GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA

OBSTETRICIA II

REF. OBSTETRICIA SCHWARTZ

 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA Marginal: cuando el reborde placentario
alcanza el margen del orificio cervical, es la
Es el proceso caracterizado, anatómicamente, por mas frecuente y se presenta en las multíparas.
la inserción de la placenta en el segmento inferior
del útero y, clínicamente, por hemorragias de
intensidad variable.

FRECUENCIA

Se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o

300 embarazos. Dicha frecuencia es en las
multíparas mayor que en las nulíparas, y en las
mujeres de más de 35 años mayor que en las de
menos de 25 años.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El segmento inferior, asiento de la placenta,

presenta un desarrollo de los vasos sanguíneos; las
vellosidades invaden en ocasiones el músculo, lo
cual torna posible la evolución hacia la placenta
acreta. Oclusiva o central total: cuando se implanta
sobre el área cervical, obturando el orificio.
El aspecto morfológico de la placenta la muestra
por lo general de mayor tamaño, más delgada y
más irregular, y con algunos cotiledones atróficos
entre el resto de carácter normal. Las membranas
son gruesas, frágiles y rugosas.

UBICACIÓN DE LA PLACENTA

La implantación de la placenta previa presenta

una serie de variedades:

Lateral: cuando se inserta en el segmento

inferior (tercio inferior del útero), a una
distancia del orificio interno del cuello inferior
a 10 cm y sin llegar al mismo.

ETIOLOGÍA

La inserción viciosa de la placenta podría deberse a:

La aparición tardía de la capacidad de

fijación del trofoblasto: Sólo se realizará en las
zonas bajas de la matriz. Si fuera más tardía
aún, el huevo fecundado no alcanzaría a anidar
y saldría al exterior como un aborto.

Capacidad de fijación del endometrio

disminuida: La placenta se extendería hacia el

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segmento inferior en busca de mejores zonas
para la implantación.
Alteraciones endometriales: Si el
endometrio presenta algún proceso
patológico, las vellosidades destinadas a
atrofiarse no lo harán, constituyéndose la
placenta en la caduca refleja (placenta
refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se
asentará sobre la caduca verdadera, con la
consiguiente ubicación inferior de la placenta.
DIAGNÓSTICO
El síntoma fundamental de la placenta previa es
la hemorragia, con características como la sangre
expelida líquida, roja, rutilante, francamente
indolora y se inicia con frecuencia durante el
sueño, intermitente, reproduciéndose con
espacios sucesivamente menores, aunque en
cantidades mayores, hasta límites inusitados.
Como consecuencia de la ubicación anómala de
la placenta, ésta, al actuar como un impedimento
para el descenso, dificulta el encajamiento y
TRATAMIENTO
Si la hemorragia no es muy importante y la edad
gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá
diagnosticarla madurez pulmonar del feto, se
intentará un tratamiento médico consistente en
reposo absoluto, control de la hemorragia y
administración de uteroinhibidores si fuera
necesario.
La cesárea es hoy en día el procedimiento de
elección para el tratamiento de la placenta previa,
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produce presentaciones viciosas, parto prematuro
y a las procidencias del cordón.
El tacto vaginal, en principio, está proscrito, si
fuera necesario se lo puede efectuar si se cuenta
con los medios quirúrgicos al alcance inmediato.
Si se realiza el tacto se nota un almohadillamiento
producido por la placenta entre el dedo que
"tacta" y la presentación.
La exploración ecográfica constituye un
diagnóstico de certeza de la placenta previa. La
ubicación placentaria por ecografía experimenta
cambios hasta aproximadamente las 34 semanas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La exocervicitis hemorrágica, el cáncer de cuello
de útero y la rotura de las várices vaginales, estas
últimas con frecuencia de origen gravídico.
Entre las enfermedades hemorragíparas de orden
gravídico, la que entra en consideración es el
desprendimiento de la placenta normalmente
insertada.
en casos con 4 cm de dilatación o más y placentas
no oclusivas podrá intentarse la rotura de
membranas (método de Puzos).
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA
PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA
Es el proceso caracterizado por el
desprendimiento parcial o total de la placenta,
antes del parto, insertada en su sitio normal, que
tienen lugar después de la 20 va semana.
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ETIOLOGÍA
La preeclampsia se asocia con este accidente, los
traumatismos externos directos sobre el
abdomen, o indirectos, como en el contragolpe
de la caída de nalgas, traumatismos internos
espontáneos o provocados durante las maniobras
de versión externa, la falta de paralelismo en la
retracción de los tejidos de la pared del útero y la
placenta en la evacuación brusca en el
hidramnios.
FISIOPATOLOGÍA DEL
DESPRENDIMIENTO EN LOS CASOS DE
PREECLAMPSIA
La hipertonía es la causa de todos los procesos
que se producen en el desprendimiento.
En el desprendimiento existe un aumento del
tono y de la presión intramiometrial. El miometrio
comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando
a las venas, cuya presión es superior a la
intramuscular. La sangre que sigue entrando al
útero halla dificultades para salir. La presión
sanguínea en los capilares, en las venas y en los
lagos sanguíneos del útero asciende hasta
alcanzar altos valores, lo que acarrea la rotura de
los vasos capilares y venosos y de los lagos
sanguíneos, origen del hematoma y del
desprendimiento.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
En casos graves, la sangre derramada invade la
pared uterina; se observan zonas con extensas
hemorragias miometriales que disocian los haces
musculares y que pueden difundirse hacia el
tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y, a
veces, los ligamentos anchos, regiones que
adquieren una coloración azul difusa o moteada,
constituyendo la llamada apoplejía
uteroplacentaria de Couvelaire.
SINTOMATOLOGÍA
El proceso comienza de manera brusca. Esta
iniciación puede acompañarse o no de
hemorragia externa.
Si existe hemorragia externa, la sangre
proveniente del hematoma interuteroplacentario
ha debido labrarse un camino despegando las
membranas de la pared del útero; es poco
abundante, de color negruzco; se acompaña de
coágulos provenientes del hematoma, y es de
carácter intermitente.
Cuando no hay hemorragia externa la inicia con
dolor agudo de intensidad creciente, con su
localización en el sitio de asiento del
desprendimiento. El útero crece y su pared
aumenta su consistencia y su tensión, hasta
adquirir a la palpación el carácter clásico del útero
leñoso, en el sitio del desprendimiento, suele
existir cierta blandura. El cuadro de fondo es el de
anemia y shock. Si el desprendimiento es
importante el feto sufre anoxia y muere.
DIAGNÓSTICO
Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía
uterina y la metrorragia con shock o sin él. Se
presentan dos situaciones:
Hemorragia
externa o mixta
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MITAD DEL EMBARAZO
En ausencia de
hemorragia externa.
La exploración ecográfica puede mostrar un hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo
trascurrido desde el accidente.
EVOLUCIÓN
Existen tres posibilidades:
1 Si el desprendimiento es poco extenso y
0 asintomático, el embarazo puede continuar su
curso y llegar a término.
2 Si abarca una zona mayor, con frecuencia el
0 parto se inicia y se realiza con el feto muerto
posee la peculiaridad de ser rápido y puede
adquirir los caracteres del "parto en
avalancha".
3 Un inadecuado tratamiento puede derivar en
0 un grave cuadro de hemorragia y shock, que
puede llevar a la muerte materna.
TRATAMIENTO
La hemorragia no se detiene mientras el útero no
se evacue, lo que significa la urgente necesidad de
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extraer el feto, es conveniente reponer la sangre
perdida y consolidar el estado general alterado por
la anemia y el shock.
Parto vaginal con feto muerto y buen estado
general materno: En los casos leves y medianos,
se puede permitir el parto espontáneo si es que
éste ya ha comenzado. Si éste no hubiera
comenzado, se puede intentar su inducción
mediante la infusión intravenosa continua de
oxitocina.
En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro
puede recurrirse a la administración de
prostaglandina E2 en gel vaginal o chips de 2,5 a
5,0 mg o de misoprostol en dosis de 50 mg.
Operación cesárea abdominal: Se realiza si la
paciente se agrava, si el feto está vivo, para
prevenir su muerte, si fracasa la inducción del
parto o si el parto se prolonga y, en los casos más
graves, cuando se sospecha una apoplejía uterina.
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