Diverticulosis del colon sigmoide con enema de bario. (Reproducido con permiso de James EC, Corry RJ, Perry JCF. Basic Surgical Practice.
Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 1987).
A medida que avanza la segmentación, las altas presiones se dirigen radialmente hacia la pared del colon en lugar del desarrollo de ondas propulsivas
que mueven las heces de manera distal. Las altas presiones radiales dirigidas contra la pared intestinal crean divertículos de pulsión. También se han
propuesto como etiologías la pérdida de resistencia a la tracción y la disminución de la elasticidad de la pared intestinal con la edad. Aunque ninguna
ha sido probada, la dieta con alto contenido de fibra parece disminuir la incidencia de la diverticulosis. Sin embargo la diverticulosis es común, la
mayoría de los casos son asintomáticos y las complicaciones ocurren en la minoría de personas con esta afección.
Complicaciones inflamatorias (diverticulitis)
La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección asociadas con un divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de las personas con
diverticulosis. La infección peridiverticular y pericólica se debe a una perforación (ya sea macroscópica o microscópica) de un divertículo, que conduce
a contaminación, inflamación e infección. El espectro de la enfermedad varía desde una diverticulitis leve y sin complicaciones que puede tratarse en
el ámbito ambulatorio, hasta una perforación libre y una peritonitis difusa que requiere laparotomía de urgencia. La mayoría de los pacientes
presenta dolor abdominal en el lado izquierdo, con o sin fiebre, y leucocitosis.
Puede haber presencia de una tumoración. Las radiografías simples son útiles para detectar aire intraabdominal libre. La CT es extremadamente útil
para definir la inflamación pericólica, el flemón o el absceso. Los enemas de contraste y/o la endoscopia están relativamente contraindicados debido
al riesgo de perforación. El diagnóstico diferencial incluye malignidad, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad inflamatoria intestinal.
Diverticulitis no complicada
La diverticulitis no complicada se caracteriza por dolor y sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Los hallazgos de la CT incluyen el
el ámbito ambulatorio, hasta una perforación libre y una peritonitis difusa que requiere laparotomía de urgencia. La mayoría de los pacientes
presenta dolor abdominal en el lado izquierdo, con o sin fiebre, y leucocitosis.
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Puede haber presencia de una tumoración. Las radiografías simples son útiles para detectar aire intraabdominal libre. La CT es extremadamente útil
para definir la inflamación pericólica, el flemón o el absceso. Los enemas de contraste y/o la endoscopia están relativamente contraindicados debido
al riesgo de perforación. El diagnóstico diferencial incluye malignidad, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad inflamatoria intestinal.
Diverticulitis no complicada
La diverticulitis no complicada se caracteriza por dolor y sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Los hallazgos de la CT incluyen el
encadenamiento de tejidos blandos pericólicos, engrosamiento de la pared colónica y/o flemón. La mayoría de los pacientes con diverticulitis no
complicada responde a la terapia ambulatoria con antibióticos orales de amplio espectro y una dieta baja en residuos. Los antibióticos deben
continuarse durante 7 a 10 días. Alrededor de 10 a 20% de los pacientes con dolor más intenso, sensibilidad, fiebre y leucocitosis se trata en el hospital
con antibióticos parenterales y reposo intestinal. La mayoría de los pacientes mejora dentro de 48 a 72 horas. La falta de mejoría puede sugerir la
formación de abscesos. La CT consigue ser extremadamente útil en este contexto, y muchos abscesos pericólicos pueden drenarse por vía percutánea.
El deterioro del estado clínico del paciente y el desarrollo de peritonitis son indicaciones para la realización de laparotomía.
La mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicada se recuperan sin cirugía, y de 50 a 70% no tiene más episodios. Durante mucho tiempo se
ha creído que el riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente. Por este motivo, a menudo se recomienda la colectomía sigmoidea
electiva después del segundo episodio de diverticulitis, especialmente si el paciente ha requerido hospitalización. Con frecuencia, se ha recomendado
la resección después del primer episodio en pacientes muy jóvenes y a menudo se recomienda después del primer episodio de diverticulitis
complicada.
Estas guías generales han sido cuestionadas en los últimos años, y estudios más recientes sugieren que el riesgo de complicaciones y/o la necesidad
de resección de urgencia no aumentan con la enfermedad recurrente. Además, la tasa de complicaciones es rara después de la cirugía electiva y las
recidivas no aumentan la tasa de complicaciones. Como tal, la tasa de resección en todos los pacientes, incluidos los pacientes jóvenes y aquellos con
enfermedad complicada, ha disminuido.67,68,69,70,71
Ahora muchos cirujanos no recomiendan la colectomía, incluso después de dos episodios documentados de diverticulitis, en el supuesto de que el
paciente es completamente asintomático y que la colonoscopia ha excluido la presencia de carcinoma. A los pacientes inmunodeprimidos
generalmente se les recomienda someterse a una colectomía después de un episodio único de diverticulitis documentada. Las comorbilidades
médicas deben considerarse al evaluar a un paciente para la resección electiva, y los riesgos de enfermedad recurrente deben compararse con los
riesgos de la operación.69,70
Debido a que el carcinoma de colon puede presentarse de manera idéntica a la diverticulitis (ya sea con o sin complicaciones), todos los pacientes
deben ser evaluados por malignidad después de la resolución del episodio agudo. La colonoscopia se recomienda de 4 a 6 semanas después de la
recuperación. La incapacidad para excluir la malignidad es otra indicación para la resección.
En el contexto electivo, el procedimiento de elección es la colectomía sigmoidea con anastomosis primaria. La resección siempre debe extenderse al
recto distalmente porque el riesgo de recurrencia es alto si se retiene un segmento de colon sigmoide. La extensión proximal de la resección debe
incluir todo el intestino denso o inflamado; sin embargo, no es necesaria la resección de todos los divertículos. La laparoscopia se utiliza, cada vez
más, en la colectomía sigmoidea electiva de la enfermedad diverticular.
Diverticulitis complicada
La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o fístulas entre el colon y las
estructuras adyacentes. Las fístulas colovesical, colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada. El sistema de
estadificación de Hinchey se usa frecuentemente para describir la gravedad de una diverticulitis complicada: la etapa I incluye la inflamación del colon
con un absceso pericólico asociado; el estadio II incluye inflamación del colon con un absceso retroperitoneal o pélvico; el estadio III se asocia con
peritonitis purulenta, y el estadio IV se asocia con peritonitis fecal.
El tratamiento depende del estado clínico general del paciente y del grado de contaminación e infección peritoneal. Los abscesos pequeños (<2 cm en
el diámetro) se pueden tratar con antibióticos parenterales. Los abscesos más grandes se tratan mejor con drenaje percutáneo guiado por tomografía
computarizada (fig. 29–21) y antibióticos.72 Muchos de estos pacientes, en última instancia, necesitan resección, pero el drenaje percutáneo puede
permitir un procedimiento electivo de una etapa y logra obviar la necesidad de colectomía si el drenaje va seguido de la recuperación completa.
Figura 29–21.

A . Tomografía
CAPÍTULO 29:computarizada
Colon, recto y que
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49 / 122
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Charles O. Finne III, MD, Minneapolis, MN).
el diámetro) se pueden tratar con antibióticos parenterales. Los abscesos más grandes se tratan mejor con drenaje percutáneo guiado por tomografía
computarizada (fig. 29–21) y antibióticos.72 Muchos de estos pacientes, en última instancia, necesitan resección, pero el drenaje percutáneo puede
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permitir un procedimiento electivo de una etapa y logra obviar la necesidad de colectomía si el drenaje va seguido de la recuperación completa.
Figura 29–21.
A . Tomografía computarizada que muestra absceso pélvico de enfermedad diverticular perforada. B. Drenaje posterolateral guiado con CT del
absceso abdominal por una enfermedad diverticular perforada. (Usado con permiso de Charles O. Finne III, MD, Minneapolis, MN).
Se puede requerir laparotomía urgente o de emergencia si un absceso es inaccesible al drenaje percutáneo, si la condición del paciente se deteriora o
no mejora, o si el paciente presenta aire intraabdominal libre o peritonitis. En casi todos los casos, se debe intentar resecar el segmento afectado del
intestino. Los pacientes con pequeños abscesos pericólicos o pélvicos localizados (estadios I y II de Hinchey) pueden ser candidatos a colectomía
sigmoidea con anastomosis primaria (operación de una sola etapa).
Entre los pacientes con abscesos más grandes, contaminación peritoneal o peritonitis, el procedimiento más utilizado es la colectomía sigmoidea con
colostomía terminal y bolsa de Hartmann.71 También se ha reportado éxito después de una colectomía sigmoidea, anastomosis primaria, con o sin
lavado en la mesa, y derivación proximal (ileostomía con asa). Esta opción puede ser apropiada en pacientes estables y ofrece la gran ventaja de que la
operación subsiguiente para restablecer la continuidad intestinal es más simple que la eliminación de la bolsa de Hartmann. La presencia de
inflamación y flemón puede aumentar el riesgo de daño ureteral durante la movilización del colon sigmoide, y la colocación prequirúrgica de catéteres
ureterales logra ser muy valiosa. En pacientes extremadamente inestables, o en presencia de una inflamación tan extrema que la resección dañaría los
órganos adyacentes, se han utilizado derivaciones proximales y drenaje local. Sin embargo, generalmente se evita este enfoque debido a las altas
tasas de morbilidad y mortalidad, junto con el requisito de operaciones múltiples. Más recientemente, varios estudios han sugerido que el lavado y el
drenaje laparoscópico sin resección intestinal pueden ser seguros y efectivos incluso en presencia de perforación libre. Sin embargo, se puede
esperar un riesgo de 20% de reoperación quirúrgica.73,74
Los síntomas obstructivos ocurren en aproximadamente 67% de los pacientes que desarrollan diverticulitis aguda, y la obstrucción completa ocurre
en 10%. Los pacientes con obstrucción incompleta a menudo responden a la reanimación con líquidos, a la aspiración nasogástrica y al enema suave,
de bajo volumen de agua o de gastrografina. El alivio de la obstrucción permite la preparación intestinal completa y la resección electiva. La
preparación oral de alto volumen para el intestino está contraindicada en presencia de síntomas obstructivos. La obstrucción que no responde
rápidamente al tratamiento médico requiere laparotomía. La colectomía sigmoidea con colostomía terminal es el procedimiento más seguro para este
contexto. Sin embargo, la colectomía y la anastomosis primaria, con o sin lavado en la mesa (según la extensión de la carga fecal en el colon proximal)
y la derivación proximal pueden ser apropiados si el paciente está estable y el intestino distal y proximal parece estar sano.
Aproximadamente 5% de los pacientes con diverticulitis complicada desarrolla fístulas entre el colon y un órgano adyacente. Las fístulas colovesicales
son las más frecuentes, seguidas de las fístulas colovaginales y coloentéricas. Las fístulas colocutáneas son una rara complicación de la diverticulitis.
Dos puntos clave en la evaluación de las fístulas son definir la anatomía de la fístula y excluir otros diagnósticos. Los estudios de enema de contraste
y/o de intestino delgado son extremadamente útiles para definir el curso de la fístula. La CT puede identificar abscesos o masas asociadas. El
diagnóstico diferencial incluye malignidad, enfermedad de Crohn y fístulas inducidas por radiación. Si bien la enfermedad de Crohn y la lesión por
radiación se pueden sospechar según el historial médico del paciente, generalmente se requiere la colonoscopia o la sigmoidoscopia para descartar
una enfermedad maligna. Además, en un paciente que ha recibido terapia de radiación, la fístula debe considerarse cáncer recurrente hasta que se
demuestre lo contrario. Una vez que se ha definido la anatomía de la fístula y se han excluido otros diagnósticos, el tratamiento quirúrgico debe incluir
la resección del segmento de colon afectado con diverticulitis (generalmente con una anastomosis primaria) y una reparación simple del órgano
secundario involucrado. La sospecha de carcinoma puede requerir una resección en bloque más amplia.
Hemorragia
El sangrado de un divertículo es el resultado de la erosión de la arteriola peridiverticular y logra provocar hemorragia masiva. La hemorragia
gastrointestinal inferior más significativa se produce en pacientes ancianos en los que son frecuentes tanto la diverticulosis como la angiodisplasia. En
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Afortunadamente, la hemorragia se detiene espontáneamente en 80% de los pacientes, el manejo clínico debe centrarse en la reanimación y la
la resección del segmento de colon afectado con diverticulitis (generalmente con una anastomosis primaria) y una reparación simple del órgano
secundario involucrado. La sospecha de carcinoma puede requerir una resección en bloque más amplia.
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Hemorragia
El sangrado de un divertículo es el resultado de la erosión de la arteriola peridiverticular y logra provocar hemorragia masiva. La hemorragia
gastrointestinal inferior más significativa se produce en pacientes ancianos en los que son frecuentes tanto la diverticulosis como la angiodisplasia. En
consecuencia, puede ser difícil identificar la fuente exacta del sangrado.
Afortunadamente, la hemorragia se detiene espontáneamente en 80% de los pacientes, el manejo clínico debe centrarse en la reanimación y la
localización del sitio de sangrado como se describe para la hemorragia gastrointestinal inferior. La colonoscopia logra identificar ocasionalmente un
divertículo sangrante que luego puede tratarse con inyección de la epinefrina o cauterización. La angiografía logra ser diagnóstica y terapéutica en
este contexto. En los casos raros en que la hemorragia diverticular persiste o recurre, puede requerirse laparotomía y colectomía segmentaria.
Divertículo colónico gigante
Los divertículos colónicos gigantes son extremadamente raros. La mayoría ocurre en el lado antimesentérico del colon sigmoide. Los pacientes
pueden ser asintomáticos o presentar dolencias abdominales vagas, como dolor, náuseas o constipación. Las radiografías simples pueden sugerir el
diagnóstico. El enema de bario suele ser diagnóstico. Las complicaciones de un divertículo gigante incluyen perforación, obstrucción y vólvulo. Se
recomienda la resección del colon y el divertículo implicado.
Divertículos del lado derecho
Es poco frecuente que el ciego y el colon ascendente se vean implicados en la diverticulosis coli. Aún menos usual es la implicación de un divertículo
verdadero solitario, que contiene todas las capas de la pared intestinal y se cree que es de origen congénito. Los divertículos del lado derecho ocurren
con más frecuencia en pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y son más comunes en personas de ascendencia asiática que en
otras poblaciones. La mayoría de los pacientes con divertículos del lado derecho son asintomáticos. No obstante, la diverticulitis ocurre en ocasiones.
Debido a que los pacientes son jóvenes y presentan dolor del cuadrante inferior derecho, a menudo se piensa que padecen apendicitis aguda y el
diagnóstico de diverticulitis del lado derecho se realiza posteriormente en el quirófano. Si hay un solo divertículo grande e inflamación mínima, se
puede realizar una diverticulectomía, pero la resección ileocecal suele ser la operación preferida en este contexto. Rara vez ocurre hemorragia y debe
tratarse de la misma manera que la hemorragia de un divertículo del lado izquierdo.
ADENOCARCINOMA Y PÓLIPOS
Incidencia
El carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna más frecuente del tracto gastrointestinal. Se diagnostican más de 130 000 casos nuevos anualmente
en Estados Unidos, y más de 50 000 pacientes mueren a causa de esta enfermedad cada año, haciendo del cáncer colorrectal el tercer cáncer más letal
en Estados Unidos.75
La incidencia es similar en hombres y mujeres y se ha mantenido bastante constante durante los últimos 20 años; sin embargo, la adopción
generalizada de los programas nacionales de detección actuales está disminuyendo gradualmente la incidencia de esta enfermedad común y letal en
personas mayores de 50 años. Sin embargo, las personas menores de 50 años han estado experimentando un aumento en la incidencia y un
empeoramiento de la mortalidad.75 Se cree que la detección precoz y las mejoras en la atención médica y quirúrgica son responsables de la
disminución de la mortalidad por cáncer colorrectal observada en los últimos años.
Epidemiología (factores de riesgos)
La identificación de los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer colorrectal es esencial para poder establecer programas de detección y
vigilancia en poblaciones adecuadamente seleccionadas.
Envejecimiento
El envejecimiento es el factor de riesgo dominante para el cáncer colorrectal, cuya incidencia aumenta constantemente después de los 50 años. Más de
90% de los casos diagnosticados son en personas mayores de 50 años. Esta es la razón para iniciar pruebas de detección en pacientes asintomáticos
con riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal a la edad de 50 años. Sin embargo, los individuos de cualquier edad pueden desarrollar cáncer
colorrectal,
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CAPÍTULO 29: una evaluación
Colon, exhaustiva.
recto y ano, Mary R. Kwaan; David B. Stewart Sr; Kelli Bullard Dunn Page 51 / 122
Factores de riesgo hereditarios
Envejecimiento
El envejecimiento es el factor de riesgo dominante para el cáncer colorrectal, cuya incidencia aumenta constantemente después
Access Providedde
by: los 50 años. Más de
90% de los casos diagnosticados son en personas mayores de 50 años. Esta es la razón para iniciar pruebas de detección en pacientes asintomáticos
con riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal a la edad de 50 años. Sin embargo, los individuos de cualquier edad pueden desarrollar cáncer
colorrectal, por lo que los síntomas como cambio significativo en los hábitos intestinales, sangrado rectal, melena, anemia inexplicable o pérdida de
peso requieren una evaluación exhaustiva.
Factores de riesgo hereditarios
Cerca de 80% de los cánceres colorrectales se producen esporádicamente, mientras 20% aparece en pacientes con antecedentes familiares conocidos
de cáncer colorrectal. Los avances en la comprensión de estos trastornos familiares han llevado a un interés en el diagnóstico precoz mediante
pruebas genéticas. Debido a las consideraciones médicas, legales y éticas que están involucradas en este tipo de pruebas, a todos los pacientes se les
debe ofrecer asesoramiento genético si se sospecha un síndrome familiar.
Factores ambientales y dietéticos
La observación de que el carcinoma colorrectal ocurre más comúnmente en poblaciones que consumen dietas ricas en grasa animal y baja en fibra ha
llevado a la hipótesis de que los factores dietéticos contribuyen a la carcinogénesis. Una dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas aumenta el
riesgo de cáncer colorrectal, mientras que una dieta rica en ácido oleico (aceite de oliva, aceite de coco, aceite de pescado) no aumenta el riesgo. Los
estudios en animales sugieren que las grasas pueden ser directamente tóxicas para la mucosa colónica y, por tanto, pueden inducir cambios malignos
tempranos. En contraste, una dieta alta en fibra vegetal parece ser protectora. También se ha sugerido una correlación entre el consumo de alcohol y
la incidencia de carcinoma colorrectal. La ingestión de calcio; selenio; vitaminas A, C y E; carotenoides, y los fenoles de las plantas pueden disminuir el
riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal. La obesidad y el estilo de vida sedentario aumentan dramáticamente la mortalidad relacionada con el
cáncer en varias neoplasias malignas, incluido el carcinoma colorrectal. Este conocimiento es la base de las estrategias de prevención primaria para
eliminar el cáncer colorrectal al alterar la dieta y el estilo de vida.76
Enfermedad inflamatoria intestinal
Los pacientes con colitis de larga duración por enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. Se plantea
la hipótesis de que la inflamación crónica predispone la mucosa a los cambios malignos, y existe cierta evidencia de que el grado de inflamación
influye en el riesgo. En general, la duración y extensión de la colitis se correlacionan con el riesgo. Otros factores que se cree que aumentan el riesgo
incluyen la presencia de colangitis esclerosante primaria y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
Otros factores de riesgo
El hábito de fumar cigarrillos se asocia con un mayor riesgo de adenomas de colon, especialmente después de más de 35 años de uso. Los pacientes
con ureterosigmoidostomía también pueden tener un mayor riesgo de formación de adenoma y carcinoma.77
La acromegalia, que se asocia con un aumento de los niveles de la hormona del crecimiento humano circulante y el factor de crecimiento similar a la
insulina1, también aumenta el riesgo. La irradiación pélvica puede aumentar el riesgo de desarrollo de carcinoma rectal. Sin embargo, no está claro si
esto representa un efecto directo del daño por radiación o si se trata de una correlación entre el desarrollo de cáncer rectal y los antecedentes de otra
neoplasia pélvica; por ejemplo, entre los pacientes que desarrollan cáncer de próstata y son tratados con radiación, el riesgo de cáncer rectal aumenta
significativamente.78
Patogenia del cáncer colorrectal
Defectos genéticos
Un intenso esfuerzo investigativo se ha centrado en dilucidar los defectos genéticos y las anomalías moleculares asociadas con el desarrollo y la
progresión de los adenomas y carcinomas colorrectales. Las mutaciones pueden causar la activación de oncogenes (Kras) y/o la inactivación de los
genes supresores de tumores (APC, eliminados en el carcinoma colorrectal [DCC], p53). Se cree que el carcinoma colorrectal se desarrolla a
partir de pólipos adenomatosos por la acumulación de estas mutaciones en lo que se conoce como secuencia adenomacarcinoma (fig. 29–22).9,79
Figura 29–22.
Representación
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Your IP is progresión desde el epitelio colónico normal hasta el carcinoma de colon.
genes supresores de tumores (APC, eliminados en el carcinoma colorrectal [DCC], p53). Se cree que el carcinoma colorrectal se desarrolla a
partir de pólipos adenomatosos por la acumulación de estas mutaciones en lo que se conoce como secuencia adenomacarcinoma (fig. 29–22).9,79
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Figura 29–22.
Representación esquemática que muestra la progresión desde el epitelio colónico normal hasta el carcinoma de colon.
Los defectos en el gen APC se describieron por primera vez en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (FAP). Al investigar estas familias, se
identificaron mutaciones características en el gen APC. Ahora se sabe que también están presentes en 80% de los cánceres colorrectales esporádicos.
El gen APC es un gen supresor de tumores. Las mutaciones en ambos alelos son necesarias para iniciar la formación de pólipos. La mayoría de las
mutaciones son codones de terminación prematuros, que dan como resultado una proteína APC truncada. En FAP, el sitio de mutación se correlaciona
con la gravedad clínica de la enfermedad. Por ejemplo, las mutaciones en el extremo 3′ o 5′ del gen dan como resultado formas atenuadas de FAP
(AFAP), mientras que las mutaciones en el centro del gen dan como resultado una enfermedad más virulenta. Por tanto, el conocimiento de la
mutación específica en una familia puede ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.10
La inactivación de APC sola no produce carcinoma. En cambio, esta mutación establece las condiciones para la acumulación de daño genético que
resulta en malignidad. Las mutaciones adicionales pueden incluir la activación o inactivación de una variedad de genes.
Uno de los genes que con mayor frecuencia participa en el cáncer colorrectal es el Kras. Kras, una molécula de señalización en la vía del receptor del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor), se clasifica como un protooncogén porque la mutación de un solo alelo
perturba el ciclo celular. El producto del gen Kras es una proteína G involucrada en la transducción de señales intracelulares. Cuando está activo, K
ras se une al trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate); la hidrólisis de GTP a difosfato de guanosina (GDP, guanosine diphosphate)
desactiva la proteína G. La mutación de KRAS resulta en una incapacidad para hidrolizar GTP, por lo que la proteína G queda permanentemente en la
forma activa. Se piensa que esto conduce a una división celular descontrolada. Debido a que la mutación de Kras da como resultado una señalización
corriente abajo no controlada, los agentes antiEGFR son ineficaces en el tratamiento de tumores mutantes de Kras. Como tal, el estado de mutación
de Kras es importante para decidir cuándo utilizar terapias antiEGFR. Otras moléculas de señalización de EGFR, como BRAF, también se han
relacionado con la patogenia y la progresión del cáncer colorrectal, y las investigaciones en curso se centran en dilucidar sus funciones en esta
enfermedad.
Otra mutación frecuente ocurre en el gen MYH en el cromosoma 1p. El MYH es un gen de reparación de escisión de base, y la supresión bialélica
produce cambios en otras moléculas descendentes. Desde su descubrimiento, las mutaciones de MYH se han asociado con un fenotipo de AFAP
además de los cánceres esporádicos. A diferencia de las mutaciones en el gen APC que se expresan en un patrón autosómico dominante, el requisito
de mutación bialélica en MYH da como resultado un patrón hereditario autosómico recesivo.80,81
El gen p53 supresor de tumores se ha caracterizado bien en varias neoplasias malignas. La proteína p53 parece ser crucial para iniciar la apoptosis en
células con daño genético irreparable. Las mutaciones en p53 están presentes en 75% de los cánceres colorrectales.
La deleción del supresor tumoral homólogo de fosfatasa y tensina (PTEN) parece estar implicada en varios síndromes de poliposis hamartomatosa. Se
han identificado supresiones en PTEN en la poliposis juvenil, el síndrome de PeutzJeghers, el síndrome de Cowden y el síndrome de hamartoma
PTEN, además de la neoplasia endocrina múltiple tipo IIB. El síndrome de PeutzJeghers también se asocia con la mutación en STK11, un gen de la
serinatreonina cinasa. Los cambios genéticos subyacentes al síndrome de la poliposis serratis son poco conocidos actualmente.9
Vías genéticas
Ahora se reconoce que las mutaciones implicadas en la patogenia y progresión del cáncer colorrectal se acumulan a través de una de las tres vías
genéticas principales: la vía de pérdida de heterocigosidad (LOH, loss of heterozygosity); inestabilidad cromosómica, la vía de inestabilidad de
microsatélites (MSI, microsatellite instability) y la vía de metilación de la isla CpG (CIMP); serrada metilada).
Vía de pérdida de heterocigosidad
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La vía LOH se 20231012 10:5
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y aneuploidía tumoral. El 80% de los carcinomas colorrectales parece surgir de mutaciones
en la vía LOH. Esta vía se describió por primera vez en pacientes con FAP en los que se descubrió que las mutaciones del gen APC se heredaban.
Otro ejemplo de LOH ocurre en la región del cromosoma 18q. Se ha observado que esta región se ha suprimido en hasta 70% de los cánceres
colorrectales. Dos genes supresores de tumores, DCC y SMAD4, se ubican en esta región y, como tal, la supresión de 18q puede ocasionar la pérdida de
Ahora se reconoce que las mutaciones implicadas en la patogenia y progresión del cáncer colorrectal se acumulan a través de una de las tres vías
genéticas principales: la vía de pérdida de heterocigosidad (LOH, loss of heterozygosity); inestabilidad cromosómica, RED
la vía de inestabilidad
Universidades deAnáhuac
microsatélites (MSI, microsatellite instability) y la vía de metilación de la isla CpG (CIMP); serrada metilada). Access Provided by:
Vía de pérdida de heterocigosidad
La vía LOH se caracteriza por supresiones cromosómicas y aneuploidía tumoral. El 80% de los carcinomas colorrectales parece surgir de mutaciones
en la vía LOH. Esta vía se describió por primera vez en pacientes con FAP en los que se descubrió que las mutaciones del gen APC se heredaban.
Otro ejemplo de LOH ocurre en la región del cromosoma 18q. Se ha observado que esta región se ha suprimido en hasta 70% de los cánceres
colorrectales. Dos genes supresores de tumores, DCC y SMAD4, se ubican en esta región y, como tal, la supresión de 18q puede ocasionar la pérdida de
uno o ambos genes. El DCC es un gen supresor de tumores, y la pérdida de ambos alelos es necesaria para la degeneración maligna. El papel principal
de esta molécula parece estar en el sistema nervioso central, donde participa en la diferenciación neuronal y la migración axonal. Esta observación ha
llevado a la hipótesis de que el DCC puede estar implicado en la diferenciación y la adhesión celular en el cáncer colorrectal, pero esta teoría aún no se
ha comprobado. Las mutaciones de DCC están presentes en más de 70% de los carcinomas colorrectales y pueden tener un impacto negativo en el
pronóstico. El SMAD4 funciona en la cascada de señalización del factor de crecimiento transformante beta y betacatenina (también un efector
descendente del gen APC). Se cree que la pérdida de cualquiera de estos genes promueve la progresión del cáncer.82
Vía de la inestabilidad de microsatélites
Se cree que muchos de los carcinomas colorrectales restantes surgen de mutaciones en la vía MSI, que se caracteriza por errores en la reparación de
los errores de emparejamiento durante la replicación del ADN. Estos errores en la reparación se describieron por primera vez en el cáncer de colon
hereditario no polipósico (HNPCC; hereditary nonpolyposis colon cancer [síndrome de Lynch]) Lynch 9, pero ahora también se reconoce que están
presentes en muchos tumores esporádicos. Se han identificado varios genes que parecen ser cruciales para el reconocimiento y reparación de los
errores de replicación del ADN. Estos genes reparadores de errores de emparejamiento incluyen MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y MSH6/GTBP. Una
mutación en uno de estos genes predispone a la célula a mutaciones, que pueden ocurrir en protooncogenes o genes supresores de tumores. La
acumulación de estos errores conduce a la inestabilidad genómica y, en última instancia, a la carcinogénesis.
Los microsatélites son regiones del genoma en las que los segmentos pares de base corta se repiten varias veces, regiones estas que son
particularmente propensas a errores de replicación. En consecuencia, una mutación en un gen reparador de errores de emparejamiento produce
longitudes variables de estas secuencias repetitivas, hallazgo que se ha descrito como MSI.
Los tumores asociados con MSI parecen tener características bioquímicas diferentes que los tumores que resultan de la vía LOH. Es más probable que
los tumores con MSI estén en el colon derecho y posean ADN diploide y se asocien con un mejor pronóstico que los tumores que surgen de la vía LOH y
que son estables a los microsatélites. Los tumores que surgen de la vía LOH tienden a aparecer en el colon más distal, a menudo tienen aneuploidía
cromosómica y se asocian con un pronóstico más precario.
Vía de metilación de la isla CpG
En la vía CIMP, los genes no acumulan mutaciones (supresiones o inserciones de bases), sino que se activan o inactivan por metilación. Este proceso se
ha denominado alteración epigenética para diferenciarlo de las alteraciones genéticas o mutaciones verdaderas más tradicionales. En las células
normales, la metilación es crítica para la regulación de la expresión génica. En el cáncer, la metilación aberrante (hiper o hipometilación),
generalmente de una región promotora, da como resultado una activación anormal o inactivación de genes. Este silenciamiento del gen o,
alternativamente, la activación resulta en un fenotipo similar al que se presenta con una mutación del gen verdadero. Esta vía también se ha
denominado vía metilada serrada debido a la observación de que los pólipos serrados frecuentemente albergan una metilación anómala en contraste
con los pólipos adenomatosos que se asocian con más frecuencia con mutaciones en el gen APC (vía LOH).83
Aunque estas clasificaciones son útiles para comprender los mecanismos subyacentes a la carcinogénesis, no son mutuamente exclusivos. Por
ejemplo, el gen reparador de errores de emparejamiento puede inactivarse por metilación. Los errores en la reparación de errores de
emparejamiento permitirán que las mutaciones inactiven un gen supresor de tumores. Además, hay un interés considerable en apuntar a las
moléculas en cada una de estas vías para diseñar mejores agentes anticancerígenos. Por último, las investigaciones en curso se centran en la utilidad
del perfil molecular para predecir el pronóstico y/o la respuesta al tratamiento.10
Pólipos
Ahora se acepta bien que la mayoría de los carcinomas colorrectales evoluciona a partir de pólipos adenomatosos; esta secuencia de eventos es la
secuencia adenomacarcinoma. Pólipo es un término clínico inespecífico que describe cualquier proyección desde la superficie de la mucosa
intestinal, independientemente de su naturaleza histológica. Los pólipos colorrectales pueden clasificarse como neoplásicos (adenoma tubular,
adenoma velloso,
CAPÍTULO adenomas
29: Colon, recto ytubulovellosos, adenomas/pólipos
ano, Mary R. Kwaan; serrados
David B. Stewart hiperplásicos,
Sr;),Kelli hamartomatosos (juveniles, PeutzJeghers, Cronkite
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) o inflamatorios Reserved.
(seudopólipo, Terms
pólipo of Use
linfoide • Privacy
benigno ). Policy • Notice • Accessibility
Pólipos neoplásicos
Pólipos
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Ahora se acepta bien que la mayoría de los carcinomas colorrectales evoluciona a partir de pólipos adenomatosos; esta secuencia de eventos es la
secuencia adenomacarcinoma. Pólipo es un término clínico inespecífico que describe cualquier proyección desde la superficie de la mucosa
intestinal, independientemente de su naturaleza histológica. Los pólipos colorrectales pueden clasificarse como neoplásicos (adenoma tubular,
adenoma velloso, adenomas tubulovellosos, adenomas/pólipos serrados), hiperplásicos, hamartomatosos (juveniles, PeutzJeghers, Cronkite
Canada) o inflamatorios (seudopólipo, pólipo linfoide benigno).
Pólipos neoplásicos
Los pólipos adenomatosos son frecuentes y ocurren en hasta 25% de la población mayor de 50 años en Estados Unidos. Por definición, estas lesiones
son displásicas. El riesgo de degeneración maligna está relacionado tanto con el tamaño como con el tipo de pólipo. Los adenomas tubulares se
asocian con malignidad en sólo 5% de los casos, mientras que los adenomas vellosos pueden albergar cáncer en hasta 40%. Los adenomas
tubulovellosos tienen riesgo intermedio (22%). Los carcinomas invasivos son raros en pólipos menores de 1 cm; la incidencia de carcinoma invasivo
aumenta con el tamaño. El riesgo de carcinoma en un pólipo de más de 2 cm es de 35 a 50%. Aunque la mayoría de los pólipos neoplásicos no
evoluciona a cáncer, la mayor parte de los cánceres colorrectales se originan como pólipos. Es este hecho el que forma la base de las estrategias de
prevención secundaria para eliminar el cáncer colorrectal al atacar el pólipo neoplásico para su extirpación antes de que se desarrolle la malignidad.
Los pólipos pueden ser pedunculados o sésiles. La mayoría de los pólipos pedunculados son susceptibles de extirpación colonoscópica. La
extirpación de pólipos sésiles es a menudo más desafiante. Las técnicas colonoscópicas especiales, que incluyen la elevación salina, la escisión con
asa por fragmentos y la resección endoscópica de la mucosa facilitan la extracción exitosa de muchos pólipos sésiles. Para los pólipos sésiles rectales,
se prefiere la escisión operativa transanal porque produce una muestra para anatomopatología única intacta que se puede usar para determinar la
necesidad de terapia adicional. La interpretación de la profundidad precisa de invasión de un cáncer que surge en un pólipo sésil después de la
escisión por etapas resulta imposible frecuentemente. El sitio de las polipectomías sésiles debe estar marcado con inyección de tinta de la India para
guiar la vigilancia endoscópica posterior y para facilitar la identificación del segmento intestinal involucrado en caso de que sea necesaria la resección
quirúrgica.84 La colectomía se reserva para los casos en los que es imposible la extracción colonoscópica, como lesiones grandes y planas, o si se
confirma un foco de cáncer invasivo en la muestra.
Las complicaciones de la polipectomía incluyen perforación y hemorragia. Una pequeña perforación (microperforación) en un paciente
completamente preparado y estable puede tratarse con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y observación estrecha. Los signos de
sepsis, peritonitis o deterioro de la condición clínica son indicaciones para laparotomía. La hemorragia puede ocurrir inmediatamente después de la
polipectomía o puede demorarse. Por lo general, la hemorragia se detiene espontáneamente, pero se logra requerir una colonoscopia para aplicar
clips endoscópicos, enlazar un tallo hemorrágico, cauterizar la lesión o inyectar/aplicar la epinefrina. Ocasionalmente puede ser necesaria la
angiografía y la infusión de la vasopresina, y en raras ocasiones, se requiere colectomía.
Pólipos hiperplásicos
Los pólipos hiperplásicos son extremadamente frecuentes en el colon. Estos pólipos suelen ser pequeños (<5 mm) y muestran características
histológicas de hiperplasia sin ningún tipo de displasia. No se consideran premalignos, pero no pueden diferenciarse de los pólipos adenomatosos
mediante la colonoscopia y, por tanto, a menudo se eliminan. En cambio, los pólipos hiperplásicos grandes (>2 cm) pueden tener riesgo de
degeneración maligna. La poliposis hiperplásica es un trastorno raro en el que se producen múltiples pólipos hiperplásicos grandes en adultos
jóvenes. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.
Pólipos serrados
Los pólipos serrados, incluidos los adenomas serrados sésiles y los adenomas serrados tradicionales, constituyen un grupo histológicamente distinto
de pólipos neoplásicos recientemente reconocido. Endoscópicamente son lesiones planas y con frecuencia difíciles de visualizar. Durante mucho
tiempo se pensó que estas lesiones eran similares a los pólipos hiperplásicos con un potencial maligno mínimo. Sin embargo, ha quedado claro que
algunos de estos pólipos se convierten en cánceres invasivos. Además, se ha descrito un síndrome de poliposis serrada familiar. Los pólipos serrados
deben tratarse como pólipos adenomatosos.85
Pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles)
A diferencia de los pólipos adenomatosos y serrados, los pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles) generalmente no son premalignos. Estas
lesiones son los pólipos característicos de la infancia, pero pueden ocurrir a cualquier edad. El sangrado es un síntoma común, y puede ocurrir
intususcepción y/u obstrucción. Debido a que la apariencia general de estos pólipos es idéntica a la de los pólipos adenomatosos, estas lesiones
también deben tratarse mediante polipectomía. En contraste de los síndromes de poliposis adenomatosos, estas afecciones a menudo se asocian con
mutaciones
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La poliposis juvenil familiar es un trastorno autosómico dominante en el que los pacientes desarrollan cientos de pólipos en el colon y el recto. A
Pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles)
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A diferencia de los pólipos adenomatosos y serrados, los pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles) generalmente no son premalignos. Estas
lesiones son los pólipos característicos de la infancia, pero pueden ocurrir a cualquier edad. El sangrado es un síntoma común, y puede ocurrir
intususcepción y/u obstrucción. Debido a que la apariencia general de estos pólipos es idéntica a la de los pólipos adenomatosos, estas lesiones
también deben tratarse mediante polipectomía. En contraste de los síndromes de poliposis adenomatosos, estas afecciones a menudo se asocian con
mutaciones en BMPR1A y SMAD4.
La poliposis juvenil familiar es un trastorno autosómico dominante en el que los pacientes desarrollan cientos de pólipos en el colon y el recto. A
diferencia de los pólipos juveniles solitarios, estas lesiones pueden degenerar en adenomas y eventualmente carcinoma. Las pruebas anuales deben
comenzar entre los 10 y 12 años. El tratamiento es quirúrgico y depende en parte del grado de afectación rectal. Si el recto está relativamente a salvo,
se logra realizar una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal, con una posterior vigilancia estrecha del recto conservado. Si el recto
está tapizado con pólipos, la proctocolectomía total es la operación más apropiada. Estos pacientes son candidatos a la reconstrucción anal con bolsa
ileal para evitar el estoma permanente.
El síndrome de PeutzJeghers se caracteriza por poliposis del intestino delgado y, en menor medida, poliposis del colon y el recto. Con frecuencia se
observan las manchas características de melanina en la mucosa bucal y los labios de estos pacientes. Los pólipos del síndrome de PeutzJeghers
generalmente se consideran hamartomas y no se cree que tengan un riesgo significativo de degeneración maligna. Sin embargo, el carcinoma puede
desarrollarse en ocasiones. Debido a que la longitud total del tracto gastrointestinal consigue verse afectada, la cirugía se reserva para síntomas como
obstrucción o sangrado, o para pacientes en los que los pólipos desarrollan características adenomatosas. Las pruebas consisten en una
colonoscopia de referencia y una endoscopia superior a los 20 años de edad, seguida de una sigmoidoscopia flexible anual en lo adelante. Los
médicos deben asegurarse de que los pacientes sean examinados para detectar tumores malignos extraintestinales asociados (mama, tracto
gastrointestinal superior, páncreas, cuello uterino, ovarios y testículos).
El síndrome de CronkiteCanada es un trastorno en el que los pacientes desarrollan poliposis gastrointestinal en asociación con alopecia,
pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos y de los pies. La diarrea es un síntoma prominente y pueden ocurrir vómitos, absorción
deficiente y enteropatía por pérdida de proteínas. La mayoría de los pacientes muere de esta enfermedad a pesar de la terapia médica máxima, y la
cirugía se reserva para las complicaciones de la poliposis, como la obstrucción.
El síndrome de Cowden es un trastorno autosómico dominante con hamartomas de las tres capas de células embrionarias. Los triquilemomas
faciales, el cáncer de mama, la enfermedad de la tiroides y los pólipos gastrointestinales son típicos del síndrome. Los pacientes deben ser
examinados para detectar cánceres. El tratamiento se basa en los síntomas.
Pólipos inflamatorios (seudopólipos)
Los pólipos inflamatorios ocurren con mayor frecuencia en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero también pueden ocurrir
después de la colitis amebiana, la colitis isquémica y la colitis esquistosomal. Estas lesiones no son premalignas, pero no logran distinguirse de los
pólipos adenomatosos por su apariencia macroscópica y, por tanto, deben eliminarse. El examen microscópico muestra islotes de mucosa normal en
regeneración (de pólipos) rodeada de áreas de pérdida de mucosa. La poliposis puede ser extensa, en especial en pacientes con colitis grave, y logra
simular una FAP.
Carcinoma colorrectal hereditario
Muchos de los defectos genéticos descritos originalmente en los cánceres hereditarios se han encontrado posteriormente en tumores esporádicos.
Aunque la mayor parte del cáncer colorrectal es esporádico, varios síndromes hereditarios proporcionan paradigmas para el estudio de esta
enfermedad. La percepción obtenida al estudiar los síndromes de cáncer colorrectal hereditario ha conducido a una mejor comprensión de la
genética del carcinoma colorrectal.
Poliposis adenomatosa familiar
Esta rara condición autosómica dominante representa sólo alrededor de 1% de todos los adenocarcinomas colorrectales. Sin embargo, este síndrome
ha proporcionado una visión estupenda de los mecanismos moleculares subyacentes a la carcinogénesis colorrectal. La anomalía genética en la FAP
es una mutación en el gen APC, ubicado en el cromosoma 5q. De los pacientes con FAP, la prueba de mutación APC es positiva en 75% de los casos. Si
bien la mayoría de los pacientes con FAP tiene antecedentes familiares conocidos de la enfermedad, hasta 25% se presenta sin otros miembros de la
familia afectados. Clínicamente, los pacientes desarrollan cientos o miles de pólipos adenomatosos poco después de la pubertad. El riesgo de cáncer
colorrectal de por vida en pacientes con FAP se aproxima a 100% a los 50 años de edad.
La sigmoidoscopia flexible de los familiares de primer grado de pacientes con FAP a partir de los 10 a 15 años ha sido el pilar tradicional de la
detección. En la actualidad, después del asesoramiento genético, las pruebas genéticas de APC
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familia, siempre que se haya identificado una mutación de APC. Si la prueba de APC es positiva en un familiar de un paciente con una mutación de APC
conocida, se realiza una sigmoidoscopia flexible anual a partir de los 10 a 15 años hasta que se identifican los pólipos. Si la prueba APC es negativa, el
ha proporcionado una visión estupenda de los mecanismos moleculares subyacentes a la carcinogénesis colorrectal. La anomalía genética en la FAP
es una mutación en el gen APC, ubicado en el cromosoma 5q. De los pacientes con FAP, la prueba de mutación APC esRED de Universidades
positiva Anáhuac
en 75% de los casos. Si
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bien la mayoría de los pacientes con FAP tiene antecedentes familiares conocidos de la enfermedad, hasta 25% se presenta sin otros miembros de la
familia afectados. Clínicamente, los pacientes desarrollan cientos o miles de pólipos adenomatosos poco después de la pubertad. El riesgo de cáncer
colorrectal de por vida en pacientes con FAP se aproxima a 100% a los 50 años de edad.
La sigmoidoscopia flexible de los familiares de primer grado de pacientes con FAP a partir de los 10 a 15 años ha sido el pilar tradicional de la
detección. En la actualidad, después del asesoramiento genético, las pruebas genéticas de APC pueden usarse para evaluar a los miembros de la
familia, siempre que se haya identificado una mutación de APC. Si la prueba de APC es positiva en un familiar de un paciente con una mutación de APC
conocida, se realiza una sigmoidoscopia flexible anual a partir de los 10 a 15 años hasta que se identifican los pólipos. Si la prueba APC es negativa, el
pariente puede ser evaluado a partir de los 50 años de edad según las pautas de riesgo promedio. Si la prueba APC se rechaza o no está disponible, o
si no se puede identificar una mutación, se realiza una sigmoidoscopia flexible anual desde los 10 a los 15 años y hasta los 24 años. La sigmoidoscopia
de detección flexible se realiza cada 2 años hasta los 34 años de edad, cada 3 años hasta los 44 años y luego cada 3 a 5 años.
Los pacientes con FAP también están en riesgo de desarrollar adenomas en cualquier parte del tracto gastrointestinal, particularmente en el duodeno.
El carcinoma periampular es una preocupación particular. Por tanto, la endoscopia superior se recomienda para la vigilancia cada 1 a 3 años a partir
de los 25 a 30 años.
Una vez que se ha realizado el diagnóstico de FAP y se están desarrollando pólipos, el tratamiento es quirúrgico. Existen cuatro factores que afectan la
elección de la operación: la edad del paciente; presencia e intensidad de los síntomas; extensión de la poliposis rectal, y presencia y localización de
cánceres o tumores desmoides. Se pueden considerar tres procedimientos quirúrgicos: proctocolectomía total con ileostomía terminal (Brooke);
colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal; y proctocolectomía restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal (IPAA, ileal pouchanal
anastomosis) con o sin ileostomía temporal. La mayoría de los pacientes opta por tener una anastomosis anal con bolsa ileal en ausencia de cáncer
rectal distal, un tumor desmoide mesentérico que impide que el íleon alcance el ano o una función deficiente del esfínter. Se ha recomendado la
mucosectomía en pacientes con FAP que se someten a anastomosis anal con bolsa ileal debido al riesgo de neoplasia en la zona de transición anal,
pero el requerimiento para este procedimiento sigue siendo controvertido.86,87 Aunque la satisfacción del paciente con IPAA se mantiene alta, la
función puede no ser ideal, y hasta 50% de los pacientes experimenta algún grado de incontinencia. La colectomía abdominal total con anastomosis
ileorrectal también es una opción en estos pacientes, pero requiere vigilancia estrecha del recto retenido para detectar desarrollo de cáncer rectal.
Cada vez hay más datos que sugieren que la administración de inhibidores de la ciclooxigenasa2 (COX2, ciclooxigenase2) (el celecoxib, el sulindac)
puede retardar o prevenir el desarrollo de pólipos.88,89
La FAP puede asociarse con manifestaciones extraintestinales como la hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de la retina, los tumores
desmoides, los quistes epidermoides, los osteomas mandibulares (síndrome de Gardner) y los tumores del sistema nervioso central (síndrome de
Turcot). Aunque surgen en una minoría de pacientes con FAP, los tumores desmoides en particular pueden dificultar el tratamiento quirúrgico y son
una fuente de morbilidad y mortalidad importantes en estos pacientes. Estas lesiones provienen de fibroblastos, y aunque técnicamente son
benignas, pueden ser altamente invasivas a nivel local. Estos tumores a menudo afectan el mesenterio intestinal, la pelvis y la pared abdominal. En
algunos casos, se piensa que la cirugía es el “desencadenante”. La recurrencia local después del intento de resección es frecuente; por tanto, debe
evitarse la cirugía de ser posible. Los tumores desmoides suelen responder a las hormonas y su crecimiento puede inhibirse en algunos pacientes con
la administración del tamoxifeno. Los inhibidores de la COX2 y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides también alcanzan a ser
beneficiosos en este contexto. Un informe reciente sugiere que el imatinib también puede ser efectivo.90,91
Poliposis adenomatosa familiar atenuada
La AFAP es una variante reconocida de FAP. Los pacientes se presentan más tarde en la vida con menos pólipos (generalmente de 10 a 100) localizados
predominantemente en el colon derecho, en comparación con la FAP clásica. El carcinoma colorrectal se desarrolla en más de 50% de estos pacientes,
pero ocurre más tarde (edad promedio, 55 años). Los pacientes también tienen riesgo de contraer poliposis duodenal. Sin embargo, a diferencia de la
FAP, las mutaciones del gen APC están presentes sólo en 30% aproximadamente de los pacientes con AFAP. Cuando están presentes, estas mutaciones
se expresan en un patrón autosómico dominante.
Las mutaciones en MYH también se producen en el fenotipo de AFAP pero se expresan en un patrón autosómico recesivo. Se ha sugerido que las
mutaciones de MYH pueden ser responsables de la AFAP en pacientes que no tienen mutación detectable del gen APC.80,81
A los pacientes con sospecha de AFAP frecuentemente se les ofertan las pruebas genéticas. Cuando resultan positivos, se puede usar el asesoramiento
y las pruebas genéticos para evaluar a los miembros de la familia en riesgo. Si se desconoce la mutación familiar, se recomienda realizar una
colonoscopia selectiva a partir de los 13 a 15 años, luego cada 4 años hasta los 28 años y después cada 3 años. Estos pacientes suelen ser candidatos a
colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal debido a que la poliposis limitada en el recto generalmente consigue tratarse mediante
ablación colonoscópica
Downloaded 20231012 con asa.P92 Your
10:5 La profilaxis con inhibidores de la COX2 también puede ser apropiada. Debido al fenotipo más sutil en estos
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CAPÍTULO
pacientes, es29: Colon, recto
importante y ano,otros
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R. Kwaan;familiares
David B. Stewart
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HNPCC Bullard Dunn Page 57 / 122
de Lynch) y el cáncer colorrectal familiar más frecuente.
Síndrome de Lynch (cáncer de colon hereditario no polipósico; HNPCC)
A los pacientes con sospecha de AFAP frecuentemente se les ofertan las pruebas genéticas. Cuando resultan positivos, RED de Universidades
se puede Anáhuac
usar el asesoramiento
y las pruebas genéticos para evaluar a los miembros de la familia en riesgo. Si se desconoce la mutación familiar, se recomienda realizar una
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colonoscopia selectiva a partir de los 13 a 15 años, luego cada 4 años hasta los 28 años y después cada 3 años. Estos pacientes suelen ser candidatos a
colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal debido a que la poliposis limitada en el recto generalmente consigue tratarse mediante
ablación colonoscópica con asa.92 La profilaxis con inhibidores de la COX2 también puede ser apropiada. Debido al fenotipo más sutil en estos
pacientes, es importante descartar otros síndromes familiares como el HNPCC (síndrome de Lynch) y el cáncer colorrectal familiar más frecuente.
Síndrome de Lynch (cáncer de colon hereditario no polipósico; HNPCC)
El síndrome de Lynch es más frecuente que la FAP, pero aun así es extremadamente raro (1 a 3% de todos los cánceres de colon). Los defectos
genéticos asociados con el síndrome de Lynch surgen de errores en la reparación de errores de emparejamiento, y su resultado fenotípico es la MSI. El
síndrome de Lynch se hereda en un patrón autosómico dominante y se caracteriza por el desarrollo de carcinoma colorrectal a una edad temprana
(edad promedio, 40–45 años). Alrededor de 70% de los individuos afectados desarrolla cáncer colorrectal. Los cánceres aparecen en el colon proximal
con más frecuencia que en el cáncer colorrectal esporádico y tienen un mejor pronóstico independientemente de la etapa. El riesgo de carcinoma
colorrectal sincrónico o metacrónico es de 40%. El síndrome de Lynch también puede asociarse con enfermedades malignas extracolónicas, incluido
el carcinoma de endometrio, que es más frecuente en las mujeres, y en los carcinomas de ovario, páncreas, estómago, intestino delgado, biliar y tracto
urinario. El diagnóstico se realiza en base a los antecedentes familiares. Los criterios de Ámsterdam I para el diagnóstico clínico del síndrome de Lynch
son tres familiares afectados con adenocarcinoma del intestino grueso verificado histológicamente (uno debe ser un pariente de primer grado de uno
de los otros) en dos generaciones sucesivas de una familia con un paciente diagnosticado antes de los 50 años de edad. La presencia de otros
carcinomas afines debe plantear la sospecha de este síndrome. Los criterios revisados de Ámsterdam II requieren tres o más familiares con neoplasia
maligna asociada con HNPCC en la que al menos uno es pariente de primer grado de los demás, dos generaciones están afectadas, al menos ocurrió
un cáncer antes de los 50 años, se ha excluido la FAP y la patología de los tumores ha sido revisada y confirmada. En un paciente con un diagnóstico
establecido de cáncer colorrectal, las pruebas de tumores para detectar la presencia de productos genéticos de reparación no coincidentes
(inmunohistoquímica) y/o MSI a veces pueden servir como pruebas de detección para este síndrome.10,93,94
El síndrome de Lynch es el resultado de mutaciones en los genes reparadores de errores de emparejamiento, y al igual que la FAP, las mutaciones
específicas se asocian con diferentes fenotipos. Por ejemplo, las mutaciones en PMS2 o MSH6 resultan en una forma más atenuada del síndrome de
Lynch en comparación con las mutaciones en otros genes. La inactivación de MSH6 también parece estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de
endometrio. Aún queda por determinar el significado adicional de estas mutaciones específicas.
La colonoscopia de detección se recomienda anualmente para pacientes en riesgo comenzando entre los 20 y 25 años o 10 años menos que la edad
más joven en el momento del diagnóstico en la familia, cualquiera que ocurra primero. Debido al alto riesgo de carcinoma endometrial, también se
recomienda una ecografía transvaginal o una biopsia por aspiración endometrial todos los años a partir de los 25 a 35 años de edad. Debido a que
existe 40% de riesgo de desarrollar un segundo cáncer de colon, se recomienda la colectomía total con anastomosis ileorrectal una vez que se
diagnostica un adenoma o un carcinoma de colon.
La proctoscopia anual es necesaria porque el riesgo de desarrollar cáncer rectal sigue siendo alto. También, se debe considerar la realización de
histerectomía profiláctica y salpingooforectomía bilateral en mujeres que han completado la edad de la procreación.93,94,95
Cáncer colorrectal familiar
El cáncer colorrectal familiar no sindrómico representa de 10 a 15% de los pacientes con cáncer colorrectal. El riesgo de por vida de desarrollar cáncer
colorrectal aumenta con un historial familiar de la enfermedad. El riesgo de por vida de cáncer colorrectal en un paciente sin antecedentes familiares
de esta enfermedad (población de riesgo promedio) es de aproximadamente 6%, pero aumenta 12% si se afecta un familiar de primer grado y 35% si
dos familiares de primer grado son afectados. La edad de inicio también influye en el riesgo, y un diagnóstico antes de los 50 años se asocia con una
mayor incidencia en los miembros de la familia. Se recomienda la realización de colonoscopia de detección cada 5 años a partir de los 40 años de
edad, o comenzando 10 años antes de la edad del primer paciente diagnosticado en la genealogía. Si bien no hay anomalías genéticas específicas
asociadas con el cáncer colorrectal familiar, cualquiera de los defectos encontrados en la vía LOH o en la vía MSI puede estar presente en estos
pacientes.
Prevención: pruebas de detección y vigilancia
Debido a que se cree que la mayoría de los cánceres colorrectales surge de pólipos adenomatosos, las medidas preventivas se centran en la
identificación y eliminación de estas lesiones premalignas. Además, muchos cánceres son asintomáticos y las pruebas pueden detectar estos tumores
en un estadio precoz y curable (cuadro 29–1). Aunque la detección del cáncer colorrectal disminuye la incidencia de cáncer y la mortalidad relacionada
con el cáncer, el método óptimo de detección sigue siendo controvertido. Las pautas de detección están destinadas a pacientes
asintomáticos
CAPÍTULO .95,96,97,98
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y ano, Mary R.con una afección
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completa, Rights Reserved.
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colonoscopia.
Cuadro 29–1
Prevención: pruebas de detección y vigilancia
Debido a que se cree que la mayoría de los cánceres colorrectales surge de pólipos adenomatosos, las medidas preventivas se centran
Access Provided by: en la
identificación y eliminación de estas lesiones premalignas. Además, muchos cánceres son asintomáticos y las pruebas pueden detectar estos tumores
en un estadio precoz y curable (cuadro 29–1). Aunque la detección del cáncer colorrectal disminuye la incidencia de cáncer y la mortalidad relacionada
con el cáncer, el método óptimo de detección sigue siendo controvertido. Las pautas de detección están destinadas a pacientes
asintomáticos.95,96,97,98 Cualquier paciente con una afección gastrointestinal (sangrado, cambios en los hábitos intestinales, dolor, etc.) requiere una
evaluación completa, generalmente mediante colonoscopia.
Cuadro 29–1
Ventajas y desventajas de las modalidades de pruebas de detección para individuos asintomáticos
VENTAJAS DESVENTAJAS
Prueba de sangre oculta en heces (FOBT) Fácil de usar y no es invasiva Puede no detectar la mayoría de los
Bajo costo pólipos
Buena sensibilidad con pruebas repetidas Baja especificidad
Requiere colonoscopia para resultado
positivo
Mala compatibilidad con las pruebas en
serie
Se requieren tres deposiciones sucesivas
Prueba de inmunohistoquímica fecal (FIT) Fácil de usar y no es invasiva Puede no detectar la mayoría de los
Bajo costo pólipos
Más sensible y específica que la FOBT Requiere colonoscopia para resultado
Sólo se requiere una muestra de heces positivo
ADN fecal multiblanco Fácil de usar y no es invasivo Puede no detectar la mayoría de los
Más sensible que la FIT pólipos
positivo
Menos específico que FIT
Sigmoidoscopia Examina el colon con mayor riesgo Invasiva

Muy sensible para la detección de pólipos en el Incómoda
colon izquierdo Ligero riesgo de perforación o sangrado
No requiere preparación intestinal completa (sólo Puede pasar por alto lesiones
enemas) proximales
Se requiere colonoscopia si se identifica
un pólipo
Colonoscopia Examina colon completo Más invasiva

Altamente sensible y específica Incómoda y requiere sedante
Terapéutica Requiere preparación intestinal
Riesgo de perforación o sangrado
Costosa
Enema de bario de doble contraste Examina el colon completo Requiere preparación intestinal
Buena sensibilidad para pólipos >1 cm Menos sensibilidad para pólipos <1 cm
Puede omitir lesiones en el colon
sigmoide
Se requiere colonoscopia para resultado
positivo
Colonografía
Downloaded por tomografía
20231012 10:5 Pcomputarizada No invasiva
Your IP is 177.247.98.66 Requiere preparación intestinal
CAPÍTULO 29: Colon,
(colonoscopia recto y ano, Mary R. Kwaan; DavidLaB.sensibilidad
virtual) Stewart Sr; Kelliser
puede Bullard Dunn
tan buena como la Page 59 / 122
Insensible para pólipos pequeños
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Privacy Policy • Notice • Accessibility Experiencia y datos mínimos
positivo
asintomáticos.95,96,97,98 Cualquier paciente con una afección gastrointestinal (sangrado, cambios en los hábitos intestinales, dolor, etc.) requiere una
evaluación completa, generalmente mediante colonoscopia. RED de Universidades Anáhuac
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Cuadro 29–1
Ventajas y desventajas de las modalidades de pruebas de detección para individuos asintomáticos
VENTAJAS DESVENTAJAS
Prueba de sangre oculta en heces (FOBT) Fácil de usar y no es invasiva Puede no detectar la mayoría de los
Bajo costo pólipos
Buena sensibilidad con pruebas repetidas Baja especificidad
positivo
Mala compatibilidad con las pruebas en
serie
Se requieren tres deposiciones sucesivas
Prueba de inmunohistoquímica fecal (FIT) Fácil de usar y no es invasiva Puede no detectar la mayoría de los
Bajo costo pólipos
Más sensible y específica que la FOBT Requiere colonoscopia para resultado
Sólo se requiere una muestra de heces positivo
ADN fecal multiblanco Fácil de usar y no es invasivo Puede no detectar la mayoría de los
Más sensible que la FIT pólipos
positivo
Menos específico que FIT
Sigmoidoscopia Examina el colon con mayor riesgo Invasiva

Muy sensible para la detección de pólipos en el Incómoda
colon izquierdo Ligero riesgo de perforación o sangrado
No requiere preparación intestinal completa (sólo Puede pasar por alto lesiones
enemas) proximales
Se requiere colonoscopia si se identifica
un pólipo
Colonoscopia Examina colon completo Más invasiva

Altamente sensible y específica Incómoda y requiere sedante
Terapéutica Requiere preparación intestinal
Riesgo de perforación o sangrado
Costosa
Enema de bario de doble contraste Examina el colon completo Requiere preparación intestinal
Buena sensibilidad para pólipos >1 cm Menos sensibilidad para pólipos <1 cm
Puede omitir lesiones en el colon
sigmoide
positivo
Colonografía por tomografía computarizada No invasiva Requiere preparación intestinal

(colonoscopia virtual) La sensibilidad puede ser tan buena como la Insensible para pólipos pequeños
colonoscopia Experiencia y datos mínimos
positivo

Pruebas de sangre
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Rights heces y pruebas
Terms ofde inmunohistoquímica
Use fecal
Se sabe que la FOBT reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en 33% y la enfermedad metastásica 50%. Sin embargo, la FOBT es relativamente
(colonoscopia virtual) La sensibilidad puede ser tan buena como la Insensible para pólipos pequeños
colonoscopia ExperienciaRED demínimos
y datos Universidades Anáhuac
Se requiereAccess
colonoscopia
Provided by:para resultado
positivo
Pruebas de sangre oculta en heces y pruebas de inmunohistoquímica fecal
Se sabe que la FOBT reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en 33% y la enfermedad metastásica 50%. Sin embargo, la FOBT es relativamente
insensible, y no detecta hasta 50% de los cánceres y la mayoría de los adenomas. Su especificidad es baja porque 90% de los pacientes con pruebas
positivas no tiene cáncer colorrectal. La FIT es más sensible y específica para el cáncer. Los beneficios relacionados con la mortalidad por su uso se
derivan de la literatura FOBT. La compatibilidad con las pruebas anuales es baja y los costos son significativos si se incluyen los exámenes de
colonoscopia realizados para evaluar a los pacientes con FOBT/FIT positivos.
No obstante, la evidencia directa de que la detección de la FOBT es eficaz y disminuye tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer colorrectal es
tan fuerte que las guías nacionales recomiendan la evaluación anual de FOBT/FIT para los estadounidenses con riesgo promedio asintomáticos
mayores de 50 años de edad, como una de las varias estrategias aceptadas. Una FOBT/FIT positiva debe ir seguida de una colonoscopia.97,98,99,100
ADN fecal
Las lesiones neoplásicas del colon desprenden células en el lumen, lo que representa una oportunidad para la detección mediante pruebas de ADN.
Una prueba de ADN en heces, multiblanco, disponible en el mercado evalúa las muestras de heces para detectar KRAS mutantes, BMP3 metilado y la
región promotora de NDRG4. En un gran estudio prospectivo realizado en América del Norte, recientemente se ha encontrado que esta prueba tiene
una sensibilidad de 92% para la detección del cáncer colorrectal.
En comparación con la FIT, las pruebas de ADN en heces tienen una especificidad más baja (74%), lo que genera inquietudes acerca de cómo manejar a
los pacientes con pruebas positivas de ADN en heces, y que tienen una evaluación colonoscópica negativa. La sensibilidad para las lesiones
precancerosas avanzadas fue de 42%.100,101 Esta prueba, en combinación con la FIT, está respaldada como modalidad de detección cada 1 a 3 años
por el Grupo de Trabajo Preventivo de Estados Unidos, y su utilización cada 3 años es respaldada por las pautas de la NCCN.100 Sin embargo, serán
necesarios estudios adicionales para determinar si estas pruebas son comparables o superiores a los métodos más tradicionales que se han utilizado.
Sigmoidoscopia flexible
La detección por sigmoidoscopia flexible cada 5 años puede llevar a una reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal de 60 a 70%,
principalmente al identificar a individuos de alto riesgo con adenomas. Sin embargo, es importante reconocer que las lesiones en el colon proximal no
se logran identificar, y por esta razón, la sigmoidoscopia flexible a menudo se combina con un enema de bario con contraste de aire para detectar
lesiones de colon transverso y derecho. Los pacientes con pólipos, cáncer u otras lesiones detectados en la sigmoidoscopia flexible requieren
colonoscopia.101–102
Pruebas de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible
Varios ensayos han demostrado que la FOBT es menos eficaz para detectar cánceres rectosigmoides.97,98,99 Esta es precisamente el área examinada
por sigmoidoscopia flexible; por tanto, la combinación de las dos pruebas se ha sugerido como una estrategia de detección razonable. Winawer et al.,
en un estudio de 12 479 sujetos, demostraron que la combinación de FOBT anualmente con la sigmoidoscopia flexible cada 5 años daba como
resultado una menor mortalidad por cáncer colorrectal y una mejor supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal.99 Se confirmó un beneficio
similar en un seguimiento a largo plazo (11 años) del ensayo de prevención de cáncer colorrectal de Noruega. Dichos datos llevaron a las
recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) de que uno de los regímenes de detección aceptables para los
estadounidenses con riesgo promedio es la combinación de FOBT/FIT anual y sigmoidoscopia flexible cada 5 años; se prefiere esta combinación a
cualquier prueba sola. Las directrices recientes de la NCCN ofrecen la opción de una sigmoidoscopia flexible con pruebas basadas en heces cada 10
años. La adición de enema de bario con contraste de aire para evaluar el colon proximal también logra mejorar la sensibilidad.96
Colonoscopia
La colonoscopia es actualmente el método más preciso y completo para examinar el intestino grueso. Este procedimiento es muy sensible para
detectar incluso pólipos pequeños (<1 cm) y permite la biopsia, la polipectomía, el control de la hemorragia y la dilatación de las estenosis. Sin
embargo, la colonoscopia requiere preparación mecánica del intestino, y la incomodidad asociada con el procedimiento requiere una sedación
consciente en
CAPÍTULO 29:laColon,
mayoría de los
recto pacientes.
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después de la colonoscopia (perforación y hemorragia) es
extremadamente bajo (0.2 a 0.3%). Sin embargo, se han reportado muertes.
Colonoscopia
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La colonoscopia es actualmente el método más preciso y completo para examinar el intestino grueso. Este procedimiento es muy sensible para
detectar incluso pólipos pequeños (<1 cm) y permite la biopsia, la polipectomía, el control de la hemorragia y la dilatación de las estenosis. Sin
embargo, la colonoscopia requiere preparación mecánica del intestino, y la incomodidad asociada con el procedimiento requiere una sedación
consciente en la mayoría de los pacientes. La colonoscopia también es considerablemente más costosa que otras modalidades de detección y
requiere un endoscopista bien entrenado. El riesgo de una complicación mayor después de la colonoscopia (perforación y hemorragia) es
extremadamente bajo (0.2 a 0.3%). Sin embargo, se han reportado muertes.
Enema de bario con contraste de aire
El enema de bario con contraste de aire también es muy sensible para detectar pólipos de más de 1 cm de diámetro (sensibilidad de 90%).
Desafortunadamente, no hay estudios que prueben su eficacia en el pesquisaje de poblaciones grandes. La precisión es mayor en el colon proximal,
pero puede verse comprometida en el colon sigmoide en presencia de diverticulosis significativa. Las principales desventajas del enema de bario son
la necesidad de preparación mecánica del intestino y de colonoscopia si se descubre una lesión.
Colonografía por tomografía computarizada (colonoscopia virtual)
Los avances en la tecnología de imágenes han creado numerosas herramientas de detección menos invasivas, pero altamente precisas. La
colonografía por CT utiliza la tecnología de CT helicoidal y la reconstrucción tridimensional para obtener imágenes del colon intraluminal. En la
actualidad, los pacientes requieren una preparación intestinal mecánica. Luego se insufla el colon con aire, se realiza una CT en espiral y se generan
imágenes bidimensionales y tridimensionales. En manos de un radiólogo calificado, la sensibilidad parece ser tan buena como la colonoscopia para
los cánceres colorrectales y pólipos de más de 1 cm de tamaño.103 Si se identifica una lesión, se requiere colonoscopia. La colonografía por CT
también se ha utilizado para visualizar el colon proximal en casos de obstrucción o cuando no se puede completar una colonoscopia en pacientes
seleccionados. Las limitaciones de esta técnica incluyen resultados falsopositivos de heces retenidas, enfermedad diverticular, pliegues haustrales,
artefactos en movimiento e incapacidad para detectar adenomas planos.
Pautas para el pesquisaje
Las directrices actuales de la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan el pesquisaje de la población de riesgo promedio (asintomática, sin
antecedentes familiares de carcinoma colorrectal, sin antecedentes personales de pólipos o carcinoma colorrectal, sin síndrome familiar) a partir de
los 50 años. Los procedimientos recomendados incluyen FOBT/FIT anual, sigmoidoscopía flexible cada 5 años, FOBT/FIT y sigmoidoscopia flexible en
combinación, enema de bario con contraste de aire cada 5 años o colonoscopia cada 10. Los pacientes con otros factores de riesgo deben ser
evaluados antes y con más frecuencia (cuadro 29–2).93,94,95,96,104,105
Cuadro 29–2
Pautas para la detección de cáncer colorrectal
POBLACIÓN EDAD INICIAL PRUEBA DE DETECCIÓN RECOMENDADA
Riesgo promedio 50 años FOBT anual o,

Sigmoidoscopia flexible cada 5 años o,
FOBT anual y sigmoidoscopia flexible cada 5 años o,
Enema de bario con contraste de aire cada 5 años o,
Colonoscopia cada 10 años
Pólipos 50 años Colonoscopia en primera detección; luego colonoscopia a 3 años

adenomatosos Si no hay más pólipos, colonoscopia cada 5 años
Si hay pólipos, colonoscopia cada 3 años
Colonoscopia anual para >5 adenomas
Cáncer colorrectal En el momento del diagnóstico Colonoscopia pretratamiento; luego a los 12 meses después de la
resección curativa; luego colonoscopia después de 3 años; después
colonoscopia cada 5 años, si no hay nuevas lesiones
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Colitis ulcerativa, P momento
En el Your IP del
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diagnóstico; luego, después de Colonoscopia con múltiples biopsias cada 1 a 2 años
colitis de Crohn 8 años para la pancolitis, después de 15 años para
la colitis del lado izquierdo
antecedentes familiares de carcinoma colorrectal, sin antecedentes personales de pólipos o carcinoma colorrectal, sin síndrome familiar) a partir de
los 50 años. Los procedimientos recomendados incluyen FOBT/FIT anual, sigmoidoscopía flexible cada 5 años, FOBT/FIT y sigmoidoscopia flexible en
Access Provided by:
combinación, enema de bario con contraste de aire cada 5 años o colonoscopia cada 10. Los pacientes con otros factores de riesgo deben ser
evaluados antes y con más frecuencia (cuadro 29–2).93,94,95,96,104,105
Cuadro 29–2
Pautas para la detección de cáncer colorrectal
POBLACIÓN EDAD INICIAL PRUEBA DE DETECCIÓN RECOMENDADA
Riesgo promedio 50 años FOBT anual o,

Sigmoidoscopia flexible cada 5 años o,
FOBT anual y sigmoidoscopia flexible cada 5 años o,
Enema de bario con contraste de aire cada 5 años o,
Colonoscopia cada 10 años
Pólipos 50 años Colonoscopia en primera detección; luego colonoscopia a 3 años

adenomatosos Si no hay más pólipos, colonoscopia cada 5 años
Si hay pólipos, colonoscopia cada 3 años
Colonoscopia anual para >5 adenomas
Cáncer colorrectal En el momento del diagnóstico Colonoscopia pretratamiento; luego a los 12 meses después de la
resección curativa; luego colonoscopia después de 3 años; después
colonoscopia cada 5 años, si no hay nuevas lesiones
Colitis ulcerativa, En el momento del diagnóstico; luego, después de Colonoscopia con múltiples biopsias cada 1 a 2 años
colitis de Crohn 8 años para la pancolitis, después de 15 años para
la colitis del lado izquierdo
FAP 10–12 años Sigmoidoscopia flexible anual

Endoscopia superior cada 1 a 3 años después de la aparición de los pólipos
FAP atenuada 20 años Sigmoidoscopia anual flexible

Endoscopia superior cada 1 a 3 años después de la aparición de los pólipos
HNPCC 20–25 años Colonoscopia cada 1–2 años

Biopsia por aspiración endometrial cada 1 a 2 años
Pariente de primer 40 años o 10 años antes de la edad del familiar más Colonoscopia cada 5 años
grado con cáncer joven afectado Aumentar la frecuencia si varios miembros de la familia se ven afectados,
colorrectal familiar especialmente antes de los 50 años
FAP = poliposis adenomatosa familiar; FOBT = prueba de sangre oculta en heces; HNPCC = cáncer de colon hereditario sin poliposis.
Datos obtenidos de Smith et al.,79 Pignone et al.,97 y Levin et al.67
Vías de propagación y curso natural
El carcinoma de colon y recto se origina en la mucosa. Posteriormente, el tumor invade la pared intestinal y, por último, los tejidos adyacentes y otras
vísceras. Los tumores pueden volverse voluminosos y circunferenciales, lo que lleva a la obstrucción del colon. La invasión local (especialmente en el
recto o colon sigmoide) puede ocasionar la obstrucción de otros órganos como el uréter.
La afectación de los ganglios linfáticos regionales es la forma más común de propagación del carcinoma colorrectal y, por lo general, precede a la
metástasis a distancia o al desarrollo de carcinomatosis. La probabilidad de metástasis ganglionar aumenta con el tamaño del tumor, la histología
pobremente diferenciada, la invasión linfovascular y la profundidad de la invasión. La etapa T (profundidad de invasión) es el predictor más
importante de la propagación de los ganglios linfáticos. El carcinoma in situ (Tis) en el que no hay penetración de la mucosa muscular (membrana
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confinadas a la pared intestinal (T1 y T2) se asocian con metástasis de los ganglios linfáticos en 5 a 20% de los casos, mientras que los tumores más
grandes que invaden a través de la pared intestinal o en los órganos adyacentes (T3 y T4) probablemente tengan metástasis en los ganglios linfáticos
vísceras. Los tumores pueden volverse voluminosos y circunferenciales, lo que lleva a la obstrucción del colon. La invasión local (especialmente en el
recto o colon sigmoide) puede ocasionar la obstrucción de otros órganos como el uréter.
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La afectación de los ganglios linfáticos regionales es la forma más común de propagación del carcinoma colorrectal y, por lo general, precede a la
metástasis a distancia o al desarrollo de carcinomatosis. La probabilidad de metástasis ganglionar aumenta con el tamaño del tumor, la histología
pobremente diferenciada, la invasión linfovascular y la profundidad de la invasión. La etapa T (profundidad de invasión) es el predictor más
importante de la propagación de los ganglios linfáticos. El carcinoma in situ (Tis) en el que no hay penetración de la mucosa muscular (membrana
basal) también se ha llamado displasia de alto grado y no debe conllevar riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos. Las lesiones pequeñas
confinadas a la pared intestinal (T1 y T2) se asocian con metástasis de los ganglios linfáticos en 5 a 20% de los casos, mientras que los tumores más
grandes que invaden a través de la pared intestinal o en los órganos adyacentes (T3 y T4) probablemente tengan metástasis en los ganglios linfáticos
en más de 50% de los casos. El número de ganglios linfáticos con metástasis se correlaciona con la presencia de enfermedad distante e inversamente
con la supervivencia. Cuatro o más ganglios linfáticos afectados (enfermedad N2) predicen un mal pronóstico. En el cáncer de colon, la diseminación
linfática generalmente sigue a la salida venosa principal del segmento afectado del colon. La propagación linfática desde el recto sigue dos vías. En el
recto superior, el drenaje asciende a lo largo de los vasos rectales superiores hasta los nódulos mesentéricos inferiores. En el recto inferior, el drenaje
linfático puede avanzar a lo largo de los vasos rectales medios. La propagación nodal a lo largo de los vasos rectales inferiores hasta los ganglios
ilíacos internos o la ingle es poco frecuente, a menos que el tumor afecte el canal anal o los linfáticos proximales estén bloqueados por el tumor (fig.
29–23).
Figura 29–23.
Drenaje linfático del recto. A. = arteria.
El sitio más frecuente de metástasis a distancia del cáncer colorrectal es el hígado. Estas metástasis surgen de la propagación hematógena a través del
sistema venoso portal. Al igual que la metástasis en los ganglios linfáticos, el riesgo de metástasis hepáticas aumenta con el tamaño y el grado del
tumor. Sin embargo, incluso los tumores pequeños pueden producir metástasis a distancia. El pulmón también es un sitio de propagación
hematógena, pero esto rara vez ocurre de manera aislada. La carcinomatosis (propagación de metástasis peritoneales) se produce por siembra
peritoneal y tiene un pronóstico sombrío.
Estadificación y evaluación prequirúrgica
Cuadro clínico
Los síntomas de
Downloaded los cánceres
20231012 dePcolon
10:5 Youry IP
recto no son específicos y generalmente se desarrollan cuando el cáncer está localmente avanzado. Los
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CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano, Mary R. Kwaan; David
primeros síntomas clásicos son un cambio en los hábitos B. Stewarty Sr;
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rectal. El dolor abdominal, la distensión abdominal yPage
otros64 / 122
signos
de obstrucción suelen ocurrir con tumores más grandes y sugieren una enfermedad más avanzada. Debido al calibre del intestino y la consistencia de
las heces, los tumores del lado izquierdo son más propensos a causar obstrucción que los tumores del lado derecho. Los tumores rectales pueden
peritoneal y tiene un pronóstico sombrío.
Estadificación y evaluación prequirúrgica Access Provided by:
Cuadro clínico
Los síntomas de los cánceres de colon y recto no son específicos y generalmente se desarrollan cuando el cáncer está localmente avanzado. Los
primeros síntomas clásicos son un cambio en los hábitos intestinales y el sangrado rectal. El dolor abdominal, la distensión abdominal y otros signos
de obstrucción suelen ocurrir con tumores más grandes y sugieren una enfermedad más avanzada. Debido al calibre del intestino y la consistencia de
las heces, los tumores del lado izquierdo son más propensos a causar obstrucción que los tumores del lado derecho. Los tumores rectales pueden
causar sangrado, tenesmo y dolor. Sin embargo, es importante tener en cuenta que muchos pacientes pueden ser asintomáticos y/o presentar anemia
inexplicable, pérdida de peso o falta de apetito.
Estadificación
La estadificación del cáncer colorrectal se basa en la profundidad del tumor y la presencia o ausencia de metástasis nodales o distantes. Los sistemas
de estadificación más antiguos, como la clasificación de Dukes y su modificación AstlerColler, han sido reemplazados por el sistema de estadificación
tumornodometástasis (TNM, tumornodemetastasis) descrito por la Comisión Conjunta Americana del Cancer (AJCC, American Joint Committee on
Cancer). La clasificación TNM del AJCC se actualizó recientemente para reflejar los resultados de supervivencia basados en el registro de
Epidemiología de Vigilancia y Resultados Finales (SEER, Surveillance Epidemiology and End Results) (cuadro 29–3).106,107,108,109 La enfermedad en
estadio I incluye adenocarcinomas que son invasivos a través de la mucosa muscularis pero se limitan a la submucosa (T1) o la muscularis propia (T2)
en ausencia de metástasis nodales. La enfermedad en estadio II consiste en tumores que invaden a través de la pared intestinal hacia la subserosa o
los tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados (T3) o hacia otros órganos o tejidos o a través del peritoneo visceral (T4) sin metástasis
nodales. La enfermedad en estadio III incluye cualquier estadio T con metástasis nodales, y la enfermedad en estadio IV denota metástasis a distancia.
Cuadro 29–3
Estadificación TNM del carcinoma colorrectal
DEFINICIÓN
Estadio (T) del tumor
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (afectación de la lámina propia sin extensión a través de la mucosa muscularis)
T1 El tumor invade la submucosa (a través de la mucosa muscularis, pero no en la muscularis propia)
T2 El tumor invade la muscularis propia
T3 El tumor invade a través de la muscularis propia hacia los tejidos pericolorrectales
T4 El tumor invade el peritoneo visceral o invade o se adhiere a un órgano o estructura adyacente
T4a El tumor invade a través del peritoneo visceral (incluida la perforación gruesa del intestino a través del tumor y la invasión continua del
tumor a través de áreas de inflamación de la superficie del peritoneo visceral)
T4b El tumor invade directamente o se adhiere a órganos o estructuras adyacentes
Estadio ganglionar (N)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1
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Estadio ganglionar (N)

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
Access Provided by:
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 De uno a tres ganglios linfáticos regionales son positivos (tumor en los ganglios linfáticos que miden ≥0.2 mm), o está presente cualquier
número de depósitos tumorales y todos los ganglios linfáticos identificables son negativos
N1a Un ganglio linfático regional es positivo
N1b Dos o tres ganglios linfáticos regionales son positivos
N1c Ningún ganglio linfático regional es positivo, pero hay depósitos de tumores en
subserosa
mesenterio
o tejidos pericólicos, perirrectales/mesorrectales no peritonealizados
N2 Cuatro o más ganglios regionales son positivos
N2a De cuatro a seis ganglios linfáticos regionales son positivos
N2b Siete o más ganglios linfáticos regionales son positivos
Metástasis distante (M)
M0 No hay metástasis a distancia por imágenes, etc.; no hay evidencia de tumor en sitios u órganos distantes (esta categoría no es asignada por
patólogos)
M1 Se identifica metástasis en uno o más sitios u órganos distantes o metástasis peritoneal
M1a Se identifica metástasis en un sitio u órgano, sin metástasis peritoneal
M1b Se identifica metástasis en dos o más sitios u órganos, sin metástasis peritoneal
M1c Se identifica metástasis en la superficie peritoneal sola o con metástasis en otro sitio u órgano
ESTADIO T N M
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1T2 NI/NIc M0
IIIA T1 N2a M0
IIIB T3T4a NI/NIc M0
IIIB T2T3 N2a M0
IIIB T1T2 N2b M0

CAPÍTULO
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T4a recto y ano, Mary R. Kwaan; David B. Stewart
N2a Sr; Kelli Bullard Dunn M0
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IIIB T1T2 N2b M0
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IIIC T4b NIN2 M0
IVA Cualquier T Cualquier N M1a
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
IVC Cualquier T Cualquier N M1c
Utilizado con permiso del American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 8a. ed. Springer New York, 2017.
La evaluación de imagen prequirúrgica generalmente identifica la enfermedad en estadio IV. En el cáncer de colon, las etapas de diferenciación I, II y III
dependen del examen histológico de la muestra resecada. En el cáncer de recto, la ecografía endorrectal o la MRI pueden predecir el estadio (estadio
de ultrasonido, uTxNx) antes de la operación, pero la determinación final depende del examen patológico del tumor resecado y los ganglios linfáticos
adyacentes (estadio patológico, pTxNx). La etapa de la enfermedad se correlaciona con la supervivencia a 5 años. Los pacientes con enfermedad en
estadios I y II pueden esperar excelentes tasas de supervivencia. La presencia de metástasis nodales (estadio III) disminuye la supervivencia. En el
cáncer rectal, la estadificación se ha refinado aún más, y los resultados sugieren que los subgrupos de pacientes dentro de cada etapa pueden tener
pronósticos muy diferentes. Si el mesorrecto alrededor de un cáncer rectal está involucrado o amenazado (sólo 1 a 2 mm de eliminación), existe una
probabilidad muy alta de recurrencia local y un pronóstico desfavorable. Este margen circunferencial o radial probablemente se evalúe mejor antes de
la operación por MRI. Si bien la afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante en el carcinoma colorrectal, las características tumorales,
como el grado de diferenciación, la histología de las células mucosas o de anillo de sello, la invasión vascular y la aneuploidía del DNA, también afectan
negativamente al pronóstico. También se ha sugerido que el CEA prequirúrgico es un indicador de pronóstico.8 Actualmente se está estudiando el
perfil molecular en un esfuerzo por mejorar aún más los indicadores de pronóstico.110 La tasa de supervivencia a 5 años con enfermedad en etapa IV
es baja. Sin embargo, en pacientes bien seleccionados, la metástasis, especialmente de lesiones hepáticas o pulmonares aisladas, puede resultar en
curación. En estos pacientes, se recomienda encarecidamente la participación de un equipo multidisciplinario y/o una junta evaluadora de tumores
(fig. 29–24).
Figura 29–24.
A . Ecografía endorrectal que muestra un carcinoma rectal T3. La línea de puntos se utiliza para medir el diámetro de la lesión. B . Cáncer de recto en la
MRI. (A , utilizado con permiso de Charles O. Finne III, MD, Minneapolis, MN).

Figura 29–24.
Access Provided by:
A . Ecografía endorrectal que muestra un carcinoma rectal T3. La línea de puntos se utiliza para medir el diámetro de la lesión. B . Cáncer de recto en la
MRI. (A , utilizado con permiso de Charles O. Finne III, MD, Minneapolis, MN).
Evaluación prequirúrgica
Una vez que se diagnostica un carcinoma de colon o recto, se debe realizar una evaluación de estadificación. El colon debe evaluarse para detectar
tumores sincrónicos, generalmente por colonoscopia. La enfermedad sincrónica estará presente hasta en 5% de los pacientes. Para los cánceres de
recto, se debe realizar un examen digital rectal y una proctoscopia rígida o flexible con biopsia para evaluar el tamaño del tumor, la ubicación, la
morfología, la histología y la fijación. La ecografía endorrectal o la MRI pueden ser muy valiosas en la estadificación del cáncer de recto y se utilizan
para clasificar las etapas de ultrasonido T y N de los cánceres de recto (véase fig. 29–24). Se debe obtener una CT del tórax/abdomen/pelvis para
evaluar metástasis
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Notice en tumores de gran tamaño y en enfermedades recurrentes para
determinar el grado de invasión local. Entre los pacientes con síntomas obstructivos, un estudio de contraste soluble en agua (enema con
gastrografina) puede ser útil para delinear el grado de obstrucción. Es importante evitar la preparación mecánica del intestino (ya sea para
Evaluación prequirúrgica
Una vez que se diagnostica un carcinoma de colon o recto, se debe realizar una evaluación de estadificación. El colon Access
debe Provided
evaluarse
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tumores sincrónicos, generalmente por colonoscopia. La enfermedad sincrónica estará presente hasta en 5% de los pacientes. Para los cánceres de
recto, se debe realizar un examen digital rectal y una proctoscopia rígida o flexible con biopsia para evaluar el tamaño del tumor, la ubicación, la
morfología, la histología y la fijación. La ecografía endorrectal o la MRI pueden ser muy valiosas en la estadificación del cáncer de recto y se utilizan
para clasificar las etapas de ultrasonido T y N de los cánceres de recto (véase fig. 29–24). Se debe obtener una CT del tórax/abdomen/pelvis para
evaluar metástasis a distancia. La CT pélvica y, en ocasiones, la MRI pueden ser útiles en tumores de gran tamaño y en enfermedades recurrentes para
determinar el grado de invasión local. Entre los pacientes con síntomas obstructivos, un estudio de contraste soluble en agua (enema con
gastrografina) puede ser útil para delinear el grado de obstrucción. Es importante evitar la preparación mecánica del intestino (ya sea para
colonoscopia o cirugía) en el paciente que parece estar obstruido. La PET puede ser útil para evaluar las lesiones observadas en la CT y en pacientes en
los que se planifica una operación riesgosa o altamente mórbida (exenteración pélvica, sacrectomía). Con frecuencia se obtiene el CEA prequirúrgico y
puede ser útil para el seguimiento posquirúrgico.
Tratamiento del carcinoma de colon
Principios de resección
El objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el tumor primario junto con su irrigación linfovascular. Debido a que los linfáticos del
colon acompañan la irrigación arterial principal, la longitud del intestino resecado depende de qué vasos inervan el segmento afectado por el cáncer.
Cualquier órgano o tejido adyacente, como el epiplón, que haya sido invadido, debe resecarse en bloque con el tumor. Si no se puede extirpar todo el
tumor, se debe considerar un procedimiento paliativo, aunque es importante tener en cuenta que la “reducción de masa” rara vez es eficaz en el
adenocarcinoma colorrectal.
La presencia de cánceres o adenomas sincrónicos o un historial familiar fuerte de neoplasias colorrectales sugiere que todo el colon está en riesgo de
carcinoma (a menudo denominado defecto de campo), y se debe considerar la colectomía subtotal o total. Los tumores metrónicos (un segundo
cáncer de colon primario) identificados durante los estudios de seguimiento deben tratarse de manera similar. Sin embargo, el cirujano debe conocer
qué vasos mesentéricos se ligaron en la colectomía inicial, ya que eso puede influir en la viabilidad del colon restante y en la elección del
procedimiento.
El número de ganglios linfáticos recuperados en la muestra quirúrgica ha servido durante mucho tiempo como un proxy para la adecuación
oncológica de la resección. Varios estudios previos han sugerido que para lograr una estadificación adecuada se necesita un mínimo de 12 ganglios
linfáticos en la muestra resecada. Además, los pacientes a los que se les extraen más nodos tienen mejores resultados a largo plazo. Como tal, se ha
sugerido un mínimo de 12 nodos como punto de referencia adecuado para evaluar la calidad de la atención. Sin embargo, recientemente varios
investigadores lo han cuestionado, señalando que el número de ganglios linfáticos examinados no se correlaciona con la estadificación, el uso de
quimioterapia adyuvante o la supervivencia del paciente. Otros han sugerido que el número de ganglios linfáticos negativos y/o la proporción de
ganglios linfáticos (ganglios linfáticos positivos a ganglios linfáticos totales) pueden mejorar aún más la estadificación.106,111,112,113,114
Si se encuentra una enfermedad metastásica inesperada en el momento de la laparotomía, la decisión de si se procede con la resección del tumor
primario depende del volumen de enfermedad, la ubicación y el tamaño del tumor primario, la operación requerida para extirpar el tumor primario, y
el abordaje quirúrgico. Si la enfermedad metastásica es de bajo volumen (lesiones hepáticas aisladas o potencialmente resecables) y la resección del
tumor primario es directa (colectomía abdominal segmentaria), probablemente sea razonable proceder con la resección. Por otro lado, si la
enfermedad metastásica es de alto volumen (carcinoma), especialmente si el tumor primario es mínimamente sintomático, se debe abortar la
operación para facilitar la quimioterapia sistémica precoz. Algunos centros favorecen el inicio de la operación con una laparoscopia diagnóstica en los
casos en que el riesgo de descubrir metástasis es alto para así minimizar la magnitud de la operación si se abortara la cirugía. Con los avances
recientes en la quimioterapia, muchos de estos pacientes nunca desarrollan una complicación del tumor primario que requiera intervención
quirúrgica. Otros abordajes paliativos incluyen un bypass o un estoma proximal para lesiones obstructivas.115,116
Terapia de estadios específicos
Estadio 0 (Tis, N0, M0)
Los pólipos que contienen carcinoma in situ (displasia de alto grado) no presentan riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos. Sin embargo, la
presencia de displasia de alto grado aumenta el riesgo de encontrar un carcinoma invasivo dentro del pólipo. Por este motivo, estos pólipos deben
extirparse completamente y los márgenes patológicos deben quedar libres de displasia. La mayoría de los pólipos pedunculados y muchos pólipos
sésiles se pueden extirpar completamente por vía endoscópica. A estos pacientes se les debe dar seguimiento con colonoscopia frecuente para
asegurarse de que el pólipo no haya recurrido y que no se haya desarrollado un carcinoma invasivo. En los casos en que no se pueda extirpar el pólipo
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Estadio I: pólipo maligno (T1, N0, M0)
Ocasionalmente, se observa que un pólipo que se consideraba benigno alberga un carcinoma invasivo después de la polipectomía. El tratamiento del
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Los pólipos que contienen carcinoma in situ (displasia de alto grado) no presentan riesgo de metástasis en los ganglios de Universidades
linfáticos. Anáhuac
Sin embargo, la
presencia de displasia de alto grado aumenta el riesgo de encontrar un carcinoma invasivo dentro del pólipo. Por esteAccess
motivo, estos
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extirparse completamente y los márgenes patológicos deben quedar libres de displasia. La mayoría de los pólipos pedunculados y muchos pólipos
sésiles se pueden extirpar completamente por vía endoscópica. A estos pacientes se les debe dar seguimiento con colonoscopia frecuente para
asegurarse de que el pólipo no haya recurrido y que no se haya desarrollado un carcinoma invasivo. En los casos en que no se pueda extirpar el pólipo
por completo, se recomienda una resección segmentaria.
Estadio I: pólipo maligno (T1, N0, M0)
Ocasionalmente, se observa que un pólipo que se consideraba benigno alberga un carcinoma invasivo después de la polipectomía. El tratamiento del
pólipo maligno se basa en el riesgo de recidiva local y de metástasis en los ganglios linfáticos.59 El riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos
depende principalmente de la profundidad de la invasión. El carcinoma invasivo en la cabeza de un pólipo pedunculado sin afectación del tallo
conlleva un bajo riesgo de metástasis (<1%) y puede ser resecado por completo endoscópicamente. Para los pólipos sésiles, la profundidad de la
invasión predice el riesgo de propagación linfovascular. Una clasificación reciente estratifica el riesgo según la profundidad de la propagación en la
submucosa. Las lesiones superficiales (submucosa 1; Sm1) son de bajo riesgo, mientras que Sm2 y Sm3 tienen riesgo intermedio y alto.117 La infección
linfovascular, histología poco diferenciada, brote tumoral o tumor dentro de 1 mm del margen de resección aumenta considerablemente el riesgo de
recurrencia y propagación metastásica. Luego se indica la colectomía segmentaria. El carcinoma invasivo que surge en un pólipo sésil que se extiende
hacia la submucosa, generalmente se trata mejor con colectomía segmentaria (fig. 29–25).
Figura 29–25.
Niveles de carcinoma invasivo en pólipos pedunculados y sésiles. Ca = carcinoma.
Estadios I y II: carcinoma de colon localizado (T13, N0, M0)
La mayoría de los pacientes con cáncer de colon en estadios I y II se cura con resección quirúrgica. Pocos pacientes con enfermedad en estadio I
completamente resecada desarrollan recurrencias locales o distantes, y la quimioterapia adyuvante no mejora la supervivencia en estos pacientes.117
Sin embargo, hasta 46% de los pacientes con enfermedad en estadio II completamente resecada, en última instancia, muere de cáncer de colon. Por
tal motivo, se ha sugerido la quimioterapia adyuvante para pacientes seleccionados con enfermedad en estadio II (pacientes jóvenes, tumores con
hallazgos histológicos de “alto riesgo”). Se continúa debatiendo si la quimioterapia mejora las tasas de supervivencia en estos pacientes. En algunos
casos, el perfil molecular puede predecir el pronóstico, aunque es importante tener en cuenta que no se ha demostrado que estas herramientas
puedan predecir la respuesta al tratamiento. En la actualidad, no se ha probado el perfil molecular para la selección de pacientes que han de recibir
quimioterapia.
Estadio III: metástasis en los ganglios linfáticos (cualquier T, N1, M0)
Los pacientes con compromiso de los ganglios linfáticos tienen un riesgo significativo de recidiva local y distante, y se ha recomendado el uso rutinario
de quimioterapia
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10:5 Yourpacientes. Los regímenes basados en 5fluorouracilo (con leucovorina) y el oxaliplatino (FOLFOX) reducen las
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de pacientes
con enfermedad en estadio III les irá bien sin quimioterapia. El estado de MSI, en particular, predice un buen pronóstico. El análisis de subconjuntos
del ensayo CRYSTAL ha demostrado que los pacientes con enfermedad en estadio III con MSI alta no se benefician de la quimioterapia basada en 5
fluorouracilo. Por tanto, el perfil molecular puede ser útil para determinar qué pacientes en estadio III pueden evitar la quimioterapia sistémica de
puedan predecir la respuesta al tratamiento. En la actualidad, no se ha probado el perfil molecular para la selección de pacientes que han de recibir
quimioterapia. RED de Universidades Anáhuac
Access Provided by:
Estadio III: metástasis en los ganglios linfáticos (cualquier T, N1, M0)
Los pacientes con compromiso de los ganglios linfáticos tienen un riesgo significativo de recidiva local y distante, y se ha recomendado el uso rutinario
de quimioterapia adyuvante en estos pacientes. Los regímenes basados en 5fluorouracilo (con leucovorina) y el oxaliplatino (FOLFOX) reducen las
recurrencias y mejoran la supervivencia en esta población de pacientes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que a un subgrupo de pacientes
con enfermedad en estadio III les irá bien sin quimioterapia. El estado de MSI, en particular, predice un buen pronóstico. El análisis de subconjuntos
del ensayo CRYSTAL ha demostrado que los pacientes con enfermedad en estadio III con MSI alta no se benefician de la quimioterapia basada en 5
fluorouracilo. Por tanto, el perfil molecular puede ser útil para determinar qué pacientes en estadio III pueden evitar la quimioterapia sistémica de
forma segura.118
Estadio IV: metástasis a distancia (cualquier T, cualquier N, M1)
La supervivencia es extremadamente limitada en el carcinoma de colon en etapa IV. Se recomienda la quimioterapia sistémica en casi todos los casos
de propagación distante. Sin embargo, a diferencia de muchos otros tumores malignos, los pacientes muy seleccionados con metástasis aisladas y
resecables pueden beneficiarse de la resección (metastasectomía). El sitio más frecuente de la metástasis es el hígado. De los pacientes con
enfermedad sistémica, aproximadamente 15% tiene metástasis limitada al hígado. De estos, 20% son potencialmente resecables para curación. La
supervivencia mejora en estos pacientes (20 a 40% de supervivencia a los 5 años) en comparación con los pacientes que no se someten a resección. La
resección hepática de metástasis sincrónicas de carcinoma colorrectal se puede realizar como un procedimiento combinado o en dos etapas. El
segundo sitio más frecuente de metástasis es el pulmón, y ocurre en alrededor de 20% de los pacientes con carcinoma colorrectal. Aunque muy pocos
de estos pacientes son potencialmente resecables, entre los que lo son (cerca de 1 a 2% de todos los pacientes con cáncer colorrectal), el beneficio de
supervivencia a largo plazo es de aproximadamente 30 a 40%. Se dispone de informes limitados de resección exitosa de metástasis en otros sitios (los
más comunes son ovario y retroperitoneo). La cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal (HIPEC, Cytoreductive Surgery and
Intraperitoneal Chemotherapy) se han sugerido para pacientes con carcinomatosis, pero aún no se han probado para el cáncer colorrectal y tienen
una alta morbilidad.119,120
El resto de los pacientes con enfermedad en estadio IV no puede curarse quirúrgicamente y, por tanto, el tratamiento debe enfocarse en la paliación.
Métodos como la colocación de stents colónicos para obstruir las lesiones del colon izquierdo también proporcionan una buena paliación. Una
intervención quirúrgica más limitada, como un estoma de derivación o un procedimiento de bypass, logra ser apropiada en pacientes con enfermedad
en estadio IV que desarrollan obstrucción. La hemorragia en un tumor no resecable a veces se puede controlar con embolización angiográfica. La
radiación de haz externo también se ha utilizado para la paliación. La participación de un equipo de cuidados paliativos en el tratamiento de estos
pacientes es vital.116
Tratamiento del carcinoma del recto
Principios de resección
Se piensa que la biología del adenocarcinoma rectal es similar a la del adenocarcinoma colónico, y los principios quirúrgicos de la resección completa
del tumor primario, su lecho linfático y cualquier otro órgano implicado se aplican a la resección quirúrgica del carcinoma rectal. Sin embargo, la
anatomía de la pelvis y la proximidad de otras estructuras (uréteres, vejiga, próstata, vagina, vasos ilíacos y sacro) hacen que la resección sea más
desafiante y, a menudo, requieren un abordaje diferente al del adenocarcinoma de colon. Además, es más difícil lograr márgenes radiales negativos
en los cánceres rectales que se extienden a través de la pared intestinal debido a las limitaciones anatómicas de la pelvis. Por tanto, la recurrencia local
es más alta que con los cánceres de colon en etapa similar. Sin embargo, a diferencia del colon intraperitoneal, la escasez relativa de intestino delgado
y otras estructuras sensibles a la radiación en la pelvis facilita el tratamiento de los tumores rectales con radiación. Por consiguiente, las decisiones
terapéuticas se basan en la ubicación y profundidad del tumor y su relación con otras estructuras en la pelvis.
Terapia local
Los 10 cm distales del recto son accesibles transanalmente. Por eso, se han propuesto varios enfoques locales para tratar las neoplasias rectales. La
escisión transanal (grosor total o mucosa) es un método excelente para los adenomas vellosos, no circunferenciales, benignos y del recto. La
microcirugía endoscópica transanal (TEM, Transanal endoscopic microsurgery) y la cirugía transanal de mínimo acceso (TAMIS, transanal minimally
invasive surgery) utilizan un proctoscopio, sistema de magnificación e instrumentos especialmente diseñados similares a los utilizados en la
laparoscopia para permitir la escisión local de lesiones más altas en el recto (hasta 15 cm). Aunque esta técnica se ha utilizado para carcinomas
seleccionados de T1 y algunos carcinomas de T2, la escisión local no permite el examen patológico de los ganglios linfáticos y, por tanto, pudiera
subestadificar a los pacientes. Además, las tasas de recurrencia local son altas después de la escisión transanal, y se ha reportado que la cirugía de
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con una peor supervivencia que con la cirugía radical inicial. La recomendación actual es limitar la
escisión local de las lesiones T1 a pacientes con lesiones pequeñas bien o moderadamente diferenciadas (<3 cm) y/o a pacientes no aptos para la
resección radical. En general, la extirpación local de cualquier neoplasia rectal debe considerar una biopsia por escisión porque el examen patológico
final de la muestra puede revelar un carcinoma invasivo que luego requiere tratamiento más radical.120,121
escisión transanal (grosor total o mucosa) es un método excelente para los adenomas vellosos, no circunferenciales, benignos y del recto. La
microcirugía endoscópica transanal (TEM, Transanal endoscopic microsurgery) y la cirugía transanal de mínimo acceso RED de Universidades
(TAMIS, Anáhuac
transanal minimally
invasive surgery) utilizan un proctoscopio, sistema de magnificación e instrumentos especialmente diseñados similares a los utilizados en la
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laparoscopia para permitir la escisión local de lesiones más altas en el recto (hasta 15 cm). Aunque esta técnica se ha utilizado para carcinomas
seleccionados de T1 y algunos carcinomas de T2, la escisión local no permite el examen patológico de los ganglios linfáticos y, por tanto, pudiera
subestadificar a los pacientes. Además, las tasas de recurrencia local son altas después de la escisión transanal, y se ha reportado que la cirugía de
rescate, aunque a menudo es curativa, se asocia con una peor supervivencia que con la cirugía radical inicial. La recomendación actual es limitar la
escisión local de las lesiones T1 a pacientes con lesiones pequeñas bien o moderadamente diferenciadas (<3 cm) y/o a pacientes no aptos para la
resección radical. En general, la extirpación local de cualquier neoplasia rectal debe considerar una biopsia por escisión porque el examen patológico
final de la muestra puede revelar un carcinoma invasivo que luego requiere tratamiento más radical.120,121
También se han utilizado técnicas de ablación, como electrocauterio o radiación endocavitaria. La desventaja de estas técnicas es que no se recupera
ninguna muestra patológica para confirmar el estadio del tumor. La fulguración a menudo se reserva para pacientes sintomáticos de riesgo
extremadamente alto con una vida útil limitada que no puede tolerar una cirugía más radical.120
Resección radical
Se prefiere la resección radical a la terapia local para la mayoría de los carcinomas rectales. La resección radical implica la extirpación del segmento
afectado del recto junto con su irrigación linfovascular. Aunque se ha sugerido que cualquier margen microscópicamente negativo es adecuado, la
mayoría de los cirujanos todavía intenta obtener un margen mural distal de 2 cm para las resecciones curativas.
La escisión mesorrectal total (TME, total mesorectal excision) es una técnica que utiliza disección aguda a lo largo de los planos anatómicos para
asegurar la resección completa del mesenterio rectal durante las resecciones anteriores bajas y extendidas. Para las resecciones rectales o
rectosigmoideas superiores, parece adecuada la escisión mesorrectal parcial de al menos 5 cm distal al tumor. La TME disminuye las tasas de
recurrencia local y mejora las tasas de supervivencia a largo plazo. Además, esta técnica está asociada con menos pérdida de sangre y menos riesgo
para los nervios pélvicos y el plexo presacro que la disección obtusa. Los principios de TME deben aplicarse a todas las resecciones radicales para el
cáncer de recto.
La recurrencia del cáncer de recto en general tiene un mal pronóstico. La afectación extensa de otros órganos pélvicos (que usualmente ocurre en el
contexto de la recurrencia del tumor) puede requerir una exenteración pélvica. Las porciones rectales y perineales de esta operación son similares a
una APR, pero también se realizan resecciones en bloque de los uréteres, la vejiga, la próstata o el útero y la vagina. Puede ser necesaria una
colostomía permanente y un conducto ileal para drenar el tracto urinario. El sacro también se logra resecar (sacrectomía), de ser necesario, hasta el
nivel de la unión S2S3. Estas operaciones se realizan mejor en centros terciarios con equipos multidisciplinarios integrados por un cirujano de colon
y recto, un urólogo, un neurocirujano y un cirujano plástico.
Terapia de estadio específico
La estadificación previa al tratamiento del carcinoma rectal a menudo se basa en la ecografía endorrectal o la MRI para determinar el estado T y N del
cáncer rectal (fig. 29–26). La ecografía es altamente precisa para evaluar la profundidad del tumor, pero es menos precisa para diagnosticar la
afectación nodular. La evaluación con ultrasonido puede guiar la elección del tratamiento en la mayoría de los pacientes. La MRI es útil para evaluar la
afectación mesorrectal. Cuando el margen radial está amenazado o afectado, se recomienda la quimiorradiación neoadyuvante.122
Figura 29–26.
Algoritmo diagnóstico para el cáncer de recto. CT (computed tomography) = tomografía computada; MRI (magnetic resonance imaging) = imágenes de
resonancia magnética; U/S (ultrasound) = ultrasonido.

Figura 29–26.
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Algoritmo diagnóstico para el cáncer de recto. CT (computed tomography) = tomografía computada; MRI (magnetic resonance imaging) = imágenes de
resonancia magnética; U/S (ultrasound) = ultrasonido.
Estadio 0 (Tis, N0, M0)
Los adenomas vellosos que albergan carcinoma in situ (displasia de alto grado) se tratan de manera ideal con escisión local. Debe obtenerse un
margen de 1 cm. En raras ocasiones, es necesaria la resección radical en caso de que la escisión transanal no sea técnicamente posible (lesiones
circunferenciales grandes).
Estadio I: carcinoma rectal localizado (T12, N0, M0)
Aunque la escisión local se ha utilizado para los cánceres rectales sésiles uT1N0 y uT2N0 pequeños y favorables, las tasas de recurrencia local pueden
ser tan altas como 20 y 40%, respectivamente. La escisión local se ofrece cada vez más a pacientes con lesiones pequeñas y de bajo riesgo, pero no
permite a los médicos evaluar los ganglios linfáticos regionales. Por tal motivo, se recomienda la resección radical en todos los pacientes con nivel de
riesgo adecuado. Las lesiones con características histológicas desfavorables y aquellas localizadas en el tercio distal del recto, en particular, son
propensas a la recurrencia. En pacientes de alto riesgo y en pacientes que rechazan la cirugía radical debido al riesgo de una colostomía permanente,
la extirpación local logra ser adecuada, pero se debe considerar seriamente la quimiorradiación adyuvante o neoadyuvante para mejorar el control
local. La eficacia de la quimiorradiación adyuvante o neoadyuvante seguida de la escisión transanal en pacientes que pueden tolerar la cirugía radical
es un tema controvertido. Los primeros resultados de ACOSOG Z6041, en los que los pacientes con cánceres de recto T2 recibieron quimioterapia
radiológica neoadyuvante seguida de escisión transanal, mostraron una tasa de respuesta patológica completa de 44%.123 A los 3 años, la
supervivencia sin enfermedad fue de 88%, que es comparable a los resultados del cáncer después de una resección formal. Sin embargo, los datos
basados en la población sugieren que la supervivencia después de la escisión local para el cáncer de recto es subóptima y no debe ofrecerse de
manera rutinaria.124
Cáncer de recto localmente avanzado (estadios II y III)
Estadio II: carcinoma rectal localizado (T34, N0, M0)
Los tumores rectales más grandes, en especial si están localizados en el recto distal, son más propensos a recurrir en la zona. Hay dos escuelas de
pensamiento, cada una diferente en su enfoque, en cuanto a cómo controlar las recurrencias locales. Los defensores de la resección mesorrectal total
sugieren que la optimización de la técnica quirúrgica elimina la necesidad de cualquier quimiorradiación adyuvante para controlar la recurrencia local
después de la resección de los estadios I, II y III del cáncer de recto. La escuela contraria sugiere que los cánceres de recto en los estadios II y III se
benefician de la quimiorradiación, y sostiene que dicha terapia reduce las recurrencias locales y prolonga la supervivencia, ya sea administrada antes
o después de la operación. Las ventajas de la quimiorradiación prequirúrgica incluyen la reducción del tumor, el aumento de la probabilidad de
resección y de un procedimiento de preservación del esfínter, la reducción del tumor mediante el tratamiento de los ganglios linfáticos localmente
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linfáticos y evita los problemas de cicatrización de la herida asociados
con la radiación prequirúrgica. Sin embargo, los tumores voluminosos, tumores que involucran órganos adyacentes y tumores rectales muy bajos
pueden ser mucho más difíciles de resecar sin radiación prequirúrgica y pueden requerir una operación más extensa.124,125,126,127
sugieren que la optimización de la técnica quirúrgica elimina la necesidad de cualquier quimiorradiación adyuvante para controlar la recurrencia local
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después de la resección de los estadios I, II y III del cáncer de recto. La escuela contraria sugiere que los cánceres de recto losUniversidades
estadios II y IIIAnáhuac
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benefician de la quimiorradiación, y sostiene que dicha terapia reduce las recurrencias locales y prolonga la supervivencia, ya seaby:
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o después de la operación. Las ventajas de la quimiorradiación prequirúrgica incluyen la reducción del tumor, el aumento de la probabilidad de
resección y de un procedimiento de preservación del esfínter, la reducción del tumor mediante el tratamiento de los ganglios linfáticos localmente
afectados y la reducción del riesgo para el intestino delgado. Las desventajas incluyen el posible tratamiento excesivo de los tumores en etapa
temprana, la cicatrización de la herida dañada y la fibrosis pélvica, lo que aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas. La radiación posquirúrgica
permite una estadificación patológica precisa del tumor resecado y los ganglios linfáticos y evita los problemas de cicatrización de la herida asociados
con la radiación prequirúrgica. Sin embargo, los tumores voluminosos, tumores que involucran órganos adyacentes y tumores rectales muy bajos
pueden ser mucho más difíciles de resecar sin radiación prequirúrgica y pueden requerir una operación más extensa.124,125,126,127
E s t a d i o I I I : m e t á s t a s i s d e l o s g a n g l i o s l i n f á t i c o s (c u a l q u i e r T, N1, M0)
Muchos cirujanos ahora recomiendan la quimioterapia y la radiación antes o después de la operación para los cánceres de recto con ganglios
positivos. Las ventajas y desventajas son similares a las enumeradas para la enfermedad en estadio II, excepto que la probabilidad de tratar en exceso
una lesión en etapa temprana es considerablemente menor.
En las últimas dos décadas, una amplia variedad de estudios han abordado el tema de la terapia adyuvante y neoadyuvante para el cáncer rectal en la
zona avanzada. Muchos de estos estudios han demostrado un mejor control local y una supervivencia prolongada, resultando en las
recomendaciones de la conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, National Institutes of Health) de 1990 para la
quimioterapia posquirúrgica en estos pacientes. No hay mucha polémica con respecto a la terapia de quimiorradiación para la enfermedad en estadio
III (ganglios positivos). Sin embargo, los avances en la técnica quirúrgica, como la TME, para los cánceres con ganglios negativos localmente avanzados
(T34, N0; estadio II) han mejorado el control local con cirugía sola, lo que ha llevado a algunos a abandonar la quimiorradiación adyuvante en estos
pacientes, especialmente en aquellos con cánceres en el recto proximal. Aunque los datos de estos estudios son intrigantes, otros informes han
demostrado que la quimiorradiación mejora el control local y la supervivencia incluso en pacientes que se someten a TME. Por tanto, la mayoría de los
cirujanos colorrectales en Estados Unidos continúa recomendando la terapia adyuvante o neoadyuvante para pacientes con enfermedad localmente
avanzada. Muchos cirujanos europeos ahora dependen en gran medida de la estadificación de la MRI para determinar la necesidad de
quimiorradiación neoadyuvante. Usan quimiorradiación neoadyuvante si el borde radial está amenazado o afectado por el cáncer o si hay invasión del
esfínter anal u otro órgano local. En Estados Unidos, todavía se recomienda la terapia de quimiorradiación para todos los pacientes con enfermedad
en estadio III y la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio II. En pacientes seleccionados con tumores T3, histología favorable y márgenes
radiales negativos, puede que no sea necesaria la quimiorradiación, pero se requieren estudios prospectivos más amplios antes de poder recomendar
este método.125,126,127
Se ha debatido acerca del momento apropiado para la aplicación de la quimiorradiación en el cáncer rectal a nivel local avanzado. Históricamente, la
quimiorradiación prequirúrgica se ha recomendado en función de la contracción/disminución del tumor, resección mejorada y la posibilidad de
realizar una operación de preservación del esfínter en algunos pacientes. Además, la ausencia de adherencias del intestino delgado en la pelvis puede
disminuir la toxicidad. Sin embargo, la radioterapia prequirúrgica logra aumentar las complicaciones quirúrgicas y perjudicar la cicatrización de la
herida. Si bien la ecografía endorrectal prequirúrgica y la MRI han mejorado la capacidad para estadificar el cáncer del recto, la “sobreestadificación”
clínica puede ser problemática, y la terapia neoadyuvante puede, por tanto, excederse en el tratamiento de los pacientes con tumores pT12, N0. Los
defensores de la radioterapia posquirúrgica citan una estadificación patológica más precisa y menos complicaciones quirúrgicas/posquirúrgicas. Sin
embargo, es posible que los tumores grandes y voluminosos no sean resecables o requieran una operación más extensa (APR, exenteración pélvica)
sin terapia prequirúrgica. Además, la radiación pélvica posquirúrgica puede comprometer la función del neorrecto.
Las comparaciones de toxicidad periquirúrgica y de resultados oncológicos se abordaron en el ensayo alemán CAO/ARO/AIO94. En este estudio, la
quimiorradiación pre y posquirúrgica se asoció con tasas de toxicidad aguda y de complicaciones posquirúrgicas equivalentes. Sin embargo, la
quimiorradiación posquirúrgica duplicó el riesgo de formación de estenosis posquirúrgica. Además, la quimiorradiación prequirúrgica redujo a la
mitad el riesgo de recurrencia local (6 vs. 12%). Según estos datos, la mayoría de los cirujanos considera que la quimiorradiación prequirúrgica es la
terapia más adecuada para el cáncer rectal localmente avanzado.126 En Estados Unidos, generalmente se trata de quimioterapia basada en 5FU y de 5
a 6 semanas de radiación de haz externo (“curso largo”) seguido de cirugía de 6 a 8 semanas más tarde. Sin embargo, es importante tener en cuenta
que muchos centros europeos utilizan un régimen de radiación prequirúrgico de “curso corto” que consiste en 5 días de radiación seguido de cirugía
en 1 a 2 semanas. En la actualidad, estas modalidades no se han comparado en ningún ensayo prospectivo aleatorio.125,127
Con los avances en la quimiorradiación, un número cada vez mayor de pacientes con cáncer rectal localmente avanzado tendrá reducción completa de
su tumor (una respuesta clínica completa; cCR, clinical complete response). A la luz de la posible morbilidad de la proctectomía, se ha sugerido que los
pacientes seleccionados pueden tratarse sin cirugía (“observar y esperar”). Sin embargo, los datos de los estudios actuales son contradictorios y sigue
existiendo preocupación acerca de la capacidad para predecir qué pacientes con respuesta clínica completa en realidad tienen una respuesta
128 Los
patológica
CAPÍTULOcompleta.
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quimioterapia • Notice
adyuvante después de la decisión de un abordaje no quirúrgico.128.129
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adicional
Actualmente, no se recomienda la aplicación de este abordaje fuera de los centros especializados y/o de los ensayo clínicos.
en 1 a 2 semanas. En la actualidad, estas modalidades no se han comparado en ningún ensayo prospectivo aleatorio.125,127
Con los avances en la quimiorradiación, un número cada vez mayor de pacientes con cáncer rectal localmente avanzado tendrá
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su tumor (una respuesta clínica completa; cCR, clinical complete response). A la luz de la posible morbilidad de la proctectomía, se ha sugerido que los
pacientes seleccionados pueden tratarse sin cirugía (“observar y esperar”). Sin embargo, los datos de los estudios actuales son contradictorios y sigue
existiendo preocupación acerca de la capacidad para predecir qué pacientes con respuesta clínica completa en realidad tienen una respuesta
patológica completa.128 Los pacientes seleccionados para tratamiento no quirúrgico deben ser examinados por un cirujano a intervalos frecuentes.
Otra consideración importante es la administración de quimioterapia adyuvante adicional después de la decisión de un abordaje no quirúrgico.128.129
Actualmente, no se recomienda la aplicación de este abordaje fuera de los centros especializados y/o de los ensayo clínicos.
Estadio IV: metástasis a distancia (cualquier T, cualquier N, M1)
Al igual que el carcinoma de colon en estadio IV, la supervivencia es limitada en pacientes con metástasis a distancia de carcinoma de recto. Las
metástasis hepáticas y/o pulmonares aisladas son raras, pero cuando están presentes pueden resecarse para curarse en pacientes
seleccionados.119,120 Algunos pacientes requieren procedimientos paliativos. La resección radical puede ser necesaria para controlar el dolor, el
sangrado o el tenesmo, pero en este contexto, por lo general, deben evitarse los procedimientos altamente mórbidos, como la exenteración pélvica y
la sacrectomía. La terapia local con cauterio, radiación endocavitaria o ablación con láser puede ser adecuada para controlar el sangrado o prevenir la
obstrucción. Los stents intraluminales pueden ser útiles en el recto superior, pero a menudo causan dolor y tenesmo más bajo en el recto. En
ocasiones, se requiere una colostomía de desvío proximal para aliviar la obstrucción. Se debe crear una fístula de moco, de ser posible, para ventilar el
colon distal. Es crítico que la morbilidad de cualquier procedimiento sea ponderada de manera realista contra el beneficio potencial en estos
pacientes con una esperanza de vida limitada. La ayuda de un equipo de cuidados paliativos puede ser muy valiosa en este contexto.116
Seguimiento y vigilancia
Los pacientes que han sido tratados por un cáncer colorrectal corren el riesgo de desarrollar una enfermedad recurrente (local o sistémicamente) o
una enfermedad metacrónica (un segundo tumor primario). En teoría, los cánceres metacrónicos deberían prevenirse mediante el uso de la
colonoscopia de vigilancia para detectar y extirpar los pólipos antes de que evolucionen a cáncer invasivo. Para la mayoría de los pacientes, se debe
realizar una colonoscopia dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico del cáncer original (o antes si no se examinó el colon en su totalidad
previo a la resección original). Si ese estudio es normal, la colonoscopia debe repetirse cada 3 a 5 años a partir de entonces.
El método óptimo de seguimiento de pacientes con cáncer recurrente sigue siendo controvertido. El objetivo de la observación de seguimiento
estrecho es detectar la recurrencia resecable y mejorar la supervivencia. La resección de la recidiva local y de la metástasis distante al hígado, pulmón
u otros sitios a menudo es técnicamente difícil y altamente mórbida, con sólo una posibilidad limitada de lograr la supervivencia a largo plazo. Por
tanto, sólo los pacientes seleccionados que tolerarían tal enfoque deben seguirse intensamente. Debido a que la mayoría de las recurrencias ocurre
dentro de los 2 años del diagnóstico original, la vigilancia se centra en este periodo. Los pacientes que se han sometido a resección local de tumores
rectales también deben ser seguidos con exámenes endoscópicos frecuentes (cada 3–6 meses durante 3 años, luego cada 6 meses durante 2 años). El
antígeno carcinoembrionario se sigue con frecuencia cada 3 a 6 meses durante 2 años. La CT a menudo se realiza anualmente durante 5 años, pero
hay pocos datos que respalden esta práctica. En pacientes de alto riesgo, como aquellos con posible síndrome de Lynch o cáncer T3, N+, la aplicación
de una vigilancia más intensiva es apropiada. Si bien la vigilancia intensiva mejora la detección de recurrencias resecables, es importante tener en
cuenta que nunca se ha demostrado un beneficio de supervivencia. Por consiguiente, se deben sopesar los riesgos y beneficios de la vigilancia
intensiva e individualizar el tratamiento.
Tratamiento del carcinoma colorrectal recurrente
Entre 20 y 40% de los pacientes que se han sometido a una cirugía con intención curativa para el carcinoma colorrectal eventualmente desarrollan una
enfermedad recurrente. La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 2 años después del diagnóstico inicial, pero la quimioterapia
de radiación previa puede retrasar la recurrencia. Si bien la mayoría de estos pacientes presenta metástasis a distancia, una pequeña proporción tiene
recidiva local aislada y se puede considerar para cirugía de rescate. La recurrencia después de la resección del cáncer de colon generalmente ocurre
en el sitio local dentro del abdomen o en el hígado o los pulmones. Puede ser necesaria la resección de otros órganos afectados. La recurrencia del
cáncer rectal puede ser considerablemente más difícil de tratar debido a la proximidad de otras estructuras pélvicas. Si el paciente no ha recibido
quimioterapia y radiación, debe administrarse terapia adyuvante antes de la cirugía de rescate. La resección radical logra requerir una resección
extensa de los órganos pélvicos (exenteración pélvica con o sin sacrectomía). Idealmente, el objetivo de la operación de rescate debería ser resecar
todo el tumor con márgenes negativos. Sin embargo, si se cuestiona la capacidad de lograr un margen negativo, la adición de radioterapia
intraquirúrgica (generalmente braquiterapia) puede ayudar a mejorar el control local. La MRI pélvica es útil para identificar la extensión tumoral que
evitaría una resección exitosa (extensión del tumor en la pared lateral pélvica, afectación de los vasos ilíacos o nervios sacros bilaterales, invasión
sacra por encima de la unión S2S3).
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supervivencia en pacientes seleccionados.
quimioterapia y radiación, debe administrarse terapia adyuvante antes de la cirugía de rescate. La resección radical logra requerir una resección
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extensa de los órganos pélvicos (exenteración pélvica con o sin sacrectomía). Idealmente, el objetivo de la operación de de Universidades
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debería ser resecar
todo el tumor con márgenes negativos. Sin embargo, si se cuestiona la capacidad de lograr un margen negativo, la adición de radioterapia
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intraquirúrgica (generalmente braquiterapia) puede ayudar a mejorar el control local. La MRI pélvica es útil para identificar la extensión tumoral que
evitaría una resección exitosa (extensión del tumor en la pared lateral pélvica, afectación de los vasos ilíacos o nervios sacros bilaterales, invasión
sacra por encima de la unión S2S3).
Los pacientes también deben someterse a una valoración prequirúrgica completa para identificar metástasis a distancia (CT de tórax, abdomen y
pelvis y exploración PET) antes de someterse a un procedimiento tan extenso. Sin embargo, la cirugía de rescate radical puede prolongar la
supervivencia en pacientes seleccionados.
Técnicas de mínimo acceso para la resección
El uso de la colectomía laparoscópica para el cáncer es polémico. Los primeros reportes de alta recurrencia en el sitio portal disminuyeron el
entusiasmo por esta técnica.130 También se ha cuestionado la capacidad de realizar una resección oncológica adecuada para el cáncer. Varios ensayos
han disipado muchos de estos temores. Los ensayos del Grupo de Estudio de Resultados Clínicos de la Terapia Quirúrgica (COST, Clinical
Outcomes of Surgical Therapy), el ensayo laparoscópico o de resección abierta (COLOR) del carcinoma de colon y el ensayo de laparoscopia
convencional versus cirugía asistida por laparoscopia en el cáncer colorrectal (CLASSICC) del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido han
demostrado equivalencia entre las técnicas abiertas y laparoscópicas. En estos estudios multiinstitucionales, las tasas de recurrencia, supervivencia y
calidad de vida del cáncer resultaron ser similares, lo que sugiere que, en manos de un cirujano debidamente capacitado, la colectomía laparoscópica
es apropiada para el cáncer de colon.131,132,133,134,135,136 La reciente introducción de la cirugía robótica ofrece un enfoque adicional de mínimo acceso.
Los primeros estudios sugieren que la cirugía robótica puede ser el equivalente oncológico a la cirugía laparoscópica para el cáncer de colon.137
La cirugía laparoscópica para el cáncer de recto ha sido aún más controvertida. Múltiples estudios de escisión mesorrectal total laparoscópica para
cáncer rectal han demostrado disminución en la pérdida de sangre, un retorno más temprano de la función intestinal y una estadía más corta en
comparación con la TME abierta. Mientras que en los procedimientos de resección rectal se puede utilizar un abordaje laparoscópico para la
movilización del colon izquierdo y la flexura esplénica, la TME laparoscópica se refiere a la terminación de la disección pélvica por vía laparoscópica y
no a través del sitio de extracción abdominal. Los desafíos técnicos en la retracción del recto y los tejidos blandos circundantes y la transección del
recto distal exigen una evaluación cuidadosa de los resultados oncológicos. Dos ensayos aleatorios controlados recientes de Estados Unidos
(ACOSOG Z6051)138 y Australia y Nueva Zelanda (ALaCaRT: ensayo laparoscópico de cáncer del recto de Australasia)139 han demostrado que la cirugía
laparoscópica no es superior a la cirugía abierta en este sentido. Al evaluar la totalidad de la evidencia de nueve ensayos aleatorios, el CRM fue positivo
en 7.9 y 6.1% de las resecciones rectales laparoscópicas y abiertas, respectivamente, una diferencia que no es significativa desde el punto de vista
estadístico.17 En los ensayos que reportaron el completamiento de la escisión mesorrectal (n = 5), la TME inadecuada era significativamente más
probable en la laparoscopia (13.2%) en comparación con las resecciones abiertas (10.4%). Se necesitan datos de recurrencia y supervivencia a largo
plazo de los estudios ACOSOG y ALaCaRT para determinar qué papel debe desempeñar la laparoscopia en la cirugía de cáncer del recto. Dos ensayos
anteriores, COLOR (resección laparoscópica o abierta del cáncer de colon) II134 y COREAN (comparación de la cirugía abierta versus cirugía
laparoscópica para el cáncer de recto medio y bajo después de la quimiorradioterapia neoadyuvante),135 han mostrado recidiva y supervivencia
equivalentes a los 3 años. Es posible que subconjuntos específicos de pacientes sean más apropiados para la cirugía abierta. Por ejemplo, los autores
de ALaCaRT pensaban que la cirugía laparoscópica podría ser menos exitosa en pacientes que reciben terapia neoadyuvante, que tienen tumores T3
más grandes o BMI más altos, pero su estudio no tenía suficiente poder para establecer conclusiones definitivas en estos pacientes. No se debe
considerar el abordaje laparoscópico para los tumores T4.
La calidad inferior de la cirugía laparoscópica de cáncer rectal sugerida por los ensayos aleatorios recientes se atribuye a las limitaciones técnicas, lo
que lleva a la sugerencia de que la cirugía robótica, con sus instrumentos de muñeca, plataforma fija y visualización potencialmente mejorada podría
ofrecer una mejora. Los resultados del ensayo aleatorio ROLARR (resección robótica versus resección laparoscópica para el cáncer de recto) ofrecerán
más datos sobre la calidad de la TME y los márgenes después de la cirugía robótica; sin embargo, también será importante la realización de un ensayo
que compare la resección abierta con la disección robótica.141
OTRAS NEOPLASIAS
Tumores colorrectales raros
Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos ocurren con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal, y hasta 25% de estos tumores se encuentra en el recto. Los
tumores neuroendrinos bien diferenciados (también conocidos como tumores carcinoides) se identifican en la colonoscopia como nódulos pequeños
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parecen ser menos propensos a secretar sustancias vasoactivas que los carcinoides en otras localizaciones, y el síndrome carcinoide es poco
OTRAS NEOPLASIAS
Tumores colorrectales raros
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Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos ocurren con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal, y hasta 25% de estos tumores se encuentra en el recto. Los
tumores neuroendrinos bien diferenciados (también conocidos como tumores carcinoides) se identifican en la colonoscopia como nódulos pequeños
(<1 cm) y tienen un curso clínico benigno, con una supervivencia general superior a 80%. Sin embargo, el riesgo de malignidad aumenta con el
tamaño, y más de 60% de los tumores de más de 2 cm de diámetro están asociados con metástasis a distancia. Los tumores neuroendocrinos rectales
parecen ser menos propensos a secretar sustancias vasoactivas que los carcinoides en otras localizaciones, y el síndrome carcinoide es poco
frecuente en ausencia de metástasis hepática. Los carcinoides pequeños pueden resecarse localmente por vía transanal. Los tumores más grandes,
los tumores poco diferenciados (como los carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas o de células grandes) y los que presentan una invasión
obvia en la muscularis requieren una cirugía más radical. Los tumores neuroendocrinos en el colon proximal son menos frecuentes y tienen mayor
probabilidad de ser malignos. El tamaño también se correlaciona con el riesgo de malignidad, y los tumores de menos de 2 cm de diámetro rara vez
hacen metástasis. Sin embargo, la mayoría de los tumores neuroendocrinos en el colon proximal se presentan como lesiones voluminosas, y hasta
dos tercios de los pacientes tienen propagación metastásica en el momento del diagnóstico. Generalmente, estos tumores deben tratarse con
resección radical. Dado que los tumores neuroendocrinos bien diferenciados suelen tener un crecimiento lento, los pacientes con metástasis a
distancia pueden esperar una supervivencia razonablemente larga. Los síntomas del síndrome carcinoide suelen aliviarse con análogos de la
somatostatina (octeótrido) y/o interferonα. La reducción del tumor logra ofrecer una paliación efectiva en pacientes seleccionados.142,143,144
Carcinomas adenoneuroendocrinos mixtos
Los carcinomas adenoneuroendocrinos mixtos, también conocidos como carcinomas carcinoides compuestos, tumores adenocarcinoides, tumores
de anficrina o colisión, tienen características histológicas tanto de tumores neuroendocrinos como de adenocarcinomas. El curso natural de estos
tumores es más parecido al de los adenocarcinomas que al de los tumores neuroendocrinos, y son frecuentes las metástasis regionales y sistémicas.
El carcinoma carcinoide de colon y recto debe tratarse de acuerdo con los mismos principios oncológicos que se siguen para el tratamiento del
adenocarcinoma.
Lipomas
Los lipomas son lesiones benignas que se presentan con mayor frecuencia en la submucosa del colon y el recto. La mayoría de los lipomas son
asintomáticos y se descubren de manera incidental. Las pequeñas lesiones asintomáticas no requieren resección. Sin embargo, las lesiones más
grandes ocasionalmente pueden causar sangrado, obstrucción o intususcepción, especialmente cuando tienen más de 2 cm de diámetro. Los lipomas
más grandes deben resecarse mediante técnicas de colonoscopia o mediante colotomía y enucleación o colectomía limitada.144
Linfoma
El linfoma gastrointestinal puede ser primario o generalizado/secundario. Los linfomas GI primarios ocurren con mayor frecuencia en el íleon
terminal y el ciego. El linfoma que afecta el colon y el recto es poco común, pero representa aproximadamente 10% de todos los linfomas
gastrointestinales. El cuadro clínico, el tratamiento y el pronóstico difieren entre los pacientes con linfomas que aparecen como una entidad
localizada en el colon y el recto en comparación con los pacientes que presentan linfoma generalizado con afectación colorrectal. Los síntomas en el
linfoma rectal aislado incluyen sangrado, obstrucción y dolor, y estos tumores pueden ser clínicamente indistinguibles de los adenocarcinomas. El
ciego está más afectado, probablemente como resultado de la propagación desde el íleon terminal. Los síntomas incluyen sangrado y obstrucción. La
resección intestinal es el tratamiento de elección para el linfoma colorrectal aislado. La terapia adyuvante se puede administrar según el estadio de la
enfermedad.144
Leiomioma y leiomiosarcoma
Los leiomiomas son tumores benignos del músculo liso de la pared intestinal y se presentan con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal
superior. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y las lesiones a menudo se diagnostican de manera incidental cuando se observa una masa en
la endoscopia o se siente en el examen de reconocimiento digital. Sin embargo, las lesiones grandes pueden causar sangrado u obstrucción. Debido a
que es difícil diferenciar un leiomioma benigno de un leiomiosarcoma maligno, estas lesiones deben resecarse. La recurrencia es común después de
la resección local, pero la mayoría de los leiomiomas pequeños pueden tratarse adecuadamente con una resección limitada. Las lesiones de más de 5
cm deben tratarse con resección radical porque el riesgo de malignidad es alto.
El leiomiosarcoma es raro en el tracto gastrointestinal. Cuando esta malignidad ocurre en el intestino grueso, el recto es el sitio de afectación más
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mayoría de estos tumores. A pesar de la resección completa, con frecuencia hay recurrencia y el pronóstico generalmente es malo.144
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)

la endoscopia o se siente en el examen de reconocimiento digital. Sin embargo, las lesiones grandes pueden causar sangrado u obstrucción. Debido a
que es difícil diferenciar un leiomioma benigno de un leiomiosarcoma maligno, estas lesiones deben resecarse. La recurrencia es común después
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la resección local, pero la mayoría de los leiomiomas pequeños pueden tratarse adecuadamente con una resección limitada. Las lesiones
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cm deben tratarse con resección radical porque el riesgo de malignidad es alto.
El leiomiosarcoma es raro en el tracto gastrointestinal. Cuando esta malignidad ocurre en el intestino grueso, el recto es el sitio de afectación más
frecuente. El leiomiosarcoma del recto suele ser de bajo grado y, como tal, puede ser difícil diferenciarlo del leiomioma. El diagnóstico definitivo se
realiza después de la resección. Generalmente, los síntomas, cuando ocurren, son sangrado u obstrucción. Se indica la resección radical para la
mayoría de estos tumores. A pesar de la resección completa, con frecuencia hay recurrencia y el pronóstico generalmente es malo.144
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors) son más frecuentes en el tracto GI proximal, pero ocasionalmente
ocurren en el colorrectal (5 a 10%) y pueden confundirse con leiomiomas. Los GIST son tumores mesenquimales que surgen de las células
intersticiales de Cajal. La gran mayoría (>95%) de los GIST expresa CD117 (KIT,) y, como tales, son sensibles a los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI,
tyrosine kinase inhibitors), como el mesilato de imatinib y el malato de sunitinib. La estratificación del riesgo se basa en el tamaño del tumor y la
actividad mitótica, y de 30 a 50% son malignos. Aunque los GIST pequeños pueden ser asintomáticos y se descubren incidentalmente, las lesiones más
grandes pueden causar sangrado, obstrucción o dolor abdominal. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica (ya sea por escisión local o por
resección radical) con márgenes microscópicamente negativos de ser posible; sin embargo, la recurrencia local es frecuente. Para tumores más
grandes resecables ligeramente, se pueden usar TKI (el imatinib) para reducir el tamaño del tumor. Estos agentes también pueden considerarse para
la terapia adyuvante después de la resección y son útiles para tratar la enfermedad metastásica.144
Tumores retrorrectales/presacros
Los tumores que se producen en el espacio retrorrectal son raros. Esta región se encuentra entre los dos tercios superiores del recto y el sacro por
encima de la fascia rectosacra. Está unida en la parte anterior por el recto, en la posterior por la fascia presacra y por la lateral la fascia endopélvica
(ligamentos laterales). El espacio retrorrectal contiene múltiples restos embriológicos derivados de una variedad de tejidos (neuroectodermo,
notocorda e intestino posterior). Como tal, los tumores que se desarrollan en este espacio son frecuentemente heterogéneos.
Las lesiones congénitas son las más comunes y comprenden casi dos tercios de las lesiones retrorrectales. El resto se clasifica como lesiones
neurogénicas, óseas, inflamatorias o misceláneas. La malignidad es más común en la población pediátrica que en los adultos, y las lesiones sólidas
tienen mayor probabilidad de ser malignas que las lesiones quísticas. Las lesiones inflamatorias pueden ser sólidas o quísticas (abscesos) y, en
general, representan extensiones de infección en el espacio perirrectal o en el abdomen.
Los quistes del desarrollo constituyen la mayoría de las lesiones congénitas y pueden surgir de las tres capas de células germinales. Los quistes
dermoides y epidermoides son lesiones benignas que surgen del ectodermo. Los quistes enterógenos surgen del intestino primitivo. El meningocele
anterior y el mielomeningocele surgen de la hernia del saco dural a través de un defecto en el sacro anterior. La apariencia radiográfica
patognomónica de esta afección es un “signo de cimitarra” (sacro con un borde cóncavo y redondeado sin ninguna destrucción ósea).
Las lesiones sólidas incluyen teratomas, cordomas, tumores neurológicos o lesiones óseas. Los teratomas son neoplasias verdaderas y contienen
tejido de cada capa de células germinales. A menudo contienen componentes tanto quísticos como sólidos. Los teratomas son más frecuentes en
niños que en adultos, pero cuando se encuentran en adultos, 30% son malignos. Los cordomas surgen de la notocorda y son el tumor maligno más
común en esta región. Estos son cánceres invasivos de crecimiento lento que muestran una destrucción ósea característica. Los tumores
neurogénicos incluyen neurofibromas y sarcomas, neurilemomas, ependimomas y ganglioneuromas. Las lesiones óseas incluyen osteomas y quistes
óseos, así como neoplasias como el sarcoma osteogénico, el tumor de Ewing, el condromixosarcoma y los tumores de células gigantes.
Los pacientes pueden presentar dolor (parte inferior de la espalda, pelvis o extremidades inferiores), síntomas gastrointestinales o síntomas del
tracto urinario. La mayoría de las lesiones son palpables en la exploración rectal digital. Si bien con frecuencia se utilizan las radiografías simples y la
CT para evaluar estas lesiones, la MRI pélvica es el estudio de imagen más sensible y específico. En ocasiones es necesario el mielograma cuando hay
afectación del sistema nervioso central. El tratamiento consiste, casi siempre, en resección quirúrgica. El enfoque depende en parte de la naturaleza
de la lesión y su ubicación. Las lesiones altas en la pelvis pueden abordarse por vía transabdominal, mientras que las lesiones bajas consiguen
resecarse a través del sacro. Las lesiones intermedias pueden requerir una operación combinada abdominal y sacra. Aunque la supervivencia es
excelente después de la resección de lesiones benignas, la recurrencia local es frecuente. El pronóstico después de la resección de las lesiones
malignas es muy variable y refleja la biología del tumor subyacente.
El papel que desempeña la biopsia en este contexto es controvertido. Históricamente, la recomendación era evitar la biopsia debido al riesgo de
infección o siembra del tracto con la aguja. Esta recomendación ha sido cuestionada recientemente, en especial para tumores grandes y/o inusuales
que se tratarían mejor con terapia neoadyuvante multimodal (GIST, sarcoma, adenocarcinoma metastásico). Un estudio reciente confirmó la utilidad
de la biopsia con aguja de las lesiones sólidas y refutó las preocupaciones sobre la siembra del tracto con la aguja. Como tal, a la mayoría de las
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excelente después de la resección de lesiones benignas, la recurrencia local es frecuente. El pronóstico después de la resección de las lesiones
malignas es muy variable y refleja la biología del tumor subyacente.
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El papel que desempeña la biopsia en este contexto es controvertido. Históricamente, la recomendación era evitar la biopsia debido al riesgo de
infección o siembra del tracto con la aguja. Esta recomendación ha sido cuestionada recientemente, en especial para tumores grandes y/o inusuales
que se tratarían mejor con terapia neoadyuvante multimodal (GIST, sarcoma, adenocarcinoma metastásico). Un estudio reciente confirmó la utilidad
de la biopsia con aguja de las lesiones sólidas y refutó las preocupaciones sobre la siembra del tracto con la aguja. Como tal, a la mayoría de las
lesiones sólidas se les debe realizar una biopsia independientemente de si son resecables o no. La biopsia o la aspiración de las lesiones quísticas,
especialmente los meningoceles, aún debe evitarse debido al riesgo de infección.144,145,146,147
Tumores perianales y del canal anal
Los cánceres del canal anal son poco frecuentes y representan cerca de 2% de todas las neoplasias colorrectales malignas. Las neoplasias del canal
anal se han dividido tradicionalmente en aquellas que afectan el margen anal (distal a la línea dentada) y las que afectan al canal anal (proximal a la
línea dentada) según los patrones de drenaje linfático. Los linfáticos del canal anal proximal a la línea dentada drenan cefálicamente a través de los
linfáticos rectales superiores hasta los ganglios mesentéricos inferiores y lateralmente a lo largo de los vasos rectales medios y los vasos rectales
inferiores a través de la fosa isquiorrectal hasta los ganglios ilíacos internos. La linfa del canal anal distal a la línea dentada generalmente drena a los
ganglios inguinales. También puede drenar a los ganglios linfáticos rectales superiores o a lo largo de los linfáticos rectales inferiores a la fosa
isquiorrectal si las vías de drenaje primario están bloqueadas con un tumor (fig. 29–27).
Figura 29–27.
Drenaje linfático del canal anal. A. = arteria.
Una clasificación más útil desde el punto de vista clínico divide las lesiones anales en aquellas que son perianales (se pueden visualizar
completamente con eversión suave de las nalgas) y las que son intraanales (no se pueden visualizar completamente con eversión suave de las nalgas).
En muchos casos, la terapia depende de si el tumor es perianal o intraanal.
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la displasia inducida por el virus del papiloma humano (HPV,
human papillomavirus). Debido a que estas entidades son patológicamente idénticas, se ha hecho un esfuerzo por estandarizar la nomenclatura. Las
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL, high grade squamous intraepithelial lesions) incluyen displasia de grado alto e intermedio,
Una clasificación más útil desde el punto de vista clínico divide las lesiones anales en aquellas que son perianales (se pueden visualizar
completamente con eversión suave de las nalgas) y las que son intraanales (no se pueden visualizar completamente con RED de Universidades
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nalgas).
En muchos casos, la terapia depende de si el tumor es perianal o intraanal. Access Provided by:
Lesiones escamosas intraepiteliales
Las displasias perianales y del canal anal han tenido durante mucho tiempo un popurrí de nomenclatura. La neoplasia intraepitelial anal (AIN, anal
intraepithelial neoplasia), la enfermedad de Bowen y el carcinoma in situ se refieren a la displasia inducida por el virus del papiloma humano (HPV,
human papillomavirus). Debido a que estas entidades son patológicamente idénticas, se ha hecho un esfuerzo por estandarizar la nomenclatura. Las
lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL, high grade squamous intraepithelial lesions) incluyen displasia de grado alto e intermedio,
AINII y AINIII, enfermedad de Bowen y carcinoma in situ. Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL, Lowgrade squamous
intraepithelial lesions) incluyen displasia de bajo grado y AINI. Recientemente, se han sugerido los términos AIN de alto grado (HGAIN; AINIII) y AIN de
bajo grado (LGAIN; AIN I/II).146,147,148 Tanto las lesiones de alto como de bajo grados están asociadas con la infección por HPV, en especial los tipos 16 y
18.
Las lesiones de alto grado son precursoras del carcinoma de células escamosas invasivas (carcinoma epidermoide) y pueden aparecer como una placa
o sólo pueden ser evidentes con la anoscopia de alta resolución y la aplicación de ácido acético y/o solución de yodo de Lugol. La incidencia de
lesiones escamosas intraepiteliales y carcinoma epidermoide del ano ha aumentado dramáticamente entre los hombres positivos al virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) que tienen relaciones sexuales con hombres. Se cree que este aumento es el resultado del incremento de las tasas de
infección por HPV junto con la inmunosupresión inducida por el VIH. El tratamiento de la displasia de alto grado es la ablación. Debido a una alta tasa
de recurrencia y/o reinfección, estos pacientes requieren una estrecha vigilancia. Los pacientes de alto riesgo deben ser seguidos con frotis de
Papanicolaou (Pap, Papanicolaou) anal frecuentes cada 3 a 6 meses. Una prueba de Papanicolaou anormal debe ir seguida de un examen bajo
anestesia y mapeo anal con anoscopia de alta resolución. La anoscopia de alta resolución muestra áreas con telangiectasias anormales que son
consistentes con la displasia de alto grado. Muchos centros ahora consideran que esta técnica para la ablación repetida de lesiones de alto grado es el
método óptimo para dar seguimiento a estos pacientes.148,149,150 Sin embargo, se debe tener en cuenta que esta práctica no se ha adoptado
universalmente, y no está claro si la vigilancia estrecha en pacientes de menor riesgo (no inmunocomprometidos) es necesaria. En raras ocasiones, la
enfermedad extensa puede requerir resección con cierre de colgajo. También se ha propuesto la terapia médica para el HPV. Se ha demostrado que
los inmunomoduladores tópicos, como el imiquimod (Aldara), inducen la regresión en algunas series.151 También se ha utilizado el 5fluorouracilo
tópico en este contexto. Por último, la introducción de una vacuna contra el HPV puede ayudar a disminuir la incidencia de esta enfermedad en el
futuro.
Carcinoma epidermoide
El carcinoma epidermoide del ano incluye el carcinoma de células escamosas, el carcinoma cloacogénico, el carcinoma de transición y el carcinoma
basaloide. El comportamiento clínico y la historia natural de estos tumores son similares. El carcinoma epidermoide es un tumor de crecimiento lento
y generalmente se presenta como una masa intraanal o perianal. Puede haber dolor y sangrado. El carcinoma epidermoide perianal logra tratarse de
manera similar al carcinoma de células escamosas de la piel en otras localizaciones porque usualmente se puede lograr una escisión local amplia sin
resecar el esfínter anal. El carcinoma epidermoide intraanal no puede extirparse localmente, y la terapia de primera línea se basa en la
quimioterapia y la radiación (el protocolo Nigro: 5fluorouracilo, la mitomicina C y 30 Gy de radiación de haz externo). De estos tumores 70 a 80% se
cura con este régimen. Es importante tener en cuenta que los carcinomas epidermoides continúan respondiendo después de completarse la
quimiorradiación. Las lesiones que persisten más de 3 a 6 meses después del tratamiento pueden representar una enfermedad persistente y debe
realizarse una biopsia. Por lo general, la recurrencia requiere la resección radical (APR). La metástasis de los ganglios linfáticos inguinales es un signo
de mal pronóstico.148
Carcinoma verrugoso (tumor de BuschkeLowenstein, condiloma acuminata gigante)
El carcinoma verrugoso es una forma localmente agresiva de condiloma acuminado. Aunque estas lesiones no hacen metástasis, pueden causar
destrucción local extensa del tejido y pueden ser muy difíciles de distinguir del carcinoma epidermoide. La escisión local amplia es el tratamiento de
elección cuando es posible, pero a veces puede ser necesaria la resección radical. Los inmunomoduladores tópicos, como el imiquimod (Aldara),
pueden producir la reducción de algunos tumores, pero casi nunca son curativos.151 Las lesiones muy grandes pueden responder a la radiación de
haz externo, pero casi siempre es necesaria la resección.
Carcinoma de células basales
El carcinoma de células basales del ano es raro y se asemeja al carcinoma de células basales en otras partes de la piel (bordes elevados y perlados con
ulceración central).
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crecimiento lento que rara vez hace metástasis. La escisión local amplia es el tratamiento de elección, pero se
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pueden producir la reducción de algunos tumores, pero casi nunca son curativos. Las lesiones muy grandes pueden responder a la radiación de
haz externo, pero casi siempre es necesaria la resección. RED de Universidades Anáhuac
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Carcinoma de células basales
El carcinoma de células basales del ano es raro y se asemeja al carcinoma de células basales en otras partes de la piel (bordes elevados y perlados con
ulceración central). Este es un tumor de crecimiento lento que rara vez hace metástasis. La escisión local amplia es el tratamiento de elección, pero se
produce recurrencia hasta en 30% de los pacientes. La resección radical y/o la radioterapia pueden ser necesarias para lesiones grandes.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma del ano es extremadamente raro y en general representa la propagación hacia abajo de un adenocarcinoma rectal bajo. El
adenocarcinoma puede surgir en ocasiones a partir de las glándulas anales o logra desarrollarse en una fístula crónica. La resección radical, por lo
regular después de la quimiorradiación neoadyuvante, suele ser necesaria.
La enfermedad perianal extramamaria de Paget es un adenocarcinoma in situ que surge de las glándulas apocrinas del área perianal. La lesión es
típicamente similar a una placa y puede ser indistinguible de las lesiones intraepiteliales de alto grado. Las células de Paget características se observan
histológicamente. Con frecuencia, estos tumores se asocian con un adenocarcinoma gastrointestinal sincrónico, por lo que se debe realizar una
evaluación completa del tracto intestinal. La extirpación local amplia suele ser un tratamiento adecuado para la enfermedad perianal de Paget.
Melanoma
El melanoma anorrectal es poco común, ya que comprende menos de 1% de todas las neoplasias anorrectales malignas y de 1 a 2% de los melanomas.
Frecuentemente, el diagnóstico se retrasa y los síntomas se atribuyen a la enfermedad hemorroidal. A pesar de los muchos avances en el tratamiento
del melanoma cutáneo, el pronóstico para los pacientes con enfermedad anorrectal sigue siendo malo. En general, la supervivencia a 5 años es
inferior a 10%, y muchos pacientes presentan metástasis sistémicas y/o tumores muy invasivos en el momento del diagnóstico. Sin embargo, algunos
pacientes con melanoma anorrectal presentan una enfermedad local o locorregional aislada que es potencialmente resecable para la curación, y se ha
recomendado la resección radical (APR) y la escisión local amplia. La recurrencia es frecuente y generalmente ocurre de manera sistémica a pesar del
procedimiento quirúrgico inicial. La resección local con márgenes libres no aumenta el riesgo de recurrencia local o regional, y la APR no ofrece
ninguna ventaja de supervivencia sobre la escisión local. Debido a la morbilidad asociada con la APR, se recomienda una escisión local amplia para el
tratamiento inicial del melanoma anal localizado. En algunos pacientes, la escisión local amplia puede no ser técnicamente viable, y logra requerirse
una APR si el tumor afecta una porción significativa del esfínter anal o si es circunferencial. La adición de quimioterapia adyuvante, bioquimioterapia,
vacunas o radioterapia puede ser beneficiosa en algunos pacientes, pero aún no se ha demostrado su eficacia.152,153
OTRAS ENFERMEDADES COLORRECTALES BENIGNAS

Prolapso rectal y síndrome de úlcera rectal solitaria
Prolapso rectal
El prolapso rectal se refiere a una protuberancia circunferencial del recto de grosor completo a través del ano, y también se ha denominado prolapso
de “primer grado”, prolapso “completo” o procidentia. El prolapso interno se produce cuando la pared rectal experimenta intususcepción, pero no
sobresale y, probablemente, se describa con mayor precisión como intususcepción interna. El prolapso de la mucosa es una protrusión de espesor
parcial que a menudo se asocia con la enfermedad hemorroidal y generalmente se trata con bandas o hemorroidectomía.
En los adultos, esta enfermedad es mucho más frecuente entre las mujeres, con una proporción de mujeres a hombres de 6:1. El prolapso se
hace más frecuente con la edad en las mujeres y alcanza su punto máximo en la séptima década de la vida. En los hombres, la prevalencia no está
relacionada con la edad. Los síntomas incluyen tenesmo, sensación de tejido que sobresale del ano que logra o no reducirse espontáneamente, y una
sensación de evacuación incompleta. La descarga de moco y la fuga pueden acompañar la protuberancia. Los pacientes también presentan una gran
variedad de problemas funcionales, desde incontinencia y diarrea hasta constipación y obstrucción de la salida.
Una valoración prequirúrgica completa, que incluye estudios de tránsito colónico, manometría anorrectal, pruebas de latencia motora terminal del
nervio pudendo, EMG y cinedefecografía, puede ser útil. El colon debe evaluarse mediante colonoscopia, enema de bario con contraste de aire o
colonografía por CT para excluir neoplasmas o enfermedad diverticular. La enfermedad cardiopulmonar debe evaluarse exhaustivamente porque las
comorbilidades pueden influir en la elección del procedimiento quirúrgico.
La terapia primaria para el prolapso rectal es la cirugía, y se han descrito más de 100 procedimientos diferentes para tratar esta afección. Las
operaciones se pueden clasificar como abdominales o perineales. Las operaciones abdominales han adoptado tres enfoques principales: a)
reducción
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redundante (fig. 29–28). En algunos casos, la resección se combina con la fijación rectal (rectopexia por resección). La rectopexia ventral, descrita
recientemente, implica la disección del recto anterior hasta el suelo pélvico. La malla se sutura al recto anterior en un extremo y se ancla al
nervio pudendo, EMG y cinedefecografía, puede ser útil. El colon debe evaluarse mediante colonoscopia, enema de bario con contraste de aire o
colonografía por CT para excluir neoplasmas o enfermedad diverticular. La enfermedad cardiopulmonar debe evaluarse exhaustivamente porque las
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comorbilidades pueden influir en la elección del procedimiento quirúrgico.
La terapia primaria para el prolapso rectal es la cirugía, y se han descrito más de 100 procedimientos diferentes para tratar esta afección. Las
operaciones se pueden clasificar como abdominales o perineales. Las operaciones abdominales han adoptado tres enfoques principales: a)
reducción de la hernia perineal y cierre del culdesac (reparación de Moschowitz); b) la fijación del recto, ya sea con una malla protésica o con un
cabestrillo de fascia lata (rectopexia de Ripstein y Wells; rectopexia ventral) o mediante rectopexia de sutura, o c) resección de colon sigmoide
redundante (fig. 29–28). En algunos casos, la resección se combina con la fijación rectal (rectopexia por resección). La rectopexia ventral, descrita
recientemente, implica la disección del recto anterior hasta el suelo pélvico. La malla se sutura al recto anterior en un extremo y se ancla al
promontorio sacro en el otro extremo.154 Los procedimientos abdominales para el prolapso rectal se realizan cada vez más por vía laparoscópica o
robótica. Los abordajes perineales se han centrado en apretar el ano con una variedad de materiales protésicos, plicar la mucosa rectal
(procedimiento de Delorme) o resecar el intestino prolapsado del perineo (rectosigmoidectomía perineal o procedimiento de Altemeier) (fig. 29–29).
Figura 29–28.
Proctopexia transabdominal para prolapso rectal. El recto totalmente movilizado se sutura a la fascia presacra. A . Vista anterior. B. Vista lateral. Si se
desea, se puede realizar una colectomía sigmoidea concomitante para resecar el colon redundante.
Figura 29–29.
Rectosigmoidectomía perineal mostrada en posición de litotomía. A . Se realiza una incisión circular 2 cm proximal a la línea dentada. B . Se abre el
reflejo peritoneal anterior. C . El mesenterio se divide y se liga. D . El peritoneo se puede suturar a la pared intestinal. E. Se reseca el intestino. F . Se
realiza una anastomosis cosida a mano.

Figura 29–29.

Rectosigmoidectomía perineal mostrada en posición de litotomía. A . Se realiza una incisión circular 2 cm proximal a la línea dentada. B . Se abre el
Access Provided by:
reflejo peritoneal anterior. C . El mesenterio se divide y se liga. D . El peritoneo se puede suturar a la pared intestinal. E. Se reseca el intestino. F . Se
realiza una anastomosis cosida a mano.
Dado que el prolapso rectal ocurre con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada, la elección de la operación depende en parte del estado
médico general del paciente. La rectopexia abdominal (con o sin resección sigmoidea) ofrece la reparación más duradera, con recurrencia en menos
de 10% de los pacientes. La rectosigmoidectomía perineal evita la operación abdominal y puede ser preferible en pacientes de alto riesgo, pero se
asocia con una mayor tasa de recurrencia. Resulta eficaz para pacientes con prolapso limitado rizar la mucosa rectal. De manera general, los
procedimientos de cerco anal se han abandonado.
Síndrome de úlcera rectal solitaria
El síndrome de úlcera rectal solitaria y la colitis quística profunda se asocian comúnmente con la intususcepción interna. Los pacientes pueden
quejarse de dolor, sangrado, secreción de moco u obstrucción de la salida. En el síndrome de úlcera rectal solitaria, hay presencia de una o más
úlceras en el recto distal, generalmente en la pared anterior. En la colitis quística profunda, se pueden encontrar nódulos o una masa en una ubicación
similar. La valoración debe incluir manometría anorrectal, defecografía y colonoscopia o enema de bario para excluir otros diagnósticos. La biopsia de
una úlcera o masa es obligatoria para excluir una enfermedad maligna o una infección por citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) en un paciente
inmunodeprimido. La terapia no quirúrgica (dieta alta en fibra, entrenamiento de defecación para evitar el esfuerzo y laxantes o enemas) es eficaz en
la mayoría de los pacientes. También se ha reportado que la biorretroalimentación es efectiva en algunos pacientes. La cirugía (ya sea la reparación
abdominal o perineal del prolapso como se describió anteriormente) se reserva para pacientes muy sintomáticos que no han respondido a todas las
demás intervenciones médicas.
Vólvulo
El vólvulo ocurre cuando un segmento del colon lleno de aire gira sobre su mesenterio. El colon sigmoide está afectado hasta en 90% de los casos,
pero el vólvulo puede afectar el ciego (<20%) o el colon transverso. El vólvulo logra reducirse espontáneamente, pero con mayor frecuencia produce
obstrucción intestinal, que puede progresar a estrangulación, gangrena y perforación. La constipación crónica puede producir un colon grande y
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predispone al vólvulo, especialmente si la base mesentérica es estrecha.
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y/o perforación. Por lo regular, los pacientes reportan una larga historia de síntomas obstructivos intermitentes y distensión, lo que sugiere vólvulos
Vólvulo
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El vólvulo ocurre cuando un segmento del colon lleno de aire gira sobre su mesenterio. El colon sigmoide está afectado hasta en 90% de los casos,
pero el vólvulo puede afectar el ciego (<20%) o el colon transverso. El vólvulo logra reducirse espontáneamente, pero con mayor frecuencia produce
obstrucción intestinal, que puede progresar a estrangulación, gangrena y perforación. La constipación crónica puede producir un colon grande y
redundante (megacolon crónico) que predispone al vólvulo, especialmente si la base mesentérica es estrecha.
Los síntomas del vólvulo son los mismos que para la obstrucción intestinal aguda. Los pacientes se presentan con distensión abdominal, náuseas y
vómitos. Los síntomas progresan rápidamente a dolor abdominal generalizado y sensibilidad. La fiebre y la leucocitosis son heráldicos de la gangrena
y/o perforación. Por lo regular, los pacientes reportan una larga historia de síntomas obstructivos intermitentes y distensión, lo que sugiere vólvulos
crónicos intermitentes.
Vólvulo sigmoide
Con frecuencia, el vólvulo sigmoide puede diferenciarse del vólvulo de colon cecal o transverso por su aspecto en las radiografías simples del
abdomen. El vólvulo sigmoide produce un aspecto característico de tubo interior doblado o de grano de café, con la convexidad del asa en el
cuadrante superior derecho (opuesto al sitio de la obstrucción). El enema de gastrografina muestra un estrechamiento en el sitio del vólvulo y un pico
de pájaro patognomónico (fig. 29–30).
Figura 29–30.
Vólvulo sigmoide: A Ilustración y B Enema de gastrografina que muestra el signo de “pico de pájaro” (flecha). (B. Reproducido con permiso de James
EC, Corry RJ, Perry JCF. Basic Surgical Practice. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 1987).
A menos que haya signos evidentes de gangrena o peritonitis, el tratamiento inicial del vólvulo sigmoide es la reanimación seguida de una detorsión
endoscópica. La detorsión en general se logra más fácilmente mediante el uso de un proctoscopio rígido, pero un sigmoidoscopio o colonoscopio
flexible también puede ser efectivo. Se logra insertar un tubo de extracción para mantener la descompresión. Aunque estas técnicas tienen éxito en la
reducción del vólvulo sigmoide en la mayoría de los pacientes, el riesgo de recurrencia es alto (hasta 40%). Por tal motivo, se debe realizar una
colectomía sigmoidea electiva después de que el paciente se haya estabilizado y se haya sometido a una preparación intestinal adecuada.
La evidencia clínica de gangrena o perforación exige una exploración quirúrgica inmediata sin un intento de descompresión endoscópica. Igualmente,
la presencia de mucosa necrótica, ulceración o sangre oscura en el examen endoscópico sugiere estrangulación y es una indicación para la operación.
Si el intestino necrótico está presente en la laparotomía, la operación más segura es la realización de una colectomía sigmoidea con colostomía
terminal (procedimiento de Hartmann).
Vólvulo cecal
El vólvulo cecal resulta de la no fijación del colon derecho. En la mayoría de los casos, la rotación se produce alrededor de los vasos sanguíneos
ileocólicos y el deterioro vascular se produce temprano, aunque entre 10 a 30% del ciego se gira sobre sí mismo (báscula cecal). Las radiografías
simples del abdomen muestran una estructura rellena de aire en forma de riñón en el cuadrante superior izquierdo (opuesto al sitio de la
obstrucción), y el enema de gastrografina confirma la obstrucción a nivel del vólvulo.
CAPÍTULO
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produce al principio del curso del vólvulo cecal, la exploración quirúrgica es necesaria cuando se realiza el diagnóstico. La hemicolectomía derecha
con una anastomosis ileocólica primaria generalmente se logra realizar de manera segura y evita la recurrencia. La detorsión simple o detorsión y
Vólvulo cecal
El vólvulo cecal resulta de la no fijación del colon derecho. En la mayoría de los casos, la rotación se produce alrededor de los
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Provided by: sanguíneos
ileocólicos y el deterioro vascular se produce temprano, aunque entre 10 a 30% del ciego se gira sobre sí mismo (báscula cecal). Las radiografías
simples del abdomen muestran una estructura rellena de aire en forma de riñón en el cuadrante superior izquierdo (opuesto al sitio de la
obstrucción), y el enema de gastrografina confirma la obstrucción a nivel del vólvulo.
A diferencia del vólvulo sigmoide, el vólvulo cecal casi nunca se puede tratar por endoscopia. Además, debido a que el compromiso vascular se
produce al principio del curso del vólvulo cecal, la exploración quirúrgica es necesaria cuando se realiza el diagnóstico. La hemicolectomía derecha
con una anastomosis ileocólica primaria generalmente se logra realizar de manera segura y evita la recurrencia. La detorsión simple o detorsión y
cecopexia se asocian con una alta tasa de recurrencia.
Vólvulo de colon transverso
El vólvulo de colon transverso es extremadamente raro. La no fijación del colon y la constipación crónica con megacolon pueden predisponer a la
ocurrencia de vólvulo de colon transverso. El aspecto radiográfico del vólvulo de colon transverso es parecido al del vólvulo sigmoide, pero el enema
de gastrografina revela una obstrucción más proximal. Aunque en ocasiones la detorsión colonoscópica es exitosa en este contexto, la mayoría de los
pacientes requiere exploración y resección urgente.
Megacolon
El megacolon describe un intestino grueso dilatado, alargado e hipertrofiado crónicamente. El megacolon puede ser congénito o adquirido y
generalmente está relacionado con una obstrucción mecánica o funcional crónica. En general, el grado de megacolon está asociado con la duración
de la obstrucción. La valoración siempre debe incluir un examen de colon y recto (ya sea endoscópico o radiográfico) para excluir una obstrucción
mecánica corregible quirúrgicamente.
El megacolon congénito causado por la enfermedad de Hirschsprung resulta del fallo de la migración de las células de la cresta neural al intestino
grueso distal. La ausencia resultante de células ganglionares en el colon distal ocasiona una falla de relajación y causa obstrucción funcional. El
intestino sano y proximal se dilata progresivamente. La resección quirúrgica del segmento agangliónico es curativa. Aunque la enfermedad de
Hirschsprung es principalmente una enfermedad de los bebés y los niños, en ocasiones se presenta en la edad adulta, en especial si se afecta un
segmento extremadamente corto del intestino (enfermedad de Hirschsprung del segmento ultracorto).
El megacolon adquirido puede resultar de una infección o constipación crónica. La infección con el protozoario Trypanosoma cruzi (enfermedad de
Chagas) destruye las células ganglionares y produce tanto megacolon como megaesófago. La constipación crónica por tránsito lento o secundario a
medicamentos (especialmente medicamentos anticolinérgicos) o trastornos neurológicos (paraplejia, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica,
esclerosis múltiple) puede producir dilatación colónica progresiva. En ocasiones, en estos pacientes se hace necesario desviar la ileostomía o la
colectomía subtotal con una anastomosis ileorrectal.
Seudoobstrucción colónica (síndrome de Ogilvie)
La seudoobstrucción colónica (síndrome de Ogilvie) es un trastorno funcional en el que el colon se dilata masivamente en ausencia de obstrucción
mecánica. La seudoobstrucción ocurre con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados y se asocia con el uso de narcóticos, reposo en cama y
enfermedad comórbida. Se piensa que la seudoobstrucción es el resultado de una disfunción autonómica y un íleo adinámico grave. El diagnóstico se
realiza en función de la presencia de dilatación masiva del colon (por lo general, predominantemente el colon derecho y transverso) en ausencia de
una obstrucción mecánica. El tratamiento inicial consiste en el cese de la administración de narcóticos, anticolinérgicos u otros medicamentos que
puedan contribuir a la ocurrencia de íleo. El reposo intestinal estricto y la hidratación intravenosa son cruciales. La mayoría de los pacientes responde
a estas medidas. En los pacientes que no logran mejorar, la descompresión colonoscópica suele ser efectiva. Sin embargo, este procedimiento
constituye un desafío técnico y se debe tener mucho cuidado para evitar causar perforación. Hasta 40% de los pacientes presenta recurrencia. La
neostigmina intravenosa (un inhibidor de la acetilcolinesterasa), administrada como dosis única de 2 mg, también es extremadamente efectiva para
descomprimir el colon dilatado y se asocia con una tasa de recurrencia baja (20%).155 Sin embargo, la neostigmina puede producir bradicardia
transitoria pero profunda, y logra ser inadecuada en pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Debido a que la dilatación colónica suele ser mayor
en el colon proximal, la colocación de un tubo rectal rara vez es efectiva. Es crucial excluir la obstrucción mecánica (generalmente con un enema de
gastrografina) antes del tratamiento médico o endoscópico.
Colitis isquémica
La isquemia intestinal ocurre con mayor frecuencia en el colon. A diferencia de la isquemia del intestino delgado, la isquemia colónica rara vez se
asocia con oclusión
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relativamente a salvo debido a su rica circulación colateral.
en el colon proximal, la colocación de un tubo rectal rara vez es efectiva. Es crucial excluir la obstrucción mecánica (generalmente con un enema de
gastrografina) antes del tratamiento médico o endoscópico. RED de Universidades Anáhuac
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Colitis isquémica
La isquemia intestinal ocurre con mayor frecuencia en el colon. A diferencia de la isquemia del intestino delgado, la isquemia colónica rara vez se
asocia con oclusión arterial o venosa importante. En cambio, la mayor parte de la isquemia colónica se debe a un flujo bajo y/u oclusión de los vasos
capilares. Los factores de riesgo incluyen enfermedad vascular, diabetes mellitus, vasculitis, hipotensión y consumo de tabaco. Además, la ligadura de
la arteria mesentérica inferior durante la cirugía aórtica predispone a la isquemia colónica. En ocasiones, la trombosis o la embolia pueden causar
isquemia. Aunque la flexura esplénica es el sitio más frecuente de colitis isquémica, cualquier segmento del colon puede verse afectado. El recto está
relativamente a salvo debido a su rica circulación colateral.
Los signos y síntomas de la colitis isquémica reflejan la extensión de la isquemia intestinal. En casos leves, los pacientes pueden tener diarrea
(generalmente con sangre) sin dolor abdominal. Con isquemia más grave, dolor abdominal intenso (a menudo desproporcionado con el examen
clínico), sensibilidad, fiebre y leucocitosis. La peritonitis y/o la toxicidad sistémica son signos de necrosis y perforación de espesor total.
El diagnóstico de colitis isquémica frecuentemente se basa en la historia clínica y el examen físico. Las películas simples pueden revelar la impresión
del pulgar, que resulta del edema mucoso y la hemorragia submucosa. La CT suele mostrar engrosamiento de la pared colónica y torcimiento de la
grasa pericólica inespecífica. La angiografía generalmente no es útil porque la oclusión arterial mayor es rara. Mientras la sigmoidoscopia puede
revelar una mucosa hemorrágica oscura característica, el riesgo de precipitar la perforación es alto. Por tal motivo, la sigmoidoscopia está
relativamente contraindicada en cualquier paciente con sensibilidad abdominal significativa. Los estudios de contraste (gastrografina o enema de
bario) están igualmente contraindicados durante la fase aguda de la colitis isquémica.
El tratamiento de la colitis isquémica depende de la gravedad clínica. A diferencia de la isquemia del intestino delgado, la mayoría de los pacientes con
colitis isquémica puede recibir tratamiento médico. El descanso intestinal y los antibióticos de amplio espectro son el pilar de la terapia y 80% de los
pacientes se recupera con este régimen. Es preciso optimizar los parámetros hemodinámicos, especialmente si la hipotensión y el flujo bajo parecen
ser la causa incitante. Las secuelas a largo plazo incluyen estenosis (10–15%) e isquemia segmentaria crónica (15–20%). Después de la recuperación se
debe realizar una colonoscopia para evaluar las estenosis y descartar otros diagnósticos, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la enfermedad
maligna. La ausencia de mejoría después de 2 a 3 días de tratamiento médico, la progresión de los síntomas y el deterioro de la enfermedad clínica son
indicaciones para la exploración quirúrgica. En este contexto, se debe resecar todo el intestino necrótico. Debe evitarse la anastomosis primaria.
Ocasionalmente, puede ser necesario repetir la exploración (operación de segunda observación).
Colitis infecciosa
Colitis seudomembranosa (colitis por Clostridium difficile)
La colitis seudomembranosa es causada por C. difficile, un bacilo anaeróbico grampositivo. La colitis por Clostridium difficile es extremadamente
frecuente y constituye la causa principal de diarrea adquirida por vía nosocomial. El espectro de enfermedades abarca desde diarrea acuosa hasta
colitis fulminante y potencialmente mortal. El Clostridium difficile es transportado en el intestino grueso de muchos adultos sanos. Se cree que la
colitis es el resultado de un crecimiento excesivo de este organismo después del agotamiento de la microbiota comensal normal del intestino con el
uso de antibióticos. Aunque la clindamicina fue el primer agente antimicrobiano asociado a la colitis por C. difficile, casi cualquier antibiótico puede
causar esta enfermedad. Además, aunque el riesgo de colitis por C. difficile aumenta con el uso prolongado de antibióticos, incluso una sola dosis de
un antibiótico logra causar la enfermedad. La inmunosupresión, las comorbilidades médicas, la hospitalización prolongada o la residencia en un
hogar de ancianos, y la cirugía intestinal aumentan el riesgo.
Los cambios patógenos asociados con la colitis por C. difficile resultan de la producción de dos toxinas: la toxina A (una enterotoxina) y la toxina B (una
citotoxina). El diagnóstico de esta enfermedad se hacía tradicionalmente mediante el cultivo del organismo a partir de las heces. La detección de una o
ambas toxinas (ya sea mediante ensayos citotóxicos o mediante inmunoensayos) ha demostrado ser más rápida, sensible y específica.156 El
diagnóstico también se puede hacer endoscópicamente mediante la detección de úlceras, placas y seudomembranas características.157
El tratamiento debe incluir el cese inmediato del agente antimicrobiano causante. Los pacientes con enfermedad leve (diarrea, pero sin fiebre o dolor
abdominal) pueden tratarse de manera ambulatoria con ciclo de metronidazol oral por 10 días. La vancomicina oral es un agente de segunda línea que
se utiliza en pacientes alérgicos al metronidazol o en pacientes con enfermedad recurrente. La diarrea más grave asociada con deshidratación y/o
fiebre y dolor abdominal se trata mejor con reposo intestinal, hidratación intravenosa y metronidazol o vancomicina por vía oral. La proctosigmoiditis
puede responder a los enemas de vancomicina. La colitis recurrente ocurre hasta en 20% de los pacientes y puede tratarse con un ciclo más
prolongado de la vancomicina oral (hasta 1 mes) o la rifaximina (un derivado de la rapamicina). La reintroducción de la microbiota normal por
ingestión de probióticos o trasplante de heces se ha sugerido como un posible tratamiento para la enfermedad recurrente o resistente. La colitis
fulminante, caracterizada por septicemia y/o evidencia de perforación, requiere laparotomía de urgencia. La colectomía abdominal total con
ileostomía terminal puede salvar la vida. En la última década, la colitis por C. difficile ha aumentado su prevalencia y han aparecido nuevas cepas
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La proctosigmoiditis
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prolongado de la vancomicina oral (hasta 1 mes) o la rifaximina (un derivado de la rapamicina). La reintroducción de la microbiota normal por
ingestión de probióticos o trasplante de heces se ha sugerido como un posible tratamiento para la enfermedad recurrente o resistente. La colitis
fulminante, caracterizada por septicemia y/o evidencia de perforación, requiere laparotomía de urgencia. La colectomía abdominal total con
ileostomía terminal puede salvar la vida. En la última década, la colitis por C. difficile ha aumentado su prevalencia y han aparecido nuevas cepas más
virulentas, lo que hace que esta enfermedad sea cada vez más difícil de tratar.157,158
Otras colitis infecciosas
Una amplia gama de otras infecciones por bacterias, parásitos, hongos o virus pueden causar inflamación colónica. Las infecciones bacterianas
frecuentes incluyen E. coli enterotóxica, C. jejuni, Yersinia enterocolitica, S. typhi, Shigella y N. gonorrhoeae. Con menos frecuencia, Mycobacterium
tuberculosis, M. bovis, Actinomycosis israelii o Treponema pallidum (sífilis) pueden causar colitis o proctitis. Las infecciones parasitarias como la
amebiasis, la criptosporidiosis y la giardiasis también son relativamente frecuentes. Las infecciones por hongos (especies de Candida, histoplasmosis)
son extremadamente raras en los individuos por lo demás sanos. Las infecciones virales más comunes que producen síntomas colíticos son el VIH, los
virus del herpes simple y el CMV.
La mayoría de los síntomas son inespecíficos y consisten en diarrea (con o sin sangrado), dolor abdominal agudo y malestar. Un historial completo
puede ofrecer pistas sobre la etiología (otras afecciones médicas, especialmente la inmunosupresión, los viajes o exposiciones recientes, y las
ingestiones).
El diagnóstico en general se hace mediante la identificación de un patógeno en las heces, ya sea por microscopia o por cultivo. Los inmunoensayos
séricos también pueden ser útiles (amebiasis, VIH, CMV). Ocasionalmente, puede ser necesaria la endoscopia con biopsia. El tratamiento se adapta a la
infección.
ENFERMEDADES ANORRECTALES
Cualquier paciente con síntomas anales o perianales necesita anamnesis y exploración física cuidadosas, incluido un tacto rectal. Se pueden requerir
otros estudios como defecografía, manometría, exploración CT, MRI, enema de contraste, endoscopia, ecografía endoanal o examen bajo anestesia
para llegar a un diagnóstico preciso.
Hemorroides
Las hemorroides son almohadillas de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras musculares lisas que se encuentran en el canal
anal (véase fig. 29–4). Hay tres almohadillas hemorroidales en las posiciones lateral izquierda, lateral anterior derecha y derecha posterior. Se
cree que las hemorroides funcionan como parte del mecanismo de continencia y ayudan a cerrar completamente el canal anal en reposo. Debido a
que las hemorroides son una parte normal de la anatomía anorrectal, el tratamiento se indica sólo si se vuelven sintomáticas. El esfuerzo excesivo, el
aumento de la presión abdominal y las heces duras aumentan la congestión venosa del plexo hemorroidal y causan el prolapso del tejido
hemorroidal. Puede producirse sangrado, trombosis y prolapso hemorroidal sintomático.
Las hemorroides externas se ubican en la parte distal de la línea dentada y están cubiertas con anodermo. Como el anodermo está muy inervado, la
trombosis de una hemorroide externa puede causar dolor significativo. Es por esta razón que las hemorroides externas no deben ser ligadas o
extirpadas sin anestesia local adecuada. Un apéndice cutáneo es piel fibrótica redundante en el borde anal, que a menudo persiste como residuo de
unas hemorroides externas con trombosis. Los apéndices cutáneos suelen confundirse con hemorroides sintomáticas. Las hemorroides externas y
los apéndices cutáneos pueden causar picazón y dificultades con la higiene si son grandes. El tratamiento de las hemorroides externas y los apéndices
cutáneos sólo está indicado para el alivio sintomático.
Las hemorroides internas se ubican cerca de la línea dentada y están cubiertas por una mucosa anorrectal insensible. Las hemorroides internas o
prolapso pueden sangrar, pero rara vez son dolorosas a menos que desarrollen trombosis y necrosis (generalmente relacionadas con el prolapso
grave, el confinamiento y/o la estrangulación). Las hemorroides internas se clasifican de acuerdo con la extensión del prolapso. Las hemorroides de
primer grado se abultan en el canal anal y pueden prolapsar más allá de la línea dentada al esforzarse. Las hemorroides de segundo grado se
extienden a través del ano, pero se reducen espontáneamente. Las hemorroides de tercer grado se proyectan a través del canal anal y requieren
reducción manual. Las hemorroides de cuarto grado tienen prolapso, pero no pueden reducirse y corren riesgo de estrangulación.
Las hemorroides internas y externas combinadas se extienden a lo largo de la línea dentada y tienen características tanto de hemorroides internas
como de hemorroides externas. A menudo se requiere una hemorroidectomía para hemorroides grandes, sintomáticas y combinadas. Las
hemorroides
CAPÍTULO 29: enColon,
el posparto
rectoson el resultado
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Mary R. Kwaan; Daviddurante el parto,
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hemorroidectomía
©2023 McGraw Hill.suele ser el tratamiento
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se pensó que la hipertensión portal aumentaba el riesgo de hemorragia hemorroidal debido a las anastomosis entre el sistema venoso portal (plexos
hemorroidales medios y superiores) y el sistema venoso sistémico (plexos rectales inferiores). Ahora se entiende que la enfermedad hemorroidal no
primer grado se abultan en el canal anal y pueden prolapsar más allá de la línea dentada al esforzarse. Las hemorroides de segundo grado se
extienden a través del ano, pero se reducen espontáneamente. Las hemorroides de tercer grado se proyectan a través del canal anal y requieren
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reducción manual. Las hemorroides de cuarto grado tienen prolapso, pero no pueden reducirse y corren riesgo de estrangulación.
Las hemorroides internas y externas combinadas se extienden a lo largo de la línea dentada y tienen características tanto de hemorroides internas
como de hemorroides externas. A menudo se requiere una hemorroidectomía para hemorroides grandes, sintomáticas y combinadas. Las
hemorroides en el posparto son el resultado de la tensión durante el parto, lo que resulta en edema, trombosis y/o estrangulación. La
hemorroidectomía suele ser el tratamiento de elección, en especial si el paciente ha tenido síntomas crónicos de hemorroides. Durante mucho tiempo
se pensó que la hipertensión portal aumentaba el riesgo de hemorragia hemorroidal debido a las anastomosis entre el sistema venoso portal (plexos
hemorroidales medios y superiores) y el sistema venoso sistémico (plexos rectales inferiores). Ahora se entiende que la enfermedad hemorroidal no
es más frecuente en pacientes con hipertensión portal que en la población normal. Sin embargo, pueden aparecer várices rectales y pueden causar
hemorragia en estos pacientes. En general, las várices rectales se tratan mejor bajando la presión venosa portal. En raras ocasiones, la ligadura con
sutura puede ser necesaria si persiste la hemorragia masiva. Debe evitarse la hemorroidectomía quirúrgica en estos pacientes debido al riesgo de
hemorragia masiva y difícil de controlar producida por las várices.
Tratamiento
Tratamiento médico
El sangrado de las hemorroides de primer y segundo grados suele mejorar con la adición de fibra dietética, ablandadores de heces, aumento de la
ingesta de líquidos y evitando la tensión. El prurito asociado con frecuencia puede mejorar con una mejor higiene. Muchos medicamentos tópicos de
venta libre son desecantes y son relativamente ineficaces para el tratamiento de los síntomas hemorroidales.
Ligadura con goma elástica
El sangrado persistente de las hemorroides de primer, segundo, y de tercer grados seleccionadas, puede tratarse mediante ligadura con goma
elástica. La mucosa ubicada de 1 a 2 cm proximal a la línea dentada se sujeta y se tira hacia un aplicador de goma elástica. Después de disparar el
ligador, la goma elástica estrangula el tejido subyacente, causando cicatrices y evitando más sangrado o prolapso (fig. 29–31). En general, en cada
visita sólo se coloca la goma elástica en uno o dos cuadrantes. Si la goma elástica se coloca en la línea dentada o distal a ella donde se encuentran los
nervios sensoriales se produce dolor intenso. Otras complicaciones de la ligadura con goma elástica incluyen retención urinaria, infección y sangrado.
La retención urinaria ocurre alrededor de 1% de los pacientes y es más probable si la ligadura incluye inadvertidamente una parte del esfínter interno.
La infección necrosante es una complicación poco frecuente, pero potencialmente mortal.
Figura 29–31.
Ligadura de hemorroides internas con goma elástica. Se coloca una banda a la mucosa justo proximal a las hemorroides internas.

La infección necrosante es una complicación poco frecuente, pero potencialmente mortal.
Figura 29–31.
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Ligadura de hemorroides internas con goma elástica. Se coloca una banda a la mucosa justo proximal a las hemorroides internas.
El dolor intenso, la fiebre y la retención urinaria son signos precoces de infección y deben inducir la valoración inmediata del paciente, generalmente
con un examen bajo anestesia. El tratamiento incluye el desbridamiento del tejido necrótico, el drenaje de los abscesos asociados y la administración
de antibióticos de amplio espectro. El sangrado puede ocurrir cerca de 7 a 10 días después de la ligadura con goma elástica, en el momento en que el
pedículo ligado se necrosa y se desprende. El sangrado suele ser autolimitado, pero la hemorragia persistente puede requerir un examen bajo
anestesia y la ligadura de sutura del pedículo.
Fotocoagulación infrarroja
La fotocoagulación infrarroja es un tratamiento de consultorio eficaz para las hemorroides pequeñas de primer y segundo grados. El instrumento se
aplica al vértice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente. Los tres cuadrantes pueden ser tratados durante la misma visita. Las
hemorroides más grandes y las que presentan una cantidad significativa de prolapso no se tratan de manera efectiva con esta técnica.
Escleroterapia
La inyección de las hemorroides internas sangrantes con agentes esclerosantes es otra técnica de consultorio eficaz para el tratamiento de las
hemorroides de primer, segundo y tercer grados. Se inyectan 1 a 3 mL de una solución esclerosante (fenol en aceite de oliva, morrhuato de sodio o
urea de quinina) en la submucosa de cada hemorroide. Son pocas las complicaciones asociadas con la escleroterapia, pero se han notificado
infecciones y fibrosis.
Escisión de hemorroides externas con trombosis
Las hemorroides externas con trombosis aguda por lo regular causan dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 horas
después de la trombosis. La trombosis puede tratarse eficazmente con una escisión elíptica realizada en el consultorio con anestesia local.
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Debido a que 20231012 10:5 P Youres
el coágulo generalmente IPloculado,
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la incisión simple y el drenaje rara vez son efectivos. Después de 72 horas, el coágulo comienza a
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reabsorberse y espontáneamente se resuelveKwaan;
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es innecesaria, pero los baños de asiento y los analgésicos suelen ser Page
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Hemorroidectomía quirúrgica
Escisión de hemorroides externas con trombosis RED de Universidades Anáhuac
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Las hemorroides externas con trombosis aguda por lo regular causan dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 horas
después de la trombosis. La trombosis puede tratarse eficazmente con una escisión elíptica realizada en el consultorio con anestesia local.
Debido a que el coágulo generalmente es loculado, la incisión simple y el drenaje rara vez son efectivos. Después de 72 horas, el coágulo comienza a
reabsorberse y espontáneamente se resuelve el dolor. La escisión es innecesaria, pero los baños de asiento y los analgésicos suelen ser útiles.
Hemorroidectomía quirúrgica
Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para la resección electiva de hemorroides sintomáticas. Todos se basan en la disminución del flujo
sanguíneo a los plexos hemorroidales y la extirpación de anodermo y mucosa redundante.
Hemorroidectomía submucosa cerrada
La hemorroidectomía de Parks o Ferguson consiste en la resección del tejido hemorroidal y el cierre de las heridas con sutura absorbible. El
procedimiento puede realizarse decúbito prono o litotomía con anestesia local, regional o general. Se examina el canal anal y se inserta un espéculo
anal. Se identifican los cojines de hemorroides y la mucosa redundante asociada y se extirpan mediante una incisión elíptica que comienza en la parte
distal del borde anal y se extiende de manera proximal al anillo anorrectal. Es crucial identificar las fibras del esfínter interno y alejarlas
cuidadosamente de la disección para evitar lesiones al esfínter. Luego se liga el vértice del plexo hemorroidal, se escinde la hemorroide, y se cierra la
herida con sutura corriente absorbible. Los tres cojines hemorroidales se pueden eliminar con esta técnica; sin embargo, se debe tener cuidado de
evitar resecar una gran área de piel perianal para prevenir la estenosis anal posquirúrgica (fig. 29–32).
Figura 29–32.
Técnica de hemorroidectomía submucosa cerrada. A . El paciente está en posición decúbito prono tipo de navaja. B . Se usa un anoscopio Fansler para
la exposición. C . Se escinde una elipse estrecha de anodermo. D . Se realiza una disección submucosa del plexo hemorroidal del esfínter anal
subyacente. E. La mucosa redundante se ancla al canal anal proximal y la herida se cierra con sutura absorbible. F . Se extirpan cuadrantes adicionales
para completar el procedimiento.

Hemorroidectomía abierta
Esta técnica, a menudo llamada hemorroidectomía de Milligan y Morgan, sigue los mismos principios de escisión descritos con anterioridad, pero las
heridas se dejan abiertas para que curen por intención secundaria.
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Hemorroidectomía abierta
Esta técnica, a menudo llamada hemorroidectomía de Milligan y Morgan, sigue los mismos principios de escisión descritos con anterioridad, pero las
heridas se dejan abiertas para que curen por intención secundaria.
Hemorroidectomía de Whitehead
La hemorroidectomía de Whitehead consiste en una escisión circunferencial de los cojines hemorroidales justo proximal a la línea dentada. Después
de la escisión, se avanza a la mucosa rectal y se sutura a la línea dentada. Mientras que algunos cirujanos siguen utilizando la hemorroidectomía de
Whitehead, la mayoría ha abandonado este enfoque debido al riesgo de ectropión (deformidad de Whitehead).
Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidectomía con grapas
El procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH, procedure for prolapse and hemorrhoids) también se conoce como hemorroidopexia con
grapas. Ideal para pacientes con hemorroides de segundo y tercer grados, este procedimiento ambulatorio utiliza una grapadora similar en apariencia
y mecanismo de acción a la grapadora que se emplea en la anastomosis de extremo a extremo (EEA, endtoend anastomotic) para la cirugía rectal. Al
igual que con la grapadora EEA, la grapadora PPH genera donas de tejido proximal y distal, en este caso consistentes en mucosa y submucosa, aunque
el principal medio por el cual este procedimiento proporciona alivio para las hemorroides internas es la extracción del tejido hemorroidal redundante,
ligando las vénulas que alimentan el plexo hemorroidal y fijando la mucosa redundante proximal a la línea dentada. Varios estudios sugieren que este
procedimiento es seguro y eficaz, que está asociado con menos dolor y discapacidad posquirúrgicos, y que el riesgo de complicaciones
posquirúrgicas es equivalente al de la hemorroidectomía por escisión. Las complicaciones asociadas con este procedimiento incluyen dolor anal
crónico, bacteriemia, fístula rectovaginal, formación de estenosis rectal obstructiva e incluso perforación rectal. En al menos una revisión sistemática
que comparó los resultados entre la PPH y la hemorroidectomía por escisión, la incidencia general de complicaciones era similar, aunque la incidencia
de hemorroides recurrentes era menor en la hemorroidectomía por escisión.159,160
Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler
Otro enfoque reciente para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas es la ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler (también
llamada desarteriolización hemorroidal transanal). En este procedimiento, se utiliza una sonda Doppler para identificar la arteria o arterias que
alimenta(n) el plexo hemorroidal. Estos vasos son entonces ligados. Los primeros reportes son prometedores, pero la durabilidad a largo plazo aún
está por determinarse.161
Complicaciones de la hemorroidectomía
El dolor posquirúrgico después de una hemorroidectomía por escisión requiere analgesia, generalmente con narcóticos orales. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroides, los relajantes musculares, los analgésicos tópicos y las medidas de confort, incluidos los baños de asiento, también
suelen ser útiles. La retención urinaria es una complicación frecuente después de la hemorroidectomía y se ha reportado que es tan alta como de 10 a
50% en algunas series. El riesgo de retención urinaria puede minimizarse limitando los líquidos intravenosos intraquirúrgicos y periquirúrgicos y
proporcionando analgesia adecuada. El dolor también logra conducir a impactación fecal. El riesgo de impactación puede disminuir con enemas
prequirúrgicos o la preparación mecánica limitada del intestino, el uso liberal de laxantes en el periodo posquirúrgico y el control adecuado del dolor.
Si bien se espera una pequeña cantidad de sangrado, especialmente con los movimientos intestinales, se puede producir una hemorragia masiva
después de la hemorroidectomía. El sangrado puede ocurrir en el periodo posquirúrgico inmediato (a menudo en la sala de recuperación) como
resultado de la ligadura inadecuada del pedículo vascular. Este tipo de hemorragia exige un regreso urgente al quirófano donde la ligadura con sutura
del vaso sangrante suele solucionar el problema. La hemorragia también puede ocurrir de 7 a 10 días después de la hemorroidectomía cuando la
mucosa necrótica que recubre el pedículo vascular se desprende. Si bien algunos de estos pacientes pueden observarse de manera segura, otros
requieren un examen bajo anestesia para ligar el vaso sangrante o para sobrecoser las heridas si no se identifica el sitio específico de sangrado. No es
frecuente la infección después de la hemorroidectomía; sin embargo, logra ocurrir infección necrosante de tejidos blandos con consecuencias
devastadoras. El dolor intenso, la fiebre y la retención urinaria pueden ser signos precoces de infección. Si se sospecha infección, se requiere un
examen de urgencia bajo anestesia, drenaje de abscesos y/o desbridamiento de todo el tejido necrótico.
Las secuelas a largo plazo de la hemorroidectomía incluyen inconsistencia, estenosis anal y ectropión (deformidad de Whitehead). Muchos pacientes
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pero estos síntomas por lo regular son de corta duración y pocos pacientes tienen incontinencia fecal
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extensa de la piel perianal. El ectropión logra ocurrir
después de la hemorroidectomía de Whitehead.
requieren un examen bajo anestesia para ligar el vaso sangrante o para sobrecoser las heridas si no se identifica el sitio específico de sangrado. No es
frecuente la infección después de la hemorroidectomía; sin embargo, logra ocurrir infección necrosante de tejidos blandos con consecuencias
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devastadoras. El dolor intenso, la fiebre y la retención urinaria pueden ser signos precoces de infección. Si se sospecha infección, se requiere un
examen de urgencia bajo anestesia, drenaje de abscesos y/o desbridamiento de todo el tejido necrótico.
Las secuelas a largo plazo de la hemorroidectomía incluyen inconsistencia, estenosis anal y ectropión (deformidad de Whitehead). Muchos pacientes
experimentan incontinencia transitoria a flatos, pero estos síntomas por lo regular son de corta duración y pocos pacientes tienen incontinencia fecal
permanente. La estenosis anal puede ser el resultado de la cicatrización después de la resección extensa de la piel perianal. El ectropión logra ocurrir
después de la hemorroidectomía de Whitehead.
Fisura anal
Una fisura en el ano es un desgarro del anodermo en la parte distal a la línea dentada. Se cree que la fisiopatología de la fisura anal está relacionada
con el traumatismo, ya sea por el paso de heces duras o por diarrea prolongada. Un desgarro en el anodermo causa espasmos en el esfínter anal
interno, lo que provoca dolor, mayor desgarro y disminución de la irrigación sanguínea al anodermo. Este ciclo de dolor, espasmo e isquemia
contribuye al desarrollo de una herida de mala curación que se convierte en fisura crónica. La gran mayoría de las fisuras anales se produce en la línea
media posterior. Entre 10 a 15% ocurre en la línea media anterior. Menos de 1% de las fisuras ocurre fuera de la línea media.
Síntomas y hallazgos
La fisura anal es extremadamente frecuente. Los síntomas característicos incluyen dolor desgarrante con la defecación y hematoquecia (por lo general
descrito como sangre en el papel higiénico). Los pacientes también pueden quejarse de una sensación de espasmo anal intenso y doloroso que dura
varias horas después de un movimiento intestinal. En el examen físico, la fisura suele observarse en el anodermo al separar suavemente las nalgas.
Con frecuencia, los pacientes son demasiado sensibles para tolerar el examen rectal digital, la anoscopia o la proctoscopia. Una fisura aguda es un
desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre se cura con tratamiento médico. Las fisuras crónicas desarrollan ulceración y bordes apilados,
y las fibras blancas del esfínter anal interno son visibles en la base de la úlcera. A menudo hay un apéndice cutáneo externo de piel asociada y/o una
papila anal hipertrofiada internamente. Estas fisuras son más difíciles de tratar y pueden requerir cirugía. La ubicación lateral de una fisura anal
crónica puede ser evidencia de una enfermedad subyacente como la enfermedad de Crohn, el VIH, la sífilis, la tuberculosis o la leucemia. Si el
diagnóstico es dudoso o si se sospecha otra causa para el dolor perianal, como un absceso o una fístula, puede ser necesario realizar un examen bajo
anestesia.
Tratamiento
El tratamiento va dirigido a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia que se cree es responsable del desarrollo de la fisura en el ano. La terapia de
primera línea para minimizar el traumatismo anal incluye agentes de volumen, ablandadores de heces y baños de asiento tibios. La adición de crema
de lidocaína a 2% u otras cremas analgésicas pueden proporcionar alivio sintomático adicional. La pomada de nitroglicerina se ha usado localmente
para mejorar el flujo sanguíneo, pero a menudo causa cefalea grave. Los bloqueadores de los canales del calcio tanto orales como tópicos (el
diltiazem y la nifedipina) también se han utilizado para curar las fisuras y pueden tener menos efectos secundarios que los nitratos tópicos.162 Agentes
más nuevos, como la arginina (un donante de óxido nítrico) y el betanecol tópico (un agonista muscarínico), también se han utilizado en el tratamiento
de fisuras. El tratamiento médico es efectivo en la mayoría de las fisuras agudas, pero sólo cerca de 50% de las fisuras crónicas se cura.162
La toxina botulínica (Botox) causa parálisis muscular temporal al prevenir la liberación de acetilcolina de los terminales nerviosos presinápticos. La
inyección de toxina botulínica se usa en algunos centros como alternativa a la esfinterotomía quirúrgica para la fisura crónica. Aunque existen pocas
complicaciones a largo plazo por el uso de la toxina botulínica, la curación parece ser equivalente a otras terapias médicas.163,164
El tratamiento quirúrgico se ha recomendado tradicionalmente para las fisuras crónicas que no responden al tratamiento médico, y la esfinterotomía
lateral interna es el procedimiento de elección. El objetivo de este procedimiento es disminuir el espasmo del esfínter interno al dividir una porción del
músculo. Alrededor de 30% de las fibras del esfínter interno se dividen lateralmente utilizando una técnica abierta (fig. 29–33) o cerrada (fig. 29–34). La
curación se logra en más de 95% de los pacientes que utilizan esta técnica, y la mayoría de los pacientes experimenta un alivio inmediato del dolor. La
recurrencia ocurre en menos de 10% de los pacientes, y el riesgo de incontinencia (generalmente hasta flatos) varía de 5 a 15%. También se ha
reportado éxito en el tratamiento de las fisuras crónicas con los colgajos de avance (VY) con o sin esfinterotomía.
Figura 29–33.
De la A a la D . Esfinterotomía interna lateral abierta para fisura en ano. M. = músculo.

reportado éxito en el tratamiento de las fisuras crónicas con los colgajos de avance (VY) con o sin esfinterotomía.
Figura 29–33.
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De la A a la D . Esfinterotomía interna lateral abierta para fisura en ano. M. = músculo.
Figura 29–34.
A a D . Esfinterotomía interna lateral cerrada para fisura en ano.

Infección anorrectal y absceso criptoglandular
Figura 29–34.
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A a D . Esfinterotomía interna lateral cerrada para fisura en ano.
Infección anorrectal y absceso criptoglandular
Anatomía relevante
La mayoría de las enfermedades supurativas anorrectales se deben a infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que se
encuentran en el plano interesfintérico. Sus conductos atraviesan el esfínter interno y se vacían en las criptas anales al nivel de la línea dentada. La
infección de una glándula anal da como resultado la formación de un absceso que se agranda y se extiende a lo largo de uno de varios planos en los
espacios perianal y perirrectal. El espacio perianal rodea el ano y lateralmente se vuelve continuo con la grasa de las nalgas. El espacio interesfintérico
separa los esfínteres anales internos y externos, y es continuo con el espacio perianal distal y se extiende de modo cefálico hacia la pared rectal. El
espacio isquiorrectal (fosa isquiorrectal) está ubicado en posición lateral y posterior al ano y está limitado medialmente por el esfínter externo,
lateralmente por el isquion, superior por el elevador del ano, e inferior por el tabique transverso. El espacio isquiorrectal contiene los vasos rectales
inferiores y los linfáticos. Los dos espacios isquiorrectales se conectan en la parte posterior por encima del ligamento anococcígeo, pero por debajo
del músculo elevador del ano, formando el espacio posanal profundo. Los espacios supralevadores se encuentran sobre el elevador del ano a ambos
lados del recto y se comunican posteriormente. La anatomía de estos espacios influye en la ubicación y propagación de la infección criptoglandular
(fig. 29–35).
Figura 29–35.
Anatomía de los espacios perianorrectales. A . Vista anterior y B . Vista lateral. M. = músculo.

(fig. 29–35).
Figura 29–35.
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Anatomía de los espacios perianorrectales. A . Vista anterior y B . Vista lateral. M. = músculo.
A medida que el absceso se agranda, se propaga en una de varias direcciones. El absceso perianal es la manifestación más frecuente y aparece como
una hinchazón dolorosa en el borde anal. La diseminación a través del esfínter externo por debajo del nivel puborrectal produce un absceso
isquiorrectal. Estos abscesos pueden llegar a ser extremadamente grandes y pueden no ser visibles en la región perianal. El examen rectal digital
revela una hinchazón dolorosa lateral en la fosa isquiorrectal. Los abscesos interesfintéricos se producen en el espacio interesfintérico y son muy
difíciles de diagnosticar, ya que suelen requerir un examen bajo anestesia. Los abscesos pélvicos y supraelevadores no son frecuentes y pueden ser
consecuencia de la extensión de un absceso interesfintérico o isquiorrectal hacia arriba o la extensión de un absceso intraperitoneal hacia abajo (fig.
29–36).
Figura 29–36.
A y B . Vías de infección anorrectal en espacios perianales. M. = músculo.
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Diagnóstico 20231012 10:5 P Your IP is 177.247.98.66
El dolor anal intenso es la dolencia más constante. Frecuentemente, se detecta una masa palpable mediante la inspección del área perianal o
mediante un examen rectal digital. En ocasiones, los pacientes presentan fiebre, retención urinaria o sepsis potencialmente mortal. El diagnóstico de
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Diagnóstico
El dolor anal intenso es la dolencia más constante. Frecuentemente, se detecta una masa palpable mediante la inspección del área perianal o
mediante un examen rectal digital. En ocasiones, los pacientes presentan fiebre, retención urinaria o sepsis potencialmente mortal. El diagnóstico de
un absceso perianal o isquiorrectal por lo regular se puede hacer con un examen físico solo (ya sea en el consultorio o en el quirófano). Sin embargo,
los cuadros complejos o atípicos pueden requerir estudios de imágenes como la CT o la MRI para delinear completamente la anatomía del absceso.
Tratamiento
Los abscesos anorrectales deben tratarse por drenaje tan pronto como se establezca el diagnóstico. Si se cuestiona el diagnóstico, las vías más
rápidas para confirmarlo y para tratar el problema son el examen y el drenaje bajo anestesia. El tratamiento tardío o inadecuado puede ocasionar
supuración extensa y potencialmente mortal con necrosis tisular masiva y septicemia. Los antibióticos sólo están indicados si existe celulitis
superpuesta extensa o si el paciente está inmunocomprometido, o tiene diabetes mellitus o tiene enfermedad valvular cardiaca. Los antibióticos solos
no son efectivos en el tratamiento de la infección perianal o perirrectal.
Absceso perianal
La mayoría de los abscesos perianales se logran drenar con anestesia local en el consultorio, clínica o sala de urgencias. Los abscesos más grandes y
más complicados pueden requerir drenaje en el quirófano. Se hace una incisión en la piel y se extirpa un disco de piel para evitar el cierre prematuro.
No es necesario tapar, y los baños de asiento se inician al día siguiente (fig. 29–37).
Figura 29–37.
A a C . Técnica de drenaje del absceso perianal.

No es necesario tapar, y los baños de asiento se inician al día siguiente (fig. 29–37).
Figura 29–37.
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A a C . Técnica de drenaje del absceso perianal.
Absceso isquiorrectal
El absceso isquiorrectal causa hinchazón difusa en la fosa isquiorrectal que puede afectar a uno o ambos lados, formando un absceso en forma de
“herradura”. Los abscesos isquiorrectales simples se drenan a través de una incisión en la piel suprayacente. Los abscesos en herradura requieren un
drenaje del espacio posanal profundo y, a menudo, requieren contraincisiones sobre uno o ambos espacios isquiorrectales (fig. 29–38).
Figura 29–38.
Drenaje de absceso en forma de herradura. Se ingresa al espacio posanal profundo, incidiendo el ligamento anococcígeo. Se realizan incisiones de
drenaje contrario para cada extremidad del espacio isquiorrectal.

Figura 29–38.
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Drenaje de absceso en forma de herradura. Se ingresa al espacio posanal profundo, incidiendo el ligamento anococcígeo. Se realizan incisiones de
drenaje contrario para cada extremidad del espacio isquiorrectal.
Absceso interesfintérico
Los abscesos interesfintéricos son muy difíciles de diagnosticar porque producen poca hinchazón y pocos signos perianales de infección. El dolor se
describe generalmente como profundo y “hacia arriba” del área anal y usualmente se exacerba al toser o estornudar. El dolor es tan intenso que por lo
regular excluye el examen rectal digital. El diagnóstico se realiza en base a un alto índice de sospecha y generalmente requiere un examen con
anestesia. El absceso interesfintérico por lo regular posterior, una vez identificado, puede drenarse a través de una esfinterotomía interna limitada.
Absceso supraelevador
Este tipo de absceso es poco frecuente y logra ser difícil de diagnosticar. Debido a su proximidad a la cavidad peritoneal, los abscesos supraelevadores
pueden simular enfermedades intraabdominales. El examen rectal digital puede revelar una masa protuberante indurada sobre el anillo anorrectal. Es
esencial identificar el origen del absceso supraelevador antes del tratamiento. Si el absceso es secundario a una extensión hacia arriba de un absceso
interesfintérico, debe drenarse a través del recto. Si se drena a través de la fosa isquiorrectal, se logra producir una fístula supraesfintérica
complicada. Si el absceso supraelevador surge de la extensión hacia arriba de un absceso isquiorrectal, debe drenarse a través de la fosa isquiorrectal.
El drenaje de este tipo de abscesos a través del recto puede resultar en una fístula extraesfinteriana. Si el absceso es secundario a una enfermedad
intraabdominal, el proceso primario requiere tratamiento y el absceso se drena por la vía más directa (transabdominal, rectal o a través de la fosa
isquiorrectal).
Infección perianal en el paciente inmunocomprometido
El paciente inmunocomprometido que tiene dolor perianal presenta un dilema diagnóstico. Debido a la leucopenia, estos pacientes pueden
desarrollar infección perianal grave sin ninguno de los signos cardinales de la inflamación. Si bien los antibióticos de amplio espectro logran curar a
algunos de estos pacientes, el examen con anestesia no debe retrasarse debido a la neutropenia. Un aumento del dolor o la fiebre y/o el deterioro
clínico exigen un examen con anestesia. Se debe incidir y drenar cualquier área indurada, realizar una biopsia para excluir un infiltrado leucémico y
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realizar
CAPÍTULO cultivos para ayudar
29: Colon, recto en la selección
y ano, Mary R.de agentes
Kwaan; antimicrobianos.
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Infección necrosante de tejidos blandos del perineo
Infección perianal en el paciente inmunocomprometido
El paciente inmunocomprometido que tiene dolor perianal presenta un dilema diagnóstico. Debido a la leucopenia, estos
Access pacientes
Provided by: pueden
desarrollar infección perianal grave sin ninguno de los signos cardinales de la inflamación. Si bien los antibióticos de amplio espectro logran curar a
algunos de estos pacientes, el examen con anestesia no debe retrasarse debido a la neutropenia. Un aumento del dolor o la fiebre y/o el deterioro
clínico exigen un examen con anestesia. Se debe incidir y drenar cualquier área indurada, realizar una biopsia para excluir un infiltrado leucémico y
realizar cultivos para ayudar en la selección de agentes antimicrobianos.165
Infección necrosante de tejidos blandos del perineo
La infección necrosante de tejido blando del perineo es una enfermedad rara, pero letal. La mayoría de estas infecciones son polimicrobianas y
sinérgicas. La fuente de la sepsis es comúnmente un absceso criptoglandular no drenado o mal drenado o una infección urogenital. Ocasionalmente,
estas infecciones se pueden presentar después de la operación (p. ej., después de una hemorroidectomía). Los pacientes inmunocomprometidos y los
diabéticos tienen un mayor riesgo.
El examen físico puede revelar piel necrótica, ampollas o crepitaciones. Los pacientes suelen tener signos de toxicidad sistémica y pueden ser
hemodinámicamente inestables. Es necesario un alto índice de sospecha porque los signos perineales de infección grave pueden ser mínimos y la
intervención quirúrgica rápida alcanza a salvar la vida.
El desbridamiento quirúrgico de todo el tejido no viable es necesario para tratar todas las infecciones necrosantes de tejidos blandos. Pueden ser
necesarias múltiples operaciones para asegurar que todo el tejido necrótico sea resecado. Con frecuencia se emplean antibióticos de amplio espectro,
pero el desbridamiento quirúrgico adecuado sigue siendo el pilar de la terapia. La colostomía puede ser necesaria si se requiere una resección
extensa del esfínter o si la contaminación del perineo con heces dificulta el tratamiento de la herida. A pesar del reconocimiento precoz y el
tratamiento quirúrgico adecuado, la mortalidad de las infecciones perineales necrosantes del tejido blando sigue siendo aproximadamente de 50%.
Fístula anal
El drenaje de un absceso anorrectal da como resultado la curación de aproximadamente 50% de los pacientes. El restante 50% desarrolla una
persistente fístula en el ano. La fístula por lo general se origina en la cripta infectada (abertura interna) y se dirige hacia la abertura externa, por lo
regular, el sitio de drenaje previo. El curso de la fístula a menudo puede predecirse por la anatomía del absceso anterior.
Si bien la mayoría de las fístulas son de origen criptoglandular, el traumatismo, la enfermedad de Crohn, la malignidad, la radiación o infecciones
inusuales (tuberculosis, actinomicosis y clamidia) también pueden producir fístulas. Una fístula compleja, recurrente o que no se cura debe levantar
sospecha de uno de estos diagnósticos.
Diagnóstico
Los pacientes se presentan con drenaje persistente de las aberturas internas y/o externas. Con frecuencia se puede palpar un tracto endurecido.
Aunque la abertura externa a menudo se logra identificar fácilmente, la identificación de la abertura interna puede ser más desafiante. La regla de
Goodsall se logra usar como guía para determinar la ubicación de la abertura interna (fig. 29–39). En general, las fístulas que tienen abertura externa
anterior se conectan a la abertura interna mediante un tracto radial corto. Las fístulas con abertura externa posterior siguen en forma curvilínea hacia
la línea media posterior. Sin embargo, a menudo se producen excepciones a esta regla si una abertura externa anterior está a más de 3 cm del margen
anal. Tales fístulas suelen seguir hasta la línea media posterior.
Figura 29–39.
Regla de Goodsall para identificar la apertura interna de las fístulas en el ano.

anal. Tales fístulas suelen seguir hasta la línea media posterior.
Figura 29–39.
Access Provided by:
Regla de Goodsall para identificar la apertura interna de las fístulas en el ano.
Las fístulas se clasifican según su relación con el complejo del esfínter anal y las opciones de tratamiento se basan en estas clasificaciones. La fístula
interesfintérica recorre el esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta una abertura externa cerca del borde anal (fig. 29–40A). La fístula
transesfintérica con frecuencia resulta de un absceso isquiorrectal y se extiende a través de los esfínteres internos y externos (fig. 29–40B). La fístula
supraesfintérica se origina en el plano interesfintérico y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo (fig. 29–40C). La fístula
extraesfintérica se origina en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir lateralmente, por lo general en la fosa isquiorrectal (fig.
29–40D).
Figura 29–40.
Las cuatro categorías principales de fístula en ano (lado izquierdo de los dibujos) y el procedimiento quirúrgico habitual para corregir la fístula (lado
derecho de los dibujos). A . Fístula interesfintérica con tracto bajo simple. B . Fístula transesfintérica no complicada. C . Fístula supraesfintérica no
complicada. D . Fístula extraesfintérica secundaria a fístula anal.

Figura 29–40.

Las cuatro categorías principales de fístula en ano (lado izquierdo de los dibujos) y el procedimiento quirúrgico habitual para corregir la fístula (lado
Access Provided by:
derecho de los dibujos). A . Fístula interesfintérica con tracto bajo simple. B . Fístula transesfintérica no complicada. C . Fístula supraesfintérica no
complicada. D . Fístula extraesfintérica secundaria a fístula anal.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la fístula en el ano es la erradicación de la sepsis sin sacrificar la continencia. Debido a que las pistas fistulosas rodean
cantidades variables del complejo del esfínter, el tratamiento quirúrgico es dictado por la ubicación de las aberturas internas y externas y el curso de la
fístula. Usualmente, la apertura externa es visible como una elevación roja del tejido de granulación con o sin drenaje concurrente. La apertura
interna puede ser más difícil de identificar. La inyección de peróxido de hidrógeno o azul de metileno diluido logra ser útil. Se debe tener cuidado de
evitar crear una abertura interna artificial (así, a menudo se convierte una fístula simple en una compleja).
Con frecuencia, las fístulas interesfintéricas simples pueden tratarse mediante fistulotomía (apertura del tracto fistuloso), legrado y cicatrización por
intención secundaria (véase fig. 29–40A). Las fístulas en “herradura” generalmente tienen una abertura interna en la línea media posterior y se
extienden en sentido anterior y lateral a uno o ambos espacios isquiorrectales a través del espacio posanal profundo. El tratamiento de la fístula
transesfinteriana depende de su ubicación en el complejo del esfínter. Las fístulas que incluyen menos de 30% de los músculos del esfínter a menudo
se pueden tratar con esfinterotomía sin riesgo significativo de incontinencia mayor (véase fig. 29–40B). Las fístulas transesfinterianas altas, que
rodean una mayor cantidad de músculo, se tratan de forma más segura mediante la colocación inicial de un seton. Del mismo modo, las fístulas
supraesfintéricas generalmente se tratan con la colocación de un seton (véase fig. 29–40C). Las fístulas extraesfintéricas son raras y el tratamiento
depende tanto de la anatomía de la fístula como de su etiología.
En general, la porción de la fístula fuera del esfínter debe abrirse y drenarse. También se puede abrir un tramo primario a nivel de la línea dentada si
está presente. Las fístulas complejas con múltiples tractos pueden requerir numerosos procedimientos para controlar la sepsis y facilitar la curación.
El uso liberal de drenaje y setones es útil. La falla en la curación logra en última instancia requerir derivación fecal (véase fig. 29–40D). Las fístulas
complejas y/o que no cicatrizan pueden deberse a la enfermedad de Crohn, malignidad, proctitis por radiación o infección inusual. La proctoscopia se
debe realizar en todos los casos de fístulas complejas y/o que no cicatrizan para evaluar la salud de la mucosa rectal. Se deben tomar biopsias del
tracto de la fístula para descartar malignidad.
El seton es un drenaje colocado a través de una fístula para mantener el drenaje y/o inducir la fibrosis. Los setones de corte consisten en una sutura o
una goma elástica que se coloca a través de la fístula y se aprieta intermitentemente en el consultorio. Al apretar el seton se produce fibrosis y la
división gradual del esfínter, eliminando así la fístula y manteniendo la continuidad del esfínter. Un seton no cortante es un drenaje de plástico suave
(a menudo un asa del vaso) que se coloca en la fístula para mantener el drenaje. Posteriormente, el tracto de la fístula se puede abrir con menos riesgo
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CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano, Mary R.
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se han utilizado, con resultados variables, el
pegamento de fibrina y una variedad de tapones a base de colágeno para tratar las fístulas persistentes. Una técnica más reciente, la ligadura del
tracto de la fístula interesfintérica (LIFT, ligation of the intersphincteric fistula tract), también se muestra promisoria. En este procedimiento, la fístula
tracto de la fístula para descartar malignidad.
El seton es un drenaje colocado a través de una fístula para mantener el drenaje y/o inducir la fibrosis. Los setones deAccess
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una goma elástica que se coloca a través de la fístula y se aprieta intermitentemente en el consultorio. Al apretar el seton se produce fibrosis y la
división gradual del esfínter, eliminando así la fístula y manteniendo la continuidad del esfínter. Un seton no cortante es un drenaje de plástico suave
(a menudo un asa del vaso) que se coloca en la fístula para mantener el drenaje. Posteriormente, el tracto de la fístula se puede abrir con menos riesgo
de incontinencia debido a que la cicatrización previene la retracción del esfínter. Alternativamente, el seton puede dejarse en su lugar para el drenaje
crónico. Las fístulas superiores se pueden tratar con un colgajo de avance endorrectal. También se han utilizado, con resultados variables, el
pegamento de fibrina y una variedad de tapones a base de colágeno para tratar las fístulas persistentes. Una técnica más reciente, la ligadura del
tracto de la fístula interesfintérica (LIFT, ligation of the intersphincteric fistula tract), también se muestra promisoria. En este procedimiento, la fístula
se identifica en el plano interesfintérico (por lo regular mediante la colocación de una sonda lagrimal), se divide y se ligan los dos extremos. Los
primeros reportes han demostrado éxito con esta técnica, pero aún no se conocen los resultados a largo plazo.166,167,168
Fístula rectovaginal
La fístula rectovaginal es una conexión entre la vagina y el recto o el canal anal proximal a la línea dentada. Las fístulas rectovaginales se clasifican
como bajas (abertura rectal cerca de la línea dentada y abertura vaginal en la horquilla), media (abertura vaginal entre la horquilla y el cuello uterino) o
altas (abertura vaginal cerca del cuello uterino). Las fístulas rectovaginales bajas suelen ser causadas por lesiones obstétricas o traumatismo por un
cuerpo extraño. Las fístulas rectovaginales medias pueden ser el resultado de una lesión obstétrica más grave, pero también se producen después de
la resección quirúrgica de una neoplasia del recto medio, una lesión por radiación o la extensión de un absceso sin drenar. Las fístulas rectovaginales
altas resultan de una lesión quirúrgica o una lesión por radiación. La diverticulitis complicada logra causar una fístula colovaginal. La enfermedad de
Crohn puede provocar fístulas rectovaginales a todos los niveles, así como también fístulas colovaginales y enterovaginales.
Diagnóstico
Los pacientes describen síntomas que varían desde la sensación de pase de flatos desde la vagina hasta el pase de heces sólidas desde la vagina. La
mayoría de los pacientes experimenta algún grado de incontinencia fecal. La contaminación puede dar lugar a vaginitis. Las fístulas grandes pueden
ser obvias en el examen anoscópico y/o vaginal con espéculo, pero las fístulas más pequeñas pueden ser difíciles de localizar. En ocasiones, un enema
de bario o un vaginograma pueden identificar estas fístulas. La ecografía endorrectal también logra ser útil. Con el paciente en posición decúbito
prono, la instilación de azul de metileno en el recto mientras se mantiene un tampón en la vagina puede confirmar la presencia de una fístula
pequeña.
Tratamiento
El tratamiento de la fístula rectovaginal depende del tamaño, ubicación, etiología y estado de los tejidos circundantes. Debido a que hasta 50% de las
fístulas causadas por lesiones obstétricas se cura espontáneamente, es prudente esperar de 3 a 6 meses antes de iniciar la reparación quirúrgica en
estos pacientes. Si la fístula es causada por un absceso criptoglandular, el drenaje del absceso puede permitir el cierre espontáneo.
Las fístulas rectovaginales bajas y medias generalmente se tratan mejor con un colgajo de avance endorrectal. El principio de este procedimiento se
basa en el avance de la mucosa sana, la submucosa y el músculo circular sobre la abertura rectal (el lado de alta presión de la fístula) para promover la
curación (fig. 29–41). Si existe una lesión en el esfínter, se debe realizar una esfinteroplastia con superposición al mismo tiempo. Rara vez se requiere
derivación fecal. Las fístulas rectovaginales altas, colovaginales y enterovaginales por lo regular se tratan mejor a través de un abordaje
transabdominal. El tejido enfermo, que causa la fístula (recto superior, colon sigmoide o intestino delgado) se reseca y se cierra el orificio en la vagina.
El tejido sano, como el epiplón o el músculo, a menudo se interpone entre la anastomosis intestinal y la vagina para prevenir la recurrencia.
Figura 29–41.
Colgajo de avance endorrectal para fístula rectovaginal. (Reproducido con permiso de Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for
the Colon, Rectum, and Anus. 2a. ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 1999).

Figura 29–41.
Access Provided by:
Colgajo de avance endorrectal para fístula rectovaginal. (Reproducido con permiso de Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for
the Colon, Rectum, and Anus. 2a. ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 1999).
Las fístulas rectovaginales causadas por enfermedad de Crohn, lesión por radiación o malignidad casi nunca se curan espontáneamente. En la
enfermedad de Crohn, el tratamiento se basa en el drenaje adecuado de la sepsis perianal y el apoyo nutricional. Se puede realizar un colgajo de
avance endorrectal si el recto se salva de la enfermedad de Crohn activa. Las fístulas resultantes del daño por radiación no son susceptibles de
reparación local con colgajo de avance debido al daño en los tejidos rectales y vaginales circundantes. Estas fístulas rectovaginales medias y altas se
reparan ocasionalmente con éxito con un abordaje transabdominal en el que se interpone tejido sano (epiplón, músculo o intestino no irradiado)
entre el recto dañado y la vagina. Las fístulas causadas por tumores malignos deben tratarse con resección del tumor. Debido a que puede ser
extremadamente difícil establecer una diferenciación entre el daño por radiación y el daño por tumor maligno, todas las fístulas resultantes de la
radiación deben someterse a biopsia para descartar la presencia de cáncer.
Dermatitis perianal
Prurito del ano
El prurito anal (picazón perianal intensa) es un problema común con una multitud de etiologías. Las causas quirúrgicas (anatómicas) incluyen
hemorroides prolapsadas, ectropión, fisura, fístula y neoplasias. La infección perianal también puede presentarse con prurito anal. Las infecciones
pueden ser causadas por hongos (especies de Candida y organismos de Epidermophyton), parásitos (Enterobius vermicularis [oxiuros], Pediculus
pubis [piojo] y Sarcoptes scabiei [sarna]), bacterias (Corynebacterium minutissimum [eritrasma] y T. pallidum [sífilis]), o virus (HPV [condyloma
acuminata]). El uso de antibióticos también puede causar picazón, generalmente al precipitar una infección micótica.
Las causas dermatológicas no infecciosas incluyen seborrea, psoriasis y dermatitis por contacto. La dermatitis por contacto puede ser particularmente
problemática porque muchos agentes tópicos de venta libre utilizados por los pacientes para aliviar la picazón pueden exacerbar el problema. A veces,
las enfermedades sistémicas como la ictericia y la diabetes pueden presentarse con prurito anal.
A pesar de la gran cantidad de causas, la mayor parte del prurito anal es idiopático y probablemente esté relacionado con la higiene local, neurogénica
o psicógena. El tratamiento se centra en eliminar los irritantes, mejorar la higiene perianal, los ajustes dietéticos y evitar rascarse. Se puede requerir
una biopsia y/o cultivo para descartar una causa infecciosa o dermatológica. La pomada de hidrocortisona al 0.5 y 1% puede proporcionar alivio
sintomático,
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Las barreras
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A pesar de la gran cantidad de causas, la mayor parte del prurito anal es idiopático y probablemente esté relacionadoAccess
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o psicógena. El tratamiento se centra en eliminar los irritantes, mejorar la higiene perianal, los ajustes dietéticos y evitar rascarse. Se puede requerir
una biopsia y/o cultivo para descartar una causa infecciosa o dermatológica. La pomada de hidrocortisona al 0.5 y 1% puede proporcionar alivio
sintomático, pero no debe utilizarse durante periodos prolongados debido al riesgo de atrofia dérmica.
Las barreras cutáneas, como la calmoseptina, también logran proporcionar alivio. Los antihistamínicos sistémicos o los antidepresivos tricíclicos
también se han utilizado con cierto éxito.
Lesiones no pruríticas
Varias afecciones de la piel perianal pueden presentarse con cambios en la piel perianal. La lepra, la amebiasis, la actinomicosis y el linfogranuloma
venéreo producen lesiones perianales características. Las neoplasias como las lesiones intraepiteliales escamosas, la enfermedad de Paget y los
carcinomas invasivos también pueden aparecer primero en la piel perianal. La biopsia suele distinguir estos diagnósticos.
Enfermedades de transmisión sexual
Infecciones bacterianas
La proctitis es un síntoma común de la infección bacteriana del ano. Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana más frecuente de proctitis y causa
dolor, tenesmo, sangrado rectal y secreción de moco. La infección por Chlamydia trachomatis puede ser asintomática o puede producir síntomas
similares. Treponema pallidum, el microbio que causa la sífilis, causa un chancro en el sitio de inoculación, que logra ser asintomático o presentarse
como una fisura atípica (sífilis primaria). El Condiloma lata es característico de la sífilis secundaria. El chancroide, causado por Haemophilus ducreyi,
es una enfermedad que se manifiesta por múltiples lesiones sangrantes y dolorosas. Las linfadenopatías inguinales y los ganglios linfáticos drenantes
y fluctuantes son característicos. La infección por Donovania granulomatis produce masas rojas brillantes en el perineo (granuloma inguinal). Las
enfermedades diarreicas causadas por organismos como Campylobacter o Shigella también pueden transmitirse sexualmente. El tratamiento consiste
en agentes antimicrobianos dirigidos contra el organismo infeccioso.
Infecciones parasitarias
La Entamoeba histolytica es una enfermedad de transmisión sexual cada vez más frecuente. Las amebas producen ulceraciones en la mucosa
gastrointestinal y pueden infectar cualquier parte del intestino. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal y tenesmo. La Giardia lamblia también
es frecuente y produce diarrea, dolor abdominal y malestar.
Infecciones virales
Virus del herpes simple
La proctitis por herpes es extremadamente frecuente. La proctitis por lo regular es causada por el virus del herpes simple tipo 2 y menos común por el
virus del herpes simple tipo 1. Los pacientes se quejan de dolor perianal grave e intratable y tenesmo. El dolor suele preceder al desarrollo de vesículas
características, y estos pacientes pueden requerir un examen con anestesia para excluir otro diagnóstico, como un absceso interesfintérico. El
diagnóstico se confirma mediante cultivo viral de tejido o fluido vesicular.
Virus del papiloma humano
El HPV causa condiloma acuminado (verrugas anogenitales) y se asocia con lesiones intraepiteliales escamosas y carcinoma de células escamosas
(consúltese la sección anterior, “Tumores perianales y del canal anal”). Los condilomas se producen en el área perianal o en el epitelio escamoso del
canal anal. En ocasiones, la mucosa del recto inferior puede verse afectada. Existen aproximadamente 30 serotipos de HPV. Como se mencionó con
anterioridad, los tipos de HPV 16 y 18, en particular, parecen predecir los tumores malignos y con frecuencia causan displasia plana en la piel no
afectada por las verrugas. En cambio, los tipos 6 y 11 frecuentemente causan verrugas, pero no parecen causar degeneración maligna.
El tratamiento del condiloma anal depende de la ubicación y extensión de la enfermedad. Las verrugas pequeñas en la piel perianal y el canal anal
distal se pueden tratar en el consultorio con la aplicación tópica de ácido bicloroacético o podofilina. Aunque entre 60 a 80% de los pacientes
responde a estos agentes, la recurrencia y la reinfección son frecuentes. El imiquimod (Aldara) es un inmunomodulador que se introdujo
recientemente para el tratamiento tópico de varias infecciones virales, incluido el condiloma anogenital.100 Los reportes iniciales sugieren que este
agente es altamente eficaz en el tratamiento del condiloma localizado en la piel perianal y el canal anal distal. Las verrugas más grandes y/o más
numerosas requieren escisión y/o fulguración en el quirófano. Las verrugas extirpadas deben enviarse a examen patológico para descartar displasia o
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Virus de inmunodeficiencia humana

El tratamiento del condiloma anal depende de la ubicación y extensión de la enfermedad. Las verrugas pequeñas en la piel perianal y el canal anal
distal se pueden tratar en el consultorio con la aplicación tópica de ácido bicloroacético o podofilina. Aunque entre 60RED dede
a 80% Universidades
los pacientes Anáhuac
responde a estos agentes, la recurrencia y la reinfección son frecuentes. El imiquimod (Aldara) es un inmunomodulador que
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recientemente para el tratamiento tópico de varias infecciones virales, incluido el condiloma anogenital.100 Los reportes iniciales sugieren que este
agente es altamente eficaz en el tratamiento del condiloma localizado en la piel perianal y el canal anal distal. Las verrugas más grandes y/o más
numerosas requieren escisión y/o fulguración en el quirófano. Las verrugas extirpadas deben enviarse a examen patológico para descartar displasia o
malignidad. Es importante tener en cuenta que el uso previo de podofilina puede inducir cambios histológicos que imitan la displasia. La reciente
introducción de una vacuna contra el HPV es prometedora para la prevención de los condilomas anogenitales.169,170
Consúltese la sección “El paciente inmunocomprometido” más adelante.
Enfermedad pilonidal
La enfermedad pilonidal (quiste, infección) consiste en un seno o absceso que contiene cabello y se presenta en la hendidura interglútea. Aunque la
etiología es desconocida, se especula que la hendidura crea una succión que arrastra el cabello hacia los agujeros de la línea media cuando el paciente
se sienta. Estos pelos encarnados pueden infectarse y presentarse de forma aguda como un absceso en la región sacrococcígea. Una vez que se
resuelve el episodio agudo, la recurrencia es frecuente.
El absceso agudo debe incidirse y drenarse tan pronto como se haga el diagnóstico. Debido a que estos abscesos suelen ser muy superficiales, este
procedimiento a menudo se puede realizar en el consultorio, clínica o sala de urgencias y usando anestesia local. Debido a que las heridas de la línea
media en la región no se curan bien, algunos cirujanos recomiendan usar una incisión lateral a la hendidura interglútea. Se han propuesto varios
procedimientos para el tratamiento del seno pilonidal crónico. El método más simple consiste en desenrollar el tracto, curetear la base y marsupializar
la herida. La herida debe mantenerse limpia y libre de vello hasta que se complete la cicatrización (a menudo se requieren visitas semanales al
consultorio para el cuidado de las heridas). Alternativamente, se logra crear una pequeña incisión lateral y escindir el agujero. Este método es efectivo
para la mayoría de los senos pilonidales primarios. En general, se debe evitar la resección extensa. Los tractos sinusales complejos y/o recurrentes
pueden requerir resección y cierre más extensos con una plastia en Z, un colgajo de avance o un colgajo de rotación.
Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa es una infección de las glándulas sudoríparas apocrinas cutáneas. Las glándulas infectadas se rompen y forman tractos
sinusales subcutáneos. La infección puede simular una enfermedad compleja de fístula anal, pero se detiene en el borde anal porque no hay
glándulas apocrinas en el canal anal. El tratamiento implica la incisión y el drenaje de los abscesos agudos, la eliminación de la cobertura de todas las
fístulas con inflamación crónica y el desbridamiento del tejido de granulación. Casi nunca hay necesidad de realizar escisión radical e injerto de piel.
TRAUMATISMO
Lesión colorrectal penetrante
La lesión colorrectal es frecuente después de un traumatismo penetrante en el abdomen y se ha asociado históricamente con una alta mortalidad. En
la primera mitad del siglo XX, la tasa de mortalidad por lesiones colorrectales era tan alta como 90%. La introducción de la exteriorización de las
lesiones de colon y la derivación fecal durante la Segunda Guerra Mundial disminuyó drásticamente la mortalidad, y este principio ha gobernado el
tratamiento de la lesión del intestino grueso durante más de 50 años. Sin embargo, esta práctica se ha visto desafiada en los últimos tiempos y los
cirujanos de traumatología realizan cada vez más reparaciones primarias en pacientes seleccionados.
El tratamiento de la lesión de colon depende del mecanismo de la lesión, la demora entre la ocurrencia de la lesión y la realización de la cirugía, el
estado general y la estabilidad del paciente, el grado de contaminación peritoneal y el estado del colon lesionado. Se puede considerar la reparación
primaria en pacientes con estabilidad hemodinámica, pocas lesiones adicionales y contaminación mínima si el colon parece estar sano. Las
contraindicaciones para la reparación primaria incluyen choque, lesión a más de otros dos órganos, daño vascular mesentérico y contaminación fecal
extensa. Una demora de más de 6 horas entre la ocurrencia de la lesión y la realización de la operación también se asocia con un aumento de la
morbilidad y la mortalidad y es una contraindicación relativa para la reparación primaria. Las lesiones causadas por heridas de bala de alta velocidad o
lesiones por explosión suelen asociarse con lesiones múltiples intraabdominales y pérdida de tejido y, por tanto, regularmente se tratan con
derivación fecal después del desbridamiento de todo el tejido no viable. También se deben considerar los factores del paciente, como las
comorbilidades médicas, la edad avanzada y la presencia de lesiones tumorales o por radiación (cuadro 29–4).
Cuadro 29–4
Criterios para
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20231012 ostomía
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Factores del agente lesivo
Heridas de bala de alta velocidad
morbilidad y la mortalidad y es una contraindicación relativa para la reparación primaria. Las lesiones causadas por heridas de bala de alta velocidad o
lesiones por explosión suelen asociarse con lesiones múltiples intraabdominales y pérdida de tejido y, por tanto, regularmente se tratan con
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derivación fecal después del desbridamiento de todo el tejido no viable. También se deben considerar los factores del paciente, como las
comorbilidades médicas, la edad avanzada y la presencia de lesiones tumorales o por radiación (cuadro 29–4).
Cuadro 29–4
Criterios para el uso de ostomía
Factores del agente lesivo

Heridas de bala de alta velocidad
Heridas de escopeta
Heridas por detonaciones explosivas
Lesión por aplastamiento
Factores del paciente
Presencia de tumor
Tejido radiado
Enfermedad médica
Edad avanzada
Factores de lesión
Tejido inflamado
Infección avanzada
Obstrucción distal
Cuerpo extraño local
Deterioro de la inervación sanguínea
Daño vascular mesentérico
Choque con presión arterial <80/60 mm Hg
Hemorragia >1 000 mL
Más de dos órganos lesionados (especialmente los riñones).
Intervalo de funcionamiento >6 h (pancreático, esplénico, hepático)
Lesión extensa que requiere resección
Pérdida grande de pared abdominal
Penetración toracoabdominal
Reproducido con permiso de Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 2a. ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc;
1999.
Al igual que las lesiones del colon intraperitoneal, el traumatismo penetrante en el recto se ha asociado tradicionalmente con una alta morbilidad y
mortalidad. Sin embargo, la reparación primaria del recto es más difícil que la reparación primaria del colon, y la mayoría de las lesiones rectales están
asociadas con una contaminación significativa. Por tal motivo, la mayoría de las lesiones rectales penetrantes deben tratarse con derivación fecal
proximal. El lavado distal (irrigación copiosa del recto) y los drenajes presacros no se recomiendan de forma rutinaria.158 Las lesiones rectales
pequeñas y limpias pueden cerrarse principalmente sin derivación fecal en un paciente por lo demás estable. El sangrado rectal intratable puede
requerir embolización angiográfica. Muy rara vez, la hemorragia o la pérdida extensa de tejido (en especial si el esfínter anal está gravemente dañado)
puede requerir una APR urgente. Sin embargo, esta operación debe evitarse si fuera posible, debido a la morbilidad asociada con una disección
pélvica extensa en el paciente gravemente herido.171
Lesión colorrectal contusa
La lesión contusa en el colon y el recto es considerablemente menos frecuente que la lesión penetrante. No obstante, el traumatismo contuso logra
causar perforación del colon, y la lesión por cizallamiento del mesenterio puede provocar la devascularización del intestino. El tratamiento de estas
lesiones debe seguir los mismos principios descritos para el tratamiento de las lesiones penetrantes.
Las perforaciones pequeñas con poca contaminación en un paciente estable pueden cerrarse de manera primaria; la lesión más extensa requiere
derivación fecal. Un hematoma seroso por sí solo no requiere resección, pero se debe inspeccionar cuidadosamente el intestino para asegurarse de
que no haya una perforación asociada o una isquemia intestinal significativa.
La lesión contusa
CAPÍTULO en el recto
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cuerpo extraño. • Accessibility
Las lesiones por aplastamiento, especialmente con una fractura pélvica
asociada, a menudo se vinculan con un daño rectal significativo y contaminación. Estos pacientes requieren desbridamiento de todo el tejido no
viable, derivación fecal proximal y lavado rectal distal, con o sin colocación de drenaje. El traumatismo contuso causado por un enema o cuerpo
causar perforación del colon, y la lesión por cizallamiento del mesenterio puede provocar la devascularización del intestino. El tratamiento de estas
lesiones debe seguir los mismos principios descritos para el tratamiento de las lesiones penetrantes.
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Las perforaciones pequeñas con poca contaminación en un paciente estable pueden cerrarse de manera primaria; la lesión más extensa requiere
derivación fecal. Un hematoma seroso por sí solo no requiere resección, pero se debe inspeccionar cuidadosamente el intestino para asegurarse de
que no haya una perforación asociada o una isquemia intestinal significativa.
La lesión contusa en el recto puede ser el resultado de un traumatismo significativo, como una lesión por aplastamiento de la pelvis, o puede ser el
resultado de un traumatismo local causado por un enema o cuerpo extraño. Las lesiones por aplastamiento, especialmente con una fractura pélvica
asociada, a menudo se vinculan con un daño rectal significativo y contaminación. Estos pacientes requieren desbridamiento de todo el tejido no
viable, derivación fecal proximal y lavado rectal distal, con o sin colocación de drenaje. El traumatismo contuso causado por un enema o cuerpo
extraño puede producir hematomas en la mucosa, que no requieren tratamiento quirúrgico si la mucosa está intacta. Las roturas pequeñas de la
mucosa pueden cerrarse de manera primaria si el intestino está relativamente limpio y hay poca contaminación.
Lesión iatrogénica
Lesión intraquirúrgica
El colon y el recto corren el riesgo de sufrir lesiones involuntarias durante otros procedimientos, en especial durante las operaciones pélvicas. La clave
del tratamiento de estas lesiones es el reconocimiento precoz. La gran mayoría de las lesiones colorrectales iatrogénicas pueden cerrarse de manera
primaria si hay poca contaminación y si el paciente está estable. La demora en el reconocimiento de las lesiones colorrectales puede provocar
peritonitis significativa y sepsis potencialmente mortal. En estos casos, casi siempre se requiere derivación fecal, y el paciente logra necesitar una
exploración repetida para el drenaje de los abscesos.
Lesiones por enema de bario
La lesión colorrectal por enema de bario es una complicación extremadamente rara asociada con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. La
perforación por derrame de bario, en especial sobre la reflexura peritoneal, puede producir peritonitis profunda, sepsis y una respuesta inflamatoria
sistémica. Si la perforación se reconoce precozmente, se logra cerrar de manera primaria y se puede irrigar el abdomen para eliminar las heces y el
bario. Sin embargo, si el paciente ha desarrollado sepsis, casi siempre se requiere derivación fecal (con o sin resección intestinal). En raras ocasiones,
una lesión pequeña en la mucosa del recto extraperitoneal se logra tratar con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro y observación
estrecha.
Perforación colonoscópica
La perforación es la complicación con mayor frecuencia después de la colonoscopia diagnóstica o terapéutica. Afortunadamente, esta complicación es
rara y ocurre en menos de 1% de los procedimientos. La perforación puede resultar de un traumatismo con la punta del instrumento, de fuerzas de
corte relacionadas con la formación de un “asa” en el colonoscopio o de barotraumatismo por insuflación. La biopsia o la fulguración también
pueden causar perforación. La polipectomía con electrocauterio puede producir una quemadura de espesor total, lo que resulta en un síndrome de
pospolipectomía en el que el paciente desarrolla dolor abdominal, fiebre y leucocitosis sin evidencia de peritonitis difusa.
El tratamiento de la perforación colonoscópica depende del tamaño de la perforación, el tiempo transcurrido desde la lesión, el estado general del
paciente y el diagnóstico subyacente. Una perforación grande reconocida durante el procedimiento requiere exploración quirúrgica. Como el
intestino casi siempre se prepara antes de la colonoscopia, generalmente hay poca contaminación asociada con estas lesiones, y la mayoría se logra
reparar de manera primaria. Si hay contaminación significativa, si ha habido demora en el diagnóstico con la peritonitis resultante, o si el paciente
tiene inestabilidad hemodinámica, la derivación proximal con o sin resección es el método más seguro. También es importante conocer la indicación
para la colonoscopia y los hallazgos en el momento de su realización. Si el paciente tiene una neoplasia subyacente y es estable, la mejor opción es la
resección definitiva. El paciente desarrolla en ocasiones dolor abdominal y signos localizados de perforación después de lo que se pensaba sería una
colonoscopia sin incidentes. Muchos de estos pacientes tienen “microperforación”, que se resuelve con reposo intestinal, antibióticos de amplio
espectro y observación estrecha. La evidencia de peritonitis o cualquier deterioro en la enfermedad clínica exige la exploración. Además, el aire
retroperitoneal o intraperitoneal libre puede descubrirse de manera incidental después de la colonoscopia. En un paciente completamente
asintomático, se cree que este hallazgo es el resultado de un barotraumatismo y la disección del aire a través de los planos tisulares sin perforación
libre. Muchos de estos pacientes pueden tratarse de manera exitosa con reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro. La exploración quirúrgica
está indicada si se produce algún deterioro clínico.
Lesión en el esfínter anal e incontinencia
La causa más 20231012

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una episiotomía o la reparación de la laceración, 107 / 122
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prolongado y posiblemente mediante la realización de una episiotomía de línea media. El daño en el esfínter también logra ser producido por una
hemorroidectomía, esfinterotomía, drenaje de abscesos o fistulotomía. Los pacientes con incontinencia y sospecha de lesión del esfínter pueden
evaluarse con manometría anal, EMG, latencia motora del nervio pudendo y ecografía endoanal. La incontinencia leve, incluso en presencia de un
asintomático, se cree que este hallazgo es el resultado de un barotraumatismo y la disección del aire a través de los planos tisulares sin perforación
libre. Muchos de estos pacientes pueden tratarse de manera exitosa con reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro.
RED deLaUniversidades
exploración quirúrgica
Anáhuac
está indicada si se produce algún deterioro clínico. Access Provided by:
Lesión en el esfínter anal e incontinencia
La causa más frecuente de lesión del esfínter anal es el traumatismo obstétrico durante el parto vaginal. El riesgo de lesión del esfínter aumenta con
una laceración que se extiende hacia el recto (desgarro de cuarto grado), la infección de una episiotomía o la reparación de la laceración, el parto
prolongado y posiblemente mediante la realización de una episiotomía de línea media. El daño en el esfínter también logra ser producido por una
hemorroidectomía, esfinterotomía, drenaje de abscesos o fistulotomía. Los pacientes con incontinencia y sospecha de lesión del esfínter pueden
evaluarse con manometría anal, EMG, latencia motora del nervio pudendo y ecografía endoanal. La incontinencia leve, incluso en presencia de un
defecto del esfínter, logra responder a cambios en la dieta y/o biorretroalimentación. La incontinencia más grave puede requerir reparación
quirúrgica.
El esfínter anal también logra sufrir lesiones por mecanismos penetrantes o contusos (empalamiento, lesión por explosión, lesiones por
aplastamiento de la pelvis). Debido a que el daño en el esfínter anal no es potencialmente mortal, la reparación definitiva del esfínter suele aplazarse
hasta que se hayan reparado otras lesiones y la enfermedad clínica del paciente sea estable. Las lesiones aisladas del esfínter que no afectan el recto
pueden repararse de manera primaria. La lesión rectal acompañada de lesión del esfínter debe tratarse con derivación fecal y lavado rectal distal, con
o sin colocación de drenaje. La pérdida de tejido perineal significativa puede requerir desbridamiento extenso y colostomía de desvío.
Reparaciones quirúrgicas
El método más común de reparación del esfínter anal es la esfinteroplastia con superposición (fig. 29–42).172 El procedimiento implica la movilización
del músculo del esfínter dividido y la reaproximación sin tensión. Los esfínteres internos y externos pueden superponerse entre sí o por separado. La
plastia del elevador interesfinteriana posanal se usa con menos frecuencia para reparar los defectos del esfínter, pero logra ser útil para la
incontinencia causada por el prolapso y/o la pérdida del ángulo anorrectal (véase “Continencia”). El abordaje es a través del plano interesfintérico
posterior. Puede realizarse concomitantemente con una reparación perineal del prolapso rectal. El músculo elevador del ano se aproxima para
restablecer el ángulo anorrectal, y los músculos puborrectal y del esfínter externo se aprietan con suturas. Estos procedimientos electivos en general
no requieren colostomía de derivación.
Figura 29–42.
Esfinteroplastia de superposición para la incontinencia por rotura del esfínter. A . Se moviliza el músculo del esfínter externo con cicatriz en el sitio de
la lesión. B . Los bordes musculares están alineados de manera superpuesta. C . Las suturas de colchón se utilizan para aproximar el músculo. D . La
operación terminada.

Figura 29–42.

Esfinteroplastia de superposición para la incontinencia por rotura del esfínter. A . Se moviliza el músculo del esfínter externo con cicatriz en el sitio de
Access Provided by:
la lesión. B . Los bordes musculares están alineados de manera superpuesta. C . Las suturas de colchón se utilizan para aproximar el músculo. D . La
operación terminada.
En los casos en que ha habido una pérdida significativa de músculo del esfínter o en los que las reparaciones previas han fallado, se han utilizado, con
cierto éxito, técnicas más complejas como la transposición del músculo gracilis con o sin electroestimulación crónica de baja frecuencia.173 En este
procedimiento, el músculo gracilis se moviliza desde el muslo, se separa de su inserción en la tuberosidad de la tibia, se canaliza a través del perineo y
se envuelve alrededor del canal anal. Otra alternativa en pacientes que no han tenido éxito con otras reparaciones es el esfínter anal artificial. Este
dispositivo consiste en un manguito silástico inflable, un globo regulador de presión y una bomba de control. Los pacientes desinflan el manguito de
forma manual para abrir el canal anal; el manguito se vuelve a inflar espontáneamente para mantener el cierre del canal anal. Las infecciones y la
erosión frecuente pueden llevar a la pérdida del dispositivo.173,174 La estimulación del nervio sacro a través de un generador de pulso implantado es
una técnica utilizada para la incontinencia neurogénica cuando el esfínter está intacto.12,13,14 En algunos pacientes, el estoma terminal proporciona el
mejor alivio para la incontinencia intratable.176
Cuerpo extraño
El atrapamiento de cuerpos extraños en el recto es frecuente. En dependencia del nivel de atrapamiento, un cuerpo extraño puede causar daño al
recto, al recto sigmoide o al colon descendente. El dolor abdominal generalizado sugiere perforación intraperitoneal. La evaluación del paciente
incluye la inspección del perineo y un examen abdominal cuidadoso para detectar cualquier evidencia de perforación. Las placas simples del
abdomen son obligatorias para detectar aire intraabdominal libre.
Los cuerpos extraños alojados en la parte baja del recto suelen eliminarse bajo sedación consciente con o sin bloqueo anestésico local. Los objetos
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del cuerpo extraño, es crucial evaluar el recto y el colon sigmoide para detectar lesiones. Debe realizarse proctoscopia y/o sigmoidoscopia flexible. Un
hematoma sin evidencia de perforación no requiere tratamiento quirúrgico. La perforación del recto o colon sigmoide debe tratarse según lo descrito
El atrapamiento de cuerpos extraños en el recto es frecuente. En dependencia del nivel de atrapamiento, un cuerpo extraño puede causar daño al
recto, al recto sigmoide o al colon descendente. El dolor abdominal generalizado sugiere perforación intraperitoneal.RED
La evaluación del paciente
incluye la inspección del perineo y un examen abdominal cuidadoso para detectar cualquier evidencia de perforación.Access
Las placas simples del
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abdomen son obligatorias para detectar aire intraabdominal libre.
Los cuerpos extraños alojados en la parte baja del recto suelen eliminarse bajo sedación consciente con o sin bloqueo anestésico local. Los objetos
impactados más arriba en el recto pueden requerir anestesia regional o general para eliminarlos. Sólo en raras ocasiones se requiere laparotomía
para eliminar el objeto, ya sea a través de la manipulación manual del objeto para expulsarlo del ano, o mediante colotomía. Después de la extracción
del cuerpo extraño, es crucial evaluar el recto y el colon sigmoide para detectar lesiones. Debe realizarse proctoscopia y/o sigmoidoscopia flexible. Un
hematoma sin evidencia de perforación no requiere tratamiento quirúrgico. La perforación del recto o colon sigmoide debe tratarse según lo descrito
en las secciones anteriores.
EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Los pacientes infectados con VIH pueden presentar una gran cantidad de síntomas gastrointestinales. La diarrea, en particular, es extremadamente
frecuente. La gravedad de la enfermedad gastrointestinal depende en parte del grado de inmunosupresión; sin embargo, tanto los patógenos
ordinarios como los oportunistas pueden afectar a los pacientes en cualquier etapa de la enfermedad. Las infecciones oportunistas por bacterias
(Salmonella, Shigella, Campylobacter, Chlamydia, y especies de Mycobacterium), hongos (histoplasmosis, coccidiosis, Cryptococcus), protozoarios
(toxoplasmosis, criptosporidiosis, isosporiasis) y virus (CMV, virus herpes simple), pueden provocar diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. El
CMV en particular logra causar enterocolitis grave y es la causa infecciosa más común de laparotomía de urgencia en pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). La colitis por Clostridium difficile es una preocupación importante en estos pacientes, sobre todo porque muchos
de ellos reciben tratamiento antibiótico supresor. La incidencia de neoplasias malignas gastrointestinales también aumenta en pacientes con
infección por VIH.177 El sarcoma de Kaposi es la neoplasia maligna más frecuente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y logra
afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Los pacientes pueden ser asintomáticos o desarrollar sangrado u obstrucción. El linfoma
gastrointestinal (generalmente linfoma no hodgkiniano) también es común. La incidencia de carcinoma colorrectal también puede aumentar en esta
población, aunque faltan datos definitivos.
La enfermedad perianal es extremadamente frecuente en pacientes con infección por VIH. Debido a que el VIH se transmite sexualmente, es común
encontrar una infección concomitante con otras enfermedades de transmisión sexual, como la clamidia, el virus del herpes simple y el HPV (condiloma
anal). El condiloma anal en particular es muy frecuente, y la incidencia de displasia (HGAIN) es alta en la población infectada con VIH.105 Los abscesos y
las fístulas pueden ser más difíciles de diagnosticar en estos pacientes y pueden ser complejos. Muchos pacientes requieren examen con anestesia
con biopsia y cultivos para determinar la etiología de muchos de estos problemas perianales. La introducción de la terapia antirretroviral altamente
activa (HAART) ha cambiado el curso natural de la infección por VIH, pero aún queda por ver cómo estos medicamentos afectan la incidencia y el
resultado de la enfermedad colorrectal en esta población de pacientes.177
INMUNOSUPRESIÓN PARA TRASPLANTE

El tracto gastrointestinal es un sitio común para las complicaciones postrasplante que son responsables de morbilidad y mortalidad significativas. En
estos pacientes, la infección y la medicación son las causas más frecuentes de diarrea. Los medicamentos inmunosupresores, en particular, pueden
causar diarrea. La infección por CMV es frecuente y puede ser grave. La colitis por Clostridium difficile también ocurre con frecuencia. La diverticulitis
parece ser más común en algunas poblaciones de pacientes trasplantados y es más probable que se presente con absceso o perforación libre. La
resección electiva después de la recuperación de un episodio de diverticulitis confirmada puede estar indicada en la población de trasplante.178 La
enfermedad injerto contra hospedero es exclusiva de los pacientes trasplantados y, a menudo, requiere endoscopia y biopsia para diagnosticar la
afectación gastrointestinal. Los pacientes están sujetos a las mismas infecciones oportunistas descritas anteriormente; sin embargo, las infecciones
de transmisión sexual y el sarcoma de Kaposi son un poco menos frecuentes. La enfermedad perianal es un tanto menos predominante en la
población trasplantada que en pacientes infectados con VIH; sin embargo, pueden ocurrir infecciones similares, y la inmunosupresión suele dificultar
el diagnóstico y el tratamiento.
Con el aumento de la supervivencia a largo plazo entre los receptores de trasplantes, el desarrollo de malignidad postrasplante se ha convertido en
una preocupación importante. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante es cada vez más frecuente y puede ocurrir en cualquier parte del tracto
gastrointestinal. El riesgo de carcinoma colorrectal es mayor en pacientes con enfermedades predisponentes como la colitis ulcerosa. Sin embargo, la
inmunosupresión sola no parece aumentar la incidencia de cáncer colorrectal, y las recomendaciones de detección actuales son similares a las de la
población de riesgo promedio. En cambio, la incidencia de carcinoma de células escamosas anal aumenta dramáticamente en los pacientes
trasplantados, y los pacientes con infección por HPV conocida deben someterse a una evaluación más vigorosa.
EL
©2023PACIENTE
McGraw Hill. AllNEUTROPÉNICO
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La enterocolitis neutropénica (tiflitis) es un problema potencialmente mortal con una tasa de mortalidad superior de 50%. Este síndrome se
Con el aumento de la supervivencia a largo plazo entre los receptores de trasplantes, el desarrollo de malignidad postrasplante se ha convertido en
una preocupación importante. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante es cada vez más frecuente y puede ocurrirREDende Universidades
cualquier Anáhuac
parte del tracto
gastrointestinal. El riesgo de carcinoma colorrectal es mayor en pacientes con enfermedades predisponentes como laAccess
colitis ulcerosa.
Provided by: Sin embargo, la
inmunosupresión sola no parece aumentar la incidencia de cáncer colorrectal, y las recomendaciones de detección actuales son similares a las de la
población de riesgo promedio. En cambio, la incidencia de carcinoma de células escamosas anal aumenta dramáticamente en los pacientes
trasplantados, y los pacientes con infección por HPV conocida deben someterse a una evaluación más vigorosa.
EL PACIENTE NEUTROPÉNICO
La enterocolitis neutropénica (tiflitis) es un problema potencialmente mortal con una tasa de mortalidad superior de 50%. Este síndrome se
caracteriza por dolor y distensión abdominal, fiebre, diarrea (a menudo con sangre), náuseas y vómitos en un paciente con menos de 1 000
neutrófilos/μL de sangre por cualquier causa (trasplante de médula ósea, trasplante de órgano sólido o quimioterapia). Su etiología es poco
conocida. Las características histológicas se pueden observar en la biopsia o resección quirúrgica e incluyen escasez de infiltrados inflamatorios y
leucémicos, pero con edema mucoso y submucoso, desprendimiento de vellosidades, hemorragia estromal y necrosis epitelial en parches. La CT del
abdomen suele mostrar un ciego dilatado con torcimiento pericólico. Sin embargo, la CT de aspecto normal no excluye el diagnóstico. Algunos
pacientes responden al reposo intestinal, los antibióticos de amplio espectro, la nutrición parenteral y la infusión de granulocitos o factores
estimulantes del colon.179 La evidencia de perforación, peritonitis generalizada y deterioro de la enfermedad clínica son indicaciones para la
operación.
Los pacientes neutropénicos a menudo desarrollan dolor perianal y el diagnóstico puede ser difícil debido a la falta de respuesta inflamatoria a la
infección. Si bien los antibióticos de amplio espectro pueden curar a algunos de estos pacientes, el examen con anestesia no debe retrasarse debido a
la neutropenia. Un aumento en el dolor o la fiebre y/o el deterioro clínico obliga a realizar un examen con anestesia. Se debe incidir y drenar cualquier
área indurada, realizar una biopsia para excluir infiltrado leucémico y hacer cultivos para ayudar en la selección de los agentes antimicrobianos.
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para repetir la infusión del infliximab versus el placebo. Los investigadores observaron que los pacientes que respondieron a la primera infusión del
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(8oxoG). Sin el MYH , las adeninas mal pareadas dan lugar a transversiones estomáticas G:C→ T:A en genes como APC o Kras . Los autores analizaron
433 pacientes que se sometieron a cirugía profiláctica de poliposis colorrectal en un periodo de 25 años y evaluaron a 31 pacientes que no fueron
sometidos a APC , y observaron mutaciones bialélicas de MYH en 6 pacientes. Los autores llegaron a la conclusión de que el MYH es un gen nuevo
responsable de 1.4% aproximadamente de todas las poliposis adenomatosas y de 20% de las poliposis sin mutación APC identificada. [PubMed:
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pólipos hiperplásicos, los adenomas/pólipos sésiles serrados, y adenomas serrados tradicionales están todos incluidos en la categoría de lesiones
cerradas del colon. La presente revisión describe los aspectos histológicos de estas lesiones. Los adenomas sésiles serrados son predominantemente
planos, a menudo con bordes indiferenciados, y aparecen en el lado derecho. Están asociados con los adenocarcinomas colónicos intermitentes y se
cree que progresan a cáncer, posiblemente a través de una vía de hipermetilación de isla CpG promotora. El panel recomienda la escisión completa de
estas lesiones y apunta hacia la variabilidad en las tasas de detección entre los endoscopistas, lanza la hipótesis de que la dificultad para la detección
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enfoque de la estadificación no incluyó MRI. Entre los 799 analizados, se observaron menos recurrencias locales en los pacientes asignados a
quimiorradiación prequirúrgica en comparación con los pacientes asignados a quimiorradiación posquirúrgica (6 vs . 13%; P = 0.006) a 5 años. Los
autores también observaron que a largo plazo, 72% de las recurrencias locales estaban asociadas con metástasis distante. El análisis de un subgrupo
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que serían sometidos a quimiorradiación prolongada prequirúrgica o posquirúrgica. El estudio se realizó entre 1994 y 2002 y, es de destacar, que el
enfoque de la estadificación no incluyó MRI. Entre los 799 analizados, se observaron menos recurrencias locales en los pacientes asignados a
quimiorradiación prequirúrgica en comparación con los pacientes asignados a quimiorradiación posquirúrgica (6 vs . 13%; P = 0.006) a 5 años. Los
autores también observaron que a largo plazo, 72% de las recurrencias locales estaban asociadas con metástasis distante. El análisis de un subgrupo
demostró que la diferencia más fuerte en las tasas de riesgo entre la quimiorradiación prequirúrgica y posquirúrgica se observaba en los pacientes
que tenían resecciones interesfintéricas o abdominoperineales (tasa de riesgo 2.24; P = 0.03). [PubMed: 15496622]
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seguimiento de 5 años del Ensayo CLASSIC del Consejo de Investigaciones Médicas del Reino Unido (UK Medical Research Council ) que compara la
seguridad y eficacia de la cirugía laparoscópica vs . cirugía abierta para el cáncer colorrectal. Los resultados incluyeron la supervivencia general y la
ausencia de enfermedad, y las recurrencias locales, distantes, y del sitio de entrada. Los investigadores no observaron diferencias entre los dos
grupos, y, por tanto, llegaron a la conclusión de que los resultados a largo plazo no se ven comprometidos por el enfoque laparoscópico.
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pacientes de alto riesgo se categorizan como positivos al VIH, receptores de trasplante inmunocomprometidos, y hombres que tienen sexo con
hombres. Los autores hacen énfasis en la falta de literatura con respecto a los pacientes que no son de alto riesgo y resaltan en general el seguimiento
estrecho a todos los pacientes con lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)/neoplasia intraepitelial anal de alto grado (HGAIN).
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evaluó 10 ensayos aleatorios sobre los resultados después de la aplicación de procedimientos para la fistula anorrectal, planteándose que el
procedimiento ideal estaba asociado con tasas bajas de recurrencia, incontinencia mínima, y buena calidad de vida. Las intervenciones quirúrgicas
que se evaluaron fueron: fistulotomía, fistulectomía, colgajo de avance miomucosa, pegamento de fibrina, y setones de corte o sueltos. No se
observaron diferencias en los procedimientos comparados, excepto que el pegamento de fibrina tenía más recurrencias. Se constató que el tamaño
de las muestras del ensayo era pequeño; esta revisión no evaluó los procedimientos discutidos más recientemente tales como el tapón de la fístula
anal y la ligadura del tracto interesfintérico de la fístula (LIFT).
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CAPÍTULO 29 - Colon, Recto y Ano

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RED de Universidades Anáhuac

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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e

CAPÍTULO 29: Colon, recto y ano

Mary R. Kwaan; David B. Stewart Sr; Kelli Bullard Dunn

Referencias anatómicas del colon

Vascularidad del colon

Irrigación de sangre arterial al colon. A. = arteria.

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Drenaje linfático del colon

Inervación del colon

Referencias anatómicas anorrectales

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El recto distal y el canal anal. M = músculo.

Irrigación vascular anorrectal

Irrigación arterial al recto y al canal anal.

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Irrigación arterial al recto y al canal anal.

Drenaje linfático anorrectal

Agua, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y amoniaco

Ácidos grasos de cadena corta

Microbiota colónica y gas intestinal

Motilidad, defecación y continencia

Motilidad, defecación y continencia

Sigmoidoscopia y colonoscopia flexible

Radiografías simples y estudios de contraste

Colonografía por tomografía computarizada

Imagen de resonancia magnética

Tomografía por emisión de positrones

Gammagrafía para valorar el sangrado gastrointestinal

Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT/CT)

Ultrasonido endorrectal y endoanal

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Investigaciones fisiológicas y del suelo pélvico

Estudios de la evacuación rectal

Pruebas de sangre oculta en heces y pruebas de inmunohistoquímica fecal

VALORACIÓN DE SÍNTOMAS FRECUENTES

Hemorragia gastrointestinal baja

Estreñimiento y obstrucción de la defecación

Diarrea y síndrome del colon irritable

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RED de Universidades Anáhuac

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

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Técnicas de resección de mínimo acceso

Terminología de los tipos de resecciones colorrectales: A → C ileocecectomía; + A + B → D colectomía ascendente; + A + B → F hemicolectomía

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Colectomía derecha extendida

Colectomía izquierda extendida

Colectomía total y subtotal

Proctocolectomía restaurativa (bolsa ileal­anastomosis anal)

Resección anterior alta

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Resección anterior alta

Resección anterior baja

Resección anterior baja extendida

Procedimiento de Hartmann y la fístula mucosa

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RED de Universidades Anáhuac

Técnica con sutura manual

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Ostomías y planificación prequirúrgica del estoma

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Proctocolectomía restaurativa (bolsa ilealanastomosis anal)

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