INFORME FONOAUDIOLÓGICO

Nombre: Constanza Salazar

Área Clínica: Adultos Hospital Llanquihue
Docente: Flga. Becky Lagos
Informe Fonoaudiológico

I. Antecedentes de Identificación:

Nombre F.J.P.E

Edad 72 años

Ocupación Jubilado

Dirección Población Pichi Pelluco

Fecha de ingreso 08/06/2022

Evaluador Interna Constanza Salazar

II. Historia Clínica

El día 6 de junio de 2022 ingresa paciente con antecedentes de hematoma parietal
izquierdo por ACV el año 2013, hipertensión arterial sin tratamiento hace un año e
hipotiroidismo, debido a que hace 2 horas presente cuadro de hemiparesia
braquiocrural derecho asociado a afasia. En el servicio de urgencias se determina
una afasia motora, lenguaje escaso y presencia de parálisis facial central. Se realiza
un TAC cerebro evidenciando hemorragia intracerebral frontal mesial izquierda por
lo cual se traslada a UCI con Glasgow 10. En angio TAC cerebral se observa
trombosis venosa de venas corticales frontales izquierdas acompañado de extenso
infarto hemorrágico frontal superior pre central. El 17 de junio trasladado a UTI
neurológica, se realiza TAC de control observando mejor reabsorción del hematoma

Examen neurológico mental el día 17 de junio se presenta un Glasgow 11-12, vigilia

espontánea, no verbaliza y no obedece órdenes simples, el 20 de junio presenta
sonidos ininteligibles, no obedece órdenes y respecto a lo motor no presenta
movilidad braquial derecho con tono muscular disminuido
Finalmente el 24 de junio de 2022 se tramita su traslado a hospital de área para
entrega de rehabilitación necesaria.

II.Diagnósticos Médicos Actuales:

● AVE hemorrágico fronto parietal izquierdo

● Hipertensión arterial
● Hipotiroidismo

III. Evaluación Fonoaudiológica

● Aspectos a evaluar: Lenguaje, Habla, Deglución y cognición.

● Instrumentos de evaluación:
- Valoración observación cognitiva/comunicativa
- Pevh abreviado de Rafael Gonzalez y Protocolo de evaluación del
habla de Toledo&Tobar ya que son complementarios para poder
evaluar los PMB del habla y los componentes funcionales del habla.
- Mini protocolo de pacientes afásicos de Rafael Gonzalez
- Protocolo de evaluación de la deglución de Rafael Gonzalez

Lenguaje:

● Lenguaje expresivo: lenguaje espontáneo no fluente, poco informativo, no

logra lenguaje automático ni repetición, pero si logra nominar.
● Lenguaje comprensivo: realiza seguimiento de órdenes simples dentro de un
contexto ocasionalmente, no realiza seguimiento de instrucciones
semicomplejas, logra reconocer objetos.
● Perfil comunicativo tipo IV –inc./-resp
● Durante la evaluación se evidencia alteración de la musculatura del habla del
usuario, presentando debilidad y disminución del tono muscular y disminución
de sensibilidad relacionado con la parálisis facial derecha, en el lado
contralateral se observa musculatura hipertónica.
 Deglución:

● Evaluación indirecta: el usuario logra realizar apertura y cierre mandibular,

presenta reflejo de arcada posteriorizado bilateral, tos refleja presente y se
infiere disminución de sensibilidad facial a derecha asociada con parálisis
facial.
● Evaluación directa: se realiza evaluación con semisólidos comenzando por
punta de cuchara hasta ¾ de cuchara
- Etapa preparatoria oral: presenta dificultad en el control motor oral,
más afectado el lado derecho por lo cual presenta escape anterior
ocasional
- Etapa oral: existe latencia para realizar la propulsión del bolo
alimenticio
- Etapa faríngea: presenta latencia para desencadenar la RMO y leve
disminución de la excursión hiolaríngea.
- Presenta aumento de signología húmeda a la auscultación en lado
derecho de la laringe lo cual desaparece luego de realizar
subdeglución, impresiona que se relaciona con reducida contracción
muscular faríngea en lado derecho el cual es afectado por parálisis
facial derecha. Realiza aproximadamente 3 subdegluciones por bolo
alimenticio.
Plan de Intervención

Diagnóstico CIF: Deficiencia del snc por acv hemorrágico frontotemporal izquierdo
en el hemisferio izquierdo con limitación en la deglución, lenguaje y comunicación,
con restricción en la alimentación, ámbito social y familiar.
Diagnóstico Fonoaudiológico de la Deglución: Disfagia Neurogénica Orofaríngea
según Cámpora para todas las consistencias, con grado de severidad severo, nivel
2 según escala FILS.
Diagnóstico Fonoaudiológico del Lenguaje: Afasia Broca según Rafael
González, grado de moderado a severo, nivel 2 según escala de severidad de las
afasias.
Diagnósticos de Habla:
● Apraxia del Habla de predominio temporal
● Disartria Mixta (Flácida/espástica), según Natalia melle, grado de severidad
moderado nivel 3 según escala de yorkston.

Modelo de Intervención (crystal,1984)

Lingüístico: Para trabajar principalmente las dificultades en relación del lenguaje
para mejorar la calidad comunicativa del usuario en sus diferentes contextos.
Clínico: Para mejorar las dificultades a nivel sintomatológico y etiológico de la
usuaria con el principal foco de satisfacer las necesidades de la usuaria en relación
a su alimentación.
Criterio de Intervención:
Funcional: Centra los esfuerzos terapéuticos en la interacción comunicativa con el
entorno. Nos orientará a intervenir las alteraciones que están provocando
dificultades en la calidad de vida del usuario, intervenimos desde lo funcional
mejorando estas dificultades para que la usuaria pueda desenvolverse de manera
más autónoma en relación a sus pares o contextos
Modalidad de Intervención
Enfoque de intervención (Findlay López, D. M., Castaño Franco, A. M., Bernal Cano,
T., & Quintero Uribe, J. F. 2014)
- Directo: Para trabajar de forma directa con el usuario tratando los aspectos
puntuales y específicos en relación a sus necesidades.
Modalidad Terapéutica: Mixta
- individual: Para trabajar individualmente las dificultades necesarias para
mejorar su calidad de vida en relación a los diferentes contextos.
- Grupal: Para que, al momento de trabajar la comunicación del usuario, será
importante la incorporación de su círculo más cercano ya que serán ellos los
implicados después de adaptar la terapia en la práctica de su día a día.
Entregamos sugerencias de cómo deben comunicarse con la usuaria y de
cómo estimularla.
Estructura de la sesión: Circular

Estrategias de Intervención para el lenguaje/Habla

- Reactivación: ya que el usuario se encuentra en estado agudo, entonces
recuperaremos la función que la usuaria tiene alterada (comunicación)
mediante claves que faciliten el acceso a este.
- Estrategia de intervención para la deglución: Mixta
- Reactivación para recuperar la información que el usuario tiene almacenada
pero que no consigue activar, mediante claves que faciliten el acceso.
- Compensación para potenciar las habilidades del usuario que estén
preservadas para poder compensar funciones perdidas

Objetivos Terapéuticos:

1. Objetivo General Deglución: Lograr deglución funcional evitando riesgos de

aspiración y penetración.
2. Objetivo General lenguaje: Lograr satisfacer las necesidades comunicativas
del usuario mejorando así su calidad de vida en el recinto hospitalario.
3. Objetivo general Habla: Que el usuario logre mejorar la planificación del acto
motor del habla en conjunto con los procesos motores básicos y
componentes funcionales del habla afectados, en relación al cuadro de base.
1.1 Objetivos específicos
- Deglución:
● Lograr un adecuado control motor oral durante la deglución
● Lograr desencadenar respuesta motora orofaríngea a tiempo
● Aumentar la contracción muscular faríngea durante el proceso
deglutorio
- Lenguaje:
● Lograr comunicación no verbal como método compensatorio de
expresión
● Lograr realización de emisiones de palabras de uso cotidiano
● Potenciar la comprensión de instrucciones simples.

- Habla

● Restablecer la programación temporal de la función neurofisiológica de

la articulación
● Restablecer la función neurofisiológica de la prosodia
● Potenciar la velocidad del habla
● Lograr una adecuada inteligibilidad del habla

1.2 Objetivos Operacionales:

- Deglución:
● Aumentar la contracción muscular extra e intraoral favoreciendo el
adecuado control motor oral a través de estimulación vibrátil con
cepillo vibratorio.
● Lograr una adecuada respuesta motora orofaríngea sin latencia a
través de estimulación termo táctil con semisólido congelado
● Mejorar la contracción de la musculatura involucrada en la deglución,
músculos supra hioideos, constrictores faríngeos y músculos de la
base de la lengua a través de maniobra de deglución con esfuerzo

- Lenguaje:
● A través del refuerzo de utilización gestual lograr la comunicación no
verbal con familiares y equipo tratante
● Lograr que el usuario realice emisiones verbales de palabras de uso
cotidiano que le permitan comunicarse con las personas que lo visitan
durante su estadía hospitalaria.
● Lograr un aumento en el desempeño del lenguaje comprensivo
asociado a el desarrollo de órdenes simples dentro de un contexto
 - Habla:
● Mediante la Terapia de Rosembeck adaptado se utilizarán 10 palabras
de uso común, las cuales el usuario deberá articular de forma precisa
y transferir el rendimiento al habla espontánea.
● Mediante la lectura de enunciados de metría corta y simple se
trabajará la entonación, de acuerdo a la modalidad expresiva que se le
solicite.
● Mediante la lectura de enunciados de metría corta y simple se
trabajará el énfasis prosódico, marcando la sílaba tónica de cada
palabra.

Pronóstico CIF: Medianamente favorable a largo plazo, debido a que el usuario

presenta deficiencias a nivel orgánico, limitaciones a nivel personal y restricciones a
nivel alimenticio, ámbito social y familiar. Presencia de una secuela por ACV en
2013, sus comorbilidades y la edad del paciente.

- Facilitadores
● Red de apoyo familiar (hija)
- Barreras
● Alimentación enteral
● Limitación en la deglución y comunicación de grado severo
● restricciones a nivel familiar y social
● Patología de base (Hipertensión e Hipotiroidismo)

Derivaciones
● Nutricionista. El rol de este profesional es muy importante ya que será quien
decida la cantidad de alimento que se debe de administrar, cada cuanto
tiempo y que tipo de consistencia es la idónea mediante utilización de vía
enteral, mixta u oral según las necesidades del usuario para poder
mantenerla en los niveles óptimos de nutrición e hidratación.
● Terapeuta Ocupacional: Importante su intervención ya que es un profesional
encargado de la adaptación de la actividad y del entorno para que la usuaria
 pueda alimentarse de forma segura, aplicando técnicas rehabilitadoras para
mejorar el control postural, la coordinación motriz y la sensibilidad. Desde el
punto de vista de la afasia aporta en la rehabilitación desde la funcionalidad
(uso pragmático de la comunicación) y motivación.
● Psicólogo: Importantísimo la intervención de este profesional ya que tanto
usuaria como familia tendrán un cambio drástico a nivel familiar, social y
laboral afectando significativamente en sus estados de ánimo y calidad de
vida. Este profesional podrá guiar a la familia ante la nueva situación que se
enfrentarán con la usuaria, ayudando a guiar, aconsejar para lograr una
mayor comprensión por parte de ellos al momento en que el usuario se
reintegre a su grupo familiar.
● kinesiólogo: Rol importante ya que es el encargado de realizar ejercicios
activos y pasivos, aplicación de técnicas físicas, orientación de una adecuada
postura al momento de la alimentación, para evitar complicaciones, ayudará a
recuperar la capacidad motora y bienestar general del usuario.
Sugerencias para Deglución
● Se sugiere iniciar tratamiento fonoaudiológico para mejorar las dificultades
del usuario.
● Usuario debe de alimentarse en estado vigil (consciente)
● Observar permeabilización de la sonda antes y después de la alimentación
● Usuario debe de alimentarse con buena postura en 90 grados
● No acostar al usuario antes de los 40 minutos
● cerciorarse si la sonda está bien puesta antes de hacer ingesta de
alimentación
● Si le designan algún medicamento, comer en etapa ON (activo)
● No alimentar al usuario cuando esté fatigado
● Evitar distracciones al momento de alimentarse
● Alimentar al usuario con las cantidades de alimentos indicadas por el
profesional a cargo.
● En caso de presentar alguna dificultad con la sonda ya sea obstrucción, se
desplace o esté en mal estado avisar inmediatamente al médico tratante.
● Importante el cuidado de la higiene bucal diaria.
Sugerencias para la Comunicación
● Cada vez que converse con el usuario mirar de frente para favorecer la
comunicación No verbal
● Entregue una señal de alerta cuando inicie la comunicación, por ejemplo,
preséntese al saludarlo.
● Diríjase a él con un tono melodioso, pausado y bien articulado
● converse sobre temas cercanos
● No cambié de conversación de forma brusca ya que la coherencia facilitará
su comprensión.
● Utilice frases cortas, sencillas, fáciles de entender
● Animar al usuario a expresarse a través de distintas modalidades, por
ejemplo, mediante gestos o dibujos.