ASCITIS

Ascitis es una palabra derivada del griego ASKOS → saco o bolsa

Es la acumulacion patologica o anormal de liquido en la cavidad peritoneal

● Siempre tenemos que responder si la ascitis es una 2ria a ht portal o no ●

Tener MUY en cuenta esas causas de ht portal que causan ascitis

● Albúmina funciona como una molécula que mantiene la PO del plasma, cualquier situación
clínica que disminuye la albúmina sérica da ascitis y llevan a otros sind clínicos a parte
de la ascitis como derrame pleural y edemas periféricos

● Hasta el 5% de los px pueden presentar múltiples etiologías de la ascitis o 2 o más de los

que ya mencionamos

>75% es ascitis por cirrosis o sea por ht portal

Malignidad 12%
Falla cardiaca 5%
TB peritoneal 2%

Gran % de px con ascitis es por cirrosis e ht portal

Cirrosis tiene múltiples etiologías:

● Cirrosis alcohólica
● cirrosis postnecrótica
 ● cirrosis cardiaca
● Hemocromatosis depósito patológico de hierro
● enf de Wilson
● Cirrosis biliar
○ Primaria (canalículos intrahepaticos)
○ Secundaria (canalículos extrahepáticos)
● Sind de budd chiari

Todo px que presente cirrosis va a tener una alt estructural hepática y funcional eso va a derivar
en resistencia hepática al flujo sanguíneo → HT portal → aum producción endotelial ON → aum
vasodilatación esplácnica que va a tener 2 grandes efectos que están ahí

● Llenado arterial insuficiente pq disminuye la presión de perfusión → se van a

desencadenar mecanismos de vasoconstricción y antidiuresis del SRAA, ADH y esto da
los efectos que están ahí
● dism la acuaresis al dism la excreción de agua (lo que genera hiponatremia de carácter
dilucional o pseudohiponatremia)

Cuando estamos frente a un px con ASCITIS tenemos que responder varios interrogantes y
considerar muchos dx diferenciales:
● causas Infecciosas
○ Amebiasis
○ Ascariasis
○ Brucelosis
○ VIH o cualquiera de sus enfermedades que afecta el peritoneo
○ Salmonelosis
○ EPI (enf pélvica)
● Causas hematológicas (son menos frec)
○ Amiloidosis
○ hematopoyesis extramedular
○ leucemias /linfomas
○ MM
● Causas misceláneas
○ Enf de Gaucher → enf de depósito
○ Mixedema
 ○ sx POEMS → gammapatía monoclonal por daño en órgano específico ○ LES
cuando da serositis
Px con ascitis → mirar la probabilidad pre test de cual es la etiología de dicha ascitis si es o no
cirrótica → ENFOQUE DX ES MUY IMP (antc transfusionales, exposicionales, clínica, antc
familiares, EF) nos permite irnos a cualquiera de estas grandes entidades

Clínica
● px puede tener manifestaciones clínicas PROPIAS de la ascitis se dan cuando tenemos 1-2
litros de líquido
○ Aumento del perímetro abd
○ disnea (por la excursión diafragmática)
○ aumento de peso
● Propias de la enf subyacente
○ Cirrosis
○ Falla cardiaca
○ PBE (peritonitis bacteriana espontánea)
○ Sind nefrotico
○ Malignidad
● Cirrosis alcohólica
○ La pensamos en un px que tenga antc pesado de alcohol
○ pérdida de peso
○ sind hemorrágico o HT portal
○ sangrado GI (sangrado variceal o sangrado ulceropeptica)
● Cirrosis post necrótica
○ Hay que hacerle exámenes sanguíneos para encontrar que hay una alt del perfil
bioquímico hepático que tiende a ser un patrón hepatocelular por elevación de
las transaminasas grande y masiva
○ La infecciones virales son las más prevalentes que producen este tipo de cirrosis
(hepatitis B y C)

● Hemocromatosis
○ Menos explorada, menos frec qué cirrosis
○ se caract por depósito patológico de hierro

● NO hay síntomas específicos de está enf, lo que más se describe son: ○

 Artralgias 1 palmente de manos
○ Síntomas de falla cardiaca pq hacen infiltración tanto hepática como cardiaca ●
Pigmentación cutánea (sx que clásicamente define está enf)
● Diabetes mellitus diagnosticada
● Enf propias de ht portal, esplenomegalia, hepatomegalia, pérdida del cabello,
ginecomastia, atrofiamiento testicular pq producen infiltración de la pituitaria y
producen hipopituitarismo

● Estados de
sobrecarga de hierro que pueden ser congénitos o adquiridos (es la más frec donde están los
desórdenes hematológicos, talasemia, anemia hemolítica, anemia sideroblástica y los que se
presentan con enf hepática crónica está la
hepatitis C, enf alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis en estadio terminal
● la hemocromatosis es una enf que puede abordarse desde el punto de vista clínico, con
sospecha clínica
● Gráfica 2: () sérica de ferritina y evolución de la misma durante los años → en el inicio de
la enf hay una () de ferritina baja y a medida que pasa el tiempo esta va a aumentando, va
aum la absorción de hierro, va a aum hierro sérico, va a dism transferrina, aum ()
hepática de hierro y aum depósito de hierro en tejidos que deriva en el paso de los años
en disfunción orgánica asociada
● SIEMPRE pedir examen de ferritina y % de saturación de transferrina

● Enf de wilson
○ Enf de depósito pero de cobre
○ px llegan con disfunción mental y hepática y síntomas extrapiramidales, sx de ht
portal
● Síndromes asociados a la enf de Wilson: se dividen en aquellos que se asocian a: ○ la
disfunción hepática → esplenomegalia, alt 2rias a infiltración en la función hepática,
 elevación de transaminasas, se puede presentar como una enf hepática aguda
○ aquellos que se asocian a la disfunción mental → disautonomía, cefalea
migrañosa, estados convulsivos, desde psiquiatría se pensaría en depresión,
comp neurótico, cambios de personalidad y psicóticos

● Colangitis biliar 1ria

○ Cirrosis
○ sx de mala absorción
● Colangitis biliar 2ria

Hasta ahí vemos los px con cirrosis que puede presentar ascitis

EXAMEN FÍSICO
● Px puede presentar sx y síntomas propios de la ascitis o sx y síntomas de la enf que está
ocasionando la ascitis

● Maniobras para evaluar la ascitis → inspeccion, palpacion, percusion ● lo más imp matidez
cambiante de acuerdo a la posición del px por el mov del líquido dentro de la cavidad o en la
región abd
● Sin embargo el DX clínico variable (a veces no es tan bueno para dx ascitis) ○ S:
 50-94%
○ E: 28-82%
● El dx clínico para ascitis NO es tan bueno pq tiene especificidad y sensibilidad MUY amplia,
dep de la persona que lo haga, tiene un rendimiento diferente

Cirrosis
● telangiectasias
● ginecomastia
● ictericia
● circulación colateral
● eritema palmar
● asterixis
● esplenomegalia

falla cardiaca que le genera 2 riamente ascitis

● S3
● Estertores
● Hepatomegalia
● Reflejo hepatoyugular
● Edema de MMII

Signo de maria jose → nódulo umbilical (único signo que tiene un nombre de una enfermera)
que se corresponde a un hallazgo sugestivo de carcinomatosis peritoneal

Paraclínicos
Se divide en 2 grandes grupos:
● La analitica que le hago al liquido ascitico
○ Paracentesis
● La analitica que le hago al suero
● hemograma
● función renal
● electrolitos
● bioquímica hepática
● perfil lipídico
Diagnóstico
● Clínico (teniendo en cuenta la limitación que tiene el EF para hacer dx de ascitis) ●
Imagenes → Ecografia
● dx etiologico → paracentesis (analitica que le hago al liq ascitico)

Clasificación ascitis
grado 1 grado 2 grado 3

Ascitis que SÓLO se Ascitis Evidente al EF

documenta por una imagen, Evidente en EF y está A
sobretodo x ecografía pero NO está a tensión
TENSIÓN

Si hacemos la ecografía abdominal vamos a ver hallazgos que nos hagan pensar en ht portal
como:
● Dilatación portal >13mm
● Dilatación de la vena mesentérica y esplénica >11mm
● Reducción de la vel de flujo portal
Son hallazgos sonograficos del doppler

DX diferencial
● Obesidad abd
● Quiste ovárico gigante
● Quiste mesentérico
● Obstrucción intestinal
Aunque es fácil hacer una diferencia clínica de ascitis vs estas entidades, vemos diferencias en
inspección, percusión, palpación, en imagenología también

Determinar la causa con PARACENTESIS

● Piedra angular para hacer enfoque etiológico del px con ascitis
● Es el paso transcutáneo de una aguja o catéter para extraer liq peritoneal ●
Complicaciones (SON MUY RARAS) pero son:
○ hematoma de pared abd
○ sind hepatorenal
○ hipotensión
○ infección
Dónde están las X puncionamos, es muy fácil de hacer, tasa de complicaciones muy rara, se hace
ahi para no lesionar el paquete vascular
¿cuando hacer paracentesis?
● px con ascitis de nueva aparición
● Ascitis recurrente y no sabemos la causa
● Px con cirrosis ya conocida hace ascitis
● Px tiene ascitis y tiene síntomas extra abd (fiebre, escalofríos, íleo, alt estadio de
conciencia) lo que sugiere infección de cavidad peritoneal
● Alt en lab que sugiere infección en contexto de ascitis

Cuando hago una paracentesis diagnóstica lo que quiero hacer es responder si mi px con ascitis
está infectado o no? ¿Tiene un portal o no?

las paracentesis pueden ser:

● Diagnósticas → hacer estudios en liq ascítico para dar con un dx etiológico ● Terapéuticas
→ px que ya sabemos pq tiene ascitis, y la ascitis le da síntomas de disconfort abd, dificultad
resp, buscamos drenar líquido para mejorar síntomas

¿Qué se solicita?
● Citoquímico va a dar caract citológicas del líquido:
○ Recuento celular
○ Medir albúmina en líquido
○ Medir albúmina en suero
○ () total de prots
○ gram, cultivo → siempre que sacamos un liq hay que hacer
○ Glucosa, LDH
○ De acuerdo a su probabilidad pretest solicitar estudios para tbc, estudios para
quiloascitis, marcadores tumorales
Uno debería hacer una evaluación del aspecto del liq

● Claro: Normal o por cirrosis

SIEMPRE pedimos Albúmina en suero, en líquido ascítico y () de prots: pq el enfoque dx de ascitis

es muy similar a lo que hacemos en DP para hacer distinción de si el liq es exudado o trasudado
(con criterios de light) y eso se hacía también en el liq ascitico enfocar si era exudado o
trasudado , se asumia que los estados inflamatorios elevaban las prots y eso ayudaba a
diferenciar si la ascitis se debe a inflamación del peritoneo o no

Se baso del hecho que al abordar estos px (en saber si era exudado o trasudado) tenía
dificultades pq él decía que muchos px infectados o con neoplasia salen trasudado cuando
deberían ser exudados y muchos px con cirrosis o FC donde espero encontrar en lo normal un
trasudado él encontraba exudado, por ende no servia bien esta clasificación de E/T pq NO
clasifica bien a los px entonces él propuso un nuevo abordaje:
● Midiendo albúmina sérica y albúmina del líquido ascítico para enfocar los px mirando cual
es la etiología y el encontro esto:
 ● del 100% de veces, se va a clasificar bien a los px al hacer el estudio de albúmina en un
96% de las veces
● Punto de corte 11gr/dl

Por ende con base en este estudio usamos el estudio:

1. GAS-a (gradiente de albúmina entre el suero y ascitis)
Sirve para definir si la ascitis es por ht portal o no

● GAs-a >1.1g/dl es predictor de ht portal. Precisión 97%

● <1.1g/dl NO es ht portal

● Como es un gradiente → es una resta, albúmina del suero - albúmina del liq ascitico

Otra cosa que podemos evaluar ese:

2. Corrección del recuento celular
● sobre todo cuando hay punciones traumáticas o cuando tengo liq hemorrágico

● restar 1 leucocito por cada 750 eritrocitos

● Restar 1 neutrófilo por cada 250 eritrocitos que

hayan en el líquido ascítico

Ej. liq ascítico tiene 500 eritrocitos le resto 2 neutrófilos pq es 1 por cada 250. O si mi liq ascítico
tiene 1500 eritrocitos → resto 2 leucocitos
Sin embargo podemos hacer otros estudios como:
● Cultivo
● Gram
● Glucosa
○ útil para abordar causas infecciosas, neoplasias, perforación intestinal ●
LDH
○ Elevada en PBE (peritonitis bacteriana espontánea o perforación >1 cuando se
hace una relación con la ldh del suero
● Tinción de gram
○ Sensibilidad muy baja por lo que las bact cuando pasan al líquido ascítico al ser
una gran cavidad muy grande se diluyen, se necesitan muchas bact por ml para
tener un rendimiento dx mejor del gran
Hay 3 formas de tbc peritoneal una de las manifestaciones extrapulmonares de la tbc que se
presenta frec:

DX para tbc peritoneal

Forma húmeda
cuando px tiene ascitis
Forma seca
NO tiene ascitis
Forma fibrótica
px tiene fibrosis del peritoneo

● NO es facil pq el rendimiento de las pruebas NO es bueno. pero se haría como se aborda

una tbc pulmonar:
○ Cultivo
○ tinción de ZN
○ ADA
○ PCR
○ Peritoneoscopia (Gold) con biopsia del peritoneo para identificar granulomas

Resumen y algoritmo que se propone para hacer dx de un px con ascitis

si el liq fue sanguinolento hacemos corrección celular, cuantificamos el recuento absoluto de
PMN y de acuerdo a eso dividirlas PERO lo mejor es :
px con ascitis → paracentesis → hago GAs-a → y de acuerdo a la clínica de mi px voy tomando
decisiones para mi dx 1 pal