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INTRODUCCIN
Desde hace cerca de un siglo la apendicitis aguda se reconoci como una entidad
clnica y patolgica que requiere tratamiento quirrgico; no obstante, an representa
un reto para el cirujano por sus variadas manifestaciones. Aunque la tcnica de
apendicetomia abierta es muy directa, no existe tal cosa como una apendicectoma
abierta es muy directa, no existe tal cosa como una apendicectomia simple la
localizacin inesperada o los hallazgos que no se anticipaban pueden someter a
prueba el conocimiento y recursos tcnicos del cirujano. Ningn cirujano debe
practicar una apendicectomia si no es capaz de manejar con la misma destreza las
alteraciones que pueden confundirse con apendicitis. En la actualidad existe un
nuevo procedimiento, la apendicectomia laparascpica; an no se definen por
completo todos sus lineamiento tcnicos, problemas y ventajas. La apendicectomia,
la enfermedad aguda que requiere tratamiento quirrgico con mayor frecuencia, se
practica por cualquiera de las tcnicas, pero debe acompaarse de una morbilidad y
mortalidad muy bajas.
La apendicectomia laparascpica gana cada vez ms aceptacin por varias razones:
la exploracin de la cavidad abdominal puede abarcar ms de lo que es posible a
travs de una incisin de McBurney; puede extirparse un apndice negativo con
morbilidad mnima; tal vez conlleva menor inhibicin para echar una mirada
temprana; los pacientes con cierto hbito corporal, por ejemplo obesidad,
experimentan menos traumatismo quirrgico que con una exploracin abierta y
existe cicatrizacin abdominal mnima.

APENDICITIS AGUDA
I.

DEFINICIN
Inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad
clnica y anatomopatolgica se debe a Reginaid Fitz (1886) . Hasta entonces,
la inflamacin localizada en el cuadrante inferior derecho del abdomen era
considerada una enfermedad del ciego (tiflitis o peritiflitis).

II.

EMBRIOLOGA
En el primer mes del desarrollo, el segmento del tubo digestivo que se
extiende desde el estmago a la cloaca, ocupa el plano sagital. Hasta la 5
semana de desarrollo, el intestino sufre un alargamiento.
La dilatacin cecal, al principio visible, a la 6 semana marca la unin de los
intestinos delgado y grueso, y experimenta una gran diferenciacin.
A las 8 semanas, el intestino delgado entra el grueso, cambia la inicial de la
abocadura; en la unin de ambos se forma un divertculo ser el futuro ciego
y que aumenta de tamao hasta el te cuando su extremo dista! demora su
crecimiento como un dimetro mucho menor que este vermiforme.
En el adulto, el intestino medio comienza de inmediato en la desembocadura
del coldoco en el duodeno y termina en la unin de los dos tercios
proximales del colon transverso, en el tercio distal. En toda su extensin, el
intestino medio recibe irrigacin de la arteria mesentrica superior.
El esbozo de ciego que aparece cuando el embrin tiene 12 mm, en forma de
una dilatacin cnica, vuelve a la cavidad abdominal. Si sita en el cuadrante
superior derecho, por debajo del hgado; luego desciende a la fosa ilaca
derecha y forma colon ascendente y ngulo heptico. El extremo distal no se
desarrolla por igual y da lugar al apndice primitivo.
De acuerdo con la rotacin del intestino primitivo y la posicin que adopte el
ciego, el apndice puede hallarse en varios sitios de la cavidad abdominal.

III.

ANATOMA
El apndice cecal es de forma cilndrica, Flexuoso y de aspecto vermiforme
por su similitud con los vermis; tiene una longitud media de 8 a 10 cm. Se
han descrito apndices de 2.5 cm (Ribert) hasta 23 cm (Luscka), aunque los
autores encontraron uno de 32 cm y otro de 25 cm de longitud.

Tiene dimetro de 3 a 5 mm, pero puede alcanzar hasta 1 cm en condiciones


no patolgicas. El punto de implantacin es bastante constante: nace de la
cara interna del ciego en el 47% de los casos y en la posterointerna en el 36%,
a 3 cm de la vlvula iliocecal. siempre se implantan en el rondo de! ciego
(Quenu) y de l se originan !as tres cintilias o tenias del intestino grueso.
La conformacin exterior es lisa con coloracin griscea, de consistencia
firme y elstica; su rigidez y coloracin se modifican por los procesos
patolgicos que se presentan.
La configuracin interior presenta una cavidad central en toda su extensin,
estrecha y virtual de 1 a 3 mm de dimetro; moco que secreta el mismo
apndice.
Una forma de determinar la posicin del apndice, sobre todo por las
manifestaciones clnicas, de acuerdo a su situacin y para efectuar la
intervencin quirrgica adecuada que determine menos complicaciones, es
basarse en el punto de implantacin del apndice y trazar una lnea
transversal que pase por dicho punto; los apndices que se ubican por encima
de esta lnea se denominan superiores a ascendentes, y los que se dirigen
hacia abajo, inferiores o descendentes; luego se traza una segunda lnea
vertical que cruce a la anterior en el sitio de nacimiento del apndice; los
apndices que se dirigen hacia fuera de esta lnea son externos y los que estn
por dentro, internos. Para considerar la tercera dimensin, se traza el plano C
que efecta un corte sagital; los apndices que se sitan detrs de este plano
son dorsales o posteriores y los que se sitan hacia delante se denominan
ventrales o anteriores; la disposicin de estos planos condiciona
combinaciones que permiten establecer las diferentes posiciones que adopta
el apndice y de acuerdo a la mayor frecuencia pueden ser las siguientes:
1. Apndice descendente interno;
2. Descendente externo;
3. Transversal interno;

4. Ascendente interno, que de acuerdo a su posicin con el leon terminal


ser: a) retroileal, o b) preileal;
5. Ascendente retrocecal;
6. Ascendente retrocecal externo;
7. Ascendente externo.
El peritoneo apendicular se comparta como con un asa intestinal, rodea al
rgano y forma el mesoapndice, que une el apndice con el ciego y la
porcin terminal del mesenterio. El mesoapndice es de forma triangular y lo
constituyen una base, un vrtice y dos bordes; el vrtice corresponde a la
punta del apndice y la base se contina con el mesenterio; el borde fijo se
adhiere al apndice y el borde libre corresponde a la arteria apendicular
La estructura histolgica del apndice la constituyen peritoneo, muscular,
submucosa y mucosa. El peritoneo o serosa depende del peritoneo genera!, se
adhiere a la muscular en forma intima; la tnica muscular corresponde a la
del ciego, es gruesa y se compone de dos capas: una superficial, continua,
longitudinal, que se continua con las cintillas del ciego, y una capa circular
profunda que es ms gruesa. La submucosa, densa, con abundantes fibras
elsticas, se compone por espacios linfticos.
La mucosa del apndice cecal la constituyen epitelio cilndrico, estroma
reticulado, numerosos folculos cerrados y una capa, la muscularis mucosae y
glndulas tubulares que se desarrollan mucho ms a nivel de la punta del
apndice.
La vascularizacin del apndice depende de la arteria apendicular rama de la
arteria ileobicecoapendculoclica, rama a su vez de la mesentrica superior;
esta arteria representa toda la irrigacin arterial del rgano.
Las venas del ciego confluyen hacia el ngulo ileocecal superior y
desembocan en la vena mesentrica superior; la arteria apendicular se
acompaa par una vena que lleva el misma nombre.

Los linfticos del ciego siguen el curso de los vasos sanguneos y se conocen
tres grupos: a) linfticos anterior o prececales; b) linfticos posteriores o
retrocecales; y c) lifticos apendiculares.
La inervacin espinal, responsable de las manifestaciones dolorosas y la
hiperestesia, corresponden por lo general a los nervios 10, 11, 12 dorsales y al
primer lumbar.
IV.

EPIDEMIOLOGA
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de "abdomen agudo
quirrgico".. pero, debido a que la notificacin de la enfermedad no es
obligatoria, la incidencia exacta se desconoce.
La apendicitis se observa con mayor frecuencia en Amrica del Norte, Islas
Britnicas, Australia, Nueva Zelanda y entre los sudafricanos blancos. Es rara
en la mayor parte de Asia, frica Central y entre los esquimales. Cuando los
habitantes de esas zonas migran hacia el mundo occidental o adoptan una
dieta occidental, la apendicitis se hace ms prevalente, lo que sugiere que la
distribucin de esta enfermedad esta determinada por el medio ambiente ms
que genticamente. Es indudable que es mucho ms frecuente entre las razas
blancas que consumen carne y es relativamente rara en las razas que
consumen una dieta abundante en celulosa.

V.

ETIOLOGA
La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado
de la apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores
luminales, apritales o extraparietales.
Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos
extraos y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito
predomina en la poblacin adulta y estara favorecida por una dieta escasa en
fibras y rica en hidratos de carbono. El fecalito puede alcanzar dimetros de
hasta 1 cm. La obstruccin luminal por parsitos es el resultado de una

infestacin intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis; o por


Ascaris lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extrao o de bario
espeso dentro de la luz del apndice es de observacin poco frecuente:
existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en la apendicitis
aguda.
Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia
de los folculos linfoideos y los tumores del apndice cecal. La hiperplasia de
lOs folculos linfoideos es el factor ms comn (60%) y es ms frecuente en
personas jvenes, en quienes, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es
mayor. Esta hiperplasia puede ser congnita o secundaria a una enfermedad
sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) o una
enterocolitis bacteriana {Salmonella, Shigella. Yersinia, Campylobacter).
Aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas el mecanismo
desencadenante son los tumores del ciego o del apndice.
La compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis es una causa poco
frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en
especial en pacientes mayores de 60 aos.
Recientemente se han descrito causas no obstructivas de apendicitis aguda. El
ejemplo ms claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infeccin oportunista
por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto
gastrointestinal.
VI.

FISIOPATOLOGIA
Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis
aguda son la hipertensin endoluminal por aumento de la secrecin de moco,
la falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la
virulencia de los grmenes habituales en su luz.

Etapas:

Apendicitis Congestiva
A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua de la mucosa del
apndice produce acumulacin de mucus en su luz. Esto, junto con la
falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin
intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La
acumulacin de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el
desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta lceras mucosas
e importante edema parietal.

Apendicitis Supurativa
Si el proceso contina, la presin intraluminal alcanza valores suficientes
para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e
isquemia del apndice. Por otro lado, la invasin bacteriana se expande a
travs de todas las capas.

Apendicitis Gangrenosa
La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al
compromiso de la irritacin arterial. En el borde antimesentrico del
apndice, que es el rea de menor irrigacin, se producen infartos
elipsoidales.

Apendicitis Perforativa
Finalmente, la secrecin permanente de las porciones viables de la
mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presin
intraluminal, lo cual provoca la perforacin de las zonas infartadas
(apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e
intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal.

VII.

CLNICA
Sntomas
El sntoma principal es el DOLOR ABDOMINAL el cual generalmente es
leve a moderado, continuo con exacerbaciones que se inicia en epigastrio o
mesogastrio y que con el transcurrir de las horas 4, 12, 24 horas este dolor
migra hacia la fosa ilaca derecha (FID) en un 50 a 60%.
Nauseas y vmitos: sntomas que se presentan en un 80 a 90% el primero y
60 a 70% el segundo.
Fiebre: Generalmente los pacientes cursan sensacin febril moderada la que
puede llegar hasta 38C y que en un 50 a 60% presentan disociacin de la
temperatura bucorectal con 1 de diferencia entre ambos.
Inapetencia (Anorexia): Generalmente en un porcentaje de 80 a 90% el
paciente va perder el apetito.
Otros sntomas: Pueden presentarse sntomas como diarrea esto cuando el
apndice se localiza en posicin retrocecal ya que va estimular el
peristaltismo o tambin cuando se encuentra en posicin intra plvica
estimulando la ampolla rectal produciendo asi diarrea; molestias urinarias
tipo polaquiria por estimulacin vesical.
Signos
El aspecto general de un paciente con apendicitis aguda no complicada es
bueno y cambia frente a un cuadro de peritonitis.
El abdomen: Generalmente es simtrico, mvil con la respiracin en las
apendicitis agudas no complicadas presentando dolor a la movilizacin activa
de la FID en un 60 a 70% , se encuentra adems dolor a la palpacin profunda
en la FID (Signo de Me Burney), presentando tambin defensa muscular,
algunas veces cuando esto no es positivo se suele encontrar el signo de

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Blumberg que consiste en la descompresin de la FID en la cual el paciente


aqueja dolor.
Es necesario realizar la bsqueda de otros signos cuando la palpacin y
descompresin de la fosa ilaca derecha son negativos o muy dudosos, para
ello se debe realizar los dems signos de sospecha apendicular como son:

Signo de Morris. en el punto de Morris que corresponde a la unin del


tercio medio con el tercio interno de la linea espinoumbilical, en
apendicitis ascendente interna.

Signo de Lauz: en el punto de Lanz, zona dolorosa en la unin del tercio


externo derecho con el tercio medio de la lnea biespinosa. en apndices
descendentes.

Signo de Lecene: a dos traveces de dedo por encima y detrs de la espina


ilaca anterosuperior.

Signo de Psoas: se efecta con hipertensindel miembro inferior derecho,


en apndice retrocecal, tambin mediante la flexin del miembro inferior
derecho contra el abdomen.

Signo de los Adductores (Obturador): por rotacin interna del miembro


inferior derecho, en apndices pelvianas.

Signo de Rousing: se presiona con ambas manos la fosa ilaca izquierda


para comprimir el asa sigmoides y el colon ascendente con el objeto de
distender el ciego y producir dolor en el apndice inflamado.

En los casos de peritonitis el abdomen puede presentar disminucin de la


movilidad durante la respiracin (signo de Kuster), distensin y/o
aplanamiento, tambin se puede presentar el signo de Chutro que es la
desviacin de la cicatriz umbilical hacia la FID en peritonitis localizada por
apendicitis complicada, tambin podemos encontrar una tumoracin dolorosa
en la FID tambin en casos de peritonitis localizada. Cuando encontramos el

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signo de Gueneau de Mussy caracterizado por descompresin dolorosa


generalizada del abdomen con defensa muscular generalizada y a veces
contractura abdominal lo que nos indica peritonitis generalizada.
Tacto recto - vaginal: en las mujeres con vida sexual activa, con sospecha de
apendicitis aguda complicada no debe dejar de realizarse y cuando este no se
pueda realizar se practicar nicamente el tracto rectal.
VIII. EXMENES AUXILIARES
Ningn examen auxiliar de laboratorio o imagenolgico es importante en el
diagnostico de apendicitis aguda sin embargo no dejar de solicitarse:

Hemngrama: en el cual se puede encontrar leucocitosis (mayor de


10000) y desviacin izquierda.

Velocidad de sedimentacin globular: si es mayor de 15 nos puede


indicar complicacin.

Examen completo de orina: Plura, Bacteriuria y Hematuria que revela


infeccin urinaria .

Resto de exmenes necesarios para toda Intervencin quirrgica.

La radiografa simple de abdomen, la ecografa y la tomografa axial


computarizada (TAC) no han demostrado ser un examen importante en el
diagnstico de apendicitis aguda.
IX.

DIAGNSTICO
Es netamente CLNICO. Sin embargo existirn casos de dolor abdominal
cuyo examen clnico es negativo y la conducta deber ser de observacin
hospitalaria con hidratacin y algunos estudios complementarios ya sean de
laboratorio o imagenolgicos pero que transcurridas 36 lloras mximo 48
horas el paciente deber ser operado.

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X.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es necesario hacer presente que el cuadro de apendicitis aguda puede
confundirse con una serie de patologas intra y extra abdominales tanto
mdicas como quirrgicas para lo cual el cirujano deber estar preparado.
El diagnostico diferencial de apendicitis depende de tres factores principales:

Localizacin anatmica del apndice inflamado.

Etapa del proceso simple o roto.

Edad y sexo.

Entre los principales podemos mencionar:


-

Adenitis mesentrica aguda .

Gastroenteritis aguda.

Invaginacin

Enteritis regional

Ulcera pptica perforada.

Infeccin de vas urinarias.

Clculo urteral.

Prpura de Henoch.- Shnlein

Yersinlosis.

Oclusin vascular mesentrica.

Pancreatitis aguda.

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En mujeres:
-

Embarazo ectpico roto.

Enfermedad inflamatoria plvica.

Folculo de Graff roto.

Torsin de quiste de ovario.

Endometritis.

En varones:

XI.

Torsin testicular.

Epididimitis aguda.

Vesiculitis seminal

APENDICITIS AGUDA EN CIERTOS ESTADOS ESPECIALES

Apendicitis en nios
La precisin diagnostica de apendicitis aguda es mucho ms baja que en
adultos. A ello contribuye un cuadro clnico menos "tpico" con
frecuencia fiebre ms alta y ms vmitos; el hecho inevitable de que los
lactantes no pueden proporcionar una historia de la enfermedad actual y la
falla del mdico de no considerarla por su relativa rareza en los muy
pequeos.
La afeccin progresa con mayor rapidez que en adultos - la gangrena y la
rotura ocurren antes en la evolucin de la apendicitis aguda en nios. La
frecuencia de rotura varia de 15 a 50% en las series publicadas. En
preescolares es incluso ms alta, de 50 a 85%, La rotura de una
apendicitis gangrenosa va seguida con mayor frecuencia de peritonitis
difusa y abscesos intraabdominales distantes que en adultos.

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Apendicitis en el anciano
Igual que en los muy jvenes, la apendicitis aguda en el grupo de mayor
edad es una enfermedad mucho ms grave. Menos de 10% de quienes se
operan por apendicitis aguda son mayores de 60 aos, pero ms de 50%
de la mortalidad total por apendicitis corresponde a este grupo. Ello se
atribuye a retraso en el tratamiento definitivo, mayor frecuencia de
infeccin progresiva no controlada y un ndice ms alto de afecciones
concomitantes.
Con frecuencia la apendicitis es muy engaosa en la edad avanzada
porque las manifestaciones clnicas son mucho ms leves de lo que cabria
esperar por la gravedad del proceso patolgico. Se encuentran los
sntomas usuales, pero son sutiles y difciles de obtener; a menudo el
dolor del abdomen es leve y preocupa poco.

Apendicitis en el embarazo
La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica extrauterina ms comn,
con una frecuencia de casi 1 en 2000 a 40000 partos. En casi 1 de 1500
embarazos se hace una apendectoma por diagnstico preoperatorio de
apendicitis aguda. Es ms comn en los dos primeros trimestres.
El diagnstico es difcil. Durante el embarazo tambin son comunes
sntomas de apendicitis como dolor abdominal y nuseas. La leucocitosis
del embarazo, en la que son normales cifras de leucocitos tan altas como
15000/ mm3, compromete el valor de esta prueba. Con frecuencia la
desviacin a la izquierda que ocurre en la apendicitis resulta til para
diferenciarla.

XII.

COMPLICACIONES

Preoperatorias
Plastrn apendicular.

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Peritonitis localizada.
Peritonitis generalizada.

Postoperatorias
En apendicectomas sin perforacin apendicular las complicaciones son el
5%, pero en los casos de apendicitis aguda con perforacin o gangrenada
sube a 30%.
Podemos citar los siguientes:
-

Infeccin de herida operatoria; en relacin con el estado en el que se


encuentra la apndice. Si se encuentra peritonitis localizada las
posibilidades de infeccin de herida operatoria suben a un 20% si la
peritonitis es generalizada suben a un 50%, se ha encontrado un 8.5%

Abscesos residuales: Mayor frecuencia en la zona subfrnica, en un


15 a 20%. (25)

Hemorragia: En la tcnica laparoscpica puede ocasionarse por lesin


de vasos (iliacas, epigstricas, vena cava) durante la insercin de la
aguja de veress y de las trocares.

Fstulas: Con mayor frecuencia estercorceas.

Obstruccin Intestinal: Causa generalmente por adherencias. En un


estudio al azar de 40 pacientes sometidos a apendicectomia 16 de 20
pacientes presentaron obstruccin intestinal en la apendicectomia
Convencional (P<0.01). (25)

Pileflebitis: Asociada con apendicitis gangrenosa y perforativa


usualmente originado por E. Coli (ib)

Infecciones respiratorias: Neumonas, atelectasias

Ileo prolongado: Con la ciruga laparoscpica este es menos frecuente


la que se atribuye a que hay una invasin mnima lo que no ocurre con

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la ciruga convencional donde hay mayor manipulacin de tejidos y


traccin de mesos.
-

Infeccin tracto urinario.

Evisceracin

Eventracin: En estudios por Nowzaraden demostr que no hubo


eventracin despus de 1.5 aos en la apendicectomia laparoscpica y
se present en cambio 3 eventraciones con la apendicetomia
convencional.

Hematoma.

XIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO


1. APENDICECTOMA CONVENCIONAL O ABIERTA
Definicin:
Exceresis de la apndice a travs de la va abierta.
Instrumental y equipo:
-

1 paquete de ropa bsico.

1 paquete de 4 mandiles.

Instrumental bsico mayor o instrumental para apndice.

1 lavatorio.

2 rioneras

1 equipo para anestesia.

1 bandeja

Electro

Material Especial
-

1 jebe de succin

1 gasa de tapn vaginal

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Torunditas

1 tazn con yodo

1 juego de agujas de sutura

Guantes

Suturas
-

Catgut cromico 0 con aguja MR20.

Catgut cromico 0 sin aguja

Hilo 2/000, nylon 2/0 con aguja RM20 o seda 40 con aguja RM20.

Hilo, nylon o seda con aguja cortante para sutura de piel.

Tcnica Quirrgica:
1. Anestesia que puede ser epidural, espinal o general inhalatoria
dependiendo del caso.
2. Incisin de la piel la cual puede ser:
-

A la Mc. Burney.

A la Rocky Davis

Paramediana y/o mediana

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3. Ubicacin del Apndice.

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1. Ligadura del mesoapndice con la arteria apendicular.

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2. Ligadura y apendicetoma con mun libre o con jareta e


invaginacin.

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3. Cierre de herida

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4. Drenaje opcional.
Procedimiento
1) Anestesiado el paciente, lavada la zona operatoria y preparado el
equipo quirrgico, se le alcanza al cirujano una gasa en pinza y un
tazn con el antisptico para que haga la pincelacin de la zona.
2) La instrumentista procede a pasar la ropa estril:
a) 4 campos y despus de esto 4 pinzas Backhaus.
b)

2 sbanas, una para arriba y otra para abajo.

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c)

Hule y despus el poncho.

d)

Sobre el poncho la instrumentista fija el jebe de


succin y si fuera necesario el cordn de electrobistur.
Colocacin de compresas a los lados de donde se har la incisin.

e)

Luego la instrumentista se prepara para


entregar el mango del bistur al mdico cirujano, para que haga el
abordaje de piel. Luego pasar otro mango de bistur o cambiara la
hoja para hacer el abordaje de los siguientes planos.

3) Al mdico ayudante le pasar los separadores de Farabeuf para hacer


la presentacin y dar mayor facilidad al cirujano en el abordaje de los
siguientes planos.
4) Al llegar al plano aponeurtico le pasar los segundos campos.
Algunos cirujanos prefieren coserlos, otros fijarlos con pinzas
Backhaus.
5) Les pasar al cirujano y al ayudante una pinza hemosttica para que
cojan el peritoneo, luego pasar el bistur para que haga la incisin
entre las dos pinzas. A continuacin le pasar al ayudante una pinza
hemosttica para que coja el borde del peritoneo del lado opuesto a l,
el cirujano har lo mismo con la pinza hemosttica que tiene a su
lado.
6) Pasar la tijera Metzembaum para que ample la incisin y los
separadores de Farabeuf al ayudante para que haga la presentacin de
los extremos.
7) La instrumentista acercar el lavatorio con agua estril para que el
cirujano se lave los guantes antes de hacer la exploracin. Luego al
mdico ayudante pasar el separador de Kelly o Richardson para que
exponga la cavidad.

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8) Al mdico cirujano le dar las pinzas Babcock para que coja el


apndice, al ayudante valvas maleables para exponer el campo y dar
mayor facilidad al cirujano.
9) El cirujano le pedir una compresa hmeda o una gasa de tapamiento
vaginal y una pinza de diseccin larga para rechazar los intestinos y
as darse facilidad en la ubicacin del apndice, el que coger con las
pinzas Babcock y entregar al ayudante para que fraccione de ella.
10) Luego el cirujano con la ayuda de una pinza hemosttica y una de
diseccin proceder al decolage, recordando que entre pinza y pinza le
pasar la tijera Metzembaum y ligaduras.
11) Antes de llegar a la base del apndice se protege la zona.
12) La instrumentista tendr preparada la jareta con hilo 2/0 nylon 3/0,
que pasar al mdico para que la ponga en la base del apndice
(hilvn alrededor).
13) Luego pone 2 pinzas hemostticas para cortar entre las dos pinzas
previa ligadura con catgut crmico 0.
14) La instrumentista conocedora que este tiempo es sucio, pasar una
rionera para recibir el apndice. El bistur que se pasa con la hoja,
pincela con yodo; lo mismo que la torunda que se utiliz para poner
un toque en mun apendicular, gasa para sacar el exceso de yodo del
mun.
15) Despus de cortado el apndice el mdico ayudante introduce el
mun apendicular con la pinza hemosttica que sirvi de referencia,
luego el cirujano jala la jareta y la amarra. Aqu puede ser necesaria la
maniobra de Chutro.
16) El cirujano pide gasa doblada colocada en pinza Forester para revisar
la hemosttica. Procediendo luego a retirar con una pinza de diseccin

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larga la compresa y la gasa de taponamiento vaginal que puso dentro


de la cavidad.
17) Si fuera necesario se le pasa suero tibio para el lavado de la cavidad
(segn preferencia del cirujano).En ese momento se realiza el cambio
de guantes.
18) La instrumentista y la circulante se preparan para el conteo de gasas y
colocacin de drenaje si fuera necesario.
19) Pasar pinzas hemostticas tanto al mdico cirujano como al ayudante
para que refieran el peritoneo.
20) Al mdico ayudante le pasar los separadores de Farabeuf y al mdico
cirujano la sutura de catgut crmico atraumtico O con aguja MR20
MR25. Comienza la sutura por un extremo la que deja referida con
una pinza hemosttica, al finalizar la sutura en el otro extremo anuda,
se le pasa tijera al ayudante para que corte las suturas de uno y otro
extremo.
21) A continuacin dar la sutura para msculo si fuera necesario (catgut
simple 2/0 crmico O, que sobr de la sutura del peritoneo).
22) Para la sutura de aponeurosis

le pasar al ayudante los separadores

de Farabeuf y al mdico cirujano puntos de nylon 2/0 seda 2/0 00.


23) Para tejido celular subcutneo pasar catgut simple 2/0 en aguja
cortante (algunos cirujanos prefieren aguja redonda).
24) Para sutura de piel puede pasar nylon, hilo, seda o dexon con aguja
cortante, segn la preferencia del cirujano.
25) Luego limpiar la zona con suero y pasar una gasa con antisptico,
cubra la herida con gasa.

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2. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Definicin:
Exceresis del apndice a travs de video laparoscopica.
Instrumental y Equipo:
-

1 paquete de ropa laparscopica.

1 paquete 4 mandiles.

Instrumental bsico menor.

Instrumental de apndice para ciruga laparascopica que contenga:

2 ganchos de Hook.

2 pinzas de Grasper.

2 pinzas Babcock.

2 trocares de 10 y 12 mm

2 trocares de 5 mm.

1 tubo de irrigacin y aspiracin.

1 tijera Metzembaum

1 clipador y ligaduras (endosutura)

Clips de titanio

Pinza de Merylan

1 lavatorio

2 rioneras

1 eq. Anestesia

1 bandera

Por si fuera necesario se tendr a la mano instrumental bsico mayor,


previniendo un abordaje tradicional.
Material especial:
-

Equipo de limpieza

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1 jebe de aspiracin

1 cordn para electrobistur

1 aparato de succin y uno para electrobistur.

1 hoja de bistur N 15

1 modulo o closet que contenga:

1 monitor de televisin

1 cmara

1 insuflador de CO2

1 fuente de luz

1 VHS

Supresores de pico

Estabilizador de corriente

Guantes

Aguja de Verrez

Baln con CO2

Suturas: Nylon o seda 4/0 da ME15.

Tcnica Quirrgica:
1. Anestesia.- Que frecuentemente es general y que puede usarse epidural y
raqudea eventualmente.
2. Neumoperitoneo.- con la tcnica habitual (hasta 14 mmHg).
3. Colocacin de trocares
-

Trocar uno (T1) 10 mm periumbilical.

Trocar dos (T2) 10 mm, por encima de tuberosidad pbica


izquierda.

Trocar tres (T3) 0.5 mm, por encima de tuberosidad pbica


derecha.

29

4. Ubicacin del apndice

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5. Electrocoagulacin bipolar del mesoapndice y/o clipaje de arteria


apendicular.

6. Ligadura y apendicectomia.

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7. Extraccin del apndice en bolsa de guante estril a travs de T2.

8. Lavado y aspirado de zona operatoria.


9. Drenaje opcional.
Procedimiento:
1) Lavado de la zona operatoria y colocacin de la placa neutral del
electrobistur.

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2) Pincelacin de la zona con antisptico.


3) Vestimenta estril al paciente.
4) Colocar la aguja de Verres para crear el neumoperitoneo.
5) Colocar los trocar de 10 y 5 mm, los dos de 10 mm. van colocados, uno
en el hipocondrio derecho y el otro en la fosa ilaca izquierda con un
reductor de 10 a 5 mm.
6) Uno de 5 mm. va en la lnea media suprapbica y el otro en el
hipocondrio izquierdo.
7) Una vez colocado el laparoscopio la instrumentista pasa una manga estril
para recibir la cmara dentro. Una vez conectada la cmara al
laparoscopio, pase al cirujano una pinza Grasper para que fraccione el
ciego hacia arriba, luego pase una pinza Babcock para que fraccione el
apndice.
8) La enfermera pasar al cirujano un gancho de Hook para separar el
apndice del mesoapndice y bipolar para electrocoagulacin de arteria
apendicular.
9) Al llegar a la base del apndice la instrumentista pasar ligadura doble.
10) Una vez seccionado el apndice, la base se tpica con torunda isodinada;
el cirujano lo extrae por el trocar de la fosa ilaca izquierda, protegida por
una bolsa que se retira simultneamente con el trocar.
11) Cauterizacin del mun con el gancho de Hook.
12) Si sangran algunos vasos, se pasa el clipador cargado.
13) Se prepara el tubo irrigador para el lavado de la cavidad con suero
fisiolgico tibio.
14) Se retira el neumoperitoneo y los trocar.

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15) Cierre de las heridas con nylon o seda c/a MC15 o con steri-strip
(banditas adhesivas).
Asimismo es sumamente til identificar grupos de pacientes en quienes la
apendicectoma laparoscpica ayudara a obtener ventajas definitivas:
-

Mujeres jvenes con dolor abdominal bajo.

Personas obesas.

Pacientes con apndices perforados

Varones jvenes, atletas o trabajadores manuales.

De acuerdo a la literatura existe suficiente sustento bibliogrfico que


demuestra que la apendicectomia laparoscpica es una tcnica segura y
eficaz, por lo que la sociedad Europea de Ciruga Endoscpica a travs de un
comit educacional concluye lo siguiente con respecto a la apendicectoma
laparoscpica:
-

Seguridad y eficacia:

La Apendicectoma laparoscpica tienen la mismas indicaciones que


la apendicectoma convencional.

No existen datos publicados que indiquen que la apendicectoma


laparoscpica sea menos eficaz que la convencional.

El tiempo operatorio depende de la experiencia del grupo y puede ser


similar al de la apendicectoma convencional.

No existen informes de que las complicaciones postoperatorias sean


ms frecuentes que en la apendicectoma abierta.

No existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de la


apendicectoma laparoscpica an en presencia de abscesos o
peritonitis; se puede considerar contraindicaciones relativas: pacientes
con radioterapia, coagulopatias, ciruga abdominal previa, no

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impidiendo

estas

que

se

puede

realizar

la

apendicectoma

laparoscpica si el paciente lo requiere.


-

Beneficios para el paciente

Un diagnstico ms rpido y preciso en pacientes con dolor en fosa


iliaca derecha.

Menor dolor y molestias en el postoperatorio.

Tiempo de hospitalizacin similar o ms breve que la apendicectoma


convencional.

Menor produccin de adherencias postoperatorias.

Menor riesgo de infeccin de herida operatoria.

Resultados cosmticos superiores.

Aspectos tcnicos.

Se puede realizar conversin a ciruga abierta cuando se requiera.

En laparoscopia diagnostica no es necesario extirpar el apndice.

Con relacin a nuestros objetivos e indicadores podemos citar tanto para la


apendicectomia convencional como para la laparoscpica los siguientes
aspectos encontrados en la literatura.
-

Tiempo Operatorio: Los estudios realizados refieren un tiempo


operatorio levemente mayor y en algunos casos similar de la tcnica
laparoscpica con relacin al tiempo operatorio promedio requerido para
la ciruga convencional, dichos estudios publican tiempos operatorios que
se encuentran alrededor de los 70 a 80 minutos para la tcnica
laparoscpica y 60 minutos para la convencional, asimismo estos

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sostienen que esta diferencia puede reducirse de acuerdo a la experiencia


que va adquiriendo el cirujano con relacin a la curva de aprendizaje.
-

Tiempo de Hospitalizacin: La mayora de estudios que comparan


ambas tcnicas nos muestran un tiempo de hospitalizacin menor en
pacientes que se sometieron a ciruga laparoscpica en relacin a los que
sometieron a apendicectomia convencional, con una diferencia de por lo
menos 1 da entre ambas tcnicas a favor de la ciruga laparoscpica, esta
diferencia es significativamente mayor cuando se trata de casos con
peritonitis.

Reintervenciones quirrgicas. Los estudios encontrados revelan que las


reintervenciones sern reducidas al mnimo ya que la apendicectomia
laparoscpica nos permitir un mejor lavado y aspirado de la cavidad
abdominal con lo que se lograr reducir las reintervenciones por abscesos
residuales y formacin de adherencias, as como tambin menos casos de
eventraciones, sin embargo encontramos estudios que indican una
frecuencia similar de reintervenciones para ambas tcnicas.

Costo. La mayora de estudios publicados refieren que el costo aunque


ms elevado para la tcnica laparoscpica en comparacin con la
convencional, este puede disminuirse con el empleo de material reusable
as como usar ligaduras en vez de grapas.