CTO GYO 6TA ED.

08 INFECCIONES GINECOLÓGICAS
INFECCIONES GINECOLÓGICAS
 Una de las causas principales de consulta ginecológica

Predisponen a la mujer a evolucionar a complicaciones como:

 Enfermedad pélvica inflamatoria

 Resultados adversos perinatales
 Mayor riesgo de coinfección por otro patógeno
 Infertilidad.

Vagina
 Epitelio plano poliestratificado
 Medio ácido: Ayuda a mantener la flora vaginal normal e inhibe el
crecimiento de los organismos patógenos
o Bacilo de Döderlein: Produce ácido láctico
 Edad fértil: Ph 4
 Menopausia: Ph 6
 Hipoestrogenismo impide la acidificación vaginal
normal
 Predispone a infecciones

Hormonas sexuales (estrógenos y progesterona)

 Influyen en las características de la secreción y la flora vaginal

Flujo vaginal normal

 Blanco
 No homogéneo
 Inodoro
 Provienen del drenaje de diferentes glándulas: Vestibulares, Bartholino,
cervicales y endometriales

Flora vaginal:
 E. Coli
 Bacteroides fragilis
 S. Aureus
 Streptococcus del grupo B
 Especies de Candida
Bartholinitis
 Obstrucción del canal excretor de la glándula
 Favorecida por una colonización de flora local
 Tratamiento
o Inicialmente médico:
 Fluoroquinolonas o cefalosporinas más metronidazol
o Manejo quirúrgico
 Marsupialización de la glándula, incisión y drenaje simple o
exéresis glandular total

ETIOLOGÍA
Más del 90% están causadas por uno de estos 3 microorganismos:
Microorganismo Gardnerella Candida Trichomonas
vaginalis vaginalis
Frecuencia 40-50% 20-25% 15-20%
Características Muchas veces pasa La más sintomática ITS (Infección de
inadvertido transmisión sexual)
Tasa de diagnóstico 90% 60% 70%
Clínica
Secreción vaginal Maloliente Blanquecina, Verde-amarillenta,
Blanco-grisácea grumosa y adherida espumosa y con mal
a paredes olor
Vulva-vagina No hay inflamación Eritema vulvar y Eritema, puntilleo
edema con rojo (“cuello en
excoriaciones fresa”)

pH vaginal >4.5 4-4.5 >6

Aminas volátiles con Positivo (80%) Negativo Ocasional
KOH (10%)
Microscopia con Clue-cells Esporas Polimorfonucleares
suero salino cocobacilos Trichomonas

Tratamiento Nitroimidazoles/linc Imidazoles Nitroimidazoles

osamidas
  Cervicitis, típicamente por infecciones de transmisión sexual.
 gonorrea, clamidia y micoplasma, también puede presentarse como
síntomas vaginales inespecíficos.
 ulceración vulvar: pensar en sífilis, herpes cancroide, linfogranuloma
venéreo, granuloma inguinal, sobreinfección de condiloma o molusco
contagioso.
 Etiologías no infecciosas: atrofia vaginal, vaginitis atrófica en mujeres
posmenopáusicas, cuerpo extraño, irritantes, alérgenos y enfermedades
sistémicas.

GARDNERELLA VAGINALIS
 Infección cervicovaginal más común en las mujeres en edad reproductiva
 Resulta de la sustitución de la flora vaginal saprofita normal por altas
concentraciones de Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis,
bacterias anaerobias, etc.

Clínica
 No es de transmisión sexual
 50-70%: asintomáticas
 Sintomatología
o Colporrea color blanco-grisácea y maloliente
o No se asocian signos inflamatorios, edema o eritema vulvar
 Factores de riesgo
o Coito sin uso de condón
o Tabaquismo
o Uso de duchas vaginales
o Infecciones de transmisión sexual

Diagnóstico
Criterios de Amsel

Presencia de 3 para realizar el diagnóstico:

1. Colporrea blanco-grisácea homogénea

2. pH vaginal superior a 4.5
 3. Prueba de aminas: positiva. Consiste en añadir una gota de hidróxido
potásico al 10% en un portaobjetos con una muestra de flujo vaginal, al
contacto se producirá una liberación de aminas que conlleva a la aparición
de olor fétido.
4. Frotis con tinción de Gram: Células clue-cells (fijación de cocobacilos en la
superficie de las células vaginales).

Tratamiento

Indicaciones
 Mujeres sintomáticas
 Gestantes
 Mujeres asintomáticas si van a ser sometidas a intervenciones ginecológicas
(inserción DIU, biopsia endometrial, legrado, Histeroscopia, etc.)

Pautas de tratamiento

De elección
 Metronidazol

Esquemas
 Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
 Metronidazol 2 g vía oral monodosis

Alergia o intolerancia al tratamiento

 Se recomienda desensibilización pues otros manejos no han resultado ser tan
efectivos
 En caso de no contar con el recurso:
o Clindamicina en crema vaginal al 2% una vez al día por 7 días
o Clindamicina de 300 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
o Clindamicina 100 mg óvulos vaginales una vez al día por 3 días
o Tinidazol 2 o 1 g vía oral, una vez al día, por 2 o 5 días, respectivamente

Mujeres gestantes sintomáticas

 Metronidazol 500 mg vía vaginal cada 24 horas por 7-10 días

VIH
 No se recomiendan monodosis por el riesgo de recurrencia, por lo que
deberán ser tratadas a base de esquemas largos.
Tratamiento para la pareja
 No es necesario tratar a la pareja de manera rutinaria, solo en caso de
parejas homosexuales, será necesario valorar el manejo para evitar
reinfección

Complicaciones

Embarazo
 Parto pretérmino
 Rotura de membranas
 Endometriosis posparto o posaborto

Mujeres no gestantes
 Incremento en el riesgo de padecer una enfermedad inflamatoria pélvica y
otras infecciones, principalmente de transmisión sexual, incluso VIH

CANDIDIASIS

Clínica
 80-90%: Candida albicans
 Síntoma principal: picor y escozor en la vulva y/o vagina
 Colporrea
o Color blanco
o Consistencia pastosa (parecida al yogurt) que permite su adhesión a
las paredes vaginales y a la vulva
 El hallazgo de Candida sin síntomas no justifica otorgar manejo
 Puede asociar molestias urinarias o con las relaciones sexuales
 Enrojecimiento de la vulva
 Se produce por proliferación de subespecies oportunistas ante cambios en
el medio vaginal, en la flora bacteriana local o en la resistencia del huésped

Factores predisponentes
 Descontrol glicémico
 Uso indiscriminado de antibióticos
 Niveles altos de estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales)
 Inmunosupresión
 Etc.

Pacientes con VIH

 Candidiasis vaginales más graves y frecuentes
Clasificación de acuerdo a la CDC (Centers for Disease Control and
Prevention)
 No complicada (la más frecuente)
 Complicada

No complicada Complicada
Frecuencia Esporádica o poco Infección recurrente por C.
frecuente (<4/año), y Albicans (mayor o igual a
4/año), o
Intensidad/gravedad Leve a moderada, y Infección grave, o
Patógeno C. albicans, y Candidiasis que no es
causada por C. albicans
(C. tropicalis, C.
glabrata,etc.),o
Afecta a Mujeres sin Mujeres con diabetes,
inmunosupresión inmunosupresión y
embarazo

Diagnostico

Diagnóstico clínico
 Inflamación vulvovaginal, fisuras, leucorrea típica, ausencia de fetidez,
eritema o enrojecimiento importante, prurito y disuria.
 pH vaginal normal: 4-4.5

Diagnóstico certero
 Frotis en fresco con solución salina al 0.9% (buscando visualizar la presencia
de pseudohifas), Gram o citología

Confirmación diagnóstica
 Cultivo vaginal
o Método más sensible y específico
o Medio: Agar Sabouraud
o Indicación: Candidiasis complicada o recurrente

Tratamiento

De elección
 Compuestos imidazólicos y polienos

Candidiasis no complicada
 Tópico
o Nistatina óvulos vaginales de 100,000 UI, una aplicación vaginal/día
durante 14 días
 o Miconazol crema 2%, una aplicación de 5 g en vulva y vagina/día
durante 7 días
 Oral
o Fluconazol cápsulas 150 mg, dosis única
o Itraconazol cápsulas 200 mg dos veces al día durante 1 día

Candidiasis complicada
 Fluconazol 150 mg vía oral por 2 o 3 dosis secuenciales con 72 horas de
diferencia dependiendo de la gravedad de la infección

Candidiasis recurrente

2 etapas:
 Tratamiento de inducción
o Fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por 3 días (días 1, 4 y 7)
o Nistatina 100,000 UI óvulos vaginales, una aplicación diaria durante 14
días, o durante 21 días si el agente causal es C. glabrata.
 Tratamiento de mantenimiento
o Fluconazol 150 mg vía oral, dosis única semanal, durante 6 meses

Tratamiento en embarazadas sintomáticas

 Imidazol tópico (clotrimazol o Miconazol) por vía vaginal durante 7 días
 Nistatina en óvulos vaginales aplicada diariamente durante 14 días

Vía oral vs tópica

 Han demostrado mismas tasas de curación
 Vía tópica: menos reacciones adversas

Tratamiento a la pareja
 No está indicado el tratamiento.
 No es infección de transmisión sexual.

TRICOMONIASIS

Patógeno
 Protozoo anaerobio

Clínica
 Infección de transmisión sexual (ITS) no vírica más frecuente
 No es infrecuente que se asocie a otros microorganismos
 Prurito vulvar intenso, escozor, disuria y colporrea purulenta y maloliente
 Colporrea típica: Color amarillo-grisácea, espumosa y de mal olor
  Vagina ligeramente enrojecida y un punteado rojo en vagina y cérvix (cuello
en fresa).

Diagnóstico

 pH vaginal: >5-6
 Frotis en fresco
o Protozoo en forma de pera con cilios en un extremo, puede
observarse su movilidad
 Cultivo vaginal
o Medio diamante
o Sensibilidad y especificidad >95%
 Prueba de ampliación de ácidos nucleicos (NAAT)
o Las más sensibles y específicas
o Gold estándar para el diagnóstico de tricomoniasis

Tratamiento

De elección
 Metronidazol o Tinidazol

Esquemas
 Metronidazol 500 mg, vía oral cada 12 horas por 7 días
 Metronidazol 2 g vía oral monodosis
 Tinidazol 2 g vía oral monodosis

Embarazo
 Metronidazol 500 mg, vía vaginal u oral o monodosis de 2 g

Tratamiento de la pareja
 Es importante para evitar recidivas
 Se otorgará manejo tanto a hombres como a mujeres incluso si alguno de
ellos es asintomático

INFECCIONES VIRALES

Infección por papilomavirus (VPH)

Características del virus

 Familia: Papillomaviridae
 Doble cadena de ADN
 Tipos virales: >200
Epidemiología
 ITS más común
 Prevalencia: 2-5%

Contagio
 Microtraumatismos a través del coito con una persona infectada o
portadora
 Canal de parto
 Fómites

Periodo de incubación
 3-8 meses
 9 meses después de la respuesta inmunitaria puede producirse bien una
remisión, o bien una infección persistente.

Infección clínica
 1% de los portadores de VPH

Factores favorecedores
 Sexo sin protección
 Prácticas sexuales sin penetración
 Múltiples parejas sexuales
 Inmunosupresión
 Tabaco
 Etc.

Tipos virales
 Bajo riesgo oncológico
o Los más frecuentes: 6 y 11
 Alto riesgo oncológico
o Los más habituales: 16 y 18
 90% de los carcinomas de cérvix
 71% de todos los casos de infección

Utilidad de la detección de VPH-AR

 Prevención secundaria en combinación con la citología o como prueba
única para la detección de lesiones precancerosas de cáncer de cuello
 Selección de las mujeres con citologías que presentan alteraciones menores
que requieran reevaluación para diagnóstico y eventual tratamiento
 Prueba de seguimiento en las mujeres tratadas por lesión intraepitelial
escamosa (SIL) de alto grado, para así poder predecir las posibilidades de
curación o recidiva.
Clínica

Infección latente
 ADN viral positivo
 Ningún tipo de lesión cito-histológica

Infección subclínica
 Lesiones colposcópicas acetoblancas (leucoplasias) y displasia

Infección clínica
 Verrugas o condilomas genitales
o Lesiones más frecuentes del aparato genital externo
o Lesiones exofíticas vulvares y perianales pruriginosas de consistencia
blanda y de coloración grisácea o rosada
o Genotipos más frecuentemente implicados:
 VPH-6 Y VPH-11

Diagnóstico
 Típicas lesiones cerebriformes (condilomas)
 Citología
o Coilocitos (célula epitelial con núcleo engrosado, hipercromático y
halo o vacualización perinuclear).
 Colposcopia
o Zonas de leucoplasia tras la aplicación de ácido acético, que se
deben biopsiar
 Estudio virológico en cortes tisulares (PCR o hibridación in situ) o sobre
extensiones citológicas (PCR, hibridación in situ o captura de híbridos)

Tratamiento
 Condilomas
o Depende de la localización y extensión
o Objetivo: Casi siempre estético
o Tratamiento médico
 Ácido tricoloacético al 90% aplicación semanal
 Remisión 70%
 De elección en embarazadas
 Podofilotoxina al 0.5%
 3 días consecutivos con 4 de descanso por 3 a 4 ciclos
 Remisiones 70%
 Imiquimod al 5%
 3 aplicaciones semanales por un máximo de 16
semanas
 Remisiones 50%
  5- fluorouracilo
 Inyecciones en la lesión de manera semanal hasta las 6
semanas
 Tasa de remisión 65%
o Tratamiento quirúrgico
 Extirpación quirúrgica
 Electrodiatermia
 Crioterapia
 Láser de CO2
 Tasa de remisión 100%

Profilaxis
 3 vacunas para prevención de infección por VPH
 Compuestas por partículas similares al virus  no infecciosas ni oncogénicas
(no poseen ADN)

Bivalente
 Protección frente a los tipos 16 y 18
 Destinada a reducir displasias y cánceres de cérvix
 No protegen frente a condilomas

Tetravalente
 Protección frente a los tipos 6, 11, 16 y 18
 Protege frente a condilomas, además de displasias y cánceres de cérvix

Nonavalente
 Solo se comercializa en U.S.A.
 Confiere protección contra tipos 31, 33, 45, 52 y 58

Vía de administración
 Intramuscular

Población de interés
 Niñas de 9-14 años
 Se puede administrar a mujeres con citología anormal, PCR-VPH positiva o
condilomas, bajo conocimiento de que la efectividad es menor
 Vacunación en varones (aún en estudio)
o Favorecida por la reducción en relación a la transmisión y reducción
en la tasa de cáncer de pene y ano

Duración de protección
 10 años a partir de la colocación
Incidencia de cáncer con la vacunación
 En pacientes con colocación de dosis irregulares o faltantes, la incidencia
de cáncer de cérvix ha disminuido hasta en un 50%.
 A pesar de la introducción de la vacuna, no debe detenerse el cribado pues
aún existen zonas de marginación, falta de acceso y limitación en la
protección de serotipos.