Página 1 De 1

LABORATORIO CLINICO-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO

N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 11 Mar 2024 12:29 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 348966
Nombre : HERNANDO ORJUELA RAMOS Fecha Nacimiento : 15 Jul 1970
Plan:
Dirección : APOSENTOS Telefono :2000000
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Venecia
Telefono Celular : 3219885397 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO DE SALUD VENECIA Nit : 890680031 Código : 33790
Dirección : CL 4 No. 2-56 Telefono : 3106425330 3147592718
Municipio : Venecia Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 09 Jun 2024
Diagnosticos :Z00.0 No. Solicitud : 03112024113036
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

9038690000 1 UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS

9049020000 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( TSH )

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : abps_st_tanchahe Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: MileidyBR
Daño de formato en la impresora. AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR.