Definición

• Complicación vascular crónica, exclusiva de la diabetes mellitus, en

la que se afecta la microcirculación renal originando una serie de
alteraciones funcionales y estructurales principalmente a nivel
glomerular.

• El cuadro clínico se caracteriza por :

Proteinuria Hipertensión Deterioro progresivo

Persistente Arterial de la función renal
 Epidemiología

• La enfermedad renal es la primera causa de muerte en la DM.

DM1 → 45-50%
Prevalencia
DM2 → 39-50%
Hiperfiltración Glomerular

Mediadores
Inflamación
 Hiperfiltración Glomerular

• El desencadenante inicial de este fallo esta relacionado con la hiperglucemia.

Otros factores desencadenantes:

 La acumulación de sorbitol y AGE.

 Déficit de insulina ( con efectos intrínsecos sobre la hemodinámica glomerular
e independiente de los derivados de su acción hipoglucemiante).
 Aumento en el factor de crecimiento insulínico tipo 1 ( IGF-1)
 Incremento en la actividad de la renina plasmática.
 Aumento del oxido nítrico intrarrenal, del péptido natriurético auricular y de la
producción de prostaglandinas vasodilatadores intrarrenales.
Hipertrofia renal

Hiperglucemia

IGF-1,EGF,PDGF,VEGF,TGF-β,
Angiotensina II

Aumento de células Proliferación e hipertrofia

mesangiales de células tubulares
 Expansión mesangial y formación de
Nódulos
En respuesta a la alta presión en el glomérulo, las células mesangiales de soporte
secretan más y más matriz estructural expandiendo el tamaño del glomérulo. Esta
deposición de la matriz y la expansión mesangial ocurren de manera uniforme, o
pueden dar lugar a pequeños nódulos dentro del mesangio llamados nódulos de
Kimmelstiel-Wilson.
 Proteinuria
Situaciones que hacen posible la génesis de
la proteinuria:

 El ensanchamiento de la membrana basal glomerular (GBM) está

asociado con la acumulación de colágeno tipo IV y la reducción neta
de sulfato de heparina con carga negativa

 La producción de proteína C activada en el glomérulo se reduce debido

a la supresión de la expresión de trombomodulina. La disminución de la
actividad funcional de la proteína C activada afecta la permeabilidad
de la pared capilar glomerular y aumenta la apoptosis de las células
endoteliales glomerulares y los podocitos.
Proteinuria
 Fibrosis tubulointersticial y Atrofia
Tubular
Liberación de TGF-β y otras citocinas del glomérulo + proteinuria

estimulan aún más este

Bajo la influencia de proceso
mediadores como

cambia su fenotipo y se convierten en fibroblasto

 Fibrosis tubulointersticial y Atrofia
Tubular

Células glomerulares

Células Implicadas en Macrófagos/linfocitos

el depósito de MEC
Células tubulares
epiteliales

Fibroblastos/
miofibroblastos

 Contribuyen a la progresión de la fibrosis al facilitar el depósito de la MEC.

 Patrones Histológicos
• Glomeruloesclerosis difusa: Se caracteriza por engrosamiento
difuso de la pared capilar y del mesangio. Son lesiones que se
generalizan a todo el glomérulo y después a todo el riñón.

A.Glomérulo normal B. Glomeruloesclerosis

difusa
 Patrones Histológicos

• Glomeruloesclerosis nodular: Es una lesión típica de la nefropatía

diabética. El glomérulo puede estar normal o aumentado, y en
el centro de los lóbulos periféricos se aprecian nódulos aislados o
múltiples.
Clasificación de la Nefropatía
Diabética
Clasificación de Mongenssen
Etapa I Hipertrofia e Hiperfiltracion glomerular.
Etapa II Lesiones estructurales con
normoalbuminuria.
Etapa III Nefropatia diabetica incipiente
Etapa IV Nefropatia diabetica manifiesta
Etapa V Insuficiencia renal terminal
Etapa I HFG y nefromegalia coexisten con el inicio de la DM, pero son reversibles con
el tx insulínico intensivo o adecuado control metabólico en semanas o meses.
No hay cambios estructurales.
Etapa II Etapa silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria . Se aprecia
engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio.
Etapa III Microalbuminuria persistenre, lesiones estructurales con FG conservado, que al
final comienza a declinar.
Etapa IV Proteinuria persistente en diabéticos de más de 10 años de evolución con
retinopatía asociada y ausencia de otras enfermedades renales no diabéticas.
Cae FG a razón de 1 ml/min/mes. La proteinuria es creciente y cuando supera
3g/día aparece síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema e
hiperlipidemia.
Etapa V Caída de filtrado glomerular, HTA con renina baja, disminución de la
proteinuria y deterioro progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal
terminal. Glomeruloesclerosis nodular, difusa y exudativa, que desembocan en
hialonosis.
 Diagnóstico

• El diagnóstico se basa en la detección de proteinuria. Además, la mayoría

de los pacientes también tienen hipertensión y retinopatía.

• Los principales procedimientos diagnósticos para el paciente con sospecha

de nefropatía diabética incluyen:

 Medición de la albúmina o proteína urinaria

 Medición de la concentración de creatinina sérica y estimación
de la TFG
 Medición de la presión arterial
 Examen oftalmológico
Diagnóstico Diferencial

• Nefropatía membranosa
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Nefritis Intersticial Aguda
• GN postinfecciosa
• Nefropatía por IGA
Objetivos del Tratamiento
 Manejo de la Hipertensión
• IECA de preferencia en DM1
• ARA –II de preferencia en DM2

Otros antihipertensivos:

• Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina (RAS)

• Diuréticos y baja ingesta de sodio: Los efectos antiproteinúricos del
bloqueo RAS se ven reforzados.
 Manejo de la Hipertensión
• Antagonistas selectivos del receptor de aldosterona: (Espironolactona,
eplerenona) reducen la proteinuria cuando se usan solos y tienen un efecto
aditivo sobre la proteinuria cuando se usan con inhibidores de la ECA o ARB.

• Bloqueadores de los canales de Calcio

• β-bloqueadores: (Carvedilol, nebivolol): Parece ser útil debido al riesgo

cardiovascular extremadamente alto en pacientes diabéticos con nefropatía.
 Control Glucémico

• De acuerdo a las guías clínicas actuales se recomienda una

HbA1c < 6.5% .

 Cambios en el estilo de Vida

 Sugerir la adición de :
HbA1c aún >
6.5%
 Insulina basal
 Sulfonilurea
 Tiazolidinedionas
 Manejo de Hiperlipidemia

• Las estatinas deben utilizarse como terapia de primera línea ,

ya que reducen la mortalidad por causas cardiovasculares y
la proteinuria.
 Dieta

• La American Diabetes Association recomienda que las personas con

diabetes y nefropatía franca reciban sólo 0,8 a 1,2 g de proteína/kg/día.
No se recomienda una restricción proteica significativa.

• Todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre

la sal, el potasio y la restricción de fosfatos, así como la
elección de carbohidratos y grasas.
Diálisis
 Trasplante

• El trasplante renal es el tratamiento renal sustitutivo de

elección en el paciente diabético. Tanto el trasplante renal
de donante vivo como el de donante cadáver en los
diabéticos se asocian a una supervivencia muy superior a la
obtenida en diálisis.