1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
1.2.3 Síndrome nefrótico
Sindrome caracterizado por proteinuria intensa y mantenida que ocasiona hipoalbuminemia, retención
de líquidos con edema e hiperlipemia. Se caracteriza por hematuria glomerular con un sedimento activo con
hematíes dismórficos, cilindros hemáticos y granulosos. La hematuria puede ser esporádica, intermitente o
persistente; micro o macroscópica.
Epidemiologia: Es la glomerulopatía que se presenta con más frecuencia en niños de 2-8 años. Mas frecuente.
Clasificación:
• Sindrome Nefrótico primario: se presenta de forma espontánea, es
decir en un individuo aparentemente sano, no tiene relación con la
enfermedad.
• Sindrome Nefrótico secundario: se presente a consecuencia de otra
enfermedad ya sea renal o de cualquier otro órgano o sistema.
asociación de hepatitis B con glomerulonefritis membranosa, el
desarrollo de glomerulonefritis membrano proliferativa en el curso de
una hepatitis C o la nefropatía proteinuria del virus de la
inmunodeficiencia humana. casos de SN del primer año de vida
asociados a infecciones congénitas como la sífilis y la toxoplasmosis.
• Sistema nefrótico congénito: asociado con infecciones in útero y/o
con alteraciones genéticas. el síndrome uña-rótula, la displasia
toracoasfixiante o el síndrome de Laurence-Moon-Biedl-Bardet. el SN
como componente del síndrome de Denys-Drash (esclerosis mesangial difusa asociada a
seudohermafroditismo masculino y/o tumor de Wilms) o del síndrome de Frasier (glomerulosclerosis
segmentaria y focal asociada a seudohermafroditismo masculino y gonadoblastoma), que se producen
por mutaciones en el gen WT1.
Criterios diagnósticos
El dato cardinal del SN es la proteinuria masiva, detectada por una
positividad de 3 o más cruces en la tira reactiva de orina y confirmada
por valores del cociente urinario proteína/creatinina superiores a 3,5
mg/mg (400 mg/mmol) en muestras aisladas de orina, y/o por una
eliminación de proteínas superior a 40 mg/m2/h o a 50 mg/kg/día en
orina de 24 h3-5.
La proteinuria del SN es de origen glomerular y da lugar a
hipoalbuminemia (albúmina menor de 3 g/dl), hipoproteinemia
(proteínas totales inferiores a 6 g/dl) y también, como manifestaciones
bioquímicas características, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Clínicamente, el edema es el signo más relevante.
El SN de origen genético la base de la proteinuria puede radicar en defectos estructurales de los podocitos
(células que revisten la vertiente epitelial de la membrana basal glomerular) o de las proteínas que constituyen
la propia membrana basal. El papel relevante de estas propiedades de los podocitos en la impermeabilidad del
glomérulo para las proteínas plasmáticas se pone de manifiesto porque mutaciones o alteraciones génicas que
condicionan defectos estructurales en celulares estas proteínas ocasionan proteinuria masiva en pacientes.
22-2-2021
En muchos casos de glomerulosclerosis segmentaria y focal primaria y en lanefropatía a cambios
mínimos la causa de la proteinuria no reside en anomalías estructurales permanentes de la pared capilar
glomerular, sino en alteraciones funcionales inducidas por factores circulantes aún no identificados.
1
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
Existen datos que apuntan a la implicación de un mecanismo inmunitario dependiente de los linfocitos -
respuesta proliferativa disminuida de los linfocitos T14, junto con una afectación de la inmunidad humoral, por
menor síntesis y mayor pérdida urinaria de inmunoglobulina G16, pueden explicar la alta susceptibilidad a
infecciones características de estos enfermos.
El incremento relativo de algunos subgrupos de linfocitos T puede vincularse con la producción de un
factor circulante responsable del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular.
Se ha planteado que el número de cargas negativas de la pared del capilar glomerular disminuye en estados
proteinúricos y se normaliza con la remisión. Así, una pérdida de la carga electrostática de la barrera glomerular
facilitaría el paso a su través de aniones como las proteínas. Estudios recientes han encontrado disminución
del contenido de heparán sulfato en células epiteliales glomerulares. Es el poli anión abundante de la
membrana basal glomerular, su disminución, inducida por un factor dependiente de los linfocitos, podría
desempeñar un papel clave en la aparición de proteinuria en niños con SN a cambios mínimos.
Examen por microscopia electrónica de una muestra de tejido renal de un paciente con proteinuria es
característico encontrar fusión de los pedicelos, es decir, de las prolongaciones que los podocitos emiten sobre
la cara epitelial de la membrana basal glomerular.
Edemas: la retención de líquidos, la ganancia de peso, la oliguria y el edema, como signo clínico cardinal,
se producen por retención urinaria de sodio y, secundariamente, de agua. Clásicamente se ha considerado que
la proteinuria provoca hipoalbuminemia, y ésta, disminución de la presión oncótica, lo que ocasiona salida de
líquido al espacio extravascular, reducción del volumen vascular e hiperaldosteronismo secundario que
estimula la reabsorción tubular de sodio.
Se piensa que existe una retención renal de sodio inducida directamente por la proteinuria, que
provocaría resistencia de la neurona distal a la acción del péptido natriurético, como activación del transporte
de sodio en el túbulo proximal. Así, la retención primaria de sodio originaría expansión del volumen vascular.
Blando y deja fóvea.
Hiperlipemia: Los individuos con SN presentan característicamente hipercolesterolemia, cuya magnitud
guarda relación inversa con las concentraciones plasmáticas de albúmina, y, en caso de marcada
hipoalbuminemia, también hipertrigliceridemia. En niños con brotes de SN a cambios mínimos esta aumentadas
las lipoproteínas de alta, baja y muy baja densidad, mientras que en pacientes con proteinuria persistente existe
dislipoproteinemia, con aumento de las fracciones plasmáticas de lipoproteínas de baja y muy baja densidad,
principales transportadores de colesterol y triglicéridos, y valores normales o descendidos de las de alta
densidad. Existe sobreproducción hepática de lipoproteínas, acompañada en los casos más graves de inhibición
de su catabolismo hepático.
Las alteraciones lipídicas de los enfermos con SN pueden verse agravadas y modificadas por el efecto
hiperlipemiante de varios de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento deestos pacientes.
Tratamiento
El SN idiopático sigue un curso crónico o recurrente, por lo que debería limitarse al máximo la hospitalización
del paciente. Mientras el paciente presente proteinuria, deben recomendarse dieta sin sal, restricción
moderada de líquidos, según el grado de oliguria y edema, y reposo relativo, que implicará no realizar ejercicios
físicos intensos o competitivos, (tienden a aminorar la retención de líquidos, pero no modifican la evolución de
la enfermedad). la furosemida, debe restringirse a las situaciones en las que, en ausencia de signos clínicos de
contracción del volumen vascular, existe importante oliguria sin apenas eliminación de sodio urinario. En estos
22-2-2021
casos, y cuando la albuminemia es inferior a 1 g/dl, es a veces preciso combatir el edema y la oliguria con la
administración de infusiones de seroalbúmina al 20%, 1 g/kg por vía intravenosa de forma lenta durante 4-6 h.
2
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
El régimen habitual de corticoterapia en el momento del diagnóstico de la enfermedad consiste en la
administración de
• prednisona a 60 mg/m2/día en dosis única o dividida, equivalente a 2 mg/kg/día y con una dosis
máxima diaria de 80 mg, por vía oral durante 4 – 6 semanas. Si la proteinuria ha desaparecido en este
tiempo, se reduce la prednisona a 40 mg/m2 en día alternos durante 4 semanas más y, al finalizar
éstas, se disminuye gradualmente la dosis de prednisona para llegar a su suspensión al cabo de otras
8 semanas, de forma que el período total de corticoterapia inicial dura 4 meses
• Algunos estudios indican que el empleo de pautas más largas de tratamiento con prednisona a dosis
altas (60 mg/m2/día durante 6 semanas más 40 mg/m2/48 h durante otras 6 semanas25, o 60
mg/m2/día durante 4 semanas más 40 mg/m2/48 h durante 6 semanas26) o la prolongación de la
administración de prednisona a días alternos hasta 6 meses27 son más eficaces para prolongar la
remisión de la proteinuria
• En las recaídas de la enfermedad se acorta el tiempo de administración de prednisona a dosis altas
• diarias, ya que se reduce la dosis a 40 mg/m2/48 h a los 4 días de mantenerse negativa la proteinuria,
lo que suele suceder en los primeros 7-10 días tras iniciar el tratamiento.
La respuesta al tratamiento en niños con SN es:
• Remisión: proteinuria negativa o indicios por tira reactiva o inferior a 4 mg/m2/h.
• Recaída: proteinuria de 2 o más cruces en la tira reactiva durante más de 3 días o paciente con edemas
y proteinuria de 3 o 4 cruces.
• Recaídas frecuentes: 2 o más recaídas en los primeros 6 meses tras la respuesta inicial, o 4 o más
recaídas en un período de 12 meses.
• Corticodependencia: 2 recaídas consecutivas durante la disminución de la dosis de esteroides o dentro
de los 14 días siguientes a su supresión.
• Corticorresistencia: fallo para alcanzar la remisión tras 8 semanas de tratamiento a dosis altas. En la
práctica clínica suele considerarse que el SN es corticorresistente cuando no se logra la remisión tras 4
semanas de prednisona diaria a 60 mg/m2 más la administración de 3 pulsos a días alternos de 30
mg/kg (dosis máxima de 1 g) de metilprednisolona por vía intravenosa.
o Requerimientos de biopsia
En pacientes con recaídas frecuentes puede ser de utilidad la administración prolongada durante varios meses
de dosis bajas de prednisona a días alternos (0,2-0,3 mg/kg), con el fin de intentar espaciar la aparición de las
recaídas.
• en niños con corticodependencia de dosis altas de esteroides (0,5-1 mg/kg), el fármaco más
comúnmente empleado es la ciclofosfamida, a dosis de 2 o 3 mg/kg/día durante 12 u 8 semanas,
respectivamente
Pronostico. Aproximadamente dos terceras partes de los niños con SN a cambios mínimos experimentan
recaídas de la proteinuria durante su infancia. Se ha considerado clásicamente que, una vez alcanzada la edad
adulta, se minimizaba la probabilidad de presentar nuevos brotes de proteinuria. El déficit inmunitario de los
niños con SN incrementa el riesgo de infecciones, por lo que es obligado considerar la posibilidad de peritonitis
bacteriana en un niño con SN que se presente con un cuadro de abdomen agudo, fiebre y afectación del estado
general. La vacunación antineumocócica debe recomendarse al menos a los pacientes con proteinuria
persistente, y será preciso controlar periódicamente los valores de [Link] contracción del volumen
vascular puede dar lugar a episodios de dolor abdominal intenso por isquemia intestinal y, en asociación con la
22-2-2021
hipercoagulabilidad también característica de estos pacientes, a episodios tromboembólicos. En este sentido,
la prescripción de un antiagregante plaquetario o de heparina de bajo peso molecular es recomendable en niños
con proteinuria mantenida.
3
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
El tercer grupo de complicaciones esperables en un niño con SN son las derivadas de la medicación. Altas dosis
acumulativas de corticoides ocasionan, además del efecto cushingoide conocido, hiperlipemia, afectación del
potencial de crecimiento, cataratas subcapsulares, importantes alteraciones conductales, sobre todo en
adolescentes, y disminución persistente de la masa ósea.
22-2-2021
4
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
1.2.4 Síndrome nefrítico.
El síndrome nefrítico (SN) conjunto de manifestaciones clínicas causadas por un proceso inflamatorio en el
glomérulo. Produce disminución de la filtración glomerular, con retención de sodio y agua. Se acompaña de
Hematuria, hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal en grado variable, con oliguria y edema.
El paciente con síndrome nefrítico puede consultar por edemas, cambios en la coloración de la orina,
cefalea, convulsiones o insuficiencia cardiaca. Los síntomas se agrupan en aquellos propios de la
glomerulonefritis, síntomas de repercusión general, síntomas de uremia, y síntomas orientadores de la
enfermedad general
Epidemiologia: En la edad pediátrica, la causa más frecuente es la glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
El riesgo de la GNAPE es mayor en los niños entre 5 y 12 años y adultos mayores de 60 años. Se produce por
inmunocomplejos inducidos por cepas Nefritogénicas del estreptococo betahemolítico del grupo A (EGA). Los 2
antígenos nefritogénicos son el receptor de la plasmina asociado a nefritis y la exotoxina B pirogénica del
estreptococo.
Cuadro Clinico
• Hematuria: Es el hallazgo más frecuente, Los hematíes son dismórficos, sugestivos de origen glomerular
y con frecuencia se observan cilindros hemáticos en el sedimento urinario, habitualmente en la GNA
postestreptocócica, la hematuria aparece una o dos semanas después de un proceso infeccioso
faringoamigdalar y de dos a cuatro semanas tras una infección cutánea.
• Hipertensión arterial Aparece habitualmente con la hematuria y es consecuencia de la retención
hidrosalina originada por la afectación glomerular. Es un tipo de hipertensión, volumen-dependiente,
hiporreninémica y coincide con disminución de la eliminación urinaria de sodio, y su excreción fraccional
es inferior al 1%
• Edema: De distribución habitual en cara, párpados y extremidades, de predominio matutino; es
infrecuente la anasarca. Es producto de la retención hidrosalina. En algunos casos puede condicionar
insuficiencia cardíaca congestiva. Los edemas son más floridos cuando coexiste síndrome nefrótico
asociado.
• Proteinuria: Por lo general no es selectiva y los valores son reducidos, inferiores a 1-2 g al día. L
Criterios diagnósticos
Anamnesis El comienzo de un SN agudo puede ser brusco (el paciente refiere fiebre, cefalea y dolor
22-2-2021
abdominal) o progresivo con edema periférico, ganancia de peso y astenia. El síntoma prínceps es la hematuria,
que puede acompañarse o no de oliguria. La orina tiene espuma como resultado de la eliminación de proteínas
que tienen una acción reductora de la tensión superficial de la orina.
5
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
Las preguntas irán dirigidas a diferenciar la hematuria glomerular de la urológica o urotelial. La hematuria
glomerular se describe como marrón, té o color coca-cola, mientras que la urológica se describe como roja con
coágulos.
Antecedentes cercanos de fiebre, infección del tracto respiratorio superior (faringoamigdalitis) (2-4 semanas) o
de la piel (2-6 semanas) es obligada, y si la respuesta es positiva nos orienta a una glomerulonefritis aguda
postestreptocócica o postinfecciosa
Signos de alarma: edad menor de 4 años o superior a 15, historia familiar de enfermedades glomerulares,
historia previa de síntomas similares, evidencia de enfermedad extrarrenal o sistémica y/o evidencia de
enfermedad renal crónica con HTA.
Examen físico: Los hallazgos más característicos son el edema periférico y la HTA. El edema y la HTA sistémica
son secundarios a la expansión del volumen. El edema es, en general, moderado, pero el paciente puede llegar
a presentar anasarca, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón y edema cerebral. La HTA suele ser
moderada, pero en ocasiones puede presentarse como HTA maligna con daño en órganos diana. Otros hallazgos
que nos van a orientar a una etiología sistémica o hereditaria del SN son: en la piel, presencia de rash típico en
ala de mariposa (lupus eritematoso sistémico), lesiones elevadas palpables purpúricas (vasculitis, entre las que
se encuentra la púrpura de Schönlein-Henoch y angioqueratomas presentes en la enfermedad de Fabry), y en
articulaciones, artritis, hiperelasticidad, rigidez, que pueden indicar la presencia de una enfermedad reumática,
colagenosis o vasculitis. El resto de la exploración física es inespecífica.
Fisiopatología: es secundario a la inflamación del glomérulo. El daño glomerular puede ser el resultado de
alteraciones genéticas, inmunológicas, en la perfusión o en la coagulación y sistema de complemento. Los
trastornos genéticos del glomérulo resultan de las mutaciones en el ADN del exón que codifica las proteínas
localizadas en el glomérulo, en el intersticio y en el epitelio tubular. Los mecanismos mediados por anticuerpos
son de 2 tipos: anticuerpos contra los componentes de la estructura del glomérulo (p. ej., en la enfermedad de
Wegener contra la membrana basal) o complejos antígenoanticuerpo que se escapan al sistema retículo
endotelial y que, a su vez, se depositan en el glomérulo (nefropatía IgA), o bien mediante la interacción antígeno-
anticuerpo in situ.
Otros mecanismos del daño glomerular incluyen el sistema del complemento y la coagulación, la
apoptosis y la síntesis alterada de citocinas, que conllevan la entrada de los leucocitos circulantes. El sistema
del complemento se puede activar por la vía clásica, vía lecitina o por la vía alternativa. Una activación por la
vía alternativa produce una disminución de los niveles de C3 sérico con niveles de C4 normales, hecho que se
ve en la glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
Una vez que han comenzado los sucesos, los mecanismos secundarios de daño glomerular comienzan
con una cascada de mediadores inflamatorios que son los responsables del incremento de la permeabilidad a
las proteínas y la disminución del filtrado glomerular, y eso provoca las alteraciones estructurales del glomérulo,
con hipercelularidad, trombosis, necrosis y formación de semilunas. Se produce un aumento de la reabsorción
de sal en la nefrona distal, especialmente en el túbulo cortical y eso conlleva una retención de líquidos y sal,
con un sistema renina-angiotensina-aldosterona que funciona normalmente.
Pruebas de laboratorio
• pruebas de la función renal mediante la depuración de creatinina, además de cuantificar la proteinuria
y estudiar su «selectividad”.
22-2-2021
6
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
• Estudios urinarios La hematuria es fácilmente reconocible con un resultado positivo para sangre en la
tira de orina o por la visión directa. La hematuria glomerular se acompaña con frecuencia de proteinuria.
El rango de la proteinuria puede variar de bajo grado (< 500 mg/día) a proteinuria
nefrótica (> 3.000 mg/día). La proteinuria se debe cuantificar en una orina de 24
h. (Otras alternativas son los índices proteinuria/creatinina en orina de una
micción). El examen microscópico de la orina en el síndrome nefrótico revela un
número variable de hematíes libres. Generalmente, existe un botón hemático en el
fondo del tubo centrifugado de orina. Los cilindros hemáticos son un hallazgo
definitivo de afectación glomerular. Pueden aparecer también cilindros granulosos
e hialinos, sobre todo si la proteinuria es elevada. Una característica identificativa
del sangrado glomerular son los hematíes dismórficos con protrusiones, burbujas y
vesículas.
• Estudios hemáticos: estudios rutinarios incluyen recuento sanguíneo completo (identificar la presencia
de anemia), electrolitos, urea, creatinina y perfil hepático. La velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva están elevadas. Ante la sospecha de un SN, es obligado un estudio inmunológico
que incluirá complemento y anticuerpos antinucleares (ANA). El C3, componente de vía clásica y
alternativa y C4, componente de la vía clásica solo nos servirán para enfocar el trastorno; de esta forma,
definiremos el SN con niveles normales de complemento y con niveles alterados. Niveles bajos de C3
con niveles normales de C4 indican glomerulonefritis aguda postestreptocócica o postinfecciosa, o
glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), mientras que bajos niveles de ambos indican
glomerulonefritis postinfecciosa, lupus eritematoso sistémico, GNMP asociada a hepatitis C tipo I o
crioglobulinemia mixta. El SN con C3 bajo puede ser secundario a un número de enfermedades
infecciosas; incluiremos, según la política de vacunas de la comunidad, antecedentes personales y
edad, serologías de hepatitis virales B y C, sífilis y virus de la inmunodeficiencia humana.
• Estudio del frotis sanguíneo: Se investigan la existencia de hallazgos propios de anemia hemolítica
microangiopática (esquistocitos) o parásitos.
• La determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) o la urea y la creatinina plasmáticas son
imprescindibles; la determinación de enzimas, especialmente la deshidrogenasa lactica (LDH), es útil,
para la valoración de posibles anemias hemolíticas o lesiones isquémicas secundarias a
ateroembolismo renal
• Pruebas de imagen: Utilizaremos la ecografía para determinar el tamaño renal y las posibles
complicaciones.
• Biopsia renal: Las indicaciones absolutas de biopsia renal incluyen un deterioro rápido de la función
renal por la sospecha de una glomerulonefritis rápidamente progresiva, insuficiencia renal establecida
en la evolución, presencia de proteinuria superior a 1 g/1,73 m2/día, persistencia de proteinuria y
alteraciones inmunológicas no compatibles
Tratamiento
El tratamiento es básicamente sintomático, y dirigido a tratar las complicaciones relacionadas con la
disminución en la tasa de filtración glomerular. Adecuado control de la presión arterial y edemas,
preferentemente, con diuréticos de asa y vasodilatadores, no se recomienda IECA y ARA II debido a que propicia
la disminución en la tasa de filtración glomerular.
Restricción de líquidos y sodio. Dieta absoluta en las 12-24 primeras horas del ingreso; de esa forma, se inicia
el balance negativo, continuando posteriormente con ingesta igual a diuresis. Si existe oligoanuria, están
22-2-2021
indicados los diuréticos de asa, que además reducirán la presión arterial. Furosemida de 1 mg/kg, con un
máximo de 40 mg. Si hay hipercaliemia, se utilizan la restricción de potasio de la dieta y las resinas de
intercambio iónico.
7
1.2 Trastornos renales, vías urinarias y genitales.
22-2-2021
