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FONOAUDIOLOGÍA
Caso clínico 1:
Paciente de 80 años, jubilado, con escolaridad básica incompleta. Casado, vive con su
señora, la que trabaja atendiendo un negocio familiar. Llega a su consulta derivado del
neurólogo para evaluación cognitiva ya que la señora refiere que últimamente está más
agresivo, no es capaz de hacer solo las actividades que realizaba previamente, por lo que
el médico sospecha algún tipo de demencia. En la evaluación se observa paciente con un
lenguaje tendiente a la verborrea, anomia, desinhibición, cambios de humor, dificultades
en memoria a corto plazo y de trabajo, desorientación. Además el paciente no es
consciente de sus dificultades y dice estar igual que siempre, contradiciendo a la señora.
Preguntas
1.- ¿Se plantearía el diagnóstico de una demencia y a qué tipo de demencia nos
podríamos estar enfrentando?
2.- ¿Cuáles serían los objetivos generales para trabajar con el paciente?
3.- Elabore una lista de indicaciones que entregaría a la cuidadora y entorno cercano del
paciente.
Respuesta
1.- Demencia debido a los cambios conductuales, características del lenguaje, tiempo de
evolución, edad del paciente, referencias de los familiares y anosognosia. Lo más
probable es que sea frontotemporal principalmente por alteraciones de conducta, a nivel
de funciones ejecutivas, labilidad en el control de las emociones y alteraciones cognitivas
a nivel de memoria de corto plazo y de trabajo.
2.- Que el paciente logre mantener las funciones cognitivas por el mayor tiempo posible
para dilatar el curso de la enfermedad e implementar estrategias compensatorias a nivel
de actividad y participación.
“tuve uno o dos…ehe…eh…aquí ahí uno. Tuve eh…eh.eh… se la part, la parte exata.
tenía una fálvela, un vervio, eh…. se estaba podiendo, poniendo en la orta, la….la…hay
tres o cuatro cosas que se pueden reemplazar. Un día después más o menos cuando
estaba en curas inten…intens… solo dos o tres persona. Te ponen allí y te estas unos
días. Esto fue cuando tuve el infato, infarto.”
Preguntas
1.- Mencione todos los contenidos que evaluaría para completar su evaluación.
Respuestas
1.- Evaluar por modalidad del lenguaje. A nivel expresivo: línea melódica, longitud de la
frase, agilidad articulatoria, contenido informativo, parafasias, forma gramatical, lenguaje
automático, repetición, denominación (objetos y acciones), fluidez. En comprensión:
reconocimiento auditivo, de palabras, frases, órdenes complejas. Escritura: automática,
dictado, copia. Lectura: pareo visual verbal, comprensión de ordenes escritas, lectura oral.
También evaluar cálculo, agnosias visuales, visuoconstrucción, pantomima. Considerar
las características motoras del sujeto.
2.- Diagnóstico: Afasia de conducción. Diagnóstico diferencial con apraxia del habla. La
justificación es que el sujeto debiese presentar, línea melódica más conservada que en la
apraxia, repetición alterada, errores de autocorrección consistentes, agramatismo
receptivo. Puede existir hemiparesia asociada.
Objetivos específicos:
a) que el paciente logre control voluntario sobre producciones orales.
b) que el paciente logre un incremento del léxico funcional c) que el usuario aumentar
habilidades en lectura oral d) lograr adherencia familiar en terapia e) entregar estrategias
que faciliten la interacción comunicativa con las demás personas.
Actividades lingüísticas: trabajar en denominación de objeto y verbos de alta frecuencia.
Utilizar Apoyo visual escrito para palabras de menor frecuencia. Lectura en voz alta de
palabras ya aprendidas. Seleccionar de un número determinado palabra que sea de difícil
producción para generar un léxico en cuaderno de apoyo. Actividades no lingüísticas:
trabajar sobre automonitoreo y perseveración en afasia, trabajar sobre factores
atencionales y características del estímulo entregados por el terapeuta.
Caso clínico 3:
Preguntas
Respuesta
1.- Diagnóstico: Disartria Hipocinética. Disfagia Neurogénica, nivel 4 según escala ASHA.
2.- Objetivos generales:
a) satisfacer las necesidades comunicativas básicas del paciente.
b) que el paciente logre una adaptación psicosocial.
c) promover seguridad en el proceso alimentación vía oral.
Objetivos específicos:
a) que logre aumento de soporte fisiológico
b) estimulación de sensibilidad intraoral
c) favorecer etapas orales de la deglución
d) lograr mayor inteligibilidad de habla d) lograr adherencia familiar en terapia e) entregar
estrategias que faciliten la interacción comunicativa con las demás personas.
3.- Deglución:
a) terapia propioceptiva y termal.
b) ejercicios control motor oral
c) maniobras compensatorias. Habla: estrategias para interacción comunicativa b)
trabajar sobre inteligibilidad (sobrearticulación, pacing board) c) ejercicios de trabajo
respiratorio d) trabajar CFR e) ejercicio de control fonatorio.
Caso clínico 4:
Paciente de sexo femenino, 52 años, diestra, con escolaridad básica incompleta, antes de
su ACV se desempeñaba como feriante. Se presenta en silla de ruedas y en compañía de
sus familiares a evaluación fonoaudiológica, derivada de neurólogo, tras sufrir ACV
isquémico izquierdo. En una primera aproximación a la paciente se observa labilidad
emocional, baja tolerancia a la frustración, contextualizada, desplazamiento en silla de
ruedas y observa hemiplejia FBC derecha y presencia de SNG. Con la epicrisis además
se constata antecedentes mórbidos de HTA, DM hemianopsia homónima derecha y
hemihipoalgesia a derecha, Barthel 15. A la observación clínica y en un primer diálogo
que entabla con la paciente usted constata dificultad en iniciar movimientos orales a la
orden, respuestas verbales frente a preguntas, sin embargo, en forma espontánea limita
su expresión oral a estereotipas verbales de tipo oral “a” y nasal “m”.
Preguntas
1.- Establezca posibles diagnósticos fonoaudiológicos y realice diagnóstico diferencial.
2.- Explique posibles resultados en su evaluación de Deglución y Habla y Lenguaje.
3.- Establezca lineamientos terapéuticos, explicando objetivos de intervención,
jerarquización, enfoque de tratamiento, estrategias del mismo.
Respuesta
1.- Disfagia Neurogénica moderada, nivel 3, según la escala DOSS, Apraxia de
Deglución (etapa preoral y oral), Apraxia Oral, nivel 1, de acuerdo a la escala de FMC
según la ASHA, 2003. (Según escala de inteligibilidad de Duffy nivel 1), Apraxia del Habla,
nivel 1, de acuerdo a la escala de FMC según la ASHA, 2003 (Según escala de
inteligibilidad de Duffy nivel 1). Afasia no fluente mixta, grado 1, según la escala de
severidad de las afasias del test de Boston. Principal diagnóstico diferencial entre Afasia
No Fluente Mixta y Afasia Global.
2.- Resultados: El alumno debe hacer alusión que pese a que no sea evaluada
formalmente la cognición, debe referirse a que a paciente esta vigil, sigue órdenes
simples y comprende contexto evaluativo.
A nivel de deglución: considerando el componente apráxico oral se observará disminuido
control motor oral a la orden, sensibilidad disminuida hacia hemicara derecha, reflejos de
protección disminuidos. Con escape anterior de alimento, con movimientos masticatorios
desorganizados, con retraso en desencadenar reflejo, con leve ascenso laríngeo,
paradegluciones. Lo más probable que las dificultades se manifiesten con alimentos
líquidos y exista mejor desempeño con semisólidos en etapa faríngea. En etapa pre oral y
oral estarán las mayores dificultades con todas las consistencias.
Habla y Lenguaje: Por la presencia de Apraxia Oral y del Habla enmascara la afasia y se
observan dificultades importantes en la comunicación. Lenguaje oral en todas sus
modalidades se encuentra limitado a estereotipia verbal, Comprensión auditiva
descendida, dificultades en pareo visuoverbal (hemianopsia), escritura con mano
dominante no logra y con mano no dominante dificultades visuoconstructivas no logrando
tareas. Habla: PMB probablemente afectados control motor oral, resonancia.
3.- El tratamiento debe tener enfoque directo e indirecto, con estrategias de reactivación y
compensación en Deglución y compensación en Comunicación. Debe jerarquizar por
criterio de sobrevida el trabajo de deglución, ya que es posible recuperar alimentación por
vía oral de manera segura ya que su ACV fue izquierdo, con maniobras reactivadoras y
compensatorias.
Paralelamente debe estimar el abordaje de la comunicación dada la severidad de la
apraxia, mediante CAA para posteriormente realizar un trabajo directo de la apraxia.
Caso clínico 5:
Paciente de sexo masculino con 52 años de edad. Ex carabinero con más de 30 años de
servicio. Se presenta a evaluación fonoaudiológica derivado de T.O. Asiste acompañado
de su esposa, se evidencia marcha festinante, temblor de manos en reposo, temblor vocal
y baja intensidad. En evaluación de habla se constata: incoordinación fonorespiratoria,
TME de 7 seg., imprecisiones consonánticas, farfulleo, resonancia normal, temblor vocal,
baja intensidad, tono grave, silencios inadecuados e insuficiencia prosódica. Además se
constata rigidez y bradicinesia.
Preguntas
2.- Con los antecedentes entregados establezca diagnósticos fonoaudiológicos, con grado
de severidad, justificando. Puede encontrar otros posibles diagnósticos.
Respuesta
1.- El alumno debe referirse a la enfermedad de Parkinson, mencionar las etapas, aludir a
la demencia que se produce por este trastorno y las patologías tanto fonoaudiológicas
como del movimiento. Correlato anatómico: ganglios basales.
Caso clínico 6:
Llega a consultar paciente de 41 años, derivado de KNT, con diagnóstico neurológico de
astrocitoma frontal izquierdo recidivado y neumonía asociada a ventilación mecánica,
estando hospitalizado durante tres meses. Desde su alta a la consulta en rehabilitación ha
pasado un mes. Viene acompañado de su esposa. A la observación clínica usted nota
que se desplaza en silla de ruedas, control de tronco y cabeza en posición sedente,
abulia, poca participación en situación de evaluación. La muestra de lenguaje que obtiene
se observa correcta en sintaxis y contenido, sin embargo se limita a oraciones y palabras
aisladas, monosílabos como respuesta.
Preguntas
Respuesta
2.- Posible Disfagia mecánica por presencia de ventilación mecánica. Trastorno Cognitivo-
Comunicativo, por síndrome disejecutivo. Alumno debe fundamentar.
3.- El alumno debe hacer alusión a que si existe disfagia mecánica debe orientar
tratamiento favoreciendo cierre cordal, evitando aspiración. Tratamiento cognitivo de
funciones ejecutivas para estimular iniciativa verbal, favoreciendo comunicación.
Considerando estrategias y enfoque del mismo.
Caso clínico 7:
Llega a su consulta, derivado a control fonoaudiológico desde centro hospitalario paciente
sexo masculino con 67 años de edad. Presenta como antecedentes mórbidos HTA, DM,
tabaquismo crónico y diagnóstico de Hematoma ponto mesencefálico con 6 meses de
evolución. A la observación clínica, usted constata que viene acompañado de su esposa,
su traslado es mediante silla de ruedas, observa SNG, además de hipersalia y sialorrea
abundante, presencia de secreciones, tos débil y poco efectiva. Bajo control de cabeza y
tronco en posición sedente, hipotonía general. Se observa enflaquecido. En una primera
interacción con él usted constata voz soplada, IFR y baja inteligibilidad del habla, frases
cortas e imprecisión consonántica.
Preguntas
Respuesta
2.- Diagnóstico: Disfagia Neurogénica Orofaríngea de grado severo nivel 1-2 según escala
de severidad DOSS. Disartria Fláccida, de grado severo 2-3 según escala de
inteligibilidad de Duffy.
3.- El alumno debe realizar objetivos generales, uno para Disfagia favoreciendo nutrición e
hidratación, un segundo objetivo, dada la severidad del cuadro orientado al habla y
comunicación y objetivos de adaptación y educación del paciente y familia a la nueva
condición. Lineamientos terapéuticos, considerando enfoque directo e indirecto,
estrategias de compensación. Mencione actividades para disfagia y comunicación.
Derivaciones a nutricionista, TO, KNT, Neurólogo, y sugerencia de GTT.
Caso clínico 8:
Mujer de 86 años, asiste sola a su primera sesión de evaluación refiriendo preocupación
por manifestar dificultades de memoria y concentración cuando lee. También refiere
presentar dificultades para recordar qué cosas debe hacer durante el día y se ha visto en
la necesidad de dejar notas en su agenda para recordar eventos con sus amigos del club
de adultos mayores donde participa. Últimamente también se ha sorprendido repitiendo la
misma pregunta o contando dos veces lo mismo a una persona. La mujer está
preocupada y ansiosa porque su madre presentó enfermedad de Alzheimer y ella
recuerda que en el hogar donde residía, recibió atención fonoaudiológica, razón por la
cual consulta actualmente.
Preguntas
1.- ¿Qué contenidos evaluaría en esta persona? ¿Qué procedimientos utilizaría para ello?
Justifique su respuesta.
2.- Según la información entregada en la descripción del caso, identifique los elementos
que aportan al pronóstico y describa éste en función de su criterio clínico.
Respuesta
2.- Buen pronóstico: Conciencia de sus dificultades, las cuales no constituyen trastorno y
forman parte del proceso normal de envejecimiento, uso espontáneo de estrategias
compensatorias y participación social con sus pares en el club de adultos mayores (factor
protector).
3.- Disminuir su nivel de ansiedad explicándole que las dificultades que relata forman
parte del proceso normal de envejecimiento y fomentar conductas saludables tanto a nivel
físico como cognitivo. Fomentar la participación social y las actividades instrumentales
vinculadas con el lenguaje, principalmente en su modalidad lectoescrita. Explicar que las
dificultades que experimenta al leer pueden disminuir con el control de distractores
ambientales o la implementación de estrategias tales como la toma de apuntes o el
automonitoreo de la comprensión de la lectura.
Caso clínico 9:
Mujer de 58 años de edad, asiste a primera sesión de evaluación acompañada por su hija,
quién refiere preocupación porque ha notado conductas atípicas en su madre. Relata que
le cuesta mucho encontrar ciertas palabras y ha manifestado disminución en su
rendimiento laboral (profesora de educación básica) por la misma razón. Su hija relata
además, pérdida de interés por participar en actividades sociales y por leer, lo cual le
impresiona ya que su madre mantenía un hábito de lectura constante. La familia se ha
dado cuenta que estás dificultades pero la paciente refiere sentirse igual que siempre,
atribuyendo estas manifestaciones al estrés propio de su trabajo.
Preguntas
2.- Formule al menos 2 preguntas que debiera realizar a la paciente o a su hija para
aclarar la posible etiología de las dificultades evidenciadas. Justifique su respuesta.
Respuesta
3.- Neurología: evaluación por posible etapa inicial de un cuadro de demencia dadas las
características antes señaladas (respuesta a pregunta 1).
¿De qué manera orientaría su evaluación para otorgar un diagnóstico completo para este
paciente?
Caso Clínico 11
Paciente sexo masculino, de 45 años de edad, es derivado para evaluación
fonoaudiológica. Antecedentes de TEC es ingresado al servicio de Neurología hace una
semana. Le solicitan evaluación fonoaudiológica, debido a que presenta serias
dificultades expresivas. La enfermera encargada de sala, refiere que el usuario es
colaborador, respetuoso y amable con el personal del hospital.
Preguntas
2. ¿Cuáles son las hipótesis diagnósticas que usted manejaría a la hora de realizar
un “diagnóstico diferencial”? Justifique.
Respuesta
A. Lenguaje- Habla
B. No se detalla sitio de lesión, por lo que podría ser Afasia (Broca, Transcortical
motora) Apraxia del habla, Disartria.
C. Depende de la justificación.
Caso Clínico 12
Paciente de 73 años, sexo masculino. En agosto de este año sufre 3 ACV isquémicos en
hemisferio izquierdo. Como antecedente relevante el paciente se alimentó durante un mes
con SNG, la cual fue retirada en forma informal. En la evaluación de ingreso destaca:
paciente desorientado en persona, tiempo, espacio y condición, perseverativo y baja
tolerancia a la frustración. En el lenguaje expresivo presenta línea melódica y agilidad
articulatoria conservada con presencia de parafasias y neologismos. Forma gramatical de
jergafasia. No informativo. Comprensión auditiva contextual alterada, limitada al
reconocimiento de elementos de uso frecuente. Lectura y escritura alterada. Las
expectativas del proceso de rehabilitación es “Restablecer el rol de autocuidado”.
Preguntas
Respuesta
Preguntas
Respuesta
Caso Clínico 14
Paciente de sexo masculino, diestro, 82 años, jubilado, vive con su familia (esposa e
hija). Ingresa a servicio de urgencia de recinto público tras presentar somnolencia
persistente, compromiso de conciencia, fiebre por días; la sintomatología presentada se
asocia a shock séptico por secuela de coledocolitiasis con necesidad de cirugía tras
obstrucción y colangitis supurada. Debido al compromiso de conciencia sostenido,
asociado a impedimento ventilatorio, es entubado en dos oportunidades por vía
orotraqueal.
Ya extubado, usuario se encuentra vigil, cooperador con adecuada comprensión de
órdenes simples. Llega a evaluación fonoaudiológica, evidenciando disfonía severa,
presencia de abundantes secreciones en vía aérea superior las cuales moviliza con
dificultad y deglute parcialmente, tos voluntaria débil y voz húmeda.
Preguntas
Preguntas
1. Sólo con los datos entregados ¿Cuál podría ser su hipótesis diagnóstica?
Justifique
Respuesta
1. Disfagia mecánica
3. Videofluroscopia
Caso Clínico 16
Paciente de 78 años, diestro con ACV que afecta a hemisferio izquierdo. Se solicita
evaluación de lenguaje, la cual se realiza por fonoaudiólogo, de la cual destaca:
Lenguaje oral: Fluido línea articulatoria y longitud de la frase conservada, habla vacía, no
informativo. Presencia de parafasias y ecolalias.
Lenguaje comprensivo: Severamente comprometido
Repetición: Conservada
Denominación: Alterada. Presencia de parafasias semánticas
Lenguaje oral y comprensivo: Severamente alterada
Escritura: severamente alterada.
Preguntas
Respuesta
Preguntas
Respuesta
Preguntas
Respuesta
Caso Clínico 19
Preguntas
E.R. de sexo masculino, 44 años, diestro con educación básica incompleta. Es derivado
desde UTI para evaluación por fonoaudiología. Familia refiere que a mediados de julio
del 2013 comienzan problemas en la movilidad lingual mencionando “habla arrastrada”,
agregándose a principios del 2014 dificultades para deglutir y en movilidad de
extremidades superiores. Con el curso del tiempo presenta compromiso respiratorio y
ventilatorio requiriendo la instalación de TQT. Al momento de la recopilación de
antecedentes, la evolución por el equipo de cirugía denota procedimiento de TQT
percutánea e instalación de cánula Shirley n°8.
Preguntas
M.Z. paciente de 58 años, diestra, con enseñanza media incompleta, dueña de casa y
activa dirigente social. Paciente e hija consultan por problemas de memoria. Desde 2012,
su vida cambió notablemente ya que no puede salir a comprar por que se pierde, deja la
puerta abierta, no se acuerda de la fecha ni sabe la hora. Además dejó de cocinar y
necesita apoyo para vestirse y en actividades de aseo. No puede utilizar cubiertos en
forma correcta (no sabe cómo disponerlos espacialmente), como también presenta
dificultad para identificar el uso de objetos; no logra realizar dibujo o diseño de cubos.
Las dificultades que se evidencian a nivel de comportamiento negativo son apatía,
indiferencia, autocuidado, desorganización, inatención y anosognosia. Se evidencian
dificultades en comportamiento inapropiado e inquietud motora principalmente.
Preguntas
Dueña de casa, 56 años, 12 años de escolaridad, diestra. Presenta HTA. En año 2012
sufre ACV izquierdo; fue encontrada en ascensor de Centro comercial y trasladada hasta
Hospital El Salvador. Ingresa a UCI con 4 puntos en Escala de Glasgow.
Hoy asiste a evaluación fonoaudiológica, presenta secuela de Hemiparesia derecha. A la
evaluación, se observa una longitud de enunciado de 2 a 3 palabras con agilidad
articulatoria defectuosa. Se observan parafasias fonémicas y neologismos. Repetición
alterada. Mayor dificultad en la nominación de acciones que de objetos, se observan
circunloquios. Logra un adecuado desempeño en el reconocimiento de objetos al igual
que de acciones.
Preguntas
Paciente de 62 años, Arquitecto jubilado de profesión. Viudo, 3 hijos, vive solo y sus hijos
refieren que desde hace 3 años ha comenzado a presentar cambios en su conducta,
volviéndose desinteresado y despreocupado ante las situaciones de la vida diaria y
conversaciones familiares, en ocasiones incluso se muestra un tanto agresivo, siendo
eso lo que más les preocupa, ya que se caracterizaba por ser alguien de buen humor,
divertido y cariñoso con los demás. Sus hijos refieren que en los últimos meses ha
comenzado a presentar dificultades para comunicarse, siendo lo más característico el
olvido de palabras, las constantes repeticiones y el volver a tema anterior cuando ya se
ha comenzado a hablar de otra cosa. En ocasiones, no reconoce a algunos familiares y
se desorienta cuando sale solo. Se aplica MMSE, donde obtiene 20/30
Preguntas
Preguntas
2. Por qué se producen cada uno de los signos clínicos del paciente y su relación
con el Diagnóstico
Hombre de 25 años, diestro, ingresa a Hospital San Juan de Dios con compromiso de
conciencia tras sufrir accidente automovilístico. Ingresa a UCI con 9 puntos en Escala de
Glasgow.
Cinco días después del accidente se realiza evaluación fonoaudiológica y a la
observación clínica se aprecian dificultades para mantener atención sostenida en el
proceso evaluativo, además de mostrarse lábil emocionalmente frente a la entrevista y
con ansiedad ante algunas pruebas. Tras aplicación de ACE-R, se observan dificultades
en pruebas de memoria, lenguaje y pruebas visuoespaciales, obteniendo un puntaje de
35/100.
Preguntas
Preguntas
Preguntas
Preguntas
Preguntas
Paciente de 38 años varón, enseñanza media completa, soltero, sin hijos. Debuta con
hemiparesia braquial derecha, hipofonía y dificultades para comunicarse. Buena
comprensión, lenguaje fluente y parafasias fonémicas y neologísticas ocasionales.
Trastorno motor leve. Se realizan consecutivas evaluaciones con mejorías en ciertos
parámetros y perjuicio de otras. Paragrafias neologísticas ocasionales.
Preguntas
Mujer, de 47 años de edad, diestra, profesora, 3 hijos. Debuta con debilidad muscular a
nivel de brazo y pierna derecha, además de ecolalia. Familia refiere evidentes dificultades
en el inicio de las palabras. Realiza frases gramaticales. Comprensión: conservada para
órdenes simples y de mediana complejidad. Permanece hospitalizada 6 días en UCI. Al
alta presenta marcha independiente y leve disminución de sensibilidad en brazo derecho.
Logra una comunicación funcional a nivel familiar. No presentó trastorno de deglución.
Preguntas
Preguntas
Paciente de 67 años, sufre caída de altura. Casado, 3 hijos. Ingresa a otro Hospital donde
fue evaluado en ERLA IV. Ya han pasado 2 meses y es enviado al lugar donde usted
trabaja para re-evaluación. Usted observa que el paciente mantiene un rendimiento
fluctuante, cognitivamente con periodos más extensos de atención, aún desorientado, sin
agitación. Comunicativamente es capaz de expresar y comprender intervenciones
comunicativas de orden básico. Presenta lenguaje incoherente y confuso, altamente
confabulatorio, aunque por momentos es capaz de mantener un tópico, sobre todo de
carácter familiar. Aún mantiene alimentación mixta ya que en un inicio presentó síntomas
penetrativos.
Preguntas
4. Mencione el pronóstico según los datos entregados según los niveles de la CIF.
Caso Clínico 34
Preguntas
Llega al lugar donde trabaja un paciente de 74 años acompañado con su hija. Ella cuenta
que su padre trabajó toda su vida de contador y desde que jubiló luego de una depresión
comenzó a comportarse en forma extraña, volviéndose introvertido y huraño. Además,
durante los últimos años no recuerda sus compromisos o las cosas
Que hizo el día anterior, lo que aumenta aún más su mal humor. El paciente refiere que
su hija es muy aprensiva, que no tiene problemas y que no entiende por qué está en la
consulta.
Preguntas
Se presenta una paciente de 82 años, viuda, sin hijos. Sufre un accidente vascular en
hemisferio derecho que provoca debilidad del hemicuerpo izquierdo y alteraciones del
habla caracterizadas por importante hipofonía, inconsistencia articulatoria, hipernasalidad,
con ininteligibilidad importante y labilidad emocional al no ser comprendida. Su
alimentación es oral, sin embargo sólo se alimenta con papilla por falta de fuerza en la
musculatura orofacial.
Preguntas
Preguntas
4. ¿Según su criterio, con qué consistencia sería mejor comenzar a evaluar a este
paciente?
Caso Clínico 38
Paciente de 73 años, medico pensionada, vive con su marido. Derivada del neurólogo
para caracterizar un trastorno del lenguaje secundario a un accidente cerebrovascular
isquémico izquierdo, de un año de evolución. A la evaluación se aprecia poca agilidad
articulatoria, longitud de frase acortada, dificultades en denominación, repetición y lectura.
Tanto la comprensión como la escritura se encuentran menos afectadas.
Preguntas
1- Diagnostico. Fundamente
Preguntas
Pregunta 1
Preguntas
Preguntas
Evaluación cognitiva:
• Memoria recuperativa: Descendida.
• Funciones ejecutivas: Se detectan errores en tareas de razonamiento mental,
planificación y análisis de tareas.
• Atención y concentración: Alterada.
• Orientación Visoespacial: Conservada.
1.- Al realizar una RMf. ¿Qué áreas cerebrales podrían estar dañadas? Justifique
su respuesta.
- Buen día
- “las cosas no están coo (la omisión “m” puede deberse al nivel cultural, pronunciación u
otro) tienen que estar”.
- ¿Cómo dice?
- “Por lazúcar, o por el tiempo tanto... (Incapacidad de comunicarse correctamente) las
cosas no estás coo tienen que estar
- Cómo se llama Ud?
- “¿l’azucar? El cinco seis o... el tiempo tanto.
Paciente de 64 años que acude a consulta porque desde hace 2 años, viene notando
pérdida en la fluidez del lenguaje hablado y escrito, dificultad para comunicarse y expresar
lo que piensa y siente, aunque lo entiende todo correctamente en opinión de su esposa y
del propio paciente, progresivamente, así como olvidos en casos recientes, que le
dificultan la realización de actividades de la vida diaria. Siempre ha sido muy activo y
ahora cada vez está más limitado, y por ello se considera regular de ánimo, negativo, no
le apetece hacer nada, bastante “ausente”. Niega sintomatología focal neurológica.
Antecedentes Familiares:
Madre y padre con Alzheimer.
Exploración Neurológica:
Alerta, pérdida en la fluidez del lenguaje hablado y escrito, orientado, lenguaje limitado,
disfasia mixta, diestro, test del reloj 8/9. Limitación articular codo-izquierdo.
Fondo de ojo: Esclerosis. Vascular.
TA: 120/65
Pares craneales: Pupilas: ICNR. Motilidad ocular conjugada normal. Audición normal.
Motilidad facial y pares bajos normales.
Sistema motor: sin déficits focales. Sistema sensitivo hipsofesia: S. vibratorio en
miembros inferiores. Romberg es negativo. Marcha normal. Reflejos osteotendinosos
normales.
Test cerebelosos normales.
Pruebas Complementarias:
TAC de cráneo con atrofia cortical de predominio frontotemporal, e infarto lacunar en
cápsula interna izquierda. Analítica general con bicitopenia e hiperbilirrubinemia. Estudio
neuropsicológico: deterioro cognitivo leve moderado, estadio cuatro.
Caso clínico 45
Historia de la enfermedad
Varón de 64 años, diestro, ex-fumador, con estudios básicos y albañil de profesión cuya
lengua materna es el castellano. Casado, con cuatro hijas. A nivel premórbido no existen
problemas de audición y se observa presbicia. En mayo de 2004, presenta pérdida brusca
de conciencia y caída al suelo. Es hospitalizado y después de un examen neurológico,
manifiesta hemiplejia derecha, afasia mixta, paresia facial supranuclear derecha y
hemianopsia homónima derecha. En pares craneales se observa:
ƒ II N. Óptico: Hemianopsia D
ƒ V N. Trigémino: Sensibilidad aparentemente conservada.
ƒ VII N. Facial: o Borramiento del surco nasogeniano y pliegues frontales. O Comisura
bucal desviada, descenso lado enfermo y parálisis facial central derecha.
ƒ XII N. Hipogloso: Movimientos de lengua torpes. Desviación.
No existe heminegligencia ni disfagia pero si babeo ocasional. El
TAC cerebral revela ACV isquémico de arteria cerebral media izquierda; lesión a nivel
parietal izquierdo. Tras el ictus sufre episodios epilépticos y en periodo subagudo,
neumonía nosocomial.
Pruebas aplicadas
1. Test de Boston para el diagnóstico de las afasias.
2. Evaluación clínica funcional de la región facio-oral.
3. Token Test.
4. Pruebas de repetición.
5. Pruebas de escritura, lectura y cálculo.
Caso clínico 46
A las 17:50h de la tarde del 25 de Mayo se recibe aviso sobre un varón de 52 años que
solicita asistencia, (estando en vía pública tras deambulación de sólo cinco minutos), por
pérdida de fuerza y sensibilidad en miembro superior izquierdo que se extiende a
miembro inferior ipsilateral. Esto le obliga a sentarse en un banco. Mientras espera a la
ambulancia, evoluciona con disartria. No refiere más clínica previa ó coincidente con el
cuadro.
Tras unos veinte minutos, durante la asistencia en la UVI móvil presenta mejoría
importante en fuerza y sensibilidad, así como en la disartria.
Entrando en el hospital receptor aumenta de nuevo la sensación de debilidad, ésta vez
más marcada en la misma extremidad superior (antebrazo y mano), junto con hormigueo,
y dificultad en la articulación de la palabra.
En el seguimiento hospitalario se repiten otros tres episodios similares, con recuperación
parcial, durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas tras el ingreso. Fue
dado de alta a los siete días totalmente asintomático.
Antecedentes personales: no RAMC. HTA en tratamiento con dilutol, asma en tto. con
singulair, ictus probablemente isquémico hace 9 años sin secuelas ni síntomas actuales.
Toma adiro 100 todos los días.
A la exploración física inicial se objetiva buen estado general, hidratación y perfusión
cutánea. Afebril.
Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y espalda sin hallazgos de interés.
Neurológico: GCS 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Fuerza y sensibilidad 2-3
sobre 5 en extremidades superior e inferior izquierdas, ROT disminuidos, babinski dudoso
izqdo., pulsos distales conservados.
Toma de constantes: FC: 80 lpm, FR: 15 rpm. DTX: 102 mg/dl, satO2: 97%. TA:
130/95.
ECG: RS a 80 lpm sin alteraciones
CASO CLÍNICO 48
Preguntas
JDS, es un paciente de 63 años con una escolaridad de cuarto bachillerato, contador por
profesión, quien trabaja ayudando en la elaboración de declaraciones de renta.
Varios meses antes del examen actual súbitamente presento pérdida de conocimiento,
posteriormente vomito acompañado de desorientación, cambios es su expresión verbal
caracterizados por una producción incoherente en su lenguaje, que correspondía a una
jerga.
De acuerdo con sus familiares, la comprensión del lenguaje se hallaba notoriamente
alterado y el paciente era incapaz de seguir aun una conversación simple.
Fue llevado entonces a un hospital local, el examen neurológico, exceptuando su efecto
en el lenguaje, se encontró dentro de límites normales. Fue remitido entonces para
valorización del defecto de su lenguaje.
Evaluación lenguaje
Al examen se encuentra un paciente colaborador, atento, con un lenguaje espontaneo
abundante, fluido, prosódico, con numerosas parafasias verbales, literales y frecuentes,
neologismos. Su nivel de comprensión esta notoriamente reducido en el lenguaje
conversacional.
Lenguaje espontaneo del paciente. Respuesta a pregunta ¿qué fue lo que le sucedió
A usted?
yo estaba por allá en una parte, y iba a misa y trataba....y me dio una cosa como una
gestión, y mme dio y eso me cayó como que no, como pensativo, y entonces me dieron y
no sé, no puedo asegura, y después fue cuando seguí enfermo, y entonces me vine en el
hospital, y después, eso sí, me llevaron aquí para hacer la arutiva mensualmente y
hacerme la gestual, así los médicos, otro y otro, y la doctora aquí, a sus órdenes.
Preguntas:
La señora Amanda sufre de miastenia gravis desde hace varios meses, actualmente esta
enfermedad está afectando la musculatura involucrada en el proceso deglutorio, por ello
asiste a una evaluación fonoaudiológica para poder aprender algunas maniobras que la
ayuden a alimentarse de manera más segura. Durante esta evaluación se le aplica la
pauta de González y Toledo la cual arroja una dificultad en una de las etapas de la
deglución.
Caso Clínico 51
Don Orlando tiene 76 años y desde hace algún tiempo que refiere estar presentando
dificultades para participar en conversaciones con distintas personas debido a la poca
capacidad de comprender (discriminación auditiva del lenguaje afectada) lo que los
demás le dice preferentemente en los tonos agudos (frecuencias altas). Refiere escuchar
bajo y que debe pedir que le repitan las cosas constantemente. Dentro de los
antecedentes recopilados no se evidencian antecedentes otológicos relevantes ni
exposición a factores de riesgo de tipo auditivo. Por ello asiste al consultorio más cercano
donde lo derivan al Hospital a una evaluación por el programa GES. Aquí es evaluado por
un fonoaudiólogo quien le realiza una otoscopía y posterior audiometría, confirmándose
las dificultades auditivas de Don Orlando debido a su edad.
Caso Clínico 52
Usuario casado, 5 hijos, paine, actualmente con LM, rol ocupacional vivero, usuario con
HTA con TTO farmacológico, a la evaluación usuario de lateralidad derecha, refiere que
07/07/2015 sufre mareos y pérdida de fuerza, viene al SU del HSL en donde es deriva
HBLT para realiza scanner que arroga DG de ACV I hemorrágico putaminal.
Semindependiente en AVD B, alimentación independiente, Barthel 55, realiza actividades
gruesas, refiere dolor en hombro derecho leve, eva 3/10. Usuario con leve paresia nivel
de MSD, presenta problemas visuales, y problemas de equilibrio con alto riesgo de caídas
PLAN control Motor Patricio
Caso Clínico 54
Usuario de 69 años, derivado por Klgo Daniel J. por dg de ACV. Usuario casado, 2 hijos,
jubilado. Antecedentes de HTA, y A.R ? (mano derecha con dedos en ráfaga e
inflamación de articulaciones). 1º ACV: Abril 2015 (ACM posterior, occipito temporal
derecho.) en tratamiento de rehabilitación en HSL. 2º ACV: Junio 2015 (ACP izquierda) A
la evaluación, usuario asiste en silla de ruedas, acompañado de una hija de su comadre.
Desorientado T-E, no logra llevar una conversación, problemas visuales (agnosia) e
hipoacusia? lo que dificulta la comunicación. Acompañantes refieren cambios de
comportamiento. Dependiente en todas sus AVDB (principalmente por un problema
sensorial). Motoramente en buenas condiciones, logra rangos funcionales de EESS,
control de tronco ok, bipedesta y camina con asistencia. Plan: posible entrenamiento en
AVDB.
Caso Clínico 57
Pcte. 55 años, derivado por Dr. Herrera, con diag. De tendinitis hombro izq. artrosis
hombro izq. pcte. de ocupación conductor ambulancia hsl de dominancia HTA ( + ),
Diabetes ( no ), Marcapasos ( no ), Tumores y/o cáncer ( no ), Enfermedad cardiaca ( no ),
Elementos de osteosíntesis ( no ), Embarazada o en su período Menstrual ( no ), Presenta
Várices severas ( no ), Alergias ( no ), Termofobia o Electrofobia ( no ). Ecotomografia:
tendinitis del supraespinoso. Pcte refiere dolor en hombro izq. desde el año pasado, cual
fue de aparición repentina sin causa aparente, este sufre reagudización hace 2 meses
luego de hacer trabajo pesado en hogar (partir troncos). A la evaluación: pcte. Presenta
rom conservados de forma pasiva. De forma activa la abducción logra 90º limitada por
dolor. Fuerza conservada pcte refiere aparición del dolor al realizar rotación interna de
hombro el cual aumenta aún más al combinarlo con extensión. Pcte refiere un eva 7. Pcte
al final de la entrevista refiere haber sufrido caída en bicicleta cuando tenía alrededor de
16 años.
Caso Clínico 58
Usuario de 57 años con diagnóstico de ACV Lacunar. Pcte sufre ACV el 14 de junio, Pcte
se encuentra en el hogar y nota dificultades en el habla, náuseas y dolor de cabeza,
acude a urgencia del HSLB y se deriva al Hospital Barros Lucos para confirmación
diagnóstica. Permanece hospitalizado en el HSLB alrededor de 5 días. Actualmente se
presenta en forma independiente sin acompañante, con dificultades en el lenguaje. No se
encuentra trabajando desde cirugía cardiaca en octubre de 2014, previamente se
desempeñaba como guardia. Vive con sus hijos y su señora. Barthel: 100ptos Fármaco:
Furoamida, Caldevidor, Analapril, Amiadona, Clopidogrel. AM: HTA, IC operada Fuerza
Muscular: MMSS: M4 generalizado MMMII: m3+ generalizado ROM: conservados MMII-
MMSS equilibrio: Estático y Dinámico sin alteraciones Marcha: independiente, estable y
sin alteraciones Transferencias: independiente Tono: Normotono ambos hemicuerpo
Caso Clínico 60