UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

T.U EN PROFECIONALIZACION EN ENFERMARIA.
SUPERVISOR DE PRACTICA: JAIME ABAC.

MEDICO QUIRURGICO PRÁCTICA

APLICACIÓN AL PROCESO DE ENFERMARIA

SACRAPAL CAN JUAN NOLBEERTO.

CARNET: 2129316

GUATEMALA 21 DE ABRIL 2017

TERCER SEMESTRE.
 INTRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método

conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de
planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cuatro
pasos:

 Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la

recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores

 Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, así como para promocionar la Salud.

 Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

 Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando,
conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la
salud en base a los fundamentales problemas y necesidades del usuario.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Realizar una comunicación terapéutica enfermera – paciente

 Realizar valoración (observación - entrevista): basado en la recolección de datos
y examen físico
 Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y posibles, así como
también para los problemas interdependientes.
 Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería
 Elaborar objetivos a realizar por el paciente
 APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA.

ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El proceso de atención de enfermería es un método por el cual se analiza al individuo,

a la familia y la comunidad, incluyendo su entorno, de una manera ordenada y
sistemática para poder planear, ejecutar, y evaluar el cuidado de enfermería.

El proceso se organiza en cuatro fases cíclicas interrelacionadas y progresivas:

1. Valoración

2. Planeación

3. Ejecución

4. Evaluación

1) LA VALORACIÓN:

La valoración es el paso inicial del proceso de atención de enfermería y el más

importante, ya que todo el plan de atención se elabora con la información obtenida en
esta fase.

El proceso de valoración consiste en tres actividades separadas dependiente:

1.1) Recolección de datos:

La planificación de la atención de enfermería, se comienza a través de la recolección

de datos obtenidos por medio de:

 La observación

 Entrevista

 Examen físico
  Expediente clínico:

Observación:

Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, normo céfalo, pupilas

isocoricas y foto reactivas, mucosa oral semi húmeda, piel color acre cuello móvil y
simétrico, tórax simétrico y expandible, buena entrada de aire, corazón rítmico y
sincrónico. Abdomen blando y depreciable, ruidos gasto intestinales adecuados en
intensidad y frecuencia, aéreas de presión decúbito supino por déficit de movilidad.

Entrevista:
DATOS GENERALES
Nombre: Rosario Adelina Chávez Pirir
Edad: 41 años
Estado civil: Unida
Ocupación: ama de casa
Sexo: femenina
Dirección: 13calle E 21-13 zona 18 colonia el limón Guatemala.

Defecación: 2 veces al día

Micción: 5 veces al día
Horas de sueño: 3 horas en la noche, 4hrs en el día.
Alimentación: 3 tiempos, variado
Hábitos. Paciente refiere no haber fumado, ni tomado alcohol.

Examen Físico:

Cabeza: mareos ocasionales, sin tratamiento.

Oro faringe: dolor ocasional desde hace 1 semana sin tratamiento.
Gastrointestinal:
Musculo esquelético: piernas con dolor ocasional
Signos vitales: P/A 110/70, FC 90 por minuto, FR 17 por minuto Temperatura 36.5°

Expediente Clínico:
Paciente femenina de 41 años de edad quien se encuentra ingresada desde hace 3
meses con diagnostico de choque séptico. No se ha logrado administrar medicamento
debido a que no cuenta con acceso venoso periférico.
1.2) Organización de datos:

Un método a utilizar para la organización de los datos consiste en agruparlos según la

Teoría de Necesidades de Maslow, la cual consiste en las siguientes necesidades:
 Necesidades Fisiológicas
 Necesidades Seguridad
 Necesidades de Amor y pertenencia
 Necesidades Estima
 Necesidades de Autorrealización
 AUTOREALIZACION
refiere
no haber
fumado,
ni tomado
alcohol
BAJA Y ALTA
ESTIMA
AUTO

mareos ocacionales sin

tratamiento, dolor ocacional
desde hace 1 semana sin
tratamiento, piernas con
dolor ocacional,
PERTINENCIA
AMOR Y

ingresada desde hace tres meses, unida,

ama de casa
SEGURIDAD

Rosario Adelina Chavez Pirir, 13 calle E 21-13 z. 18

colonia el limon Guatemala, areas de presion decubito
supino por deficit de movilidad.
FISIOLOGICAS

41 años, defeca 2 veses al dia, orina 5 veces al dia, duerme 3 horas en

la noche, 4 horas al dia, comelos tres tiempos variado, diagnostico
choque septico, P/A 100/70, FC 90 X1, FR 17 X1, temperatura 36.5 oc,
femenina, no se ha administrdo medicamento,no cuenta con acceso
venoso periferico, COTEP, normocefalo, pupilas isocoricas y foto
reactivas, mucosa oral semihumedas, piel color acre, cuello movil y
simetrico, torax simetrico y expandibel, buena entrada de aire, corazon
ritmico y sincronico, abdoemn blando y depreciable, ruidos intestinales
adecuados en intensidad y frecuencia.
1.3) Diagnostico de Enfermería:

Es un enunciado del problema real o en potencia del usuario que requiere de la

intervención de enfermería con el propósito de resolverlo o disminuirlo.
 Problema real: situación que existe en el momento actual.
 Problema potencial: situación que puede ocasionar problema en el futuro.
Requiere de la experiencia y conocimientos de la (el) enfermera(o).

Diagnostico de Enfermería:

 Alto riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con déficit de

inmovilidad.
 Déficit de Auto cuidado en higiene y alimentación relacionado con enfermedad.
 Alto riesgo de contraer otras enfermedades relacionado con larga estancia
hospitalaria.
 Alto riesgo de la temperatura corporal relacionado con la inactividad.
 Dolor en miembros inferiores relacionado con enfermedad.
 Falta de administración de medicamento relaciona con déficit de acceso venoso
periférico.

2) LA PLANEACIÓN

Este es el momento de elaborar un plan de atención y determinar qué enfoque se

utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir el efecto de los problemas del
paciente. Existe tres pasos en la fase de planeación.

 Establecer prioridades.
 Identificar objetivos.
 Planear las acciones de enfermería

Establecer prioridades:
Quiere decir que el diagnostico de enfermería que signifique mayor amenaza para el
paciente será el problema No. 1
 Falta de administración de medicamento relaciona con déficit de acceso venoso
periférico.
 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con déficit de inmovilidad.
 Alto riesgo de contraer otras enfermedades relacionado con larga estancia
hospitalaria.
Identificar objetivos:
Es el resultado que se espera de la atención de enfermería: Lo que se desea lograr con
el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó
en el diagnostico de enfermería.

 Proporcionar una vía de acceso rápido seguro y eficaz para el suministro de

medicamentos.
 Evitar que la paciente no tenga área de presión con acciones de enfermaría.
 Evitar que la paciente no tenga complicaciones con otras enfermedades
adicionales con acciones de enfermaría.

Planear las acciones:

Se refiere a todas las acciones en orden lógico para lograr objetivos.

 Deben ser seguras para el paciente.

 Deben ser congruentes con otros tratamientos.
 Deben basarse en la integración de los principios y conocimientos adquiridos en
una educación y experiencia previa en enfermería así como en las ciencias
médicas y de conducta.
 Escribir una serie de acciones para cada objetivo.
 Las acciones deben ser realista.

3) LA EJECUCIÓN

Esta etapa corresponde a la puesta en práctica del plan de actuaciones elaborado

previamente y cuya meta es conducir el paciente, al menos idealmente, hacia la óptima
satisfacción de sus necesidades. Consiste en la realización de las acciones

Acciones del objetivo No.1

Preparar equipo de canalización o venodiseccion

Colocar al paciente en posición cómoda
Plan educacional
Lavado de manos.
Asepsia y antisepsia en la zona de punción.
Acciones del objetivo No. 2

Aplicar crema.
Aplicar aceite mineral.
Aplicar pasta lassar.
Movilizar en cada turno.
Vigilar ropa de cama que este siempre seca limpia, y sin arrugas.
Colocar colchón anti escara.

Acciones del objetivo No. 3

Utilizar medidas asepsia y antisepsia.

Curación en vía periférica.
Brindar apoyo emocional a familia de paciente.
Baño diario.
Limpieza de unidad.
Asistir en dieta.

4) LA EVALUACIÓN

Es la etapa final del proceso de atención de enfermería: Persigue determinar el logro

de los objetivos y solución del problema del paciente.

Se tiene tres alternativas para ver si se logró el objetivo:

Logrado, logrado en forma parcial y no logrado.
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
FACULTAD: CIENCIA DE LA SALUD
T.U EN PREFECIONALIZACION EN ENFERMERIA
SEDE: ANTIGUA GUATEMALA
PRACTICA: MEDICO QX PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
FECHA: 17/03/02017
HOSPITAL: SAN JUAN DE DIOS
PACIENTE: Rosario Adelina Chávez pirir EDAD: 41 años SEXO: F DIRECCION: 13 calle E 21-13 z18 col. El limón.

DIAGNOSTICO MEDICO: choque séptico. SERVICIO: medicina de mujeres unidad XIII

Diagnóstico de Objetivo Acciones Fundamentación Evaluación
enfermería científica
Preparar equipo de Para obtener cerca lo que Se canaliza vía
canalización o se necesita venosa en MSI
venodiseccion con catéter No.
Falta de Proporcionar una vía Colocar al paciente en Satisfacer las necesidades 24 en con
administración de de acceso rápido posición cómoda del paciente. dificultad, se
medicamento seguro y eficaz para el Plan educacional Explicar al paciente que se cumple tx iv,
relaciona con suministro de va realizar pendiente que
déficit de acceso medicamentos. Lavado de manos. Para eliminar los medico realiza
venoso periférico. Asepsia y antisepsia en la microorganismos, agentes venodiseccion
zona de punción. patógenos. en MII

____________________________ Vo.Bo. ____________________________

E.E.P JUAN NOLBERTO SACRAPAL SUPERVISOR DE PRÁCTICA
E.P JAIME ABAC
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
FACULTAD: CIENCIA DE LA SALUD
T.U EN PREFECIONALIZACION EN ENFERMERIA
SEDE: ANTIGUA GUATEMALA
PRACTICA: MEDICO QX PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
FECHA: 17/03/02017
HOSPITAL: SAN JUAN DE DIOS
PACIENTE: Rosario Adelina Chávez pirir EDAD: 41 años SEXO: F DIRECCION: 13 calle E 21-13 z18 col. El limón.

DIAGNOSTICO MEDICO: choque séptico. SERVICIO: medicina de mujeres unidad XIII

Diagnóstico de objetivo Acciones Fundamentación científica Evaluación
enfermería
Aplicar crema.
Deterioro de la Evitar que la Permite a mantener
integridad cutánea paciente no tenga Aplicar aceite mineral. húmeda la piel
relacionado con área de presión con
déficit de acciones de Aplicar pasta lassar. Permite a no escaldarse Se logra realizar
inmovilidad. enfermaría. las acciones de
Movilizar en cada turno. Evitar el riesgo de aparición enfermaría pero
de áreas de presión. sin efecto ya
Vigilar ropa de cama que que permanece
este siempre seca limpia, y más tiempo
sin arrugas. decúbito supino
Colocar colchón anti Evitar que se produzca
escara ulcera por presión

____________________________ Vo.Bo. ____________________________

E.E.P JUAN NOLBERTO SACRAPAL SUPERVISOR DE PRÁCTICA
E.P JAIME ABAC
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
FACULTAD: CIENCIA DE LA SALUD
T.U EN PREFECIONALIZACION EN ENFERMERIA
SEDE: ANTIGUA GUATEMALA
PRACTICA: MEDICO QX PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
FECHA: 17/03/02017
HOSPITAL: SAN JUAN DE DIOS
PACIENTE: Rosario Adelina Chávez pirir EDAD: 41 años SEXO: F DIRECCION: 13 calle E 21-13 z18 col. El limón.

DIAGNOSTICO MEDICO: choque séptico. SERVICIO: medicina de mujeres unidad XIII

Diagnóstico de Objetivo Acciones Fundamentación científica Evaluación
enfermería
Alto riesgo de Evitar que la Utilizar medidas asepsia y Evitaremos otras
contraer otras paciente no tenga antisepsia. enfermedades adicionales.
enfermedades complicaciones con Curación en vía periférica.
relacionado con otras enfermedades Brindar apoyo emocional a Ayuda a recuperar el estado Se le apoya a la
larga estancia adicionales con familia de paciente. emocional del paciente y paciente en
hospitalaria. acciones de familia todo lo posible
enfermaría. Baño diario. Mejora la circulación para su
sanguínea. recuperación
Limpieza de unidad. Ayuda a no almacenar más En el tiempo
bacterias y asignado, y se
microorganismos. observa estable.
Asistir en dieta. Satisfacer las necesidades
del paciente.

____________________________ Vo.Bo. ____________________________

E.E.P JUAN NOLBERTO SACRAPAL SUPERVISOR DE PRÁCTICA
E.P JAIME ABAC
 CONCLUSION

Este trabajo me permitió adquirir experiencia en los aspectos teóricos y prácticos. El haber
dado seguimiento al caso me ha resultado en algunos planes de atención satisfactorio ya
que durante cinco semanas de interacción humana, pude observar algunos avances.

El trabajo realizado fue muy importante e interesante porque nos beneficia como
estudiantes para poder poner en práctica los diferentes procesos y así beneficiar ya sea al
usuario o como al personal de enfermería.
 RECOMENDACIÓN

 Que las acciones de enfermería sean realistas para realizarlas.

 Que el estudiante pueda diferenciar los procesos y aplicarlos correctamente en el

campo laboral

 Que el estudiante pueda documentarse más para beneficio propio y del usuario.
 BIBLIOGRAFIA

Expediente clínico paciente.

Páginas de internet.