NEFROPATÍA

DIABÉTICA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
- Facultad de medicina y psicología
- Nefrologia 2015-1
- BELEN LIMA
DEFINICIÓN

Complicación microvascular de la diabetes mellitus (1

y 2);
Albuminuria persistente (>300mg/24h) en paciente
diabético en ausencia de datos clínicos y de
laboratorio de enfermedad renal o tracto urinario que
evoluciona a enfermedad renal progresiva.
Habitualmente se acompaña de hipertensión arterial y
lesiones de retinopatía diabética proliferativa.
EPIDEMIOLOGIA
La causa aislada mas frecuente de insuficiencia renal
crónica EU.

La enfermedad renal es la primera causa de muerte en

la diabetes mellitus.

IMSS ND esta dentro de las 5 primeras causas de

atención medica en hospitales generales de zona y de
especialidad.
EPIDEMIOLOGIA
Se ha comprobado una relación estricta entre la
duración de la diabetes y la presencia de nefropatía.

La nefropatía diabética es la 1ra causa de insuficiencia

renal en etapa terminal, tanto en México como en
Estados Unidos.
EPIDEMIOLOGIA
El 40% de los pacientes con DMI o 2 terminan por
manifestar nefropatía.
Pero ante mayor prevalencia de DM2 (90%) la mayoría de
los individuos con nefropatía diabética tienen DM2.
Factores de riesgo:
 Hiperglucemia
 Hipertensión
 Dislipidemia
 Tabaquismo
 Antecedente familiar nefropatía diabética
FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo preciso que induce lesión
glomerular no es conocido pero se han
propuesto diversas teorías:

• Teoría metabólica

• Teoría genética

• Teoría hemodinámica
FISIOPATOLOGÍA TEORIA METABÓLICA

La glomeruloesclerosis se debe a un defecto metabólico,

deficiencia de insulina, hiperglicemia resultante; alteraciones
bioquímicas en la MBG:

1. Aumento de colágeno IV, fibronectina y descenso de

proteoglicano heparan sulfato, aumento de radicales libres.

2. Glucosilacion NO enzimática de las proteínas, proceso

desconocido en diabéticos que da lugar a productos de
glucosilacion avanzada: GEA
Vía del polio: acumulo de sorbitol

- Engrosamiento de la membrana basal

- Control de la glucemia disminuye complicaciones.
FISIOPATOLOGÍA TEORIA GENÉTICA

• Mayor incidencia familiar

• Polimorfismo gen ECA
• Presencia alelo GB3825T
• Incremento del cotransporte Na-H
• Mutaciones del colágeno IV

-Engrosamiento de la membrana basal HLA DR4,B8 y

B15.
-DMI con antecedentes de HTA tienen mayor
disposición a desarrollar ND.
FISIOPATOLOGÍA TEORIA HEMODINÁMICA

Hiperfiltración glomerular: hipertrofia glomerular:

favorece la expansión mesangial por cumulo de
proteínas circulantes plasmáticas, engrosamiento
de la MBG y esclerosis glomerular.

Hipertensión glomerular: Interviene el aumento de

la PA como la hipertensión intraglomerular
resultante de la vasodilatación de la arteriola
aferente glomerular.
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones funcionales:

1) Hiperfiltración glomerular

2) Microalbuminuria

3) Proteinuria
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones funcionales:
Hiperfiltración glomerular
• 600mL/min se filtra 80 a 120/min; indice FG
• HFG ↑150ml/min.
• Nefromegalia.
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones funcionales:
Microalbuminuria
• EUA entre 10 a 200mg/min, 30-300ɰg/24h, en
ausencia de proteinuria detectable por los métodos
habituales (tiras reactivas) o cociente alb/creat.
• Alteración en la síntesis del mesangio y membrana
basal.
• Debido a disminución de síntesis de proteoglicanos.
• Pérdida de carga negativa de la membrana; escape de
albumina
• Acompañado de retinopatía.
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones funcionales:
Proteinuria
• EUA mayor a 200mg/min, 0.5g / día.
• Caída del FG

• Se correlaciona con la progresión del deterioro del

filtrado glomerular.
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones
estructurales:
• Engrosamiento de la
membrana basal
• Formación de matriz
mesangial
• La membrana se hace
mas permeable a
proteínas y otras
macromoléculas.
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones estructurales

Patrones histológicos:

Glomeruloesclerosis difusa
Glomeruloesclerosis nodular
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones estructurales
Patrones histológicos:
Glomeruloesclerosis difusa
Engrosamiento difuso de la pared capilar y mesangio.
Todo el glomérulo y después todo el riñón.
PATOGÉNESIS ALTERACIONES RENALES

-Alteraciones
estructurales
Patrones histológicos:
Glomeruloesclerosis
nodular
Lesión típica de la
nefropatía diabética.
Glomérulo normal o ↑.
CLASIFICACIÓN DE LA ND
Clasificación de Mongenssen → DMI

Lesión Clínicamente

Etapa I Hipertrofia e Hiperfiltración NEFROMEGALIA

glomerular
Etapa II Lesiones estructurales con EUA NORMOALBUMINURIA
normal (Silenciosa)
Etapa III Nefropatía diabética incipiente MICROALBUMINURIA
PERSISTENTE
Etapa IV Nefropatía diabética manifiesta PROTEINURIA
PERSISTENTE
Etapa V Insuficiencia renal terminal
ETAPA I
Hipertrofia e Hiperfiltración glomerular

Nefromegalia

• No se aprecian cambios estructurales.

• Coexisten con el inicio de la diabetes.
• Reversible
Presente al tiempo del diagnostico de DM
ETAPA II
Lesiones estructurales con EUA normal

Normoalbuminuria

• Etapa silenciosa
• Engrosamiento de la membrana basal
• Expansión mesangial
• Primeros 5 años
ETAPA III
Nefropatía diabética incipiente

Microalbuminuria persistente
(De 5 a 10 anos después de inicio DM)

• Filtrado glomerular conservado con

tendencia a declinar
• Relación EUA-TA
- De 6 a 15 años
ETAPA IV
Nefropatía diabética manifiesta

Proteinuria persistente
Mas de 10 anos de evolución, retinopatía.
Caída del FG→
-Grado de oclusión glomerular
-Engrosamiento de la membrana basal

Síndrome nefrótico 3g/ día, hipoalbuminemia, edema,

hiperlipidemia.
Se asocia: a retinopatía severa neuropatía, vasculopatía.
-de 15 a 25 años
ETAPA V
Insuficiencia renal terminal

Caída del filtrado glomerular

• Hipertensión arterial
• ↓renina baja
• ↓ proteinuria
• -Glomeruloesclerosis nodular

• Deterioro progresivo a IR
• De 25 a 30 años
 PATOLOGÍA

Este cambio hace

1 o 2 anos de haber Desaparicion de las
El engrosamiento de que aumente la
iniciado, la diabetes fracciones de sulfato
la MBG es un filtracion de
clinica provoca de heparano que
indicador sensible proteinas seircas y
cambios forman la barrera de
de la presencia de pasen a la orina
morfologicos en los filtracion con carga
diabetes. predominantemente
rinones. negativa.
albumina.
 PATOLOGIA
La acumulación de la matriz extracelular puede
causar esclerosis mesangial.

Algunos pacientes presentan nódulos eosinófilos

PAS+ ¨glomeruloesclerosis nodular o nódulos de
Kimmestiel-Wilson¨

En la microscopia con inmunofluorescencia:

deposito inespecifico de IgG.

Cambios vasculares: arterioesclerosis hialina e

hipertensiva.

Efectos de la hiperglucemia en el citoesqueleto de

actina de las células del músculo liso en el mesangio
y los vasos renales.

INCREMENTO EN LA PRESION CAPILAR GLOMERULAR

Microscopia óptica: glomeruloesclerosis de
Kimmestiel-Wilson.
1. Tricrómico de Masson: Glomérulo de
tamaño voluminoso con expansión
mesangial, nódulos hialinos y homogéneos.

2.Plata metenamina: dilatación

aneurismática de capilares.

3. Inmunofluorescencia directa con suero

antialbúmina: depósitos lineales en
membranas basales capilares y tubulares.
DIAGNÓSTICO

- La nefropatía diabética se diagnostica usualmente sin

necesidad de biopsia renal.
Clínicamente:
- Micro o macroalbúmina 2 o 3 veces durante el transcurso de 3
a 6 meses.
- Persistencia de albuminuria >20-200microgramos/min
- Muestras de la 1ra orina de la mañana de 12 horas nocturnas o
diurnas.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
La enfermedad glomerular que con mayor frecuencia se
asocia a nefropatía diabética es la nefropatía membranosa.
• Proteinuria clara en diabéticos tipo 1 de menos de 10 anos
de duración (solo en 4% la proteinuria aparece antes de
10anos).
• La ausencia de retinopatía diabética proliferativa;
retinopatía esta presente en 85-95% DMI y 60-85% DM2.
• Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica
y/o cilindros hemáticos.
• Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad
sistémica.
TRATAMIENTO
Evitar o retardar la progresión del daño de estadios tardíos.

Control de la hiperglucemia
70-110mg/dl y niveles de HbA1c menor a 7

Restriccion proteica
0.6 a 0.8g/kg/peso al día.
TRATAMIENTO
Control de la presión arterial
PA: menor a 130d y 85mmHg s.

IECA: reducen Microalbuminuria, retrasan la

progresión de afección renal.
Disminuyen los incrementos de la presión glomerular.
Mejoran la resistencia a la insulina
* Fármacos iniciales de preferencia para el tratamiento
de la hipertensión en diabéticos
En pacientes normotensos disminuyen la progresión
de nefropatía.
TRATAMIENTO
Control de la dislipidemia
Fibratos que no se acumulen o estatinas (dislipidemia
que no responde a dieta).
LDL <100mg/dl si riesgo CV: <70mg/dl
Disminuye riesgo CV
Tabaquismo
Cese, retrasa progresión.
Restricción sodio
Menos de 70mEq/dia
Evita disminucion del efecto de IECAS y ARAS.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
RENAL ESTABLECIDA Y EN ETAPA
TERMINAL
Control metabólico, proteico y antihipertensivo.
Cuidar uso de insulina
Restricción rigurosa de Na, K, P y líquidos.
Tratamiento con diálisis FG:↓10ml/min

IR terminal:
Trasplante renal, renal y páncreas.
Trasplante de islotes.
PRONÓSTICO
La derivación del paciente diabético al nefrólogo
en el momento del desarrollo de la nefropatía
clínica o al menos cuando creatinina sérica
superior a 1.5-2.0mg/dl.
Ya que el control de la glucosa es importante para
reducir las complicaciones micro y macro
vasculares.
El tratamiento renal sustitutivo (diálisis) puede ser
importante en la reduccion de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular.
BIBLIOGRAFÍA
- Nefrología Clínica, Avedaño Hernando, Editorial
Panamericana 2da edición.
- Patología Estructural y Funcional de Robbins, Cotran 8va
edición.
- Nefropatía Diabética, Revista del Hospital General ´Dr.
Manuel Gea González´ vol. 5, N 1-2. 2002.
- Prevención, Diagnostico y Tratamiento temprano de la
nefropatía diabética. Consensos ALAD México. Juan
Rosas, Francisco Gómez Pérez.